Turk Noro§irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostancz: Parkinson Hastalzgz'nlll Cerrahi Tedavisi-LiteratiJre Bir Bnkz§
Parkins on
Hastahgl'nm
Cerrahi Tedavisi-Literatiire
Bir
Bakl~
Surgery
in Parkinson's
Disease-
Review
Of The
Literature
M.
CENK AKBOST ANCI, SILA
U
SAR, ALi SA
v
A$*
Ankara Universitesi TIP Fakiiltesi Noroloji Anabilim Oah (MCA,SU)Ankara Universitesi Tip Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Oah (AS)
Geli~ Tarihi: 10.10.2001 ~ Kabul Tarihi: 30.10.2001
Ozet: Parkinson hastahgmm(PH) tedavisinde cerrahinin yeri giderek artmaktadIr. Operasyonlarm yaygmla~masl, Noro~irurji ve Noroloji uzmanlannm kullamlan operasyonlar hakkmda daha fazla bilgi sahibi olmalan geregini dogurmaktadlr. 1991-Nisan 2001 YIllan arasmda yaymlanan, pallidotomi, talamotomi, talamik stimiilasyon, pallidal stimiilasyon, bilateral subtalamik stimiilasyon, unilateral subtalamotomi, transplantasyon, mikroelektrod kaYItlama ve gama bl<;agl yontemlerinin etkinlikleri ile ili~kili makaleler degerlendirilerek yorumlanml~tlr. Bu bilgiler 1~lgmda talamotomi, asimetrik, ilaca yamt vermeyen, ~iddetli tremoru olan PH'h ki~ilerde giivenli ve etkilidir. Pallidotomi i<;in ideal adaylar, tek tarafta baskm parkinsonizmi ve diskinezileri olan 70 ya~mdan kii<;iik hastalardlr. Pallidal stimiilasyon, ileri donem, diskinezi ve fluktuasyonlann on planda oldugu hastalarda etkin ve giivenli bir yontemdir. Bilateral subtalamik stimiilasyon, parkinsonizm, motor fluktuasyonlar ve ila<; diskinezilerinin sorun oldugu hastalarda etkilidir. Mikroelektrod kapt1ama, stereotaksik hedef lokalizasyonu i<;inetkili ve gUvenilirdir. Gama talamotomi ve pallidotomi, subtalamotomi ve transplantasyon ara~tlrma a~amas1hda olan yontemlerdir. Sualanan yontemlerden sadece pallidotominin etkinligi kontrollii <;ah~malarlagosterilmi~tir. Anahtar kelimeler: Cerrahi tedavi, Parkins on hastahgl
GiRi~
Parkinson hastahgl (PH), Alzheimer hastahgmdan soma ikinci slkhkta rastlanan sporadik n6rodejeneratif hastahkhr. Prevalansl 150/100.000
Abstract: The significance of surgery is getting greater in the management of Parkinson's disease (PO). Widespread use of operations forces neurosurgeons and neurologists to increase their acquaintance in the field. The roles of thalamotomy, thalamic stimulation, pallidotomy, pallidal stimulation, bilateral subthalamic stimulation, sub thalamotomy, transplantation, gamma knife, and microelectrode recording are evaluated by studying the papers published between 1991 and April 2001. Talamotomy is safe and effective in patients with severe, asymmetrical, pharmacoresistant tremor. Patients younger than 70 years of age with asymmetrical parkinsonism and drug dyskinesias are ideal candidates for pallidotomy Pallidal stimulation is reported to be efficacious in patients with advanced parkinsonism, motor fluctuations and dyskinesias. Bilateral subthalamic stimulation is effective in the treatment of advanced parkinsonism, fluctuations, and dyskinesias. Microelectrode recording can be effectively utilised for target localisation during stereotactic surgery. Gamma thalamotomy and pallidotomy, subthalamotomy and transplantations are methods that are still under investigation. Among procedures listed only pallidotomy was tested by controlled trials and was found to be effective.
Key words: Parkinson's disease, surgery
olan hastahk 65 ya~mdan biiyiik insanlann %l'inde g6riiliir (68). Ya~h popiilasyonda slk olan kronik ilerleyici bir hastahk oldugundan olu~turdugu sosyal ve ekonomik yiik <;ok fazladu. Hastalann baglmhhgml azaltacak her tiirlii y6ntem hastalara
151
--TUrk Noro~irUrji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostanc/: Parkinson Hastal/gl'nm Cerrahi Tedavisi-LiteraWre Bir Bak1~
ve topluma
biiyiik kazan<;lar saglayacagmdan,
PH'nm
nedenini anlamaya ve tedavisine yonelik
<;ah§malaryogun olarak siirmektedir.
Yiiriirliikte ya da ara§tmlmakta
olan tedavi
yontemleri arasmda cerrahi giri§imler en fazla umut
vaat
edenlerdendir.
Otuzlu
ylllardan
beri
kullamlmakta olan cerrahi yontemler altml§h Ylllarda
en yogun olarak kullamlml§,
1968'de hastahgm
tedavisinde son derece etkili bir ila<;olan levodopanm
ortaya <;lkmaslyla PH tedavisinde cerrahiye daha az
ba§vurulur olmu§tur. Son 15-20yll i<;erisindecerrahi,
PH tedavisinde tekrar onemli bir yer alml§br. Bunun
nedenlerini
slralandlgl
§ekilde ozetleyebiliriz:
1)
Levodopa PH semptomlanm gidermede <;oketkili olsa
da uzun siire ve yiiksek doz kullamml sonucu olu§an
yan etkiler slk ve en az PH'nm kendi bulgulan kadar
oziirleyici olabilmektedir, 2) Gerek bazal <;ekirdeklerin
fizyolojisi gerekse PH'nm patofizyolojisinin daha iyi
anla§llmasl yeni cerrahi yontemlerin ortaya <;1kmasma
yol a<;ml§tlr (subtalamik
<;ekirdek
cerrahisi,
pallidotominin
tekrar
giindeme
gelmesi,
transplantasyon, vb.), 3) Cerrahi teknikteki geli§meler
ameliyatlann <;okdaha az komplikasyonla ve <;okdaha
etkili sonu<;larla yapllmasma olanak tamml§br.
Bu yazlda PH'nm cerrahi tedavisinde kullamlan
yontemler hakkmdaki bilgiler gozden ge<;irilmi§tir.
METOD
Amerikan Noroloji Akademisi'nin olu§turdugu
bir komite, 1999'da PH'mn cerrahi tedavisi i<;inbir
rehber hazlrlaml§br (26). Soz konusu
<;ah§mada1991-1998Ylllan i<;inMedline, Embase ve Biosis indeksleri
taranml§br. Anahtar sozciikler olarak "parkinsonism
ya da PD ve pallidotomy, thalamotomy,
thalamus
surgery, globus pallidus surgery, subthalamic nucleus
surgery; brain stimulation, electrostimulation, electrical
stimulation, cell transplantation, cell transplant, tissue
transplantation,
tissue transplant"
kullamlml§br.
Gorevlendirilen
komite
talamotomi,
talamik
stimiilasyon,
pallidotomi,
pallidal
stimiilasyon,
bilateral subtalamik stimiilasyon ve transplantasyonu
degerlendiren
alt komitelere aynlml§br. Taramada
<;lkanmakaleler iki§er iiye tarafmdan incelenmi§ ve
CONSORT
kriterlerini
kar§llayan
yazllar
degerlendirilmeye
ahnml§br.
Ek, olarak yazllann
transplantasyon, pallidal stimiilasyon ve subtalamik
stimiilasyon i<;inen az iki olgu; diaer yontemler i<;in
en az dort olgu i<;ermeko§uluna dikkat edilmi§tir.
Bu yazlda da benzer yontem 1999-Nisan 2001
donemi i<;in uygulanml§,
aynca yakm zamanda
giindeme gelen mikroelektrod kaYltlama, gama bl<;agl
ve fotal domuz mezensefalonu transplantasyonuyla
ilgili boliimler eklenmi§tir.
Yazlda makale ve hasta saYllan zaman zaman
"a+b" §eklinde ifade edilmi§tir. a altkomitece, b
1999-2001 Ylllan arasmda tarahmlzca elde edilen sayllan
bildirmektedir.
