G‹R‹fi
Hastanede kazan›lan infeksiyonlar içinde üriner sistem infeksiyonlar›ndan sonra ikinci s›kl›kta gö-rülen pnömoniler yo¤un bak›m ünitesinde (YBÜ) en s›k saptanan infeksiyonlard›r ve nozokomiyal infeksiyonlar içinde en yüksek mortalite oran›na sahiptirler (1).
Nozokomiyal pnömonilerde tan› koymak oldukça güçtür. Klinik ve radyolojik verilerin pnömoni ta-n›s›nda do¤ruluk oran› %60 dolay›nda bildiril-mektedir ve özellikle ventilatörle iliflkili pnömoni-lerde (V‹P) tan› güçlü¤ü daha da artmaktad›r. V‹P geliflen hastalarda saptanan yüksek atefl, lökositoz, pürülan trakeal sekresyon ve radyolojik incele-meyle yeni ya da artan infiltrasyon bulgular› pnö-moniye spesifik olmay›p ARDS (Adult [Acute] Respiratory Distress Syndrome = eriflkinin [akut]
s›k›nt›l› solunum sendromu), sol kalp yetmezli¤i, pulmoner ödem, atelektazi, hemoraji gibi infeksi-yon d›fl› nedenlerle de oluflabilmektedir (2, 3, 4). Mekanik ventilasyona ba¤l› hastalarda hem klinik hem de mikrobiyolojik olarak infeksiyon ve kolo-nizasyon aras›ndaki ay›r›m›n yap›lmas› oldukça zordur. Bu nedenle ço¤unlukla invazif tan›sal yak-lafl›m ve kantitatif kültür yöntemiyle bakteri yo-¤unlu¤unun koloni oluflturan birim (colony for-ming unit: CFU) cinsinden belirlenmesi gerek-mektedir (5, 6). ‹nvazif yöntemler olarak adland›-r›lan korunmufl f›rça tekni¤i (protected specimen brush: PSB) ve bronkoalveolar lavaj (BAL) yolu ile al›nan örne¤in kantitatif kültüründe s›ras› ile 103 CFU/ml ve 104-5 CFU/ml üzerindeki üreme-ler pnömoni tan›s› için anlaml› kabul edilmektedir. ‹nvazif giriflim uygulanamayan hastalarda periyodik
Yo¤un Bak›m Pnömonilerinin Mikrobiyolojik ‹zlemi(*)
Hatice ERDO⁄AN(**), Çi¤dem BAL(**)
(*) XXX.Türk Mikrobiyoloji Kongresi’nde (30 Eylül-5 Ekim 2002) sunulmufltur. (**) ‹.Ü ‹stanbul T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
ÖZET
Bu çal›flmada ‹stanbul T›p Fakültesi’nin de¤iflik yo¤un bak›m ünitelerindeki mekanik ventilasyona ba¤l› 75 hastan›n endotra-keal aspirat (ETA) örnekleri kolonizasyon-infeksiyon ay›r›m› aç›s›ndan incelenmifltir. Klinik bulgular›na göre ventilatörle ilifl-kili pnömoni (V‹P) flüpheli 50 hastan›n 37’sinde (%74) tan› mikrobiyolojik sonuçlarla (kantitatif kültür ve mikroskopi) do¤ru-lanm›flt›r. Olgulardan en s›k izole edilen bakteriler metisiline dirençli Staphylococcus aureus (%46.5), Pseudomonas aerugi-nosa (%18.6) ve Acinetobacter cinsi (%13.9) olarak tespit edilmifltir. Klinik bulgularla mikrobiyolojik sonuçlar karfl›laflt›r›l-d›¤›nda, kolonizasyon-infeksiyon ay›r›m› için kantitatif kültürde 105CFU/ml’nin eflik de¤er olarak seçilmesinin daha uygun
oldu¤u ve kültür sonuçlar›n›n mikroskopiyle birlikte de¤erlendirilmesi gerekti¤i sonucuna var›lm›flt›r. Anahtar kelimeler: Ventilatörle iliflkili pnömoni, endotrakeal aspirat (ETA), kolonizasyon, kantitatif kültür SUMMARY
Microbiological Investigation of Intensive Care Pneumonia
Endotracheal aspirates (ETA) of 75 patients who required mechanical ventilation in different intensive care units in Istanbul Faculty of Medicine were investigated in this study. The clinical diagnosis of ventilator-associated pneumonia was confirmed microbiologically (quantitative culture and microscopy) for 37 of the 50 patients. Methicillin-resistant Staphylococcus aure-us (46.5%), Pseudomonas aeruginosa (18.6%), Acinetobacter spp. (13.9%) were the most frequently isolated microrganisms in these patients. When microbiological results were compared with the clinical ones, the suitable cut off value was determi-ned as 105CFU/ml for quantitative cultures to discriminate between colonization and infection, and microscopy was
consi-dered as an aiding-tool for this discrimination.
