Erken evrelerde parkinson hastalığında pramipeksol tedavisinin postüral instabilite ve düşme riskine etkisi: Klinik ve postürografik değerlendirme

T.C.

PAMUKKALE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES

NÖROLOJ ANAB L M DALI

ERKEN EVRELERDE PARK NSON

HASTALI INDA PRAM PEKSOL TEDAV S N N DENGE

BOZUKLU U VE DÜ ME R SK NE ETK S : KL N K VE

POSTÜROGRAF K DE ERLEND RME

UZMANLIK TEZ

DR. S BEL GÜLER

TEZ DANI MANI

T.C.

PAMUKKALE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES

NÖROLOJ ANAB L M DALI

ERKEN EVRELERDE PARK NSON

HASTALI INDA PRAM PEKSOL TEDAV S N N DENGE

BOZUKLU U VE DÜ ME R SK NE ETK S : KL N K VE

POSTÜROGRAF K DE ERLEND RME

UZMANLIK TEZ

DR. S BEL GÜLER

TEZ DANI MANI

PROF. DR. LEVENT S NAN B R

TE EKKÜR

Tez dan manl m üstlenen, her zaman ve her türlü konuda yard m n , bilgisini ve zaman n esirgemeyen, yeti memde büyük eme i geçen, bana her zaman çok inanan ve güvenen, çal malar m n en büyük destekçisi de erli hocam Sn. Prof. Dr. Levent Sinan Bir’e, tüm e itim sürecinde bilgi ve deneyimlerinden yararland m, her türlü konuda yard m n ve deste ini esirgemeyen, e itimimde büyük pay sahibi olan ve kendisi ile çal maktan her zaman onur duydu um de erli hocam Sn. Prof. Dr. Attila O uzhano lu’na, e itimim süresince her türlü konuda bilgi ve deneyimlerinden faydaland m de erli hocalar m Sn. Yrd. Doç. Dr. Ça atay Öncel, Sn. Yrd. Doç. Dr. Göksemin Acar’a ve tez çal mamda postürografi konusundaki yard mlar için de erli hocam Sn. Prof. Dr. Füsun Ard ç’a sayg ve te ekkürlerimi sunar m. Rotasyonlar m s ras nda k ymetli bilgilerinden yararland m say n hocalar ma içten te ekkürlerimi sunar m. Birlikte çal maktan mutluluk duydu um asistan arkada lar ma, klini imiz hem ire ve personeline ükranlar m sunar m. Ayr ca sevgi, sab r ve deste ini benden esirgemeyen ve sahip oldu um tüm de erleri kazand ran anne ve babama derin ve sonsuz te ekkürlerimi sunar m.

Ç NDEK LER

Sayfa No

G R

GENEL B LG LER

PARK NSON HASTALI I

Tan)m, S)n)fland)rma, Epidemiyoloji

Klinik

Tan) Kriterleri

Etyoloji, Nöropatoloji

Parkinson Hastal)7)nda Kullan)lan Medikal

Tedaviler

Pramipeksol

DENGE

Dü;me, Postüral nstabilite, Postürografi

PARK NSON HASTALI INDA DENGE

Parkinson Hastal)7)nda Yürüme ve Dü;me

Parkinson Hastal)7)nda Postüral nsitabilite

Parkinson Hastal)7) ve Postürografi

GEREÇ VE YÖNTEM

BULGULAR

TARTI MA

SONUÇLAR

ÖZET

YABANCI D L ÖZET

KAYNAKLAR

EKLER

TABLOLAR Ç ZELGES -I

Sayfa No

Tablo- 1 Parkinsonizm tan kriterleri 4

Tablo- 2 Parkinsonizm klasifikasyonu 5

Tablo- 3 Parkinson hastal n n klinik tan s 10

Tablo- 4 Dopamin agonistleri ve dopamin reseptörleri 15

Tablo- 5 Postürografik testler: Test Pozisyonlar (NO-HF) 39

Tablo- 6 Hasta ve kontrol grubunun ya ortalamalar ve cinsiyet oranlar

49

Tablo- 7 Hastalar n demografik özellikleri 50

Tablo- 8 Hastalar n ilaç almadan ve 1.5 mg PM ve 3 mg PM ile H&Y evre de erleri

51

Tablo- 9 Hastalar n ilaç almadan ve 1.5 mg PM, 3 mg PM al rlarken saptanan BPHDÖ skorlar na ait istatistiki veriler

52

Tablo–10 Hasta ve kontrol grubunun ba lang çta ve 1,5 ay

sonunda BDÖ skorlar na ait istatistiki veriler

53

Tablo–11 Hastalar n ilaç almadan elde edilen BDÖ skorlar yla,

1.5 mg ve 3 mg PM ile elde edilen BDÖ skorlar

54

Tablo-12 Hasta ve kontrol grubunun global dü me riski yüzde

de erlerine ait istatistiki veriler

55

Tablo-13 Hastalar n global dü me riski yüzde de erleri (ilaç öncesi –ilaç sonras )

56

Tablo-14 Hasta ve kontrol grubunda merkezi vestibüler alanda herhangi bir bozuklu un saptand pozisyon say lar na ait istatistiki veriler

58

Tablo-15 Hastalar n merkezi vestibüler alanda herhangi bir bozuklu un saptand pozisyon say lar n n kar la t r lmas

TABLOLAR Ç ZELGES -II

Sayfa No

Tablo-16 Hasta ve kontrol grubunda merkezi vestibüler alanda

tüm pozisyonlardan elde edilen bozukluklar n a rl k dereceleri toplam n n ilaç öncesi ve ilaç sonras istatistiki verileri

60

Tablo-17 Hasta grubunun merkezi vestibüler alanda tüm

pozisyonlarda elde edilen bozukluklar n n a rl k dereceleri toplam n n kar la t r lmas (farkl ilaç dozlar nda)

61

Tablo-18 Hasta ve kontrol grubunun görsel alanda herhangi bir

bozukluk saptanan pozisyon say lar n ait istatistiki veriler

62

Tablo-19 Hastalarda görsel alanda herhangi bir bozuklu un

saptand pozisyon say lar n n ilaç öncesi ve ilaç sonras de erleri

63

Tablo-20 Hasta ve kontrol grubunun vestibüler alanda herhangi

bir bozukluk saptanan pozisyon say lar na ait istatistiki veriler

65

Tablo-21 Hastalarda vestibüler alanda herhangi bir bozuklu un

saptand pozisyon say lar n n ilaç öncesi ve ilaç sonras de erleri

65

Tablo-22 Hasta ve kontrol grubunun somatosensöriyel alanda

herhangi bir bozukluk saptanan pozisyon say lar na ait istatistiki veriler

67

Tablo-23 Hastalarda somatosensöriyel alanda herhangi bir

bozuklu un saptand pozisyon say lar n n ilaç öncesi ve ilaç sonras de erleri

EK LLER Ç ZELGES

Sayfa No

ekil - 1 Pramipeksolün yap s 16

ekil - 2 Motor fonksiyonun regülasyonunda dopamin reseptör

alt tiplerinin rolü

19

ekil - 3 Postürografi ile denge ölçümü 39

ekil - 4 Dü me riskinin de erlendirilmesi 40

ekil- 5 Duru özet raporu 41

ekil - 6 Normal insanlarda Fourier spektrumu 42

KISALTMALAR

BDÖ………BERG DENGE ÖLÇECD

BPHDÖ….BDRLEEDK PARKDNSON HASTALICI DECERLENDDRME ÖLÇECD DA ...DOPAMDN AGONDSTLERD DOPS………. DDHDDROKSDFENDLSERDN H&Y………HOEHN &YAHR Levo DOPA………..L-DOPA PH………...PARKDNSON HASTALICI P ……….POSTURAL DNSTABDLDTE PM………...PRAMDPEKSOL SN………SUBSTANSDYA NDGRA STN………SUBTALAMDK NÜKLEUS

G R

Parkinson Hastal (PH) s k görülen bir nörodejeneratif hastal kt r. Altm ya üzerindeki popülasyonun %1-2’sini etkilemektedir. PH’de özellikle motor fonksiyonlar etkilenmektedir. Kardinal bulgular tremor, rijidite, bradikinezi-hipokinezi, postüral refleks kayb , fleksiyon postürü ve donma fenomenidir (1).

Postural insitabilite (PD), PH’de yayg n ve ciddi bir problemdir. Tüm Parkinson hastalar nda uzun süreli izlemde %96 oran nda görülür (2). Koller ve arkada lar her 100 Parkinson hastas n n 38 tanesinde dü me gerçekle ti ini, bu hastalar n, %13’ünde k r k olu tu unu, %18 hastan n hastaneye yat r ld n , %3 hastan n ise tekerlekli sandalyede oldu unu bildirmi lerdir (3). Ayr ca PD, hastal n sadece son dönemine s n rl bir semptom de ildir, ilk semptomu olarak da ortaya ç kabilmektedir (6). Daha önce yap lm bir çal mada L-DOPA’n n PD’ye kayda de er etkisi olmad gösterilmi tir (4). Derin beyin stimulasyonun tremor, diskinezi, off motor semptomlar na etkili oldu u gösterilmi tir. Ancak, derin beyin stimülasyonunun da PD’yi iyile tirici etkisi gösterilmemi tir (5).

Pramipeksol (PM), aminothiazole grubundan, D2 dopaminerjik reseptörlere selektif, ayr ca D3 reseptörlerine de etkili, nonergo dopamin agonistidir (1). Dopamin benzeri aktiviteye sahiptir. Dnvivo ve invitro hayvan çal malar nda, PM’nin çe itli nöroprotektif özellikleri oldu u gösterilmi tir. Bunlar içinde; dopamin otoreseptör agonisti özelli i, antioksidan özelli i, mitokondrial geçirgenli i bloke etmesi, trofik faktörlerin sal nmas n uyarabilmesini sayabiliriz. Klinik çal malarda PM’nin olumlu farmokokinetik özellikleri oldu u do rulanm t r. Erken ve orta evre PH’de monoterapide etkili oldu u, ileri evre PH’de L-DOPA tedavisine eklenmesinin de faydal oldu u gösterilmi tir. PM’nin, ayr ca major depresyonda etkili oldu u klinik çal malarda gösterilmi tir. PM ek olarak, L-DOPA tedavisine olan gereksinimi birkaç y l geciktirmektedir (1).

Erken evrede PH’de PD’yi inceleyen az say da yay n bulunmaktad r. Amac m z, erken evrelerde PD oran n ve iddetini belirlemek ve erken evrede yayg n olarak kullan lan bir dopamin agonistinin bu bulgu üzerine etkisini klinik olarak ve postürografi e li inde de erlendirmektir.