Anlatllan yontemle saptamp
degerlendirilen
makalelerden <;lkansonu<;lar akademinin hazlrladlgl
stand art yonteme gore onerilere donii§tiiriilmii§tiir
(Ek 1).
BULGULAR Talamotomi
Talamusun
ventralis
intermedius
(ViM)
<;ekirdegineyonelik giri§imler PH cerrahi tedavisinde
en slk uygulanml§ operasyonlardlr.
Klasik olarak
kontrlateral
tremoru
iyile§tirdigi
bilinmektedir.
Talamusta ba§ka hedeflere yonelik operasyonlann
levodopa
diskinezileri
ve rijiditeyi
de diizelttigi
bildirilse de soz edilen kriterlere uygun metotlu <;ah§ma
olmadlgmdan
sadece
ViM
talamotomiler
degerlendirilmi§tir.
incelenen toplam 18 (1991-1998 donemi) + 5
0999-2001 donemi) 0,43,49,51,66) makalenin 4 + 3'ii
0,43,49) kriterleri kar§llamaktaydl. Bu makalelerde
toplam 97 + 97 hasta incelendi. incelemede 17-105ayhk
izlem sonunda hastalarm %75-86'smda iyi derecede
tremor kontrolii saptandl. iyi derecede kontrolden
tremorun ya tam olarak ortadan kalkmasl ya da seyrek
olarak ve oziirliiliige yol a<;mayacak §ekilde devam
ediyor olmasl kastedilmektedir.
Komplikasyonlar:
Ge<;ici«3 ay) ve kahCl (>3ay)
olarak incelenmi§tir.
Hastalann
% 10-36'smda
saptanan
ge<;ici komplikasyonlar,
slkhk sHaslyla
kontrlateral
hemiparezi,
konfiizyon,
dizartri,
kontrlateral
ataksi, afazi, kontrlateral
distoni ve
hemisensoriyel defisittir. KahCl komplikasyonlar
ise
hastalann % 2-23'iinde gozlenmi§ olup slkhk slraslyla
disfazi, dizartri, apraksi, abuli ve oliimdiir (bir hasta).
Son ur;:
Talamotomi
asimetrik,
ilaca yamt
vermeyen, §iddetli tremoru olan PH'h ki§ilerde giivenli
ve etkindir (smlf III kamta dayah tip C oneri). Diger
parkinsonizm bulgulanna etkili degildir. Kar§l tarafa
da operasyon gerektiginde,
en iyi se<;enek talamik
stimiilasyon gibi goziikmektedir,
ancak bu gorii§ii
destekleyecek veri yoktur.
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 AkbostanCl: Parkinson Hastailgz'mn Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bakl~
Talamik
Stimiilasyon
Degerlendirilen 16
+
4 (52, 54, 58, 66}<;ah;;mada,
diger parkinsonizm bulgulan ileri derecede olmayan
ve ilaca diren<;li ;;iddetIi tremoru olan hastalardm %
90'mda kontrlateral
tremoru iyi derecede (Birle;;ik
Parkins on Hastahgl Degerleme Ol<;egi(BPHDO ya da
daha iyi tanman adlyla UPDRS (Unified Parkinson's
Disease Rating Scale)) tremor puamnda u<;ya da daha
fazla du;;me) duzelttigi bildirilmi;;tir.
Talamotomi
ile
talamik
stimulasyonu
kar;;Ila;;tuan
tek a<;lk randomize
<;ah;;mada iki
yontemin etkinligi benzer bulunmu;;tur (66).Yan etki
slkhgl stimUlasyon grubunda
daha az bulunurken,
aym grupta bir hasta olmu;;tur 0/33, intraserebral
hematom). iki grubun farkh bulundugu bir degi;;ken
de ya;;am kalitesidir. StimUlasyon grubunun ya;;am
kalitesi daha ytiksek saptanml;;tu.
Zaman zaman kararslzhga yol a<;an bir diger
konu da talamik stimUlasyonun tek ya da <;ifttarafh
uygulanmasldlr.
Bilateral ve unilateral stimulator
uygulanml;;
hastalan
kar;;Ila;;tuan
tek <;ah;;ma
randomize ve kontrolludur (54).Bu <;ah;;madabilateral
stimUlator uygulanan hastalann tremor skorlan daha
du;;uk bulunsa da iki grubun ya;;am kaliteleri arasmda
fark saptanmaml;;hr.
Komplikasyonlar:
Talamik
stimulasyon
komplikasyonu
olarak
talamotomide
saptanan
komplikasyonlar
daha seyrek olarak bildirilmi;;tir.
Stimulator
a<;lldlgmda hissedilip
saniyeler i<;inde
ortadan kalkan ve slkhkla dudak kenarmda
olan
parestezi en slk saptanan komplikasyondur.
Derin
beyin stimUlasyonunun yonteme ozgUsorunlan aynca
tarh;;llacakhr (54).
Sonu(:Parkinson hastahgl'na bagh tremor i<;in
guvenli ve etkilidir (smlf III kamta bagh tip C oneri).
Tremor sorunu bilateral olan hastalar i<;inbilateral
stimUlasyon manhkh bir yontem gibi gozukse de bu
goru;;u destekleyecek veri yoktur. Etkinligin surekIiligi
slk sorgulansa da sekiz ylla kadar etkinin surdugunun
gosterildigi hastalar vardlr.
Pallidotomi
Degerlendirilen 22
+
23 (4,9,10,11,12,13,16,17,19,
24,28,30,32,34,37,45,46,47, ?5,61,62,64,69) <;ah;;mada
kontralateral
ila<;diskinezilerinde
%90, off donemi
(ila<;slz donem)
BPHDO
skorlannda
% 30 ve
kontralateral
off donemi tremor skorlannda
% 60
iyile;;me bildirilmi;;tir. Yontemin ila<;h (on) donem
parkinsonizm skorlanna onemli etkisi saptanmaml;;hr.
Ancak ila<;diskinezilerini iyile;;tirdiginde levodopa
dozunu arthrmak
olasl olmakta ve boylece hasta
preoperatif doneme gore on doneminde de daha iyi
olmaktadlr.
$ekil 1'de globus pallidum
internaya
yonelik stereotaktik cerrahi planlanmasmda
"image-fusion"
ve morfolojik
haritalama
yonteminin
gorunumu izlenmektedir.
$ekill: Globus pallidum internaya yonelik stereotatik cerrahi planlanmasmda "image-fusion" ve formolojik haritalama yonteminin kullamml. (Brain Lab, Target, Miinchen, Germany.) Ankara Universitesi TIP Fakiiltesi Noro§iriirji Anabilim Oah ar§ivinden almml§hr.
Yontemin etkinligini
test eden iki kontrollu
<;ah;;mayapllml;;br. Bunlardan biri tek kor randomize
(13), digeri olgu kontrol (47) <;ah;;masldIr. Benzer
durumdaki pallidotomi uygulanml;; ve uygulanmaml;;
hastalar ila<;dozlan degi;;tirilmeden
altt ay kadar
izlenmi;; ve parkinsonizmleri
kar;;Ila;;tmlml;;ttr. iki
<;ah;;madaincelenen toplam 47 hasta i<;indepallidotomi
uygulananlar motor muayene skorlan a<;lsmdan %20,
ila<; diskinezileri
a<;lsmdan
% 50
daha
iyi
buIunmu;;lardlr.
Yontem 70 ya§m altmdaki ki;;ilerde daha etkili
gozukmekte ve en azmdan bir <;ah;;manm sonucuna
gore etkinlik 10 yll surmektedir (28).
Zaman zaman hastalarm bulgulannm
bilateral
olmasl ya da bir tarafa uygulanan operasyondan <;ok
iyi sonu<;elde edilmi;; olmasl, bizleri ikinci tarafa da
pallidotomi
olaslhgml du;;unmeye
zorlamaktadu.
Tek ve iki tarafh operasyonlan kar;;lla;;bran ve top lam
23 hastanm bir yll izlendigi iki <;ah;;mada,motor skorlar
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostancz: Parkinson Hastaltgz'nm Cerrahi Tedavisi-Literatilre Bir Bak1~
bilateral pallidotomi grubunda daha iyi bulunmu~,
ancak bilateral ve unilateral
pallidotomi
gruplan
arasmda ya~am kalitesi a<;lsmdanfark saptanmaml~tIr
(17,32). Bunun nedeni bilateral operasyon uygulanan
grupta dizartri ve demansm % 40'lara varan slkhkta
olu~maSldIr. Bu durumda
operasyon
i<;in "tip D
olumsuz oneri" karan verilebilir.