olarak uygulanan endotrakeal sekresyon örnekleri-nin kantitatif kültürlerinde 105-6 CFU/ml üremeler
pnömoni lehine anlaml› kabul edilmifltir. Bu yöntem-lerin duyarl›l›¤›, özgüllü¤ü, pozitif prediktif de¤eri birbirine benzer (7, 8, 9).
Bu çal›flmada YBÜ’lerinde 48 saatten uzun süre ya-tan, mekanik ventilasyona ba¤l› ve klinik olarak V‹P düflünülen (n=50) ve düflünülmeyen (n=25) toplam 75 hastan›n ETA (endotrakeal aspirat) örneklerinde mikrobiyolojik aç›dan infeksiyon ve kolonizasyon ayr›m› araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
15 Eylül 2000 - 30 Haziran 2001 tarihleri aras›nda ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi YBÜ’lerinde en az 48 sa-attir mekanik ventilasyona ba¤l› olarak yatmakta olan ve klinik bulgular›na göre V‹P gelifliminden flüphe edilen 50 hasta klinisyenle konsülte edilerek çal›flmaya al›nm›fl; hastalar›n trakeal aspiratlar› V‹P geliflimi aç›s›ndan mikrobiyolojik olarak de¤erlendi-rilmifltir. Entübasyon sonras› ilk kültürlerinde üreme saptananlar ve lenfoma, lösemi gibi immün sistemi bozan hastal›¤› olanlar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Kontrol grubu olarak YBÜ’nde yatan ve 48 saatten uzun süre mekanik ventilasyona ba¤l›, entübasyon-dan sonraki ilk kültürleri steril olan ve klinik olarak V‹P gelifliminden flüphe edilmeyen 25 hastan›n tra-kaeal kültürleri de¤erlendirilmifltir.
Mikroskopi: Örne¤in kalitesini ve uygunlu¤unu de-¤erlendirmek amac›yla pürülan k›sm›ndan haz›rla-nan preparatlar Gram, May-Grünwald-Giemsa ve aside dirençli bakteriler için EZN yöntemleri ile bo-yanarak incelenmifltir.
• Gram preparat de¤erlendirilirken önce 1. basamak-ta Q (quality: kalite) skorlamas›na göre (Tablo1) x10 ve x40’l›k objektifle nötrofillerin ve skuamöz hücre-lerin miktar› hesaplanm›flt›r (Tablo 1) (10). Uygun örnek için polimorf nüveli lökosit (PNL) ve skuamöz hücre oran›n›n ≥2:1 olmas›na dikkat edilmifltir. 2. ba-samakta immersiyon objektifiyle (x100) bask›n mik-roorganizmalar belirlenmifltir. Bu amaçla, May-Grünwald-Giemsa boyama yöntemi ile bakteri içe-ren PNL’lerin oran› saptanm›flt›r. X1000 büyütme al-t›nda 3 kez 100’er hücre say›larak bakteri içeren
‹lk aflamada +2 Q de¤eri ve ≥ %1 bakteri içeren hüc-re yüzdesi infeksiyon yönünden anlaml› olarak de-¤erlendirilmifltir.
