T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
BENİGN UTERİN NEDENLERLE HİSTEREKTOMİ YAPILACAK HASTALARDA, BİLATERAL SALPİNJEKTOMİNİN
OVER REZERVİNE ETKİSİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI
Uzmanlık Tezi
Dr. Deniz ŞİMŞEK
DANIŞMAN
Prof. Dr. Serdar ÖZŞENER
İZMİR 2016
I DEĞERLENDİRME KURULU ÜYELERİ
Başkan : Prof.Dr. ………. ... (Danışman) Üye : Prof.Dr. ………. ... Üye : Prof.Dr. ………. ... Üye : Prof.Dr. ………. ... Üye : Prof.Dr. ………. ...
II ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, hayatımın en değerli yıllarında içerisinde bulunduğum ülkemizin en güzide kurumlarından biridir. Fakülte hayatım ve Kadın Hastalıkları ve Doğum yıllarında Ege Üniversiteli olmaktan hep gurur duydum ve ömrümün sonuna kadar Ege Üniversiteli ve Ege Kadın Doğumlu olmanın haklı gururunu yaşayacağım.
2011 yılı Şubat ayında başladığım kadın doğum kliniğinde, Anabilim Dalı Başkanı olarak görevlerini başarı ile gerçekleştiren Prof. Dr. Niyazi Aşkar’a ve Prof. Dr. İsmail Mete İtil’e bana sundukları sonsuz imkanlar ve aşıladıkları güven duygusu için teşekkür ederim.
Tez danışmanım olan, ne zaman yardım için yanına gitsem beni her daim dinleyen hocam Prof. Dr. Serdar Özşener’e sonsuz teşekkür ederim.
Sadece kadın hastalıkları ve doğum konularında değil, sahip olduğu
tecrübeler ve engin bilgileri sayesinde en büyük eğitimi aldığım kliniğimiz değerli öğretim üyelerine şükranlarımı iletmekten onur duymaktayım.
Bana ilk sezaryenemi yaptırtan Gülşah Selvi Demirtaş’a, ilk abdominal histerektomiyi yaptırtan Prof. Dr. Erol Tavmergen ve klinikte en fazla vakayı beraber aldığımız Çağdaş Şahin’e klinikte ufkumu açan, gelişimim için her daim fikirlerini ve vaktini benden esirgemeyen, Ali Akdemir’e ve Mete Ergenoğlu’na, cerrahi nosyon hakkında kendisinden çok değerli bilgiler öğrendiğim Prof. Dr. Teksin Çıpran’a ve zorlu vakaları başarı ile sonlandırdığımız değerli arkadaşım Gökay Özçeltik’e sonsuz teşekkürlerimi iletirim.
Beş yıllık klinik hayatımda vakalarda gerçek anlamda omuz omuza
durduğumuzu ağbi, abla ve kardeşlerimi hiç unutmayacağım. Nöbetlerde, vakalarda, vaka aralarında beraber vakit geçirdiğimiz, kimi zaman sessizliğin kimi zaman gerginliğin hakim olduğu anlarda, kimi zaman kahkahalar eşliğinde hayatıma renk katan tüm asistan, hemşire ve personel olmak üzere tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkürü borç bilirim.
III Her daim yanımda olan ve desteğini hiç esirgemeyen annem, babam ve ağbime sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
Hayatımın en değerli varlıkları olan kızım Dora ve dünyanın en güzel insanı eşim Didem’e, hayatı benimle paylaştıkları ve onlarsız bir anımı bile düşünemeyecek kadar kendilerini sevdirdikleri için, hayatı yaşanabilir ve mücadele edilebilir
kıldıkları için, son nefesime kadar benimle olacaklarından şüphe duydurmadıkları için, en güzel sevgiyi ve aşkı bana tattırdıkları için ne kadar minnettar olsam yine de yeterli olmayacaktır.
Kızım Dora’ya ve Situ’ya
Dr. Deniz ŞİMŞEK
İZMİR
IV ÖZET
Benign uterin nedenlerle histerektomi yapılacak hastalarda, bilateral salpinjektominin over rezervine etkisi
Amaç:
Histerektomi en sık yapılan operasyonlardan biridir. Histerektomi operasyonu sırasında, olası overyan patolojilerden korunmak amacıyla bilateral salpingo-ooforektomi işleminin eklenmesi özellikle premenopozal dönemdeki kadınların hayatını olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda ciddi seröz over karsinomlarının tubal fimbriyadan köken alabileceği belirtilmektedir. Histerektomi ameliyatına eklenen salpinjektominin, ciddi seröz over kanseri için önleyici olabileceği birçok otör tarafından bildirilmektedir. Bununla beraber; histerektomi sonrasında etkilenen over reservinin, operasyonuna eklenecek salpinjektomi ile daha da bozabileceği bildirilmektedir ancak literatürde bu konu ile ilgili yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma mevcut değildir. Çalışmamızda histerektomi operasyonuna eklenecek salpinjektominin over reservine etkisi araştırılmıştır.
Yöntem:
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın hastalıkları ve doğum polikliniğine başvuran ve benign nedenlerle histerektomi kararı verilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmamız randomize prospektif analitik bir çalışma olarak planlandı. Histerektomi operasyonuna salpinjektomi eklenecek hastalar bir grubu oluştururken, salpinjektomi eklenmeyecek hastalar çalışmanın diğer grubunu oluşturdu. Randomizasyon kapalı zarf yöntemi ile yapıldı. Hastalara pre-operatif dönemde ve post-operatif 6. hafta ve 6. Ayda over reserv testleri yapıldı. Anti Mülleriyan Hormon ve overlerin ultrasonografik olarak bakısı ( Antral foliül sayısı ve overlerin 3 boyutlu volüm ölçümü) ve over stromasının kanlanması doppler ( Pik sistolik hız, Sistol/Diyastol, Pulsatilite ve rezistans indeksi) ultrasonografi ile değerlendirildi. Sonuçlar gruplar arası ve grup içi karşılaştırıldı.
V Bulgular:
Altmış üç hasta çalışmaya dahil edildi. Otuz dört hastaya histerektomi operasyonuna salpinjektomi eklenildi (grup 1), 29 hastaya salpinjektomi işlemi eklenilmedi (grup 2). Her iki grup arasında yaş, beden kitle indeksi, operasyon süresi, gravida, parite, intra-operatif kan kaybı açısından benzerlik göstermekteydi. Her iki grup bu veriler ışığında karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmadı.
AMH sonuçlarının değerlendirilmesinde, her iki grup arasında her üç veri karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanmadı. Gruplar kendi içinde karşılaştırıldığında, ameliyat öncesi ve sonrası AMH değerlerinde her iki grup arasında istatistiki düşme saptanmadı.
Overlerin ultrasografik bakısı grup 1 ‘de 27, grup 2’de 18 hastaya yapıldı. Over volumu ve AFC her iki over için her üç kontrolde elde edilen verilerle karşılaştırıldı ve anlamlı bir fark saptanmadı. Over kan akımı doppler ultrasonografik veriler (PSV, S/D, PI, RI) her iki grup arasında karşılaştırıldığında toplamda 24 veriden sadece 4’ünde istatistiki anlamlı değişiklik (Sol over S/D 1, Sol over PI 1, sol over PI 3 ve sol over RI 1) saptandı. Diğer parametrelerde anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç:
Çalışmamız histerektomi operasyonuna eklenecek salpinjektominin, salpinjektomi yapılmayan grup ile karşılaştırılması ile, over reservine ek negatif etki etmediğini saptamıştır. Güncel veriler ışığında benign nedenlerle histerektomi uygulanacak hastalara, operasyona eklenecek salpinjektominin yarar ve zararı anlatılarak, salpinjektomi işleminin gerçekleştirilmesi önerilebilinir. Ancak, çalışmamızda hasta sayısının az olması nedeniyle, salpinjektominin over kanserinden koruyucu etki edip etmediğinin değerlendirilmesi için toplum bazlı ve prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
VI Abstract:
Effect of bilateral salpingectomy on ovarian reserve in patients undergoing hysterectomy for benign conditions.
Aim:
Hysterectomy is one of the most frequently performed operations. Addition of bilateral salpingo-oophorectomy during hysterectomy operation to avoid possible future adnexal pathologies can affect these women’s quality of life especially women in premenopausal period. In recent studies, it is stated that serous ovarian carcinomas can be originated from tubal fimbriae. Performing salpingectomy during hysterectomy can prevent serous ovarian carcinomas. Nevertheless, ovarian reserve which would be already affected adversely during hysterectomy operation, could be more deteriorated by salpingectomy. There are not many randomized controlled studies exist in literature evaluate the effect of additional salpingectomy in ovarian reserve in patients who will undergo hysterectomy for benign reasons. We aimed to evaluate the effect of salpingectomy on ovarian reserve in patients undergoing hysterectomy.
Method:
Patients who were admitted to Ege University Faculty of Medicine Hospital and indicated hysterectomy for benign reasons were included in the study. Our study is a randomized, prospective analytical study. Patients who were performed salpingectomy were included in group 1, the others were included in group 2. Randomization was performed by the sealed envelope method. Patients were performed ovarian reserve tests before the operation, 6 week and 6 months after the operation. Anti Müllerian Hormone and ovarian ultrasonographic evaluation (antral follicle count, 3dimentional ovarian volume evaluation) and ovarian stromal blood flow doppler ultrasonographic evaluation (peak systolic velocity, Pulsatility index. Resistance index, Sistol/diastole) were performed. The results were evaluated by comparing not only between groups but also within the group.