Komplikasyonlar:
Hastalarm % 35'inde ge<;ici,%
15'inde kahcI komplikasyonlar bildirilmi~tir. Bunlar
slkhk sIraslyla,
gorme alam defektleri,
kognitif
bozukluklar ve perioral hipoestezidir. Sol pallid urn a
uygulanan
operasyonlardan
sonra olduk<;a tutarh
olarak saptanan bir kognitif bozukluk sozel akICIhkta
azalmadlr (61,63). Hastalarm % 2'sinde intraserebral
hematom, % OSinde olum bildirilmi~tir.
SonUl;:
Pallidotomi i<;inideal adaylar tek tarafta
baskm parkinsonizmi ve diskinezileri olan 70 ya~mdan
gen<; hastalardlr (slmf II kamta dayah tip B oneri).
Denge ve yiiriime gibi aksiyel semptomlarda da hafif
diizelme beklenebilir (24).
Pallidal Stimiilasyon
Toplam 10
+
4 (18,41,63,70,71)<;ah~mada64 (31
unilateral, 33 bilateral)
+
82 (65 unilateral, 17 bilateral)
hastanm sonu<;lanbildirilmi~tir.Kontralateral offdonemi
motor skorlan ve on diskinezileri3-42ayhk izlemsonunda
preoperatif donemden daha iyi bulunmu~tur.
Bilateral
destriiktif
operasyonlann
slk ve
oziirleyici komplikasyonlanm <;lkarmayanbir yontem
oldugundan bilateral uygulama slk akla gelmektedir.
Bilateral ve unilateral stimiilasyonun a<;lkyontemle
kar~lla~tmldlgl
iki <;ah~mada top lam 26 hasta
incelenmi~ ve beklendigi gibi motor skorlar bilateral
stimiilasyon hastalannda daha iyi bulunmu~tur (18,41).
50z konusu <;ah~malann dikkat <;ekicisonu<;lan, altI
ayhk izlem sonunda her iki yontemin komplikasyon
slkhgl a<;lsmdan farkslZ bulunmasl,
hatta kognitif
i~levlerin aynntIh degerlendirildigi <;ah~mada,bilateral
stimiilasyon
hastalannm
bellek
ve anksiyete
skorlanmn unilateral stimiilasyon hastalarmdan daha
iyi bulunmu~ olmasldlr (18).
iki multi-sistem atrofili (bir parkinsonizm-plus
sendromdur) hastada yontem ba~anslz bulunmu~tur
(67).
Komplikasyonlar:
Pallidotomiyle benzer slkhk ve
~iddettedir. Derin beyin stimiilasyonunun
yonteme
ozgii sorunlan aynca tartI~llacaktIr.
SonUl;:
incelenen <;ah~malann
tiimiiHoehn- Yahr
eyre 3-4 (yani ileri donem hastalar) ve diskinezi ve
fluktuasyonlann
on planda
oldugu
hastalan
bildirmektedir. Bu grup hastada etkin ve giivenli bir
yontemdir (slmf III kamta dayah tip C oneri).
Bilateral Subtalamik Stimiilasyon
Toplam 6
+
7 (5,21 ,44, 48, 50,59,73) <;ah~ma
incelenmi~ ve bu <;al~malarda bildirilmi~ olan 34
+
77
hastanmsonu<;landegerlend~tir.
Bilateralsubtalamik
stimiilasyon
olduk<;a umut veren bir yontemdir.
C::ah~malarda
incelenen
tiim
parkinsonizm
parametrelerinde
(tremor, rijidite, bradikinezi,
vb)
diizelme bildirilmektedir. Hastalann ya~am kalitelerinin
incelendigi ara~tIrmalarda ortalama % 50 diizelme
sap~tIr.
Diger cerrahi yontemlerde saptanmayan bir
olumlu ozellik de operasyonun ila<;h(on) donemi de
diizeltInesidir (%15kadar). B~ hastarun ii<;y1lboyunca
izlendigi bir <;ah~mada yontemin etkisinin siirdiigii
bildirilmi~tir
(42). Tablo I'de bilateral subtalamik
stimiilasyonun parkinsonizmin <;~itliortaya <;oomlarml
ne oranda diizelttigi gosterilmi~tir.
Tablo I'den de anla~llabilecegi
gibi yontem
ozellikle tremor ve off siiresinin azaltIlmasmda son
derece etkili goziikmektedir.
Komplikasyonlar:En
slk saptanan komplikasyon
kontrlateral
diskinezi
ya da ballismustur.
En
Tablo I: Bilateral 5ubtalamik
5timiilasyonun
Parkinson Hastahgl ile ili~kili C::e~itliParametrelere
Yakla~lk
Etkisi. Pre ve postoperatif ila<;slzdonemlerin kar~Ila~tInlmasl.
Parametre
ParametreDiizelme oram
Diizelme oram
BPHDOskoru
%65
ila<;diskinezileri*
%85
BPHDO-MM skoru
,
%70
Levodopa doz azalma
%65
Bradikinezi
Off siiresinde azalma%90
%60
Tremor
~
%80
Aksiyel bulgular** %40
Rijidite
%65
ilac;h (on) donemlerin kar~nla:;;tmlmasl, **Yurume, denge gibi. BPHDO:Birle:;;ik Parkinson Hastahgl Degerleme Olc;egi, BPHDO-MM: BPHDO motor muayene alt Olc;egi.
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostancz: Parkinson Hastalzgz'nm Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bakl§
korkulan komplikasyonlar
intraserebral
hematom
(bir hasta) (38) ve venoz sinus trombozudur
(bir
hasta) (40). Slk rastlanan, ancak Slkhkla ge<;iciolan
ve ozurleyici
olmayan
komplikasyonlar
distoni,
paresteziler,
kilo alma, perioperatif
deliryum
ve
ki~lilik degi~iklikleridir. incelenen makalelerde bir
hasta postoperatif
ikinci gun miyokard infarktusu
nedeniyle kaybedilmi~itr.
Son u ~:
Motor
fl uktuasyonlar
ve
ila<;
diskinezilerinin
sorun oldugu hastalarda
etkilidir
(slmf III kamta dayah tip C oneri).
Bilateral
Pallidal
ve Bilateral
Subtalamik
Stimiilasyonun
Kar§tla§tmlmast
Toplam 42 bilateral pallidal stimulasyonla 61
subtalamik
stimiilasyonun
kar~lla~tmldlgl
yedi
<;ah~ma vardu
(6,8,31,35,38,39,72). c;ah~malann
dordu
pallidal
stimulasyonu,
ikisi subtalamik
stimiilasyonu daha ustun bulmu~, bir <;ah~mada ise
iki yontemin
etkinligi
benzer bulunmu~tur.
Bu
<;ah~malararasmda iki tanesi randomize <;iftkor yani
guvenilir
metodolojilidir
ve sonu<;lan <;arplcldu
(8,38). ikisi de bilateral pallidal stimulasyonu daha
etkili bulmu~tur.
Unilateral
Subtalamotomi
Slk hemiballismus a yol a<;acagl korkusuyla
klasik olarak ka<;mIlan bir yontemdir. YazIlar belki
de stimi.ilasyon operasyonunun
pahahhgl nedeniyle
geli~mekte olan iilkelerden
gelmektedir.
Konuyla
ili~kili iki yazlda
toplam
19 hastamn
sonucu
bildirilmi~tir. Kuba grubunun bildirdigi 11 hastanm
tumu birinci yIlm sonunda postoperatif
donemden
daha iyi bulunmu~,
bir hastada
bolgede
geli~en
infarkta bagh hemiballismus olu~mu~tur (2).istanbul
c;apa Tip Fakiiltesi'nin
sekiz hastasmm
u<;unde
ortalama dokuz ayhk izlem sonucu levodopa dozu
azaltIlml~tIr (3). Bir hastada iki hafta i<;indeortadan
kaybolan hemiballismus
gozlenmi~tir.
Ara~tuma
a~amasmda bir yontemdir.