Postürografi, dengeyi ölçme metodu olup, denge sorunlar n n sistematik olarak dökümünün sa lanmas amac yla geli tirilmi kombine test protokolüdür. Denge fonksiyonunu daha ayr nt l ve nesnel olarak de erlendirmek, sorunun hangi alt sistem / sistemlerden kaynakland n ortaya koymak ve ilaç etkisini monitörize etmek için kullan lm t r.

GENEL B LG LER

PARK NSON HASTALI I

Tan)m, S)n)fland)rma, Epidemiyoloji

Parkinsonizm alt kardinal bulgunun kombinasyonu eklinde ortaya ç kan bir sendromdur. Bunlar, klinik olarak bradikinezi, istirahat tremoru, rijidite, postural reflekslerde bozulma, fleksiyon postürü ve donma fenomenidir. Klinik olarak kesin, olas , muhtemel parkinsonizmi tan mlamak için bu bulgular n varl de erlendirilir (Tablo–1). Parkinsonizmin en s k görülen biçimi ilk olarak 1817 y l nda James Parkinson taraf ndan shaking palsy (titrek felç) olarak tan mlanan Parkinson Hastal (PH) olarak bilinen idiyopatik tiptir (7). PH patolojik olarak da en fazla substansiya nigradaki pigmentli nöronlarda kay p ve buna e lik eden tipik eozinofilik sitoplazmik inklüzyonlarla (Lewy cisimcikleri) ortaya ç kan ilerleyici, Alzheimer hastal ndan sonra ikinci s rada görülen nörodejeneratif bir hastal kt r (8, 9, 10). Di er parkinsonizm tablolar de i ik nedenlere ba l olarak ortaya ç kabilir (5) (Tablo–2). PH’nin klinik olarak parkinsonizmin di er nedenlerinden, özellikle Parkinson art sendromlar ndan ay rt edilmesi gerekir. Çünkü bu sendromlarda L-DOPA’ya yan t kötüdür ve progresyon daha h zl d r.

PH, parkinsonizm vakalar n n %80'nini olu turmaktad r. Bu uzun sürece ra men, L-DOPA ancak 30 y l önce kullan ma sunulmu tur. Ya de i mez bir risk faktörü olup, artan ya la korele olarak hastal k prevelans artmaktad r. Ayn ya grubu kontrollerle kar la t r ld nda, hastal k grubunda mortalite oran n n 2-5 kat artt saptanm t r. Ya am kalitesinde dü ü e neden olmas da önemli bir sorundur.

PH dünyan n her yerinde, tüm rklarda ve her türlü sosyoekonomik ko ulda ve meslekte görülmektedir. Tipik olarak orta ve ileri ya n hastal

olup, ortalama 50-60 ya lar nda ba lay p, yakla k 10-20 y ll k bir süreçte ilerlemektedir (6,11,12).

Hastalar n %5’inde 40 ya ndan önce ba lamakta ve erken ba lang çl PH olarak tan mlanmaktad r (13). Dnsidans ve prevalans ya la birlikte yükselir. Erkeklerde biraz daha s kt r. 65 ya üstü populasyonun %1’ini etkiler (14). Hastal n prevalans de erleri yap lan çal malarda 80,6-187/100000 olarak bildirilmi tir (10,15). Eski ehir’de yap lan bir çal mada Türkiye için prevalans de eri 111/100000 olarak bildirilmi tir (16). Çe itli çal malarda farkl sonuçlar bildirilse de genel olarak, toplum tabanl serilerde PH’nin y ll k insidans 100.000’de 18 olarak bildirilmi tir (15).

Tablo–1: Parkinsonizm tan kriterleri (7)

Dstirahat tremoru Kesin: 1 ya da 2.kriterlerden biri dahil bu Bradikinezi bulgulardan en az ikisi olmal

Rijidite Muhtemel: Sadece 1 veya 2. özellik görülür

Postural refleks kayb Olas : 3 ile 6 aras ndaki özelliklerden en az

Fleksiyon postürü ikisi görülmelidir. Donma (Motor bloklar)

Tablo–2: Parkinsonizm Klasifikasyonu (7)

I- Primer ( diyopatik) Parkinsonizm

- Parkinson Hastal -Juvenil Parkinson Hastal

II- Sekonder (Edinsel, semptomatik) Parkinsonizm - Dnfeksiyöz: Postensefalitik, yava virüs enfeksiyonu, AIDS

- Dlaçlar: Dopamin reseptör blokerleri (Antipsikotikler, antiemetikler), rezerpin, tetrabenazin, alfa metil dopa, lityum,

flunarizin

- Toksinler: MPTP, CO, Mn, Hg, CS2, metanol, etanol - Vasküler: Multienfarkt demans, Binswanger hastal - Travma: Boksör ensefalopatisi

- Hipoksi

- Metabolik: Paratiroid hastal klar , hipotiroidi, hepatoserebral dejenerasyon - Hemiparkinsonizm-hemiatrofi

- Strüktürel: Beyin tümörleri, normal bas nçl hidrosefali, siringomezensefali III- Parkinson Art) Sendromlar

- Progresif supranükleer paralizi (PSP) - Kortikobazal-Gangliyonik dejenerasyon - Multisistem Atrofiler (MSA)

· Shy-Drager sendromu (SDS/MSA-a) · Striatonigral dejenarasyon (SND/MSA-p)

· Sporadik olivopontoserebellar atrofi (OPCA/MSA-c)

- Guam’ n parkinsonizm-demans-ALS kompleksi - Parkinsonizm-primer demans kompleksi IV-Heredodejeneratif Parkinsonizm - Huntington hastal

- Wilson Hastal

- Hallervorden- Spatz hastal - Familyal Olivopontoserebellar atrofi

- Familyal bazal gangliyon kalsifikasyonu (Fahr Hastal ) - Seroid-lipofuksinoz

- Gerstmann-Straussler-Scheinker hastal

Klinik Özellikler

PH, yava ba lay p ilerleme gösteren bir hastal kt r. Esas olarak istirahat tremoru, rijidite, bradikinezi, PD ile karakterizedir.Bu bulgulara; postür bozukluklar , ayaklar sürüyerek küçük ad mlarla yürüme, monoton bir ses ile konu ma, bradimimi, sebore, yutma problemleri, a zda salya birikmesi, depresyon, anksiyete, paresteziler, kas-eklem a r lar , cinsel fonksiyon bozukluklar , otonomik bozukluklar, glabellar reflekste artma, palmomental refleks, emme refleksi, çene refleksinde artma eklenebilir. PH’ de klinik bulgular geli meden önce, patolojik de i im y llar boyunca devam edebilir. Hastal n ana belirtileri olu madan çabuk yorulma, halsizlik, ki ilik de i iklikleri, uyku problemleri gözlenebilir (17).

PH, önceden geleneksel olarak motor sistem hastal olarak ele al nmaktayd . Ancak günümüzde motor ve motor olmayan (otonomik, davran sal, bili sel ve duyusal) tutulu paterni ile daha çok karma k bir hastal k olarak görülmektedir (18,19). PH’de görülen klinik bulgular kardinal bulgular ve sekonder bulgular olmak üzere 2 gruba ayr lmaktad r.

A.Kardinal Bulgular B.Sekonder Bulgular

*Rijidite Kognitif/Nöropsikiyatri Otonomik Semptomlar *Akinezi / Bradikinezi *Anksiyete *Konstipasyon

*Dstirahat tremoru *Bradifireni *Ortostatik Hipotansiyon *Postüral Dnstabilite *Uyku Bozuklu u *A r Terleme

*Donma fenomeni *Depresyon *Seksüel Disfonksiyon *Fleksiyon Postürü *Demans *Üriner Disfonksiyon

Sensoriyel Kranial sinir /Fasial

*Kramplar *Bulan k görüntü *A r /Paresteziler *Meyerson bulgusu

*Dizartri

Muskuloskelatal Sistem *Disfaji *Kompresyon nöropatileri *Maske yüz

*Distoni *Olfaktör disfonksiyon *Kifoskolyoz *Siyalore

Kardinal Bulgular

PH’nin tremor, rijidite, bradikinezi, PD, fleksiyon postürü ve donma olmak üzere 6 kardinal bulgusu vard r. Hastal k s kl kla asimetrik olarak, vücudun bir yar s nda ba lar. Belirtiler sinsi ba lay p yava yava ilerler ve zamanla hastal k vücudun di er yar s na da geçer (7).

Tremor

Olgular n %50-75’inde ilk motor semptom olarak tremor ortaya ç kar (20). Tremor tipik olarak istirahatte ortaya ç kar fakat kollar ileri yukar do ru uzat ld nda da görülebilir (postural tremor). Klinik izlem boyunca hafiften belirgine kadar de i en ölçülerde tremor saptanma s kl %85’e ula r. Ancak %15 oran nda hastal n hiçbir döneminde tremor gözlenmez (21).

PH’de klasik 4-6 Hz istirahat tremoru yan nda, olgular n %40-60’ nda daha h zl frekansl (5-8 Hz) postural-kinetik tremor tabloya e lik eder (22). PH’de tremor s kl kla ba parmak ve i aret parma n n birbirine ritmik sürtmesi olarak ortaya ç kar ve bu niteli iyle para sayma tremoru olarak da adland r l r. En s k ellerde görülmekle beraber, bazen ayaklar, dil, çene ya da dudakta olabilir. PH’de ses ve ba tremoru görülmez. Tremor stres ile, mental aktivite s ras nda (örne in bir aritmetik i levi yaparken), yürürken, di er ekstremitenin motor hareketi s ras nda artar. O ekstremitenin harekete ba lamas yla ve REM uykusu s ras nda kaybolur, ancak hafif uykuda ve uyan ld nda tekrar belirir (23).

Rijidite

Rijidite, agonist ve antagonist kaslar n e zamanl olarak kas lmalar na ba l olarak ortaya ç kan, o bölgenin pasif hareketi esnas nda bir kur un boruyu bükercesine devaml bir direnme eklinde kendini gösteren kas tonusundaki art ifade eder (23).

Tremora oranla daha az görülür. Hastal n ileri a amalar nda ortaya ç kma e ilimindedir. El bile ini hareket ettiren kaslarda oldu unda gözle görülmeyen tremorun da birlikte hissedilmesiyle di li çark belirtisi al n r. Rijiditenin derecesi de i kendir ve genellikle tremor gibi unilateral ba lar ve daha sonra kar tarafa yay labilir (24). Proksimal ( boyun, omuz, kalça) ve distal (el ve ayak bilekleri) yerle imli olabilir. Bilek fleksör ve ekstensörlerini ayn oranda etkilerken, trisepslere göre bicepslerde, hamstringlere göre quadrisepslerde, plantar fleksörlere göre dorsifleksörlerde daha belirgin görülür (25, 26, 27).

