Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
51
Yenidoğanda Umblikal Arter Kan Gazları ile Apgar Skorlamasının Önemi ve Perinatal
ve Obstetrik Faktörlerin Etkisi
The Significance of Umblical Artery Blood Gases And Apgar Scores and the Effects of Perinatal and
Obstetric Factors in Newborn
Bülent DURAN *, Bayram Ali MAMİK**, Tevfik GÜVENAL*, Meral ÇETİN***, Ali ÇETİN***,
Hafize SEZER****
ÖZET
Amaç: Doğum sırasında umblikal arter kan gazları ile Apgar skorları arasındaki ilişkiyi saptamak ve çeşitli perinatal ve obstetrik faktörlerin bu parametrelere olan etkisini belirlemek.
Materyal ve Metod: Normal vajinal yol veya sezaryenle doğan 150 bebek çalışmaya alındı. 1. ve 5. dakika Apgar skorları belirlenerek umblikal kord kan gazı parametreleri ölçüldü. Veriler uygun istatistiksel yöntemlerle incelenerek çeşitli obstetrik, perinatal parametreler ve umblikal kord kanı asit-baz durumu arasındaki ilişki saptanmaya çalışıldı.
Bulgular:Yenidoğanların %14.7’sinin (n=22) Apgar skoru<7 iken, %12’sinin (n=18) pH≤7.25 idi. Kord kan gazı pH değerleri ile Apgar skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon bulundu (p<0.05). Sezaryen ile doğanlarla vajinal yolla doğanlar Apgar skoru yönünden karşılaştırıldıklarında, sezaryen ile doğanlarda Apgar skoru anlamlı olarak düşüktü (p<0.05). Perinatal ve obstetrik risk faktörü olanlarla olmayanlar Apgar skoru yönünden karşılaştırıldığında aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı. (p<0.05).
Sonuç: Yenidoğan bebeğin doğumdaki durumunu belirlemek için umblikal kord kan gazıyla Apgar skorlamasının beraber kullanılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Umblikal kord kan gazları, Apgar skorlaması, Doğum
SUMMARY
Objective: To determine the relationship between umblical artery blood gases and Apgar scores and to determine the effects of some obstetric and perinatal factors on these parameters.
Materials and Methods: One hundred fifty newborn infants delivered either vaginally or by cesarean section were recruited into the study. One and five minutes Apgar scores of each infant were determined and umblical artery blood gases were analyzed. Data were processed by appropriate statistical analyses in order to clarify the relationship between various perinatal and obstetric parameters ,umblical cord blood acid-base status.
Results: 14.7 % (n=22) of neonates had Apgar scores <7 while 12% (n=18) of them had pH values ≤7.25. There was a significant positive correlation between umblical artery blood gases and Apgar scores (p<0.05). In the infants delivered by cesarean section Apgar scores were significantly lower than the infants delivered vaginally (p<0.05). In the newborns with perinatal and obstetric risk factors Apgar scores were found significantly lower than the newborns without perinatal and obstetric risk factors (p<0.05).
Conclusion: To asses the condition of the newborn umblical artery blood gases and Apgar scores must be used together.
Key words: Umblical artery blood gases, Apgar score, Labor
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (2): 51 – 54, 2003 GİRİŞ
Yenidoğan bebeğin mortalite ve morbiditesini değerlendirmek amacıyla, doğum sırasında bazı yöntemler kullanılmaktadır. Apgar skorlaması yenidoğanın klinik durumunu hızlıca değerlendirmek üzere sunulmuş klasik bir yöntemdir. Apgar skorlaması yaklaşık 50 yıldır kullanılan, ancak prematürite, konjenital anomaliler, gestasyonel yaş, anneye
* Bu Makale 15-19 Ocak 2003 Tarihleri Arasında Bursa’da düzenlenen “6. Uludağ Jinekoloji ve Obstetrik Kış Kongresi’nde bildiri olarak sunulmuş ve kongre kitabında yayınlanmıştır.
* Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Sivas ** Arş. Gör. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Sivas *** Doç. Dr. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Sivas **** Yrd. Doç. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD, Sivas
Yenidoğanda Umblikal Arter Kan Gazları İle Apgar Skorlamasının Önemi Ve Perinatal ve Obstetrik Faktörlerin Etkisi
52
uygulanan medikasyon veya anestezi tipi, skorlamayı yapan kişi gibi nedenlerden dolayı subjektif bir yöntemdir (1). O yüzden son yıllarda umblikal kord kan gazları değerleri fetal oksijenasyon ve asit-baz durumunu gösteren daha güvenilir bir metod olarak abul edilmiştir (2).