Mikroelektrod
KaYltlama
Merkezi
sinir sistemindeki
her <;ekirdegin
ken dine ozgu bir de~arj paterni vardlr. Stereotaksik
olarak ula~Ilan bir bolgeden
bir <;ekirdege ozgu
kaYltlar ahmyorsa, elektrodun
ucunun kesinlikle 0
<;ekirdekte olduguna
emin olabiliriz.
Bu nedenle
yontem stereotaksik
hedef lokalizasyonu
i<;in son
derece etkili ve guvenilir gozukmektedir.
$ekiI2' de
globus
pallidum
interna
cerrahisi
suasmda
1
I
Optik trakt
Slnu (Diizenli periodik aktivite) /
Gpi
(Diizensiz yliksek frekansh aktivi,:200
H*I
'I~v/D (02:47:52). Ill'HIUd Jilll, IlIilUlIil k111111ll,IIIIlIIHlw IlIhhl.@u, 111.L~t,LL.Il,i"lilllll*IJl!ldlilltlU 11,l,iI"i.,1 ' 3OIla..J:D '
-Gpe
(Diifiiik frekanslt noronal aktivite)
$ekil 2: Globus pallidum interna cerrahisi slrasmda mikroelektrod uygulamasl Ankara Universitesi Tip Fakultesi Noro~irurji Anabilim Dah ar~ivinden ahnmu,;hr.
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostm1C1: Parkinson Hastalzgl'nm Cerrahi Tedavisi-LiteraWre Bir Bak/§
mikroelektrod kaYltlama ile elde edilen optik traktus
ye globus pallidum internaya ait de~arj patternleri
izlenmektedir. Dezayantajlan operasyon siiresini <;ok
uzatmasl (ek 2-8 saat) ye beyne giri~ saYIsml ye buna
bagh komplikasyon slkhgml arttIrmasldlr. Parkinson
hastahgmm stereotaksik cerrahi ybntemle tedayisi
hakkmdaki hemen tiim yaymlarda kullamlml~ olsa
da ybntemin gereksiz oldugunu, diger lokalizasyon
yontemlerini yeterli oldugunu dii~iinenlerin de saYIsI
az degildir(15).
Ybntemi sayunanlar
hesaplanan
koordinatlarla, mikroelektrod kaYltlamayla saptanan
yer arasmda
ortalama
3 mm fark oldugunu
bildirirlerken, ybntemi kullanmayanlar sonu<;lannm
kullananlar kadar etkili oldugunu bildirmektedirler
(27,36). Mikroelektrod
kaYltlama
kullamlan
ye
kullamlmayan
has tal ann
cerrahi
sonu<;lanm
kar~lla~tuan
bir <;ah~ma olmadlgmdan
hangi
gbrii~iin hakh olduguna karar yermek olasl degildir.
Destriiktif
Cerrahiyle
Derin Beyin
Stimiilasyonunun
Kar~11a~tmlmasl
Her
iki ybntemde
de ama<; hedeflenen
<;ekirdegin <;ah~masmm engellenmesidir.
Destriiktif Cerrahinin Avantajlarz:
Ellili Ylllardan
beri uygulanmakta
olan, fonksiyonel nbro~irurjiye
ilgi duyan beyin cerrahlanmn
son derece deneyimli
oldugu
bir ybntemdir.
Yiiksek
maaliyetli
bir
operasyondegildir,
stereotaksik
ba~hk
ye
radyofrekans
jeneratbrii
olan merkezlerde
ek bir
masraf gerektirmeksizin
uygulanabilir.
Operasyon
siiresi kIsadlr, masada ge<;en zaman 30-60 dakika
kadardlr. Stimiilatbr takllml~ hastalarm aksine, emek
yogun bir izlem gerektirmez.
Destrriiktif Cerrahinin Dezavantajlarz:
Olu~turulan
lezyon geridbnii~siizdiir, yani hataYI diizeltme ~anSI
yoktur.
Yiiksek komplikasyon
oram nedeniyle
herhangi
bir
<;ekirdege
bilateral
uygulana-mamaktadlr
(demans ye aglr dizartri riski bilateral
uygulamalardan
soma
% 40 kadardu).
Yiiksek
hemiballismus riski nedeniyle subtalamik <;ekirdege
destriiktif
cerrahi uygulanamamaktadlr,
oysa bu
<;ekirdege yapIlan uygulamalann
parkinsonizmi
diizeltmede
en etkili
cerrahi
ybntem
oldugu
dii~iiniilmektedir.
Derin Beyin Stimii.{asyonunun Avantajlarz:
Olu~turdugu
etkiler
geri dbnii~li.idiir.
Bbylece
olumsuz
bir sonu<; ahndlgmda
stimiilatbriin
<;lkanlmaslyla hasta eski durumuna dbner. Bilateral
operasyonlar
miimkiindiir.
Yan etkilere bilateral
destriiktif cerrahideki kadar slk rastlanmaz, <;iinkii
stimiilatbriin frekans, amplitiit ye puIs geni~ligi gibi
156
parametrelerini degi~tirerek klinik etkinligin oldugu
ancak yan etkilerin <;lkmadlgl bir ayar bulmak olasl
olmaktadu.
Benzer
~ekilde
subtalamik
stimiilasyonda
puIs jeneratbrii,
parkinsonizmin
diizelecegi, ancak hemiballismusun
olu~mayacagl
~ekilde ayarlanabilir.
Derin Beyin Stimiilasyonunun Dezavantajlarz:
Pahahdlr.
Bir stimiilatbriin
iicreti yakla~lk 15.000
dolardlr. Operasyondan
soma bir bnceki paragrafta
belirtilen ayarlamalann
yapIlmasl i<;inhastamn slk
kontrole gelmesi gerekmektedir. Bu durum bzellikle
slk operasyon
uygulayan
kliniklerin
i~ yiikiinii
arttIrmaktadlr.
Aynca gbydede bir yabanCl cismin
bulunmasma
(elektrodlar ye puIs jeneratbrii) bagh
komplikasyonlarla
zaman zaman kar~lla~llmaktadlr
(38,40).
infeksiyon,
puIs
jeneratbriiniin
ye
elektrodlann
yer
degi~tirmesi
bunlann
slk
raslananlanndandu.
Kullamlan
stimiilasyon
parametrelerine
bagh 2-4 YIIi<;inde jeneratbriin pili
bitmekte ye bu durumda da cilt altma yerle~tirilmi~
olan cihazm degi~tirilmesi gerekmektedir.
Hastalar,
nadiren
stimiilatbriin
cep telefonlanndan
ye
giiyenlik cihazlanndan
etkilenip, kendi kontrolleri
dl~mda a<;lhpkapandlgmdan
yakmmaktadlr.
Ozellikle ekonomik klSlthhgm sorun oldugu
durumlarda,
bir <;ekirdege
destriiktif
cerrahi,
simetrigine
derin beyin stimiilasyonu
uygun bir
yakla~lm olmaktadIr.
Gama
Blfagl
Gama
l~mlanmn
beynin
bir
noktasma
odaklamp 0 bblgede radyasyon nekrozu olu~turma
esasma
dayamr.
Noninyazif
bir ybntemdir.
Bu
nedenle
kanama
diyatezi
olan,
ciddi
sistemik
sorunlan olan hastalarda uygun bir tercih olabilir.
Pahahdu
ye
gerekli
cihaz
yaygm
olarak
bulunmamaktadlr.
Gama talamotomi:Yedi
yazlda 186 hastanm
sonucu bildirilmi~tir (56,60,74,75). Bir ila be~ Yllhk
izlem sonunda
hastalann
%80'inde
kontrlateral
tremorun iyi oldugu saptanml~tIr. Toplam ii<;hastada
kahCl yan etkiler gbzlenmi~tir (hafif hemiparezi ye
hemihipoestezi)
Gama pallidotomi:Toplam
64 hastanm
degerlendirildigi
dbrt yaym yardlr
(23,74,75,76).
Gama pallidotomiyle
(29 hasta)
rad yofrekans
pallidotomiyi
(22 hasta) kar~Ila~tJran bir <;ah~ma
etkinlik ye komplikasyonlan
farkslz bulmu~tur (75).
