T.C.
SELÇUK ÜN VERS TES SA LIK B MLER ENST TÜSÜ
FARKLI KÖK KANAL DOLGU MADDELER
N
BAKTER YEL SIZINTIYI ENGELLEME VE REZ DÜEL
BAKTER LER UZAKLA TIRMAKTAK ETK NL KLER
N
N-V TRO OLARAK DE ERLEND
LMES
Erhan ÖZCAN DOKTORA TEZ
ENDODONT ANAB M DALI
Dan man
Doç. Dr. Hale ARI AYDINBELGE
Bu ara rma Selçuk Üniversitesi Bilimsel Ara rma Projeleri Koordinatörlü ü taraf ndan 08102005 proje numaras ile desteklenmi tir
ÖNSÖZ
‘Farkl kök kanal dolgu maddelerinin bakteriyel s nt engelleme ve rezidüel bakterileri uzakla rmaktaki etkinliklerinin in-vitro olarak de erlendirilmesi’ isimli bu projemiz Selçuk Üniversitesi Bilimsel Ara rma Projeleri Koordinatörlü ü taraf ndan 08102005 proje numaras ile desteklenerek gerçekle tirilmi tir.
Doktora e itimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden istifade etti im, tez amas nda beni yönlendiren de erli dan man hocam Doç. Dr. Hale ARI AYDINBELGE’ye,
Tezimin gerçekle tirilmesi esnas nda tecrübelerini bana aktaran ve yard mlar esirgemeyen Doç. Dr. Ayçe Ü. ELDEN Z hocama,
Doktora e itimim süresince yapt de erli katk lardan dolay Prof. Dr. Sema BELL hocama,
Tez çal mam n istatistik de erlendirmelerinin gerçekle tirilmesindeki katk lar ndan dolay say n Prof. Dr. Sait BODUR’a,
Doktora e itimim süresince eme i geçen Endodonti Anabilim Dal Ö retim üyelerine ve mesaimi payla m asistan arkada lar ma,
Tez çal mas boyunca bana gösterdi i sab r ve anlay tan dolay sevgili e im Vildan ÖZCAN’a;
NDEK LER Sayfa
MGELER VE KISALTMALAR iv
1.G 1
1. 1. Kök Kanal Dolgusunun Amac 1
1. 2. Kök Kanal Dolgusu 2
1. 3. deal Kök Kanal Dolgu Maddesinin Özellikleri 3 1. 4. Kök Kanal Dolgusunda Kullan lan Kat -Core Materyalleri 3
1. 4. 1. Gümü Kon 4
1. 4. 2. Güta-Perka 4
1. 5. Kök Kanal Patlar 5
1. 5. 1. Çinko Oksit-Öjenol Esasl Kök Kanal Patlar 6 1. 5. 2. Cam yonomer Esasl Kök Kanal Patlar 7 1. 5. 3. Kalsiyum Hidroksit Esasl Kök Kanal Patlar 7
1. 5. 4. Silikon Esasl Kök Kanal Patlar 7
1. 5. 5. Rezin Esasl Kök Kanal Patlar 8
1. 6. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri 9
1. 6. 1. Lateral Kondensasyon Yöntemi 10
1. 6. 2. Tek Kon Yöntemi (Single Cone) 11
1. 6. 3. Termoplastize Güta-Perka Yöntemleri 11
1. 6. 4. Güta-Perka Çözücü Yöntemler 19
1. 7. Smear Tabakas 19
1. 8. S nt Testleri 20
1. 9. Antibakteriyel Özellikler 24
1. 9. 1. Mekanik Preparasyonun Kanal çi Mikroorganizmalara Etkisi 24 1. 9. 2. Mekanik Preparasyonun ve rrigasyon ile Kimyasal
Dezenfeksiyonun Kanal çi Mikroorganizmalara Etkisi 25 1. 9. 3. Kalsiyum Hidroksit’in Kanal çi Mikroorganizmalara Etkisi 25 1. 9. 4. Kök Kanal Dolgusu le Bakterilerin Gömülmesi 26 1. 10. Enterecoccus faecalis’in Endodontik Enfeksiyondaki Rolü 27
2. GEREÇ ve YÖNTEM 30
2. 1. Bakteriyel S nt Çal mas 30
2. 1. 1. Örneklerin Seçimi 30
2. 1. 2. Kök Kanallar n Haz rlanmas 30
2. 1. 3. Kök Kanallar n Doldurulmas 33
2. 1. 4. Bakteriyel S nt Düzene inin Haz rlanmas ve Bakteriyel S nt 42 2. 2. Enfekte Dentin Blok Modeli Çal mas 46
2. 2. 1. Örneklerin Seçimi 46
2. 2. 2. Kök Kanallar n Haz rlanmas 46
2. 2. 3. Örneklerin Enfekte Edilmesi 46
2. 2. 4. Kök Kanallar n Doldurulmas 48
2. 2. 5. Kat Besiyerinin Haz rlanmas 48
2. 2. 6. Dentin Tala n Elde Edili i ve Mikrobiyal Analiz 49
2. 2. 7. statistiksel Analiz 51
3. BULGULAR 53
3. 1. Bakteriyel S nt Test Yöntemi Bulgular 53 3. 1. 1. Örneklerin effafla rma Yöntemi ile ncelenmesi 61 3. 1. 2. Taramal Elektron Mikroskop (SEM) Görüntüleri 62 3. 2. Enfekte Dentin Blok Modeli Testi Bulgular 67
4. TARTI MA 77
4. 1. Bakteriyel S nt Çal mas n De erlendirilmesi 77 4. 2. Enfekte Dentin Blok Modeli Çal mas n De erlendirilmesi 91
5. SONUÇ ve ÖNER LER 102
6. ÖZET 103
7. SUMMARY 104
8. KAYNAKLAR 105
KISALTMALAR
o
C: Derece santigrad
ISO: International Organization for Standardization (Uluslararas Standartlar Te kilât )
µm: Mikrometre Ni-Ti: Nikel-Titanyum mm: Milimetre
EDTA: Ethylenediaminetetraacetic acid (Etilendiamintetraasetik asit) NaOCl: Sodyum Hipoklorit
Zn+2: Çinko iyonu
rpm: Revolutions per minute (dakikadaki devir say )(dakika/devir) ml: Mililitre gr: Gram dk: Dakika sn: Saniye mg: Miligram µl: Mikrolitre log10: logaritma 10
SEM: Scanning Electron Microscope (Taramal Elektron Mikroskobu) CFU: Colony-forming units [Bakteri konsantrasyonu(bakteri/mililitre) ]
1. G
Endodontik tedavi; pulpa dokusunun bir k sm n ya da tamam n sa n devam ettirilmesi, pulpa dokusu hastaland nda ya da yaraland nda normal periapikal dokular n korunmas , pulpal hastal klar periapikal dokulara yay ld zaman ise periapikal dokular n sa na kavu turulmas i lemlerini kapsar (European Society of Endodontology 1994). Endodontik tedavinin ba ar geleneksel olarak ekillendirme, sterilizasyon ve doldurma i lemlerine ba r (Johnson ve Gutmann 2006). Kök kanallar n doldurulmas i lemi kanal tedavisinin son a amas r. Temizlenmi ve ekillendirilmi kök kanallar üç boyutlu olarak doldurulmal , enfekte ya da sonradan enfekte olma ihtimali olan bo alanlar elimine edilmelidir. Ek olarak s geçirmez bir ekilde apikal, lateral ve koronal kapatma sa lanmas ile, kök kanal dolgusunun kök kanal sistemi içindeki periapikal dokulara ula ma ihtimali olan rezidüel irritanlar hapsetmesi mümkün k nabilir (Siqueira Jr. ve ark 2000a).
Kök kanal sistemi aksesuar kanallar, lateral kanallar, anastomozlar ve apikal deltalar içeren kompleks bir sistemdir (De Deus 1975). Böyle bir sistemin sadece prepare edilmesi de il 3-boyutlu olarak doldurulmas da zordur (Al-Dewani ve ark 2000). Ba ar z endodontik tedavilerin ço unun sebebi ise, yetersiz kök kanal dolgusudur (Wu ve Wesselink 1993). Yetersiz kök kanal dolgusunun sebebi; s kl kla yetersiz preparasyondur. Hem yetersiz preparasyon hem de yetersiz kök kanal dolgusu ba ar zl k için önemli faktörler olabilir (Wu ve Wesselink 1993).
1. 1. Kök Kanal Dolgusunun Amac
Periapikal patolojilerin olu mas nda ve devam n sa lanmas nda, bakteriler birincil etyolojik faktördür (Kakehashi ve ark 1965). Bakterilerin enfekte kök kanal ndan eliminasyonu ve yeniden kök kanal na girmelerinin engellenmesi kök kanal tedavisinin as l amac r (Cathro ve Love 2003). Kök kanal ndaki mikroorganizmalar, fiziksel olarak nekrotik dokular n uzakla lmas ve antimikrobiyal kimyasal tedavi ile aktif olarak elimine edilmelidir (Sundqvist ve Figdor 1998). Fakat yap lan çal malar, baz vakalarda, tam bir temizleme,
ekillendirme, irrigasyon ve dezenfeksiyon i lemlerinden sonra bile kök kanal bakterilerden tam olarak ar nd rman n mümkün olmad göstermi tir (Byström ve
Sundqvist 1981, Byström ve ark 1985, Ørstavik ve ark 1991). Dentinal tübüller ve isthmuslar gibi bölgelerde bulunan bakteriler kök kanal tedavisi i lemleri ile tam olarak ortadan kald lamayabilirler (Siqueira Jr. 2001, Peters ve ark 2002). Bu anatomik bölgelerde kalan bakteriler kök kanal dolgusu ile gömülerek ya ölürler ya da periapikal dokulara ula malar engellenir. Ancak kök kanal dolgusu ile tam bir kapatma sa lanmazsa, doku s bakterilerin ço almas için gereken besini sa layabilir (Siqueira Jr. 2001). Bu durumda kök kanal na hapsedilen baz mikroorganizmalar, doku s art klar ve kök kanal nda kalan ölü hücreleri kullanarak çok uzun süre canl klar devam ettirebilirler. Ço alan bakteriler önemli bir say ya ula abilir ve periapikal dokulara giri bulabilirlerse periapikal enflamasyonu devam ettirebilirler (Siqueira Jr. 2001).
Periapikal patolojinin engellenmesinde kanal dolgusunun fonksiyonunu üç yolla yerine getirdi i ifade edilmi tir;
1- Oral kavite ve periapikal dokular aras ndaki ileti imi engellemek. Mikroorganizmalar kök kanal sistemine di in koronal k sm ndaki restorasyon etraf ndaki mikros nt gibi bir aç kl ktan yeniden girebilirler. Kök kanal dolgusu bir bariyer olarak görev yapar ve kök kanal n ve periapikal dokular n yeniden enfeksiyonunu engeller.
2- Kök kanal sisteminde canl kalan bakteri hücrelerinin hapsedilmesini sa lamak. Baz mikroorganizmalar kök kanal n temizlenmesi ve ekillendirilmesi lemlerine dayan kl r, fakat bunlar kök kanal dolgusu ile olduklar yere gömülerek ya öldürülürler ya da periapikal dokulara ula malar engellenir.