Biz çalışmamızda, obstetrik populasyonumuzda umblikal kord kan gazları ile Apgar skorlarının yenidoğan bebeğin değerlendirilmesindeki ilişkisini araştırdık. Hipoksi açısından risk oluşturabilecek etmenleri ve bunların yol açtığı sonuçları tesbit etmeyi amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmaya Eylül 2001 ile Temmuz 2002 arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum Kliniği’nde normal vajinal yol veya sezaryen ile doğan, ağırlıkları 1500-4500 gram arasında olan 150 yenidoğan bebek alındı.
Bu bebeklerin annelerinin yaşları, obstetrik ve perinatal öyküleri, sigaraya maruz kalmaları ve antenatal öyküleri kaydedildi. Risk faktörleri olarak preeklampsi, eklampsi, fetal distress, mekonyum aspirasyonu, diabetes mellitus, Rh uygunsuzluğu ve plasental anomaliler olup olmadığı değerlendirildi.
Bebekler doğduğunda 1. ve 5. dakika Apgar skorlaması doğumu gerçekleştiren obstetrisyen ve pediatrist tarafından yapıldı. Skorlama yapılırken kalp ritmi, solunum, kas tonusu, uyarıya cevap ve deri rengi kriterler olarak alındı ve her biri 2 puan üzerinden hesaplanarak değerlendirildi. 1. ve 5. dakika Apgar skorlamasını takiben doğan tüm bebekler yenidoğan servisi tarafından takip edildi.
Doğum sırasında bebek solumaya başlamadan önce kord çift taraflı klempe edilerek heparinle yıkanmış 5 ml’lik enjektöre 1-2 cc arter kanı alındı. Bu örnekler 5 dakika içinde CHIRON Diagnostics-Otomatik kan gazı analizatörü ile incelendi. İncelenen umblikal arterial pH değerlerinin 7.20’nin altında olması asidoz olarak kabul edildi.
İstatistiksel değerlendirmelerde student t-testi, One-Way ANOVA testi, Mc Nemar testi, X2 kare testi ve
Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Bu analizler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) programı aracılığıyla yapıldı.
BULGULAR
Çalışmaya 150 bebek alındı. Bebeklerin vücut ağırlıkları 1500 gram ile 4500 gram arasında olup ortalama ağırlık 2924+649 gramdı. Bebeklerin 74’ü (%49.3) erkek, 76’sı (%50.7) kızdı. Doğum şekli
açısından değerlendirildiklerinde 42’si (%28) normal vajinal yolla, 108’i (%72) sezaryenle doğmuştu.
Normal vajinal yolla doğan 42 bebeğin 1 tanesinde (%2.38), sezaryenle doğan 108 bebeğin 21 tanesinde (%19.44) Apgar skoru <7 olarak saptandı. Normal vajinal yolla doğan 42 bebeğin 41’inde (%97.61), sezaryenle doğan 108 bebeğin 87’sinde (%80.55) Apgar skoru ≥7 olarak saptandı ve doğum şekline göre Apgar skorları dağılımları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (X²=7.035 ve p<0.05). Doğum şekline göre Apgar skoru ortalaması, normal vajinal doğumda 8.76+0.66 iken sezaryenle doğanlarda 7.73+0.09 idi ve bu iki ortalama arsındaki fark da istatistiksel olarak anlamlıydı (t=3.49, p<0.05).
Bebeklerin Apgar skorları ile umblikal arter pH’ları arasındaki ilişki araştırıldığında aralarında pozitif bir korelasyon saptandı (r=0.372 ve p<0.05) (Tablo 1 ve Şekil 1). Apgar 10 8 6 4 2 0 pH 7.6 7.4 7.2 7.0 6.8 6.6 6.4
Şekil 1. Apgar skorlarıyla umblikal arter pHdeğerleri
arasındaki ilişki
Doğum şekline göre umblikal arter pH değerleri karşılaştırıldığında normal vajinal yolla doğanlarda ortalama pH 7.32+0.08, sezaryenle doğanlarda 7.34+0.09 olarak tesbit edildi ve bu ortalamaların aralarında fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (t= 1.47 ve p>0.05).