Results:
Sixty three patients were included in the study. Thirty four patients were performed salpingectomy (Group 1), and rest were Group 2. Two groups had similar
VII data in terms of age, body mass index, duration of surgery, gravida, parity and intra-operative blood loss. There was no significant difference in both groups compared in the light of this data. AMH values were compared due to three controls and there were no significant difference between groups. The pre-operative and post-operative values of AMH were compared within the group, AMH levels were statistically decreased.
Ovarian ultrasonographic evaluation were performed in 27 patients in group 1 and 18 patients in group 2. Ovarian volume and AFC were compared between groups and no statistically difference were determined. Ovarian blood flow doppler ultrasonography datas were (PSV, PI, RI, S/D) evaluated in all controls and only 4 of 24 parameters were significantly differed between groups.
Conclusion:
Our study determined that prophylactic salpingectomy in hysterectomy does not affect ovarian reserve adversely compared with the women who did not performed salpingectomy. Due to recent data, patients who will undergo hysterectomy for benign reasons, can be recommended additional salpingectomy after explanation of the benefit and harm of this operation and obtained consult. Due to the small number of patients in our study, to evaluate the protective effect of salpingectomy on ovarian cancer, prospective, randomized population based studies are needed.
Key words: Salpingectomy; Hysterectomy; Ovarian reserve; AMH
VIII İçindekiler
TEZ DEĞERLENDİRME KURULU SAYFASI………. I
ÖNSÖZ………. II
ÖZET……… IV
İNGİLİZCE ÖNSÖZ ( ABSTRACT) ………. VI
İÇİNDEKİLER……… VIII
TABLOLAR, ŞEKİLLER, GRAFİKLER DİZİNİ………. X
KISALTMALAR………. XI
1.GİRİŞ………1
2. GENEL BİLGİLER……….4
2.1 Histerektomi Ameliyatı ve Profilaktik Ooferektomi……….4
2.2 Over Kanseri………..5
2.3 Tip 1 ve Tip 2 Over Kanseri………..7
2.4 Over Anatomisi ve Vaskülarizasyonu………8
2.5 Over Reservinin Değerlendirilmesi ……….9
2.5.1 Anti Müllerian Hormon………10
2.5.2 Ultrasonografik Değerlendirme………13
2.6 Pelvik Operasyonları Over Reservine Etkisi………....16
IX
3.1. Serum örneklerinde AMH ölçümü………..21
3.2 Over rezervinin ultrasonografik bakısı……….21
3.3 İstatistiksel Değerlendirme………22
4.BULGULAR………23
5. TARTIŞMA………..32
6. SONUÇ ve ÖNERİLER………35
X TABLOLARIN LİSTESİ
Tablo 1: Grup 1 ve Grup 2 hastaların demografik ve operasyon sonuçlarının
verileri………..…..24
Tablo 2: Grup 1 ve Grup 2 hastalarının AMH değerleri ve bu değerlerin
karşılaştırılması………..25
Tablo3: AMH değerlerinin grup içi karşılaştırılması………..….26 Tablo 4: Her iki grubun sol over AFC ve Volüm değerlerinin karşılaştırılması…...27 Tablo 5: Her iki grubun sağ over (RO) AFC ve Volüm değerlerinin
karşılaştırılması………...28
Tablo 6: Sol over ( L.O.) ve sağ overin (R.O.) AFC ve volüm değerlerinin grup içi karşılaştırılması………...30
Tablo 7: Her iki over kan akımı doppler ultrasonografik parametrelerinin
karşılaştırılması………...32
Tablo 8: Over kan akımı doppler ultrasonografik parametrelerinin grup için verilerinin
karşılaştırılması………...33
GRAFİKLERİN LİSTESİ
Grafik 1: AMH verilerinin zamanla değişimi………..25 Grafik 2: Sol over AFC ve Volüm değerleri………27 Grafik 3: Sağ over (RO) AFC ve Volüm değerleri sunulmuştur……….28
XI KISALTMALAR
ACOG : Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği
AFC : Antral folikül sayısı
AMH :Anti Müllerian Hormon
BKİ: Beden kitle indeksi
CC : Klomifen sitrat
CI: Confidence Interval E2: Östrodiol
FSH : Folikül stimüle edici hormon
IVF: İn-vitro fertilizasyon
KOK : Kombine oral kontraseptif
LH : Luteinizan hormon
PCOS :Polikistik over sendromu
PI : Pulsatilite indeksi PSV : Pik sistolik akım
RI: Rezistans indeks
1.GİRİŞ
Histerektomi, üreme çağındaki kadınlarda gerçekleştirilen ikinci en sık operasyon çeşididir. Bu yaş grubundaki yapılan en sık operasyon ise sezaryen operasyonudur. Ülkemizde yapılan histerektomi operasyon sayıları ve istatistikleri ile ilgili net veriler mevcut değildir ancak Amerika Birleşik Devletleri’nde yıllık yaklaşık 600.000 hastaya bu operasyon yapılmaktadır (1).
Benign nedenlerle yapılacak histerektomi sırasında over kanseri için düşük riskli hastalara profilaktik ooforektomi yapılıp yapılmaması jinekolojide en sık tartışılan konularından birisidir. Ooforektomi sonrası hastalarda endojen seks hormonlarının ani kaybı ve cerrahi menopoz ortaya çıkmaktadır. Histerektomiye eklenen profilaktik ooforektomi hastaları overin benign ve malign hastalıklarına karşı korumaktayken, kardiyovasküler hastalık, osteoporoz, inme, seksüel disfonksiyon, demans, depresyon gibi hastalıklar için risk artışına neden olduğu ileri sürülmektedir (2). Yakın geçmişte yapılan bir çalışmada, post-menopozal dönemde dahi overlerden hormon salınımının devam ettiği ve bu hormonları kadının hayatına yararlı etkileri olması nedeniyle 65 yaşına kadar overlerin herhangi bir patoloji olamaması durumunda korunması gerektiği belirtilmiştir (3). Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Derneği (ACOG), benign nedenlerle yapılan histerektomilerde, hasta postmenopozal dönemde değil ise ve ovaryen patoloji olamaması durumunda ooforektomi yapılmamasını önermektedir (4).
Over kanseri, endometriyum kanserinden sonra en sık görülen jinekolojik kanserdir. 2015 yılında yayımlanan 2012 yılı Türkiye Kanser istatistiklerine göre over kanseri kadınlarda görülen en sık yedinci kanser tipidir. İnsidansı yüz binde 7,3 olarak belirtilmiştir (5). Risk faktörleri arasında beyaz ırk, nulliparite, infertilite, obezite, genetik faktörler (BRCA mutasyonu, Lynch sendromu vb.) olmakla beraber; emzirme, yüksek parite, kombine oral kontraseptif ilaç kullanımı, histerektomi öyküsü, tüp ligasyonu öyküsü koruyucu faktörlerdir. Over kanseri sınıflandırması köken aldığı epitele göre kategorize edilirken, son yıllarda yapılan histopatolojik, moleküler ve genetik çalışmalar sonucunda epitelyal over kanserleri genel olarak tip1 ve 2 olarak iki ana bölümde sınıflandırılmaktadır. Tip 1 tümörlerin öncü lezyonların over dokusundan kaynaklandığı olduğu tanımlanmakla beraber, tip 2 tümörlerin öncü lezyonlarının
2 kökeni net olarak tarif edilememekle beraber bu lezyonların tubal veya over yüzey epitelinden de novo geliştiği belirtilmektedir (6). Tip 2 over kanserleri hızlı seyirli olup yüksek metastaz ve mortalite ile ilişkilidir. Ailesel over ve meme kanseri nedeniyle profilaktik salpingo-ooforektomi yapılan hastaların over ve tubaların histopatolojik incelemeleri sırasında, overlerin normal olmasına karşın, tubanın özellikle fimbriyal kısmından köken alan tümör öncesi lezyonlar saptanmıştır. Bu lezyonların saptanması, over kanseri nedeniyle opere olan hastaların, over ve tubalarının yeniden ve ayrıntılı olarak incelenmesine ve bu hastalarda da tubal tumöral oluşumların varlığı saptanmıştır (7). Tubal lezyonların ailesel over ve meme kanseri olan vakalarda pozitif saptanması, ailesel olmayan hastalarda da tubal lezyonların Tip 2 over kanserinde rol oynayabileceği fikrini ortaya çıkarmıştır. Yapılan araştırmalar sonucunda over ve meme kanseri için risk faktörü olmayan hastalarda da tubal neoplazik lezyonların varlığının saptanması, Tip 2 over kanserinin en sık başlangıç noktasının tubal fimbriyal doku olduğu çalışmalarda belirtilmiştir (8).
Overlerden salınan seks steroidlerinin her geçen gün öneminin daha çok anlaşılması, menopozal dönemden önce, herhangi bir patoloji olmaması halinde overlerin profilaktik, over kanserinde korunma amacıyla alınmaması gerektiği belirtilmektedir. Over kanser profilaksisi için jinekoloji dünyasında, benign nedenlerle yapılan histerektomilere veya kontrasepsiyon amacıyla tubal ligasyon yerine salpinjektomi yapılmasını öneren dernek bildirileri ve çalışmalar mevcuttur. Histerektomi sonrası veya tubal ligasyon sonrasında işlevsiz kalan tubalar; enfeksiyona, hidrosalpinkse, pelvik inflamatuar hastalığa, primer tuba kanserine, tubal prolapsusa, tubal torsiyona ve tip 2 over kanserine neden olabilmektedir. Bu sebeple tubaların histerektomi sırasında alınması gerektiği savunulmaktadır. Ancak madalyonun bir diğer tarafında; pelvik organların arasındaki sıkı damar anastomozların bulunduğu, histerektomi sonrasında operasyona eklenecek salpinjektominin over kanlanmasını daha bozabileceği belirtilmektedir. Özellikle yardımcı üreme teknikleri makalelerinde yer alan, salpinjektominin over reservine negatif etki edebileceğinin belirtilmesi bu düşünceyi de haklı çıkarmaktadır.