3- Periapikal dokulardan gelen doku s n bakteri hücrelerine ula mas ve onlar n canl devam ettirmesini engellemek. Bu s kök kanal nda kalan birçok inatç mikroorganizma için besin kayna olabilir ve iyi bir kök kanal tedavisi bu s n kök kanal na giri ini engelleyebilir (Sundqvist ve Figdor 1998).
1. 2. Kök Kanal Dolgusu
Ba ar bir kök kanal tedavisi, kök kanal sisteminin irritan olmayan biyomateryaller ile tam olarak doldurulmas gerektirir (Economides ve ark 2005). Günümüzde tek ba na mükemmel bir kök kanal dolgusu sa layabilecek hiçbir
materyal yoktur. Bu birçok teknikte neden birkaç materyalin bir arada kullan ld aç klamaktad r (Guigand ve ark 2005). Kök kanal sisteminin doldurulmas nda standart olarak bir core materyali (özellikle güta-perka) bir kök kanal dolgu pat ile kombine olarak kullan lmaktad r (Saleh ve ark 2002). yi sonuçlar elde etmek için, kanal dolgu pat n dentinal tübüllere penetre olmas sa lamak amac yla genellikle güta-perka so uk ya da s cak olarak kondanse edilerek uygulan r (Guigand ve ark 2005).
1. 3. deal Kök Kanal Dolgu Maddesinin Özellikleri
deal bir kök kanal dolgu maddesi a daki özelliklere sahip olmal r;
Biyouyumlu olmal r,
Boyutsal olarak stabil olmal r,
Lateral ve apikal olarak kanal doldurma yetene inde olmal r,
Doku s lar ndan etkilenmemelidir ve doku s lar nda çözünmemelidir,
Bakteriostatik olmal r, Radyoopak olmal r,
Gerekti inde kanaldan kolayl kla uzakla labilmelidir (European Society of Endodontology 1994).
Bu özelliklere, di i ve gingival dokular boyamamal r ve yeterli çal ma zaman sa layarak kolay uygulanabilir olmal r gibi özellikler de eklenebilir (Carrotte 2004).
1. 4. Kök Kanal Dolgusunda Kullan lan Kat -Core Materyalleri
Kök kanal bo lu unu doldurmak için kat lar, yar -kat materyaller ve patlar gibi çok farkl materyaller kullan lm r. Bir kanal dolgu pat ile kombine olarak farkl core materyalleri kullan labiliyor olmas na ra men, en yayg n olarak kullan lan core materyali güta-perkad r. Yayg n olarak kullan lan bir di er kat core materyali de gümü kondur (Johnson ve Gutmann 2006).
1. 4. 1. Gümü Kon
Gümü konlar, kök kanal dolgu materyali olarak s kl kla kullan lm lard r (Ingle ve West 1994). Bu materyalin rijitli i kök kanal na yerle tirilmesine kolayl k sa lar ve boy kontrolü yap lmas na izin verir. Fakat gümü konlar n düzensiz ekilli kök kanallar doldurmadaki ba ar zl s nt ya yol açar (Johnson ve Gutmann 2006). Gümü konlarda olu abilecek korozyon ile metalden toksik ürünler sal nabilir ve bu da enflamatuar reaksiyonlar ba latabilir ya da destekleyebilir. Ayr ca gerekti inde kanaldan ç kar lmas zordur (Ørstavik 2005). Günümüzde gümü konlar n kullan n endodontik tedavide yerinin kalmad dü ünülebilir.
1. 4. 2. Güta-Perka
Güta-perka, kök kanal dolgusunda kullan lan en popüler core materyalidir. Güta-perka; polyisoprene’nin trans izomeridir ve do ada iki farkl kristal formda bulunur (alfa ve beta) (Goodman ve ark 1974). Bu iki faz n kimyasal davran lar nda ve fiziksel özelliklerinde sadece çok küçük farkl klar vard r. Alfa faz , güta-perkan n do ada bulunan halidir. E er bu alfa fazl güta-perka 65C°’nin üzerine rsa amorf bir hale gelir ve erir. Bu amorf materyal daha sonra çok yava bir ekilde so utulursa (saatte 0.5C°) alfa formu tekrar kristalize olur. Bu amorf form rutin bir ekilde so umaya b rak rsa beta fazl güta-perka olu ur. Beta faz , alfa faz ndaki güta-perkada yap lan çok küçük de ikliklerle elde edilir ve endodontide kullan lan güta-perka ürünlerinin ço u bu formdad r. Beta fazl güta-perka ld zaman 56C° de amorf hale gelir (Goodman ve ark 1974). Alfa fazl güta-perka daha ak kand r ve daha dü ük da yumu ar (Ørstavik 2005). Bundan dolay termoplastize yöntemlerde bu formdaki perka tercih edilir. Fakat alfa fazl güta-perka ld nda ve so utuldu unda bir miktar büzülme gösterir. Bu durum alfa fazl güta-perkan n termoplastize tekniklerle kullan ld nda boyutsal olarak stabil kalmas zorla r (Johnson ve Gutmann 2006). Dental güta-perkan n 130C°’ye kadar lmas fiziksel özelliklerini de tirir. Bu kimyasal olarak saf güta-perkada görülmez. Dental güta-perka konlarda bulunan baz ek maddeler materyalin davran de tirir (Combe ve ark 2001).
Güta-perka konlar yakla k olarak %20 güta-perka ve %80’e kadar çinko oksit içermektedir. Ayr ca güta-perkaya renk ve radyoopak özellik kazand ran boya
ve metal tuzlar eklenmektedir (Ørstavik 2005). çeri indeki çinko oksitin materyale antibakteriyel etki kazand rd belirtilmi tir (Moorer ve Genet 1982).
Güta-perka, ideal bir kök kanal dolgu maddesinde olmas gereken özelliklerin ço una sahiptir. Yar -kat (semisolid) bir maddedir ve kök kanal n düzensiz alanlar doldurmak için kondanse edilebilir. Boyutsal olarak stabildir. Solventlerde (ksilen, haloten, kloroform) çözündü ü zaman plastik hale geçer, radyoopakt r ve kimyasal olarak etkisi yoktur (Carrotte 2004). Gerekti i zaman kök kanal ndan uzakla labilir ve irritan de ildir (Carrotte 2004). Wolfson ve Seltzer (1975) yapt klar çal mada güta-perka konlar n subkütanöz implantasyonlar n ba lang çta akut enflamatuar bir reaksiyona yol açt daha sonra bu konlar n ince ve oldukça fibröz bir kapsül ile çevrildi ini bildirmi lerdir. Uzun dönemde güta-perka konlar n etraf nda enflamasyon görülmemesi güta-perkan n toksik olmayan bir materyal oldu unu göstermektedir (Wolfson ve Seltzer 1975). Dezavantajlar ise rl r; bas nç kar nda eklini koruyamaz, çok bas nç uygulan rsa apikalden ta labilir, rijit de ildir ve bu yüzden küçük numaral olanlar n kullan zor olabilir. Ayr ca zamanla kanal dolgu maddesinin etraf nda olu an bo luklar doldurmak için bir kanal dolgu pat gereklidir (Carrotte 2004). Ek olarak hava ve
a maruz kald nda oksidasyon olu ur ve k lganla r (Friedman ve ark 1977). Güta-perka konlar de ik formlarda üretilmektedir. Standardize konlar ISO boylar na uyar ve %2 aç ya sahiptir. Günümüzde modern preparasyon tekniklerine uyum sa lamak için güta-perkalar %4 ve %6 aç olarak da üretilmi tir (Carrotte 2004).
1. 5. Kök Kanal Patlar
Güta-perkan n kök kanal pat olmadan kullan n iyi bir apikal kapatma sa lamad ve kanal pat olmadan doldurulan kök kanallar n çok daha k sa zamanda s nt ya neden oldu u s kl kla ifade edilmi tir (ElDeeb 1985, Skinner ve Himel 1987, Schafer ve Olthoff 2002). Kök kanal patlar , dentin duvar ve core materyali aras ndaki alan kapatmak için gereklidir. Ayn zamanda bo luklar , kök kanal ndaki düzensizlikleri, lateral ve aksesuar kanallar ve lateral kondensasyonda kullan lan güta-perka konlar aras ndaki alanlar doldurur. Bunlara ek olarak dolgu
Kök kanal pat ideal olarak;
Tüm kök kanal sistemi boyunca üç boyutlu bir kapatma sa lamal ve bunu devam ettirmelidir.
Adeziv özelliklere sahip olmal r. Boyutsal olarak stabil olmal r.
Doku s lar nda ve oral s larda çözünmemelidir.
Yeterli ak a sahip olmal r. Bu özellik materyalin, düzensizliklere, isthmuslara, ve dallanmalara penetre olmas sa lar ve bu da kök kanal sisteminde yeterli kapatma sa lanmas imkan art r.
Antibakteriyel olmal r. Antibakteriyel özellikteki kök kanal patlar , kök kanal sisteminin s rl bölgelerindeki mikroorganizmalar elimine edebilir.
deal bir kök kanal pat minimum sitotoksisite göstermelidir (Siqueira ve ark 2000a, Bouillaguet ve ark 2004).
Kök kanal patlar n hiçbiri bu kriterlerin tamam sa lamaz. Günümüzde farkl kimyasal formüllerde çok say da kök kanal pat ticari olarak elde edilebilir durumdad r.
1. 5. 1. Çinko Oksit-Öjenol Esasl Kök Kanal Patlar
Çinko oksit-öjenol esasl kök kanal patlar uzun y llardan beri kullan lmaktad r. Bu patlar n prototipi ‘Kerr Pulp Canal Sealer’ ad alt nda ticari olarak bulunan ‘Ricket’s pat ’ ve birkaç farkl ticari formda bulunabilen ‘Grossman pat ’d r (Roth pat ve ProcoSol). Bu patlardan baz lar na (Endomethasone, N2) antibakteriyel özelli i art rmak için paraformaldehit eklenmi tir (Ørstavik 2005). Yap lan çal malar, çinko oksit-öjenol esasl kök kanal patlar n güçlü antibakteriyel etkiye sahip olduklar (Al-Khatib ve ark 1990, Kaplan ve ark 1999), fakat ayn zamanda yüksek toksisite gösterdiklerini bildirmi tir (Camps ve About 2003, Bouillaguet ve ark 2004). Ørstavik ve ark (2001) Çinko oksit-öjenol esasl kök kanal patlar n genellikle %0,3’den %1’e de en oranlarda büzülme gösterdiklerini ifade etmi lerdir.
1. 5. 2. Cam yonomer Esasl Kök Kanal Patlar
Cam iyonomerler dentine adezyon özelliklerinin bulunmas ndan dolay kök kanal n doldurulmas için önerilmi lerdir (Johnson ve Gutmann 2006). Cam iyonomerlerin dezavantaj kök kanal dolgusunun sökülmesi gerekti inde kanaldan sökülme zorlu udur (Loest ve ark 1993). Bu kök kanal pat minimum antibakteriyel etkiye sahiptir (Kaplan ve ark 1999).
1. 5. 3. Kalsiyum Hidroksit Esasl Kök Kanal Patlar
Kalsiyum hidroksitin kuafaj materyali ve kanal içi medikament olarak ba ar ile kullan lmas , onun kök kanal pat olarak da kullan lmas dü ündürmü tür. Sealapex ve Apexit bu kök kanal pat n iyi bilinen ticari tipleridir. Bu materyallerin sertle me reaksiyonlar oldukça komplekstir; nem ile temas nda sert bir yüzey olu ur, fakat kar n daha derin k sm hamur k vam nda kal r (Ørstavik 2005). Antibakteriyel özelli inin mikroorganizma türüne göre farkl k gösterdi i bildirilmi tir (Kaplan ve ark 1999).