Rijidite s kl kla boyun ve gövdede fleksiyon gibi postural deformitelerle birliktedir (23). Rijidite tremora göre daha az de i ken olup hastan n i levsel yetersizli ini daha iyi yans t r. Dstemli hareket h z n s n rlamas na ra men rijiditesi olan baz hastalar motor aktivitelerini sürdürebilirler ve bu nedenle bradikinezi hastan n özürlülü ünde rijiditeden daha belirleyicidir. Dlerlememi olgularda rijiditeyi ortaya ç karmak ancak kar ekstremiteye tekrarlay c hareketler yapt rmakla mümkündür (25, 26). PH’de rijidite görülme s kl aç k bir biçimde yaln zca baz serilerde bildirilmi tir ve oranlar %89-99 aras nda de i mektedir (24).

Akinezi / Bradikinezi

Akinezi hareketin olmay n bradikinezi ise yava l n tan mlar. Bradikinezi hareketleri ba latmakta güçlük, uygulamada yava l k ve zorluk, genel olarak hareketlerin fakirle mesi olarak tan mlan r. PH’de bazal ganglia disfonksiyonunun en karakteristik semptomu bradikinezidir. ‘’United Kingdom Brain Bank’’ tan kriterlerine göre PH tan s için bradikinezi varl artt r (28). Bradikinezinin manifestasyonlar aras nda yüzün ifadesiz görünüm almas (bradimimi), monoton konu ma (hipokinetik dizartri), yutma i levinin azalmas na ba l a zda salya birikimi ve akmas (siyalore), yürüme s ras nda otomatik kol hareketlerinin kaybolmas (assosiye hareketlerin kayb ) say labilir. Bradikinezi de di er parkinsoniyen bulgular gibi hastan n emosyonel durumu ile ba lant l d r. Bunun en önemli görüntüsü paradoksal

hiperkinezi (paradoksal kinezi) ad verilen fenomendir (23). Hipokinezi (hareketlerin genli inde azalma ) ise hastal n erken dönemlerinde bulunur. Zamanla bradikinezi ve akinezide tabloya eklenir (2).

Hastalar durumu genellikle, harekete ba larken veya hareket esnas nda sarf edilen a r gayret, zay fl k ve yorgunluk, ince hareketleri yapmakta zorluk olarak aktar rlar (23).

Postüral Dnsitabilite

Postüral refleksler dik durmam z ve postürümüzü sürdürürken dengemizi korumam z , dönü lerde veya yürüyü s ras nda yön de i tirirken dengemizi sa lamam z sa lar.

Epidemiyolojik çal malar PH’de dü menin %90 olguda hastal n herhangi bir evresinde olabilece ini do rulam t r. PD ayr ca, PH’de dengenin devaml l n n de erlendirilmesinde en önemli bile eni olu turur (1).

Belirtilerin bilateral oldu u II. hastal k evresinden ( Hoehn&Yahr’a göre) hastan n yata a ba ml hale geldi i V. evreye geçi basamaklar nda özürlülük aç s ndan en önemli rolü PD oynar (7). PD tedaviye en az yan t veren belirtidir ve i levsel ba ms zl k kayb na ve sosyal geri çekilmeye yol açmaktad r (1).

Tan) Kriterleri

PH tan s için geli tirilen tan kriterleri aras nda en s k kullan lan Hughes ve arkada lar n n 1992 y l nda yay nlad klar kriterlerdir. Bu kriterlere göre tan 3 basamaktan olu maktad r (28, 29) (Tablo–3).

Tablo–3: Parkinson Hastal n n Klinik Tan s (28, 29)

1- Parkinsonien sendromun tan)s):

- Bradikinezi - A a dakilerden en az birinin bulunmas

· 4-6 Hz istirahat tremoru · Rijidite

·Vizüel, vestibuler, serebellar veya proprioseptif fonksiyon bozuklu unun neden olmad postural insitabilite

2- PH için d);lama kriterleri

- Parkinsonizme yol açabilecek inme, kafa travmas , ensefalit, nöroleptik ilaç kullan m , hidrosefali veya beyin

tümörü gibi belli bir neden saptanmas

- Okülojirik kriz

- Supranükleer bak paralizileri - Serebellar bulgular

- Erken ve iddetli otonomik yetmezlik - Erken ve iddetli demans

- Yüksek doz L-DOPAya kötü yan t

-Semptomlar n ba lang c nda nöroleptik kullan m -Spontan remisyon

-Dlk 3 y ldan sonra sadece unilateral tutulu un varl -Babinski bulgusu

-Bilgisayarl tomografide tümör veya kommünikan hidrosefalinin varl

3- PH için destekleyici kriterler - A a dakilerden en az üçünün bulunmas

· Unilateral ba lang ç · Progresif seyirli olmas

· Hastal n ba lad tarafta bulgular n asimetrik olarak daha belirgin devam etmesi · L-DOPA’ya çok iyi (%70-100) yan t olmas

· En az 5 sene veya daha fazla L-DOPA’ya yan t n devam etmesi · L-DOPA’ya ba l diskinezilerin a r olmas

· Klinik seyrin 10 y l ya da daha fazla devam etmesi

PH, hemen daima asimetrik ba lar ve %70 hastada ilk semptom tremordur. Hastalarda yukar da say lan belirtilerin de i ik kombinasyonlar

görülebilir. PH’li hastalarda bask lanamayan nazopalpebral refleks, artm snout refleksi, pozitif palmomental refleks gibi canl yüz refleksleri görülebilir (30). PH’de motor semptomlar n d nda depresyon, demans, anksiyete, psikoz, uyku bozukluklar , otonomik disfonksiyon ve seksüel disfonksiyon da yayg nd r. Uyku bozukluklar PH’li hastalar n %70’inden fazlas nda görülür. Bu non-motor semptomlar motor semptomlar n öncesinde de geli ebilir (31).

Etyoloji

PH’nin etyolojisi henüz net olarak belirlenebilmi de ildir. Son zamanlarda gerçekle tirilen birçok klinik ara t rma, PH’de çevresel faktörlerin yan s ra kal tsal özelliklerin de önemli bir rolü olabilece ini göstermektedir (32).

PH, 40 ya ndan önce ender olmas na ra men ilerleyen ya la beraber prevalans nda artma görülür. Dlerleyen ya la PH’nin artan prevalans aras nda görülen korelasyon için olas aç klamalar, nöronal zay flaman n ya la ilgisini ve zaman dilimine ba l bir etyolojik mekanizman n varl n kapsamaktad r (4).

PH’nin genetik özellikleri son y llarda moleküler genetik teknolojinin h zla geli mesiyle çok daha iyi anla lmaya ba lanm t r. Birçok çal ma ile PH hastalar n n birinci derece akrabalar nda PH geli me riskinin 2-3 kat daha fazla oldu u tespit edilmi tir. Ailevi PH’de yap lan çal malar sonucunda mutasyonu halinde do rudan hastal a yol açan en az 11 genetik lokus saptanm t r. Dlk olarak 4. kromozom üzerindeki, dopamininin veziküllerde depolanmas nda de i ikli e ve oksijen radikalleri olu umuyla toksisiteye yol açabilen bir sinaptik vezikül proteini olan alfa-sinnüklein (PARK1) (otozomal dominant) ve UCH-L1 (Ubiquitin karboksi terminal hidrolaz L1) (otozomal dominant) genleri olmak üzere 2 mutasyon tan mlanm t r. 6. kromozom üzerindeki parkin geni (otozomal resesif) ve 1. kromozom üzerindeki DJ-1 geni (otozomal resesif) yeri saptanan ancak i levi henüz tam olarak tan mlanmayan gen lokuslar d r (33).

Nöropatoloji

PH’de süregelen patojenik mekanizmalar, postmortem dokular n incelenmesiyle ayr ca 6-hidroksidopamin ve MPTP gibi toksinlerin etkileri netle tikten sonra aç a ç kacakt r (7).

PH beyinde tan mlanm dopaminerjik yolaklar n en büyü ü olan nigrostriatal yolakta olu an nöronal hasar ile do rudan ili kilidir. Bu yolak substansiya nigran n (SN) pars kompakta bölgesindeki nöronlar n aksonlar ndan kaynak al r, diensefalonda median ön beyin içine girer ve korpus striatumda sonlan r. SN’deki melanin içeren dopaminerjik hücrelerin kayb ve kalan hücrelerin içinde de Lewy cisimci i olarak adland r lan, a rl kl olarak ‘’ubiquitin’’ denen bir protein içeren küresel inklüzyon cisimciklerinin varl PH için tan mlay c say l r (34).

PH’nin patolojik belirleyicisi olan Lewy cisimci i, ilk kez 1912 y l nda F.H. Lewy taraf ndan Parkinson hastalar n n beyin sap nda, SN’nin nöromelanin içeren nöronlar n n sitoplazmas nda yer alan küre biçiminde inklüzyonlar olarak tan mlanm t r (35). Ço u zaman lokus seruleus, Meynert’in bazal çekirde i, vagusun dorsal motor çekirde i, hipotalamus ve ba ka baz e ilimli bölgelerde de Lewy cisimci i vard r. Tipik klinik özelliklerle birlikte bu patolojik bulgular n gözlendi i hastalarda PH tan s nettir.

Parkinson Hastal)7)nda Kullan)lan Medikal Tedaviler

1- PH’de tedavide amaç hastay mümkün olan en uzun süre ba ms z olarak fonksiyon görebilir halde tutmakt r.

2- Hastay aktif ve mobil kalmas için cesaretlendirmek 3- Tedaviyi bireyselle tirmek

4- Koruyucu oldu u kan tlanm her türlü tedaviye öncelik vermek.

L-DOPA; günümüzde PH belirti ve bulgular na en fazla etki gösteren ilaç L-DOPA’d r. Özellikle bradikinezi ve rijidite üzerine etkili olup tremora etkisi her hastada farkl olan L-DOPA nötral bir aminoasit oldu u için tercihan yemeklerden 30-60 dakika önce al nmal d r.

PH’de L-DOPA ile ilk 3-5 y ldaki tedavi semptomlarda belirgin düzelme sa lanmaktad r. Bu dönem” balay peryodu” olarak adland r lmaktad r. Fakat 5 y l sonras nda %30 ile 80 hastada, motor komplikasyonlar (diskineziler ve on-off, wearing off periyodlar ), kognitif, uyku ( h zl göz hareketi davran bozukluklar , restless legs sendromu), otonomik (postüral hipotansiyon) psikiyatrik (halüsinasyonlar) bozukluklar, depresyon gibi yan etkiler ortaya ç kmaktad r (36).