Travay seyri problemli olanların 47’si (%85) sezaryen ile doğum yapmış, 8’i (%15) ise normal vajinal yolla doğum yapmıştır (X²=7.79, p<0.05). Gebelik seyri sırasında obstetrik risk faktörü olan ve olmayanların umblikal kord kan gazları ve Apgar skorlarına göre değerlendirilmesinde umblikal kord kan gazı değerlerinde anlamlı bir farklılık bulunmazken Apgar skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (sırasıyla p>0.05 ve p<0.05) (Tablo 2).
r=0.372 p=0.001
Duran ve ark.
53 Annelerin obstetrik öyküsünde sigaraya maruz
kalmalarına göre sigaraya hiçbir şekilde maruz kalmayanlar 35(%23.3), pasif içiciler 89(%59.3) ve aktif içiciler 26(%17.3) olarak 3 grup oluşturuldu. Annenin sigaraya maruz kalması ile doğumda yenidoğanın umblikal arter kan gazı değerleri, doğum kilosu ve Apgar skorlaması karşılaştırıldığında aralarında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanamadı (Tablo 3).
Doğumdaki Apgar skorlaması ve umblikal arter pH’sının birbirini destekleme oranına bakıldığında spesifite %44.4, sensitivite %89.4 olarak bulundu (Tablo 4).
Tablo1. Apgar skorlarına göre umblikal kord kan gazı değerleri
Parametreler Apgar skoru < 7 Apgar skoru ≥ 7 t p
pH 7,25±0.06 7,34±0.19 4,175 <0.05
pCO2 50,31±8.82 42,32±8.27 1,958 <0.05
pO2 19,75±15.07 20,05±12.96 0,088 >0.05
SO2 26,52±24.60 30,46±21.19 0,708 >0.05
Tablo 2. Gebelik seyrine göre umblikal kord kan gazı ve Apgar değerleri
Parametreler Obstetrik risk faktörü olanlar
(n=54)
Obstetrik risk faktörü olmayanlar (n=96) t p pH 7,32±0.12 7,34±0.07 0,923 >0.05 pCO2 43,72±13.60 43,37±8.90 0,166 >0.05 pO2 20,81±15.86 19,56±11.57 0,509 >0.05 SO2 30,04±22.76 29,80±21.17 0,062 >0.05 Apgar 7,57±1.99 8,27±1.44 2,473 <0.05
Tablo 3. Sigaraya maruz kalma durumuna göre Apgar skorları, doğum kilosu ve umblikal kord kan gazı değerleri
Parametreler İçmeyen (n=35) Pasif içen (n=89) Aktif içen (n=26) F p Doğum ağırlığı 2999.42±560.36 2911.68±683.71 2867.30±655.58 0.34 >0.05 Apgar 8.28±1.38 7.89±1.85 8.07±1.44 0.67 >0.05 pH 7.35±0.07 7.32±0.10 7.34±0.06 1.42 >0.05 pCO2 39.68±8.74 44.89±12.05 43.86±7.08 3.02 >0.05 pO2 20.09±8.33 20.45±15.83 18.38±8.00 0.24 >0.05 SO2 32.04±19.73 29.27±23.08 29.09±19.70 0.22 >0.05
Tablo 4. Apgar skorlarının pH değerlerine göre duyarlılık ve seçicilikleri
pH≤7.25 pH>7.25 Toplam Apgar<7 8 14 22 Apgar≥7 10 118 128 Toplam 18 132 150 Mc Nemar Testi p<0.05 Duyarlılık: 8/18=0.444 (%44.4) Seçicilik: 118/132=0.894 (%89.4) TARTIŞMA
Apgar skorlaması1950’lerden beri doğumdaki asfiksinin belirtilmesinde en yaygın kullanılan parametre olmasına rağmen kısmen subjektif parametrelere dayanması ve kişiler arasında değerlendirme
farklılığından dolayı artık asfiksinin değerlendirilmesinde tek başına yeterli kabul edilmemektedir (3). Kord kan gazı değerleri fetal asfiksinin olup olmadığı konusunda bilgi verirken, Apgar skorlaması asfiksi dışında prematürite, anestezik ve narkotik ilaçlara maruziyet,
Yenidoğanda Umblikal Arter Kan Gazları İle Apgar Skorlamasının Önemi Ve Perinatal ve Obstetrik Faktörlerin Etkisi
54
travma, konjenital anomali, santral sinir sistemi hastalıkları, sepsis gibi nedenlere bağlı fetal hipotonisite ve depresyon hakkında da bilgi verebilir(3, 4).