1. 5. 4. Silikon Esasl Kök Kanal Patlar
Silikon esasl kök kanal patlar tipik olarak polimetilsiloksan esasl kök kanal patlar r (LeeEndofill ve RoekoSeal) ve bu materyaller polimerizasyon büzülmesi göstermezler (Saleh 2007). Bu materyalin en önemli avantaj n biyouyumlulu u oldu u söylenebilir. Ara lar RoekoSeal’in çok hafif bir toksisite gösterdi ini bildirmi lerdir (Bouillaguet ve ark 2004, Eldeniz ve ark 2007), fakat bu kanal pat çok zay f antibakteriyeldir ve bu özelli i onun en önemli dezavantaj r. Saleh ve ark (2004) RoekoSeal’in Enterococcus faecalis’i öldürmekte çok s rl bir etkiye sahip oldu unu, Çobankara ve ark (2004a) ise bu kök kanal pat n antibakteriyel aktivite göstermedi ini bildirmi lerdir. Ørstavik ve ark (2001) bu kök kanal pat n sertle tikten sonra 4 hafta boyunca yakla k %0.2 genle me gösterdi ini ve bu süreden sonra boyutsal olarak stabil oldu unu göstermi lerdir. Ayr ca RoekoSeal kanal duvarlar na iyi bir adaptasyon gösterdi i ve tek güta-perka kon ve RoekoSeal ile doldurulan kanallar n s nt 1 y l boyunca engelledi i bildirilmi tir (Wu ve ark 2006a).
Yeni geli tirilen silikon esasl bir kök kanal dolgu materyali de GuttaFlow’dur ve endodontide klinik uygulamalar için çok yak n zamanda tan lm r. Bu yeni kök kanal dolgu materyali RoekoSeal’in bir modifikasyonudur. Üreticinin talimat na göre Gutta-Flow parçac k boyutu 30 µm’den küçük olan toz formunda çok küçük güta-perka parçac klar ve gümü parçac lar içermektedir. Ayr ca üreticiler bu materyalin iyi bir kapatma sa lad , materyalin sertle me esnas nda hafif bir genle me gösterdi ini (%0.2) ve ak kanl ndan dolay iyi adaptasyon gösterdi ini iddia etmektedirler. ElAyouti ve ark (2005) yapt klar çal malar nda GuttaFlow’un kök kanal duvar na iyi adaptasyon gösterdi ini belirtmi lerdir. Bu materyal 10 dakikada sertle mektedir ve kök kanal na lentülo ya da özel uygulama ngalar ile gönderilebilmektedir (ElAyouti ve ark 2005). Klinikte bu kök kanal pat güta-perka konlar ve kondansasyon ile kullan labilir.
Yap lan çal malarda, Gutta-Flow’un polimikrobiyal s nt çal malar nda çok iyi sonuçlar verdi i ve kök kanal boyunca s hareketini engelledi i bildirilmi tir (De-Deus ve ark 2007a, Bouillaguet ve ark 2008, Eldeniz ve Ørstavik 2009 ). Ayr ca tek master güta-perka ve GuttaFlow ile doldurulan kanallar n AH Plus ve s cak vertikal kondensasyon ile doldurulan kanallara e it apikal kapatma sa lad bildirilmi tir (Brackett ve ark 2006). Ancak AH Plus ve s cak vertikal kondensasyon ile doldurulan kanallar n daha iyi apikal kapatma sa lad ve GuttaFlow’un yüksek apikal s nt gösterdi ini bildiren çal malar da vard r (Monticelli ve ark 2007a, Özok ve ark 2008). Gutta-Flow insan gingival fibroblast hücreleri üzerinde hafif toksik etkiye sahiptir (Eldeniz ve ark 2007). Bu kanal dolgu pat n en önemli dezavantaj n antibakteriyel olarak zay f etki göstermesi oldu u ifade edilmi tir (Brzovic ve ark 2007, Eldeniz ve Ørstavik 2007).
1. 5. 5. Rezin Esasl Kök Kanal Patlar
Rezin esasl kök kanal patlar uzun y llardan beri kullan lmaktad r, dentine adezyon sa lar ve öjenol içermezler. (Johnson ve Gutmann 2006). Bugüne kadar kullan lan rezin esasl kök kanal patlar içerisinde en ba ar olanlar AH serileridir (Ørstavik 2005). AH-26, bisphenol-A-diglycidylether esasl r. Ek olarak tozu formaldehitten sentetik olarak elde edilen hexamethylene-tetramine ve ammonia içerir. Spangberg ve ark (1993) AH-26’n n kar ld ktan sonra formaldehit sal yapt ve bunun 2 gün sonra maksimum seviyeye ula bildirmi lerdir. Bu
formaldehit sal materyale yüksek antibakteriyel özellik kazand r (Kaplan ve ark 1999), fakat bu formaldehit sal nedeni ile materyalin son derece toksik oldu u da bildirilmi tir (Matsumoto ve ark 1989, Pascon ve ark 1991). Lee ve ark (2002) farkl kimyasal yap daki kök kanal patlar n dentine ve güta-perkaya adezyonlar kar la rm ve AH-26’n n hem dentine hem de güta-perkaya en iyi adezyonu gösterdi ini bildirmi lerdir. Son zamanlarda AH-26’n n tozundan gümü ve titanyum dioksit ç kart larak AH–26 Silverfree’de kullan ma sunulmu tur.
AH Plus ve AH–26 temel olarak ayn materyallerdir. Bir pat/pat sistemi olan AH Plus, AH-26’n n formaldehit sal yapmayan modifiye formudur. Birçok çal mada AH Plus’ n hücre metabolizmas önemli bir ekilde de tirmedi i ve toksik özellik göstermedi i bildirilmi tir (Schwarze ve ark 2002, Eldeniz ve ark 2007). Kaplan ve ark (1999) de ik kök kanal patlar n antibakteriyel etkilerini inceledikleri çal malar nda AH Plus’ n C. albicans, S. aureus ve S. mutans üzerinde inhibitör etkiye sahip olmad , A. israelii üzerinde ise etkili bir ajan oldu unu bildirmi lerdir. Saleh ve ark (2004) ise bu kök kanal pat n dentinal tübüllerde 300 µm derinlikteki E. faecalis hücrelerini öldürmede etkili oldu unu bildirmi lerdir. Ayr ca Saleh ve ark (2003) smear tabakas n kald lmas halinde AH Plus’ n dentin tübüllerine penetre olabildi ini ifade etmi leridir. Yap lan çal malarda AH Plus’ n dentine iyi bir adezyon ve yüksek push-out de erleri gösterdi i ve böylece de tatmin edici bir kapatma yetene ine sahip oldu u ifade edilmi tir (Miletic ve ark 2002a, Jainaen ve ark 2007, Nunes ve ark 2008). Ørstavik ve ark (2001) AH Plus’ n kar ld ktan hemen sonra bir miktar genle me gösterdi ini ifade etmi lerdir. 1. 6. Kök Kanal Dolgu Yöntemleri
Endodontik tedavi i lemlerinin son a amas olan kök kanal dolgusunun amac ; kök kanallar n ve tüm aksesuar kanallar n üç boyutlu ve tam olarak doldurulmas r (Schilder 1967). Kök kanal sistemi, aksesuar kanallar, anastamozlar ve apikal deltalar içeren kompleks bir yap r; böyle bir yap n sadece prepare edilmesi de il, ayn zamanda üç boyutlu bir ekilde tam olarak doldurulmas da zordur (Al-Dewani ve ark 2000). Ba ar z endodontik tedavilerin ço unun sebebinin yetersiz kök kanal dolgusu oldu u ifade edilmi tir (Wu ve Wesselink 1993). Bundan dolay kök kanal tedavisinin ba ar art rmak için çok say da kök kanal dolgu yöntemi geli tirilmi tir.
1. 6. 1. Lateral Kondensasyon Yöntemi
So uk lateral kondensasyon endodontik tedavinin ba ca dayana olmu tur ve hâla dental pratikte s kl kla kullan lmaktad r (Levitan ve ark 2003). Bu kök kanal dolgu yöntemi di hekimli i fakültelerinde en s k ö retilen kök kanal dolgu yöntemidir ve kök kanal n doldurulmas nda bir standart haline gelmi tir (Qualtrough ve ark 1999). Ayr ca bu dolgu yöntemi, di er birçok kök kanal dolum yönteminin k yaslanmas nda kullan r (Carrotte 2004).
Lateral kondensasyon yönteminde; genellikle master apikal e eye uyan bir master güta-perka konu seçilir. Bu güta-perka kon apikal bölgeye uymal r ve geri çekildi inde bir miktar direnç (tug-back) hissedilmelidir. Bu konun do ru boya gidip gitmedi i radyograf ile do rulanmal r. Daha sonra hem prepare edilmi kanal duvarlar hem de master güta-perka kon kök kanal pat ile kaplan r ve do rulanan boyda kök kanal na yerle tirilir. Daha sonra bu master güta-perka konu bir spreader yard ile aksesuar konlara yer açmak için lateral olarak kondanse edilir ve olu an bo lu a aksesuar konlar yerle tirilir. Bu i leme kök kanal tam olarak dolana kadar devam edilir. Daha sonra bu güta-perka konlar kanal a ndan s cak bir plugger yard ile kesilir ve kanal n koronal giri ini kapatmak için kalan güta-perka s bir ekilde vertikal olarak kondanse edilir (Schilder 1967, Carrotte 2004, Chu ve ark 2005).
Bu metodun avantaj ; kök kanal dolgusunun boyunu kontrol etme imkân sa lamas r (Levitan ve ark 2003). Ayr ca bu yöntemin maliyetinin dü ük olmas da bir avantaj olarak söylenebilir. Dezavantaj ise; bu yöntem ile homojen bir kütle elde edilemez ve sadece s cak enstrüman ile kesilen bölgede homojen bir yap olu ur (Schilder 1967). Dolgu bitti inde kök kanal nda sadece kök kanal pat ile birbirine tutunan, birbirinden ayr çok say da güta-perka konu bulunur.
Beatty ve ark (1986) laterel kondensasyon yöntemi ile doldurulan kanallar n apikal s nt engellemekte sadece kök kanal pat ile doldurulan kanallardan ve kök kanal pat ve tek bir güta-perka konu kullan larak doldurulan kanallardan çok daha etkili oldu unu göstermi lerdir. Bu yüzden bu yöntem kök kanallar n doldurulmas nda bir standart haline gelmi tir ve yeni geli tirilen kanal dolgu yöntemlerinin kalitesi hep bu yöntemle kar la lm r.
1. 6. 2. Tek Kon Yöntemi (Single Cone)
Tek güta-perka konu ve kök kanal pat n kombine kullan n, kök kanal duvarlar aç olmayan birbirine paralel olan ve geni olmayan kök kanallar için dü ünülmü tür. Fakat yap lan çal malarda tek kon ve kök kanal pat ile doldurulan kanallar n apikal s nt engellemekte, kök kanal pat n yaln z kullan ld durumlardan farkl olmad ve lateral kondensasyon yönteminden daha ba ar z oldu u bildirilmi tir (Beatty ve ark 1986, Beatty 1987). Bu yöntem endodontik literatürde tavsiye edilmemektedir.
