1)
Ümraniye Ana-Çocuk Sa¤l›¤› ve Aile Planlamas› Merkezi, Aile Hekimli¤i Uzman›
S
on otuz y›ld›r Streptococcus agalactiae önemli birperinatal patojen olarak de¤erlendirilmektedir.Ne-onatal sepsis, septik abortus ve koriyoamniyonitis ile Grup B Streptokoklar (GBS) aras›ndaki iliflki ilk kez 1960’larda saptanm›fl, giderek puerperal ve neonatal in-feksiyonlarla iliflkisi daha iyi anlafl›lm›flt›r.
Anne asemptomatik olup tafl›y›c› olarak rol oyna-maktad›r. Tafl›y›c›l›k tekrarlay›c›, geçici ya da kal›c› ola-bilir. Yabanc› yay›nlarda gebelerde tafl›y›c›l›¤›n %15-40 oldu¤u bildirilmektedir.1Ülkemizde bu oran %4-5 ola-rak belirtilmifltir.2 Maternal izolatlar›n 1/3’ü serotip Ia, Ib ya da Ic; 1/3’ü serotip II ve 1/3’ü de serotip III’dür. Asemptomatik tafl›y›c›l›¤›n yan›s›ra gebelerin idrar yolu infeksiyonlar›n›n %1-5’inde etken oldu¤u saptanm›flt›r. ‹ntraamniyotik infeksiyonu olan termde gebelerin amni-yos s›v›s›nda %10-15 oran›nda, postpartum endometrit-lerin de %10-20’sinde GBS saptanm›flt›r. Gebelerde rast-lanan bakteriyemi olgular›n›n ise %10-20’sinin GBS’la-ra ba¤l› oldu¤u anlafl›lm›flt›r.3
Tafl›y›c› gebelerin %40-70’inin bebe¤inde GBS yer-leflimi saptanm›flt›r.1 ‹lk 48 saatte maternal ve neonatal kolonizasyon yaklafl›k olarak eflittir. Yenido¤anda kolo-nizasyon haftalar veya aylarca sürebilir. Annede yo¤un
bakteri yerleflimi oldu¤unda bebekte semptomatik infek-siyon görülme oran› artar.
Tafl›y›c› gebelerin bebeklerinde erken neonatal hasta-l›k görülme oran› %1-2’dir; bakterinin yo¤un olarak bu-lundu¤u gebelerde bu oran %10’a ç›kar,1 Erken membran rüptürü, uzam›fl do¤um eylemi, maternal tip spesifik an-tikorlar›n düflük düzeyde oluflu, neonatal GBS sepsisi için risk faktörleridir. Semptomlar do¤umu izleyen ilk 12 saat içinde ya da ilk haftada ortaya ç›kar ve %30-40’›nda sepsis, %30’unda menenjit, %30-40’›nda da pnömoni tablosu ile sonuçlan›r.3,4GBS’lar›n 5 serotipi hastal›klar-da eflit oranhastal›klar-da saptanmaktad›r. Menenjitte durum biraz daha farkl› olup, etken %80 oran›nda GBS serotip III olarak bildirilmektedir. Mortalite preterm bebeklerde termde bebeklere oranla birkaç kat daha yüksektir.5
Do¤umu izleyen ilk 5-7 günden sonra ortaya ç›kan, geç bafllang›çl› infeksiyonunun kayna¤› annenin do¤um kanal›d›r. Ayr›ca hastane ortam›ndan ya da çevredeki ki-flilerden bulaflma olas›l›¤› üzerinde de durulmaktad›r. Klinik tablo; menenjit, bakteriyemi, kemik ve eklem in-feksiyonlar› fleklindedir. Mortalite erken bafllayan hasta-l›¤a göre daha düflük olsa da, menenjitli hastalar›n %30-50’sinde sekel kalmaktad›r.
Aile Hek Derg 1997; 1(2): 94-95
G
GE
EB
BE
EL
LE
ER
RD
DE
E G
GR
RU
UP
P B
B S
ST
TR
RE
EP
PT
TO
OK
KO
OK
K
‹‹N
NF
FE
EK
KS
S‹‹Y
YO
ON
NU
U
GROUP B STREPTOCOCCAL INFECTIONS IN PREGNANT WOMEN
Arzu Uzuner1
Ö Özzeett
Son y›llarda Grup B streptokoklar›n (GBS) neden oldu¤u neonatal enfeksiyonlar›n önlenmesi konusu önem kazanm›flt›r. Gebelerin GBS tafl›y›c›l›¤›n›n anlam›, antibiyotik tedavisi ve afl› yöntemleri çeflitli yönleriyle tart›fl›lmaktad›r.
