• Sonuç bulunamadı

Sıçan nöropatik ağrı modelinde siyanokobalamin ve siyanokobalamin+morfin etkilerinin trombospondin 4 doku düzeyi ile ilişkisi

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sıçan nöropatik ağrı modelinde siyanokobalamin ve siyanokobalamin+morfin etkilerinin trombospondin 4 doku düzeyi ile ilişkisi"

Copied!
105
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI

SIÇAN NÖROPATİK AĞRI MODELİNDE SİYANOKOBALAMİN VE SİYANOKOBALAMİN+MORFİN ETKİLERİNİN TROMBOSPONDİN 4 DOKU

DÜZEYİ İLE İLİŞKİSİ

UZMANLIK TEZİ Dr. Neslihan DÜZENLİ

DANIŞMAN Prof. Dr. Aytül ÖNAL

(2)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI

SIÇAN NÖROPATİK AĞRI MODELİNDE SİYANOKOBALAMİN VE SİYANOKOBALAMİN+MORFİN ETKİLERİNİN TROMBOSPONDİN 4 DOKU

DÜZEYİ İLE İLİŞKİSİ

UZMANLIK TEZİ Dr. Neslihan DÜZENLİ

DANIŞMAN Prof. Dr. Aytül ÖNAL

(3)

ÖNSÖZ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı'nda aldığım asistanlık eğitimimin sonuna gelmiş bulunmaktayım.

Uzmanlık tez konumun seçiminde ve çalışma sürecimin her adımında bilgi ve tecrübelerini esirgemeyerek bana yol gösteren danışmanım sayın Prof. Dr. Aytül Önal’a, Tecrübe ve tavsiyeleri ile asistanlık sürecimde bana yol gösteren, hem bilimsel hem de günlük hayattaki çalışkanlığını örnek aldığım Prof. Dr. Sibel Göksel’e,

Akademik çalışma anlayışımın gelişmesine katkıda bulunan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı’nın tüm öğretim üyelerine,

Multidisipliner araştırma anlayışımın gelişmesine katkıda bulunan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Gülgün Şengül’e, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Burcu Balkan’a ve başta Buse Kayhan olmak üzere Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Sinirbilim Anabilim Dalı doktora öğrencilerine,

Asistanlık eğitimim boyunca paylaşımcı ve yardımsever yönüyle hemen hemen her konuda bana destek olan değerli meslektaşım Uzm. Dr. R. Selim Şentürk’e,

Laboratuvar çalışmalarımda bana yardımcı olan Gürhan Mutlu ve Halil Bayhan’a, Araştırma projemizin finansal desteğini sağlayan Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri birimine,

Çalışmamızda kullanılan deney hayvanlarının temin edildiği Ege Üniversitesi Deney Hayvanları Merkezi’ne,

Hayatım boyunca maddi-manevi desteklerini esirgemeden her zaman yanımda olan aileme teşekkürlerimi sunarım.

Dr. Neslihan DÜZENLİ İZMİR-2020

(4)

I İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ………..…..…… İÇİNDEKİLER………....…...I ÖZET……….………..…....III ABSTRACT………..…...…….……V TABLOLAR LİSTESİ………..……….………..……..VII ŞEKİLLER LİSTESİ………...……..VIII KISALTMALAR LİSTESİ………..……….……..IX 1. GİRİŞ………..……...……...………….……….……...1 2. GENEL BİLGİLER………...2 2.1. NÖROPATİK AĞRI………..………...…...…2

2.1.1. Nöropatik Ağrı Semptomları………...……..….2

2.1.2. Nöropatik Ağrı Mekanizmaları………….………..…..…3

2.1.3. Nöropatik Ağrı Durumları……….…...……….8

2.1.4. Nöropatik Ağrı Tedavisi……….…………..….…….10

2.2. HAYVANLARDA NÖROPATİK AĞRI MODELLERİ………...……...……….11

2.2.1. Sinir Hasarı Modelleri. ……….…………...………....12

2.2.2. İlaçlarla Oluşturulan Modeller………...……….17

2.2.3. Hastalık Oluşturularak Yapılan Modeller………...18

2.2.4. Çeşitli Modeller……….……….…………18

2.3. TROMBOSPONDİN GLİKOPROTEİNLERİ……….…….…19

2.4. B12 VİTAMİNLERİ………..………24

2.5. MORFİN………27

2.6. B12 VİTAMİNLERİ VE OPİOİDLER ARASINDAKİ SİNERJİK ETKİLER…….28

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER……….……..…..29

3.1. DENEY HAYVANLARININ TEMİNİ VE BARINMA KOŞULLARI…...……....29

3.2. DENEY GRUPLARI……….………...………….29

3.3. NÖROPATİK AĞRI MODELİNİN OLUŞTURULMASI………30

3.4. FONKSİYONEL AĞRI TESTLERİ………..…...….31

3.4.1. Dinamik Plantar Esteziometre……….…………...……….31

3.4.2. Plantar Test……….…..…………..31

3.4.3. Analjezimetre………..31

3.5. OMURİLİKTE PROTEİN EKSPRESYONU………...………33

3.5.1. Doku İzolasyonu………..……...…33

(5)

II

3.5.3. Lowry Yöntemiyle Protein Miktarının Belirlenmesi……….…..…33

3.5.4. Protein Elektroforezi………...………34

3.5.5. Western Blotting………...……….……….35

3.6. İMMUNOFLORESAN BOYAMALAR………...………..………36

3.7. İSTATİSTİKSEL ANALİZLER……….……….………38

4. BULGULAR………...………..……...………39

4.1. FONKSİYONEL AĞRI TESTLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ………...…39

4.1.1. Postoperatif 4. Gün % Ağrı Eşiklerinin Değerlendirilmesi……….41

4.1.2. Postoperatif 14. Gün % Ağrı Eşiklerinin Değerlendirilmesi……….……..43

4.2. OMURİLİK TSP4 EKSPRESYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ…………...45

4.2.1. Postoperatif 4. Gün Lumbar Omurilik TSP4 Ekspresyonları………...…45

4.2.2. Postoperatif 14. Gün Lumbar Omurilik TSP4 Ekspresyonları……...…46

4.3. İMMUNOFLORESAN BOYAMALARIN DEĞERLENDİRİLMESİ.…………47

5. TARTIŞMA………...………..……...……….…53

6. SONUÇ VE ÖNERİLER………...………..……...……….66

7. KAYNAKLAR…………...………...……….……….…67

8. EKLER………...………..……...……….…89

8.1. EK-1: Etik Kurul Onayı………...……….……….……89

8.2. EK-2: Tez Kabul Raporu………..……...……….90-91 8.3. EK-3: Tez Çalışması Orjinallik Raporu………..…..… 92

(6)

III ÖZET

Nöropatik ağrı, sinir sistemi hasarı ile oluşan kronik bir ağrı şeklidir. Tedavide kullanılan ilaçların yan etkilerinin fazla olması ve yeterli etkinliğin sağlanamaması, tedaviyi zorlaştırmaktadır. Nöropatik ağrı mekanizmalarının daha iyi anlaşılması, hem hedefe spesifik tedavi yaklaşımlarının hem de kullanılan ilaçların yan etkilerini azaltmak adına yapılacak kombinasyon şekillerinin geliştirilmesine olanak sağlayabilir.

Periferik sinir hasarını takiben spinal astrositlerde upregüle olan TSP4, omurilik arka boynuzunda eksitatör sinaptik iletim artışına neden olarak nöropatik ağrı gelişimine katkıda bulunan bir ekstrasellüler matriks proteinidir. TSP4 sinyal ağının kontrolü ile daha etkili ve hedefe yönelik tedavi stratejilerinin geliştirilebileceği düşünülmektedir. Yeni bir çalışma alanı olan TSP4’ün, nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlarla ilişkisi konusunda bilgiler çok azdır. Biz bu çalışmada, nöropatik ağrılı sıçanlarda siyanokobalamin ve morfinin, hem tek başlarına hem de birlikte kullanımlarının ağrı eşik değerleri ve spinal TSP4 ekspresyonu üzerindeki etkilerini araştırdık.

Nöropatik ağrı modeli, Wistar sıçanlarında ketamin-ksilazin anestezisi altında, sağ siyatik sinirin ligasyonu (4.0 ipek ile 3 adet) ile oluşturuldu. Preoperatif 15 gün boyunca siyanokobalamin (5 ve 10 mg/kg/gün) veya 5 ml/kg/gün serum fizyolojik (SF) verilmesini takiben postoperatif 4 ve 14 gün süresince kontrol, sham, nöropatik ağrı gruplarına SF, morfin gruplarına 2.5 ve 5 mg/kg/gün morfin, siyanokobalamin gruplarına 5 ve 10 mg/kg/gün siyanokobalamin, kombinasyon grubuna 5 mg/kg/gün morfin+10 mg/kg/gün siyanokobalamin intraperitoneal (ip) uygulandı. Fonksiyonel ağrı testleri (dinamik plantar esteziometre, plantar test ve analjezimetre) enjeksiyonlara başlanmadan önce, cerrahi öncesi ve postoperatif 4. ve 14. günlerde uygulandı. Postoperatif 4. ve 14. günlerde çıkarılan lumbar omurilik dokusunda TSP4 protein ekspresyonları Western blotting yöntemiyle değerlendirildi. GFAP ve TSP4 immunreaktiviteleri, sadece postoperatif 14. günde ve ilaçların yüksek dozları ile oluşturulan grupların lumbar omurilik dokularında immunboyama yapılarak değerlendirildi.

Postoperatif 4. günde ilaç verilmeyen nöropatik ağrılı grupta her üç testte de ağrı eşikleri düşerken, spinal TSP4 ekspresyonu arttı. Postoperatif 14. günde, dinamik plantar esteziometre ve analjezimetrede düşüş devam ederken spinal TSP4 ekspresyonu ise sham grubu değerlerine geri döndü. Hem 4. hem de 14. günde nöropatik hayvanların ağrı eşiklerinde siyanokobalamin ve düşük doz morfin iyileştirici etki yapmazken, yüksek doz morfin sadece esteziometre ile ölçülen ve kombinasyon tedavisi ise tüm testlerde ağrı eşiklerini iyileştirdi. Postoperatif hem 4. hem de 14. günde bakılan TSP4 protein ekspresyonu ile sadece postoperatif 14. günde saptanan TSP4 ve GFAP immunreaktivitesi, siyanokobalamin ve morfinin ayrı ayrı uygulandığı gruplarda önemli derecede artarken, bu artış kombinasyonda daha az idi.