Aç nikel-titanyum (Ni-Ti) döner e elerin yayg nla mas ile birlikte bu elere uyan aç güta-perka konlar üretilmi tir. Bu kon prepare edilen kanala uyar ve uygulamas basittir (Carrotte 2004). Bu yöntemin dezavantaj olarak; bu patlar n apikal doku s lar nda çözünerek mikros nt ya neden olabilece i ve bu durumun kök kanal dolgusunun ba ar zl kla sonuçlanmas na yol açabilece i ifade edilmi tir (Carrotte 2004). Bu yüzden bu aç güta-perka konlar n lateral kondensasyon yöntemi ile kullan n daha uygun olaca ifade edilmi tir (Carrotte 2004).
Gordon ve ark (2005) .06 aç perka ile doldurulan kanallardaki güta-perka oran n lateral kondensasyon yöntemi ile doldurulan kanallardaki ile benzer oldu unu ifade etmi lerdir. Heredia ve ark (2007) ise lateral kondensasyon yönteminde master konun .06 ya da .02 aç olmas n apikal s nt engellemekte fark olu turmad bildirmi lerdir. Yücel ve Çiftçi (2006) aç güta-perka kullan larak kök kanallar n lateral kondensasyon yöntemi ile doldurulmas n bakteriyel penetrasyonu 30 gün boyunca engelledi ini, fakat ayn durumun bu aç güta-perkan n sadece kanal pat ile kullan için geçerli olmad bildirmi lerdir.
1. 6. 3. Termoplastize Güta-Perka Yöntemleri cak Vertikal Kondensasyon Yöntemi
Kök kanal bo lu unun doldurulmas için s cak vertikal kondensasyon uygulanmas ilk olarak Schilder (1967) taraf ndan önerilmi tir. Bu yöntem ile üç boyutlu olarak daha yo un, boyutsal olarak stabil kök kanal dolgular elde edilebildi i ve aksesuar kanallar n doldurulabildi i ifade edilmi tir. Bu tekni in uygulanabilmesi için kök kanal apikalden koronale geni leyen bir aç ile prepare
edilmelidir ve kök kanal n en dar yeri olan apikal k sm mümkün oldu unca dar tutulmal r (Schilder 1967).
Bu yötemde; ilk önce bir master güta-perka kon seçilir. Bu güta-perka konunun aç kanal n aç ndan daha büyük olmal r ve kök kanal nda apikale çok da yak n olmayan bir yerde s mal r (yakla k 0,5–2 mm). Bu yüzden güta-perka konu kanala uygulanmadan önce uç k sm bir miktar kesilebilir. Güta-perka konunun uç k sm , kök kanal n apikal k sm ndan daha geni olmal r. Az miktarda kök kanal pat kanala gönderilir ve kök kanal pat ile kaplanan güta-perka konu kanala yerle tirilir. S cak bir spreader ile uygulanarak kanal n koronal k sm ndaki güta-perka uzakla r ve kanal n geri kalan k sm ndaki dolgu materyali yumu at r. Daha sonra so uk bir plugger kanala yerle tirilir ve yumu ayan materyal apikal yönde kondanse edilir. Bu i leme apikal k m doldurulana kadar devam edilir. Kök kanal n koronal k sm küçük güta-perka parçalar ile doldurulur. 3–4 mm uzunlu undaki güta-perka parçalar kanala yerle tirilir, uygulan r ve kondanse edilir. Bu yöntemde kullan lan pluggerler farkl uç geni liklerinde bulunurlar ve so uk olarak kullan rlar (Schilder 1967).
Kök kanallar bu yöntem ile dolduruldu u zaman lateral kondensasyon yöntemine göre daha fazla apikal bölgede dolgu materyali ta nl gözlendi i bildirilmi tir (Peng ve ark 2007).
Termomekanik Kondensasyon Yöntemi
McSpadden ters çevrilmi bir Henström e esine benzeyen bir alet (kompaktör) tan tm r. Bu alet yava h zda çal an bir anguldruva ile aktive edildi i zaman bir sürtünme olu ur ve bu sürtünme güta-perkay yumu atarak apikal yönde iter (Johnson ve Gutmann 2006).
Bu teknik; prepare edilen boydan daha k sa olacak ekilde bir master konun uyumlanmas ve kök kanal pat ile birlikte kanala yerle tirilmesini gerektirir. Daha sonra bir kompaktör seçilir ve güta-perkan n yan ndan 3–4 mm kanala yerle tirilerek aktive edilir. Güta-perka sürtünme ile r ve yumu ayan materyal hem apikal hem de lateral olarak kondanse edilir. Daha sonra kompaktör kanaldan ç kar r (Johnson ve Gutmann 2006).
Termoplastize Enjeksiyon Yöntemleri
Enjekte edilebilir termoplastik güta-perka ile kök kanallar n doldurulmas ilk olarak Yee ve ark (1977) taraf ndan önerilmi tir ve bu yöntem ile kanal n her yerinde ayn yo unlukta, kök kanal duvarlar n düzensizliklerine yak n adaptasyon gösteren etkili bir kök kanal dolgusu elde edilebildi i bildirilmi tir. Güta-perkan n ar da ld ve kök kanal na enjekte edildi i farkl yöntemler bulunmaktad r. Yüksek kullanan yöntem Obtura II ve dü ük yöntem Ultrafil bu yöntemlere örnektir.
Obtura II
Obtura II sistemi; ekil olarak bir silah and rmaktad r. Alfa fazl güta-perka peletleri yakla k 200C°’de yumu at r ve lm bir gümü i ne ile kök kanal na iletilir (Carrotte 2004). Geni ve iyi prepare edilmi bir kök kanal bu sistem için bir ön gereksinimdir. Üreticiler bu yöntemi, bir kök kanal n tamam n dolgusu için önermektedirler, fakat bu yöntem ile apikal kontrol çok zordur. Bu yüzden bu cihaz sadece koronal bölgenin doldurulmas (coronal back-filling) ve aç k apeksli di lerde ba ka bir materyal ile apikal t kama sa land ktan sonra yine koronal k sm n doldurulmas i lemlerinde kullan lmaktad r (Carrotte 2004).
Ultrafil Sistem
Ultrafil sistemi farkl çaplarda i nelere tutturulmu , önceden doldurulmu güta-perka kanülleri, kablosuz bir bas nç ngas ve ta nabilir bir dan olu ur. Kanülün içindeki güta-perka kendi özel nda 70C°’ye r. Daha sonra i ne apikalde 6 mm geride olacak ekilde kanala yerle tirilir ve pulpa odas nda güta-perka gözlenene kadar enjekte edilerek kanal doldurulur (Czonstkowsky ve ark 1985)
Termoplastik enjekte edilebilir güta-perkan n dentinal tübüllere penetre olabildi i ve kök kanal çok iyi doldurdu u bildirilmi tir (Gutmann 1993). Bu yöntemler ile bir kök kanal pat n kullan na gerek olmad dü ünülmü fakat daha sonra yap lan çal malarla kök kanal pat n gereklili i anla lm r (ElDeeb 1985, Skinner ve Himel 1987). Ayr ca bu yöntemler kullan larak yap lan kanal dolgular nda s kl kla apikalde ta nl k meydana geldi i bildirilmi tir (LaCombe ve ark 1988, Ingle ve West 1994).
Ta Esasl Güta-Perka Yöntemleri
Thermafil
Johnson (1978), termoplastize güta-perkay prepare edilmi kök kanal na ta man n kolay bir yolunu göstermi tir. Bu yöntemde apikal geni letmede kullan lan son e e ile ayn çapta olan esnek bir metal ta alfa fazl güta-perka ile kaplan r. Alfa fazl güta-perka ld nda termoplastize olacakt r ve kök kanal dolgusu için uygun hale gelecektir. Bu ta güta-perkay çal ma boyunda kök kanal na ta mak için kullan r ve böylece kök kanal dolgusu gerçekle tirilir.
Orijinal olarak metal olan ta sisteminde son zamanlarda yap lan de ikliklerle alfa fazl güta-perka kapl plastik ta lar ve kontrol eden bir cihaz geli tirilmi tir. Kök kanal dolgusunda kullan lan bu materyaller ISO standartlar na göre üretilen e elere ve de ik aç lardaki Ni-Ti e elere uygun olarak üretilmektedirler. Ayr ca boy kontrolü yapmay sa layan aletler (verifiers) de mevcuttur (Johnson ve Gutmann 2006).
Thermafil ile kök kanal dolgusu yaparken; kanal temizlendikten ve kuruland ktan sonra çok az miktardaki kök kanal pat sadece kanal a na yerle tirilmelidir. Fazla miktardaki kök kanal pat hidrolik bas nç alt nda apikal aç kl ktan ta arak a ve enflamasyona neden olabilir. Ayn zamanda lastik stop çal ma boyunda ayarlan r ve materyal güta-perkan n yumu at lmas için özel bir na yerle tirilir. Thermafil dolgu materyali haz r oldu unda ( tma cihaz bunu sesli ve kl olarak bildirmektedir) hafifçe kanala sokulur ve çal ma boyuna itilir. Yüksek h zda bir frez yard ile ta materyal kanal a n 1-2 mm üzerinden kesilir ve bu bölgedeki güta-perka bir plugger kullan larak kondanse edilir (Carrotte 2004).
Thermafil, lateral kondensasyon yöntemi ile k yasland nda kök kanal dolgusu yaparken zaman kazand ran bir yöntemdir ve bu yöntem ile tatmin edici bir kanal dolgusu elde edilir. (Dummer ve ark 1994). Thermafil yönteminin kapatma yetene i üzerinde çok say da çal ma yap lm r, fakat bulunan sonuçlar çeli kilidir. Lares ve ElDeeb (1990) ve Hata ve ark (1992), lateral kondensayon yönteminin nt engellemede daha üstün bir yöntem oldu unu, Dummer ve ark (1994) ve
Schafer ve Olthoff (2002) bu iki yöntem aras nda fark olmad , Genço lu ve ark (2002) ve nan ve ark (2007) ise Thermafil yönteminin daha etkili bir kapatma sa lad bildirmi lerdir. Thermafil yönteminin klinik sonuçlar üzerine etkisini lateral kondensasyon yöntemi kar la ran Chu ve ark (2005) bu iki yöntem aras nda fark olmad bildirmi leridir.
Son zamanlarda kök kanal preparasyonunda Ni-Ti döner e elerin kullan n artmas ile bunlara uygun Thermafil materyalleri de üretilmi tir. Protaper Thermafil bunlara bir örnektir. Bu döner e eler ayn zamanda kök kanal dolgu öncesinde kanal boyunu do rulamak için de kullan labilir ve bu da boy kontrolünde bir avantaj sa layabilir. Ta n aç ile prepare edilmi kök kanal n aç n birbirine uymas daha ümit verici sonuçlar ortaya koyabilir. Henüz literatürde bu materyal ile ilgili yeterli çal ma ve bilgi yoktur.
Ta esasl güta-perka yöntemleri aras nda Successfil ve Simplifill de say labilir. Fakat bu kök kanal dolum yöntemleri klinik kullan mda pek yayg nl k kazanmam r.