Bu bilgiler ışığında benign uterin nedenlerle histerektomi planlanan hastalarda profilaktik salpinjektomi over reservine etkisinin araştırıldığı çalışmalara ihtiyaç doğmuştur. Literatür taraması yapıldığında çalışmaların pilot çalışma şeklinde olduğu veya retrospektif yöntem kullanıldığı saptanmaktadır.
3 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onamı alındıktan sonra, çalışmamıza başlanılmıştır. Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde benign nedenlerle histerektomi olacak hastalarda, operasyon öncesi hastalara çalışma hakkında bilgi verilip, ayrıntılı bilgilendirilmiş onam formu imzalatılarak, operasyona eklenecek salpinjektominin over reservine olan etkisi araştırılmıştır. Çalışmamızın prospektif, randomize ve kontrolü analitik bir çalışmadır. Over reservi bakısındaki kısıtlılıkları azaltmak amacıyla hem serum Anti Müllerian Hormon hem de overlerin kan akımının, folikül sayısının ve volümünün üç boyutlu ultrasonografik değerlendirilmesi yapılmıştır. Hastalar salpinjektomi yapılan ve yapılmayan hastalar olarak iki gruba ayrılmış ve 6 aylık süre zarfında 3 kere değerlendirilmiştir. Elde edilen veriler grup içi ve gruplar arasında istatistiki olarak karşılaştırılmıştır.
Çalışmamızda histerektomi operasyonuna eklenecek salpinjektominin over reservine olan etkisi ve elde edilen verilerin literatür eşliğinde değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
4 2.GENEL BİLGİLER
2.1 Histerektomi Ameliyatı ve Profilaktik Ooferektomi
Histerektomi, üreme çağındaki kadınlarda sezaryenden sonra en sık gerçekleştirilen ikinci majör operasyondur. Ülkemizde bir yılda yapılan histerektomi sayıları ve oranı hakkında net veriler olmamakla beraber, Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 600.000 kadına histerektomi operasyonu yapılmaktadır. Whiteman ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 2000-2004 yıllarında ABD’de yapılan histerektomi operasyonları taranmıştır. Bu beş senelik periyodda 3,1 milyon kadına histerektomi operasyonu gerçekleştirildiği belirtilmiştir. Histerektomi oranı bu zaman periyodunda binde 5,4 olmakla beraber, 40-49 yaş aralığında bu oran yaklaşık olarak yüzde 2,4 olarak hesaplanmıştır. Histerektomi zamanında ortalama yaş ise 46,1 olduğu belirtilmiştir (1). İtalya’da yapılan bir çalışmada histerektomi yapılan hastaların sosyoekonomik seviyelerine göre değerlendirme yapılmıştır. Histerektomi oranı bu ülkede binde 3,6 olarak bulunmuştur. Düşük sosyoekonomik durumu olanların üreme çağında olsa dahi daha yüksek riskle histerektomi olduğu saptanmıştır. Bu durum da varlıklı kesimin daha az invazif yöntemlerle uterus koruyucu işlemlere ulaşabilmesi ile açıklanmıştır (9).
Histerektomi operasyonlarının yüksek oranlarının yanında, bu operasyon sırasında operasyona eklenen bilateral ooforektomi oranı operasyon sonrasında kadınların hayatını ciddi anlamda etkilemektedir. Whiteman ve ark. yapmış olduğu çalışmada 35-44 yaş arasındaki histerektomi olan kadınların %37’sine, 50-54 yaş arasındaki kadınları ise %78’sinde operasyona bilateral ooforektomi eklenildiği saptanmıştır (1). Histerektomi operasyonlarına eklenen ooforektomi bir başka çalışmada %39 olarak belirtilmiştir (10). Over ve meme kanseri riskini azaltmak, gelecekteki over kaynaklı benign hastalıklardan korunmak ve menopozal döneme yakın olunması nedeniyle bu yaklaşım desteklense de yapılan son çalışmalarda bu operasyonun endikasyonunun sorgulanmasına neden olmuştur. Ooforektomi sonrası cerrahi monopoz gerçekleşmektedir. Seks hormonlarının ani düşüşü, menopoz semptomlarının ani ve daha şiddetli ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Post-menopozal dönemde dahi overlerden testosteron, androstenedion,
5 dihidroepiandrostenodion ve eser miktarda östrodiol ve östron salgılanmaktadır. Bu hormonlar özellikle cinsel uyarıda önemli role oynamaktadır(11). Bilateral ooforektomi over kanser riskini azaltmaktadır ancak bertaraf etmemektedir. Ooforektomi sonrası peritondan köken alan over kanserine benzeyen tümöral oluşumlar ortaya çıkabilmektedir. Ailesel kanser sendromlarına sahip hastalara ( BRCA 1,2 ve Lynch Sendrom vb) histerektomi sırasında profilaktik ooforektomi önerilebilir ancak yüksek over kanseri risk faktörlerine sahip olmayan hastalar için histerektomi sırasında ooforektomi için hastaya ayrıntılı bilgilendirme yapılması hastanın geri kalan hayatı için önemli bir yaklaşım olacaktır (12,13). Over kanseri nedeniyle bir yılda yaklaşık 16.000 kişi yaşamını yitirmektedir. Ancak bir yılda yaklaşık 490.000 kadın kardiyovasküler hastalık ve 48.000 kadın femur başı kırığı nedeniyle yaşamını yitirmektedir (14). Yapılan bir çalışmada bir over kanserini tedavi etmek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı( number need to treat) 323 olarak saptanmıştır (15). Bu nedenlerden dolayı, özellikle menopozal dönem öncesinde, over kanserini önlemek amacıyla profilaktik ooforektomi yapılması jinekoloji dünyasında tartışılmaktadır.
2.2 Over Kanseri
Over kanseri, sekizinci en sık saptanan kanser türüdür. Endometrium kanserinden sonra en sık ikinci jinekolojik kanser olmakla beraber en yüksek mortaliteye sahip jinekolojik kanserdir. İnsidansı yüz binde 6,9’dur. ABD’de her yıl yaklaşık olarak 20.000 kişide over kanseri tespit edilecek ve bu hastalardan yaklaşık 14.000’i fatal seyredecektir (16). Bu yüksek mortalite oranına; ileri evreye ulaşana kadar asemptomatik olması, erken evrede spesifik belirteç ve görüntüleme belirtisinin olmaması neden olmaktadır. Ülkemizde over kanseri yedinci en sık saptanan tümör tipidir. İnsidansı yüz binde 7,3 olup tüm kanserlerin %3,9’u over kanseridir (5).
Over kanseri gelişimi ile ilgili birçok teori ortaya atılmıştır. 1949 yılında Amerikan bir patolog, fareler üzerinde bir deney yapmıştır. Farelerin bir overini eksize edip, diğerini ise dalak kapsülünün içerisine yerleştirmiştir. Yaklaşık 160 gün sonra hayvanları sakrifiye etmiş ve hayvanları incelediğinde over kanseri (granulosa hücreli ve luteoma) tespit etmiştir. Bu durumu östrojenin karaciğer tarafından elimine
6 edilmesi nedeniyle hipofiz üzerine negatif geri bildirimin olmaması sonucu yüksek gonadotropinlere bağlamıştır. Ancak bu teori epitelyal over kanserlerini açıklamaya ve düşük gonodotropin seviyelerinde ortaya çıkan over kanserini açıklamakta eksik kalmıştır (17).
Fathalla 1971 yılında sürekli ovulasyon teorisini ortaya atmıştır (18). Ovulasyon sonrasında oluşan epitelyal hasar ve onarım sürecinde, stromaya invajinasyon gösteren over epitelinin maligniteye transformasyonu ve maligniteye neden olabileceğini bildirmiştir. Ancak bu teori, histerektomili hastalarda azalmış insidansı açıklamaya ve epitelyal kökenli olmayan over kanserlerini açıklamakta eksik kalmıştır.
Dubeau, 1999 yılında kaleme aldığı makalesinde, sürekli ovulasyon teorisinin aksine, over mezotelinin malign transformasyonu sonucu over kanserine yol açmadığı, sekonder müllerian sistem olarak adlandırılan rete ovari, endometriozis, endomusinozis, paratubal ve paraovarian kistleri çevreleyen epitel tarafından meydana gelebileceğini belirtti. Teorisine göre, sekonder müllerian sistemden, over dokusuna göç eden bu hücreler, dokuda malign transformasyona uğrayarak veya önceden malign transformasyona uğrayıp over dokusuna göç ederek over dokusunda maligniteye sebep olabilmekteydi. Ancak bu teori de histerektomi sonrasında azalan over kanser insidansını açıklayamamaktadır (19).
Piek ve arkadaşları 2001 yılında over kanserinin oluşma teorisi ile ilgili yeni bir görüş ortaya attılar. Genetik yatkınlık nedeniyle profilaktik salpingo-ooforektomi yapılan hastaların overlerinin normal olmasına rağmen tubalarında yüksek dereceli seröz over kanserine benzer oluşumlar saptamışlardır. Bu tubalarda silyalı epitelin kaybolduğu ve displastik lezyonlar saptamışlardır. Bu lezyonlardaki güçlü p53 immünoreaktif alanlar izlenmiş olup, bu bölgelere p53 imzaları adını vermişlerdir (20). Medeiros ve ark. BRCA mutasyonuna sahip profilaktik salpingo-ooforektomi yapılan hastaların tubalarında seröz tubal intraepitelyal karsinom(STIC) saptadılar (21). Bu veriler ışığında yüksek dereceli over kanserlerinin tubal uçtaki STIC lezyonlarından kaynaklandığı, bu bölgeden over yüzeyine, peritona ve migrasyon ile başka organlara ulaşabileceği bildirilmiştir.