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 AkbostanCl: Parkinson Hastal1!F11ln Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bak/§
Transplantasyon
Bugiinkii bilgilerimiz l;ngmda PH tedavisinde uygulanmakta olan tiim medikal ve eerrahi yontemler semptoma tiktir. Transplan tasyon stratejileri hastahga kahCl bir <;oziim bulma amaClyla geli:;;tirilmektedir ve eksik olan mezensefalik dopaminerjik noronlann yerine konmasl prensibine dayanmaktadu. Giiniimiize dek bu yonteme dayah ii<;<;e:;;itameliyat uygulanml:;;tlr:
- Adrenal mediilla transplantasyonu,
- insan fotal mezensefalon hiieresi transplantasyonu,
- Domuz embriyosu ventral mezensefalon transplantasyonu.
Transplantasyon eerrahisiyle ili:;;kili <;ah:;;amalan degerlendirmeyi, hele kar:;;Ila:;;tlrmaYI zorla:;;tuan bir durum hem en her merkezin farkh yontemler uygulamasldu (a<;lk eerrahi-stereotaksik eerrahi, bilateral-unilateral transplantasyon, <;e:;;itli kombinasyonlarda farkh <;ekirdeklerin kullamlmasl-putamen, kaudat gibi, immiinsiipresyon i<;in kullamlan ilaem tiirii, dozu, siiresi-immiinsupresyon uygulanmamasl).
Adrenal medulla transplantasyonu:Yiiksek
mortalite nedeniyle artlk uygulanmamaktadlr (26). E:;;zamanh abdominal ve kranial eerrahi gerekir. Tiim yaymlanan <;ah:;;malar a<;lk metodolojilidir ve orta dereeeli iyilik bildirilmi:;;tir. Giivenli olmadlgl i<;in onerilmez (smlf III kamta dayah tip D oneri).
insan fOtal mezensefalon transplantasyonu:
Parkinson hastahgl tedavisinde en slk uygulanan transplantasyon yontemidir. En onemli sorunu aym giinde 8-10 haftahk 4-8 insan fotusuna gerek duyulmasldlr. Bunun olu:;;turaeagl lojistik ve etik sorunlar a<;lktu. ineelenen 19
+
6 (7,22,25,29,33,57) <;ah:;;manm <;ogunda degerlendirilen hasta saYIsI onun altmdadlr. Ortalama bir yIlm sonunda BPHDO skorlannda %20, diskinezilerde %35 diizelme bildirilrrii:;;tir., A ynea pozitron emisyon tomografisi (PET) ve otbpsi <;ah:;;malannda tranplantm uzun siire ya:;;adlgl gazlenmi:;;tir. Komplikasyonlar: iyi tolere edilen bir operasyon olup komplikasyonlar seyrek ve hafiftir. Akut konfiizyonel durum ve tranplant yerinde kii<;iik'hematomlar slk saptanan komplikasyonlardu. Bazl serilerde kahCl diskineziler %30'lara varan oranlarda saptanml:;;tlr (22). Bula:;;ICl hastahklar a<;lsmdan annenin ciddiyetle taranmaSI gerekirse de fatiistan hastahk bula:;;ma riski her zaman vardu. Uzun siireli immiinsiipresyon uygulayan gruplarda buna bagh komplikasyonlargozlenmi:;;tir. Sonuq: Parkinson hastahgmm eerrahi tedavisinde kullamlan eerrahi yontemlerin himiiniin aksine bu konuda i<;imiz rahat giivenebileeegimiz (yani <;iftkor plasebo kontrollii) <;ah:;;ma vardlr (22), Bu <;ah:;;mada 20 hastaya sadeee kraniyotomi a<;llml:;;, 20 hastaya transplantasyon uygulanml:;; ve kar hastalar kor degerlendirieiler tarafmdan degerlendirilmi:;;tir. Bir yIlm sonunda hasta ve kontrol grubu BPHDO skorlan farkslz bulunmu:;;tur. Yantem ara:;;tuma a:;;amasmdadu ..
Domuz embriyosu ventral mezensefalon
transplantasyonu: Heniiz <;ok yeni bir yantem olup,
22 hastanm a<;lk olarak ineelendigi iki <;ah:;;mavardlr (20,65). Bir yIlhk izlem sonunda BPHDO skorlannda ortalama % 19 iyilik bildirilmi:;;tir. Ara:;;tuma a:;;amasmda bir yantemdir.
TARTI$MA
Parkinson hastahgmm tedavisinde eerrahinin yeri giderek artmaktadu. Yirmi YII aneesiyle kar:;;lla:;;tmldlgmda, giiniimiizde PH'h ki:;;ilere <;ok daha slkhkla operasyon onerilmektedir. Operasyonlann slkla:;;masl ve yaygmla:;;masl, hastalara en uygun se<;enekleri sunabilmeleri a<;lsmdan, Naroloji ve Noro:;;irurji uzmanlanmn soz konusu operasyonlar hakkmda daha fazla bilgi sahibi olma geregini dogurmaktadu.
Bulgular baliimiinde verilen bilgilerin bir boliimii Tablo 1I ve Tablo lII'te azetlenmi:;;tir.
Goriildiigii gibi PH eerrahi tedavisinde kullamlan yontemlerin hemen hi<;biri giivenilir metodlu <;ah:;;malarla test edilmi:;; degildir. YIllardu bu i:;;le ugra:;;ml:;;,yiizleree hastaYI ameliyat etmi:;; uzmanlann gorii:;;leri ve olgu serilerinin sonu<;lannm anemi yadsmamaz. Aneak yazl i<;inde soz edilen bir iki ornek bu yantemin zaman zaman hatah sonu<;lar dogurabileeegini gostermektedir. Ornegin hemen biitiin uzmanlar subtalamik stimiilasyonu pallidal eerrahiye iistiin bulmaktayken, kontrollii <;ah:;;malardan tarn aksi bulgular elde edilmi:;;tir (8,38). Yine insan fotusu mezensefalonu transplantasyonu rum olgu serilerinde etkin bir yantem olarak bildirilmi:;;, aneak plasebo kontrollu <;iftkar <;ah:;;mada yontemin sham operasyondan daha etkili bulunmadlgl gosterilmi:;;tir (22). <:;ah:;;manm belki de en ogretiei bulgusu sadeee burr-hole a<;llan hastalann bir yIl sonraki BPHDO skorlarmda %30 diizelme saptanml:;; olmasldlr. Bu bulgu kontrol grubu olmayan serilerin sonu<;larmm giivenirliginin ne kadar dii:;;iik oldugunu gastermesi a<;lsmdan <;arpICldlr. Bu durumda, tabii
TUrk Nijro~irUrji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 AkbostanCl: Parkinson Hastallgl'nm Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bakl~
TabIo II: Parkinson hastahglmn
cerrahi tedavisinde
slk uyguIanan bazl cerrahi yontemlerin
etkinIiklerinin
degerIendiriImesi.
Etkinlik Yontem Etkinlik* KamtI** Yorum Bradikinezi Riiidite Tremor i1a~ Diskinezileri ViM***Talamotomi -++++-
CGeni~ deneyim birikimi ViM Talamik
-++++ - C Bilateral uygulanabilir Stimiilasyon Pallidotomi ++ ++++++++Son 10 yIlda en slk uygulananB operasyon Pallidal Stimiilasyon ++ ++ ++ ++++Bilateral uygulanabilirC Bilateral Subtalamik +++ +++ ++++
+++**** CKontrollii ~ah~malarda bilateral Stimiilasyon
ipallidal stimiilasvondan farksIz!
Fotus Mezensefalon
--
- E65 ya~m altmdaki olgularda etkil Transplantasyonu
olabilir. Diskinezileri arttIrabilir.
*-:etkisiz
+:hafif etkili, %10-20 diizelme
++:orta derecede etkili, %30-60 diizelme +++:iyi derecede etkili, %70-80 diizelme ++++:~ok etkili, slkhkla tarn diizelme
**A:Randomize kontrollii klinik ~ah~malar etkinligini gosteriyor. B: Prospektif a~lk ya da olgu kontrol ~ah~malan etkinligini gosteriyor.
C:Uzman gorili;leri, nonrandomize kontrollii ~ah~malar, bir ya da daha fazla hastamn sunuldugu seriler etkinligi gosteriyor. D: Prospektif a~lk ~ah~malar ya da olgu kontrol ~ah~malan ve uzman gorii~leri, nonrandomize kontrollii ~ah~malar vey, bir ya da daha fazla hastanm sunuldugu seriler etkisiz oldugunu gosteriyor.