Antikolinerjikler; kolinerjik sistemin dopamin üzerine yapt inhibitör etkiyi azaltmak için verilirler. Daha çok istirahat tremoru ve rijidite üzerine etkilidir. 55-60 ya üzerindeki hastalarda unutkanl k ve mental fonksiyonlarda azalmaya neden olaca ndan, tremoru ön planda olan genç Parkinson hastalar n n tedavisinde tercih edilmektedir. Göz tansiyonu, idrar zorlu u, a z kurulu u ve kab zl k sorunu olan hastalara verilmemelidir (7).

Amantadin; antiviral bir ilaç olup, dopamin yap m n ve salg lanmas n artt rd dü ünülmektedir. Erken evredeki hastalara her türlü belirtiye yönelik olarak verilebilir. Dleri evredeki hastalarda L-DOPA’ya ba l geli en diskinezileri (sallanma ve k vr lma eklindeki istemsiz hareketler) bask lama amac yla verilebilir. Dleri ya lardaki hastalarda hayal görme, ayaklarda ödem ve ciltte mermer görünümü gibi yan etkiler görülebilir (7).

KOMT (Katekolamin-O-Metil Transferaz) enzim inhibitörleri; L-DOPA’y mide ba rsak sisteminde parçalayan KOMT enzimini bask layarak beyine daha fazla L-DOPA geçmesini sa lar. L-DOPA ile birlikte kullan ld nda onun etki süresini uzatmaktad r. Önemli yan etkileri olmamas na ra men baz hastalarda idrar renginin koyula mas na neden olabilir (7).

MAO-B (Mono-Amino-Oksidaz-B) inhibitörü; L-DOPA’n n MAO-B enzimi ile y k m n önleyerek dopamin etkinli ini art r r. Tek ba na ya da L-DOPA ile birlikte verilir. Uykusuzlu u önlemek için ilac n sabah ya da ö le saatlerinde al nmas sa lan r. Gerekirse hekim taraf ndan L-DOPA dozu azalt l r.

Dopamin Agonistleri

PH’nin tedavisinde iki farkl amaçla kullan lmaktad r. Hastal n erken dönemlerinde tek ba na verildi inde genç hastalarda L-DOPA tedavisini 3-5 y l geciktirirler. Hastal n daha ileri dönemlerinde L-DOPA ile birlikte verildi inde ise, L-DOPA’n n yol açt motor yan etkilerini azaltmaktad r.

Dopamin reseptör agonistleri 2 major alt gruba ayr lmaktad r. 1- Ergolinler (Bromokriptin, Pergolid, Lisurid, Kabergolin) 2- Nonergolinler (Piripedil, Pramipeksol, Ropinirol). Ergolin deriveleri ergot alkaloidleridir, nonergolinlerden daha uzun süredir antiparkinson tedavide kullan lmaktad rlar. Nonergolin deriveleri gerek yan etki profilinin azl gerekse klinik yararlar n n daha fazla olmas yla ergolin derivelerinden daha üstün tutulmaktad rlar (37).

Tablo–4: Dopamin Agonistleri Ve Dopamin Reseptörleri (7) Agonist D1 D2 D3 D4 D5 Bromokriptin - ++ ++ + + Lisurid + ++ ? ? ? Pergolid + ++ +++ ? + Kabergolin - +++ ? ? ? Ropirinol - ++ ++++ + - Pramipeksol - ++ ++++ ++ ?

Erken evre Parkinson Hastal)7)nda dopaminerjik tedavi

Erken evre PH’de tedavide en önemli olan birkaç amaç unlard r: 1-Ya am kalitesini art rmak 2- Semptomatik iyile me sa lamak 3- Hastal n progresyonunu yava latmak 4- Gelecekte tedavi ile ili kili komplikasyonlar önlemek (38).

Dopamin reseptör agonistlerinin popülaritesi antiparkinson tedavide ilk olarak 1974 y l nda Donald Calne ve arkada lar taraf ndan bromokriptinin kullanmas yla ba lam t r. Dopamin agonistleri (DA) ile tedaviye ba laman n ba l ca nedenleri aras nda; L-DOPA’ya ba l yo un tedavi sonras nda olu abilecek diskinezileri ve motor komplikasyonlar geciktirerek, L-DOPA’n n nörotoksik etkilerini azaltmak yer almaktad r. Dkinci s kl ktaki nedeni ise spesifik agonistlerin direkt reseptör aktivasyonu yaparak, daha spesifik ve kontrollü etkileriyle daha az ekstrapramidal sistem hasar yapmalar d r. Sonuç olarak DA’n n direkt antioksidatif etkileri oldu u kan tlanm t r. Bu etkilerini invitro olarak; otoreseptör stimulasyonunu takiben dopamin turnoverini azaltarak, oksidatif süreçte dopaminin ekstrasellüler yararlan labilirli ini azaltarak üstelik direkt serbest radikalleri “temizleyerek” yapmaktad r (18, 38).

Pramipeksol

PM dihidroklorid sentetik aminothiazol derivesi olan non-ergo D2 / D3 reseptör agonistidir ( ekil–1). En yüksek affiniteyi D2 reseptör alt grubuna ve öncelikli olarak da bu grup içinde olan D3 reseptör alt grubuna göstermektedir. D1 reseptörlerine ba lanmaz. Sadece alfa-2 adrenoreseptörlere ba lan r (39). Üstelik PH tedavisinde geleneksel olarak kullan lan ergo türevi DA bu reseptörleri k smen aktive ederken PM tamamen aktive etmektedir. PM, PH’nin tedavisinde kullan lan tüm di er DA’dan farkl olarak en yüksek reseptör affinitesini D3 reseptörlerine kar göstermektedir (40).

ekil–1: Pramipeksolün Yap s (41).

D3 reseptörleri striatumda, P / Dinorfin içeren gaba-amino bütirik asit nöronlar n n üzerinde D1 reseptörleri ile birlikte yer almaktad r. Bu nöronlar do rudan striotopallidal yol taraf ndan olu turulur ( ekil–2). Talamokortikal motor yoldan direkt olarak bo alan inhibitör sinyaller, globus pallidusun internal segmentinden kaynaklanmaktad r. D2 reseptörleri, enkafalin içeren GABA nöronlar n n üzerinde, indirekt striatal d ar ak yolundad r. Bu yollar n aktivasyonuyla motor aktivitenin engellenmesi globus pallidusun internal segmentinden kaynaklanan motor sinyallerin stimülasyonuyla olmaktad r (40).

DA’n n PH’nin tedavisinde L-DOPA’ya göre tercih edilmesinde en güçlü avantaj , onlar n dopamin otoreseptörlerini uyararak, dopamin nöron fonksiyonlar n ve turnover n bask lamas d r. Buna kar n, L-DOPA, dopaminin metabolik öncüsüdür, dopamin sentezini ve turnover n artt r r. Muhtemelen, Dopamin nöronlar ndaki mevcut oksidatif stresi artt rarak, nörodejenerasyonu h zland r r (41). Fakat deneysel çal malarda L-DOPA’n n dopamin nöronlar na toksik oldu u in vivo olarak kan tlanmam t r. Deneysel hafif derecede parkinsonizm ya ayan dopamin nöronlar nda nörotrofik olarak olabilir.

Tüm agonistlerin otoreseptör stümülasyonuna kat lmas na ra men, PM’nin ek kimyasal özellikleriyle, PH’de dopamin nöronlar ndaki nörodejenerasyonu yava latmas gücünü artt rmaktad r. Dopamin nöron hücre kültürüyle yap lan in vitro çal malarda, PM’nin, nörotoksik stresten sonraki sa kal m düzenledi i, dopamin nöronlar n n sa kal m n artt ran çözünebilir faktörü üreterek, bunu sa lad bulunmu tur (42). PM’nin nöroprotektif fonksiyondaki ilerleyen rolü potansiyel moleküler mekanizmalarla son zamanlarda ispatlanm t r. PM’nin, birkaç adet olan aç lm porlardaki uyar ya yan t olarak, mitokondriyal porlardan geçi i engelleyebilece i dü ünülmektedir. Mitokondriyal geçi porlar n n aç lmas , programlanm hücre ölümünün ba lamas yla ili kili kabul edilmektedir (40).

En kayda de er ve en önemli gözlem, PM’nin, L-DOPA’n n nörotoksisitesini engelleyebilme özelli idir. Serebellumun, antioksidan özellikleri aç kça bu antioksidan etkiden sorumludur, bu steroözgül de ildir. Bununla birlikte PM’nin D3 reseptörlerine ba lanarak gösterdi i antioksidan etkisine ayr ca mesensefalondaki dopamin nöronlar nda geli en L-DOPA nörotoksitesinden korumas da katk da bulunmaktad r (40).

PM’nin nöroprotektif mekanizmas invitro olarak oldukça iyi ekilde gösterilebilir. PM’nin nöroprotektif etkisi nigral dopamin nöronlar na yak n bölgelerde ispatlanm t r (40). Bu nedenle PM dopamin nöronlar nda metamfetamin ve 6- hidroksi dopamin (6-OHDA) toksisitesinden ayr ca

N-metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropridin (MPTP) toksisitesi ve akut hipoksi ve iskemidende koruyucudur. Buna ra men, erken PH’de hastalar n PM kulland klar nda birkaç y l L-DOPA’s z kalmas n sa layan nöroprotektif özellikleri hakk nda net bilgiler yoktur. Di er DA’n n bu yetenekleri ispatlanmam t r. Ba ka alternatif aç klamada, uzun süre PM ile monoterapide striatal dopamin reseptörlerinin tamamen agonistlerle dolabilece inin gösterilmesidir (43).

Gabaerjik inhibitör nöral yollar “-“ i aretle sinir sitemine ba lant l oldu u bölgelerde gösterilmi tir, halbuki, glutaminerjik eksitatör yollar “+” i aretle ba lant l oldu u noktalarda gösterilmi tir ( ekil–2). Dopamin ço unlukla striatal GABA’erjik hücrelerin D2 reseptörleri ile indirekt yol arac l yla inhibisyonuna ve striatal GABA’erjik hücrelerin D1 ve D3 reseptörleri arac l yla direkt yol arac l yla stimülasyonuna neden olmaktad r. Bunlar n etkileri globus pallidusun internal segmentinin inhibisyonuyla sonuçlan r. PH’de dopamin innervasyonu çok azald nda ve GPD’nin yüksek ate leme h z olu tu unda, talamik nöronlar n uyar lmas na engel olu ur, böylece talamokortikal motor yollar engellenir, bradikinezi ile sonuçlan r. PM, D3 reseptörlerini uyar r, onun direkt olarak GPD’yi inhibe etti i dü ünülür. Böylece talamokortikal motor yollardaki inhibitör kap ortadan kald r l r. Ayn zamanda benzer ekilde D2 reseptörlerinin uyar lmas GPD’yi indirekt olarak inhibe eder. Bu etkilerin birlikteli i PM’nin PH tedavisinde güçlü tedavi edici etkilerinden sorumlu olabilir. Gabaerjik hücrelerin indirekt striatal ç k yolunu yeniden biçimlendirdi i varsay lmaktad r. Böylece, PH’de PM’nin ayn anda direkt striatopallidal nöronlar (D3 stimülasyonuyla) uyard , indirekt striatopallidal nöronlar (D2 stimülasyonuyla) inhibe etti i tahmin edilmektedir. Talamokortikal motor yollar n tonik inhibisyonunun kald r lmas , globus pallidusun internal segmentindeki GABA’erjik grup nöronlar n yüksek derecede kontrolsüz aktivasyonunun bir dereceye kadar devaml l n sa lamaktad r ( ekil–2). Böylece, PM bu iki birbirine ba l mekanizmayla dopaminin striatumdaki etkilerini taklit eder ve PH’nin güçsüzle tirici etkilerini ortadan kald r r (40).