Devaml Is ile Kondensayon Yöntemi System B
Bu sistemin s cak vertikal kondensasyonun bir modifikasyonu oldu u söylenebilir. Bu sistem, bir elektrikli ta , System B cihaz ve her birinin uç çap 0.5mm olan, #.06, #.08, #.10 ve #.12 aç lara sahip paslanmaz çelik pluggerler içerir. Bu sistemde fine, fine-medium, medium ve medium-large geleneksel güta-perka çubuklar kullan r. Bu elektrikli , cihaz n farkl larda ayarlanabilmesine izin verir, fakat tavsiye edilen 200C°’dir (Johnson ve Gutmann 2006).
Bu sistemin uygulan k saca;
1- Uygun bir güta-perka konu seçilir ve çal ma boyunda i aretlenir.
2- Çal ma boyundan 5–7 mm uzakta s an bir System B pluggeri seçilir. Bu seviyede bir lastik stop ayarlan r ve ayn zaman da bu boyda çal may sa layacak bir geleneksel plugger seçilir.
3- Kanal kâ t konlar ile kurulan r.
4- Seçilen güta-perka konu -1/3’lük apikal k sm ince bir tabaka kök kanal pat ile kaplanarak- kanala yerle tirilir.
5- System B cihaz 200C°’ye ayarlan r. Daha sonra parmakla tutulan bölgedeki mikroanahtara bas larak aktifle tirilir ve güta-perka konu kanal
ndan olu an yard ile kesilir.
6- Pluggerin ucu güta-perka çubu unun merkezine yerle tirilir, aktive edilir ve plugger dikkatli bir ekilde lastik stop ile belirlenen boya kadar itilir. Bu lem yakla k olarak 3 sn sürmelidir. Daha sonra kesilir ve plugger yakla k 10 sn daha bu bölgede tutulur.
7- Pluggeri güta-perkadan ay rmak için k sa bir süre aktive edilir ve plugger kanaldan ç kar r.
8- Apikal k m geleneksel el pluggerleri ile bir miktar daha kondanse edilebilir.
9- Kanal n koronal k sm ya enjekte edilebilir güta-perka yöntemleri ile doldurulabilir ya da System B kullan lmaya devam edilebilir.
10- Aksesuar konlardan kesilen yakla k 7 mm uzunlu undaki güta-perka parçalar kök kanal pat ile kaplanarak kanala yerle tirilir.
11- Is kayna 100C°’ye ayarlan r ve k sa bir süre uygulanarak kondensasyon yap r. Daha sonra el pluggerleri ile kondensasyon yap r. Bu i leme kök kanal tamamen dolana kadar devam edilir (Carrotte 2004).
Bu cihaza yeni geli tirilen versiyonunda kanal n koronal k sm doldurmaya yarayan ‘Back-Filling’ k sm eklenmi tir.
Bu cihaz n kullan yla ilgili en büyük endi elerden biri kullan lan yüksek ve bu n çevre dokulara etkisidir. Venturi ve ark (2002) yapt klar çal malar nda olu an de imini kanal n iki farkl bölgesinde ölçmü ve hem güta-perkada hem de kök kanal n d yüzeyinde olu an art n önemli boyutlarda olmad bildirmi lerdir. Belki de bu noktada en önemli unsur cihaz n do ru kullan lmas r. Yücel ve Çiftçi (2006) System B ile doldurulan kanallar n bakteriyel penetrasyonu 30 gün boyunca engelledi ini bildirmi lerdir. nan ve ark (2007) ise System B ile doldurulan kanallar n ortalama bir s nt gösterdi ini ve lateral kondensasyon yöntemi ile doldurulan kanallardan daha iyi bir kapatma sa lad ifade etmi lerdir.
BeeFill 2in1
Son zamanlarda piyasaya sürülen, devaml ile kondensasyon yönteminin bu yeni temsilcisi hem cihaz olarak hem de uygulan olarak System B’ye benzemektedir. Bu sistem, BeeFill 2in1 cihaz , elektrikli ta ve bir doldurucu parçay içerir. Bu sistemde , ISO 40/.03, ISO 50/.05 ve ISO 60/.06 seçenekleri bulunan pluggerler ile uygulan r. Ayr ca so uk olarak kullan lan Machtou el pluggerleri 1–2 ve 3–4 mevcuttur. Bu sistemde apikal k sm n dolgusu için standart olmayan aç güta-perka konu tavsiye edilmektedir. Koronal k sm n dolgusu cihaz n doldurucu parças nda lan ve 20-23 gaugelik i nelerle birle ik olan tek kullan ml k kanüller içerisindeki güta-perka ile yap r.
Üreticinin talimatlar na göre bu sistemin uygulan k saca; Master konun uyumlanmas ve plugger seçimi;
1- Kök kanal n preparasyon i lemi bitirildikten sonra, koronal bölgede pasif ve etkili olarak çal acak büyük boy bir manuel plugger seçilir.
2- Kök kanal n orta bölgesinde pasif ve etkili olarak çal acak bir orta boy manuel plugger seçilir.
3- Apikal 4–5 mm’de kullan lacak daha küçük boy bir manuel plugger seçilir. 4- Çal ma boyundan yakla k olarak 5 mm geriye pasif olarak uyan elektrik bir plugger seçilir ve lastik stop yard ile bu boy plugger üzerinde aretlenir.
5- Standart olmayan, aç bir master güta-perka kon kanala uyarlan r ve çal ma boyuna gitti i gözlenir. Bu güta-perka konu geri çekildi i zaman bir miktar direnç göstermelidir ve radyograf ile boy kontrolü sa lanmal r.
6- Master güta-perka konunun ucu bir miktar kesilir ve hafifçe kök kanal pat ile kapland ktan sonra kök kanal na yerle tirilir.
Devaml ile kondensasyon (Downpack)
Bu i lem için cihaz n 200C°’ye ayarlanmas önerilmektedir
1- Elektrik plugger aktive edilir ve master kon kanal a seviyesinden kesilir.
2- Büyük boy manuel plugger ile güta-perka apikal yöne hareket ettirilmek için kondanse edilir.
3- Elektrikli aktive edilir ve lastik stop belirlenen boya 2 mm yakla ana kadar kanal içinde ilerlenir. Bu i lem termal yaralanmalar engellemek için 2–4 sn ile s rl tutulmal r.
4- Is de-aktive edilir ve so uyan enstrüman ile lastik stop belirlenen boya ula ncaya kadar apikal yönde s bir bas nç uygulan r.
5- Güta-perkay kök kanal n apikal 1/3’lük bölgesinde kondanse etmek ve güta-perkada so uma esnas nda meydana gelen büzülmeyi kompanse etmek için bu
apikal bas nca 10 sn boyunca devam edilir.
6- Elektrik plugger 1 sn aktive edilir ve daha sonra tekrar de-aktive edilerek kanaldan ç kar r.
7- Küçük boy manuel plugger ile hem apikal bölge kondanse edilir hem de kanal n geri kalan k sm temizlenir.
8- Kanal n geri kalan k sm doldurmak için doldurucu parça kullan r. Koronal bölgenin doldurulmas (Backfilling)
Bu i lem için önerilen 170C°’dir.
1- Doldurucu parça kanala yerle tirildikten sonra aktive edilir ve az miktardaki (birkaç mm) s cak güta-perkan n kanala girmesine izin verilir. Bu i lem esnas nda doldurucu parça çok hafifçe tutulur ve kanal doldururken kendili inden yukar ç kmas na izin verilir.
2- Küçük boy bir manuel plugger seçilir kanal n bo k sm temizlenir ve sertle me büzülmesini engellemek için güta-perka apikal olarak 5 sn boyunca kondanse edilir.
3- Daha sonra bu i lemlere kök kanal tamamen dolana kadar devam edililir Henüz literatürde bu materyal ile ilgili yeterli çal ma bulunmamaktad r.
1. 6. 4. Güta-Perka Çözücü Yöntemler
Güta-perka, kloroform, ökaliptus ya ve xylol gibi çözücülerde çözünebilir. Kloroformda çözündü ü zaman kloroperka (macun k vam nda) olu ur ve bunun yo unlu u kullan lan çözücünün ve olu an buharla man n miktar na ba r (Schilder 1967). Bu tekni in dezavantaj buharla madan kaynaklanan büzülme, dolgu esnas nda olu an bo luklar dolgu materyalinin kontrol edilememesi ve periapikal dokularda olu turdu u irritasyondur (Johnson ve Gutmann 2006).
Çözücüleri kullanan tekniklerden, güta-perkan n büzülme göstermesi ve bu çözücü materyallerin yüksek toksisiteleri nedeni ile vazgeçilmi tir.
1. 7. Smear Tabakas
Smear tabakas ; kök kanal enstrümante edilirken olu an ve dentin yüzeyini kaplayan bir tabakad r (McComb ve Smith 1975). Bu tabaka, odontoblastik hücre parçalar , mikroorganizmalar ve nekrotik materyaller gibi organik ve inorganik maddelerden olu ur (Torabinejad ve ark 2003). Bu tabaka kanal duvarlar nda yakla k 1–2 µm kal nl kta yüzeysel bir tabakadan ve dentinal tübüllerde 40 µm’ye varan derin bir tabakadan meydana gelir (Mader ve ark 1984). Smear tabakas n varl kanal içi medikamentlerin kök kanal sistemindeki düzensizliklere ve dentinal tübüllere penetre olmas ve ayr ca kök kanal dolgu materyallerinin haz rlanan kök kanal yüzeylerine tam adaptasyonunu engeller (Torabinejad ve ark 2002).
Kokkas ve ark (2004) smear tabakas n kök kanal patlar n dentin tübüllerine penetre olmas engelledi ini ve bu tabakan n kald lmas durumunda ise kök kanal patlar n de en derinliklerde dentin tübüllerine penetre olabildiklerini bildirmi lerdir. Ayr ca smear tabakas n kald lmas n birçok kök kanal pat için mikros nt azaltt da ifade edilmi tir (Economides ve ark 1999, Çobankara ve ark 2004b).Genço lu ve ark (1993) smear tabakas n kald lmas n güta-perkan n adaptasyonunu art rd bildirmi lerdir. Saunders ve Saunders (1994a) bu tabakan n kald lmas n koronal s nt azaltt ifade etmi lerdir. Bundan dolay , kök kanal n kurulanmas ve doldurulmas i lemlerinden önce smear tabakas kald rmak için kök kanal sodyum hipoklorit ve EDTA solüsyonu ile
1. 8. S nt Testleri
Kök kanal tedavisinde kanal dolgusunun amac ; periapikal dokular ve oral kavite aras ndaki her türlü ileti imi kesmektir (Sundqvist ve Figdor 1998). Endodontik tedavilerin ba ar zl a u ramas n en önemli nedeninin yetersiz kök kanal dolgusu olmas , materyallerin ya da yöntemlerin kapatma yeteneklerinin s kça sorgulanmas na yol açm r (Wu ve Wesselink 1993). Hermetik kapatman n sa lanmas endodontik tedavinin ba ar için bir ön gereksinimdir ve bundan dolay kök kanal dolgusunun kalitesinin de erlendirilmesinde, s nt testlerinin kullan hâla geçerli bir yöntemdir (Wu ve Wesselink 1993).