(7)

IV Bulgularımız, nöropatik ağrı modelinde ağrı eşiklerindeki azalmaya eş zamanlı spinal TSP4 ekspresyon artışının postoperatif erken dönemde olduğunu göstermektedir. Siyanokobalamin ile görülen spinal TSP4 artışı, TSP4 proteininin B12 vitaminlerinin rejeneratif potansiyellerine aracılık edebileceğini düşündürmektedir. Morfin ile etkin bir antinosiseptif etki edilememesi, tolerans gelişimine bağlanabilir. Siyanokobalamin ve morfin gruplarıyla karşılaştırıldığında, kombinasyon grubunda düşen ağrı eşiklerinin artması ve TSP4 ekspresyon ve reaktivite artışının daha az olması, siyanokobalaminin morfine tolerans gelişimini engellemesi nedeniyle olabilir.

Sonuç olarak, siyanokobalamin ve morfin kombinasyonu ile tedavide, uzun vadede rejenerasyon dengesinin kurulması ve tolerans gelişiminin azalması ile daha etkin bir analjezi elde edilebilir.

(8)

V ABSTRACT

Neuropathic pain is a chronic form of pain caused by nervous system damage. The medications used in neuropathic pain management do not provide the desired effect and excessive adverse effects challenge the treatment. A better understanding of neuropathic pain mechanisms can allow target-specific treatments, as well as the development of combination forms to reduce the adverse effects of the drugs used.

TSP4, which is upregulated in spinal astrocytes following peripheral nerve injury, is an extracellular matrix glycoprotein that contributes to the development of neuropathic pain by triggering an increase in excitatory synaptic currents in the dorsal horn of the spinal cord. It is thought that more effective and target spesific treatment strategies can be developed with the control of the TSP4 signal network. There is very little information about the relationship of TSP4, a new study area, with the drugs used in neuropathic pain treatment. In this study, we investigated the effects of cyanocobalamin and morphine both alone and in combination on pain threshold measures and spinal TSP4 expression in neuropathic rats.

Neuropathic pain model was induced by ligation (4.0 silk, 3 ligatures) of right sciatic nerve of Wistar rats under the ketamine-xylazine anesthesia. After administration of cyanocobalamin (5 and 10 mg/kg/day) or 5 ml/kg/day saline (SF) for 15 days preoperatively, SF to control, sham and neuropathic pain groups, 2.5 and 5 mg/kg/day morphine to morphine groups, 5 and 10 mg/kg/day cyanocobalamine to cyanocobalamin groups, 5 mg/kg/day morphine + 10 mg/kg/day cyanocobalamine to combination group intraperitoneally (ip) was injected for postoperative days 4 and 14. Pain threshold measures were recorded by using functional pain tests (dynamic plantar aesthesiometer, plantar test and analgesimeter) before the injections, before surgery and on the 4th and 14th postoperative days. TSP4 protein expressions in lumbar spinal cord tissue removed on postoperative days 4 and 14 were assessed by Western blotting method. GFAP and TSP4 immunoreactivities were evaluated by performing immunostaining on the lumbar spinal cord tissues of experimental groups produced with high doses of drugs and only on the 14th postoperative day.

In the neuropathic pain group that did not receive any medication on the postoperative 4th day, spinal TSP4 expression increased while pain thresholds decreased in all three tests. On the 14th postoperative day, the decrease in dynamic plantar aesthesiometer and analgesimeter persisted, while spinal TSP4 expression returned to the sham group measures. Cyanocobalamin and low dose morphine did not improve the pain thresholds of neuropathic animals in both the 4th and 14th postoperative days, however high dose morphine improved pain thresholds only at esthesiometer test while the combination group ameliorated pain thresholds at all tests. In groups where cyanocobalamin and morphine were administered

(9)

VI separately, TSP4 protein expression in spinal cord increased on the 4th and 14th postoperative days and the TSP4 and GFAP immunoreactivity increased only on the 14th postoperative day significantly. The amount of increase was less in the combination group.

Our findings show that the decrease in pain thresholds is accompanied by an increase in spinal TSP4 expression simultaneously at the early postoperative period of neuropathic pain model in rats. The increase of spinal TSP4 by cyanocobalamin administration suggests that TSP4 protein may mediate the regenerative potentials of B12 vitamins. The absence of a prominent antinociceptive effect with morphine therapy can be attributed to the development of tolerance. Compared to the cyanocobalamin and morphine groups, the increase in spinal TSP4 expression and reactivity and the improvement in the decreased pain thresholds detected in the combination group reminds that cyanocobalamin treatment is likely to prevent the development of morphine tolerance.

In conclusion, a more effective analgesia can be achieved by combining cyanocobalamin to the morphine treatment through setting up a regeneration balance and preventing the development of tolerance in long term.

(10)

VII TABLOLAR LİSTESİ

Tablo 1. Nöropatik ağrının yaygın görülen semptomları………...3 Tablo 2. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların başlıca etki mekanizmaları….……..11 Tablo 3. Homojenizasyon tamponunun içeriği………...33 Tablo 4. Lowry yönteminde kullanılan solüsyonlar ve içerikleri………...34 Tablo 5. Jel hazırlığında kullanılan tampon çözeltiler ve içerikleri………34 Tablo 6. Protein elektroforezi, membrana transfer ve membran yıkama işlemlerinde kullanılan çözeltiler ve içerikleri...35 Tablo 7. Western blotting işleminde kullanılan primer antikorlar, sekonder antikor ve konsantrasyonları...36 Tablo 8. Perfüzyon solüsyonları ve içerikleri...37 Tablo 9. Enjeksiyon öncesi (operasyondan 15 gün önce) ve operasyon öncesi ağrı eşik değerleri. A. Analjezimetre, B. Dinamik Plantar Esteziometre, C. Plantar Test…………...40 Tablo 10. Postoperatif 4. gün sol pençe % ağrı eşik değerleri………41 Tablo 11. Postoperatif 14. gün sol pençe % ağrı eşik değerleri……….…..….43 Tablo 12. Grupların ipsilateral ve kontralateral % TSP4 proteini yüzey alanları (A) ve GFAP (+) hücre sayıları (B) ……….………..….47

(11)

VIII ŞEKİLLER LİSTESİ

Şekil 1. Nöropatik ağrıya katkıda bulunan periferik ve merkezi mekanizmalar…………..……4 Şekil 2. Hayvanlarda çeşitli yöntemlerle oluşturulan nöropatik ağrı modelleri…………..…...12 Şekil 3. Sıçan siyatik sinir anatomisi. PSL (Parsiyel siyatik sinir ligasyonu), CCI (Siyatik sinirin kronik konstriksiyon hasarı), SNI (Korunmuş sinir hasarı) modellerinin oluşturulduğu bölgeler……….14 Şekil 4. Trombospondinlerin temel yapısı………....20 Şekil 5. Merkezi duyarlılaşma ve nöropatik ağrıda TSP4 ile Ca2+ kanalı reseptörünün a2δ1 alt birimi arasındaki ilişkinin ileri sürüldüğü mekanizma……….…….…23 Şekil 6. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Deneysel Araştırma Laboratuvarı’nda kullanılmakta olan “Dinamik Plantar Esteziometre” cihazı (Ugo Basile, İtalya)….………...32 Şekil 7. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Deneysel Araştırma Laboratuvarı’nda kullanılmakta olan “Plantar Test” cihazı (Ugo Basile, İtalya)………..32 Şekil 8. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Deneysel Araştırma Laboratuvarı’nda kullanılmakta olan “Analjezimetre” cihazı (Ugo Basile, İtalya)…………...32 Şekil 9. Postoperatif 4. gün sağ pençe % ağrı eşikleri…………...………...….42 Şekil 10. Postoperatif 14. gün sağ pençe % ağrı eşikleri…………..….…………....……..…44 Şekil 11. Postoperatif 4. gün lumbar omurilik TSP4 ekspresyonları…………..…….………45 Şekil 12. Postoperatif 14. gün lumbar omurilik TSP4 ekspresyonları…………...…….….…46 Şekil 13. İpsilateral (A) ve kontralateral (B) % TSP4 yüzey alanı ölçümleri………..…....…49 Şekil 14. İpsilateral (A) ve kontralateral (B) GFAP (+) hücre sayıları…………...……….…49 Şekil 15. Pearson korelasyonu…………...………..………...…………...………..…50 Şekil 16. İpsilateral arka boynuz TSP4 ve GFAP immunoboyamaları ile elde edilen kesitlerin görüntüleri…………...……….…...………..………...………...…51-52

(12)

IX KISALTMALAR LİSTESİ

α2δ1: alfa-2-delta-1

AdoCbl: Adenozilkobalamin

AMPA: Alfa amino-3-hidroksi-5-metilizoksazol-4-propiyonik asit APS: Amonyum Persülfat

ATP: Adenozin Trifosfat (Adenosine Triphosphate)

BDNF: Beyin Kaynaklı Nörotrofik Faktör (Brain Derived Neurotrophic Factor) BSA: Bovine Serum Albümini

Ca+2: Kalsiyum

cAMP: 3'-5'-siklik Adenozin Monofosfat

cGMP: 3'-5'-siklik Guanosin Monofosfat

CB: Kannabinoid reseptör

CCI: Siyatik sinirin kronik konstriksiyon hasarı (Sciatic Nerve Chronic Consruction Injury) CNCbl: Siyanokobalamin

COX: Siklooksigenaz

CREB: cAMP yanıt elemanı (cAMP Response Element Binding) Cx43: Connexin 43

DM: Diyabetes Mellitus DNA: Deoksiribonükleik Asit

DRG: Arka kök gangliyonu (Dorsal Root Ganglion) DSP: Distal Simetrik Polinöropati

DTT: Dithiothreitol

ECL: Elektrokemiluminesans

EDTA: Ethylene Diamine Tetraacetic Acid

EGF: Epidermal Büyüme Faktörü (Epidermal Growth Factor) EGFR: Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü

EGTA: Etilen Glycol Tetraacetic Acid

ERK: Hücre dışı sinyal ile düzenlenen kinazlar (Extracellular Signal-Regulated Kinase) GABA: Gama Aminobütirik Asit

GFAP: Glial Fibriler Asidik Protein

GLT-1: Glutamat Taşıyıcı-1 (Glutamate Transporter-1)

HIV: İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (Human Immune Deficiency Viruse) HMG: Pro-enflamatuvar sitokin üretim uyarıcısı

(13)

X IL-1: İnterlökin-1

IL-6: İnterlökin-6 ip: intraperitoneal MeCbl: Metilkobalamin

mRNA: mesajcı Ribonükleik Asit (messenger RNA) MS: Multiple Skleroz

MSS: Merkezi Sinir Sistemi NA: Nöropatik Ağrı

NMDA: N-metil-D-aspartat NO: Nitrik Oksit

NOS: Nitrik Oksit Sentaz OHCbl: Hidroksikobalamin PBS: Phosphate Buffered Saline PBST: PBS+ Triton X-100 solüsyonu PFA: Paraformaldehit

PG: Prostaglandin

PHN: Post-Herpetik Nevralji

PMSF: Phenyl Methane Sulfonyl Fluoride

PSL: Parsiyel Siyatik Sinir Ligasyonu (Partial Sciatic Nerve Injury/ Seltzer modeli) QUIS: Kuviskuvalik Asit

RMA: Rostral Migratuar Akış

SCI: Spinal Kord Hasarı (Spinal Cord Injury) SDS: Sodyum Dodesil Sülfat

SF: Serum Fizyolojik

SIN: Siyatik Enflamatuvar Nevrit (Sciatic Inflammatory Neuritis) SNI: Korunmuş Sinir Hasarı (Spared Nerve Injury)

SNL: Spinal Sinir Ligasyonu (Spinal Nerve Ligation) TEMED: Tetramethyl Ethylenediamine

TGF-β: Dönüştürücü Büyüme Faktörü-Beta (Transforming Growth Factor-Beta) TNF-α: Tümör Nekroz Faktör-Alfa

Tris HCL: Tris Hydrochloride

TRPV1: Transient Reseptör Potansiyel Vanilloid 1 TSP4: Trombospondin-4

(14)

1 1. GİRİŞ

Nöropatik ağrı, sinir sistemi hasarına bağlı gelişen belirgin bir kronik ağrı türüdür [1]. Tüm dünyada kronik ağrılı insan sayısının 1.5 milyardan fazla olduğu tahmin edilmektedir [2]. Bunun yanı sıra Amerika Birleşik Devletleri’nde nöropatik ağrının tek başına sağlık kaynaklarının kullanımını 3 kat artırdığı ileri sürülmektedir [3]. Yeterli epidemiyolojik çalışma olmaması nedeniyle ülkemizde nöropatik ağrı insidansı ve/veya prevelansı tam olarak bilinmemektedir. Ancak dünya çapında yapılan epidemiyolojik çalışmalar, nöropatik ağrının genel popülasyondaki prevelansının % 7-8, kronik ağrılı bireylerdeki prevelansının ise % 20-25 gibi yüksek bir orana sahip olduğunu göstermektedir [4, 5]. İnsanlarda beklenen yaşam sürelerinin uzamasıyla kronik hastalık insidanslarının artacağı, dolayısıyla da klinikte nöropatik ağrıyla daha çok karşılaşılacağını düşünmek yanlış bir varsayım olmaz.

Ülkemizde nöropatik ağrı tedavisinde geri ödemesi yapılan ilaçların üretici fiyatları üzerinden toplam maliyetinin 2009 yılında yaklaşık 115 bin TL, 2017 yılında ise yaklaşık 339 bin TL olduğu bildirilmiştir. Mal fazlası, eczane ve dağıtım kanalı kârları dahil edildiği zaman bu maliyetin % 40-50 oranında arttığı tahmin edilmektedir [6]. Klinik pratikte nöropatik ağrı tedavisi için en sık reçete edilen birinci sıra ilaçlar gabapentinoidlerdir. Birçok hastanın bu ilaçların sersemlik, halsizlik, baş dönmesi gibi yan etkilerinin günlük aktivitelerini kısıtlaması nedeniyle tedavilerini kendi kendilerine bırakmaları sık rastlanan bir durumdur. Tedavinin yarıda kesilmesinin yanı sıra patofizyolojinin de ilerlemesiyle daha sonraki süreçlerde tedavi içinden çıkılamayan büyük bir soruna dönüşebilmektedir. Ekstrasellüler bir makriks proteini olan trombospondin 4 (TSP4), nöropatik ağrı gelişiminde önemli rollere sahiptir. TSP4 sinyal ağının kontrolüyle hedefe yönelik ve oldukça etkili tedavilerin geliştirilebileceği düşünülmektedir.

Hem yeterli etkinlikte tedavi olmaması hem görülme sıklığının giderek artması hem de bireysel ve toplumsal düzeyde oluşturduğu ekonomik yük; nöropatik ağrıyı uzun yıllar boyunca popüler bir araştırma konusu yapmıştır. PUBMED veri tabanında “neuropathic pain” anahtar kelimesi ile sadece 2019 yılında 2395, 2020 yılının Ocak ayında ise yayımlanan çalışma sayısının 457 olması, nöropatik ağrının günümüzde de popülerliğini koruduğunu ve daha fazla araştırma yapılmasına olan ihtiyacı göstermektedir. Yan etkilerden veya diğer nedenlerden dolayı tedaviyi bırakan hastalarda kombine ilaç kullanımı ile daha düşük dozlarla tedavi sağlanabilir [7] ve hedefe yönelik tedavi stratejilerinin geliştirilmesi gerekmektedir.

Biz de, bu amaçla nöropatik ağrılı sıçanlarda morfin ve bir B12 vitamini türevi olan siyanokobalaminin hem tek başlarına hem de birlikte kullanımlarında, analjezik etkiye olan katkılarını değerlendirdik ve nöropatik ağrı mekanizmalarında önemli rolleri olduğu düşünülen ve çok yeni bir çalışma alanı olan TSP4 proteini üzerine etkilerinin olup olmadığını araştırdık.

(15)

2 2. GENEL BİLGİLER

2.1. NÖROPATİK AĞRI

Somatosensoriyel sistemin bir lezyonunun veya hastalığının neden olduğu nöropatik ağrı (NA), periferik ve/veya merkezi sinir sistemi (MSS) rahatsızlıklarını kapsayan geniş bir ağrı sendromları kategorisini temsil etmektedir [4, 8]. Daha basit haliyle ise sinir sistemi hasarının direkt bir sonucu olan belirgin bir kronik ağrı türüdür [1, 9].

Nöropatik ağrı; diyabetik nöropati, cerrahi, herpes zoster virüs enfeksiyonu, multiple skleroz, omurilik hasarı veya inme gibi farklı koşullar ve durumlar nedeniyle oluşabilir [10, 11] ve sıklıkla anksiyete, depresyon ve uyku bozuklukları gibi çeşitli komorbiditelerle beraber görülmektedir. Bu komorbiditelerden birindeki düzelmenin veya kötüleşmenin diğerlerini de benzer şekilde etkilediği karmaşık bir çift yönlü ilişki ortaya çıkabilmektedir [9]. İster periferik ister merkezi kaynaklı olsun, nöropatik ağrı, bireysel düzeyde hastaların günlük aktivitelerini kısıtlayarak üretkenliğin ve yaşam kalitesinin azalmasına neden olmaktadır. Bireysel düzeydeki olumsuz etkilere ek olarak, sağlık hizmetlerinin kullanımını ve genel sağlık masraflarını artırdığı için toplumsal düzeyde de önemli bir ekonomik yük oluşturmaktadır [12]. Epidemiyolojik çalışmalar, nöropatik ağrının genel popülasyondaki prevelansının % 7-8, kronik ağrılı bireylerdeki prevelansının ise % 20-25 gibi yüksek bir orana sahip olduğunu göstermektedir [4, 5].

Nöropatik ağrı için etkili bir tedavi, yalnızca ağrı, fonksiyonlarda yetersizlik, anksiyete, depresyon ve uyku bozukluğu gibi sağlıkla ilgili sorunları iyileştirmekle kalmayabilir, aynı zamanda genel sağlık hizmetlerinin maliyetlerini düşürerek ekonomik yükün de azaltılmasına olanak sağlayabilir [9].

2.1.1. Nöropatik Ağrı Semptomları

Sinirlerin çeşitli nedenlerle zarar görmesi, sinir sisteminde yapısal ve/veya işlevsel değişikliklere ve sürekli veya aralıklı şekilde ortaya çıkabilen çeşitli semptomlara neden olmaktadır [9].

(16)

3 Tablo 1. Nöropatik ağrının yaygın görülen semptomları [9, 13]

SEMPTOM TANIM

Allodini Normalde ağrı oluşturmayan bir uyarana karşı gelişen ağrı yanıtı Hiperaljezi Normalde minimal uyarana yanıt olarak ortaya çıkan artmış ağrı yanıtı Hipoaljezi Normalde ağrılı bir uyarana karşı gelişen azalmış ağrı yanıtı

Parestezi Kendiliğinden veya uyarılabilen anormal duyu gelişimi

Dizestezi Kendiliğinden veya uyarılabilen hoş olmayan anormal duyu gelişimi Hiperestezi Uyarılmaya karşı artmış duyarlılık

Hipoestezi Uyarılmaya karşı azalmış duyarlılık Analjezi Ağrı hissinin kaybı

Anestezi Duyu kaybı

2.1.2. Nöropatik Ağrı Mekanizmaları A. Ağrının İletimi ve Ağrı ile İlgili Yolaklar

Nöropatik ağrı oluşum mekanizmalarını daha iyi anlamak adına ağrı iletiminden ve ağrı ile ilgili yolaklardan kısaca bahsetmek gereklidir.