Motor Korteks D2 (-) + + D1/D3 (+) Striatum ST GPe _ _ _ _ + Talamus GPi (SNPR) + + + + _ T a la m o k o rt ik a l M o to r Y o lla r

ekil–2: Motor fonksiyonun regülasyonunda dopamin reseptör alt

tiplerinin rolü (40).

Bununla birlikte, limbik sistemde D3 reseptörleri hakim olarak yüksek miktarda bulunmaktad r. Gerçekten, PM’nin güçlü etkilerinin pek ço u limbik sistemde postsinaptik etkilerle olmaktad r (44). Örne in, PH’nin tedavisi s ras nda geli en baz psikiyatrik semptomlar n, depresyon gibi bunlar n aktivasyonuyla oldu u ileri sürülmektedir.

Pramipeksol ile Erken evre Parkinson Hastal n da Monoterapi; PM iki tane, geni , çok merkezli, plasebo kontrollü çal mada hafif- orta derecede PH semptomlar olan bireylerde kullan larak de erlendirilmi tir (40). Her iki çal mada da, klinik olarak benzer hasta popülasyonu çal maya al nm t r. As l temel farkl l n çal malar n yöntemlerinde oldu u bildirilmi tir. Dlk çal mada, yedi haftal k peryotta ç k labilecek en yüksek dozu elde etmenin amaçland bildirilmektedir. Sonunda PM ile 4,5 mg/gün doza ula ld , izleyen 24 hafta boyunca bu dozda devam edildi i bildirilmi tir. 335 hastan n çal maya al nd ve bunlar n yar s na plasebo verildi i belirtilmektedir. Yedi haftal k doz yükselme dönemi sonunda PM’nin günlük dozu 3.72 mg olarak elde edilmi tir. Hastalar n ço unlu unun (%83 PM, %80 plasebo) çal may

tamamlad ve 3 haftal k dönem (1,5 mg/gün ) ile parkinsonizmin klinik k yaslanmas nda istatistiksel olarak anlaml farkl l k saptanmad bildirilmektedir.

Yayg n olarak olu an ve istatistiksel olarak anlaml yan etkiler; bulant insomnia, konstipasyon ve somnolans olarak bildirilmi tir. Gastrointestinal

ikayetlerin ilac b rakmaya yol açan en s k yan etki oldu u belirtilen çal mada, vizüel halüsinasyonlar ise ilac n b rak lmas na neden olan ikinci yan etki olarak bildirilmi tir (40).

Dkinci çal man n doz –bulma çal mas oldu u ifade edilmi tir. Dlk çal mayla plan olarak benzer bir çok yönleri oldu u belirtilmi tir. PM’nin etkinli i günde 3 kez ve 5 ayr dozda (0,75, 1,5, 3,0, 4,5 ve 6,0 mg/gün) plasebo ile kar la t r larak de erlendirilen bu çal mada ba l ca iki major bulgu elde edilmi tir (45). Dlki, yan etkiler doz ile ili kilidir ve tüm PM dozlar nda benzerdir. Ancak 6m/gün PM alan grupta di er gruplarla kar la t r ld nda nöropsikiyatrik yan etkiler anlaml derecede fazla olarak ortaya ç km t r. Dkincisi, 4 hafta boyunca 1,5 mg/gün ve üzerinde alan gruplar kar la t r ld nda tüm gruplarda benzer ve istatistiksel olarak anlaml sonuçlar elde edilmi , parkinsonizm semptomlar nda azalma gözlendi i bildirilmi tir. PM’nin monoterapide 34 ayda ya am süresini %63 oran nda artt rd bulunmu tur. Bu oran n di er kullan lan DA’n n etkilerinden anlaml derecede fazla oldu u bildirilmi tir.

Dleri evre PH tedavisinde L-DOPA tedavisine ekleme; Amerika’da orta –ileri evre PH olan 360 tane kat l mc hastayla yap lan bir çal mada, hastalar n yar s na PM’nin yedi hafta üzerinde bir zamanda titre edilerek verildi ini ve yar s na da plasebo verildi ini bildirmektedir (46). Ortalama hastal k süresi 9 y l olan tüm kat l mc lar n L-DOPA (ortalama günlük doz PM eklenenlerde 843 mg ve plasebo alanlarda 820 mg) kulland ve ayn zamanda ço u olgunun da selejilin, amantadin ve antikolinerjikler gibi ilave tedaviler de ald klar kaydedilen çal mada, olgular n tedavilerine çal ma s ras nda da devam edilmi tir. L-DOPA dozlar bu çal ma s ras nda

azalt larak veya artt r larak ayarlanm t r. Fakat al nmas gereken temel doz seviyesi a lmam t r. Dozun yükseltilmesinden sonra hastalar, düzenli olarak “off”süreleri, dizabilite oranlar (Schwab-England skalas ), hastal k evresi aç s ndan Hoehn–Yahr (H&Y) ile parkinsonizmin iddeti aç s ndan ise Birle mi Parkinson Hastal De erlendirme Ölçe i (BPHDÖ) ile de erlendirilmi tir. PM tedavisi ile anlaml derecede birkaç alanda iyile me sa lam t r. PM alan grup ile plasebo alan grup k yasland nda, PM alan grupta günlük DOPA dozu plasebo alan gruba göre azalt lm t r. Günlük L-DOPA dozunun azalt lm olmas na kar n, PM’nin parkinsonizm semptomlar nda ve disabilite de plasebo alan gruba k yasla önemli derecede düzelme sa lad gözlenmi tir. Ayn zamanda günlük “off” sürelerinde %30 gibi önemli derecede azalma oldu u bildirilmi tir (40).

Sonuç olarak PM yeni jenerasyon olan ve erken evre PH tedavisinde klinik olarak etkinli i gösterilmi non ergo DA’d r. Etkin günlük doz aral 1,5-6 mg/gün olarak belirlenmi tir. Sadece 1,5-6 mg/gün gibi yüksek dozda yan etkiler daha belirgin ortaya ç kt ndan, erken evre PH ‘de bu dozda kullan lmamas önerilmektedir. Dleri evre PH‘ de L-DOPA tedavisine PM eklendi inde günlük “off” sürelerinde azalma, daha az L-DOPA ile semptomlar n kontrolü sa lanm t r. Erken evre PH tedavisinde ba lang ç tedavisi olarak özellikle genç ya olan hastalarda kullan lmas uygun görülmektedir. PM, L-DOPA’ya olan ihtiyac geciktirmede etkilidir. Bu yakla m n da ayr ca L-DOPA’ya ba l motor komplikasyonlar azaltmada veya ortadan kald rmada etkili olabilece i dü ünülmektedir. L-DOPA ile PM tedavisi kar la t r ld nda, PM’nin yayg n olarak umut verici etkilerinin yan s ra, PH’nin semptomlar n yava latmas ve invivo / invitro nöroprotektif özelikleriyle ilgili cevaplanmam sorular mevcuttur (40).

DENGE

Denge birçok sistemin i e kar t karma k bir sistemdir, dü meden veya a r sallanmadan duru u koruyabilme yetisidir. Normal denge fonksiyonu, vücudun dura an veya hareket halinde dik pozisyonunu

koruyabilme becerisini sa lar. Bunun olabilmesi için vestibüler, görsel, vücut duyusu sistemlerinden kesin veriler al nmal , birbiriyle ba da t r lmal , gereksiz bilgiler elenmeli ve seçilenler uygun harekete ba lanmal d r. Tüm bunlar n gerçekle ebilmesi için sa lam bir nörolojik sistem ve iskelet adele sistemi gereklidir.

Organizman n ya ad mekanla ili kisini düzenlemesi ve içinde bulundu u uzay do ru bir ekilde alg layabilmesi, dengeyi düzenleyen çok say da sistemin uyumlu bir biçimde çal mas yla mümkündür (47).

Dengeye etki eden faktörler

Dengeyi etkileyen temel faktörler; yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite s n r , çevresel durumlar, amaç ve yapmak istenilen i tir (49).

Yerçekimi merkezi, vücuda etki eden tüm kuvvetlerin s f ra e it oldu u yer olup, normal bir ki ide ayakta durma s ras nda ikinci sakral vertebran n hafifçe önündedir. Gövdenin, ba n ve ekstremitelerin hareketi ile sürekli yer de i tirir (48, 50). Destek yüzeyi, vücut a rl ve yerçekiminin etkisi ile olu an bas nc n ta nd vücut yüzeyidir. Ayakta durma s ras nda destek yüzeyi ayaklar, oturmada uyluklar ve kalçalard r.

Destek yüzeyinin büyüklü ü, denge becerilerinin zorluk derecesi ile de i mektedir (48, 50, 51). Nötral pozisyonda, pelvisin anteriyor veya posteriyor tilti yoktur. Ayaklar aras nda simetri ve e it yük da l m vard r. Bu durumda minimal aktif kas kontraksiyonu düzgün duru için yeterlidir. Ayaklar hareketsiz dururken, üst gövde öne, arkaya ve yanlara denge kayb veya ad m alma olmaks z n hareket edebilir. Hareketler “stabilite s n r ” içerisinde yap labilir. Stabilite s n r ; denge kayb veya dü me olmaks z n, vertikale göre üst gövdenin olu turdugu maksimal aç olarak tan mlanmaktad r. Bu s n r a ld nda denge bozulmaya ba lar ve uygun denge cevaplar geli tirilir (49, 50). Yerçekimi merkezini destek yüzeyi üzerinde tutma biyomekaniksel bir i tir ve bu i daima sürekli de i en bir çevrede ba ar lmak zorundad r.