E: Randomize kontrollii klinik ~ah~malar ya da prospektif a~lk ve olgu kontrol ~ah~malan etkisizligini gosteriyor. ***viM:Ventralis intermedius.
****Levodopa dozu azaltlldlgmdan.
TabIo Ill: PH tedavisinde kullamlan cerrahi yontemlerin ba~an ve komplikasyon oranlanrun ka~Ila~tmImasI.
Yontem Ba~anoramHasta saYISIKahCl komplikasyonincelenenGe9ci~ah~ma saylSl komplikasyon oran oram Talamotomi 23 194 Tremor kontroliinde:%75-86%2-23 %10-30 Talamik stimiilasyon 20 122
Tremor kontroliinde:%90%2-23 (1 ex, serebral%10-30 hematom)
Pallidotomi
45 1000
t
ila~ diskinezilerinde:%9015 %35 BPHDO skorlannda:%30Pallidal stimiilasyon Tremor skorlannda:%60
14
146 Pallidotomh e benzer
Bilateral subtalamik
13 111
Ya~am kalitesinde:%501 serebral hematom%15-20 stimiilasyon
Parkinsonizm
1 venoz siniis trombozu Parametrelerinde %70 diizelme Unilateral
~
2 19 %100* 1 hemiballismus1 hemiballismussubtalamotomi Gama talamotomi
7 186 Tremor kontroliinde: %80%2 %20 Gama pallidotomi 4 64 Pallidotomiye benzer%5 %20 insan fotal 25 8
BPHOO skorlannda:%20Bula~IClhastahk?Seyrek mezensefalon ila~ diskinezilerinde:%35 transplantasyonu Plasebodan farkslZ Domuz embriyosu 2 22 BPHOO skorlannda:%19? ?
ventral mezensefalor transplantasyonu
* 11 hastahk bir olgu dizisinin sonucu. 1~A
Turk N{jro~irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostal1Cl: Parkil1sol1 Hastalzgl'l1111 Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bakl~
ki takIlmlacak tavlr ameliyatlardan vazge~mek degil,
ameliyatlarm etkinligini giivenilir olarak gosterecek
~ah~malar
diizenlemek
ya da hastalanmlzl
yiiriimekte olan bu tip ~ah~malara dahil etmektir.
Bu makale 4. Parkinson Hastaltgl ve Hareket
Bozukluklan Sempozyumu, Kemer,
2001'
de yapllanaym adlt konu§ma temel almarak hazlrlanml§tlr.
Yazl~ma Adresi: Do~ Dr M Cenk Akbostancl ibni Sina Hastanesi, Noroloji Klinigi,6. Kat, 06100 Samanpazan, Ankara. Tel: 03123108631
Faks: 0312 310 6371
E-mail: akbostan@medicine.ankara.edu.tr
KAYNAKLAR
1. Aguiar PM, Ferraz HB, Ferraz FP, Saba RA, Hisatugo MK, Andrade LA: Motor performance after
posteroventral pallidotomy and VIM-thalamotomy in Parkinson's disease: a 1-year follow-up study. Arq Neuropsiquiatr 58:830-835,2000
2. Alvarez L, Macias R, Guridi I, Lopez G, Alvarez E, Maragoto C, Teijeiro J, Torres A, Pavon N, Rodriguez-Oroz MC, Ochoa L, Hetherington H, Juncos J, DeLong MR, Obeso JA: Dorsal sub thalamotomy for Parkinson's disease. Mov Disord 16: 72-78, 2001
3. Barlas
0,
Hanagasl HA, imer M, $ahin HA, Sencer S, Emre M: Do unilateral ablative lesions of the subthalamic nucleu in parkinsonian patients lead to hemiballism? Mov Disord 16: 306-310, 20014. Baron MS, Vitek JL, Bakay RA, Green J, McDonald WM, Cole SA, DeLong MR: Treatment of advanced Parkinson's disease by unilateral posterior Gpi pallidotomy: 4-year results of a pilot study. Mov Disord 15: 230-237, 2000
5. Bejjani BP, Dormont D, Pidoux B, Yelnik J, Damier P, Arnulf I, Bonnet AM, Marsault C, Agid Y, Philippon J, Cornu P: Bilateral subthalamic stimulation for Parkinson's disease by using three-dimensional stereotactic magnetic resonance imaging and electrophysiological guidance. J Neurosurg 92: 615-625, 2000
6. Brown RG, Dowsey PL, Brown P, Jahanshah, M, Pollak P, Benabid AL, Rodriquez-Oraz MC, Obeso J, Rothwell
]C: Impact df deep brain stimulation on upper limb akinesia tn Parkinson's disease. Ann Neurol45: 473-488, 1999
7. Brundin P, PogarellO, Hagell P, Piccini P, Widner H, Schrag A, Kupsch A, Crabb L, Odin P, Gustavii B, Bjorklund A, Brooks DJ,Marsden CD, Oertel WH, Quinn NP, Rehncrona S, Lindvall
0:
Bilateral caudate and putamen grafts of embryonic mesencephalic tissue treated with lazaroids in Parkinson's disease. Brain 123: 1380-1390,20008. Burchiel KJ, Anderson VC, Favre I, Hammestad JP: Comparison of pallidal and subthalamic nucleus deep
brain stimulation for advanced Parkinson's disease: results of a randomized, blinded pilot study. Neurosurgery 45:1375-1384,1999
9. Counihan TJ, Shinobu LA, Eskandar EN, Cosgrove GR, Penney Jr JB Jr: Outcomes following staged bilateral pallidotomy in advanced Parkinson's disease. Neurology 56: 799-802, 2001
10. Dalvi A, Winfield L, Yu Q, Cote L, Goodman RR, Pullman SL: Stereotactic posteroventral pallidotomy: clinical methods and results at 1-year follow up. Mov Disord 14: 256-261, 1999
11. D' Antonio LL, Zimmerman GJ, Iacono RP: Changes in health related quality of life in patients with Parkinson's disease with and without posteroventral pallidotomy. Acta Neurochir (Wien) 142: 759-768, 2000
12. de Bie RM, Schuurman PR, de Haan PS, Bosch DA, Speelman JP: Unilateral pallidotomy in advanced Parkinson's disease: a retrospective study of 26 patients. Mov Disord 14: 951-957, 1999
13. de Bie RM, de Haan RJ,Nijssen PC, Rutgers AW, Beute GN, Bosch DA, Haaxma Schmand B, Schuurman PR, Staal MI, Speelman JD: Unilateral pallidotomy in Parkinson's disease: a randomised, single-blind, multicentre trial. Lancet 354: 1665-1669, 1999
14. Duma CM, Jacques DB, Kopyov OV, Mark RI, Copcutt B, Farokhi HK: Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor; a five year experience. J Neurosurg 88: 1044-1049, 1998
15. Eskandar E, Shinobu LA, Penney JB Jr, Cosgrove GR: Non-microelectrode guided stereotactic pallidotomy for Parkinson's disease: surgical technique and results Stereotact Funct Neurosurg 72: 245, 1999
16. Eskandar EN, Shinobu LA, Penney JB Jr, Cosgrove GR, Counihan TJ: Stereotactic pallidotomy performed without using micro electrode guidance in patients with Parkinson's disease: surgical technique and 2-year results. J Neurosurg 92: 375-383, 2000
17. Favre J, Burchiel KI, Taha JM, Hammerstad J: Outcome of unilateral and bilateral pallidotomy for Parkinson's disease: patient assessment. Neurosurgery 46: 344-355, 2000
18. Fields JA, Troster AI, Wilkinson SB, Pahwa R, Koller WC: Cognitive outcome following staged bilateral pallidal stimulation for the treatment of Parkinson's disease. Clin Neurol Neurosurg 101:182-188,1999 19. Fine J, Duff J, Chen R, Chir B, Hutchison W, Lozano
AM, Lang AE: Long-term follow-up of unilateral pallidotomy in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 342: 1708-1714,2000
20. Pink JS, Schumacher JM, Ellias SL, Palmer EP, Saint-Hilaire M, Shannon K, Penn R, Starr P, VanHorne C, Kott HS, Dempsey PK, Fischman AJ, Raineri R, Manhart C, Dinsmore J, Isacson
0:
Porcine xenografts in Parkinson's disease and Huntington's disease patients:preliminary results. Cell Transplant 9: 273-278, 200021. Fraix V, Pollak P, Van Blercom N, Xie J, Krack P, Koudsie A, Benabid AL: Effect of subthalamic nucleus stimulation on levodopa-induced dyskinesia in Parkinson's disease. Neurology 55: 1921-1923,2000
Turk Nijro~irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbostal1Cl: Parkil1son Hastallgl'11ln Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bakl~