Ağrı uyarısı, dokulardan miyelinli A-delta ve miyelinsiz C lifleri ile duyusal sinir lifleri içinde omuriliğin arka boynuzundaki substantia gelatinosada bulunan ikincil nöronlara ulaşır. Bu liflerin hücre kısımları (1. sıra nöron), omurilik arka köklerindeki spinal gangliyonlarda bulunur. Substantia gelatinosadaki 2. sıra ağrı nöronlarının aksonları omurilik düzeyinde kontralateral tarafa geçerek omurilik beyaz cevherinin anterolateral funikulusunda seyreden iki çıkıcı yolak oluşturur:

1. Spinotalamik yolak: Beyinde medyal lemniskus içinden geçerek talamusun ventral posterolateral bölgesinde sonlanır. Burada başlayan 3. nöronların aksonları postsantral girusa gider. Bu yolak, ağrının yer, şiddet, zaman gibi diskriminatif özelliklerinin algılanmasını sağlar.

2. Spinoretikülodiensefalik polisinaptik yolak: Bu yolağı oluşturan aksonların büyük bir bölümü, beyin sapının alt kısmındaki medyal retiküler formasyondaki nöronlarda sonlanır. Bu nöronların aksonları kendilerine ulaşan uyarıyı talamik nükleusa iletirler. Bu yolak, ağrı reaksiyonunun afektif ve otonomik komponentleri eşliğinde oluşmasında rol oynar.

Antinosiseptif retikülospinal sistem (İnici ağrı supresyonu yolakları) ise 3 bölümden oluşur:

1. Periakuaduktal gri maddedeki nöronlardan başlayan ve medulla oblangata retiküler formasyonundaki nükleus raphe magnusta sinaps yapan yolak

2. Pons ve medulla oblangatada retiküler formasyonun medial kısmındaki nükleus retikülaris paragigantocellularisten başlayan yolak

(17)

4 Bu 3 yolak, omurilik arka boynuzunun ve trigeminus duyusal çekirdeğinin substantia gelatinosasındaki enkefalinerjik ara-nöronlarla sinaps yapar ve onları aktive ederler. Kısmen onlar aracılığıyla kısmen de doğrudan ağrı impulslarının spinal düzeydeki aşırımlarını baskılarlar [14].

B. Nöropatik Ağrı Oluşumunda Rol Oynayan Mekanizmalar

Nöropatik ağrı, lezyonun bulunduğu bölgeye bağlı olarak sıklıkla merkezi veya periferik olarak sınıflandırılmaktadır. Bununla birlikte hem periferik hem de merkezi sinir sistemlerinin duyarlılaşmasıyla sonuçlanan, sinir sisteminde meydana gelen değişikliklerin klinik bir yansımasıdır [13] ve bu değişiklikler (Şekil 1), nöropatik ağrıyı diğer kronik ağrı tiplerinden farklı kılmaktadır [11].

(18)

5 Periferik sinir hasarı, birçok yolla kronik nöropatik ağrıya neden olabilir [15] fakat temel sebep, ağrı sinyal iletimi ile ağrı kontrol sistemleri arasında ortaya çıkan dengesizliklerdir. Burada, periferik sinir hasarından sonra gelişen nöropatik ağrı sürecinde etkili olan periferik ve merkezi mekanizmalar ele alınmıştır.

a. Periferik Mekanizmalar

Fizyolojik koşullar altında, miyelinsiz (C lifleri) ve ince miyelinli (A-delta lifleri) nosiseptif afferent liflerin aktivasyonu, yüksek nosiseptör uyarı eşikleri gerektiren mekanik, termal ve kimyasal uyarılara neden olan bir doku hasarına işaret eder [11] ve sağlıklı primer afferent nöronlarda, bir uyarı girişi olmadan uyarı eşiğine ulaşılması nadirdir [17].

Nosiseptörlerin periferik uçlarının, metabolik hasar, toksinler, ilaçlar, sitokinler ve diğer enflamatuvar mediatörlerden etkilenmesi ile lif yoğunluklarında değişiklikler, nöronal aşırı uyarılma [15] ve ektopik deşarj akımları [18] meydana gelebilir. Aksonal hasar sonrası, ektopik deşarjlara ek olarak, lif dejenerasyonu, sodyum ve kalsiyum (Ca2+) kanallarının sayısında artış [13], membran bileşimi, sinaps özellikleri ve yerleşimlerinde oluşan değişiklikler hatalı sinyal iletimine katkıda bulunurlar [15, 17].

Sinir hasarı sonrasında, proksimal sinir gövdesinde oluşan rejeneratif sinir filizleri bir nöroma yapısı oluşturur [16]. Hem bu nöroma yapısından hem de hasarlı sinirin innervasyon bölgesinde yer alan sağlam nosiseptörlerden [19] ve sinir boyunca diğer noktalardan ektopik deşarjlar çıkmaya başlar [20]. Oluşan ektopik deşarjlar aracılığıyla yakındaki afferent nöronlar arasında da bağlantılar gelişir [13, 19] ve bu afferent nöronlarda da ektopik uyarıların seviyesinde önemli derecede bir artış olduğu gösterilmiştir [17]. Deşarjların büyüklüğü, lokal kan akışındaki değişikliklere bağlıdır ve vazokonstriksiyon olduğu zamanlarda artmaktadır [18]. Bir dizi elektrofizyolojik çalışmanın sonucu, hasarlı periferik sinirden sağlam miyelinsiz nosiseptörlere doğru düşük seviyede seyreden deşarjların başladığını ve katekolaminlere karşı yeni bir duyarlılık geliştiğini göstermiştir [18]. Örneğin; Wu ve arkadaşları (2001), sıçanlarda L5 spinal sinir ligasyonu (bağlanması) sonrası bu bölgeye komşu sağlam kutanöz C lifi nosiseptörlerinde düşük düzeylerde seyreden bir deşarj gelişimi olduğunu ve lokal anestezik blokajıyla bu ektopik aktivitenin, ciltteki terminal uçlardan kaynaklandığını göstermişlerdir [21]. Bu deşarjların, nosiseptif özelliği olmayan aksiyon potansiyeli oluşturma eşiğine ulaşan bazı nöronlarda tetrodotoksine duyarlı sodyum akımlarının yüksek frekanslı salınımlarından kaynaklandığına dair kanıtlar da vardır [18].

Nöroma, hem afferent C liflerine hem de nöradrenalin ve adrenalin salınımı yapan postgangliyonik sempatik C liflerine sahiptir. Sempatik aktivite artışında, rejenere filizlerde bradikinin, serotonin, histamin ve kapsaisin gibi nosiseptif maddelere karşı artan bir duyarlılık

(19)

6 oluşur [9, 16]. Arka kök gangliyonundaki (DRG) sempatik nöronlarda oluşan yeni filizlenmeler [13] ve onları uyarılma eşiğine yaklaştıran membran potansiyellerinde meydana gelen değişiklikler [17] de periferik duyarlılaşmaya katkıda bulunurlar.

Periferik sinir sistemindeki schwann hücreleri, normal sinir fonksiyonları ve sinir onarımı için çok önemlidir. Sinir hasarı sonrası gelişen enflamatuvar yanıt, distal sinir gövdesinde aksonal parçalanmaya neden olur; bu olay kan-sinir bariyerini geçirgen hale getirir ve doku hasarına duyarlı reseptörler vasıtasıyla yakındaki schwann hücreleri ve yerleşik makrofajların aktivasyonuna neden olur [22]. Uydu glia hücreleri ve otonomik nöronların toplam sayıları ve dağılımındaki değişiklikler de ağrı oluşum sürecinde önemli roller oynamaktadır [15].

Periferik sinir hasarını takiben gelişen bu mekanizmaların nihai sonucu, hem transdüksiyon hem de transmisyon sürecinde birçok hataya bağlı olarak gelişen anormal sinyallerin periferik nöronlardan ikincil nöronlara iletilmesidir [15].

b. Merkezi Mekanizmalar

Akut ve kronik ağrı durumlarında zamansal, mekansal ve eşik değerlerindeki değişikliklerin çoğundan sorumlu olan [23] merkezi duyarlılaşma, birçok kronik ağrı durumunun altında yatan temel mekanizma olarak kabul edilmektedir [24]. Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği (IASP), merkezi duyarlılaşmayı “merkezi sinir sisteminde normal veya eşik altı afferent uyarı girişlerine karşı nosiseptif nöronların artmış yanıtları” olarak tanımlamaktadır [25, 26]. Bu tanım, aynı zamanda endojen ağrı kontrol sistemlerinin disfonksiyonuna bağlı duyarlılıktaki artışı da ifade etmektedir [25]. Endojen inhibisyon sistemlerinin yetersizliğinden kaynaklanan azalmış inhibisyonun yanı sıra [16] artan membran uyarılabilirliği ve sinaptik etkinlik sonucu nosiseptif yolaklardaki nöronların ve ilgili çevrelerin fonksiyonlarında da artışlar meydana gelir [23].

Merkezi duyarlılık oluşumu için nöron kaynaklı ektopik deşarjların gerekli olduğu vurgulanmaktadır [24]. Periferik sinir yaralanmasından sonra, A-delta ve C liflerinden gelen anormal uyarı girişleri, arka boynuzda merkezi duyarlılığın başlamasını ve sürdürülmesini sağlayabilir [23]. DRG’deki duyusal nöronlarda da onların membran özellikleri, büyüme ve transmitter fonksiyonlarında değişiklikler meydana gelir. Yapısal değişiklikler de sinaptik fonksiyonun değişmesine neden olur [23].