Steril ölçülü kaplara al›nan örnekler bekletilmeden 1 ml’lik steril tuzlu su veya buyyonla suland›r›lm›flt›r. Örne¤in yo¤unlu¤una göre gerekti¤inde mukolitik olarak 1:10 oran›nda dithiothreitol (DTT) kullan›l-m›flt›r (13, 14). Homojenize edilen örneklerin kanl›, çukulatams› ve Moraxella catarrhalis selektif besi-yerlerine 0.01 ve 0.001ml’ lik ölçülü özelerle ekim-leri yap›lm›flt›r. Kanl› ve çukulatams› agarlar %5-7 CO2’li ortamda, Moraxella besiyeri normal
atmos-ferde 35oC'de 24 saat inkübe edilmifl, gerekti¤inde inkübasyon 48 saate uzat›lm›flt›r. Kültürdeki koloni say›s› 100 ve 1000 dilüsyon faktörleriyle çarp›larak toplam koloni say›s› hesaplanm›flt›r.
‹zole edilen sufllar›n NCCLS standartlar›na göre Müller Hinton agarda (Oxoid) disk diffüzyon yönte-mi ile antibiyotiklere duyarl›l›k testleri yap›lm›flt›r (15). ‹dentifikasyon için klasik yöntemlerle biyo-kimyasal testler kullan›lm›fl, bu ifllemlerle adland›r›-lamayan baz› Gram negatif çomaklar için API ID 32 GN (BioMerieux) tan› kitleri kullan›lm›flt›r.
105ve 106 CFU/ml eflik de¤er alarak elde etti¤imiz
kantitatif kültür sonuçlar›n›n klinik bulgularla ve kantitatif kültürün mikroskopi ile uygunlu¤unu de-¤erlendirmek için tan› testleri kullan›lm›flt›r. 105 ve
106 CFU/ml eflik de¤erlerin tan› güçleri de Youden
indeksi kullan›larak k›yaslanm›flt›r (16). BULGULAR
Klinik bulgular›na göre V‹P tan›s› konan 50 hastan›n
Tablo 1. Q skorlamas› (10) EP‹TEL HÜCRELER‹ HER ALANDAK‹ HÜCRE SAYISI NÖTROF‹LLER 0 YOK 0 3 3 3 3 1-9 AZ -1 0 0 1 2 10-24 O RTA -2 0 0 0 1 25 ÇOK -3 0 0 0 0 RAPOR Q DE⁄ER‹ 0 +1 +2 +3 YOK AZ O RTA ÇOK 0 1-9 10-24 25
37'sinin (%74) tan›s› mikrobiyolojik olarak do¤ru-lanm›flt›r. Hasta grubundan 12 (%22), kontrol gru-bundan 18 (%72) hastada kolonizasyon saptanm›fl-t›r. Mikrobiyolojik kriterlere göre hasta grubunun dokuzunda (%18) kolonizasyonu takiben pnömoni tan›s› konmufl, bir hastan›n kültüründe ise üreme ol-mam›flt›r.
Mikrobiyolojik kriterlerle pnömoni tan›s› konan ol-gulardan izole edilen bakteriler s›kl›k s›ras›yla, meti-siline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) (%46.5), P. aeruginosa (%18.6), Pseudomonas cinsi
(%6.9), Streptococcus pneumoniae (%4.6); Hae-mophilus influenzae, Serratia cinsi, Escherichia coli (%2.3) olarak saptanm›flt›r. Erken ve geç görülen pnömonilerin her ikisinde de en s›k MRSA izole edilmifltir. Erken görülen pnömonilerde primer akci-¤er hastal›¤› (%50), Diabetes Mellitus (%50) ve as-pirasyon varl›¤› (%25) geç görülen pnömonilerden daha yüksek bulunmufltur.