Piek ve ark. teorisi tıp dünyasında geniş yankı bulmuş ve birçok yazar tarafından da savunulmuş yeni bilgiler ile teori kuvvetlendirilmiştir. Ancak, tubanın fimbrial
7 alanından köken alan ve maligniteye sebep olan bu oluşumlar, epitelyal kaynaklı over kanserlerinin yaklaşık %60-70’ini kapsamakla beraber, tüm epitelyal kanserlerin etyolojisini açıklayamamaktaydı. Kimi over kanserlerinin daha yavaş seyretmesi ve daha erken dönemde saptanması, kimi tiplerin ise hızlı ve mortal seyretmesi nedeniyle jineko-onkolog ve patologlar overin epitelyal kanserlerini yeniden sınıflandırmanın uygun olduğunu belirtmişlerdir.
2.3 Tip 1 ve Tip 2 Over Kanseri
Over kanseri ile yapılan çalışmalar, yeni tedavi olanakları ve operasyonlara rağmen son 50 yılda prognozda çok fazla ilerleme kaydedilememiştir. Bunun en büyük sebebi over kanserinin ortaya çıkaran nedenler tam olarak ortaya çıkarılamaması, asemptomatik olması ve tanı için spesifik belirteç ve görüntüleme yönteminin olmamasıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda şunu kesin olarak belirtmek gerekir ki, over kanseri sadece bir hastalıktan köken almamakta; heterojen bir şekilde farklı tümöral oluşumların davranışı ve klinikopatolojik özelliklerini içermektedir. Yapılan morfolojik, klinik ve moleküler genetik çalışmalar sonucunda epitelyal over tümörleri Tip 1 ve Tip 2 olarak iki sınıfa katogorize edilmektedir.
Tip 1 tümörler; düşük dereceli seröz, düşük dereceli endometrioid, müsinöz ve ‘clear cell’ karsinomları içermektedir. Bu tümörler tipik olarak genellikle bir overden kaynaklanan, büyük kistik oluşumlar ve nispeten ağrısız asemptomatik olarak kliniğe yansımaktadır. KRAS, BRAF, PTEN gibi mutasyonlar bu tip kanserlerde rol oynamaktadır(21).
Tip 2 tümörler, yüksek dereceli seröz, yüksek dereceli endometrioid, indiferensiye karsinomlar ve malign miks mesodermal tümörleri içermektedir. Bu tümörler agresif seyirli, ileri evrede saptanan ve yüksek fatalite ile seyretmektedir(22). Bu tümörlerde yüksek gen instabilte ve kromozomal aberasyon daha fazla saptanmaktadır. TP53, Ki67, HER2/neu mutasyonları bu tip tümörlerde yüksek oranda saptanmaktadır(22,23).
Tip 2 tümörlerin köken aldığı yerler hakkında son yirmi yılda yapılan çalışmalarla büyük yol kat edilmiştir. Daha önce belirtildiği üzere; BRCA mutasyonuna sahip
8 hastalara yapılan profilaktik salpingo-ooforektomi sonrasında, yapılan patolojik incelemelerde overlerde herhangi patoloji izlenmemesine rağmen, tubanın fimbriyal kısmında kanser öncüsü lezyonlar saptanmıştır. Bu lezyonların ayrıntılı incelendiğinde, tubal fimbrial kısımda köken alan bu hücrelerde, immünohistokimyasal bir tanım olan ve p53 mutasyonunun saptandığı 12 tane sıralı sekretuar hücrelerin tanımı olan p53 imzaları ve STIC lezyonlarına saptanmıştır. Bu lezyonlar tubada proliferasyon göstermemesine rağmen over dokusunda prolifere olabileceği bildirilmiştir. Ancak; yapılan çalışmaların birçoğunda hastalar BRCA mutasyonu taşıyıcısı olan hastalardı. Kindelberger ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada, BRCA mutasyonu taşımayan tip 2 over kanserli olgular incelendiğinde, bu hastalarda da tubal STIC lezyonları ve p53 imzaları saptamışlardır (24). Yapılan başka çalışmalarla, BRCA mutasyon olmayan tip 2 tümörlerin de tubal kaynaklı olabileceği belirtilmiştir (25, 26, 27).
Yapılan bu çalışmaların ışığında, BRCA mutasyonuna sahip hastalar için menopozal dönem öncesi ooforektomi yerine salpinjektomi önerilmeye başlanılmıştır. BRCA mutasyonu içermeyen hastalarda ise histerektomi sırasında salpinjektomi yapılabileceğini bildiren yazarlar olmakla beraber bu yazarlara karşıt görüşlü yazarlar histerektomi sonrası azalan over kanlanmasının daha da fazla azalacağını savunarak salpinjektomi uygulanmaması gerektiğini belirtmişlerdir (28,29).
2.4 Over Anatomisi ve Vaskülarizasyonu
Overler pelviste yer alan bir çift üreme organıdır. Badem şekillidir ve üreme çağındaki kadınlarda ortalama 3cm x 2cm x 1,5cm boyutlarında, 4-6gr ağrılığında hareketli bir organdır. Beyaz gri renktedir. Puberteye kadar yüzeyi pürüzsüzdür ancak ovulasyon ile birlikte yüzeyi düzensizleşir. Periton ile kaplı değildir. Medial kısmı tuba uterina ile komşuluk içerisindedir. Utero-ovarian veya ovari propium ligamenti ile uterusun kornuna bağlanır. İnfindibulopelvik ligament( suspensorium ovari) ile batın yan duvarına bağlanır.
Overin kanlanması L2 vertebra seviyesinde abdominal aortadan çıkan ovaryen arterden sağlar. Bu arter infindibulopelvik ligament içerisinden geçerek hilum
9 ovariden overe girmektedir. Bu arter Broad ligament içerisinde seyrederek uterin arter ile anostomoz yapar. Venöz kan akımı hilumda birleşerek vena ovarikayı oluşturur.
Overler kan akımının büyük kısmını arteria ovarikadan almaktadır. Uterin arterin over kanlanmasına etkisi net olarak bilinmemekle beraber yapılan bir çalışmada bu anostomozlara değinilmiştir. Anatomi atlasları araştırıldığında 1925 yılındaki bir piyeste bu anastomozlar 5 tip olduğu belirtilmekteyse de, 1938’deki bir piyeste 4 tipi olduğu belirtilmiştir (30,31). Uterin arter embolizasyonu başarısızlıklarının bir nedeni de uterin arter ile ovaryen arter arasındaki anastomozlar olduğu belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda uterus ile over arasındaki anastomozlar anjiografik görüntüler yardımıyla değerlendirilmiştir(32,33). Güncel bilgiler ışığında uterus ile overler arasındaki anastomozların varlığı bir gerçektir. Ancak kan akımının, overlerden uterusa ya da tersine olup olmadığına dair bir veri hakkında bilgi sahibi olamayız. Bu yüzden operasyonlar sonrasında organların bu işlemden nasıl etkileneceği hakkında önceden bir bilgi sahibi olmak gerçekçi olmayacaktır. Bu yüzden operasyon öncesi ve sonrası over rezerv testleri sonuçlarına göre yapılacak değerlendirmeler daha yararlı olacaktır.
2.5 Over Reservinin Değerlendirilmesi
Over reserv testleri, bir kadının sahip olduğu oosit sayısının ve kalitesinin potansiyel üreme kabiliyetini ölçmeyi amaçlamaktadır. İntrauterin hayatın 20. haftasında 6-7 milyon olan oosit sayısı, doğumda 1-2 milyon, prepubertal dönemde ise 250.000’e gerilemektedir. Menopozal dönemde ise yaklaşık 1.000 adet oosit olduğu düşünülmektedir. Over reserv testlerinin kullanım amacı, öncelikli olarak üreme kabiliyetinin öngörüsü olarak düşünülmektedir. İdeal bir test; non-invazif, güvenilir, tekrarlanabilir, ucuz, siklustan bağımsız, gebelik olasılığı ve fertilite tedavisine yanıt hakkında bilgi vermesi beklenilmektedir. Tüm bu testleri sağlayan test mevcut olmamakla beraber, testlerin kombinasyonu ile daha kaliteli verilere ulaşmak mümkündür. Yapılan testlerin hiçbirisi hastaların gebe kalıp kalamayacağı hakkında kesin bir sonuç vermez. Üreme durumu hakkında bilgi vermesi dışında over reserv testleri, klinik uygulamada overlerin kapasitesi, hormon salgılama kapasitesi ve menopozal döneme olan yakınlık hakkında bilgi vermesi amacıyla kullanılmaktadır.
10 Over reservi ile ilgili en önemli bulgu hastanın yaşıdır. İlerleyen yaş ile birlikte; oosit miktarı azalmakta, kalitesi düşmekte ve rejenerasyon gerçekleşmemektedir. Over reservini değerlendirilmesinde kullanılan testler ana başlıklar halinde:
Statik testler:
Menstruel siklusun 3. Günü Folikül stimüle edici hormon( FSH), Östrodiol(E2), Luteinizan hormon (LH), FSH/LH
Menstruel siklusun 3. gün inhibin-B AMH
Dinamik testler:
Klomifen sitrat (CC) uyarı testi Gonodotropin stimulasyon testi Ultrasonografi
Antral folikül sayısı (AFC)
Over volumu
Over stroması kan akım ölçümü Over biopsisi olarak sınıflandırılabilinir. 2.5.1 Anti Müllerian Hormon:
Anti Müllerian Hormon (AMH), insanlarda 19. Kromozomda bulunan AMH geni tarafından sentezlenen, bir diğer adı Müllerian inhibiting substance veya Müllerian inhibitör faktör olan Transforming Growth Faktör ailesinin üyesi olan bir glikoproteindir (34,35).