Spinal ağrı iletim sistemi, periaquaduktal gri madde ve locus coeruleus’taki yolaklarla sürekli bir inhibisyon kontrolü altındadır. İnhibitör transmitter sentezinde, salıverilmesinde veya aktivitesinde bir azalma disinhibisyona yol açar. Nöropatik ağrı durumlarında, yüzeyel arka boynuzda Gama Aminobütirik Asiterjik (GABAerjik) inhibitör internöron apopitozuna

(20)

7 bağlı GABAerjik kayıp ve glisinerjik inhibitör akımda bir azalma söz konusudur [16, 23]. Primer afferent terminallerde ve postsinaptik nöronlarda inhibitör reseptörlerin ekspresyonlarının azalması da merkezi duyarlılık oluşumuna katkıda bulunur [19].

c-fos, dinorfin ve enkefalin gibi nöropeptitleri kodlayan mesajcı Ribonükleik Asitin (mRNA) transkripsiyonel kontrolünde yer alır [16]. Enkefalin ve dinorfin, spinal ve supraspinal analjezik etkileri olan [27] opioid peptitlerdir. Tekrarlayan uyarılar sonucunda arka boynuz nöronlarında alfa amino-3-hidroksi-5-metilizoksazol-4-propiyonik asit (AMPA)/kainat ve N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptörlerinin aktivasyonu Ca2+ akışını artıran bir membran depolarizasyonu oluşturur [16, 19]. Hücre içinde artan Ca2+ konsantrasyonu, omurilikte c-fos proteininin ekspresyonuna yol açar. Sinir hasarı sonrası, sinir terminal uçlarına sinir büyüme faktörü gibi sinyal maddelerinin alınamaması da inhibitör nöron apopitozu ile ilişkili olan c-jun ekspresyonuna neden olur [16]. Nörotransmiter salınımı, primer afferentlerin merkezi terminallerinde voltaj kapılı Ca2+ kanalı aktivasyonuyla tetiklenir. Sinir hasarı, DRG ve omurilikteki merkezi duyarlılaşmada rolü olan Ca2+ kanalı alfa-2-delta-1 (α2δ1) alt biriminde upregülasyona yol açar [19, 28]. Ayrıca, arka boynuz intraspinal presinaptik terminallerde nitrik oksit sentaz (NOS) aracılığıyla artan nitrik oksit (NO), arka boynuz nöronlarına afferent sinaptik geçişi fasilite ederek merkezi duyarlılaşmaya katkıda bulunur [16, 23].

Temelde enflamatuvar ağrı ile bağlantılı olan immun sistem, nöropatik ağrıda da kritik bir rol oynamaktadır [19]. Periferik sinir hasarı, özellikle makrofajlar ve T hücreleri başta olmak üzere periferik immün hücrelerin infiltrasyonunun [23] yanı sıra omurilikteki glial hücrelerin aktivasyonuna da neden olur. Glial hücreler olan astrositler ve mikroglialar, çeşitli mekanizmalarla nöronal sinaptik fonksiyonu ve nöronal uyarılabilirliği modüle edebilirler ve ağrı fasilitasyonunda önemli rollere sahiptirler [29]. Adenozin Trifosfat (ATP), NO, sitokinler ve kemokinler de dahil olmak üzere çok sayıda sinyal, mikroglial aktivasyonu tetikler. Bunların bazıları hasarlı duyusal nöronlardan bazıları da astrosit ve T hücreleri veya mikroglial hücrelerin kendilerinden salınır [29]. Aktif mikroglialar; trofik faktörler, nörotransmiterler, sitokinler ve reaktif oksijen türleri üretirler ve salgılarlar [23]. Bu sitokinler, hücre dışı sinyal ile düzenlenen kinazlar (ERK) [29] ve 3'-5'-siklik adenozin monofosfat (cAMP) yanıt elemanı (cAMP response element binding, CREB) aktivasyonu aracılığı ile nöronal uyarılabilirliği arttırırlar [23]. Bu olayların total sonucu olarak mikroglialar, sinir hasarı sonrası ağrının gelişmesinde nöronlarla etkileşerek merkezi duyarlılaşmaya katkıda bulunurlar [23] ve ağrının kronikleşmesine zemin hazırlarlar [15]. Salgıladıkları beyin kaynaklı nörotrofik faktör (BDNF) ve NO ile segmental disinhibisyona katkıda bulunurken, serbest oksijen radikalleri ve tümör nekroz faktör (TNF) gibi proapoptotik sitokinlerle de glutamat alımında azalmayla birlikte nöronal ölümü tetikleyebilirler [23]. Astrositler, periferik sinir hasarından sonra mikroglialara

(21)

8 göre daha yavaş ve daha uzun süreli aktive olurlar ve nöropatik ağrıda aşırı duyarlılığın korunmasında mikroglialardan daha fazla rol oynayabilirler [23]. Sinir hasarı sonrası kronik astrosit aktivasyonu, ERK aktivasyonuna ve ardından eksitatör aminoasit glutamat taşıyıcı-1 (GLT-1) ve glutamat-aspartat taşıyıcı sisteminde downregülasyona neden olarak glutamat alımında azalmaya ve eksitatör sinaptik transmisyonda artışa neden olabilirler [29].

2.1.3. Nöropatik Ağrı Durumları

Ağrılı diyabetik periferik nöropati: Kan akışındaki azalma ve yüksek kan şekeri seviyelerinin neden olduğu, diyabetes mellitusun (DM) geç döneminde görülen bir komplikasyondur [12]. Diyabetik hastalar; ekstremitelerde uyuşma, karıncalanma veya ağrıya neden olan bir veya daha fazla nöropati tipi yaşayabilirler. Hastalar tarafından ayak parmaklarında ve ayaklarda iki tarafta da yanıcı ağrı olduğu bildirilmiştir [19] ve bu nöropatik ağrı tipi “distal simetrik sensorimotor polinöropati” olarak sınıflandırılmaktadır [9, 30]. Diabetes mellituslu hastaların yaklaşık üçte birinin ağrılı diyabetik nöropati yaşadığı öngörülmektedir [13, 31].

Post-herpetik nevralji (PHN): Sinir liflerinin zarar görmesinden kaynaklanan bir nöropatik ağrı sendromu olan PHN, duyusal gangliyonlarda latent kalan varicella zoster virüsünün reaktive olmasıyla ortaya çıkabilir ve herpes zosterin en sık görülen komplikasyonu olarak kabul edilmektedir [9, 32]. Lezyon, genellikle tek bir bölgeyle sınırlı ağrılı bir cilt döküntüsü, yanma hissi ve/veya kaşıntı ile karakterizedir [9, 32]. PHN’nin karakteristik bir özelliği de allodinidir [9]. Herpes zoster hastalarında PHN prevelansının % 7-27 oranında değişkenlik gösterdiği tahmin edilmektedir [12].

Trigeminal nevralji: Venlerin, arterlerin veya tümörlerin kompresyonunun neden olduğu trigeminal sinir hasarından kaynaklanmaktadır. Ayrıca multipl skleroz, inme veya yüz bölgesindeki travmatik yaralanmalar sonucu da oluşabilir [9, 33]. IASP, trigeminal nevraljiyi “beşinci kranial sinirin bir veya daha fazla dalının dağılım bölgesinde, genellikle tek taraflı, ani gelişen ve kısa süren, şiddetli, saplanma hissi veren tekrarlayıcı ağrı” olarak tanımlamaktadır [12, 34]. Genel popülasyonda trigeminal nevralji prevalansının % 0,015 olduğu tahmin edilmektedir ve risk yaşla birlikte artmaktadır [35].

Multiple skleroz (MS): Merkezi nöropatik ağrının, MS hastalarının yaklaşık % 30'unda meydana geldiği tahmin edilmektedir [36] ve MSS’nin demiyelinizasyonu, nöroinflamasyonu ve aksonal hasarından kaynaklanmaktadır [9]. Ağrı, hiperaljezi ve allodini ile kendini gösterebilir [33]. Nöropatik ağrı, MS'nin ilk semptomlarından biri olarak ortaya çıkabilir veya tanıdan yıllar sonrasına kadar ortaya çıkmayabilir. Fakat tipik olarak, hastalığın başlamasından 5 yıl sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir [9].

(22)

9 Merkezi inme sonrası ağrı: İnmeden sonra ortaya çıkan, etkilenen vücut bölümündeki duyusal anormalliklerin eşlik ettiği sürekli veya aralıklı nitelikte olabilen bir nöropatik ağrı tipidir [37]. Sıklıkla hiperaljezi, hipoaljezi veya dizestezi şeklinde ortaya çıkar [9]. Bu ağrının ayırıcı bir özelliği, termal duyulara (özellikle soğuk) karşı gelişen anormal yanıttır ve hastaların % 90’ında görülür [38]. İnme sonrası merkezi ağrının tahmini prevalansı % 1-12’dir [38].

Omurilik hasarı ile ilişkili nöropatik ağrı: Omurilik hasarı olan hastaların % 40-50'sinin merkezi nöropatik ağrı yaşadığı tahmin edilmektedir [39]. Sıklıkla hiperaljezi veya allodini ile ortaya çıkmaktadır [33], genellikle kronik ve şiddetlidir [9, 40]. Sinir yaralanması seviyesinde, üstünde veya altında oluşsa da, alt seviyedeki ağrının ağırlıklı olarak nöropatik kaynaklı olduğu düşünülmektedir [9].

Travma ile ilişkili nöropatik ağrı: Cerrahi işlemlere bağlı travma, kronik ağrıya neden olabilir ki bu da en azından doğası gereği kısmen nöropatiktir [9]. Cerrahi sonrası kronik ağrının gelişmesi için olasılıkla ön koşul; ilgili alanlardan geçen büyük sinir yapılarının zarar görmesidir [41]. Kronik ağrı insidansının majör cerrahi sonrası toplam % 20-50 [9], sezaryen veya kasık fıtığı onarımı sonrası % 10, torakotomi sonrası % 29-40 [42] ve koroner bypass operasyonundan sonra ise % 30-50 oranında geliştiği tahmin edilmektedir [41]. Meme kanseri nedeniyle opere edilen hastaların % 58’inde 1-3 yıl içinde cerrahi bölgede duyusal bozukluk gelişmekte ve ağrı prevelansının ise % 20-80 olduğu tahmin edilmektedir [43].

Fantom ekstremite ağrısı: Hastalar, amputasyondan sonra eksik ekstremitenin halen mevcut olduğu algısını, amputasyonun yapıldığı vücut bölümlerinin yakınında (güdük ağrısı) ve ampute ekstremitede ağrı (algılanan uzuv ağrısı) duyumlarını yaşayabilirler [12]. Fantom ekstremite ağrısı, kronik bir durum olma eğiliminde olmasına rağmen, sıklığı, süresi ve yoğunluğu değişkenlik gösterebilir [12] ve amputasyondan sonra prevelansının % 50-80 olduğu tahmin edilmektedir [44].

İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) ile ilişkili nöropatik ağrı: Distal simetrik polinöropati (DSP), HIV enfeksiyonunun en sık görülen nörolojik komplikasyonlarından biridir ve hastalığın ileri dönemlerinde ortaya çıkması daha olasıdır [45]. Periferik sinir hasarı, enfeksiyonun kendisine bağlı olabildiği gibi, antiretroviral tedavi sonucu da gelişebilmektedir [9]. DSP, ekstremitelerde simetrik, eldiven-çorap tarzında değişken derecelerde ağrı, parestezi ve uyuşukluk ile karakterizedir [46]. Bu durumun HIV ile enfekte hastalarda yaklaşık % 31-50 oranında ortaya çıktığı sanılmaktadır [47].