105CFU/ml için Youden indeksi (J de¤eri) 0.74, 106
CFU/ml için Youden indeksi (J de¤eri) 0.26 olarak saptanm›flt›r.
Tablo 2. Klinik bulgular›na göre V‹P tan›s› konan hasta grubun kantitatif kültürlerinde 105CFU/ml üreyen bakterilerin da¤›l›m›
HASTA NO 2 3 8 9 10 13 15 16 17 21 22 24 27 30 31 32 36 37 38 39 40 41 42 44 45 47 48 49 50 KANT‹TAT‹F KÜLTÜR 5x105P.aeruginosa 1.5x105Acinetobacter cinsi 1.5x105P.aeruginosa 2x105MRSA 3X105P. aeruginosa 3x105MRSA 1X105Acinetobacter cinsi 2x105MRSA 5x105Pseudomonas cinsi 2x105MRSA 2X105Acinetobacter cinsi 1x105MRSA 5X105MRSA 1x105MRSA 3x105MRSA 3X105MRSA 4X105MRSA 5X105MRSA 5X105P.aeruginosa 4x105Pseudomonas cinsi 2x105S. pneumoniae 6x105P. aeruginosa 1x105Acinetobacter cinsi 1x105MRSA 3x105Pseudomonas cinsi 1x105Serratia cinsi 1x105MRSA 1X105MRSA 1X105P. aeruginosa 5x105MRSA 1X105P. aeruginosa 2x105MRSA 2X105E. coli 5x105Acinetobacter cinsi GRAM PREPARAT Q SKORU +++ ++ +++ +++ ++ ++ + ++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + + + ++ +++ G‹EMSA (BAKTER‹ ‹ÇEREN HÜCRE ORANI) ++ ++ +++ +++ ++ ++ 0 ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ 0 0 0 ++ +++ M‹KROB‹YOLOJ‹K TANI ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon Kolonizasyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon Kolonizasyon Kolonizasyon Kolonizasyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon
Klinik tan› ile mikrobiyolojik sonuçlar›n uyumu aç›-s›ndan 105CFU/ml'nin duyarl›l›k ve do¤ruluk
oran-lar› 106CFU/ml'den yüksek, yalanc› negatiflik oran›
düflük ve tan› güçlerini k›yaslamak için kulland›¤›-m›z Youden indeksi (J de¤eri) daha yüksek bulun-mufltur. Bu durumda eflik de¤er olarak 105
CFU/ml daha uygun görülmüfltür.
TARTIfiMA
Mikrobiyolojik tan› için invazif (bronkoskopik) yön-temlerin mutlaka kullan›lmas› gerekti¤ini savunanlar
temlerle al›nan örneklerin kantitatif kültürleri kadar de-¤erli oldu¤unu, ya da en az›ndan invazif yöntemleri kul-lanmak mümkün olmad›¤›nda kantitatif ETA kültürünün kullan›labilece¤ini savunanlar da bulunmaktad›r (17, 18, 19).