Periferal duyu reseptörleri çevre, vücudun çevre ile ve vücut segmentlerinin birbirleri ile ili kisi hakk nda bilgi toplarlar. Santral duyu reseptörleri ise vücut oryantasyonu sa lamak, uzaysal pozisyonun fark na varmak, çevredeki elveri li durumlar veya limitasyonlar saptamak için bu bilgileri kullan rlar.

Zemin ve görsel durumlar önemli derecelerde de i ebilen, sabit veya hareketli olabilen çevresel etkenlerdir. Çevresel ortamdaki bu farkl durumlar, dengenin devam ettirilmesini zorla t rabilmektedir (52). Denge, ki inin amac na ve yapmak istedi i i e göre istemli olarak da bozulabilmektedir. Ayaklar n pozisyonunu de i tirmek, telefona uzanmak, bir objeden kaçmak gibi durumlar, ki inin sürekli kendi kendine ba latt denge bozukluklar d r. Dengeyi etkileyen tüm faktörler (yerçekimi merkezinin yeri, destek yüzeyi, stabilite s n r , çevresel durumlar, amaç ve yapmak istenilen i ) sürekli de i ir ve bu de i iklilerle birlikte dengeyi kontrol eden merkezlerde gereken cevaplar olu turularak, denge kayb olmas önlenir (48, 49, 50).

Dengenin de7erlendirilmesi

Dengenin de erlendirilmesi dü me riskinin saptanmas ve ortaya ç kabilecek problemleri önlemeye yönelik tedavi yakla mlar n geli tirmeye yard mc olur. Dengenin de erlendirilmesi için klinik, laboratuar ve fonksiyonel yakla m olmak üzere üç yakla m vard r (53,54).

Klinik yakla mda kullan lan ölçümler zamanl topuk parmak duru u, tek ayak üzerinde durma gibi statik denge testleridir. Bu postürlerin sürdürülmesindeki görsel etkiyi de erlendirebilmek için gözler aç k ve gözler kapal uygulanabilir. Vellas BJ ve arkada lar klinik ortamda tek ayak üzerinde durma dengesinin ya l larda dü ük fonksiyonel seviyeyi öngörebilecek basit, ucuz bir test oldu unu bildirmi lerdir (55).

Laboratuar yakla m nda, çe itli alet ve kuvvet platformlar kullan larak dinamik postural sal n mlar n ölçüldü ü denge testleri yap l r. Laboratuar

denge de erlendirmeleri s kl kla statik ve dinamik denge testlerini birle tirir. Zaman ölçümüne ek olarak daha kantitatif veriler sa lan r.

Fonksiyonel yakla m ise ki inin günlük ya am aktivitelerini gerçekle tirirken mobilite, stabilite ve dü meye e ilimini de erlendirmek için kullan l r. Birincil olarak dü me riski olan hastalar n hangi durumlarda dengelerini kaybetmeye daha yatk n oldu u belirlenir. Bu amaçla kullan lan testler Zamanl Kalk Yürü Testi, Berg Denge Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Tinetti Testi ve postural stres testleridir (53,54).

Dü;me

Dü me, bireyin herhangi bir zorlay c kuvvet, senkop ya da inme olmadan; dikkatsizlik sonucu bulundu u seviyeden daha a a daki bir seviyede hareketsiz hale gelmesidir (56). Son 12 ay içerisinde 2’den fazla dü me olmas durumu ise rekürren dü me olarak tan mlanmaktad r (57).

Dü meler kad n PH’de erkeklere nazaran daha fazlad r ve ya la artar. Dü melerin önemli bir mortalite ve morbidite nedeni oldu u gerçe i, ABD’ de hospitalizasyon nedenlerinin %5,3’ünden sorumlu olmas ndan anla lmaktad r (56). PH’de H&Y’e göre evre 3 veya 4 olarak de erlendirilen hastalarda dü me riski ve korkusunun artm oldu u belirtilmektedir (58). Hastalarda dü me riskinin diskinezi ve diskinezi olmaks z n “on” döneminde olabilece i ve “off” döneminde de görülebilece i bildirilmi tir. Parkinson hastalar n n ya am kalitelerinin artt r lmas için, dü me riskini azaltacak ve denge kontrolünü sa layacak önlemler al nmas gerekti i vurgulanmaktad r.

Dü;menin De7erlendirilmesi

Dü me etiyolojisi multifaktöriyel oldu u için etki eden faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yap lmal d r. Hastalar genellikle dü me konusunda kendili inden bilgi vermedikleri için her hastaya en az y lda bir kez dü me öyküsü sorulmal , hasta denge ve yürüme

problemleri aç s ndan de erlendirilmelidir. Dü en ve dü me riski olan hastalar n de erlendirilmesinde baz noktalara dikkat edilmelidir (58). Bunlar, medikal öykü ve aile öyküsü, ilaç öyküsü, daha önceki dü menin de erlendirilmesi, sensoriyel organizasyonun (görme, somatik duyu) de erlendirilmesi, nörolojik de erlendirme, kardiyovasküler (senkop, aritmi, koroner arter hastal aç s ndan sorgulama) de erlendirme yap lmal d r.

Dü;menin Önlenmesi

Dü meye neden olabilecek risk faktörlerinin belirlenmesi, dü melerin önlenmesinde önemli bir ad m olu turur. Ço u dü mede rol oynayan d etkenlerin de erlendirilip uygun çevresel düzenlemenin yap lmas Parkinson hastas n n dü me riskini azalt r ve ya am kalitesini artt r r (59).

Dü me riski olu turabilecek benzodiazepinler ve di er sedatif ilaçlar, nöroleptik, antidepresan, antikonvülzan, antihipertansif ilaçlar n kullan m nda ya da dört veya daha fazla ilaç kullan m nda mümkün olan azaltmalar yap labilir (60,61).

Egzersiz nöromuskuler fonksiyonu ve koruyucu refleksleri koruyarak dü meyi önler. Postür egzersizleri, PH’ de s kça görülen ve dü me e iliminin artmas na neden olan fleksiyon postürünü engellemek veya ilerlemesini yava latmak için önerilir. Denge ve postür kontrolünü sa lamak için alt ekstremite ve gövde kaslar n n kuvvetlendirilmesine yönelik egzersizler faydal d r. Dü melerin önlenmesinde statik ve dinamik denge egzersizleri önemlidir (62,63).

Postüral nsitabilite

Postür sa lan rken ekstremiteler, gövde ve boyun antigravite kaslar , ön boynuz hücreleri yoluyla hem uyar c (lateral vestibüler nükleuslar) hem bask lay c (pericruciate korteks, bazal ganglion, serebellum, kaudal retiküler formasyon) güçlerin alt ndad r (47).

PD ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, al nan vücut pozisyonunun devaml l n sa layan postüral reflekslerin bozulmas veya kayb d r. PD sonucu hastalar oturduklar yerden desteksiz kalkmada zorluk çekerler, otururken veya ayakta spontan veya hafif itmeler, tökezlemeler sonucu öne, arkaya veya yana dü me e ilimi gösterirler. Dü menin yönüne göre buna antero- retropulsiyon veya lateropulsiyon denir.

Stroffregen ve Riccio alternatif bir hipotez olarak tüm vücut bile enlerinin koordine stabilizasyonunun postüral kontrole dayand n öne sürmü lerdir. Bu ara t rmac lar n PD tan m klasik denge kayb ve dü me de ildir. Postural stabilite alg ve aksiyon sistemlerinin kontrolsüz hareketinin minimal oldu u durum olarak tarif edilmektedir. Yani tam bir dü me hareketi yerine postüral stabilitenin azalmas ndan bahsedilmektedir. Uzun süreli PD hareket hastal na yol açamaktad r. Semptomlarda instabilitenin büyüklü ü ile do ru orant l olabilir. Postural kontrol ihtiyac n n azalt lmas hareket hastal olu ma s kl n ve iddetini azaltabilir. Postural kontrol ihtiyac n n azalt lmas sabit bir yere dayanmak veya yatmakla sa lanabilir. PD hipotezine göre alg organlar aras nda çeli ki bulunmas gerekmemektedir. Tüm alg sal sistemler ayn derecede hareketi gösterse de hareket hastal olabilir (64).

PD hipotezi çok fazla taraftar bulamam t r. Bunun sebebi postürün stabil oldu u ancak de i ken görsel uyaranlara (örne in tüm görü alan n dolduran dönen bir çark) maruz b rak lan ki ilerde hareket hastal görülmesidir (47). Bu durumda vestibüler sistem ve proprioseptif sistem vücudun stabil oldu unu bildirmesine ra men gözler stabil olmad n bildirmektedir.

Yine bir çal mada deneklere otururken, yatarken ve ba lar kay la sabitlenmi halde hareket hastal uyand racak görsel uyaranlar verilmi tir. Hareket hastal iddetinin postural stabilite derecesine göre de i medi i ancak görsel uyaranlar n h z na göre de i ti i gösterilmi tir (64). Görsel sinyaller hareket hastal için art de ildir, çünkü körlerde de hareket

hastal görülebilmektedir. Cerrahi prosedürlerle selektif olarak otolit organlar ve semisürküler kanallar bozan çal malar her iki sisteminde hareket hastal olu mas nda önemli oldu unu göstermi tir (47).

Postürografi

Postürografi dengeyi ölçme metodu olup, ba dönmesi ve / veya dengesizlik problemi olan hastalar n denge sorunlar n n sistematik olarak dökümünün sa lanmas amac yla geli tirilmi kombine bir test protokolüdür Bu test ile günlük hayatta kar la lan çe itli yüzey ve görsel çevre durumlar taklit edilerek hastan n ayakta denge fonksiyonu kantitatif olarak ölçülür. Postürografi ile hastan n vestibüler, görsel ve vücut duyusu sistem verilerini yeterli ekilde kullan p kullanmad veya bu üç sistemden al nan bilgilerin birbiri ile do ru bir ekilde koordine edilip edilmedi i anla l r (47).

Postürografinin en önemli fonksiyonu ise tespit etti imiz dengenin bozulmu olan unsurlar n görsel geri besleme (visual feedback) metodu ile denge rehabilitasyonunun temelini olu turmas d r. Klinik olarak postürü izlemeye ve farkl lezyon tiplerine ba l geli ebilen insitabilitedeki farkl l klar saptamaya, serebellar veya spinal bir lezyona ba l olarak ortaya ç kabilecek ataksi klini ini kar la t rarak analiz etmeye olanak sa lamaktad r. Postürografi denge sorunlar na yol açan hastal klar n tan s nda tamamlay c inceleme yöntemlerinden biridir (47).

Tan sal amaçlar d nda görsel geri besleme arac l ile rehabilitasyonda, ilaç etkilerinin monitörize edilmesinde, protezler gibi ortopedik araç ve gereçlerin etkilerinin analiz edilmesinde, çocuk geli iminde yer alan, anlam, kavrama gibi zihinsel süreçlerde dahil olmak üzere geli imsel faktörlerle duru kontrolü aras ndaki ili kilerin ara t r lmas nda da kullan labilir (65). Postürografi di er diagnostik testlerin tamamlay c s d r. Elektronistagmografi (ENG), Odyometri, Radyodiagnostik (BT, MRG) testlerin yerine geçmez, ancak bu testlerden elde edilemeyen denge sisteminin fonksiyonuna yönelik bilgileri sa lar.

Postürografi Yöntem Ve Endikasyonlar)

Postürografi cihazlar bas nç sensörleri ile donat lm platformlar kapsamaktad r. Sensörler platform üzerinde ayakta ve dik duran insan n sal n mlar n ve bas nç de i imlerini alg lay p elektrik sinyallerine çevirmektedir. Platfrom üzerindeki çe itli egzersizler ve farkl pozisyonlar hasta aya n n uygulad bas nc n de i imine sebebiyet verir. Sallant ya l ki ilerde özellikle artar ve bir çok çal ma sallant artt kça dü me s kl n n artt n göstermi tir. Bu durum postürografinin dü me tehditi alt nda bulunan ki ileri tespit etmede klinik bir araç olarak kulan labilece ini dü ündürtmektedir. Ölçülebilir temel parametreler aras nda genel denge, duru sal n mlar n n fourier dönü ümü, a rl k yüzdesi, aya n topuk ve parmak aras , sol ve sa ayak aras senkronizasyon bas nç paternleride yer alabilir. Gözler aç k, kat yüzeyde hareketsiz duru temel pozisyondur ve referans olarak kullan l r. Gözler kapal (vizüel girdiyi k s tlar), köpük yast kç klar üzerinde (somatosensoriel girdiyi k s tlar), yada her iki durumu kapsayacak ekilde, ba sa a, sola, öne, arkaya e ilimli tutularak ölçümler yinelenebilir. Platformu hareket ettirerek de çe itli ölçümler yap labilir. Böylelikle denge için farkl girdi sistemleri zaman zaman devre d b rak larak stres belirli bir alt sistem ya da sistemlerde yo unla t r lmaktad r. Referans konum ile k yaslanma sorunun hangi sistem yada sistemlerden kaynakland na dair bilgi verebilmektedir (66).

PARK NSON HASTALI INDA DENGE

PH’nin en önemli bulgular ndan birisi olan denge bozuklu u, dü melere, günlük ya am aktivitelerinde ba ml l n artmas na ve fiziksel özüre neden olmaktad r (67, 68, 69).

Bazal ganglionlar n denge üzerinde iki majör rolü vard r. Birincisi; harekete ba lamadan önce motor kortekste gereken haz rl yapmakt r. Bu haz rl k, ki inin vücut a rl k merkezini destek yüzeyi üzerinde tutabilmek için postüral ayarlamalar n yap lmas n sa lamaktad r. Dkincisi ise; uzun hareket

s ralamalar nda hareketin alt gruplar n aktive etmede ipuçlar olu turmakt r. PH’de görülen denge ve postüral kontrol bozukluklar temel olarak, postüral kaslar n uygun cevaplar olu turarak postüral ayarlamalar yapamamalar ile ili kilidir (69).

Parkinson hastalar nda klinik olarak görülen pek çok bozukluk bulunmaktad r; fleksiyon postürü, yürürken ayaklar sürükleme, donmalar, propulsiyon, retropulsiyon, oturma veya ayakta durmada yana veya arkaya y lma ve dü me. Bu bozukluklardan temel olarak postüral reaksiyonlardaki yetersizligin sorumlu oldu u dü ünülmektedir. PH’de postüral reaksiyonlar esnek de ildir. Ve normal ki ilerdeki gibi de i en ko ullara göre h zla ortaya ç kmazlar. Postüral reaksiyonlar n bozulmas na etki eden temel faktörler rijidite, normal eklem hareket s n r nda azalma, özellikle ekstansör kas grubunda ortaya ç kan kuvvet kayb , boyun, gövde, kalçalar ve dizlerde artan fleksiyon ile geli en fleksiyon postürüdür (52, 70, 71).

Parkinson hastalar , beklenmeyen streslere cevap vermede zorlan rken, ayakta durma pozisyonunu devam ettirme s ras nda, PH olmayan ki ilerle ayn performans verebilmektedirler. Burada dikkat toplama yöntemini kullanmaktad rlar. Ayn ekilde hastalar n dikkatlerini yo unla t rmalar na engel olunmad veya zaman faktörünün dikkate al nmad testlerde, normal ki ilerle benzer sonuçlar vermektedirler (69, 70, 72).

PH’de destek yüzeyinin azalmas ile (topuk-burun duru u veya tek ayak üzerinde durma gibi) veya dikkatin farkl aktivitelere bölünmesi ile PD artar. Hastalar istemli hareketlerde (örne in; fonksiyonel uzanma, yürüme, dönme) giderek artan güçlükler ya amaya ba larlar (69, 70, 73). E zamanl yap lan i ler s ras nda da yetersiz denge cevaplar gösterirler (70, 74, 75). Ayr ca de i en duyusal durumlara uygun hareket cevaplar n olu turmada da zorlan rlar.

Parkinsonlu hastalarda tan mlanan görsel-uzaysal bozukluklar, mobiliteyi limitleyerek denge bozuklu una yol açarlar. Baz hastalar vestibüler, görsel ve proprioseptif bilginin yap lanmas n sa layan dik pozisyonu, alg layamayabilirler (67, 70). PH’de denge d etkenlerle veya istemli olarak bozulmaya ba lad nda, normal postüral cevaplar olu turulamaz ve rijit bir gövde nedeniyle anormal bir cevap meydana gelir (52). Dstemli hareketler s ras nda uygun postüral ayarlamalar yapmada zorlan rlar. Hastal n ilerlemesi ile postüral reaksiyonlar, giderek artan bir

ekilde azalmaya ba lar ve dü meler görülür. Bu durum PH’de ciddi bir problemdir (69, 76, 77).

Parkinson Hastal)7)nda Yürüme Ve Dü;me

Akinetik–rijit yürüme bozuklu unun en yayg n nedeni PH’dir. Boyun omuz ve gövdenin fleksiyonu ile öne e ilmi postürdedir. PH’de gövdede fleksiyon postürü, dizler, gövde, dirsekler, el bilekleri ve metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon izlenir. Fiks spinal deformiteler (örne in skolyoz) görülebilir. Ayakta dururken ya da otururken gövde bilinçsiz olarak yanlara veya arkaya do ru y labilir. Dengeyi bozucu uyar lara kar postural cevaplar yetersiz olup dü melere s k rastlan r. Yürüyü ayaklar sürüyerek, küçük ad ml ve yava t r. E lik eden kol sallama hareketleri asimetrik olarak azalm veya kaybolmu tur.

Antefleksiyon postüründeki hastada dönü yava ve blok eklindedir. Bu belirtiler hastal k ilerledikçe de i en düzeylerde hastay etkiler. Dleri evrelerde yürümede giderek h zlanma, küçük ad mlarla kontrolsüz biçimde ko arcas na yürüme, festinasyon geli ebilir ve hastalar bir yere tutunmazlarsa dü ebilirler. Festinasyon terimi Latince festinareden gelir, “acele etme” anlam ndad r. Dstemsiz h zlanma ve acele etmeyi tan mlamak için kullan lmaktad r. Ad mlar k sad r, hasta ayak sürüdükçe ayaklar zorlukla yerden kalkar. Hasta a rl k merkezini yakalamak ister gibi k sa ve h zl ad mlar atmaya çal r. Baz hastalarda ise yürüme ba lang c nda, özellikle dar yerlerden geçerken veya dönü ler s ras nda, ani donmalar, motor bloklar

olabilir. Donma geçici olarak bir aya kald r p ileri atamama ile karakterizedir ve bir çe it motor bloktur. Be y ldan uzun süren hastal kta vakalar n yar s nda görülür. Donman n patofizyolojisi tam bilinmemektedir, beyin sap veya frontal özellikle de suplementer motor alan disfonksiyonu ile ba lant l olabilir (78, 79). Donma yüksek düzey yürüme bozuklu u içinde kabul edilmektedir. Parkinson’lu hastalarda derin duyu i levlerinde bozukluk nedeni ile PD olur. Parkinson hastalar nda di er bir yürüme bozuklu u nedeni, gövde ve alt ekstremitelerde L- DOPA’ya ba l geli en diskinezilerdir.

PH’de dengeyi sa lamak için çok küçük ad mlar at lmas dü melere yol açar. Olgu düzgün olmayan yüzeylerde s ve s k ad mlar att için s k tökezler. Dü meler kompansatuar hareketlerin normal h zda yap lamamas ndan ve lökomotor hipokineziden kaynaklan r. Hastal n ileri evrelerinde dü meler postüral reflekslerin kayb na ba l olarak spontan olarak ortaya ç kmaktad r.

PH’de kalça rotasyonu ve diz fleksiyonunun azalmas sal n m faz nda ekstremitenin daha az kald r lmas yla sonuçlan r, bu da tak lma ile dü me e ilimini artt r r. Yürürken dü me destek yüzeyinin d ndaki vücudun gravite merkezinin düzeltilememi hareketidir. Bu MSS’nin bacaklar n ilerleyi ini engelleyen eksternal bir kuvveti ya da gövdenin h zlanmas n yeterince kompanse edememesinden kaynaklan r. Hastalarda dik duru u ve yürü ü kontrol eden nöromuskuler kuvvetler MSS taraf ndan ba ar yla koordine edilemez ise bu direkt dü me sebebidir (80).

Parkinson Hastal)7)nda Postüral nsitabilite

PD, ayakta veya otururken normalde otomatik olarak devreye giren, al nan vücut pozisyonunun devam n sa layan postural reflekslerin bozulmas veya kayb d r. PH’nin en az spesifik, ancak en fazla özürlülük yaratan kardinal bulgusudur (21). PD L-DOPA tedavisine en dirençli klinik bulgudur (6).