Çok say da çal ma, hem apikal hem de koronal s nt n endodontik tedavinin sonucunu olumsuz etkiledi ini göstermi tir (Ray ve Trope 1995, Hommez ve ark 2002). Apikal bölgenin doldurulmas , anakorezis ile enfeksiyon olu mas ve preparasyon ve dezenfeksiyon i lemlerinden sonra bile kök kanal nda ya ayan mikroorganizmalar n peripapikal bölgeye ula mas engeller (Wu ve Wesselink 1993). Bu yüzden çok say da çal mada kök kanal dolgu materyallerinin apikal
nt engelleme yetenekleri incelenmi tir (Bouillaguet ve ark 2008).
Kök kanal dolgusunun koronal s nt n, kök kanal tedavisinin ba ar zl kla sonuçlanmas için önemli bir faktör oldu u dü ünülmektedir (Saunders ve Saunders 1994b). Mikroorganizmalar ve onlar n yan ürünlerini içeren doku n, kanaldan kök kanal dolgusu boyunca ilerleyerek periapikal dokulara ula mas , anakoresize ya da periapikal kaynakl bir enfeksiyona k yasla endodontik tedavide ba ar zl a daha çok katk sa lamaktad r (Wu ve Wesselink 1993). Bu yüzden koronalden apekse s nt n de erlendirilmesi, apeksten koronale s nt n de erlendirilmesine göre klinik durum ile daha yak ndan ilgilidir (Wu ve Wesselink 1993). Üzeri kapal bir kök kanal baz durumlarda koronal olarak tekrar kontamine olabilir; (a) son zamanlarda olu an ve kök kanal dolgusunu a z ortam na maruz rakan bir çürük, (b) restorasyonda ya da di yap nda meydana gelen bir k k ya da restorasyonun kayb , (c) daimi dolgunun yap n geciktirilmesi, (d) geçici restorasyonun yeterli kal nl kta olmamas , (e) geride yetersiz kanal dolgusu b rakan post bo lu u aç lmas (Khayat ve ark 1993, Saunders ve Saunders 1994b). Birçok çal mada kök kanal dolgular n, yapay tükürükle ya da mikroorganizmalarla koronal olarak kontamine olmalar durumunda s nt ya kar çok dirençsiz olduklar
ifade edilmi tir (Swanson ve Madison 1987, Torabinejad ve ark 1990, Magura ve ark 1991). Khayat ve ark (1993) insan tükrü ünde do al olarak bulunan bakterilerin lateral ve vertikal kondensasyon yöntemleri ile doldurulan kök kanal sisteminin tüm yüzeyine penetre olabilmeleri için gereken zaman ara rm lard r. Bu ara rmac lar tüm kök kanallar n 30 gün içinde tekrar kontamine oldu unu ifade etmi lerdir. Torabinejad ve ark (1990) 19 gün sonra tüm kök kanallar n kontamine oldu u bildirmi lerdir. Magura ve ark. (1991) ise 3 ay boyunca a z ortam na maruz kalan kök kanal dolgusunun yenilenmesi gerekti ini ifade etmi lerdir. Kök kanal dolgusunun koronal s nt ya ne kadar direnç gösterdi inin, hangi materyalin/yöntemin a z ortam na maruz kalma ile ne kadar sürede retreatment gerektirdi inin belirlenmesi önemli olabilir, çünkü bu süre için 3 günü i aret eden yazarlar da mevcuttur (Swanson ve Madison 1987).
Endodontik materyallerin kapatma yetene i s nt testleri ile s kça de erlendirilmi tir ve s nt çal malar endodontik literatürde önemli bir yer tutmaktad r. Mikro s nt de erlendiren birçok çal ma olmas na ra men henüz tavsiye edilen ya da evrensel olarak kabul görmü tek bir metot yoktur (Wu ve ark 1993). Mikro s nt metotlar n kar la ld çal malarda var lan sonuçlar çeli kilidir (Wu ve ark 1993, Karagenç ve ark 2006). Kapatma yetene ini incelemekte kullan lan in-vitro çal malar mikro s nt genellikle baz ajanlar n dolu kök kanal na penetre olmas na izin vererek de erlendirir (Wu ve Wesselink 1993). Yayg n olarak kullan lan ajanlar; boyalar, radyoizotoplar, bakteriler ve endotoksinler gibi bakteriyel ürünlerdir.
Boyalar, kök kanal dolgu materyallerinin kapatma yetene inin de erlendirilmesinde s kl kla kullan lm r. Boya s nt basit ve kolay uygulanabilir olmas na ra men, bu yöntemin uygulanmas nda baz s rlamalar vard r. Boyalar n molekül a rl klar çok dü üktür ve boyalar bakteri hücrelerinin penetre olamayaca alanlara da penetre olabilirler (Kertsen ve Moorer 1989). Apikal periodontitise sebep olan ajanlar n bakteriler ve bakteriyel ürünler olmas nedeni ile bu durumun boyalar ile temsil edilip edilemeyece i hala bilinmemektedir (Barthel ve ark 1999). Oliver ve Abbot (2001) boyan n kök kanal dolgu materyallerinin/yöntemlerinin klinik ba ar de erlendirmekte zay f bir gösterge
oldu unu ve bu yöntemi kullanan çal malar n tekrar de erlendirilmesi gerekti ini ifade etmi lerdir.
Torabinejad ve ark (1990) ise izotoplar n s nt de erlendirmekte iyi araçlar olmalar na ra men, klinik olarak olu an s nt ile ilgili do ru bilgi veremeyece ini bildirmi lerdir. Kertsen ve Moorer (1989) dü ük molekül a rl kl maddelerin, yaln z ba lar na, periapikal hastal k olu turmakta kesin bir rol oynamad klar , toksik, antijenik maddeler ya da bakteriler gibi büyük moleküllerin periapikal doku hastal klar na neden olan önemli faktörler oldu unu ifade etmi lerdir.
filtrasyon metodu orijinal olarak Derkson ve ark (1986) taraf ndan koronal restorasyonlar etraf ndaki s nt ve dentinal tübüllerdeki s geçi ini belirlemek için geli tirilmi tir. Bu metot daha sonra doldurulmu kök kanal ndaki nt belirlemek için Wu ve ark (1993) taraf ndan modifiye edilmi tir. Bu yöntemde s , bas nçla, di er taraf aç k b rak lm olan örne in bir taraf ndan di er taraf na iletilir (Wu ve ark 1993). S filtrasyon metodunun boya metoduna göre daha hassas oldu u, ölçümlerin tekrarlanabilir oldu u ve örneklerin de erlendirme esnas nda bozulmamas avantaj na sahip oldu u ifade edilmi tir (Wu ve ark 1993, Wu ve ark 1994).
Xu ve ark (2005) son zamanlarda yeni bir endodontik mikros nt ölçme metodu olan glikoz filtrasyon metodunu tan tm lard r. Bu yöntem kök kanal boyunca olu an glikoz filtrasyon oran n ölçümüne dayan r ve s nt n miktar spektrofotometre ile ölçülür. Glikozun seçilme nedeni ise küçük moleküler boyutu ve bakteriler için besin kayna olmas r. E er glikoz oral kaviteden kanala girerse kök kanal preparasyonuna ve dolgu i lemlerine ra men kanalda ya ayan mikroorganizmalar ço alabilir ve periapikal enflamasyona yol açabilir (Verissimo ve do Vale 2006). Glikozun bu özelli i s nt çal malar nda kullan lmas na yol açm r.
Baz çal malar da s nt de erlendirirken endotoksin penetrasyonu metodunu kullanm lard r (Trope ve ark 1995, Tang ve ark 2002). Oldukça etkili bir immunolojik mediatör olan endotoksin, gram negatif bakterilerin d hücre zar n bir parças r ve periapikal patolojilerin geli mesinde önemli bir role sahiptir
(Williamson ve ark 2005). Bakterilerin ve endotoksinlerin davran lar ndaki farkl klar kimyasal aktivitelerindeki farkl kla ilgili olabilir. Endotoksinler biyolojik aktiviteye sahiptirler fakat kimyasal aktiviteden yoksundurlar (Carratu ve ark 2002). Bakterilerin, güta-perka, sement ya da dentin üzerinde enzimatik etkiye sahip olma ihtimali ve bundan dolay kapatmay bozarak bir yol-pasaj olu turma ihtimali henüz gösterilmemi tir (Carratu ve ark 2002).
Bakterilerin ya da bakteriyel ürünlerin kök kanal na penetre olmas enflamasyon olay ba latabilir ya da yeniden aktive edebilir. Ayr ca tükürü ün ve yabanc cisimlerin difüzyonu kök kanal ndaki inatç mikroorganizmalar n ço almas stimüle edebilir (Barthel ve ark 1999). Bu yüzden bakteriyel s nt çal malar n, biyolojik olarak daha anlaml , klinik durum ile daha yak ndan ilgili oldu u s kl kla ifade edilmi tir (Torabinejad ve ark 1990, Khayat ve ark 1993, Miletic ve ark 2002b, Mavec ve ark 2006). Bakteriyel s nt yönteminde; doldurulmu olan bir kök ya da kök parças , test mikroorganizmas içeren bir üst oda ile ba lang çta steril bir ortam içeren alt oda aras na yerle tirilir (Goldman ve ark 1980). Zamanla ve kök kanal dolgusunun kalitesine ba olarak alt odada bakteriyel ço alma olabilir ve bu da tüm kök kanal dolgusu boyunca bakterinin geçti ine i aret eder (Saleh 2007). Alt odada bulan kl k gözlenmesi kontaminasyonun ilk i aretidir. Bakteriyel s nt çal malar niceliksel de il niteliksel çal malard r (Verissimo ve do Vale 2006). E er bir bakteri kök kanal dolgusundan geçerse besiyeri içinde ço alabilir ve bulan kl a neden olabilir (Chailertvanitkul ve ark 1997, Britto ve ark 2003). Bu güne kadar bakteriyel s nt çal malar nda çok farkl bakteri türleri test mikroorganizmas olarak kullan lm r; Maltezos ve ark (2006) S. salivarius, Barthel ve ark (1999) S. epidermis, Carratu ve ark (2002) P. Mirabilis ve S. Epidermis, Torabinejad ve ark (1990) S. Epidermis ve P. vulgaris, Chailertvanitkul ve ark (1997) anaerobik streptekoklar ve F. nucleatum. Miletic ve ark (2002b) ise test mikroorganizmas olarak C. albicans kullanm lard r. Fakat bu çal malar içinde
Entercoccus faecalis özel bir yere sahiptir. Bu bakteri türü insan normal floras n bir parças r ve miks enfeksiyonlarda aeroblarla ve fakültatif anaeroblarla birlikte kl kla izole edilir (Baumgartner ve ark 1991). Ayr ca birçok çal mada periapikal lezyonlu kök kanal dolgulu di lerden en çok izole edilen bakteri türünün E. faecalis oldu u ifade edilmi tir (Molander ve ark 1998, Pinheiro ve ark 2003). Bu yüzden çok
say da bakteriyel s nt çal mas nda test mikroorganizmas olarak kullan lm r (Timpawat ve ark 2001, Yücel ve Çiftçi 2006, Brosco ve ark 2008).
Kök kanal dolgu materyallerinin/tekniklerinin kapatma yetene ini ölçmekte kullan lan çok say da s nt metodu vard r ve literatürde bunlardan hangisinin daha uygun oldu una dair bir fikir birli i yoktur. Periapikal enflamasyona neden olan unsurlar n bakteriler oldu u dü ünüldü ünde, kapatma yetene inin de erlendirilmesinde bakterilerin kullan klinik aç dan daha ak lc görünmektedir.