Marquette ve ark (20) klinik ve radyolojik olarak pnö-moniden flüphe edilen 52 mekanik ventile hastada ETA ve PSB tekniklerini 106CFU/ml eflik de¤erini kullanarak kantitatif kültür yoluyla karfl›laflt›rm›fllard›r. ETA’n›n özgüllü¤ü PSB ile k›yasland›¤›nda daha düflük (%83 ve %96), duyarl›l›¤› daha yüksek (%82 ve %64), yanl›fl
ne-Tablo 3. Klinik bulgular›na göre V‹P tan›s› konan hasta grubunun kantitatif kültürlerinde ≥106
CFU/ml üreyen bakterilerin da¤›l›m›
Tablo 5. Klinik tan› ile mikrobiyolojik sonuçlar›n istatistiksel yorumu
Tablo 4. Klinik olarak V‹P gelifliminden flüphe edilen hasta grubunda kantitatif kültür ve mikroskopi uygunlu¤u HASTA NO 1 4 7 11 12 13* 14 18 23 24** 25 26 28 35 KANT‹TAT‹F KÜLTÜR 2x106MRSA 2x106H. influenzae 6X106Acinetobacter cinsi 1X106 MRSA 1x106P. aeruginosa 1X106P.aeruginosa 1x106MRSA 1X106 MRSA 1x106MRSA 1X106Acinetobacter cinsi 1X106Pseudomonas cinsi 1x106S.pneumonie 1x106 P.aeruginosa 2x106P. aeruginosa GRAM PREPARAT (Q SKORU) +++ +++ +++ ++ ++ + +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ +++ G‹EMSA (BAKTER‹ ‹ÇEREN HÜCRE ORANI) ++ ++ +++ ++ ++ 0 ++ +++ +++ ++ ++ +++ ++ ++ M‹KROB‹YOLOJiK TANI ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon Kolonizasyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon ‹nfeksiyon Eflik de¤er CFU/ml 105 106 Duyarl›l›k % 92.5 33 Özgüllük % 60 90 Do¤ruluk De¤eri % 86 46 (+) Prediktif De¤er % 90 92.8 (-) Prediktif De¤er % 66 27.7 Yalanc› Pozitiflik Oran› % 40 9 Yalanc› Negatiflik Oran› % 7.5 66 Eflik de¤er CFU/ml 105 106 Duyarl›l›k % 74 26 Özgüllük % 100 100 Do¤ruluk De¤eri % 82.6 50 (+) Prediktif De¤er % 100 100 (-) Prediktif De¤er % 65 40 Yalanc› Pozitiflik Oran› % 0 0 Yalanc› Negatiflik Oran› % 26 74
El-Ebiary ve ark (21) da V‹P’in teflhisinde ETA kan-titatif kültürlerini PSB ve BAL kankan-titatif kültürleri ile karfl›laflt›rm›fllar, eflik de¤er olarak 105CFU/ml’yi kullanm›fllard›r. ETA kantitatif kültürlerinin duyarl›-l›¤›n› %70, özgüllü¤ünü %72 bulmufllard›r. BAL ve PSB’nin özgüllü¤ü (%87 ve %93) ETA’dan daha yüksektir. Sonuç olarak bronkoskopik prosedürler uygulanamad›¤›nda ETA kantitatif kültürlerinin de kullan›labilece¤ini göstermifllerdir.
Uzel (22) 1996’da ‹stanbul T›p Fakültesi YBÜ’nde yapt›¤› bir çal›flmada klinik olarak V‹P düflünülen 30 hastay› de¤erlendirmeye alm›flt›r. Yap›lan inceleme-ler sonucu 23 hastan›n tan›s›n›n V‹P oldu¤una karar verilmifltir. 23 hastan›n 20’sinde hem ETA hem BAL örne¤inin kantitatif kültüründe ayn› bakteriler an-laml› say›larda izole edilmifltir. ETA kültürünün in-vazif yöntemle al›nan BAL örne¤i kadar de¤erli ol-du¤u bir kez daha gösterilmifltir.
Yap›lan çal›flmalarda ETA kantitatif kültürü için 105 ve 106CFU/ml gibi iki eflik de¤er önerilmifltir. Yük-sek koloni miktar› mikroorganizmalar›n önemli kon-santrasyonunu ifade etmektedir, fakat V‹P tan›s›nda yetersizdir. Örne¤in kalitesini ve enflamatuar hücre cevab› ile mikroorganizmalar›n iliflkisini de¤erlen-dirmek için kantitatif kültürle birlikte iyi bir mikros-kopik incelemenin gerekli oldu¤u belirtilmektedir (17, 23).