W, Kao R, Dillon S, Win field H, Culver S, Trojanowski JQ, Eidelberg D, Fahn S: Transplantation of embryonic dopamine neurons for severe Parkinson's disease. N Engl J Med 344: 710-719, 2001
23. Friedman JH, Epstein M, Sanes IN, Lieberman P, Cullen K, Lindquist C, Daamen M: Gamma knife pallidotomy in advanced Parkinson's disease. Ann Neurol39: 535-538, 1996
24. Gross RE, Lombardi WJ, Lang AE, Duff J, Hutchison WD, Saint-Cyr JA, Tasker RR, Lozano AM: Relationship of lesion location to clinical outcome following microelectrode-guided pallidotomy for Parkinson's disease. Brain 122: 405-416, 1999
25. Hagell P, Crabb L, Pogarell
0,
Schrag A, Widner H, Brooks DJ, Oertel WH, Quinn NP, Lindvall0:
Health-related quality of life following bilateral intrastriatal transplantation in Parkinson's disease. Mov Disord 15: 224-229, 200026. Hallett M, Litvan I, and the Task Force for Surgery on Parkinson's Disease: Neurology 53:1910-1921,1999 27. Hariz MI, Fodstad H: Do microelectrode techniques
increase accuracy or decrease risks in pallidotomy and deep brain stimulation? A critical review of the literature. Stereotact Funct Neurosurg 72: 157-169, 1999
28. Hariz MI, Bergenheim AT: A lO-year follow-up review of patients who underwent Leksell's posteroventral pallidotomy for Parkinson disease. J Neurosurg 94: 552-558,2001
29. Hauser RA, Freeman TB, Snow BJ,Nauert M, Gauger L, Kordower JH, Olanow CW: Long-term evaluation of bilateral fetal nigral transplantation in Parkinson disease. Arch Neurol. 56: 179-187, 1999
30. Herrera EJ,Viano JC, Caceres M, Costello G, Suarez M, Suarez JC: Posteroventral pallidotomy in Parkinson's disease. Acta Neurochir (Wien) 142: 169-175,2000 31. Hristova A, Lyons K, Troster AI, Pahwa R, Wilkinson
SB, Koller WC: Effect and time course of deep brain stimulation of the globus pallidus and subthalamus on motor features of Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol 234:208-211,2000
32. Intemann PM, Masterman D, Subramanian I, DeSalles A, Behnke E, Frysinger R, Bronstein JM: Staged bila teral pallidotomy for treatment of Parkinson disease. J Neurosurg 94: 437-444, 2001
33. Jacques DB, Kopyov OV, Eagle KS,Carter T, Lieberman A: Outcomes and complications of fetal tissue transplantation in Parkinson's disease. Stereotact Funct Neurosurg 72: 219-224, 1999
34. Jankovic J, LaiE:, Ben-Arie L, Krauss JK, Grossman R:
Levodopa-induced dyskinesias treated by pallidotomy. J Neurol Sci~167:62-67, 1999
35. Katayama Y, Kasai M, Oshima H, Yamamato T, Mizutani T: Double blinded evaluation of the effects of pallidal and subthalamic nucleus·stimulation on daytime activity in advanced Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 1:35-40,2000
36. Kirschman DL, Milligan B, Wilkinson S, Overman J, Wetzel L, Batnitzky S, Lyons K, Pahwah R, Koller WC, Gordon MA: Pallidotomy microelectrode targeting: neurophysiology-based target refinement. Neurosurgery 46: 613-624, 2000
160
37. Kondziolka D, Bonaroti E, Baser S, Brandt F, Kim VS, Lunsford LD: Outcomes after stereotactically guided pallidotomy for advanced Parkinson's disease. J Neurosurg 90: 197-202, 1999
38. Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffmann D, Xie J, Benazzouz A, Benabid AL: Subthalamic nucleus or internal pallidal stimulation in young onset Parkinson's disease. Brain 121:451-457,1998
39. Krause M, Fogel W, Heck A, Hacke W, Bonsanto M, Trenkwalder C, Tronnier V: Deep brain stimulation for the treatment of Parkinson's disease: subthalamic nucleus versus globus pallidus internus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 70: 464-470, 2001
40. Kumar R, Lozano AM, Kim YJ,Hutchison WD, Sime E, Halket E, Lang AE: Double-blind evaluation of subthalamic nucleus deep brain stimulation in advanced Parkinson's disease. Neurology 51: 850-855, 1998 41. Kumar R, Lang AE, Rodriguez-Oroz MC, Lozano AM,
Limousin P, Pollak P, Benabid AL, Guridi J, Ramos E, van der Linden C, Vandewalle A, Caemaert J, Lannoo E, van den Abbeele D, Vingerhoets G, Wolters M, Obeso JA: Deep brain stimulation of the globus pallidus pars interna in advanced Parkinson's disease. Neurology Suppl 6; 55:34-39,2000.
42. Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffmann D, Benabid AL: Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 339: 1105-1111, 1998
43. Linhares MN, Tasker RR: Microelectrode-guided thalamotomy for Parkinson's disease. Neurosurgery 46:390-398, 2000
44. Lopiano L, Rizzone M, Bergamasco B, Tavella A, Torre E, Perozzo P, Valentini Lanotte M: Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus: clinical effectiveness and safety. Neurology 56: 552-554, 2001 45. Mandybur G, King WM, Moore K: Stereotactic
posterioventral pallidotomy improves balance control as assessed by computerized posturography. Stereotact Funct Neurosurg 72: 233-240 1999
46. Martinez-Martin P, Valldeoriola F, Molinuevo JL,Nobbe FA, Rumia J, Tolosa E: Pallidotomy and quality of life in patients with Parkinson's disease: an early study. Mov Disord 15: 65-70, 2000
47. Merello M, Nouzei1les MI, Cammarota A, Betti
0,
Leiguarda R: Comparison of 1-year follow-up evaluations of patients with indication for pallidotomy who did not undergo surgery versus patients with Parkinson's disease who did undergo pallidotomy: a case control study. Neurosurgery 44: 461-468, 1999 48. Molinuevo JL, Valldeoriola F, Tolosa E, Rumia J,Valls-Sole J, Roldan H, Ferrer E: Levodopa withdrawal after bilateral subthalamic nucleus stimulation in advanced Parkinson disease. Arch Neurol57: 983-988, 2000 49. Moriyama E, Beck H, Miyamoto T: Long-term results of
ventrolateral thalamotomy for patients with Parkinson's disease. Neurol Med Chir (Tokyo) 39: 350-357, 1999 50. Moro E, Scerrati M, Romito LM, Roselli R, Tonali P,
Albanese A: Chronic subthalamic nucleus stimulation reduces medication requirements in Parkinson's disease. Neurology 53: 85-90, 1999
Turk N6ro§irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 AkbostanCl: Parkinson Hastalzgl'mn Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Bakz§
comparison of surgical approaches for the management of tremor: radiofrequency thalamotomy, gamma knife thalamotomy and thalamic stimulation. Stereotact Funct Neurosurg. 72: 178-184, 1999
52. Obwegeser AA, Uitti RJ, Witte RJ, Lucas JA, Turk MF, Wharen RE Jr: Quantitative and qualitative outcome measures after thalamic deep brain stimulation to treat disabling tremors. Neurosurgery 48: 274-284, 2001 53. Ohye C, Shibazaki T, Hirato M, Inoue H, Andou Y:
Gamma thalamotomy for parkinsonian and other kinds of tremor. Stereotact Funct Neurosurgery Suppl 1; 66: 333-342, 1996