Kanserle ilişkili nöropatik ağrı: Tümörün kendisi ve metastazları ya da kanser tedavisi, nosiseptif veya nöropatik karakterde ağrıya neden olabilir [48]. Kanserli tüm hastalarda gelişen nöropatik karakterde ağrı prevalansının % 19-39.1 olduğu tahmin edilmektedir [49].

(23)

10 Servikal radikülopati: Servikal sinir kökünün sıkışmasından kaynaklanan ağrı ve/veya sensorimotor defisit sendromu olarak tanımlanır [50]. Sık karşılaşılan nedenler arasında; komşu sinire bası yapan veya enflamasyona neden olan bir servikal herniye disk, servikal spinal stenoz ve servikal dejeneratif disk hastalığı bulunmaktadır [9]. Semptomlar arasında hasarlı sinirin innervasyon alanlarında (omuzlar veya kollar) ağrı, güçsüzlük veya uyuşukluk, reflekslerde değişiklikler bulunmaktadır [9, 12].

Kronik bel ağrısı: Bel ağrısı, en sık bildirilen kronik ağrı durumudur ve nosiseptif ve/veya nöropatik sebeplerle ortaya çıkabilir [51]. Kronik bel ağrısı olan hastalardaki nöropatik ağrı, dejenere diskteki nosiseptif sinir liflerinin hasar görmesinden, sinir kökünün sıkışmasından veya dejeneratif disk nedenli enflamatuvar mediatörlerden kaynaklanabilir [52]. Kronik bel ağrısının yetişkin nüfusun yaklaşık % 4'ünde [53] bulunduğu ve PainDETECT anketi kullanılarak hastalarda yapılan bir çalışmada ise % 37 oranında baskın bir nöropatik komponente sahip olduğu bildirilmiştir [54].

Karpal tünel sendromu: El bileği medyan sinire basıdan kaynaklanmakta olup bu sinirin innervasyon alanındaki parmaklarda (başparmak, işaret parmağı ve orta parmak) uyuşma, karıncalanma, yanma veya ağrı şeklinde ortaya çıkmaktadır [55]. Semptomlar, genellikle geceleri veya elin aşırı kullanımından sonra kötüleşir [12]. Risk faktörleri arasında diabetes mellitus, menopoz, hipotiroidi, obezite, artrit ve gebelik sayılabilir [56]. Karpal tünel sendromu genel popülasyonun % 3,8'inde görülür ve kadınlar arasında prevalansı daha yüksektir [57].

2.1.4. Nöropatik Ağrı Tedavisi

Nöropatik ağrı, diğer ağrı türleri için kullanılanlardan farklı tedaviler gerektirmektedir [9]. Örneğin; non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve asetominofen, nosiseptif ağrı için etkili iken, nöropatik ağrının rahatlaması ya da iyileşmesi üzerine çok az yarar sağlarlar [58]. Kullanılan ilaçlar, spesifik olmadıklarından tedavi oldukça zordur ve genellikle de yetersiz kalmaktadır [15, 59]. Birçoğunun etkinliği kısa süreli, güvenliği sınırlı ve yan etki profili fazladır. Örnek vermek gerekirse; opioidler, nöropatik ağrıda kısa süreli rahatlama sağlarlar fakat hayati tehlike yaratan yan etkiler meydana getirebilirler [15]. Kombinasyon farmakoterapisi, analjezik etkinliği artırabilir ve ilaçların yan etkilerinde azalma sağlayabilir, ancak belirli bir ilaç kombinasyonunu tavsiye etmeye yetecek kadar kanıt yoktur [13].

Nöropatik ağrı için kullanılmakta olan başlıca tedavi ajanları aşağıdadır [9, 59, 60, 61]: • Serotonin-Noradrenalin geri alım inhibitörleri: Duloksetin, Venlafaksin

• Trisiklik antidepresanlar: Amitriptilin, Nortriptilin, Desipramin, İmipramin, Klomipramin

(24)

11 • Antikonvülzanlar: Pregabalin, Gabapentin

• Topikal analjezikler: Lidokain, Kapsaisin

• Diğerleri: Opiyat, Tapentadol, Tramadol, Tetrahidrokannabinol

Girişimsel Teknikler: Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda veya medikal tedaviye bağlı ortaya çıkan yan etkiler nedeniyle tercih edilebilirler. Bunlar: steroid enjeksiyonu (genellikle metilprednizolon), nöromodülasyon, spinal kord stimülasyonu, radyofrekans ve sempatik sinir sistemi blokajıdır [62].

Tablo 2. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların başlıca etki mekanizmaları

İLAÇ ETKİ MEKANİZMASI

Duloksetin, Venlafaksin Serotonin-Noradrenalin geri alım inhibisyonu Amitriptilin, İmipramin,

Klomipramin Dengeli monoamin geri alım inhibisyonu Nortriptilin Başlıca noradrenalin geri alım inhibisyonu Desipramin Baskın olarak noradrenalin geri alım inhibisyonu Pregabalin, Gabapentin Presinaptik voltaj kapılı Ca

2+ kanallarının α2δ alt birimine bağlanarak presinaptik transmiterlerin salınımını azaltma Lidokain (topikal) Periferik sodyum kanallarını bloke ederek ektopik deşarjları

engelleme

Kapsaisin (topikal)

Sinir membranını, vanilloid reseptör tip 1 (TRPV1) yoluyla depolarize ederek, derideki sinir liflerini önce stimüle sonra da bloke etme

Opiyatlar μ-opioid reseptörler üzerine agonistik etki

Tramadol μ-opioid reseptörler üzerine agonistik etki ve serotonin-noradrenalin geri alım inhibisyonu

Tetrahidrokannabinol Kannabinoid reseptör (CB) 1 ve 2 üzerine agonistik etki

2.2. HAYVANLARDA NÖROPATİK AĞRI MODELLERİ

Nöropatik ağrı çalışmaları için hayvanlarda oluşturulan modeller; sinir hasarı modelleri, ilaçlarla oluşturulan modeller, hastalık oluşturularak yapılan modeller ve çeşitli modeller olmak üzere dört ana kategoride sınıflandırılarak ele alınmıştır (Şekil 2).

(25)

12 Şekil 2. Hayvanlarda çeşitli yöntemlerle oluşturulan nöropatik ağrı modelleri [63]

2.2.1. Sinir Hasarı Modelleri

A. MSS Hasarı ile Oluşturulan Modeller

Merkezi ağrı, beyne veya spinal korda doğrudan travmanın veya hastalıklara verilen yanıtın sonucu olarak gelişmektedir ve merkezi nöropatik ağrıyı incelemek için hayvanlarda spinal kord hasarı, spinal kord yarı kesisi ve talamik sendrom modelleri kullanılmaktadır. a. Spinal Kord Hasarı (SCI): Ağırlık düşürme ya da kontüzyon modeli, eksitotoksik

modeller ve fotokimyasallarla oluşturulan model, SCI oluşturmada en sık kullanılan modellerdir.

Ağırlık düşürme ya da kontüzyon ile oluşturulan SCI (Allen Modeli): SCI için en eski ve en çok kullanılan modellerden biri olmasının yanı sıra, nöropatik ağrı oluşturmak için de güvenilir bir yöntemdir [63. 64]. Bu modelde, paravertebral kas orta hattan kesilerek diseke edilir, laminektomi yapılarak omuriliğin alt torakolomber segmenti açığa çıkarılır. 10 gram ağırlığındaki çelik, açıktaki kordun üzerine dik bir şekilde yerleştirilen 15 cm uzunluğundaki pirinçten yapılmış bir kılavuz tüpün içine asılır [65, 66] veya kord, 24 gramlık kuvvet uygulayan bir klips ile sıkıştırılır [67]. Yöntemin yarattığı yaralanma, ciddi parapleji ve tam segmental nekroz ile karakterizedir [63]. Allodini ve hiperaljezi gibi semptomlar, yaralanmadan yaklaşık 1 gün sonra ortaya çıkabilir [64, 66].

Eksitotoksik SCI: Eksitotoksinler, omurilikte iskemi oluşturarak nöronal hasara aracılık edebilirler [68]. AMPA metabotropik reseptör agonisti olan kuviskuvalik asidin

(26)

13 (QUIS) intraspinal enjeksiyonları, spinal gri maddede nöron kaybına yol açar [69]. QUIS dışında diğer eksitotoksinler olan dinorfin A, glutamat, serotonin, des-Tyr-dinorfin A peptidleri ve kainik asitin intraspinal veya intratekal uygulanması da SCI ile ilişkili ağrı durumlarının oluşmasına yol açar [63]. Yaralanmaya yanıt olarak eksitatör aminoasitler yükselerek [70] uzun süreli spontan ağrının oluşmasına neden olur [63].

Fotokimyasallarla oluşturulan SCI: Watson ve arkadaşları (1986) tarafından geliştirilen bu modelde [71], ışığa duyarlı boyalar olan Rose Bengal veya eritrosin B, kuyruk veninden enjekte edilir ve T9 vertebral lamina 3 dakika boyunca 560 nm dalga boyundaki ışıkla veya 8 dakika boyunca bir argon iyon lazerle ışınlanır [63]. Fotokimyasal ışınlamanın ardından oluşan reaksiyon, omuriliğin lokal kan akımında azalmaya neden olur ve omurilikte parankimal doku nekrozu sonucu iskemi gelişir [72, 73]. Bu modelde, ototomi, mekanik allodini, soğuk allodinisi ve hiperaljezi gibi nöropatik ağrı semptomlarının geliştiği bildirilmiştir [74, 75].

b. Omurilik Yarı Kesisi: Bu model ile yaralı bölgenin olduğu taraf, sağlam taraftan ayrı tutulabildiğinden diğer modellere göre avantajlar sunmaktadır [63]. Sırtta longitudinal bir insizyonun ardından T11-12 segmentinde laminektomi yapılır ve omurilikte kranialden L1 arka kök giriş bölgesine kadar yarı kesi yapılır [76]. Soğuk allodinisi ve mekanik allodini sadece alt ekstremitelerde değil, aynı zamanda kuyrukta da gelişir ve allodini, model oluşturulduktan sonra uzun süre devam eder [77]. İnsanlarda spinal kord yarı kesisi olan Brown Sequard sendromunda, ipsilateral hemipleji ve kontralateral hiperaljezi ile karakterize kronik şiddetli ağrı, lezyonun aşağısında her iki tarafta da görülür [64].

c. Talamik Sendrom: Kortikal bağımlı tüm nosiseptif girdiler, talamusta birleşerek beyin korteksine ilerler. Sıçanlarda talamik sendrom, talamusun ventral posterolateral nükleusuna kollajenaz enjeksiyonu ile hemorajik inme lezyonu oluşturularak yapılır [78]. Sendrom, genellikle spontan ağrı, dizestezi, allodini ve hiperaljezi ile birlikte diğer zararlı uyaranlara yönelik algıların azalması ile karakterizedir [79].