Blot ve ark (24) yapt›¤› çal›flmada klinik olarak V‹P gelifliminden flüphe edilen 51 hastadaki 91 episodun 27’sinde pnömoni tespit edilmifltir. Klinik olarak pnömoni teflhis edilen hastalar›n örneklerinden yap›-lan Gram preparat›n duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü ETA için %89 ve %62, kör teleskopik kateter (PTC) için %67 ve %95 olarak benzer oranlarda bulunmufltur. Kantitatif PTC kültürleri ile mikrobiyolojik olarak pnömoni kan›tlanan hastalarda Gram preparat›n du-yarl›l›¤› ve özgüllü¤ü ETA için %91 ve %64, PTC için %70 ve % 96 olarak saptanm›flt›r. Sonuçlar Gram preparat›n her iki yöntemle de kombinasyonu-nun hastane kökenli pnömonilerin erken teflhisinde ve ampirik antibiyotik tedavisinin bafllanmas›nda yol gösterici oldu¤unu göstermifltir.
Albert ve ark (17) mekanik ventilasyona ba¤l› hasta-larda ETA de¤erlendirmesinde kantitatif kültürlerin
ve mikroskopik incelemenin rolünü araflt›rm›fllard›r. Cerrahi YBÜ’nde 20 entübe hasta için ETA kantita-tif kültüründe eflik de¤er 105 CFU/ml al›nm›fl ve mik-roskopik inceleme Giemsa boyas› ile yap›lm›flt›r. Hastalar›n %85’inde Gram negatif bakterilerle kolo-nizasyon, %45’inde nozokomiyal pnömoni tan›s› ko-nulmufltur. %25’inde pnömoni iflaretleri görülmemifl ve %30’unda kesin tan› konulamam›flt›r. P.aerugino-sa, Enterobacteriaceae ve S.aureus en s›k olarak izo-le edilmifltir. Kantitatif ETA duyarl›l›¤› %81.5, öz-güllü¤ü %64.8, pozitif pediktif de¤er %55, negatif prediktif de¤er %87 bulunmufl; ETA kantitatif kül-türlerinin ve onunla korele mikroskopik incelemenin trakeobronflial kolonizasyon ve infeksiyonu ay›rt et-mede özellikle bronkoskopik teknikler kullan›lama-d›¤›nda yard›mc› oldu¤unu göstermifltir.
Torres ve ark (25) ≥ %5 bakteri içeren hücre tespiti-nin V‹P’in erken teflhisinde özgül oldu¤unu ve ampi-rik uygulanan antibiyotik tedavilerinin bakteri içeren hücre yüzdesini azaltt›¤›n› göstermifllerdir.
Sole-Violan ve ark (26) da V‹P’in teflhisinde hücre içi mikroorganizma oran›n›n tayinini kullanm›fllar-d›r. Eflik de¤er olarak ≥ %4 bakteri içeren hücre ora-n›n›n duyarl›l›¤›n› BAL örneklerinde May-Grünwald Giemsa boyas› ile %62.5, özgüllü¤ünü %100 olarak bulmufllar ve hastan›n ald›¤› antibiyotik tedavisinin ve immunolojik durumunun sonuçlar› etkilemede önemli oldu¤unu vurgulam›fllard›r.
Chastre ve ark (27) PSB ve BAL yöntemi ile efl za-manl› elde edilen akci¤er dokusu örne¤inin kantitatif kültürlerini karfl›laflt›rm›fllard›r. BAL örne¤inin mik-roskopik muayenesinde ≥ %5 bakteri içeren hücre oran›n›n duyarl›l›¤›n›, alt›n standart kabul edilen ak-ci¤er doku örneklerinin kültür sonuçlar› ile korele olarak bulunmufltur.