A
Annaahhttaarr ssöözzccüükklleerr:: Grup B streptokok, Streptococcus agalactiae, gebelik.
S
Suummmmaarryy
Prophylaxis of neonatal group B streptococcal (GBS) infections has recently been appreciated as an important problem. The meaning of GBS colonization in pregnant women, antibiotherapy and immunop-rophylaxis have been discussed.
K
Keeyy wwoorrddss:: Group B streptococcus, Streptococcus agalactiae, preg-nancy.
1997 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli€i Uzmanl›k Derne€i (TAHUD)’a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 1997 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul.
Yenido¤anda (GBS) infeksiyonunun ölüme ve kal›c› nörolojik sekellere yol aç›yor olmas› araflt›rmac›lar› an-neden çocu¤a vertikal geçifli engelleme giriflimlerinde bulunmaya yöneltmifltir.6-9 Araflt›rmalar›n sonuçlar›, GBS kültürleri pozitif olan ve erken do¤um eylemi, er-ken membran rüptürü ya da intrapartum atefl gibi riskle-ri olan kad›nlara intrapartum antibiyotik tedavisi veriskle-ril- veril-mesinin, vertikal geçifli engelleyerek erken neonatal has-tal›k oran›n› azaltt›¤›n› göstermifltir. American Academy of Pediatrics (AAP) ve American College of Obstetrici-ans and Gynecologists (ACOG); gebelerin kültür yap›la-rak taranmas› ve riskli gebelerin do¤um s›ras›nda antibi-yotik verilerek tedavi edilmeleri konusunda öneriler içe-ren yay›nlar yapm›fllard›r.10,11
Bütün gebe kad›nlar›n kültürünü yap›p, tafl›y›c› olan-lar› tedavi etme konusunda baz› sorunolan-lar› vard›r. Önce-likle gebelerin %10-30’u gibi bir k›sm› antibiyotik teda-visi alaca¤›ndan direnç geliflimi konusunda geri ad›m at›lm›fl olacakt›r. Ayr›ca bu tedaviden elde edilecek en iyi sonuç k›sa bir süre için bakteri say›s›n›n azalt›lmas› olacakt›r. Bir di¤er konu ise ifllemin maliyetidir. Bu ne-denlerle gebe takibinde GBS’lar›n de¤erlendirmeye al›n-mas› rutin muayeneye yerleflmemifltir. Yap›lan baflka bir çal›flmada konunun maliyet aç›s›ndan de¤erlendirmesi yap›lm›fl; oluflabilecek komplikasyonlar da gözönüne al›nd›¤›nda 26-28. gebelik haftas›nda GBS aranmas›, po-zitif bulunan ve riskli gruba giren gebelere do¤um s›ra-s›nda antibiyotik tedavisi verilmesinin maliyet aç›s›ra-s›ndan de¤ece¤ine karar verilmifltir.4
Bir di¤er yaklafl›m, riskli do¤um eylemindeki kad›n-larda GBS kültürünün yap›lmas› ve sonuca göre antibiyo-tik uygulanmas› yöntemidir.8Bu yaklafl›mla, GBS’a ba¤-l› ölümlerin %90’›n›n görüldü¤ü en riskli gruplardan biri olan erken do¤um eylemindeki kad›nlar›n ancak %9’una ulaflmak mümkün olabilmifltir. Burada h›zl› tan› testleri-nin uygulanmas› zaman sorununu çözüyor gibi görünse de testlerin duyarl›l›klar› %11-88 aras›nda de¤iflkenlik gösterdi¤inden yard›mc› tan› yöntemleri de gereklidir.12
‹nsanda B grubu streptokoklar›n kapsül antijenlerine karfl› tipe özgül antikorlar olufltu¤u ve antikor düzeyinin düflük olmas›n›n invaziv hastal›¤›n görülmesine yol açt›-¤› ileri sürülmektedir.13S.agalactiae infeksiyonlu bebek-lerin annebebek-lerinin birço¤unda antikor düzeyinin düflük bu-lundu¤u bildirilmifltir.14Son y›llarda polisakkarid-protein bileflimi olan GBS afl›lar› üzerinde çal›flmalar yap›lmakta-d›r.13,15 Gebeli¤in son trimestirinde uygulanacak afl›n›n yenido¤an infeksiyonunu engelleyebilecek düzeyde
anti-kor oluflturmad›¤› bildirmifltir. Antianti-korlar›n plasentadan yeterli düzeyde geçifli son trimestirde mümkün olmakta-d›r. Bu nedenle prematür do¤an bebeklerde infeksiyon riski daha yüksek olacak, afl› ile koruyuculuk yeterli antikor düzeyini sa¤layamayacakt›r. Böyle olgularda ko-ruyucu antikor düzeyine hiperimmün serumlar ile pasif ba¤›fl›klama yap›larak ulafl›lmas› düflünülmektedir.14
Sonuç olarak gebenin üçüncü trimestirde GBS kültü-rünün yap›larak izlenmesi ve riskli do¤um eylemi söz konusu oldu¤unda intrapartum antibiyotik tedavisi uygu-lanmas›, bugün için erken yenido¤an sepsisini önlemede en çok kabul gören yaklafl›md›r.