B. Periferik Sinir Hasarı ile Oluşturulan Modeller

Genellikle kemirgenlerde nöropatik ağrı oluşturmak için en sık kullanılan periferik sinir, siyatik sinirdir (Şekil 3). Çünkü bu sinire ulaşmak kolaydır ve nispeten büyük bir boyuta sahiptir. Bu gruptaki modeller; tam veya parsiyel lezyon yapılarak oluşturulabilirler. Aşağıda açıklanan modeller, periferik nöropatik ağrı oluşturmak amacıyla en sık kullanılan modeller olup bunların dışında daha spesifik olarak tercih edilebilen modeller de bulunmaktadır.

(27)

14 Şekil 3. Sıçan siyatik sinir anatomisi. PSL (Parsiyel siyatik sinir ligasyonu), CCI (Siyatik sinirin kronik konstriksiyon hasarı), SNI (Korunmuş sinir hasarı) modellerinin oluşturulduğu bölgeler [63]

a. Tam Lezyon Yapılarak Oluşturulan Modeller:

Siyatik sinir transeksiyonu (Aksotomi, Nöroma modeli): Anestezi altındaki hayvanın siyatik siniri açığa çıkarılarak sıkıca bağlanır ve ligasyonun distalinden kesilir. Rejenerasyondan dolayı sinirin tekrar birleşmesini önlemek için 5 mm’lik bir kısım çıkartılır. Ayrıca komşu safen siniri, arka ekstremitenin total denervasyonunu indüklemek için hasarlandırılır. Tam sinir transeksiyonu sonrasında proksimal sinir kökünden her yöne filizlenen rejeneratif sinirlerden oluşan nöroma yapısı gelişir [80, 81]. Bu modelde; anestezi dolorosa (herhangi bir duyu girişi olmayan bölgede ağrı gelişimi) ve ototomi (yaralı hayvanın kendisine zarar vermesi ve denerve bacağını sakatlaması) gelişebilir [82]. Fakat bu model, kemirgenlerde motor zayıflığa neden olduğundan davranışsal çalışmalar için pratik bir yöntem değildir [63].

Brachial plexus avulsiyonu: Brachial plexus gövdesinin üst, orta ve alt bölgeleri bağlanıp distalden kesilerek oluşturulan model, kemirgenlerde hızlı başlangıçlı ve ilerleyici hiperaljezi ve allodini gelişimi ile sonuçlanır [83].

b. Parsiyel Lezyon Yapılarak Oluşturulan Modeller: Parsiyel sinir hasarı ile oluşturulan hayvan modellerinde, duyusal nöronun periferik seyrindeki lezyon bölgesi, nöropatik ağrının belirtilerinde önemli bir faktördür [18] ve bu modeller, nöropatik ağrıdan

(28)

15 kaynaklanan hasarı anlamak için önemlidir; çünkü parsiyel sinir hasarı, insanlarda kozalji şeklindeki ağrı bozukluklarının ana nedenidir [64].

Siyatik sinirin kronik konstriksiyon hasarı (CCI): Bennett ve Xie (1988) tarafından geliştirilen bu model [84], spontan ağrı ve anormal duyu araştırmalarında yoğun bir şekilde kullanılmaktadır. Siyatik sinir, trifurkasyonunun proksimalinde sıçanlarda 1 mm'lik, farelerde 0.5 mm’lik aralıklarla 4-0 kromik katgut veya ipekle üç veya dört kez gevşekçe bağlanır [85, 86]. İşlemden sonra 24 saat içinde ağrıya aşırı duyarlılık meydana gelir, 1 hafta içinde ise mekanik ve termal hiperaljezi, soğuk allodinisi, aşırı yalama, korunma, topallama ve yaralı tarafa ağırlık vermekten kaçınma gibi davranış değişiklikleri gelişebilir [64, 84]. Ağrı davranışının başlamasında ve sürmesinde hem A hem de C lifleri rol oynamaktadır [87]. Elektrofizyolojik çalışmalarda sinir iletim hızının azaldığı [64] ve histopatolojik çalışmalarda ise miyelinsiz aksonlara kıyasla miyelinli aksonların daha fazla zarar gördüğü gösterilmiştir [88]. Konstriksiyon için kullanılan sütur materyalinin cinsi [89] ve ligasyonun sıkılığındaki değişikliklerin de davranış yanıtlarında değişkenliğe neden olabildikleri belirtilmektedir [90].

Parsiyel siyatik sinir ligasyonu (Seltzer modeli, PSL): Sıçanlarda siyatik sinirin peroneal veya tibial dallarının veya her ikisinin de 8-0 ipek sütur ile sıkıca bağlanmasıyla oluşturulan bu model Seltzer ve arkadaşları (1990) tarafından geliştirilmiştir [91]. Termal hiperaljezi, mekanik allodini ve spontan ağrı gibi davranış değişikliklerinin cerrahi sonrası 7 aya kadar sürdüğü bildirilmiştir [92].

Spinal sinir ligasyonu (SNL): Kim ve Chung (1992) tarafından geliştirilen bu modelde L5 ve L6 spinal sinirler, DRG’lerinin distalinden 6-0 iper sütur ile tek taraflı olarak sıkıca bağlanır [93]. L4’ün birçok motor life sahip olması ve bağlandıktan sonra davranış testlerinde karışıklıklara yol açabilecek motor defisitlere neden olması nedeniyle bu spinal sinirin ligasyonunun nöropatik ağrı modellerinde elverişli olmayacağı düşünülmektedir [64]. Modelin oluşturulmasıyla gelişen mekanik allodini, soğuk allodinisi, termal hiperaljezi ve spontan ağrı gibi davranış değişikliklerinin 10-16 hafta boyunca sürdüğü bildirilmiştir [93, 94].

Siyatik sinirde fotokimyasallarla indüklenen iskemi: İskemi, nöropatik ağrıya katkıda bulunan önemli bir faktördür ve siyatik sinirin ışınlanması esnasında oluşan fotokimyasal reaksiyon, sinirleri besleyen küçük damarlarda oklüzyona ve tromboza yol açarak sinir hasarı oluşturur [63, 64]. Işığa duyarlı eritrosin B boyası (32.5 mg/kg), kuyruk veninden uygulanır ve siyatik sinir 514 nm dalga boyundaki argon iyon lazeri ile 30 saniye ila 2 dakika süresince ışınlanır [63, 95]. Bu modelde, mekanik allodini, sıcak-soğuk allodinisi ve spontan ağrı belirtilerinin oluştuğu bildirilmiştir [95, 96].

Siyatik sinirin kelepçelenmesi: Bu model, ana siyatik sinirin çevresine bir polietilen tüpün (2 mm uzunluğunda, iç çapı 0.7 mm; farelerde PE-20, sıçanlarda PE-60 veya PE-90)

(29)

16 yerleştirilmesiyle oluşturulmaktadır [63, 97, 98]. İşlem sonrasında anterograd Wallerian dejenerasyon ve enflamatuvar reaksiyonlara eş zamanlı olarak küçük miyelinli ve miyelinsiz akson sayısında geçici bir düşüş ve büyük miyelinli akson sayısında sürekli bir azalma meydana gelir [97]. Bu model ile 3 hafta süren sıcak hiperaljezisi ve 2 ay süren mekanik allodini gelişimi bildirilmiştir [99]. Farklı araştırma grupları, merkezi duyarlılaşmanın moleküler temelini ve nöropatik allodininin tedavisinde kullanılan antidepresan ilaçların etki mekanizmalarını incelemek için bu nöropati modelini kullanmışlardır [100, 101].

Kaudal gövde rezeksiyonu: Bu modelde, S3 ve S4 spinal sinirler arasından sol alt kaudal gövde rezeke edilir [102]. Kuyrukta deformasyon veya pençede topallama meydana gelmez ve davranış testlerinin kuyrukta yapılabilmesi bu yöntemin ayırıcı özelliğidir [64]. Kuyrukta mekanik ve termal allodini belirtileri sinir yaralanmasından sonraki gün içinde ortaya çıkar ve birkaç hafta devam edebilir [102]. Ayrıca kuyrukta yapılan testler, test yeri işaretlemesi yapılabildiğinden daha kolay ve tutarlıdır [64].

Korunmuş sinir hasarı (SNI): Decosterd ve Woolf (2000) tarafından geliştirilen bu modelde, siyatik sinirin dalları olan tibial ve ortak peroneal sinirler 5-0 ipek ile sıkıca bağlanır ve ligasyonun 2-4 mm distalinden aksotomi yapılır [103]. Sural sinirle temas etmekten kaçınılması önerilmektedir. Mekanik-termal hiperaljezi ve allodini, yaralanma sonrası 3-4 gün içinde ortaya çıkar [103, 104] ve 6 aya kadar devam edebilir [103]. Bu model, denerve alana bitişik sağlam cilt bölgelerinin mekanik ve termal duyarlılıkları arasındaki farkın karşılaştırılmasına olanak sağladığı için CCI, PSL ve SNL gibi diğer periferik sinir hasarı modellerinden farklılık göstermektedir. Bu özellik önemlidir, çünkü hem hasarlı primer duyusal nöronların hem de bunlara komşu sağlam duyusal nöronların eş zamanlı araştırılmasına olanak sağlar [64].

Siyatik krionöroliz: Cerrahi olarak açığa çıkarılan siyatik sinirin trifurkasyonunun proksimalinde kalan kısmının bir kriyoprob (-60°C) ile 30 saniye donma/ 5 saniye çözülme/ 30 saniye donma döngüsüyle oluşturulan bir periferik nöropati modelidir [105, 106]. Bu modelde ortaya çıkan semptomlar, ototomi ve 15-21 gün süren mekanik allodini [106] olup, termal hiperaljezi gelişimine rastlanmamıştır [63, 64].

Siyatik enflamatuvar nevrit (SIN): İnsanlarda görülen nöropatilerin neredeyse yarısı, travmadan daha çok enflamasyon veya enfeksiyondan kaynaklanmaktadır ve travmatik sinir yaralanmalarından sonra da enflamatuvar olaylar gelişmektedir [64]. Steril jel köpükten yapılmış katater, siyatik sinir etrafına yerleştirilerek silastik bir tüpe dikilir. Kateterin diğer ucu cilt altından ilerletilerek cilt yüzeyine sabitlenir. Operasyondan 4-5 gün sonra SIN'i indüklemek için, 4 µg (düşük doz) ila 40-400 µg (yüksek doz) arasında değişen farklı dozlarda tek bir zymosan (maya hücre duvarı) enjeksiyonu, siyatik sinirin etrafındaki kataterin ucuna

(30)

17 yerleştirilen PE-50 tüpü aracılığıyla yapılır [107, 108]. Zymosanın düşük dozu, arka pençede tek taraflı allodini oluştururken, yüksek dozu bilateral allodini oluşturur. Enjeksiyondan 3 saat sonra mekanik allodini gelişimi başlarken, termal hiperaljezi gelişimi olmaz [107, 108]. Perisiyatik immun aktivasyonu tetiklemek için inflamatuar gut süturu, TNF-α, pro-enflamatuvar sitokin üretim uyarıcısı (HMG), Freund adjuvanı ve karragenan (deniz yosunu proteini) da kullanılabilir [64].

Trigeminal nevralji: Trigeminal sinirin kompresyonu ile oluşturulan trigeminal nevralji modeli, stereotaksik yöntemle trigeminal gangliyonun içine implante edilen kılavuz kanül aracılığıyla gangliyonun yüzeyine 8-10 µl % 4’lük agar solüsyonunun 5 saniyeden fazla bir sürede yavaşça enjekte edilmesiyle oluşturulur [109, 110]. Bu modelde ortaya çıkan en belirgin davranış değişiklikleri, özellikle ağız köşesi veya mandibular alanı içeren yüz bölümünde mekanik uyarılara verilen yanıtlardaki artış ve ayna tipi allodini gelişimidir [110].

2.2.2. İlaçlarla Oluşturulan Modeller

A. Antikanser İlaçlarla Oluşturulan Nöropatiler: Periferik nöropati; kemoterapinin, tedavinin sonlandırılmasından sonra bile devam edebilen şiddetli ve sık görülen bir yan etkisidir [63]. Kemoterapötikler, beyne veya periferik sinirlere doğrudan zarar vererek nörotoksisite yaratabilirler. Bu ilaçlara bağlı periferik nöropati genellikle primer duyusal nöronların DRG’lerini ve/veya sinir terminallerini etkiler. Nöropatiye, otonomik bozukluklar da eşlik edebilir [111]. Hayvanlarda nöropatik ağrı modeli oluşturmak için en sık kullanılan kemoterapötikler; vinkristin, sisplatin ve paklitakseldir.

Vinkristin: Hücre düzeyinde aksonal iletimde ve mikrotübül yapısında değişikliklere neden olarak hem hızlı hem de yavaş iletide görevli periferik sinir liflerini olumsuz yönde etkiler [111]. Sıçanlarda mekanik hiperaljezi ve mekanik allodininin tek bir vinkristin dozunun (50, 100 veya 200 µg/kg, iv) uygulanmasından ortalama 5 gün sonra geliştiği bildirilmiştir [112]. Vinkristinin (50 µg/kg, ip) ardışık 10 gün boyunca uygulandığı bir modelde ise ilk enjeksiyondan 15-23 gün sonra hiperaljezinin meydana geldiği bildirilmiştir [113].

Sisplatin: Platinum bileşiklerinin biriktiği ve nörotoksisite gelişiminde rol alan ana yapı DRG’dir [111]. Totalde 300 mg/m2'lik bir doz, yıllarca sürebilen nöropati semptomlarına neden olabilir. Bu ajanla oluşturulan nöropatik ağrı modelinde iki sınırlama vardır; bunlardan biri, nörotoksisiteden önce ortaya çıkan nefrotoksisite belirtileridir, diğeri ise insanlarda görülmeyen ancak kemirgenlerde ortaya çıkan motor aktivite ve güç kaybıdır [63].

Paklitaksel: Duyusal sinirlerin aksonal mitokondrilerinde anormalliklere neden olarak nöropatik ağrıya yol açtığı düşünülmektedir [114]. Kemirgenlerde, yüksek doz paklitaksel, aksonal dejenerasyona, demiyelinizasyona ve duyusal kayıplara neden olurken, daha düşük

(31)

18 dozların (1-2 mg/kg, ip) belirgin bir nöropatoloji olmadan ağrı davranışlarına neden olduğu bildirilmiştir [115]. Bu ajanın oluşturduğu duyusal nöropati, uyuşukluk, karıncalanma, mekanik allodini, soğuk allodinisi ve distal ekstremitelerde spontan yanıcı ağrı ile karakterizedir [63].

B. Antiretroviral İlaçlarla Oluşturulan Nöropatiler: HIV tedavisinde kullanılan nükleozid reverse transkriptaz inhibitörleri (zalsitabin, didanozin, stavudin), periferik nörotoksisite yaparak duyusal nöropatiye sebep olabilirler [116]. Mekanik-termal hiperaljezi ve allodini doz bağımlı gelişir [64]. Bu ilaçlarla, birincil afferent nosiseptörlerin merkezi terminallerinden nörotransmitter salınımında artışın yanı sıra hücre içi Ca2+ değişikliklerinden kaynaklanan mitokondriyel toksisitenin de nosisepsiyonda artışa neden olduğu düşünülmektedir [117].

2.2.3. Hastalık Oluşturularak Yapılan Modeller

DM: Diyabetik nöropati; diabetes mellitusun spontan ağrı, hiperaljezi ve allodini ile karakterize majör komplikasyonlarından biridir [118]. Hayvanlarda DM modeli oluşturmak için genellikle streptozosin veya alloksan kullanılmaktadır. Streptozosin (70 mg/kg, cilt altı) ile oluşturulan sıçan DM modellerinde 24 saat içinde hiperglisemi ve glukozürinin geliştiği, 1 hafta içinde ise arka pençenin mekanik nosiseptif eşiklerinin düştüğü [119] ve yine sıçanlarda streptozotosin (55 mg/kg, ip) enjeksiyonuyla ağrı eşiğinde % 50’lere varan azalmanın ilk haftadan başlayıp 1 ay kadar sürdüğü bildirilmiştir [118].

Kanser: Son dönem kanser ağrısı, bünyesinde nöropatik, enflamatuvar ve tümör ile ilgili komponentleri barındıran ciddi bir problemdir [63]. Hayvanlarda kanser ağrısı modeli olarak; kemik kanseri ağrısı, nöropatik kanser ağrısı ve cilt kanseri ağrısı gibi birkaç model geliştirilmiştir [64].

HIV: HIV-1 virüsünün gp120 proteininin sıçan siyatik sinirinin etrafına verilmesiyle oluşturulur. Kronik nöropatinin 1-3 gün içinde başlayıp allodini ve hiperaljezi ile karakterize olduğu bildirilmiştir [120].

PHN: Varicella zoster virüsünün sıçanların arka pençelerinin tabanına enjekte edilmesiyle oluşturulur [121]. Enjeksiyonun yapıldığı pençede hiperaljezi ve allodini davranışlarının geliştiği [122], mekanik allodininin 3 gün içinde başlayıp 60 günden daha fazla sürdüğü bildirilmiştir [123].

2.2.4. Çeşitli Modeller

Kronik etanol tüketimi ile oluşturulan nöropati: Kronik alkol tükemi, aksonal dejenerasyona neden olur. Bu model, sıçanlara 12 hafta süresince günlük % 6.5’luk etanol

Şekil

Şekil 1. Nöropatik ağrıya katkıda bulunan periferik ve merkezi mekanizmalar [15]
Tablo 2. Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların başlıca etki mekanizmaları
Şekil 4. Trombospondinlerin temel yapısı [142]
Şekil 7. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı Deneysel Araştırma  Laboratuvarı’nda kullanılmakta olan “Plantar Test” cihazı (Ugo Basile, İtalya)
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

25 AOG’si uygulamak için seçti¤imiz bir veya iki pozitif AOH gösteren grup preoperatif vertikal kayma de¤eri en küçük olan grup olup PP de preoperatif vertikal kayma

ferik sinir lifleri santral sinir sistemi içine doğru rejenere olmazken (1,2), santral sinir sistemi lifleri periferik sinir grefti boyunca rejenere olabilmektedir (3).. Bu

Yassı solucanlarda merkezi sinir sisteminin en ilkel şekli olan ip merdiven sinir sistemi bulunur.. Yuvarlak solucanlarda ise sinir sistemi, bir sinir halkası ve bundan öne

Knidliler (denizanası, hidra) ve ktenoforlar (örn. denizcevizi, denizüzümü) gibi ışınsal simetrili olan hayvanlarda bulunan sinir sisteminin yapısı çok ilkeldir ve

Sinir İletimini Etkileyen Fiziksel Ve Fizyolojik Etmenler 8 2.4.1.. Miyelinli sinir lifi çapı ve sinir lifi

Deviasyonu sol tarafta olan hastaların sol kulak rezonans frekansı değerleri ile kontrol grubunun sağ (p=0,165) ve sol (p=0,706) kulak rezonans fre- kansı

Antienflamatuar aktivite tayininde in vitro veya in vivo deney modelleri kullanılabilmekle beraber bitkisel drogların yapısı ve özellikleri tam olarak bilinmeyen çeşitli

• Organizmada bulunan α-askorbik asit ve α-dehidroaskorbik asit yapılarının ikisi de biyolojik olarak aktifdir. • Birbirlerine dönüşümü için glutatyon dehidrogenaz ve