1. 9. Antibakteriyel Özellikler
Periapikal enfeksiyonun geli mesine neden olan ve devam sa layan as l etkenin bakteriler oldu u ve pulpa dokusu steril ko ullarda a z ortam na aç k kalsa bile bir periapikal enfeksiyon geli medi i daha önce gösterilmi tir (Kakehashi ve ark 1965). Bundan dolay endodontik tedavinin amac mikroorganizmalar n kök kanal ndan tam olarak eliminasyonudur. Endodontik tedavilerde bakterilerin eliminasyonu için kullan lan i lemler; kök kanal temizlemek ve geni letmek için yap lan mekanik preparasyon, irrigasyon ile kimyasal dezenfeksiyon ve kanal içi medikasyondur.
1. 9. 1. Mekanik Preparasyonun Kanal çi Mikroorganizmalara Etkisi
Mekanik preparasyon, endodontik tedavide bakterilerin elimine edildi i en önemli basamaklardan biridir. Byström ve Sundqvist (1981), serum fizyolojik ile preparasyonun kanal içi bakterilere etkisini inceledikleri çal malar nda, preparasyonun bakterilerin miktar 100–1000 kez azaltt , fakat ilk seansta hiçbir di te negatif kültür elde edilemedi ini bildirmi lerdir. Ayr ca kanallarda kalan bakteriler randevular aras nda neredeyse preparasyondan önceki seviyesine gelebilmekte ve bunlar çok say da tedavi seans ndan sonra bile kök kanal ndan tam olarak uzakla rmak mümkün olmamaktad r. Dalton ve ark (1998) ise yine serum fizyoloji i irrigasyon solüsyonu olarak kullanm ve hem K tipi e enin hem de. 04 aç Ni-Ti döner e enin kanal içi mikroorganizmalara etkisi incelemi lerdir. Ara lar bu iki grup aras nda fark olmad ve di lerin sadece %28’inin bakterilerden tam olarak ar nd labildi ini bildirmi lerdir.Siqueira Jr. ve ark (1997) farkl kök kanal preparasyon tekniklerinin temizleme etkinliklerini incelemi ve bu
yöntemlerden hiçbirinin kök kanal etkili bir ekilde temizleyemedi ini ifade etmi lerdir. Çünkü kök kanallar nda, doku art klar içeren isthmus ve dallanmalar gibi ula lamaz alanlar vard r ve kanal preparasyonu esnas nda buralar hiç dokunulmam olarak kal r. Ayr ca dentin tübüllerinde 500–700 µm derinlikte mikroorganizmalar n gözlenebildi i ifade edilmi tir (Gomes ve ark 2005). Bu çal malar göstermektedir ki; sadece mekanik preparasyon ile kanal içi bakteriler azalt labilir fakat tam olarak ortadan kald lamazlar. Bu yüzden bakterilerin uzakla lmas için ek tedbirlerin al nmas zorunludur.
1. 9. 2. Mekanik Preparasyonun ve rrigasyon ile Kimyasal Dezenfeksiyonun Kanal çi Mikroorganizmalara Etkisi
Günümüzde endodontik tedavide mekanik preparasyonun etkinli i, antibakteriyel ve doku çözücü özelli i olan solüsyonlarla irrigasyon yap larak desteklenir. Fakat Byström ve Sundqvist (1985) bir çal malar nda, antibakteriyel irrigasyon ile birlikte yap lan mekanik preparasyon ile de tüm vakalarda negatif kültür elde edilemedi ini göstermi lerdir. Shuping ve ark (2000) %1.25’lik NaOCl’yi irrigasyon solüsyonu olarak kulland klar çal malar nda kök kanallar döner e e ile geni letmi ler ve örneklerin sadece %61’inde negatif kültür elde etmi lerdir. Tam bir temizleme, ekillendirme ve dezenfektanlarla irrigasyon i leminden sonra bile tüm vakalarda bakterilerin tam eliminasyonu mümkün de ildir (Byström ve Sundqvist 1985).
1. 9. 3. Kalsiyum Hidroksit’in Kanal çi Mikroorganizmalara Etkisi
Çok say da kanal içi medikament kök kanal sisteminin dezenfeksiyonunu tamamlamak için seanslar aras nda kullan lm r. Yayg n olarak kullan lan kanal içi medikamentlerden biri de kalsiyum hidroksittir. Kök kanal nda kalan bakterilerin elimine edilmesinin ya da kök kanal bo lu unda tekrar ço almas n, kalsiyum hidroksit gibi bir kanal içi medikamentin yerle tirilmesi ile sa lanaca yönünde genel bir inan vard r (Byström ve ark 1985, Chong ve Pitt Ford 1992). Byström ve ark (1985) 4 haftal k bir uygulama sonunda kalsiyum hidroksitin 35 kanaldan 34’ünü bakterilerden tamamen ar nd rd bildirmi ler ve kalsiyum hidroksiti rutin olarak kullan lmas gereken bir kanal içi medikament olarak önermi lerdir. Fakat yap lan çal malarda, uzun süren kalsiyum hidroksit tedavisinden sonra bile dentinde canl
mikroorganizmalar n bulundu u ifade edilmi tir. (Safavi ve ark 1990, Ørstavik ve ark 1991). Stevens ve Grossman (1983) kalsiyum hidroksitin E. faecalis’i etkili bir ekilde öldüremedi ini göstermi lerdir. Weiger ve ark (2000) tek seansta yap lan kanal tedavisi ile seanslar aras nda kanal içi medikament olarak kalsiyum hidroksit kullan lan ve iki seansta yap lan kanal tedavisinin periapikal lezyonun prognozu üzerine etkisini kar la rm lar ve iki tedavi rejiminin periapikal lezyonun prognozu üzerine etkisinin benzer oldu unu bildirmi leridir. Kalsiyum hidroksit medikasyonu pozitif kültürlerin miktar azaltma e ilimindedir, fakat bu art kalsiyum hidroksit kullanmadan yap lan kanal tedavisine k yasla daha yüksek bir iyile me oran sa lamaz (Law ve Messer 2004, Sathorn ve ark 2005). Çünkü kalsiyum hidroksit
rl bir antibakteriyel spektruma sahiptir ve kök kanal nda bulunan tüm mikroorganizmalara etki etmez (Siqueira Jr. ve Lopes 1999).
1. 9. 4. Kök Kanal Dolgusu le Bakterilerin Gömülmesi
Kök kanal bakterilerden ar nd rmak için yap lan tüm i lemlere ra men (temizleme, ekillendirme, irrigasyon ve dezenfeksiyon), bakteriler tüm vakalarda kök kanal ndan tam olarak elimine edilemezler (Byström ve Sundqvist 1985, Safavi ve ark 1990). Sundqvist ve Figdor (1998), kanal dolgusunun bir amac n da tüm tedavi i lemlerine ra men kök kanal sisteminde canl olarak kalan bakterilerin gömülmesi oldu unu bildirmi lerdir. Bakterilerin kök kanal sisteminde etkili bir biçimde gömülmesi, canl kalan tüm bakterilerin kök kanal dolgusu ile dentinal tübüllerde, kanallar n apikal k sm nda, lateral kanallarda, apikal dallanmalarda, oval kanallar n girintili bölgelerinde ve istmuslarda, periodonsiyuma ula amayacak bir ekilde kapat lmalar ile olmaktad r (Wu ve ark 2006b). Katabzadeh ve ark (1999) deneysel olarak enfekte ettikleri di lerde periapikal lezyon geli imini gözlemlemi ler daha sonra bu di lerin bir k sm enfekte iken, di er bir k sm ise dezenfeksiyon leminden sonra doldurmu lard r. yile me histolojik olarak de erlendirildi i zaman, dezenfekte etmeden doldurulan kanallarda iyile me gözlemlenebilirken, dezenfeksiyon sonras doldurulan kanallarda iyile me olmayabildi i ifade edilmi tir. Bu çal ma kök kanal ndaki mikroorganizmalar n kanal dolgusu ile periapikal dokulara ula mas n engellenebilece ini göstermi tir.
Sjögren ve ark (1997) yapt klar in-vivo çal mada, kök kanallar
etkisini de erlendirmi lerdir. Be y ll k takip sonucunda; pozitif kültür elde edilen di lerde %68, negatif kültür elde edilen di lerde ise %94 ba ar oran bildirmi lerdir. Fakat negatif kültür elde etmenin klinik önemi tart labilir durumdad r. Çünkü bu çal mada yüksek orandaki vakada pozitif kültür elde edilmesine ra men klinik olarak ba ar olunmu tur. hmal edilemeyecek oranda vakada ise negatif kültür elde edilmesine ra men ba ar z olunmu tur. Kök kanal nda tedavi i lemlerine ra men canl kalan mikroorganizmalar n, kök kanal patlar n ve güta-perka konlarda bulunan Zn+² iyonlar n antibakteriyel etkinli i ile öldürülebilece i ifade edilmi tir (Moorer ve Genet 1982, Kaplan ve ark 1999). Ayr ca Saleh ve ark (2004) baz kök kanal patlar n dentin tübüllerindeki E. faecalis hücrelerini öldürmekte etkili oldu unu bildirmi lerdir, fakat literatürde bakterilerin kanal dolgusu taraf ndan kök kanal sistemine gömüldü üne ili kin tatmin edici seviyede çal ma bulunmamaktad r.
1. 10. Enterecoccus faecalis’in Endodontik Enfeksiyondaki Rolü
Enterekoklar, küresel ya da ovoid ekilde, s ortamda tek olarak, çiftler halinde ya da k sa zincirler halinde bulunabilen gram pozitif koklard r (Portenier ve ark 2003, Stuart ve ark 2006). E. faecalis, enterekok türlerinin en yayg n izole edilen türüdür ve insan normal oral floras n bir parças r (Portenier ve ark 2003). Ayn zamanda f rsatç enfeksiyonlarda da önemli bir patojendir. Bu mikroorganizma çevresel artlara tolerans geli tirebilir ve zorlu ko ullarda canl kalabilme yetene ine sahiptir (Portenier ve ark 2003). E. faecalis’in nekrotik pulpal enfekte, tedavi edilmemi di lerde (primer enfeksiyon) küçük miktarlarda bulundu u bildirilmi tir (Sunqvist 1992). Fakat ekolojik çevre de ti i zaman entrerekoklar geli ebilir ve ço alabilir (Molander ve ark 1998). Fakültatif bir bakteri olan E. faecalis’in oral kavitedeki en dirençli mikroorganizmalardan biri oldu u ve kök kanal tedavisi sonras periapikal bölgede geli en hastal klar n muhtemel bir sebebi oldu u dü ünülür (Gomes ve ark 2005). Birçok çal mada periapikal lezyonlu kök kanal dolgulu di lerden en çok izole edilen bakteri türünün E. faecalis oldu u ifade edilmi tir (Molander ve ark 1998, Pinheiro ve ark 2003). Peciuliene ve ark (2001), asemptomatik apikal periodontitisli, kök kanal dolgulu 40 di in kanal tedavisini tekrarlad klar çal malar nda, 33 (%83) di te mikrobiyal büyüme gözlendi ini ve E.