Arteryel kan gazları değerlerinden fetal durumu en iyi gösteren parametre pH değeridir (5, 6). Bizim çalışmamızda olduğu gibi pek çok yayında da umblikal arter pH değerleri ile Apgar skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon olduğu bildirilmiştir (7, 8). Doğum şekline göre Apgar değerleri karşılaştırıldığında sezaryen grubunda daha düşük bulunması bu grupta perinatal risk faktörlerinin daha fazla olması ve doğum öncesi medikasyona bağlı olabilir (1,2).
Travay sırasında problem gözlenen hastaların %85’ine sezaryen ile doğum yaptırılmıştır. Bu çalışmada gözlenen sezaryen oranının fazla bulunması daha çok bu nedene bağlı olmakla beraber, daha önceden herhangi bir nedenle sezaryen ile doğum yaptırılmış olgulara (%16) (eski sezaryen) bu gebeliklerinde de sezaryen uygulanması ve elektif sezaryen olgularının sayılarının fazlalığından etkilenmektedir.
Apgar skorları ile umblikal kord kan gazı değerlerinin birbirini destekleme oranına bakıldığında, ikisi arasında çok kuvvetli olmayan bir korelasyon olduğu bildirilmiştir (1,9). Suidan ve arkadaşları bu parametrelerin birbirini destekleme oranının sensitivitesini %26.3, spesifitesini %93 (8), Page ve arkadaşları sensitiviteyi %46, spesifiteyi %84 (10), Koç ve arkadaşları ise sensitiviteyi %44.4, spesifiteyi %91 bulmuşlardır (11). Bizim çalışmamızda ise benzer olarak sensitivite %44.4, spesifite %89.4 olarak bulundu ve literatürle uyumluydu.
Nikotin FDA klasifikasyonuna göre kategori D grup olarak sınıflandırılmıştır (12). Sigara kullanan annelerin bebekleri, kullanmayanlara göre ortalama 107 gr. daha düşük ağırlıklı doğmuştur (13). Bizim çalışmamızda da sigara kullanan annelerin bebekleri kullanmayanlarınkine göre ortalama 132 gr. daha düşük ağırlıklı doğdu.
SONUÇ
Sonuç olarak, yenidoğan bir bebeğin iyilik halinin değerlendirilmesi için Apgar skorlaması ile beraber umblikal kord kan gazı değerlerinin de çalışılması uygundur. Özellikle umblikal arter pH değerleri daha güvenilir bilgiler verebilir.
KAYNAKLAR
1. Gilstrap LC, Leveno KS, Burris J, et al. Diagnosis of birth asphyxia on the basis of fetal pH; Apgar score and newborn cerebral dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 825-30.
2. Thorpe JA, Sampson JE, Parisi VM, et al. Routine umblical cord blood gas determinations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 600-5.
3. Marrin M, Paes BA. Birth asphyxia: dose the Apgar score diagnostic value? Obstet Gynecol 1998; 72: 120. 4. ACOG commitee statement. Use and misuse of Apgar
score. Washington dC. American Collage of Obstetricians and Gynecologists; 1986.
5. Silverman F, Suidan J, Wasserman J, Antoine C: The Apgar score: is it enough? Obstet Gynecol 1985; 66: 331-6.
6. Ssykes GS, Johnson D, Asworth F, et al. Do Apgar scores indicate asphyxia? Lancet 1982; 1: 494-6.
7. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationship among the fetal biophysical profile, umblical cord pH and Apgar scores. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 627-31.
8. Suidan JS, Young BK. Outcome of fetuses with lactic acidemia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 33-6. 9. Johnsten BE, Johnson RB, Nelson JP. Umblical cord blood
pH and Apgar scores as an index of neonatal health. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 843-8.
10. Page FO,Martin JN, Palmer SM, et al. Correlation of neonatal acid-base status with Apgar scores and fetal heart rate tracings. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 1306-11.
11. Koç E, Türkyılmaz C, Taner Z, Atalay Y. Yenidoğan değerlendirmesinde Apgar skorlaması ve umblikal arter kan gazlarının önemi. İstanbul Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1997; 1:79-82.
12. Delia AD, Neal LB. Risks and benefits of nikotine to aid smoking cessation in pregnancy. Drug Safety 2001; 24: 277-322.
13. Kukla L, Hrubá D, Tyrlík M. Pregnancy and fetal development in smoking and nonsmoking women. Ceska Gynekol 1999; 64: 271-4.
Yazışma Adresi :
Bülent DURAN
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları Ve Doğum AD 58140 Sivas