Embriyonik yaşamda, dişi ve erkek fetüslerin farklılaşması; SRY gen ekspresyonu ile gonadlar testis yönünde gelişmeye başlar. Leydig hücrelerinden testosteron salgılanırken, sertoli hücrelerinde AMH salınımı olmaktadır. Testosteron erkek genital organları gelişmesine sebep olurken; AMH müllerian kanalın regrese olmasından sorumludur. AMH etkisi olmazsa erkek fetüste, normal dış genital yapıların yanında müllerian kanal yapıları da ortaya çıkar. Erkek fetüste sertoli hücrelerinden gebeliğin ilk haftalarından itibaren üretilse de, dişi fetüste gebeliğin 36. haftasında itibaren granüloza hücrelerinde üretilir (36,37).
11 AMH, pre-antral ve 2-6 mm çapındaki antral foliküllerin granüloza hücrelerinde üretilmektedir. Bu yüzden AMH, primordiyal oosit havuzunu yansıtmaktadır (35). 8mm üzerindeki foliküllerde AMH salınımı hemen hemen hiç olmaz. Doğumda AMH seviyeleri güçlükle ölçülebilir. Yaşamın birinci yılında biraz yükselir. 25 yaşına kadar yükselme eğiliminde olan AMH, bu yaştan sonra azalmaya başlar (38). Bir büyüme faktörü olarak AMH hücre içindeki sinyal yolaklarında ve foliküler büyümede aktif rol almaktadır. FSH uyarısıyla oluşan folikül büyümesini ve östradiol üretimini azalttığı düşünülmektedir. AMH dominant folikül seçiminde aktif rol oynadığı düşünülmektedir. AMH bir siklusta FSH uyarımı ile yüksek sayıda folikül seçiminin önüne geçerek hızlı over yaşlanmasının önüne geçmektedir (39,40). Yapılan hayvan çalışmaları AMH görevini daha iyi anlamamıza neden olmuştur. AMH geni inhibe edilen farelerde, normal fareler oranla 3 kat daha fazla büyüyen folikül izlenmekle beraber, daha az sayıda primmordiyal folikül izlenmiştir. Bu farelerde düşük FSH seviyesine rağmen fazla sayıda büyüyen folikül izlenmiştir. Bu çalışmadan yola çıkarak, AMH overin koruyucu bir hormonu ve FSH’a olan duyarlılığı azalttığı yorumuna ulaşılmaktadır (41). Yapılan bir başka hayvan çalışmasında, AMH’ın primordiyal foliküllerin erken dönemde büyümesini engelleyen bir inhibitör büyüme faktörü rolü oynadığı belirtilmiştir (42).
AMH primordiyal hücrelerden ve erken antral foliküllerden salgılandığı, dominant foliküllerden ve atreziye uğrayan foliküllerden salgılanmadığı için, siklus zamanından bağımsız bir seviyeye sahiptir (43). Obezitenin AMH seviyelerine etkisi olmadığını belirten çalışmalar mevcut olmakla beraber zayıf hastalarda daha düşük seviyelerin olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur. Ancak bu durumun obez hastalarda daha sık polikistik over sendromu olması ve ovulasyon sorunlarının daha sık olması ile ilişkili olabilir. Gebelik ve kombine oral kontraseptif (KOK) kullanımının da AMH değerleri üzerine etki etmemesi gerektiği düşünülse de yapılan çalışmalarda, gebelik sırasında AMH değerlerinin düştüğünü ancak, gebelik sonrasında eski seviyelerine döndüğü görülmüştür. OKS kullanımının da AMH seviyelerini düşürdüğüne dair çalışmalar mevcuttur (44, 45, 46, 47, 48) .
AMH ölçümü yüksek duyarlı ELİSA yöntemi ile gerçekleştirilmektedir. En yaygın olarak iki kit kullanılmaktadır. Bu kitler; Diagnostic System Laboratories (DSL) ve Immunotech Beckman (IB) kitleridir. AMH seviyeleri DSL kitleri kullanıldığı zaman yaklaşık olarak 4-5 kat daha az değer vermektedir. O yüzden,
12 AMH değerlerinin farklı laboratuvarlarda çalışılması klinisyeni yanıltabileceği unutulmamalı kullanılan kit hakkında klinisyen her zaman bilgilendirilmelidir. (49).
AMH değerleri klinik uygulamada over reservini öngörmede en iyi belirteç olarak düşünülmektedir. İleri yaş ile birlikte azalan AMH değerleri azalmış over reservini göstermekte ancak hastanın gebe kalamayacağı anlamına taşımaz. Düşük değerler fertilite tedavisine başlama dozları hakkında, tedavinin bireyselleştirilmesi konusunda hekime bilgi vermektedir (50). Düşük hatta saptanamayan AMH değerleri azalmış oosit sayısı hakkında bilgi vermekle beraber, oosit kalitesi hakkında net bir bilgi vermez (51). Ancak, yapılan bir çalışmada foliküler sıvı AMH değeri ile IVF sikluslarındaki gebelik oranları ile güçlü bir korelasyon saptanmıştır (52). AMH seviyelerinin azlığının yanında yüksek seviyeleri de klinikte önemli bir bulgudur. Özellikle PCOS’lu hastalarda ovulasyonun olamamasına bağlı olarak yükselen AMH seviyeleri, planlanan gonodotropinlerle ovulasyon indüksiyonu öncesinde overyan hiperstimulasyon sendromu yönünden bilgi verici olmaktadır. Kimi yazarlar PCOS’un tanısında AMH değerlerinin kullanılması gerektiğini ve tanı kriterlerinden birisinin AMH olması gerektiğini belirtmektedir (53). Bu yüksek AMH seviyeleri, elde edilen fazla oosit sayısına neden olabileceği için, yapılan bir çalışmada yüksek AMH seviyelerinin canlı doğum ile ilişkili olduğu saptanmıştır(54).
Over reserv belirteci olmasının yanında, AMH menopozal döneme geçiş zamanı hakkında bilgi verebilmektedir. Yapılan bir çalışmada AMH seviyesi 0,39 ng/ml olan kişilerin 6 yıl içerisinde menopozal semptomların başlayabileceğini belirtilmiştir. AMH değerleri temel alınarak menopozal döneme uzaklık öngörülebilmektedir (55). Yapılan bir başka çalışmada AMH ile kombine edilen İnhibin B menopzal döneme geçişi tahmin etmede ümit verici bir marker olarak değerlendirilmiştir (56).
Over reserv belirteci olarak klinikte sıklıkla kullanılan AMH, tümör belirteci ve tedavi amacıyla da kullanılması yakın gelecekte beklenilmektedir. Granüloza hücrelerinden salınan AMH, granüloza hücreli tümörlerde tümör belirteci olarak kullanılabilmektedir. Ayrıca tümörün relapslarında AMH klinikte bulgu vermeden yükselebilmektedir (55).
Yeni veriler ışığında; daha önce bahsedildiği gibi, yüksek dereceli over kanserleri tubal kaynaklı olabileceği ve bu hücrelerin ikincil müllerian sisteminde
13 kaynaklandığı belirtilmektedir. AMH, müllerian sistemi inhibe edici bir protein olduğu için, yakın gelecekte epitelyal over kanseri tedavisinde kullanılması muhtemeldir (56,57).
2.5.2 Ultrasonografik Değerlendirme:
Overlerin transvajinal ultrasonografik bakısı jinekoloji pratiğinde sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Overler pelvik damarların medialinde yer almaktadır. İçerdikleri matür foliküller sayesinde kolaylıkla seçilebilmektedir. Uterusu büyüten myomlar overlerin yerlerini değiştirerek visualize edilmesini engelleyebilir. Post-menopozal dönemde overlerin küçülmesi ve folikül içermemesi nedeniyle genellikle visualize edilemezler.
Over reservinin ultrasonografi ile değerlendirilmesinde; AFC ve over volümü ölçümü ilk basamak tetkik olmalıdır. Antral folikül, 10mm’den küçük folikül olarak tanımlanmaktadır. Adetin 2.-3. gününde bakının yapılması, testin güvenilirliğini artırmaktadır. Dominant folikül seçildikten sonra overde antral folikül sayısında azalma olabilir. Over başına, 4 antral folikülden daha az folikül olması durumunda kötü over reservine işaret etmektedir. 10 ve üzeri antral folikül sayısı fertilite tedavisine yanıtın iyi olacağını düşündürür. Antral folikül sayısı ile menopoza geçiş yaşı arasında bir bağlantı olup olmadığı bir çalışmada araştırılmıştır. AFC 4 ve altında olanlar; üstünde olanlarla kıyaslandığında, yedi yıl içerisinde menopoza girme riski iki kat daha fazla bulunmuştur (58).
Doppler ultrasonografi obstetrik ve jinekoloji pratiğinde sıklıkla kullanılan görüntüleme metodudur. Obstetrikte daha sıklıkla kullanılsa da, jinekoloji pratiğinde her geçen gün daha fazla kullanılmaya başlamıştır. Doppler ultrasonografi ile arter ve venlerdeki kan akımı hakkında değerli bilgiler elde edilir. Ultrason probundan dokuya iletilen ses dalgaları, sabit bir dokuya ulaştığında, bu dokudan proba geri yansıyan ses dalgaları sabit olmaktadır. Hareket eden dokularda ise proba gri dönen ses dalgaları değişkenlik gösterir. Bu değişkenlik kan akımının hesaplanmasını sağlamaktadır.