PD ve yürüyü bozuklu undan, postür de i iklikleri, postüral refleks mekanizmalar daki kay plar, rijidite ve akinezi birlikte sorumludur. Hastada önce kol fleksiyonu ile ba layan, daha sonra gövde ve boyun fleksiyonun da eklendi i öne e ik bir postür geli ir. Hasta zamanla öne veya arkaya do ru dü me meyli gösterir. Hastada postüral refleksler de erlendirilirken 10-15 ad m yürümesi ve ard ndan dönmesi istenir. Normalde ek bir ad ma ihtiyaç duymadan hasta dönebilmelidir. Ancak Parkinson hastalar s kl kla üç ila daha fazla ad m atarak yön de i tirebilirler veya dü me meyli gösterirler. Postüral refleksleri de erlendirmek için uygulanan bir di er test de hastan n arkas na geçip omuzlar ndan hafifçe geriye do ru çekilerek yap l r. Postural instabilitenin derecesini de erlendirmek için kullan lan bu teste ‘’çekme (pull) testi’’ denir. Normalde hasta en fazla bir veya iki ad m geriye gelmeli ve sonras nda durmal d r. Postüral refleksleri azalm bir hasta sandalyeye oturma giri iminde aniden, kontrolsüz bir biçimde sandalyeye çöker. Bu belirtiye de “sitting en bloc” ad verilir. Postüral refleksler parkinsonizmin erken dönemlerinde etkilenmi ise, tan büyük olas l kla PH de ildir ve progressif supranükleer felç veya multisistem atrofi gibi di er nörodejeneratif parkinsonizmlerden biri söz konusudur.

PH’nDn en önemli bulgular ndan bir tanesi olan postüral kontrolde yetersizlik, yukar dada belirtildi i gibi ço u zaman L-DOPA tedavisine yetersiz cevap vermektedir (81). Bazal ganglionlarda dopaminerjik nöronlar n harabiyeti nedeniyle, Parkinson hastalar nda zamanla hareketlerin h z nda (bradikinezi) ve aç s nda (hipokinezi) ilerleyici azalma, denge ve postüral kontrolde de bozulma görülür (67, 68, 69). Denge kayb ile birlikte dü meler görülmeye ba lar. Bu durum PH’de ciddi bir problemdir. PD ve dü me aras ndaki ili ki oldukça karma kt r. Donmalar veya istemsiz hareketler de dü meye neden olabilmektedir (5). Parkinson hastalar nda dü me riskinin, zaman nda belirlenmesi ve gerekli önlemlerin al nmas gerekmektedir (69, 82, 83). Bu durumda PH’de fizyoterapi de erlendirmelerinin temel bölümlerinden birisi olan denge de erlendirmesi önem kazanmaktad r (83, 84).

Nörolojik durumlarda yayg n olarak kullan lan pek çok denge testi olmas na kar n, PH’de denge de erlendirmesi ile ilgili literatür incelendi inde alt n standart olarak kabul edilebilecek testlerin olmad görülmektedir (69, 82). Parkinson hastalar nda hangi testin dengeyi en iyi ölçtü ünü inceleyen çal malar oldukça az say dad r (85, 86, 87, 88). Bu çal malarda kullan lan de erlendirmeler incelendi inde, özellikle ayakta duru pozisyonunda statik ve dinamik dengenin de erlendirilmesi üzerinde duruldu u görülmektedir. Parkinson hastalar nda hangi dengenin daha fazla etkilendi inin ve de erlendirilmesi gerekti inin söylenmesi oldukça zor olmakla birlikte, klinik deneyimler Parkinson hastalar n n fonksiyonel aktiviteler s ras nda da denge problemlerinin oldu unu göstermektedir (84). PH’de denge de erlendirmesi için kullan lacak testi seçerken baz kriterlere dikkat etmek gerekmektedir. Test, dengenin farkl parametrelerini de erlendirmeli, dü me riski ile ilgili bilgi vermeli, tekrarl ölçümlerde güvenilir olmal , dopaminerjik kullan m na ba l performans de i ikliklerini yans tabilmeli ve uygulanan tedavilerin etkilerini gösterebilmelidir (69, 76).

Parkinson Hastal)7) Ve Postürografi E7itimi

Denge sistemlerinin ana prensibi ve mant duru sal n m n n takibi ile birlikte bas nç merkezinin yer de i tirme paterninin platformdaki sensörler vas tas yla ölçümüne dayanmaktad r. Posturografi sistemlerinde ölçümler genel olarak insan vücudunun aç larla yapt sal n mlar n fizik kurallar na göre de erlendirilmesi ve bunun matematiksel olarak formüle edilmesine dayanmaktad r. Dü me indeksini hesaplayabilen posturografi cihazlar hekim için büyük kolayl k sa lar. Posturografi e itimi bir platform ve buna eklenen bir bilgisayar ekran üzerine vücut a rl k merkezinin yans t ld ve görsel geribildirimin al nan cihazlar ile (Balance Master - Neurocom, Tetrax vb) yap l r. Bu cihazlar rehabilitasyon çal malar nda tan sal i lemlerin yan nda, hastadan a rl k kayd rma hareketleri esnas nda görsel bir hedefi takip etmesi ya da a rl k merkezini belirli s n rlar içinde tutmas istenerek egzersiz amaçl kullan labilir. Cihazlar bas nç sensörleri ile donat lm platformlar

kapsamaktad r. Sensörler platform üzerinde ayakta ve dik duran insan n sal n mlar n ve bas nç de i imlerini alg lay p elektrik sinyallere çevirmektedir. PD durumunda görsel ya da duyusal sinyaller, ba -gövde oryantasyonu ve alt ekstremitelerde a rl k ta madaki simetri hakk nda hastaya geribildirim sa lar. 20 dakikal k seanslar halinde, haftada 2-5 kez uygulan r. Posturografi e itimi ile hastan n verilerine göre bireysel tedavi programlar haz rlanabilir ve tedavinin etkinli i de erlendirilebilir. Hastan n motivasyonunu artt r r. Uygun denge stratejilerinin geli mesi ve istemli kontrolün düzelmesi ile günlük ya am aktivitelerini uygulamada güven sa lan r (90).

PD, PH’nin kardinal bulgular ndan biridir, hastal n progresyonu ve kal c dizabilite ile ili kilidir (72). PH’de, PD’nin klinik olarak de erlendirilmesini sa layan kriterler her zaman objektif olmayabilir. H&Y ve BPHDÖ gibi disabilite skalalar insitabilitenin varl n veya yoklu unu yeterince ortaya koyamamaktad r. Denge fonksiyonlar n n daha ayr nt l olarak de erlendirilmesi gerekir (91).

Literatürde, PH’de dengeyi de erlendirmeye yönelik olarak kullan lan klinik testlerin özellikle vücudun arkaya do ru sal n mlar n n de erlendirilmesinde k smen faydal oldu u, ancak postürografi ile elde edilen sonuçlar n daha objektif ve detayl veriler sundu una yönelik yorumlar vard r (90).

GEREÇ VE YÖNTEM

Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Etik Kurulu’nun 26.02.2007 tarih ve 11 say l onay ile Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Ara t rma ve Uygulama Hastanesi Hareket hastal klar Poliklini ine Kas m 2007 ile A ustos 2008 tarihleri aras nda ba vuran, yeni olarak PH tan s olan ciddi kardiyopulmoner, periferik sinir hastal ve ortopedik problemi olmayan 19 erkek ve 12 kad n olmak üzere 31 erken – orta evre PH hastas çal maya al nd . Ayr ca ya e le tirilmi ve herhangi bir sinir sistemi rahats zl olmayan 31 gönüllü çal maya dahil edildi. Çal maya al nan kat l mc larda cinsiyet ve e itim düzeyi fark gözetilmedi. Kat l mc lar çal man n içeri i, amac ve uygulan konusunda bilgilendirildi ve yaz l onaylar “bilgilendirilmi olur formu” ile al nd .

Çal);maya Al)nma Kriterleri:

1) Yeni tan alan Parkinson Hastas olmak

2) Erken veya orta evre PH ‘si olmak (H&Y’e göre Evre I veya III olmak)

3) Daha öncesinde DA, L-DOPA, gibi dopaminerjik tedavi almam olmak

4) Hastalar n iyi ileti im kurabilen, yeterince motive ve çal maya kat lmaya istekli olmalar

5) L-DOPA ba lama endikasyonu bulunmamas

Çal);maya Al)nmayan Olgular:

1) Psikiyatrik hastal k varl

2) Periferik veya ba ka santral nörolojik hastal k varl (ÖR: Geçirilmi SVO)

3) Ayakta durmaya engel alt ekstremite a r s veya dengeyi etkileyecek a r obezite gibi durumlar

4) Alt ekstremite cerrahisi geçirmi olmas 5) Bili sel fonksiyon bozuklu u

6) Kooperasyon kurulamamas

7) Mini mental durum testi skoru 24’ün alt nda olmas 8) Akut bir hastal n iyile me döneminde olmas

9) Özgeçmi inde vestibüler sistemi etkileyecek hastal k veya kafa travmas geçirmi hastalar

10) Görüntüleme yöntemiyle patoloji saptanan hastalar

11) Antiparkinson tedavi al yor olup tedaviden fayda gören hastalar

Hastalar n ikayetlerinin (tremor, hareketlerde yava lama, dengesizlik, donma) ba lama ya , süresi, bölgesi, ekli, tremor varsa karakteri, kabus, stridor gibi uyku sorunlar , halsizlik, çabuk yorulma, ki ilik de i iklikleri ayr ca siyalore, diyare-kab zl k gibi otonom yak nmalar n n ayr nt l sorgusu yap ld . Aile öyküsü ve ilaç öyküsü olup olmad ö renildi. Senkop, aritmi, koroner arter hastal aç s ndan kardiyovasküler incelemeleri yap ld . Hastalar n görme keskinli i Snellen görme e eli ile de erlendirildi. Ortostatik hipotansiyonu olup olmad n de erlendirmede, postural kan bas nc ölçümü; en az 5 dakika s rtüstü yatt ktan sonra ilk kan bas nc , hemen aya a kalkt ktan ve 3 dakika ayakta bekledikten sonra ikinci ve üçüncü kan bas nc manometre ile ölçülerek de erlendirildi. Aya a kalkt ktan ve 3 dakika ayakta bekledikten sonra sistolik kan bas nc nda yatar pozisyona göre 20mmHg’l k dü me ortostatik hipotansiyon aç s ndan anlaml kabul edildi. Ayr nt l nörolojik muayenelerinde kognisyon, ekstrapramidal sistem muayenesi, kas kuvveti ve tonusu, serebeller koordinasyon, yüzeyel ve derin duyular de erlendirildi. Ay r c tan amac yla hastalar n hemogramlar , biyokimya de erleri, sedimentasyonlar , tiroid fonksiyon testleri çal ld . Detayl nörolojik muayene sonras her hasta manyetik rezonans görüntülemeyle tremor, bradikinezi, PD, rijidite, nedeni olabilecek di er santral patolojiler aç s ndan de erlendirildi. Sonuçta yeni tan alan 31 tane PH’li hasta ile ya ve cinsiyet aç s ndan benzer 31 sa l kl kontrol grubu birey çal maya kabul edildi