Çal›flmam›zda hasta ve kontrol gruplar›n›n her iki-sinde de kantitatif kültür eflik de¤erini 105 ve 106 CFU/ml ald›¤›m›zda mikroskopik sonuçlarla uyum istatistiksel aç›dan de¤erlendirilmifltir. Mikroskopik de¤erlendirmede Gram preparatta Q skoruna göre 2+ PNL miktar› ve May Grünwald-Giemsa preparat in-celenmesinde %1 bakteri içeren hücre miktar› infek-siyon-kolonizasyon ay›r›m›nda eflik de¤er olarak de-¤erlendirilmifltir. Bu de¤erlendirmeyi yaparken
bak-teri morfolojileri ve PNL miktar›na dikkat edilmifl, kapsüllü bakterilerin fagositozdan korunarak hücre d›fl›nda görülebilece¤i göz önünde tutulmufltur. Kli-nik olarak V‹P pozitif 50 hastan›n 37’sinde (%74) pnömoni tan›s› kantitatif kültür ve mikroskopi uyu-muna bak›larak mikrobiyolojik olarak do¤rulanm›fl-t›r. Mikrobiyolojik verilerle 12 (%24) hastada yaln›z kolonizasyon, dokuz (%18) hastada kolonizasyonu takiben pnömoni geliflti¤i düflünülmüfltür.
Kantitatif kültür için eflik de¤er 105CFU/ml
al›nd›-¤›nda, 106 CFU/ml’ye göre duyarl›l›k, negatif
pre-diktif de¤er ve do¤ruluk oranlar› daha yüksek, öz-güllük ve yalanc› negatiflik oranlar› ise daha düflük bulunmufltur. 105CFU/ml eflik de¤erinin trakeal
as-pirat de¤erlendirmesinde, özellikle mikroskopik so-nuçlarla birlikte de¤erlendirildi¤inde, infeksiyon ta-n›s› yönünden daha anlaml› oldu¤u görülmüfltür. Klinik olarak V‹P düflünülen hastalara hemen antibi-yotik bafllanmas›n›n ve hastalardan antibiantibi-yotik kulla-n›rken örnek al›nmas›n›n antibiyotik bask›s›na ba¤l› olarak etkenin üretilememesine yol açm›fl olabilece-¤i düflünülmüfltür. Hastalar›n ço¤unlu¤unun travma öyküsü olan ve postoperatif izleme için al›nan hasta-lar olmas›; acil cerrahi, nöroflirurji ve genel cerrahi bölümleri gibi dirençli mikroorganizmalar›n görül-dü¤ü servislerden gelmesi, dirençli mikroorganizma-lar›n erken dönemde de görülmesi için risk faktörü oluflturmufltur.
Sonuç olarak YBÜ'nde yatan hastalar›n düzenli ara-l›klarla yap›lan kantitatif kültürleri ile kolonizasyon ve infeksiyon ayr›m›n›n yap›lmas› hem erken hem de kesin tan› konmas› ve gereksiz antibiyotik kullan›m›-n›n önlenmesi aç›s›ndan önemlidir. Yeterli uygun ör-ne¤in al›nmas›nda, uygun testlerin tercih edilip kesin sonuçlar›n elde edilmesinde klinik ve laboratuar ara-s›ndaki kooperasyon ve koordinasyonun önemi de her zaman göz önünde tutulmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Strausbaugh LJ: Nosocomial respiratory infections. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases” p 3020, 5th ed. Churchill
‹nfeks Derg 2: 63 (1998)
3. Grosman FR, Flein A: Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Chest 117: 177 (2000).
4. Wunderink RG: Clinical criteria in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest117: 191 (2000). 5. Baselski SV, EL-Torky M, Coalson JJ, Griff›n JP: The standardization of criteria for processing and interpre-ting laboratory specimen in patients with suspected venti-lator-associated pneumonia. Chest 102: 571 (1992). 6. Bonten MJM, Gaillard AC, Leeuw de W P, Stobbe-ringh EE: Role of colonization of the upper intestinal tract in the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 24: 309 (1997).
7. Flanagan PG: Diagnosis of ventilator-associated pne-umonia. J Hosp Infect 41: 87 (1999).
8. Mayhall CG: Ventilator-Associated Pneumonia or Not? Contemporary Diagnosis, Emerg Infect Dis 7: 200 (2001). 9. Cook D, Mandell L: Endotracheal aspiration in the di-agnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 117: 195 (2000).