14 Doppler görüntülerinin kalitesini belirleyen faktörler:
o Kan akım hızı
o Doppler dalgaları ile doku arasındaki açı: açı ne küçük ise o kadar
kaliteli görüntü elde edilir o Ultrason frekansı
Doppler ultrasonografinin, genel hatlarıyla üç değişik modu bulunmaktadır: Renkli akım görüntüleme: Akım yönünün proba yaklaşması veya
uzaklaşmasına göre renkli görüntü sağlar.
Puls doppler görüntüleme: Akımı bir noktada inceler. Akım kızı ve dalga şekli indekslerinin hesaplanmasını sağlar.
Power doppler görüntüleme: Renkli akım görüntülemeye benzer ancak akımın yönü hakkında bilgi vermez. Düşük akımlı alanlarda, kan akımının olup olmadığı hakkında bilgi verir.
Puls akım doppler görüntüleme akım dalga şeklini ortaya çıkararak analiz imkanı sunmaktadır. Pik sistolik akım (S), End diyastolik akım (D) ve Ortalama maksimum akım hızı (TAMX) verileri kullanılarak:
Rezistans indeks (RI): (S-D) / S S/D
Pulsatilite indeksi (PI): (S/D)/ TAMX hesaplanabilir (59).
Jinekoloji pratiğinde doppler ultrasonografi, over stromal kan akımının değerlendirilmesi, pelvik kitlelerin malign/benign ayırımı, over torsiyon tanısı, endometrial kan akımının değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır.
Over kan akımını değerlendiren çalışmalar fazla sayıda literatürde mevcuttur.
Tan ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ovaryen kan akımının menstruel siklus boyunca değişkenlik gösterip göstermediği araştırılmıştır. Erken foliküler faz, peri-ovulatuar zaman ve midluteal zamanda over stromasının kanlanması, folikül kanlanması, korpus luteum kanlanması ve kontra-lateral over kanlanması çalışılmıştır. Siklus boyuncu her iki overde ve folikülde PI sabit kalmakla beraber, dominant folikülün olduğu over stromasında ve dominant folikülün kanlanması, ovulasyonda daha fazla olmak üzere arttığı izlenmiştir. Korpus luteum
15 kanlanmasının siklus başlangıcına göre daha fazla olduğu ancak dominant folikülden daha az olduğu saptanmıştır. Karşı over kanlanması ise, dominant folikülün olduğu over kadar olmamakla beraber, siklus boyunca artış göstermekte; PI değerlerinde her iki overde de siklus boyunca anlamlı değişiklik saptamamışlardır. Bu çalışma ile birlikte siklus boyunca kan akımı değişiklikleri hakkında bilgi sahibi olunsa da bu çalışmanın sadece 6 hasta ile yapılmış olması çalışmanın gücü konusunda şüphe uyandırmaktadır (60).
Yardımcı üreme teknikleri tedavisinde, foliküler yanıt ile overin kanlanmasını araştıran 105 hastalık bir çalışmada; foliküler cevabı iyi olan hastaların, kötü olan hastalar ile kıyaslandığında, pik sistolik kan akım hızının, iyi yanıtlı hastalarda daha iyi olduğu ve foliküler yanıt ile ilintili olduğu saptanmıştır. PI’nın ise foliküler yanıt ile korelasyon göstermediği saptanmıştır (61).
Menstruel siklustaki ovaryen ve uterin arter kanlanmasını araştıran bir başka çalışmada; normal menstruel siklusa sahip kadınlar, PCOS’lu hastalar ve CC ile ovulasyon indüksiyonu sağlanan hastalar değerlendirilmiştir. Bu çalışmada her üç grupta da dominant folikülün bulunduğu overde, foliküler ve stromal kan akımında artma izlenmiştir. Bu artış midluteal döneme kadar devam etmekle beraber; CC ile ovulasyon sağlanan PCOS’lu hastalarda stromal ve foliküler kan akımının daha fazla olduğu saptanmıştır. Uterin arter kanlanması değerlendirildiğinde; PI luteal fazda yüksek olmakla beraber, mid-luteal fazda düşme eğilimindedir. Aynı şekilde klomifen ile ovule olan PCOS’lu hastalarda uterin arter PI’ı daha yüksek saptanmıştır(62).
Ovaryen folikül kanlanması ile invitro fertilizasyon sonuçlarının araştırıldığı bir çalışmada; daha iyi kanlanan foliküllerden daha kaliteli embriyo oluşabileceği ve bu durumun da in-vitro fertilizasyonda (IVF) daha başarılı transfer ve gebelik olasılığını arttırabileceği belirtilmiştir (61).
Over reserv testleri, özellikle çocuk istemi olan hastalarda tedavi şeklini ve tedaviye başlama zamanı hakkında değerli bilgiler vermekle beraber, özellikle pelvik operasyonlar sonrasında overin operasyon öncesi ve sonrası değerlerini karşılaştırılması açısında çok değerli bilgiler vermektedir.
16 2.6 Pelvik Operasyonları Over Reservine Etkisi
Pelvik organlar arasındaki anostomozlar sayesinde doku viabilitesinin sürdürülmesi mümkün olmaktadır. Acil kanamalar sonucunda obstetrik operasyonlarda uterin ve hipogastrik arterler bağlansa dahi, daha sonra bu hastalarda sağlıklı gebelikler bildirilmiştir. Ancak kimi operasyonlar sonrasında, özellikle over kanlanmasında ciddi bozulmalar meydana gelmektedir. Bu durum yine uterus ile overler arasında olan anastomozlar nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Overlere yapılan operasyonlar sonrası, histerektomi, myomektomi ve salpinjektomi sonrası over reservini araştıran makaleler mevcuttur.
Laparotomi ile gerçekleştirilen modifiye Pomeroy yöntemi ile yapılan bilateral tuba ligasyonunun over reservine etkisinin araştırıldığı bir çalışmada; serum FSH, E2, LH, AFC, over volumu, over stroma kanlanması PI ve PSV değerleri kullanılarak operasyonun over reservini etkileyip etkilemediği 1 yıllık takip süresi ile araştırılmıştır. Araştırma sonucunda sadece FSH değerinde istatistiki olarak anlamlı bir şekilde yükselme saptanırken, hastanın diğer parametrelerinde ve menstruel siklus düzeninde bir değişiklik saptanmamıştı. Bu veriler ışığında tuba ligasyonunun over reservine etkisinin olmayacağı sonucuna varılmıştır(64).
Yapılan bir başka çalışmada tuba ligasyonunun, mestruel bozukluklarına neden olup olmadığını araştıran bir olgu kontrol çalışmasında, ligasyonun menstruel bozukluklarla bağlantısının olmadığı sonucu çıkarılmıştır(65).
Cevrioğlu ve ark. yapmış olduğu kontrollü prospektif bir çalışmada salpinjektominin ovaryen kan akımına ve hormonal duruma etkisi değerlendirilmiştir. Hastalar 6 aylık bir takip periyodunda değerlendirilmiştir. Salpinjektomi sonrası hormonal ve kan akımı açısından istatistiki bir fark saptamamışlardır. Over stroma PI değeri post-operatif dönemde azalmakla beraber istatistiki anlamlı bulunmamıştır (66).
Over reservinin ölçümü amacıyla AMH’ın kullanıldığı ve tuba ligasyonunun etkisinin araştırıldığı bir çalışmada hastalar 12 ay sonra yeniden değerlendirilmiştir. AMH değerinde ılımlı bir düşüş olmakla beraber bu düşüş istatistiki anlam taşımadığı belirtilmiştir (67). Aynı şekilde Ercan ve ark. benzer bulgular elde etmişlerdir (68).
Goynumer ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada, bipolar elektrokoterizasyon kullanılarak yapılan tubal ligasyon ile metalik klip kullanılarak yapılan ligasyon
17 karşılaştırılmıştır. Bipolar kullanılan grupta over reservinin azaldığı belirtilmiştir. Makale ayrıntılı incelendiğinde sadece AFC ve over volumu baz alınarak reserv azaldığının sonucunu varılmıştır. Hormonal verilerde istatistiki anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Sonuç bölümünde yazarlar bu durumu, ultrasonografik bulguların hormonal değerlerden daha önce bulgu vereceğini düşündüklerini belirtmişlerdir (69). Ancak AMH değerinde anlamlı düşme olmaması ve ultrasonografinin cihaz ve doktor bağımlı olması tubal ligasyonun elektrokoter kullanılsa dahi over reservini çok fazla etkilemesi düşünülmemektedir. Bu konu ile ilgili, bi-polar kater kullanılarak tubal ligasyon yapılan hastalar beş yıllık takip sürecinden sonra yeniden değerlendirilmişlerdir. Çalışma sonucunda bipolar elektrokoterizasyon kullanılarak yapılan tubal ligasyonun over reservini düşürmediği kanaatine varılmıştır (70).
Over reservine etki etmesi düşünülen bir başka operasyon salpinjektomidir. Literatürde salpinjektominin over reservine etkisini araştıran çalışmalar mevcuttur. Tubaların kendilerine ait damarı olmamakla beraber, ovaryen arter ve uterin arterden çıkan dallarla perfüzyonu olmaktadır. Yardımcı üreme teknikleri öncesinde saptanan hidrosalpiksin tedavisinde salpinjektomi veya tubal okluzyon yapılması gerektiği konusunda bir fikir birliği mevcut değildir. Salpinjektominin overin gonodotropinlere yanıtının değişmeyeceğini savunan makaleler olduğu kadar (71,74), salpinjektominin over cevabını azalttığını belirten yayınlar da mevcuttur (72,73).