Kaynaklar
1
1.. GGiiggaannttee JJ,, HHiicckkssoonn GGBB vvee aarrkk..Universal screening for Group B strepto-coccus: Recommendations and obstetricians practice decision. Obstet Gynecol1995; 85(3): 440-3.
2
2.. BBiillggeehhaann HH.. Klinik Mikrobiyoloji. 8. bask›. ‹zmir, Fakülteler Kitabevi, Bar›fl Yay›nlar›, 1994; 212.
3
3.. DDiinnssmmoooorr MMJJ.. Group B streptorocus infection. Management of High Risk Pregnancy’de. Ed. Queenan JT. 3. bask›. Boston, Blackwell Scienti-fic Dublications, 1994; 328-33.
4
4.. MMoohhllee--BBooeettaannii JJCC,, SScchhuucchhaatt AA vvee aarrkk..Comparison of prevention stra-tegies for neonatal group B streptococcal infection. A population based economic analysis.JAMA 1993; 27(12): 1442-8.
5
5.. BBaakkeerr CCJJ,, EEddwwaarrddss MMss.. Group B streptococcal infections. Infectious Di-seases of the Fetus and Newborn Infant’da. Ed. Remington JS, Klein JO. 3. bask›. Philadelphia, W.B. Saunders, 1990; 742.
6
6.. BBooyyeenn KKMM,, GGoottooffff SSPP.. Prevention of early onset neonatal group B strep-tococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. N Engl J Med. 1986; 314: 1665-9.
7
7.. TTuuppppuurraaiinneenn NN,, HHaallllmmaann MM.. Prevention of neonatal group B streptococ-cal disease: Intrapartum detection and chemoprophylaxis of heavily colo-nized parturients. Obstet Gynecol 1989; 73: 583-7.
8
8.. MMiinnkkooffff HH,, MMeeaadd PP.. An obstetric approach to the prevention of early on-set group B streptococcal sepsis. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 973-7. 9
9.. MMoorraalleess WWJJ,, LLiimm DD.. Reduction of group B streptococcal maternal and neonatal infections in preterm pregnancies with premature rupture of membranes through a rapid identification test. Am J Obstet Gynecol1987; 157: 13-6.
10. CCoommmmiitttteeee oonn IInnffeeccttiioouuss DDiisseeaasseess aanndd CCoommmmiitttteeee oonn FFeettuuss aanndd NNeewwbboorrnn.. Guidelines for prevention of group B streptococcal (GBS) infection by chemoprophylaxis. Pediatrics1992; 90: 775-8.
11. AAmmeerriiccaann CCoolllleeggee ooff OObbsstteettrriicciiaannss aanndd GGyynneeccoollooggiissttss.. Group B strep-tococcal infections in pregnancy. ACOG Technical Bulletinno. 170. Was-hington, 1992.
1
122.. YYaannsseeyy MMKK,, AArrmmeerr TT vvee aarrkk..Assessment of rapid identification tests for genital carriage of group B streptococci. Obstet Gynecol 1992; 80: 1038. 1
133.. BBaakkeerr JJCC,, RReenncchh MMAA vvee aarrkk..Immunisation of pregnant women with a polysaccharide vaccine of group B treptococcus. N Engl J Med.1988; 319: 110.
1
144.. ÖÖzziinneell MMAA.. B Grubu streptokoklara genel bak›fl. ‹nfeksiyon Dergisi1993 7(1-2): 205-7.
1
155.. RRoobbbbiinnss JJBB,, SScchhnneeeerrssoonn RR.. Polysaccharide-protein conjugates: A new-generation of vaccines. J Infect Dis 1990; 161: 821-32.
95
Aile Hekimli¤i Dergisi Journal of Family Practice Cilt 1 Say› 2 1997
Gelifl tarihi: 11.12.1996 Kabul tarihi: 23.01.1997 ‹‹lleettiiflfliimm aaddrreessii:: Uz. Dr. Arzu Uzuner Ba¤dat Cad. No: 477/1 D:5 Suadiye 81070 ‹STANBUL