Ayr ca 11 di te E. faecalis’in izole edilen tek tür oldu unu, 10 di te ba ka bakterilerle ya da mayalarla birlikte izole edildi ini ve miks enfeksiyonda bulundu u 10 di in 8’inde dominant tür oldu unu ifade etmi lerdir. Asl nda ba ar z endodontik tedavili vakalarda E. faecalis bulunma ihtimali primer endodontik enfeksiyonlardakinden 9 kat daha fazlad r (Roças ve ark 2004). E. faecalis’in birçok vakada saf kültür olarak bulundu u s kl kla ifade edilmi tir (Sundqvist ve ark 1998, Pinheiro ve ark 2003). Yoshida ve ark (1987) enterik bakterilerin özellikle klinik olarak asemptomatik vakalardan izole edildi ini bildirmi lerdir. Pinheiro ve ark (2003) bu bakteri türünün akut semptomlarla ili kisi olmad ifade etmi lerdir. Ba lang çta kök kanal nda bulunmayan bu mikroorganizmalar n kök kanal na, tedavi esnas nda çal ma alan n yetersiz izolasyonundan, geçici dolguda meydana gelen bir s nt dan ya da yanl bir uygulama olarak kök kanal n drenaj için aç k
rak lmas nedeniyle girebilece i bildirilmi tir (Siren ve ark 1997).
Birçok çal mada NaOCl kullan ile E. faecalis’in kanaldan tam olarak uzakla lamayaca ifade edilmi tir (Shuping ve ark 2000, Peciuliene ve ark 2001). Ondört günlük kalsiyum hidroksit uygulamas da E. faecalis’i kanaldan tam olarak elimine etmeye yetmemektedir (Gomes ve ark 2005). Sedgley ve ark (2005) E.
facelis hücrelerinin kök kanal nda ek bir besin olmaks n 12 ay boyunca canl sürdürebildi ini göstermi lerdir. Figdor ve ark (2003) ise bu mikroorganizman n suda 4 aydan uzun bir süre canl devam ettirebildi ini ifade etmi lerdir. Bu yetenekleri sayesinde kök kanal dolgusu ile kök kanal sistemi içine hapsedilseler bile uzun bir süre sonra tekrar olu abilecek bir enfeksiyon için odak olu tururlar. E.
faecalis, bakteriyi antibakteriyel ajanlara kar süspansiyon içerisindeki (planktonik)
haldekinden 1000 kat daha fazla dirençli hale getiren ‘biofilm’ formasyonu geli tirebilmektedir (Distel ve ark 2002). Bütün bunlar göz önünde bulunduruldu unda E. faecalis’in uzun süren açl k dönemlerine ra men canl kalabildi i görülmektedir. E er bu bakterin az say daki hücresi bile serum ya da serum benzeri bir s ya ula ma f rsat bulursa ya amsal olarak gerekli olan besin deste ini sa lam olur. Bu karakter E. faecalis için bir avantajd r ve onun kök kanal tedavisi esnas nda uygulanan tüm antibakteriyel ajanlara ra men kök kanal nda bir patojen olarak kalmas sa lar (Figdor ve ark 2003).
Bu tez çal mas nda farkl kök kanal dolgu materyallerinin/yöntemlerinin bakteriyel s nt engelleme yeteneklerinin ve preparasyon ve irrigasyon lemlerine ra men kök kanal nda kalma ihtimali olan mikroorganizmalar elimine etme yeteneklerinin test edilmesi amaçlanmaktad r. Ayr ca çal man n sonucunda klinikte kök kanal dolgusu yaparken kullan lacak materyal/yöntem seçiminde klinisyene yard mc olmak amaçlanmaktad r.
2. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu ara rma, kimyasal, fiziksel ve biyolojik özellikleri farkl 2 kök kanal pat ile 5 farkl kanal dolgu yönteminin;
- Bakteriyel s nt metodu ile koronal s nt engelleme yeteneklerini ve - Dentin tübüllerindeki Enterecoccus faecalis hücrelerine etkilerini
de erlendirmek amac ile yap ld .
Selçuk Üniversitesi Di hekimli i Fakültesi Etik Kurulundan olur raporu (31.05.2007 tarihli ve 190 say karar) al nd ktan sonra tez çal mas na ba land .
Bu tez çal mas n deney a amalar Selçuk Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi Ara rma Laboratuar ’nda ve Mikrobiyoloji Laboratuar ’nda gerçekle tirildi.
2. 1. Bakteriyel S nt Çal mas 2. 1. 1. Örneklerin Seçimi
Çal mada 174 adet yeni çekilmi tek köklü, yuvarlak kanall daimi üst kesici insan di i kullan ld . Di ler ara rmaya ba lan ncaya kadar 4°C’de %0,1’lik NaOCl solüsyonunda sakland . E ri köklü di ler, aç k apeksi bulunan di ler ve k mikroskopu (Olimpus Japonya) ile X10 büyütmede çatlak bulgusu gösteren di ler çal madan ç kart ld . Di lerin üzerindeki di ta lar ve yumu ak doku art klar kök yüzeyine zarar vermeden küret kullan larak mekanik olarak uzakla ld .
Di lerin kron k mlar mine-sement s ndan ya da mine sement s n alt ndan devaml su so utmas alt nda köklerin boylar 14±0,5 mm olacak ekilde elmas frez ile kesildi.
2. 1. 2. Kök Kanallar n Haz rlanmas
Kök kanallar na 15 numara K-file (Mani-Japonya) e e yerle tirildi ve e enin ucunun apikalde gözlemlendi i boydan 1 mm ç kart larak kanal boyu belirlendi. Kök
kanallar n preparasyonu ProTaper Ni-Ti e eler (Dentsplay Maillefer, Balaigues, sviçre) (Resim 2. 1) kullan larak yap ld .
Resim 2. 1. ProTaper E eleri (Dentsplay Maillefer, Balaigues, sviçre)
Bu e eler üreticinin talimatlar na göre s ras yla Sx, S1, S2, F1, F2, F3, F4, F5 olacak ekilde 250 rpm h zda kullan ld . Kron-down tekni i ile haz rlanan kanallarda apikal geni lik F5 (50) olacak ekilde haz rland . Tüm e eler aras nda kök kanallar 2 ml %1’lik NaOCl (Ça layan Kimya, Konya) solüsyonu ile y kand . Tüm preparasyon i lemleri boyunca apikal aç kl n korunabilmesi için e eler aras nda 15 numaral K-file e e kullan larak rekapitülasyon yap ld . Son olarak tüm köklerin apikal geni liklerini e itlemek için kök kanal ndan 20 numara K-File ile 0.5 mm ld . Final irrigasyon olarak kök kanallar s ras ile 3’er dakika, 15’er ml %5,25’lik NaOCl, %17’lik EDTA [170 gr Titriplex’in (Merck, Darmstadt, Almanya) ve 18,5 gr Sodyum hidroksit’in (Merck, Darmstadt, Almanya) 1 lt distile suda çözülmesi ile haz rland .] ve distile su ile oda s cakl nda ultrasonik banyoda (Bandelin elektronik, Berlin, Almanya) y kanarak smear tabakas kald ld (Resim 2. 2, 2. 3).
Resim 2. 2. Döner enstrümanlar n olu turdu u smear tabakas n elektron mikroskobunda X500 büyütmedeki görüntüsü.
Resim 2. 3. Kök kanal n orta üçlüsünde %5.25’lik NaOCl ve %17’lik EDTA uygulanmas sonucu smear tabakas n kald lmas ile dentin tübüllerinin görüntüsü (X500).
Tüm kökler otoklavda (Hirayama, Saitama, Japonya) 121°C’de 20 dakika steril edildi. Steril edilen kökler aseptik ko ullar alt nda steril kâ t konlarla
kuruland ve rastlant sal olarak her biri 15 örnek içerecek ekilde 10 deney grubuna ve her biri 12 örnek içerecek ekilde iki kontrol grubuna ayr ld .
2. 1. 3. Kök Kanallar n Doldurulmas Grup 1: AH Plus (AH)+ BeeFill 2in1 (B)
AH Plus kanal dolgu pat (Dentsply, De Trey, Konstanz, Almanya) (Resim 2. 4) üreticinin talimatlar na uygun olarak haz rland ve kök kanallar AH Plus kanal dolgu pat ve üreticinin talimatlar na uygun olarak kullan lan BeeFill 2in1 sistemi (VDW, Aseptico, WA, ABD) (Resim 2. 5) ile dolduruldu. Kanal boyunda uygun seviyeye ilerleyen manuel pluggerler (Resim 2. 6) ve elektrikle lan pluggerler seçildi. F5 numaral ProTaper güta-perkalar (Dentsplay Maillefer, Balaigues, sviçre) %70’lik etil alkolde (Merck KGaA, Darmstadt, Almanya) 5 dk bekletildikten sonra uçlar ndan 1 mm kesildi. Bu güta-perkalar n üzerleri hafifçe AH Plus kanal dolgu pat ile kapland ve kanala yerle tirildi. Sistemin 200°C’ye ayarlanan ‘Downpack’ k sm aktive edildi ve elektrikle nan plugger ile bu güta-perka kanal a seviyesinden kesildi. Büyük boy bir manuel plugger ile güta-perkay apikal olarak hareket ettirmek için vertikal kondensasyon yap ld . Daha önceden apikal 5 mm’ye ula belirlenen elektrikle nan plugger 4 sn boyunca aktive edildi ve bu boya ula mas na 2 mm kalana kadar kanalda ilerletildi. Bu boya ula ktan sonra plugger de-aktive edildi ve plugger apikal 5 mm’ye ula ana kadar apikal yönde bas nç uyguland . Daha sonra apikal bas nca 10 sn boyunca devam edildi. Elektrikle nan plugger tekrar 1 sn aktive edildikten sonra de-aktive edildi ve kanaldan ç kar ld . Böylece koronal mdaki güta-perka kanaldan ç kar ld . Küçük boy bir manuel plugger seçildi ve apikaldeki güta-perka tekrar kondanse edildi.
Apikal k mlar doldurulan kök kanallar nda ‘Backfilling’ i lemi üretici firman n talimat nda oldu u gibi 170°C’ye kadar lm thermoplastize güta-perka ile yap ld . Ucu önceden ekillendirilen ve %70’lik alkol ile silinen, lm 23 gauge’lik kanül (Resim 2. 7) kanala yerle tirildi ve aktiflenerek az miktarada termoplastize güta-perka kanala gönderildi. Güta-perka kanala gönderilirken sistemin el parças n kendili inden kanalda koronal yönde hareket etmesine izin verildi. Manuel plugger kullan larak apikal yönde kondensasyon yap ld . Kanal n geri kalan sm yine ayn ekilde s cak kanüldeki termoplastize güta-perka ile dolduruldu ve
son olarak manuel plugger ile vertikal yönde kondanse edilerek kök kanal dolgular tamamland . Çizelge 2. 1’de AH Plus kök kanal pat na ait özellikler k saca özetlenmi tir.
Çizelge 2. 1. AH Plus’ a ait özellikler
Ticari Ad AH Plus Üretici
Firma
Dentsply, De Trey, Konstanz, Almanya
Kimyasal çeri i
Pat A: Bisfenol-A epoksi rezin, Bisfenol-F epoksi rezin, Kalsiyum tungstat, Zirkonyum oksit, Silika ve Demir oksit pigmentleri.
Pat B: Dibenzildiamin, Aminoadamentan, Trisiklodesan-Diamin, Kalsiyum tungstat, Zirkonyum oksit, Silika ve silikon ya . Lot no. 0708000716
Resim 2. 5. BeeFill 2in1 cihaz