Bu konu ile ilgili 204 randomize kontrollü çalışmayı inceleyen bir meta-analize göre; tubal patoloji nedeniyle salpinjektomi yapılan veya tubal okluzyon yapılan hastalar karşılaştırılmıştır. Bu iki grup gonodotropine yanıt alma için geçen gün sayısı, toplanan oosit sayısı, siklus başına transfer edilen embriyo sayısı ve fertilize olan oosit sayısı kategorilerinde karşılaştırılmıştır. Bu iki grup arasında herhangi bir istatistiki anlamlı fark saptanmamıştır (75).
Almog ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, hastalar salpinjektomi öncesi ve sonrası gonodotropinlere verilen yanıta göre kıyaslanmışlardır. Hastaların laparoskopik salpinjektomi öncesi ve sonrası ovaryen cevabında istatistiki fark tespit edilememiştir (76). Yapılan bir başka çalışmada over reservini değerlendirmek için AMH kullanılmıştır. Bu çalışmada bir grup hastaya standart salpinjektomi yapılmış, diğer gruba ise mesosalpinksin de içeri alınan geniş eksizyonu ile salpinjektomi yapılmıştır. Her iki hasta grubu AMH, FSH, AFC, over stromal kan akımı
18 parametreleri kullanılarak karşılaştırılmış ve her iki grup arasında anlamlı fark olmadığı saptanmıştır (77).
Histerektominin en sık yapılan jinekolojik operasyon olduğundan daha önce bahsedilmişti. Histerektomiye eklenen en sık operasyon da bilateral salpingo-ooforektomidir. Overlerin alınmadığı ameliyatlarda over reservini araştıran çalışmalar mevcuttur.
Histerektomi sonrası overlerin etkilendiğinin kanıtı olan bir çalışma 1986 yılında Souza ve ark. tarafından yapılmıştır. Çalışmanın tam metnine ulaşım imkanı olmadığı için etik kurul onayı alınıp alınmadığı ve hastalardan nasıl onam alındığı bilinmemekle beraber kesin sonuçlar içermektedir. Myoma nedeniyle histerektomi planlanan hastalardan histerektomi öncesi overlerden biopsi alınmış, bir yıl sonra laparoskopi ile hastaların overlerinden biopsi tekrarı yapılmıştır. Her iki örnekler karşılaştırılmış; stromal hücre hiperplazisi, tunika albugina kalınlaşması ve azalmış foliküler reserv ve azalmış folikuler kist saptanmıştır. Pre-operatif ve post-operatif serum hormon değerlerinde ise anlamlı düşüş saptanmamıştır (78).
Overyan arter ile uterin arter arasında bulunan anastomozlar nedeniyle, histerektomi yapılan olgularda over reservinin azaldığı çalışmalarca gösterilmiştir (79,80,81).
Qu ve ark. yapmış olduğu çalışmada, histerektomi olan hastalarda over reservinin azaldığı belirtilmiştir. Çalışmaya dahil edilen diğer iki grup ise, laparoskopik myomektomi öncesi uterin arterin hipogastrik arterden çıkış yerinde oklude edilerek myomektomi yapılan hasta grubu ile bu işlemin yapılmadan sadece myomektomi yapılan hasta grubu da değerlendirilmiştir. Bu iki grup over reservine etki açısından karşılaştırılmış ve bu iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. (81).
Wang ve ark. yapmış olduğu başka bir çalışmada, histerektomi olan ve myomektomi olan hastaların over reserv değerleri AMH bakısı yapılarak post-operatif 2. günde ve 3. aydaki kontrolleri değerlendirilerek veriler sunulmuştur. Histerektomi olan hastalarda her iki kontrolde de AMH değerleri anlamlı düşüş izlenmiştir. Myomektomi grubunda ise post-operatif 2. günde anlamlı düşüş saptanırlen; pre-operatif ve post-pre-operatif değerler arasında anlamlı bir düşme saptanmamıştır(82).
19 Son iki çalışma yeniden değerlendirildiğinde; myomektomi sonrası AMH değerlerinin akut düşme sebebi olarak, pelvik kanlanmanın operasyona sekonder azalması ve sonrasında eski hale gelerek AMH değerlerinde eski değerlere dönebileceği kanaatine varılabilinir. Uterin arter okluzyonu sonrası post-operatif dönemde AMH değerinin eski haline gelmesi ise, operasyon sonrası neo-vaskülarizasyon sonucu anastomozların yeniden oluşması ile açıklanabilir.
Histerektominin over reservine olan etkisini araştıran geniş meta-analizlerin olmamasının nedeni, histerektomiye sıklıkla salpingo-ooferektominin eklenmesi olabilir. Ancak daha önce de bahsedildiği gibi; overlerin histerektomi sırasında alınma endikasyonları artık daha kısıtlı olması düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda, histerektomi yapılacak hastalara salpinjektominin eklenmesi ciddi seröz over kanseri profilaksisi için uygun olduğunu savunan veriler mevcuttur. Histerektomi operasyonuna eklenecek salpinjektominin, over reservine etkisi olup olmadığı, operasyon süresini, komplikasyon oranını arttırıp arttırmadığını araştıran prospektif randomize çalışma literatürde yeterli sayıda bulunmamaktadır.
Çalışmamızda histerektomi yapılacak olan hastalar, randomize şekilde gruplandırılarak, operasyona eklenen salpinjektominin over reservine etkisi araştırılmıştır.
20 3. MATERYAL METOD
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar ve Etik Kurulu onayı alındıktan sonra çalışmamıza başlanılmıştır. Çalışmamız prospektif kohort tipinde analitik bir araştırmadır.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı polikliniğine Mayıs 2014 ile Mayıs 2015 tarihleri arasında, benign uterin nedenlerle total abdominal histerektomi endikasyonları olan hastalar dahil edildi. Hastalara çalışmamız ve operasyon hakkında ayrıntılı bilgi verildi, bilgilendirilmiş onam alındı. Her hastanın operasyon öncesi bakısı, operasyondan 6 hafta ve 6 ay sonra kontrolü planlandı. Bu üç kontrole gelmeyi kabul eden ve çalışmaya dahil olmak isteyen hastalar dahil edildi.
Çalışmadan çıkarılma kriteri:
Hastanın çalışmadan çıkma istemi olması
Hastanın post-operatif her iki kontrolünden en az birine gelmemesi Over reservini etkileyecek ilaçlar kullanma öyküsü olması,
Operasyon sırasında overlere herhangi bir cerrahi işlemde
bulunulması
Son bir yıl içerisinde hiç menstruel kanaması olmamış hastalar Randomizasyon: Çalışmaya 70 hasta dahil edilmesi planlandığı için, içlerinde
‘salpinjektomi yapılacak’ ve ‘salpinjektomi yapılmayacak’ yazılı kağıtlar olan 70 adet
zarf hazırlandı. Operasyon sabahı, çalışmaya kör ameliyathane hemşiresi tarafından bir adet zarf çekilerek, zarfın içindeki yazı operasyon ekibine bildirilerek, hastanın dahil edileceği grubun randomizasyonu yapıldı. Tüm hastalara abdominal total histerektomi yapıldı. Histerektomi sonrasında operasyon öncesi zarfta salpinjektomi yazılı çıkan hastaların ameliyatına salpinjektomi uygulandı. Hastalar operasyon sonrası altıncı hafta ve altıncı ayda kontrole çağırıldı.
Hastalardan operasyon öncesi, operasyondan 6 hafta sonra ve 6 ay sonra kontrollerinde AMH ölçümü için kan örnekleri alınıp, oda ısısında 20 dakika dik pozisyonda bekletilip ve 3000 devirde 10 dakika santrifüj edildi. Elde edilen kan serum
21 örneği eppendorf tüpüne yerleştirilip, -80 0C derin dondurucuya yerleştirildi. Tüm hastaların kan örnekleri toplandığı zaman AMH çalışılması yapıldı.
3.1. Serum örneklerinde AMH ölçümü:
Serum örnekleri çalışma öncesinde -80 °C derin dondurucudan çıkartılarak oda sıcaklığına getirildi, ardından santrüfüjlendi. Serum örneklerindeki AMH düzeyleri AMH Gen II ELISA (Beckman Coulter) kiti ile ölçüldü. Kalibratörler, kontroller (düşük ve yüksek) ve serum örnekleri anti-AMH antikorlari ile kaplanmış 96 kuyucuklu plakalara çift örnek olacak şekilde pipetlendi. İnkübasyon ve yıkama işlemlerinden sonra kuyucuklara biotin eklenerek anti-AMH antikoru işaretlendi. İkinci kez inkübasyon ve yıkama işlemi sonrasında tüm kuyucuklara stretaavidin-horseradish peroxidase (HRP) eklendi. Üçüncü inkübasyon ve yıkama işlemi sonrasında tetrametilbenzidin (TMB) substratı eklendi. 15-20 dakikalık inkübasyon sonunda reaksiyon asidik solusyonun eklenmesiyle sonlandırıldı. Substratın enzimatik olarak dönüşüm derecesi mikroplaka okuyucusunda 450 nm de değerlendirildi. Absorbans ölçümü örneklerdeki AMH konsantrasyonuna bağlı olarak değişmekteydi. AMH düzeyleri, kalibratör absorbanslarından yola çıkarak çizilen kalibrasyon eğrisine göre değerlendirildi ve ng/mL olarak ifade edildi. AMH ölçüm kitinin en düşük ve en yüksek değerleri 0,16-22,5 ng/mL arasında ölçüldü. AMH ölçümleri; Biyokimya ve Klinik Biyokimya Alanında Doçent, Fizyoloji Bilim Alanında Profesör olan Prof. Dr. Dilek Taşkıran tarafından gerçekleştirildi.
3.2 Over rezervinin ultrasonografik bakısı:
Hastaların operasyon öncesi ve operasyon sonrası ultrasonografik bakılarını çalışma hakkında kör olan, deneyimli bir jinekolog tarafından erken foliküler fazda yapıldı. Tüm bakılar aynı hekim tarafından yapıldı. Post-operatif dönemde hastaların erken foliküler fazda olduğunu anlamak için hastaların önceki menstrule siklusları, menstruel siklus şikayetlerinin ( ödem, karında şişlik, karın ağrısıve mastalji vb)
22 gerilediği dönemde, kan serum örneklerinde progesteron seviyesinin 1ng/ml olan ve ultrasonografik bakısında 10mm’lik folikülü olmaması olarak tahmin edildi.
Ultrasonografik bakı, Voluson E8 Expert (GE Medical Systems) 4-9MHz transvajinal prob kullanılarak gerçekleştirildi. Ultrasonografik bakıda 2-8mm çapındaki foliküller antral folikül olarak değerlendirilmeye alınarak her iki overdeki antral folikül sayısı değerlendirildi. Her iki over sınırları bir pencere içerisine alınarak, pencere içerisindeki 300 açılarla cihaz tarafından otomatik olarak toplamda 6 kere olmak üzere tüm overi 180o tarayarak 3 boyutlu görüntü ve hacim hesaplanması sağlandı. Over sınırları manuel olarak çizildi ve 3 boyutlu over görünümü ve hacmi elde edildi. Over kanlanması, over korteksine, büyük damarlara uzak ve folikül komşuluğundaki damarlar olmayacak şekilde renkli ve puls doppler görüntüleme çalışması yapıldı. Daha önce anlatıldığı gibi, pik sistolik akım (PSV), Rezistans indeksi (RI), Pulsatilite indeksi (PI), Sistol bölü diyastolik akım hızı (S/D) ölçümlerinin bakısı yapıldı.
Çalışmaya dahil edilen her hastanın demografik özelliklileri, yaş, beden kitle indeksi (BKİ), gravida sayısı, parite sayısı, sigara kullanımı, kontrasepsiyon kullanımı), operasyon süresi, intra-operatif kan kaybı ve komplikasyon, post-operatif komplikasyon verileri kayıt altına alındı.
3.3 İstatistiksel Değerlendirme:
İstatistiksel analizleri SPSS 21 programı kullanılarak yapıldı. Hastalara ait değişkenler; ortalama, medyan, standart sapma, en büyük en küçük değerleri hesaplandı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile test edildi. Hasta verileri grup içerisinde ve gruplar arasında karşılaştırıldı. Gruplar arası ve grup içi değişkenlerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney ve Wilcoxon testleri kullanıldı. İstatistiksel analiz sonuçlarında p değeri 0,05’in altındaki karşılaştırmalar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
23 4.BULGULAR
Çalışmamız Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalında gerçekleştirildi. Çalışmamıza 70 hasta dahil edildi. Bu hastalardan 63’ü pre-operatif ve post-operatif iki kontrol olmak üzere toplamda 3 bakıyı tamamladı. Yedi hasta bu üç kontrolü tamamlayamadığı için çalışmadan çıkarıldı. Altmış üç hastanın tamamına ultrasonografik bakı yapıldı. Ancak pre-operatif dönemde uterus büyüklüğü ve post-pre-operatif dönemde overlerin barsak ansları arasında visualize edilememesi nedeniyle toplamda 45 hastanın ultrasonografik verileri elde edilip değerlendirilmeye alındı.
Hastalar histerektomi operasyonuna salpinjektomi eklenen ve eklenmeyen hastalar olarak iki gruba ayrıldı. Salpinjektomi eklenen hastalar grup 1, eklenmeyenler grup 2 olarak değerlendirildi. Her iki gruptaki hastaların verileri gruplar arası ve grup içi karşılaştırıldı.
Histerektomiye salpinjektomi eklenen grupta hasta sayısı 34. Hastaların yaş ortalaması 42,4. Medyan BKİ 28. Medyan gravida 3, parite 2 olarak saptandı. Beş hastanın anamnezinde sigara içme öyküsü mevcuttu. Hastaların 23’ü kondom ile gebelikten korunurken sadece 3’ünde oral kontraseptif ile korunma öyküsü mevcuttu. Ortalama operasyon süresi 121 dk ( %95 Confidence Interval 112-129 dk), ortalama kan kaybı 170cc ( %95 Confidence Interval 112-228cc) ve ortalama uterus ağırlığı 229gr (Aralık: 28-1240 gr) olarak saptandı.
Grup 2’deki hasta sayısı 29. Hastaların yaş ortalaması 41,8. Medyan BKI 28. Median gravida 3, parite 2 olarak saptandı. Sekiz hastanın anamnezinde sigara içme öyküsü mevcuttu. Hastaların 21’ü kondom ile gebelikten korunurken sadece 4’ünde oral kontraseptif ile korunma öyküsü mevcuttu. Ortalama operasyon süresi 117 dk ( %95 Confidence Interval (CI) 109-128 dk), ortalama kan kaybı 170cc ( %95 Confidence Interval 109-231cc) ve ortalama uterus ağırlığı 299gr (Aralık: 70-750 gr) olarak saptandı.
Her iki gruptaki hastaların yaş, BKİ, gravida, parite, operasyon süresi, kan kaybı ve uterus ağırlığı verileri karşılaştırıldığında istatistiki anlamlı sonuç saptanmadı. Per-operatif ve post-operatif komplikasyon saptanmadı.
24 Her iki grubun demografik ve operasyon verileri tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1: Grup 1 ve Grup 2 hastaların demografik ve operasyon sonuçlarının verileri.
Grup1 Grup 2 P değeri
Hasta sayısı 34 %54 29 %46 Yaş 42,4 ± 1,8 Range: 39-45 41,8 ± 2 Range:37-46 0,311 BKI Ortalama:29,1 ±5,8 Medyan: 28 Ortalama: 28 ±4,4 Median: 28 0,516
Gravida Medyan:3 Medyan :3 0,828
Parite Medyan:2 Medyan:2 0,772
Operasyon Süresi Ortalama:121dk ± 24dk 95% CI: 112-129dk Ortalama:117dk ± 27dk 95% CI :107-128dk 0,467 Kan Kaybı 170cc 95% CI: 112-228 170cc 95%CI: 109-231 0,585
Hastaların tamamı operasyon öncesi ve post-operatif dönemlerdeki kontrollerinde AMH bakısı için kan örnekleri alındı. Grup 1 ve grup iki hastaları karşılaştırıldığında, AMH değerleri her iki grupta da pre-operatif ve post-operatif dönemlerde düşmekle beraber bu düşüş her iki grup karşılaştırıldığında istatistiki anlamlı bir farklılık saptanmadı.
Tablo 2’de AMH değerleri ve istatistiki karşılaştırma değerleri verilmiştir. Grafik 1 ‘de bu veriler grafikte gösterilmiştir.
25 Tablo 2: Grup 1 ve Grup 2 hastalarının AMH değerleri ve bu değerlerin karşılaştırılması.
Grup 1 Grup 2 P değeri
Hasta sayısı 34 29
Pre-op AMH değeri ( ortalama)(AMH1)
2,44 ng/mL 2,1 ng/mL 0,241
Post-op 6. Hafta AMH değeri (ortalama)(AMH2)
1,8 ng/mL 1,77 ng/mL 0,591
Post-op 6. Ay AMH değeri (ortalama)(AMH3)
1,61 ng/mL 1,67 ng/mL 0.544
Grafik 1: AMH verilerinin zamanla değişimi
Grup1 ve grup 2’deki hastalar kendi içinde AMH değerleri baz alınarak, pre-operatif ve post-pre-operatif değerler karşılaştırıldığında her iki grupta da istatistiki anlamlı bir düşüş söz konusudur (Grup 1 p: 0,00 ve Grup 2 p: 0,00). Post-operatif 6.
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50
AMH1 AMH2 AMH3
Grup 1 2,44 1,80 1,61
Grup2 2,10 1,77 1,67
n
g/d
l
26 Hafta ile 6. ay verileri karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanmadı (Grup 1 p: 0,057 ve Grup 2 p: 0,23). Tablo 3’te bu verilerin karşılaştırılması mevcuttur.
Tablo3: AMH değerlerinin grup içi karşılaştırılması.
Grup 1 p değeri
Grup 2 p değeri
AMH 1 & AMH 2 0.000 0.002
AMH 1 & AMH 3 0.000 0.000
AMH 2 & AMH 3 0.057 0.23
Over reservine değerlendirilmesi ultrasonografik olarak tüm hastalara uygulandı, ancak uterus büyüklüğü, overlerin operasyon sonrası mobilitesi ve obezite gibi nedenlerden dolayı grup 1’de 27, grup 2 ‘de 18 hastanın değerlendirilmesi yapılabildi. Her iki over ;
Antral folikül sayısı (AFC) Volüm
Pik sistolik akım( PSV) Rezistans indeksi (RI) Pulsatilite indeksi (PI)
Sistol / Diyastol (S/D) parametreleri karşılaştırılmıştır.
Her iki grup arasında sol over (LO), AFC ve volüm karşılaştırılması yapıldığında; pre-operatif ve post-pre-operatif değerlerde anlamlı bir istatistiki fark saptanmadı. Tablo 4’te bu veriler ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