10. fienocak M: Temel Biyoistatistik, s 182, 1. bask› Ça¤-layan Bas›mevi. ‹stanbul. (1990).
11. Shige-i J: ProcessShige-ing and Shige-interpretatShige-ion of respShige-iratory tract cultu-res, “Isenberg HD (eds): Essential Procedures for Clinical Microbiology” p.76, ASM press, Washington DC (1998). 12. Salata RA, Lederman MM, Shlaes DM, Jacobs MR, Eckstein E, Tweardy D, Toossi Z, Chmielewski R, Ma-rino J, King CH, Graham RC, Ellnerr J J : Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care unit pa-tients. Am Rev Respir Dis 135: 426 (1987).
13. Cleland W W: Dithiothreitol, a new protective reagent for SH Groups. Biochemistry 3:480 (1964).
14. Hammerschlag RM, Harding L, Macone A, Smith LA, Goldmann AD: Bacteriology of sputum in cystic fib-rosis: evaluation of dithiothreitol as a mucolytic agent. J Clin Microbiol 12: 552 (1980).
15. National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards: Performance standards for antimicrobial suscepti-bility testing; 11th Informational Supplement, M100-S11, NCCLS, Wayne (2001).
16. Isenberg HD: Clinical Microbiology Procedures Handbook, 1: 3.1.W ASM Press, Washington (1992). 17. Albert S, Kirchner J, Thomas H, Behne M, Schur J ,
pulmonary infections in ventilated patients. J Hosp Infect 37: 25 (1997).
18. Allouchiche B, Jaumain H, Dumontet C, Motin J: Early diagnosis of ventilator- associated pneumonia. Chest 110: 1558 (1996).
19. Niederman SM. To r res A, Summer W: Invasive di-agnostic testing is not needed routinely to manage suspec-ted ventilator-associasuspec-ted pneumonia. Am J Respir Crit Ca-re Med 150: 565 (1994).
20. Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Sa-ulnier F, Neviere R, Mathieu D, Rime A, Tonnel AB: Di-agnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantita-tive bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia. Am Rev Respir Dis 148: 138 (1993). 21. El-Ebiary M, To r res A, Gonzalez J, Bellacasa JP, G a rcia C, Anta J, Ferre r M, Rodriguez Roisin R. Quan-titative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am Rev Respir Dis 148: 1552 (1993).
22- Uzel S: Ventilatörle iliflkili pnömonilerin tan›s›nda en-dotrakeal aspirat ve bronkoalveoler lavaj örneklerinin kan-titatif kültürlerinin karfl›laflt›r›lmas›. ‹stanbul T›p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› AD. Uz-manl›k tezi (1997).
23. Allouchie B, Jaumain H, Chassard D, Bouletreau P. Gram stain of bronchoalveolar lavage fluid in the early di-agnosis of ventilator-asociated pneumonia. Br J Anaesth 83: 845 (1999).
24. Blot F, Raynard B, Chachaty E, Tancrede C, Anto-un S, Nitenberg G. Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of no-socomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med (162): 1731 (2000).
25. To r res A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the di-agnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 117: 198 (2000).
26. Sole-Violan J, Rodriguez de Castro F, Rey A, Martin-Gonzalez JC, Cabrera-Navarro P. Usefulness of micros-copic examination of intracellular organisms in lavage flu-id in ventilator-associated pneumonia. Chest 106: 889 (1994).
27. Chastre J, Fagon JY, Soler P, Bornet M, Domart Y, Trou›llet JL, G›bert C, Hance AJ. Diagnosis of nosoco-mial bacterial pneumonia in intubated patients undergoing ventilation: Comparison of the usefulness of bronchoal-veolar lavage and the protected specimen brush. Am J Med 85: 499 (1998).