54. Ondo W, Almaguer M, Jankovic I, Simpson RK: Thalamic deep brain stimulation: comparison between unilateral and bilateral placement. Arch Neurol58: 218-222, 2001
55. Pal PK, Samii A, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, Turnbull IM, Calne DB: Long term outcome of unilateral pallidotomy: follow up of 15 patients for 3 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 69: 337-344, 2000
56. Pan L, Dai JZ, Wang BJ, Xu WM, Zhou LF, Chen XR: Streotactic gamma thalamotomy for the treatment of parkinsonizm. Stereotact Funct Neurosurgery Suppl1; 66: 329-331, 1996
57. Piccini P, Lindvall
0,
Bjorklund A, Brundin P, Hagell P, Ceravolo R, Oertel Quinn N, Samuel M, Rehncrona S, Widner H, Brooks DJ: Delayed recovery of movement-related cortical function in Parkinson's disease after striatal dopaminergic grafts. Ann Neurol 48: 689-695, 200058. Pinter MM, Murg M, Alesch F, Freundl B, Helscher RJ, Binder H: Does deep brain stimulation of the nucleus ventralis intermedius affect postural control and locomotion in Parkinson's disease? Mov Disord 14: 958-963, 1999
59. Pinter MM, Alesch F, Murg M, Seiwald M, Helscher RJ, Binder H: Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus for control of extrapyramidal features in advanced idiopathic parkinson's disease: one year follow-up. J Neural Transm 106: 693-709, 1999 60. Rand RW, Jacques DB, Melbye RW, Copcutt BG, Fisher
MR, Levenick MN: Gamma knife thalamortomy and pallidotomy in patients with movement disorders: preliminary results. Stereotact Funct Neurosurgery Suppl1; 61: 65-92, 1993
61. Rettig GM, York MK, Lai EC, Jankovic J, Krauss JK, Grossrnan RG, Levin HS: Neuropsychological outcome after unilateral pallidotomy for the treatment of Parkinspn's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 69: 326-336, 2000
62. Samii A, Turnbull IM, Kishore A, Schulzer M, Mak E, Yardley S, Calne DB: Reassessment of unilateral pallidotomy in Parkinson's disease. A 2-year follow-up study. Brain 122: 417-425, 1999
63. Schmand B, de Bie RM, Koning-Haanstra M, de Smet JS, Speelman JD, van Zomeren AH: Unilateral pallidotomy in PD: a controlled study of cognitive and behavioral effects. The Netherlands Pallidotomy Study (NEPAS) group. Neurology 54: 1058-1064,2000 64. Schrag A, Samuel M, Caputo E, Scaravilli T, Troyer M,
Marsden CD, Thomas DG, Lees AI, Brooks DJ, Quinn NP: Unilateral pallidotomy for Parkinson's disease: results after more than 1 year. J Neurol Neurosurg Psychiatry 67: 511-517, 1999
65. Schumacher]M, Ellias SA, Palmer EP, Kott HS, Dinsmore J, Dempsey PK, Fischman AJ, Thomas C, Feldman RG, Kassissieh S, Raineri R, Manhart C, Penney D, Fink JS, Isacson
0:
Transplantation of embryonic porcine mesencephalic tissue in patients with PD. Neurology 54: 1042-1050, 200066. Schuurman PR, Bosch DA, Bossuyt PM, Bonsel GJ, van Someren EJ, de Bie RM, Merkus MP, Speelman JD: A comparison of continuous thalamic stimulation and thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med. 342: 461-468, 2000
67. Siegfried J, Lippitz B:Bilateral chronic electrostimulation of ventroposterolateral pallidum: a new therapeutic approach for alleviating all parkinsonian symptoms. Neurosurgery 35: 1126-1130, 1994
68. Tanner CM, Hubble JP, Chan P: Epidemiology and Genetics of Parkinson's Disease. Movement Disorders, Neurologic Principles and Practice, New York: Watts RL ve Koller Wc. 1997, 137-152s.
69. Van Horn G, Hassenbusch SJ, Zouridakis G, Mullani NA, Wilde MC, Papanicolaou AC: Pallidotomy: a comparison of responders and nonresponders. Neurosurgery 48:263-273, 2001
70. Vingerhoets G, van der Linden C, Lannoo E, Vandewalle V, CaemaertJ, Wolters M, Van den Abbeele D: Cognitive outcome after unilateral pallidal stimulation in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66: 297-304, 1999
71. Vingerhoets G, Lannoo E, van der Linden C, Caemaert I, Vandewalle V, van den Abbeele D, WoIters M: Changes in quality of life following unilateral pallidal stimulation in Parkinson's disease. J Psychosom Res 46: 247-255, 1999
72. Volkrnann J, Allert N, Voges J, Weiss PH, Freund HJ, Sturm V: Safety and efficacy of pallidal or subthalamic nucleus stimulation in advanced Parkinson's disease. Neurology 56: 548-551, 2001
73. Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Uemura K: Subthalamic nucleus stimulation for gait disturbance in Parkinson's disease. Neurosurgery 45:41-49, 1999
74. Young RF:Functional neurosurgery with Leksell gamma knife. Stereotact Funct Neurosurgery SuppI1-3; 66: 19-23, 1996
75. Young RF, Vermeulen S, Posewitz A, Shumway-Cook A: Pallidotomy with the gamma knife: a positive experience. Stereotact Funct Neurosurgery Supp] 1; 70: 218-228, 1998
76. Young RF, Shumway-Cook A, Vermeu]en SS, Grimm P, B]asko J, Posewitz A, Burkhartr WA, Goiney RC: Gamma knife radiosurgery as a lesioning technique in movement disorder surgery. J Neurosurg 89: 183-193, 1998
77. Young RF, Jacques S, Mark R, Kopyov
0,
Copcutt B, Posewitz A, Li F: Gamma knife thalamotomy for treatment of tremor: long term results. J Neurosurg Suppl 3; 93: 128-135,2000.Turk Noro§irurji Dergisi 11: 151 - 162, 2001 Akbosta/1Cl: Parkinsol1 Hastalzgz'n1l1 Cerrahi Tedavisi-Literatiire Bir Baki§
EK-l: Amerikan Noroloji Akademisi'nin
Standart Oneri Kdavuzu
KANIT SINIFLARI
5mzf I:
Bir ya da daha fazla iyi planlanmI§ randomize kontrolhi klinik <;ah§masonucuna dayanan kamt.
5zmf
ll: Bir ya da daha fazla iyi planlanmI§ prospektif, olgu kontrol vb. klinik <;ah§masonucuna dayanan
kamt.
5zmf
Ill:
Uzman goru§u, randomize olmayan kontrollu ya da olgu serilerine dayanan kamt.
ONERiLER
Giivenli:
Ozel bir durumda, ozel bir kurumda, ozel egitim almI§ ki§i tarafmdan uygulandIgmda
olu§acak
riski almaya deger.
Etkin:
Gerek duyulan durumda istenen etkiyi yaratIr.
Yerle§mi§:
Ozel hasta grubunda soz konusu endikasyon i<;inkullammI medikal komunite tarafmdan uygun
kabul edilir.
Yararlz goziikiiyor:
Bu gunun bilgileri I§Igmda ozel hasta grubunda soz konusu endikasyon
i<;inuygun
gorunuyor. Daha fazla hasta saYIsIve daha uzun izlemle degi§ebilir.
Ara§tzrma A§amasmda:
Uygunluk hakkmda kara vermek i<;inyeterli kamt yok. Teknigin ozel hasta grubunda
uygun endikasyonla sadece ara§tIrmalarda kullamlmahdIr.
Ku§kulu:
Bu gunun bilgileri I§Igmda ozel hasta grubunda soz konusu endikasyon i<;inuygun gorunmuyor.
Daha fazla hasta saYIsIve daha uzun izlemle degi§ebilir.
Kabul edilemez:
Ozel hasta popUlasyonunda soz konusu endikasyon i<;inmedikal kominite tarahdan uygunsuz
kabul ediliyor.
ONERi DEGERLERi
Tip A:
SImf I ya da durum randomize klinik <;ah§malann yapIlmasma uygun degilse fazla miktarda sImf 11
kamta dayah gu<;luolumlu oneri.
Tip B:
SmIf 11kamta dayah olumlu oneri.
Tip C:
SmIf III kamta ve gu<;hifikir birligine dayah olumlu oneri.
Tip
0:
C;:eli§kilitip 11ya da fikir birligine ve tip III kamta dayah olumsuz oneri.
Tip E:
