PULMONER LANGERHANS HÜCREL‹ H‹ST‹YOS‹TOZ‹S:
B‹R OLGU SUNUMU
HISTIOCYTOSIS WITH PULMONARY LANGERHANS CELLS:
A CASE REPORT
Emel BULCUN Aydanur EK‹C‹ Mehmet EK‹C‹
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, K›r›kkale
Anahtar sözcükler: Langerhans hücreli histiyositozis, yüksek çözünürlüklü bilgisayarl› tomografi Key words: Pulmonary Langerhans’-cell histiocytosis, high resolution computed tomography
SUMMARY
An 18 year old male patient referred to our clinic with the complaints of breathlessness and cough for the last year. He had a smoking history of 18 package/year(current smoker). In high resolution computed tomography (HRCT), cystic apperances which were more marked in upper lobes, milimetric nodules in upper right lobe, middle lobe and both lower lobes were observed. We didn't treat with steroid because his symptoms are mild and his pulmonary functions are normal. However, patient stopped smoking. The symptoms regressed at patient who withdraw smoking. Six year later in the HRCT, nodular appearances and widepread cystic lesions were observed to decrease in both lungs. We presented our case here because of a rare disease.
ÖZET
18 yafl›nda erkek hasta 1 y›ld›r nefes darl›¤› ve öksürük flikayeti ile klini¤imize geldi. 18 paket/ y›l sigara (aktif içici) öyküsü vard›. Yüksek çözü-nürlüklü bilgisayarl› tomografisinde (YÇBT); her iki akci¤erde üst loblarda daha belirgin olan kistik görünümler, sa¤ üst lob, orta lob ve her iki alt lobda milimetrik nodüller izlendi. Hastan›n semptomlar›n›n hafif ve solunum fonksiyonlar›n›n normal olmas› nedeni ile steroid tedavisi vermedik. Ancak hasta sigaray› b›rakt›. Hastan›n semptom-lar› sigaray› b›rakt›ktan sonra geriledi. 6 y›l sonra çekilen toraks YÇBT’de her iki akci¤erdeki yayg›n kistik lezyonlar›n ve nodüler görünümlerinin azald›¤› izlendi. Biz de nadir bir hastal›k olmas› nedeni ile olgumuzu burada sunduk.
Gelifl tarihi: 12 / 11 / 2010 Kabul tarihi: 27 / 04 / 2011
kapsamaktad›r (1). LHH tek organ tutulumu ve multisistemik hastal›k olmak üzere iki ana gruba ayr›l›r (2). Birden fazla tutulumu olmayan sadece akci¤erlerde s›n›rl› olan LHH; pulmoner langerhans hücreli histiyositozis (PLHH), pulmoner eosinofilik granülom, pul-moner langerhans hücreli granülomatozis,
G‹R‹fi
Langerhans hücreli histiyositozis (LHH) çok çeflitli klinik tablolar› ve sonuçlar› bulunan, s›kl›kla çok fazla say›da langerhans hücre-lerinin granulomlar oluflturacak biçimde dokulara infiltrasyonu ile karakterize olan, nedeni bilinmeyen bir bozukluklar grubunu
Resim 2. Sa¤ üst lob, alt lob, sa¤ major fissur komflulu¤unda, her iki alt lobda milimetrik nodüller. Resim 1. PA akci¤er grafisinde her iki akci¤er
üst-orta zon periferinde dansite art›fl›. metrik nodüller izlendi (Resim 2). Bronkosko-pik bronkoalveolar lavaj (BAL) örne¤inde langerhans hücresi saptanmad› ve BAL ince-lemesi normal s›n›rlar içerisindeydi. Sigara öyküsü olan erkek olgumuza tipik üst lob-larda bask›n olan nodüler ve kistik görünüm-lerle PLHH tan›s› koyduk. Hastal›¤›n tedavi-sinde ilk basamak sigaran›n b›rak›lmas› olup nitekim olgumuz da sigaray› b›rakt›. Hasta-l›¤›n spontan remisyon potansiyeli olmas› ve hastan›n solunum fonksiyonlar› normal ve genel durumu iyi olmas› nedeni ile sistemik steroid tedavisini bafllamad›k. Hasta 6 y›ld›r pulmoner histiosit ozis X olarak da
bilinmek-tedir (3). PLHH; 20-40 yafllarda daha s›k görülen, ço¤unlukla genç sigara içenlerde meydana gelen nadir görülen bir hastal›kt›r. Nadiren soliter osteolitik kemik lezyonlar› da görülebilir. Görülme s›kl›¤› tam olarak bilinmemekle birlikte nedeni bilinmeyen interstisyel akci¤er hastal›¤› olup aç›k akci-¤er biopsisi yap›lan hastalarda %5 oran›nda saptanm›flt›r (4). Biz de nadir bir hastal›k olmas› nedeni ile olgumuzu burada tart›fl-may› uygun bulduk.
OLGU
18 yafl›nda erkek hasta 1 y›ld›r eforla nefes darl›¤›, 6 ayd›r kuru öksürük ve s›rt›n›n her iki taraf›nda nefes almakla artan a¤r› flika-yeti ile klini¤imize geldi. 18 paket/y›l sigara (aktif içici) öyküsü vard›. Fizik muayenesin-de; solunum sisteminde dinlemekle solunum sesleri hafif derinden geliyordu. Solunum fonksiyon testi (SFT), karbonmonoksit difüz-yon (DLCO) testi normal s›n›rlar içinde idi. Posteroanterior (PA) akci¤er grafisinde her iki akci¤er üst-orta zon periferinde daha belirgin retikülonodüler dansite art›fl› me-vcuttu (Resim 1). Yüksek çözünürlüklü bilgi-sayarl› tomografi (YÇBT)’sinde; her iki akci-¤erde üst loblarda daha belirgin olmak üzere yayg›n, ince duvarl›, çok say›da kistik görü-nümler izlendi. Sa¤ üst lob, alt lob, sa¤ major fissur komflulu¤unda, her iki alt lobda
mili-Resim 3. Hastan›n 6 y›l sonra çekilen YÇBT’de kistik lezyonlar›n ve nodüler görünümleri.
nunu stimüle eder. Bombesin like peptidler de makrofajlardan akci¤er injurisinde rol alan sitokinlerin sekresyonunu ve fibroblastlar› stimüle eder (7). Sigara duman›nda bulunan tobako glikoproteinin patogenezde rolü oldu¤u düflünülmüfl. Bu glikoprotein normalde len-fosit farkl›laflmas›n› ve lenfokin üretimini tetiklerken PLHH’li hastalardaki lenfositler bu proteine anormal yan›t verir. PLHH’li hastalarda interlökin-2 (IL-2) üretimi azal›r (8). IL-2 normalde histiyosit proliferasyonu inhibe ederken bu hastalarda üretimi azal-d›¤› için langerhans hücreleri bu ortamda afl›r› ço¤al›r. Nitekim IL-2 tedavisi ile lezyon-larda gerileme bildirilmifltir (9). ‹leri sürülen di¤er bir mekanizma da; bronfliol epitel hücre-lerinin neoantijen ekprese ederek ba¤›fl›k yan›t›n hedefi oldu¤u ve bu nedenle hiper-plastik veya dishiper-plastik bronfliol lezyonlar›n›n geliflti¤i ve sigara içilmesinin de bronfliol epitelindeki de¤ifliklere zemin haz›rlad›¤› fleklindedir (1). Bununla birlikte hastal›¤›n nadiren de olsa sigara içmeyen eriflkinlerde ve küçük çocuklarda ortaya ç›kmas› hastal›-¤›n patogenezinde sigara d›fl›nda farkl› etken-lerin de oldu¤unu düflündürür.
Hastal›¤›n klini¤i oldukça de¤iflken olabilir. Yayg›n akci¤er tutulumuna karfl›n klinik belir-tiler olmayabilir. Hastalarda görülen semptom-lar s›kl›k s›ras›na göre non-prodüktif öksürük, egzersiz dispnesi, halsizlik, kilo kayb›, gö¤üs klini¤imizde takipte olup SFT ve DLCO
test-leri normal s›n›rlar içinde seyretmektedir. Hastan›n 6 y›l sonra çekilen YÇBT’de de her iki akci¤erdeki yayg›n kistik lezyonlar›n ve nodüler görünümlerinin azald›¤› izlenmifltir (Resim 3).
TARTIfiMA
Eriflkinlerde LHH’nin akci¤er tutulumu; genel-likle tek bir sistem hastal›¤› olarak görülür ve distal bronfliyolleri infiltre edip y›k›mlar›na yol açan, fokal langerhans hücreli granülom-larla karakterizedir. Nadir oldu¤u bilinse de hastal›¤›n ileri formlar›nda geliflen fibrozis, spontan remisyonlar ve asemptomatik olgu-lar nedeni ile oldu¤undan daha az tan› ald›¤› bildirilmifltir (5).
PLHH’in etyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte hastal›¤›n s›kl›kla sigara içenlerde görülmesi sigaran›n çevresel bir faktör oldu-¤unu düflündürür. Nitekim yay›nlanan bir seride 102 PLHH tan›l› hastan›n 97’sinin (%93) sigara öyküsüne sahip oldu¤u, bu olgular›n da 69’unun halen sigara içti¤i, 28’inin siga-ray› b›rakm›fl oldu¤u bildirilmifl (6). Sigara-n›n hangi mekanizma ile hastal›¤a neden oldu¤u net olarak bilinmemekle birlikte bu konuda çeflitli hipotezler ileri sürülmüfltür. Bunlardan biri bombesin hipotezidir. Buna göre sigara duman› nöroendokrin hücreler-den bombesin like peptidlerin
sekresyo-tozis, sarkoidoz, hip ersensitivite pnömonisi ile kar›flabilir. Yayg›n kistik görünüm en çok lenfanjiyoleyomiyomatozis ile kar›flabilir. Ancak PLHH daha çok sigara içen genç er-keklerde görülmesiyle ve nispeten daha ka-l›n duvarl› kistlerin nodüllerle birlikte olmas›, alt loblar›n k›smen korunmas›yla daha çok kad›nlarda görülen akci¤erin bütün alanla-r›nda yayg›n daha ince duvarl› kistlerle karak-terize olan lenfanjiomatozisten ayr›l›r (1). Atipik radyolojik bulgular varsa bronkoskopi ya da cerrahi giriflim gibi di¤er tan› yöntem-leri kullan›labilir (15, 16). fiüpheli olgularda BAL tan›ya yard›mc› olup, nötrofil ve eosino-fillerde hafif artma görülür. Aktif hastal›kta total lenfosit say›s› da artabilir. BAL’da %5 üzerinde langerhans hücresi tan›y› destekler. Ancak sigara içenlerde, di¤er interstisyel akci¤er hastal›klar›nda ve normal kiflilerde de görülebilir (15). Langerhans hücrelerinin S-100 ile boyan›r. Bu hücreler CD-1 pozi-tiftir ve spesifik monoklonal antikor ile tan›-nabilir. Elektronik mikroskopik incelemede langerhans hücrelerinin sitoplazmalar›nda birbeck granülü veya pentalaminer cisimcik-ler izlenebilir (17). BAL san›lan›n aksine çok düflük duyarl›l›¤a sahiptir ve hastal›¤›n tan›-s›nda nadiren yararl›d›r (1). Nitekim bizim olgumuzda da BAL’da langerhans hücresi saptanmad› ve BAL incelemesi normal s›n›r-lar içerisindeydi. Akci¤erde izole yayg›n kistik lezyonlar› bulunan kad›nlarda, sistemik kor-tikosteroidler taraf›ndan de¤erlendirilen bas-k›n nodüler lezyonlar› bulunan semptomlu hastalarda ve atipik flekilde gelen hastalarda da akci¤er biyopsisi yap›labilir. Yayg›n y›k›c› lezyonlar› bulunan hastalarda, afl›r› cerrahi risk bulunmas› nedeniyle akci¤er biyopsisi yap›lmas› do¤ru olmayabilir (1).
Hastal›¤›n tedavisinde ilk basamak sigaran›n b›rak›lmas›d›r. Progresif ve sistemik semp-tomu olan hastalarda steroidler kullan›labi-lir. Steroidler 0.5-1 mg/kg /gün 6-12 ay a¤r›s›, atefl, hemopti zi gibi yak›nmalar›
içe-rir (10).
SFT’leri normal olabildi¤i gibi obstrüktif, restriktif, mikst tipte solunum fonksiyon bozuklu¤u görülebilir (5). Hastalar›n ço¤un-lu¤unda obstrüktif fonksiyonel bozukluk görülür. Vital kapasite azal›rken, total akci¤er kapasitesi hafif de¤iflir ve RV/TLC artar (1). DLCO kapasitesinde azalma en s›k karfl›lafl›-lan fonksiyonel bozukluktur (11). Radyolo-jik de¤ifliklikler çok belirgin olmas›na karfl›n solunum fonksiyonlar› normal olabilir. Nite-kim olgumuzun ilk görüntülenen YÇBT’de yayg›n kistik ve nodüler görünümlerin olma-s›na ra¤men SFT ve DLCO testi de¤erleri normal s›n›rlar içerisinde olmas› bu durumu destekler niteliktedir.
Hastalar›n akci¤er grafilerinde retikülono-düler infiltrasyon en s›k rastlanan radyolojik anormalliktir. Kostofrenik sinüsler korunur. Her iki akci¤eri simetrik olarak tutan, üst ve orta akci¤er alanlar›nda yayg›n olan infilt-ratlar içerisinde kistik lezyonlar görülebilir (12). Olgumuzunda akci¤er grafisinde kosto-frenik sinüsler korunmufl olup, üst-orta zon hakimiyeti olan bilateral retikülonodüler in-filtrat ve kistik lezyonlar› mevcuttu. Toraks YÇBT görüntülemesi PLHH düflünülen bir hastada mutlaka planlanmal›d›r. YÇBT’de akci¤erin periferik ve merkezini etkileyen, üst ve orta loblarda hakim olma özelli¤inde olan, iyi s›n›rl› olmayan küçük nodüller, ka-viteli nodüller, ince ve kal›n duvarl› kistler görülür. Nodüllerin da¤›l›m› sentrlobülerdir (1). YÇBT izlem çal›flmalar› nodüllerin kavi-teli nodüllere daha sonra s›ras›yla kal›n ve ince duvarl› kistlere dönüfltü¤ünü göster-mifltir (13).
Hastal›¤›n tan›s›nda klinik ve toraks YÇBT yeterli olabilir (13). Bizim olgumuzda PLHH tan›s› klinik ve radyolojik olarak konuldu. YÇBT gör üntülemesi
lenfanjiyoleyomiyoma-%20 hastada nükseden pnömotoraks, solu-num yetmezli¤i ile kronik kor pulmonale gibi erken fliddetli belirtiler bulunabilir. Hastalar›n %30’da çeflitli fliddette kal›c› semptomlar gösterebilir (1). Sigara ile hastal›k aras›ndaki güçlü iliflki bu hastalarda sigaran›n b›rak›l-mas›n› zorunlu k›lar. Sigara b›rak›ld›ktan sonra hastal›¤›n geriledi¤i bildirilmifltir (19). Bizim olgumuzun da sigaray› b›rakt›ktan sonra hastal›¤›n›n klinik ve radyolojik olarak geri-lemifl olmas› bu teoriyi destekler niteliktedir. Bununla birlikte sigaray› b›rakman›n uzun dönemdeki sonuçlara yararl› etkisi henüz kesinleflmemifl ve sigara b›rak›lmas›na karfl›n birkaç nüks olgusu da bildirilmifltir (20). Bu nedenle sigara b›rakman›n uzun dönemdeki etkileri üzerine yeni araflt›rmalar yap›lmal›d›r. kullan›labilir (1). Steroid tedavisinin sigara
kesildikten sonra kullan›lmas› uygundur. Olgumuzun ilk klini¤imize geliflinde hafif efor dispnesi vard›. Ancak solunum fonksiyon-lar› normal ve genel durumu iyi idi. Biz sis-temik steroid tedavisi bafllamad›k. Multior-gan tutulumu olan ya da steroide yan›t ver-meyen olgularda metotreksat, siklofosfamid, vinblastin gibi kemoterapi ilaçlar› verilebilir. Akci¤er fonksiyonlar›nda h›zl› bozulma, semp-tomlar nedeni ile ciddi fonksiyon kayb›, sigara b›rak›lmas›na ve immünsupresif tedaviye yan›t yoksa transplantasyon düflünülmelidir (5) Hastal›¤›n seyri çok de¤iflkendir (18). Hasta-lar›n yaklafl›k yar›s›nda tedavi ile veya teda-visiz klinik rady olojik düzelme görülürken,
KAYNAKLAR
pulmonary neuroendocrine cells with bombesin-like immunoreactivity in adult patients with eosinophilic granuloma. Invest 1990; 86: 838-44.
8. Youkeles LH, Grizzanti JN, Liao Z, Chang CJ, Rosenstreich DL. Decreased tobacco –gliko-protein induced lymphocyte proliferation in vitro in pulmonary eosinophilic granuloma. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 145-50. 9. Hirose M, Saito S, Yoshimoto T, Kdura Y.
‹nter-leukin -2 theraphy of Langerhans cell histio-cytosis. Acta Pediatr 1995; 84: 1204-6. 10. Gülhan M. Pulmoner Langerhans Hücreli
Histiyositoz. Difüz Parenkimal Akci¤er Hasta-l›klar›. Erdo¤an Y, Samurkaflo¤lu B.(eds). Ankara 2004: 339-50.
11. Crausman RS, Jennings CA, Tuder RM, Ackerson LM, Irvin CG, King Jr TE. Pulmonary histio-cytosis X: pulmonary function and exercise pathophysiology. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 426–35.
12. Lacronique J, Roth C, Battesti JP, Basset F, Chretien J. Chest radiological features of pulmonary histiocytosis X: a report based on 50 adult cases. Thorax 1982; 37: 104-9. 13. Brauner MW, Grenier P, Tijani K, Battesti JP,
Valeyre D. Pulmonar y Langerhans cell 1. Tazi A. Adult pulmonary langerhans' cell
histio-cytosis. Eur Respir J 2006; 27: 1272-85. 2. Favara BE, Feller AC, Pauli M, Jaffe ES, Weiss
LM, Arico M, Bucsky P, Egeler RM, Elinder G, Gadner H, Gresik M, Henter JI, Imashuku S, Janka-Schaub G, Jaffe R, Ladisch S, Nezelof C, Pritchard J. Contemporary classification of histiocytic disorders. Med Pediatr Oncol 1997; 29: 157-66.
3. King TE. Pulmonary Langerhans –Cell Histio-cytosis. In: Fishman AP, ED. Fishmans pulmo-nary diseases and disorders, vol 1.4rd ed. New York: Mc Graw Hill; 2008: 1277-86. 4. Gaensler EA, Carrington CB. Open biopsy for
chronic diffuse infiltrative lung disease: clinical, roentgenographic, and physiological correlations in 502 patients. Ann Thorac Surg 1980; 30: 411-26.
5. Tazi A, Soler P, Hance AJ. Adult pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Thorax 2000; 55: 405-16.
6. Vassallo R, Ryu J, Schroeder DR, Decker PA, Limper AH. Clinical outcomes of pulmonary langerhans-cell hitiocytosis in adults. N England J Med 2002; 346: 484-90.
7. Aguayo SM, King TE Jr, Waldron JA Jr, Sherritt KM, Kane MA, Miller YE. Increased
19. Mogulkoc N, Veral A, Bishop PW, Bayindir Ü, Pickering CA Egan JJ. Pulmonary Langer-hans’ cell histiocytosis: radiologic resolution following smoking cessation. Chest 1999; 115: 1452-5.
20. Tazi A, Montcelly L, Bergeron A, Valeyre D, Battesti JP, Hance AJ. Relapsing nodular lesions in the course of adult pulmonary langerhans cell histiocytosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 2007-10.
cytosis: evolution of lesions on CT scans. Radiology 1997; 204: 497-502.
15. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, Hartman T, Limper AH. Pulmonary langerhans cell histio-cytosis. N. England J Med 2000; 342: 1669-78. 16. Chon S, Kyung SY, Lee SP, Park JW, Jeong
SH, Choi SJ, Ha SY. A Case of Pulmonary Langerhans’ Cell Histiocytosis Mimicking Hematogenous Pulmonary Metastases. Korean J Intern Med 2009; 24: 393-6. 17. Kumar N, Sayed S, Vinayak S. Diagnosis of
langerhans cell histiocytosis on fine needle aspiration cytology: a case report and review of the cytology literature. Patholog Res Int 2011; 20: 439518.
18. Sundar KM, Gosselin MV, Chung HL, Cahil BC. Pulmonary Langerhans cell histiocytosis: emerging conceptsin pathobiology, radio-logy, and clinical evolution of disease. Chest 2003; 123: 1673-83.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Emel BULCUN
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, KIRIKKALE
