YAfiLILARDAK‹ H‹PERTANS‹YONDA GÜNCEL
TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR
HYPERTENSION IN THE ELDERLY
Melek Zekiye ULUÇAM Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal› ANKARA Tlf: 0312 212 68 68 e-posta: melekulucam@gmail.com Gelifl Tarihi: 15/06/2008 (Received) Kabul Tarihi: 18/08/2008 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACTH
ypertension, as a pathological intercourse, has distinct differences between elderly andyounger patients, in terms of pathogenesis, diagnosis and treatment. Current concepts about the diagnosis and treatment of hypertension caused review of hypertension in the elderly and update the knowledge about this special situation. Last guidelines published in 2007 by European Society of Cardiology and European Society of Hypertension are valid in Europe and Turkey. Hypertension, as a serious cardiovascular risk factor, should be evaluated by other risk factors and ‘total cardiovascular risk’ should be calculated. Treatment of hypertension depends on this parameter. This treatment is case-specific and there are major therapeutic differences between patients, mainly caused by differences of total cardiovascular risk. Correct application of these rules for geriatric population, will improve morbidity and mortality and positively affect quality of life of elderly patients.Key words: Hypertension, Elderly, Guideline.
Ö
ZY
afll›lardaki hipertansiyon gerek patogenezi, gerekse de tan› ve tedavisindeki farkl›l›klar nede-niyle populasyonun di¤er kesimlerindeki hipertansiyondan farkl›l›klar gösteren özel bir patolo-jik süreçtir. Son y›llarda, hipertansiyonun tan› ve tedavisindeki güncel geliflmeler, yafll›lardaki hi-pertansiyonun yeniden gözden geçirilmesini ve bu konudaki bilgimizin güncellenmesini zorunlu k›lm›flt›r. Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon cemiyetlerince 2007’de yay›nlanan ve ülkemizde de geçerli kabul edilen son hipertansiyon k›lavuzlar›na göre, ciddi bir kardiyovasküler risk faktörü olan hipertansiyon, di¤er risk faktörleriyle birlikte de¤erlendirilip, hastan›n ‘total kardiyovasküler riski’ hesaplanmal›d›r. Hipertansiyon tedavisi bu parametreye ba¤l›d›r. Bu tedavi yafll›ya özgü olup, kifliler aras›nda, esas olarak total kardiyovasküler risklerindeki farkl›l›klardan kaynaklanan önemli tedavi farkl›l›klar› olabilmektedir. Geriyatrik populasyonda bu bilgilerin do¤ru biçimde uygulanma-s›, morbidite, mortalite ve yaflam kalitesini olumlu yönde etkileyecektir.Anahtar sözcükler: Hipertansiyon, Yafll›l›k, K›lavuz. Melek Zekiye ULUÇAM
Haldun MÜDERR‹SO⁄LU
E
SC, 2007’de yay›nlad›¤› k›lavuzunda, hipertansiyonu(HT), sistolik ve diyastolik kan bas›nc›n›n s›rayla 140 ve 90 mm Hg’dan yüksek olma hali olarak, izole sistolik hiper-tansiyonu (ISH) ise, sistolik kan bas›nc› (SKB) 140 mm Hg’dan yüksek iken, diyastolik kan bas›nc› (DKB) de¤erinin 90 mm Hg’den düflük olma hali olarak tan›mlad› ve her iki tipteki hipertansiyonu da, fliddet yönünden üç evreye ay›rd› (Tablo 1) (1). Bu tan›m gere¤i, hipertansiyon, SKB>140 mm Hg veya DKB>90 mm Hg olarak al›n›rsa, yafll›lar›n >%50’si hipertansiftir. ‹zole sistolik hipertansiyon ise, >80 yafltaki po-pulasyonda %30 s›kl›ktad›r (2).Yafll›l›kta hipertansiyonun patofizyolojik etkenleri aras›n-da aorta ve büyük aras›n-damarlar›n sertleflmesi ve komplians›n›n azalmas› (3), sistemik vasküler rezistans art›fl›, baroreseptör reflekslerinin zay›flamas›, kardiyovasküler beta reseptör akti-vitesinin azalmas›, plazma volümü azalmas›na ra¤men renin aktivitesinin düflmesi ve çevresel faktörler (diyet, stress, inak-tivite, obezite) yer almaktad›r. Tüm bu etkenler sonucunda SKB artarken, DKB düfler ve nab›z bas›nc› yükselir (fiekil 1) (4). Ortaya ç›kan ISH, yafllanman›n do¤al bir sonucu-belirle-yicisi ve yafllanmayla s›kl›¤› giderek artan HT tipidir (3). An-cak, yafll›larda ço¤unlukla ISH görülse de, daha az oranda, sis-tolik ve diyassis-tolik hipertansiyonun da görülebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (fiekil 2) (5).
Gençler ve yafll›larda ISH farkl› klinik tablolar oluflturur. Gençlerde bu duruma aort yetmezli¤i, yüksek debili haller, hiperkinetik sirkülasyon, taflikardi, yüksek sol ventrikül ejek-siyon h›z› ve kardiyak indeks, normal sistemik vasküler di-renç, yüksek plazma hacmi efllik ederken; yafll›lardaki ISH, aortik komplians kayb›, normokinetik sirkülasyon, normal kalp h›z›, azalm›fl sol ventrikül ejeksiyon h›z› ve kardiyak in-deks, artm›fl sistemik vasküler direnç ve düflük plazma hacmi ile seyreder (6).
Hipertansiyonun önemi, kalp yetmezli¤i, inme, ateroskle-rotik kardiyovasküler hastal›k (KVH), böbrek yetmezli¤i ve ölüm için ba¤›ms›z ve kuvvetli bir risk faktörü olmas›ndan kaynaklan›r. HT ve KVH riski aras›ndaki iliflki, lineer, art›c› ve süreklidir: kan bas›nc› artt›kça risk de artar. Yafll›lardaki hipertansiyonda ise, kan bas›nc› de¤erleri ayn› olsa bile, KVH riskinde daha genç hipertansiflere k›yasla 3-4 kat art›fl olmak-tad›r (7). Yafll›larda hem kombine HT, hem de ISH, artm›fl konjestif kalp yetmezli¤i, koroner arter hastal›¤›, geçici iske-mik atak, inme ve ölüm insidans›yla seyreder (8) ve ayn› yafl-taki normotensitlere göre konjestif kalp yetmezli¤ini 6 kat,
Tablo 1— Hipertansiyon s›n›flamas›, ESC, 2007
Kategori Sistolik KB Diyastolik KB
Optimum <120 ve <80 Normal 120-129 ve/veya 80-84 Yüksek normal 130-139 ve/veya 85-89
Evre 1 hipertansiyon 140-159 ve/veya 90-99 Evre 2 hipertansiyon 160-179 ve/veya 100-109 Evre 3 hipertansiyon >180 ve/veya >110 ‹zole sistolik hipertansiyon >140 ve <90
sistolik kan basnc diyastolik kan basnc nabz basnc Ya mm Hg 20 30 40 50 60 70 80 90 40 60 80 100 120 140 160
fiekil 1— Yafllanman›n kan bas›nc› üzerine etkisi.
90 80 70 60 50 50 30 20 10 0 <40 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Sıklık (%) Yaş (yıl) Sistolik-diyastolik hipertasiyon İzole diyastolik hipertasiyon İzole sistolik hipertansiyon 100
kardiyovasküler mortaliteyi kad›nlarda 8, erkeklerde 2 kat ar-t›r›r (9), ancak, SKB kardiyovasküler morbidite ve mortalite için, DKB’ndan daha kuvvetli bir belirleyicidir. Yafll› hiper-tansiflerde kan bas›nc› kontrol oranlar› gençlerden daha dü-flük olmakla beraber (10), tedavinin sonuçlar› daha yüz güldü-rücüdür (2).
K
L‹N‹KÇ
ALIfiMALARY
afll›lardaki sistolik ve/veya diyastolik hipertansiyonda far-makolojik tedavinin faydalar›n› inceleyen ilk çal›flmalar, genellikle placeboya karfl› antihipertansif ilaçlar›n, özellikle de diüretikler ve/veya beta blokerlerin k›yaslanmas› ve tedavi-nin kardiyovasküler sonlan›mlar üzerine etkin olup olmad›¤›-n›n incelendi¤i çal›flmalar olmufltur. Bu çal›flmalarda farma-kolojik tedavinin, inme, koroner arter hastal›¤›, kalp yetmez-li¤i ve tüm KVH üzerinde olumlu etkisi oldu¤u gösterilmifl-tir (11-15). Bu öncü çal›flmalar›, hipertansif yafll›larda farkl› antihipertansif ilaçlar›n etkinli¤inin k›yasland›¤› çal›flmalar izlemifl olup, onlarda da ACEI, KKB ve diüretiklerin benzer etkilere sahip oldu¤u (16,17), daha güncel bir çal›flman›n yafl-l› hipertansiflerden oluflan subgrup analizinde ise, alfa bloker-lerin kalp yetmezli¤ini art›r›rken, klortalidon’un di¤er farma-kolojik ajanlardan daha üstün oldu¤u gösterilmifltir (18).Yafll›lardaki ISH’u konu alan çal›flmalarda ise, tiyazid di-üretiklerin ve dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin (19-21) etkinliklerinin benzer oldu¤u ve kardiyovasküler son-lan›mlar› azaltt›¤›, sol ventrikül hipertrofisi olanlarda ise, be-ta blokerlere k›yasla losarbe-tan’›n daha az klinik sonlan›ma yol açt›¤› (22) gösterilmifltir. Yafll›lardaki ISH için yap›lan çal›fl-malar› konu alan meta-analizlerde (2,23), tedavi grubunda in-menin %30, kardiyovasküler olay riskinin %23 ve total mor-talitenin de %13 azald›¤›, en çok fayda görenlerin >70 yafl, erkekler, nab›z bas›nc› genifl olanlar ve daha önce kardiyovas-küler komplikasyonlar geçirmifl vakalar oldu¤u saptanm›flt›r.
Tüm bu çal›flmalar bize, yafll› hipertansiflerde gerek sisto-lik ve/veya diyastosisto-lik HT’u, gerekse de ISH’u tedavi etmenin, serebral ve kardiyak mortalite ve morbiditeyi azaltt›¤›n›, yafl-l› hastalar›n antihipertansitleri iyi tolere etti¤ini ve tedaviye uyumlu oldu¤unu düflündürmektedir. Çal›flmalardan, özellik-le diüretiközellik-ler ve kalsiyum kanal blokerözellik-lerinin yan›s›ra beta blokerler, anjiyotensin reseptör blokerleri ve anjiyotensin dö-nüfltürücü enzim inhibitörlerinin ilk ilaç olarak bafllat›labile-ce¤i, ancak, alfa blokerlerin ilk ilaç olarak ve/veya monotera-pide kullan›lmamas› gerekti¤i sonucu ç›kmaktad›r.
T
ANIK
linik de¤erlendirmede, tüm hipertansif vakalarda oldu¤ugibi, kan bas›nc› yüksekli¤inin öyküsü, özgeçmiflteki hastal›k ve ilaç kullan›m bilgileri ve soygeçmifl dikkate al›n-mal›d›r. Fizik incelemede, iki ayr› vizitte uygun manflon bo-yutu seçilerek en az 2 kez kan bas›nc› ölçülmeli, ortostatik hi-potansiyon, yalanc› hipertansiyon ve hipotansiyon olup olma-d›¤›, organ hasarlar›n›n varl›¤› ve fliddeti de¤erlendirilmelidir (göz, abdomen). Laboratuvar incelemelerinde Hb, Htc, kan flekeri, lipitler, böbrek fonksiyon testleri, ürat, kreatin kleren-si, kan lipit profili, elektrolitler, idrarda proteinürü ve mikro-albüminüri incelenmeli, EKG’de sol ventrikül hipertrofisi olup olmad›¤›na bak›lmal›d›r. Sekonder hipertansiyon varl›-¤›ndan; yeni geliflen ve ciddi hipertansiyon, kontrollü giden KB düzeninin ani bozulmas› ve sekonder hipertansiyon ipuç-lar› olmas› halinde kuflkulan›lmal› ve etiyolojik araflt›rmaya bafllanmal›d›r.Yafll› hipertansiflerde, tedavi öncesi ve sonras› dönemde ortostatik kan bas›nc› de¤ifliklikleri s›kça gözlenmektedir. Normalde aya¤a kalk›nca, sistolik kan bas›nc› hafifçe düfler, diyastolik kan bas›nc› hafifçe artar ve ortalama kan bas›nc› de-¤iflmez. Bu refleksten baroreseptörler sorumludur. Yafll›larda ise, hem yüksek, hem de düflük bas›nca duyarl› baroreseptör-ler duyars›zlafl›r ve ortostatik hipotansiyon meydana gelir. Bu durum, aya¤a kalk›nca sistolik kan bas›nc›n›n >20 mm Hg veya ortalama kan bas›nc›n›n >%10 düflmesidir. Bu duruma, yafll›l›kta ortaya ç›kan baroreseptör duyars›zl›¤›n›n yan›s›ra, metabolik hastal›klar (DM) ve nörolojik hastal›klar (Parkin-son) yol açabilir. Tedavi öncesi varl›¤›, kötü prognostik belir-ti olup, hedef organ komplikasyonu olanlarda s›k görülmek-tedir. Yafll›larda görülebilen di¤er bir ortostatik kan bas›nc› de¤iflikli¤i olan ortostatik hipertansiyon ise, aya¤a kalk›nca kan bas›nc›n›n 8-10 mm Hg artmas›d›r. Yükselmifl nor nalin düzeyleri ve artm›fl nörojenik tonus belirtisidir ve adre-nerjik blokerlere olan olumlu cevab› belirleyebilir.
Yafll›larda, kan bas›nc›n›n do¤ru de¤erlendirilmesinde so-runlar yaflanabilir ve kan bas›nc› oldu¤undan daha yüksek ve-ya düflük zannedilebilir. 1-Yafll› birinde, gerçekte HT olma-d›¤› halde, sfigmomanomatre ile yap›lan ölçümlerde yalanc› HT saptanmas› mümkündür. Bunun nedeni, sklerotik braki-al arterin manflon taraf›ndan oklude edilememesi olup, Osler manevras› (Manflon fliflirilerek brakial arteri oklude edebilen bas›nc›n üzerine ç›k›ld›¤›nda, nab›zs›z radyal veya brakiyal ar-terin hala palpe edilebilmesi) ile tan›nabilir. Bu manevran›n
duyarl›l›¤› düflüktür (%60). Kan bas›nc› yüksek ölçülen ama, hedef organ komplikasyonlar› az olan, tedaviyle hipotansif semptomlar gelifltiren ve/veya (OSLER +) vakalarda, kan ba-s›nc›, direkt intraarteriel yolla ölçülmelidir. 2-Yalanc› hipo (normo) tansiyon ise, Korotkof seslerinin dinlenmesi s›ras›nda Faz 1 ve Faz 5 aras›nda herhangi bir ses duyulamamas› olarak tan›mlan›r ve yafll›larda daha s›k olarak rastlad›¤›m›z ‘oskül-tatuar gap’ fenomeninden kaynaklan›r. Radyal veya brakial arter palpe edilmeden manflon fliflirilirse, Korotkof seslerinin al›namad›¤› faz›n bitiflinin, yanl›fll›kla, gerçekte daha yüksek olan sistolik kan bas›nc›n› gösterdi¤i san›labilir. Ancak, ya-lanc› hipo(normo)tansiyonun, unilateral subclavian arter ste-nozu ve (stenotik kolda KB düflük, di¤er kolda daha yüksek) ve postprandial evrede kan bas›nc› ölçülmesi nedeniyle (Post-prandial 1-2 saatte, artm›fl splanknik kan ak›m› nedeniyle, KB geçici olarak daha düflüktür.) de gözlenebilece¤i ak›lda tutulmal› ve bu evrede yap›lacak ölçüm sonuçlar›na göre ka-rar vermekten kaç›n›lmal›d›r.
T
EDAV‹Y
afll› hipertansiflerde tedaviye ne zaman bafllanaca¤›na ka-rar verilirken gözönüne al›nacak faktörler, daha genç hi-pertansiflerden temel olarak farkl› de¤ildir. Bu karar, hem kan bas›nc› yüksekli¤i, hem de hastadaki total kardiyovaskü-ler risk dikkate al›narak verilir (1). Evre 1’deki bir hipertan-sifin, hiçbir risk faktörü yoksa, birkaç ay süreyle ilaç d›fl› te-davilerle izlenmesi mümkün iken, yerleflik kardiyovasküler veya böbrek hastal›¤› olan birinin derhal ilaç tedavisine baflla-t›lmas› gerekir (Tablo 2) (1).‹laç d›fl› tedaviler olan sodyum k›s›tlamas›, ideal kilonun sa¤lanmas›, egzersiz, sigaran›n kesilmesi, diyetsel ya¤ içeri¤i-nin azalt›lmas› vd, farmakolojik tedavi öncesinde veya onunla beraber uygulanan ve etkinlikleri kan›tlanm›fl tedavilerdir. Yaflam tarz› de¤iflimi, gerek JNC7 (7), gerekse de ESC hiper-tansiyon k›lavuzlar›nda (1) önerilerin ilk/öncelikli/kal›c› teda-vi önerileri aras›ndad›r. Tone çal›flmas›nda (24) (The Trial of Non Pharmacological Interventions in the Elderly), 60-80
Tablo 2— Hipertansif bir hastada t›bbi tedavinin zamanlamas› Di¤er Risk Faktörleri,
Organ Hasar› veya Hastal›k
Baflka risk faktörü yok
1-2 risk faktörü
≥3 risk faktörü, metabolik sendrom veya organ hasar›
Diabetes mellitus
Yerleflik kardiyovasküler hasar veya böbrek hastal›¤›
Normal SKB 120-129 veya DKB 80-84
KB’ye yönelik giriflime gerek yok Yaflam tarz› de¤ifliklikleri Yaflam tarz› de¤ifliklikleri Yaflam tarz› de¤ifliklikleri Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi Yüksek Normal SKB 130-139 veya DKB 85-89 KB’ye yönelik giriflime gerek yok
Yaflam tarz› de¤ifliklikleri Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + ilaç tedavisi düflün Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi 1. Derece SKB 140-159 veya DKB 90-99
Birkaç ay yaflam tarz› de¤ifliklikleri, KB kontrol edilemezse ilaç tedavisi Birkaç hafta yaflam tarz› de¤ifliklikleri, sonra ilaç tedavisi
Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi 2. Derece SKB 160-179 veya DKB 100-109
Birkaç hafta yaflam tarz› de¤ifliklik-leri, sonra ilaç tedavisi Birkaç hafta yaflam tarz› de¤ifliklik-leri, sonra ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi 3. Derece SKB ≥180 veya DKB ≥110 Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi Yaflam tarz› de¤ifliklikleri + Hemen ilaç tedavisi
yafltaki 985 hasta, tuz k›s›tlama, kilo kayb›, her ikisi ya da hiçbiri denenmifl ve her giriflimin kan bas›nc›n› azaltt›¤›, an-cak tüm yöntemlerin kombinasyonunun en baflar›l› sonucu verdi¤i görülmüfltür.
Yafll› hipertansiflerde, kombine HT veya ISH’da herhangi bir ilac›n sonucu dramatik bir flekilde etkileyece¤ine dair bir bulgu yoktur. Yafll› hipertansiflerin ço¤unun baflka sorunlar› (hedef organ hasar› ve efllik eden kardiyovasküler haller) da vard›r ve bu nedenle ilaç seçimi kifliye göre olmal›d›r. Sonuç-larda aç›k farklar olmamas›na ra¤men, tolerabilite, maliyet, di¤er ilaçlarla geçim, ilac›n kullan›m›n›n faydal› oldu¤u hal-ler ve hasta tercihi ilk antihipertansif ilac›n seçimini etkihal-ler. Tüm bu faktörler gözönüne al›nd›¤›nda, bafllang›ç tedavide tiyazid diüretiklerin ve/veya kalsiyum kanal blokerlerinin kullan›lmas›n›n, kombine veya ISH’lu yafll› vakalarda makul
oldu¤u görülmektedir. Di¤er ilaçlar, onlar›n faydal› oldu¤u bir klinik durum sözkonusu ise (Tablo 3) (1), veya ilac›n, has-tan›n klinik durumunda özelikle önerilmesi sözkonusu ise (Tablo 4) (1) kullan›labilir. Son zamanlarda yay›nlanan bir meta analizde (2), kardiyovasküler sonlan›mlar› önlemede, KB azalt›lmas›n›n önemine k›yasla, ilaç seçiminin daha az önemli oldu¤u görülmüfltür (1). Birçok hastada KB’n› 140 mm Hg’nin alt›na düflürmek zor olup, bunu sa¤lamak için >2 ilaca gerek vard›r (25, 26). Bu durumda, hangi ilaçlar›n bir-birleriyle kombine edilebileceklerine dair olan kurallar, ajan-lar›n seçiminde yol gösterici olacakt›r (1).
Yafll›larda antihipertansif tedaviye, tek ilaçla m›, birden çok ilaçla m› bafllanaca¤›n› belirleyen, hastan›n kan bas›nc› yüksek-li¤inin ciddiyeti ve efllik eden risk faktörlerinin say›s›d›r. Kan bas›nc› yüksekli¤i hafif, kardiyovasküler risk düflük veya orta
Tablo 3— Hipertansiyon tedavisinde ilaç seçimini etkileyen durumlar
Subklinik organ hasar›
Klinik olay
Atriyal fibrilasyon
Son evre böbrek hastal›¤›/proteinüri Periferik arter hastal›¤›
Tablo 4— Hipertansiyon tedavisinde ilaç gruplar›n›n etkin oldu¤u özel haller
Tiyazid diüretikler Beta blokerler
Dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri
Dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal blokerleri Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri
Anjiyotensin reseptör blokerleri
Aldosteron antagonistleri K›vr›m diüretikleri
‹zole sistolik hipertansiyon, kalp yetersizli¤i
Angina pectoris, myokard infarktüsü sonras› evre, kalp yetmezli¤i, tafliaritmiler, glokom, gebelik
‹zole sistolik hipertansiyon, angina pectoris, sol ventrikül hipertrofisi, karotid/koroner ateroskleroz, gebelik
Angina pektoris, karotis aterosklerozu, supraventriküler taflikardi
Kalp yetmezli¤i, sol ventrikül ifllev bozuklu¤u, diyabetik ve diyabetik olmayan nefropati, sol ventrikül hipertrofisi, karotid ateroslerozu, proteinüri/mikroalbüminüri, atriyal fibrilasyon , metabolik sendrom
Kalp yetmezli¤i, myokard infarktüsü sonras› evre, diyabetik nefropati, proteinüri/ mikroalbüminüri, sol ventrikül hipertofisi, atriyal fibrilasyon, metabolik sendrom Kalp yetmezli¤i, myokard infarktüsü sonras› evre
Son evre böbrek hastal›¤›, kalp yetmezli¤i Sol ventrikül hipertrofisi
Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbüminüri
Böbrek ifllev bozuklu¤u Geçirilmifl inme
Geçirilmifl myokard infarktüsü Angina pektoris Kalp yetersizli¤i Yineleyen Kal›c› ACEI, ARB, KKB KKB, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB
Herhangi bir antihipertansif BB, ACEI, ARB
BB, KKB
Diüretikler, BB, ACEI, ARB, AA ACEI, ARB
BB, KKB, ACEI, ARB, k›vr›m diüretikleri ACEI, ARB, k›vr›m diüretikleri KKB
ACEI: Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, ARB: Anjiyotensin reseptör blokerleri, KKB: Kalsiyum kanal blokerleri, BB: Beta bloker-ler, AA: Aldosteron antagonistleri
derecede ise, monoterapi, aksi halde iki ilac›n düflük dozlar›n›n kullan›ld›¤› bir kombinasyon tedavisini bafllatmak do¤rudur. Her iki halde de tedaviye baflland›ktan sonra, hedefe ulafl›la-mazsa, dozlar giderek art›r›larak maksimum doza ç›k›labilece¤i gibi, düflük dozdaki di¤er ilaçlarla kombinasyon da sözkonusu olabilir. Amaç, gerekti¤i takdirde, gerek monoterapi, gerekse kombinasyon tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n maksimum doz-lar›na ç›kmak olmal›d›r. ‹laç seçiminde, ilaçlar›n göreli ve ke-sin kontrendikasyonlar› da dikkate al›nmal›d›r (1).
Yafll› hipertansifi tedavi ederken hedeflenenler, daha genç hipertansiflerle benzemekle beraber baz› özel ayr›nt›lar da içermektedir. Sistolik ve diyastolik HT olanlarda, hasta tole-re edebildi¤i sütole-rece, SKB <140 ve DKB<90 mm Hg olmas› istenmekte, renal hastal›k ve diabetes mellitus varl›¤›nda ise hedeflerin daha da düflük olmas› (<130/80 mm Hg) gerekti-¤i vurgulanmaktad›r (7,1). Yap›lan çal›flmalarda, diyastolik kan bas›nc›n›n <90 mm Hg olmas›yla, <80 mm Hg olmas› aras›nda, kardiyovasküler olay s›kl›klar› aç›s›ndan fark olma-d›¤› görülmüfltür (27). ‹zole sistolik hipertansiyon için de bu kurallar geçerlidir. Ancak, ISH için yap›lan bir çal›flmada (19), sistolik kan bas›nc› düflüflünden sa¤lanan faydan›n kan bas›nc› düflüflüne paralel art›fl göstermesine ra¤men, diyasto-lik kan bas›nc› DKB <55 mm Hg olanlar›n antihipertansif te-daviden faydalanmad›¤› saptanm›fl, bu da hipertansiyon teda-visinde J e¤risi hipotezinin geliflmesine yol açm›flt›r. Bu hipo-teze göre, iskemik kalp hastal›¤› olan hipertansiflerde, tedavi s›ras›nda SKB düflmesine DKB düflüflü de efllik etmekte ve DKB 85-90 mm Hg’dan daha düflük de¤erlere ulaflt›¤›nda, paradoksal olarak myokard infarktüsü yüzünden ölçümler art-maktad›r. Bu hipotez, koroner arter kan ak›m›n›n diyastolde olmas› nedeniyle, DKB çok azald›¤›nda, koroner perfüzyonun da düfltü¤ünü, böylece myokard oksijen sunumunun azald›¤›-n›, ve koroner staz nedeniyle trombüs oluflumunun artt›¤›n› savunur. Ancak, yap›lan çal›flmalarda, kardiyovasküler
sonla-n›mlar›n, hem tedavi, hem placebo gruplar›nda görülmesi, hem de çok daha düflük DKB de¤erlerinde izlenmesi, bu hi-potezin tüm otörlerce kabul edilebilirli¤ini azalmaktad›r (28). Yine de günümüzde ISH tedavisinde DKB’n› 55 mm Hg’n›n alt›na indirilmemesine çal›fl›lmas›, ço¤unluk taraf›n-dan benimsenen bir klinik tav›rd›r.
Yafll› hipertansifi farmakolojik tedavide izlerken dikkat edilmesi gereken baz› özel haller gözden kaç›r›lmamal›d›r (Tablo 5) (29). Bunlardan en ciddi olan›, yafll›larda s›kça gö-rülen postural hipotansiyona yatk›nl›kt›r. Bu durum, sistolik kan bas›nc›n› kontrol etme yetene¤ini k›s›tlar, ilaçlar›n doz yükseltmesini etkileyebilir veya doz azaltmay› gerektirebilir. Bu nedenle ayakta da kan bas›nc› ölçülmesi gereklidir. Yafll›-larda ilk doz, gençlerin yar›s› kadar olmal›d›r. ‹laç dozu, yan etkiler de gözetilerek, maksimum etki ve minimal yan etki sa¤layacak flekilde yavaflça art›r›lmal›d›r.
Syst-Eur çal›flmas›nda, ambulatuar KB takibi yap›lan sub-çal›flmada, tedavi grubunda görülen fayda, gece ortalama SKB en az 130 mm Hg olanlara özgü bulunmufltur (30). Bu durum gece saatlerinde olan abart›l› kan bas›nc› düflüflü (nokturnal dipping’in) antihipertansif tedaviyi olumsuz yönde etkiledi¤i konusunda dikkat çekici bulunmufltur. Konuyu netlefltirmek için, 24 saatlik ambulatuar KB takibinin yap›ld›¤› daha ço sa-y›da klinik çal›flmaya gerek vard›r.
Yafll›larda s›k görülen biliflsel bozuklu¤un, HT tedavisin-den etkilenmesi sözkonusudur. Gözlemsel çal›flmalarda, yük-sek kan bas›nc› ve biliflsel bozukluk aras›nda iliflki oldu¤u ve hipertansiv hastalarla yap›lan klinik çal›flmalarda, bu hastala-r›n biliflsel düflüfl için yüksek riskli oldu¤u gösterilmifltir. Ya-p›lan baz› çal›flmalarda antihipertansif tedavinin mevcut bo-zuklu¤u azaltt›¤› (31), baz›lar›nda faydan›n sadece bazal ye-tersizli¤i olanlarda düflüfl h›z›n› azaltmaktan ibaret oldu¤u (32), baz›lar›nda ise biliflsel kay›p h›z›nda anlaml› bir fark sa¤lanmad›¤› (33,34,35) görülmüfltür. Güncel inan›fl,
antihi-Tablo 5— Yafll› hipertansifi farmakolojik tedavide izlerken dikkat edilmesi gereken baz› özel haller
Faktörler Potansiyel Komplikasyon
Azalm›fl baroreseptör aktivite Ortostatik hipotansiyon
Azalm›fl intravasküler volüm Dehidrasyon, ortostatik hipotansiyon, prerenal böbrek yetmezli¤i Hipokalemiye duyarl›l›k Aritmi, kas zay›fl›¤›
Azalm›fl renal ve hepatik fonksiyon ‹laç akümülasyonu
Polifarmasi ‹laç etkileflimleri Santral sinir sistemi de¤ifliklikleri Depresyon, konfüzyon
pertansif tedavinin biliflsel bozuklu¤u azaltabilece¤i veya ya-vafllatabilece¤idir.
Çok yafll› (80-99 yafl) hipertansiflerde yap›lan çal›flmalar-da, tedavinin, inme, fatal ve nonfatal kardiyovasküler hasta-l›klar› ciddi olarak azaltt›¤› ama total mortaliteyi de¤ifltirme-di¤i görülmüfl (2), bir pilot çal›flmada da, kombine tedavi gruplar›nda plaseboya k›yasla inme insidans›nda %53, fatal inme riskinde de %43 azalma, ancak total mortalitede bek-lenmeyen bir yükselme olmuflt›r (36).Buna karfl›n, yeni
son-lanan HYVET çal›flmas›, antihipertansif tedavinin kalp yet-mezli¤i ve inme s›kl›¤›nda oldu¤u gibi, total mortalitede de azalmaya yol açt›¤›n› göstermifltir (37) >80 yaflta e¤er HT var, yaflam kalitesi yeterli ve yaflam beklentisi >2 y›l ise, 60-80 yafl için ayn› k›lavuzlarla antihipertansif tedaviyi uygula-mak mant›kl›d›r.
Hormon replasman tedavisi (HRT) konusunda ilk çal›fl-malarda, HRT’nin, postmenopozal kad›nlarda KVH geliflimi-ni önledi¤i gösterilmifltir. Oysa, daha sonraki y›llarda yap›lan HERS (38) ve HERS2 (39) çal›flmas›nda, HRT alan kad›nlar-da, bilinen koroner kalp hastal›¤›nkad›nlar-da, uzun veya k›sa vadede fayda saptanmam›flt›r. WHI (40) çal›flmas›nda ise, HRT ile, koroner kalp hastal›¤›ndan ölümler, inme, pulmoner emboli, venöz tromboemboli, iskemik inme riski artt› ve KB hafifçe yükseldi. Bu nedenlerle, bazal kan bas›nc› bilinmeden kardi-yovasküler sonlan›mlar›n› önlemek için HRT verilmemeli, verilecekse de, hastalar yak›ndan izlenmelidir.
Sonuç olarak, HT yafll›larda s›k, ciddi morbidite ve mor-talite nedenidir. Hipertansif yafll›lar, gençlerden 3-4 kat daha riskli, buna karfl›n, tedaviden görülen fayda, gençlerden yük-sektir. ‹zole sistolik hipertansiyon, yafll›larda en s›k görülen ve en zor tedavi edilen HT formudur. Gerek ISH, gerekse de sistolik ve diyastolik HT’u tedavi etmenin faydal› oldu¤unu kan›tlayan birçok delil vard›r. Bu hal çok yafll›lar onlar için de geçerli görünmektedir. Yafll› hipertansiflerdeki tedavi, yaflam tarz› modifikasyonlar›n› ve ilaç tedavisini içerir. ‹laç dozu gençlerin yar›s›d›r, ama KB yavafl düflürülmelidir. Baflka bir ajan için endikasyon olmad›¤› sürece, tiyazid tipi diüretik ve KKB en uygun tedavi seçenekleridir. Alfa blokerler tedaviye eklenebilirse de monoterapide kullan›lmamal›d›r. Genellikle kombinasyon tedavisi gereklidir. Yafll› hipertansiflerde hedef kan bas›nc› KB <140/90 mm Hg, diabetes mellitus ve renal hastal›k varsa <130/80 mm Hg olmal›d›r. ISH’u tedavi eder-ken, DKB’n› 55 mm Hg’nin alt›na düflürmemeye dikkat et-melidir. Kognitiv bozulmaya antihipertansifler etkili olabile-ce¤i düflünülür, ancak HRT, KVH önlenmesi için kullan›l-mamal›d›r.
K
AYNAKLAR1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guideli-nes for the management of arterial hypertension: Eur Heart J 2007;28(12):1462-536.
2. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355(9207):865-72.
3. Izzo, JL. Aging, arterial stiffness, and systolic hypertension. In: Hypertension in the elderly, Prisant M, 2005; Humana Press, NJ, 23-34.
4. Hajjar IM, Grim CE, George V, Kotchen TA. Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population: analysis of NHANES III. Arch Intern Med 2001;161 (4):589-93.
5. Chobanian AV. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357(8):789-96.
6. Adamopoulos PN, Chrysanthakopoulis SG, Frohlich ED.
Systolic hypertension: nonhomogeneous diseases. Am J Cardi-ol 1975;36(5):697-701.
7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Eva-luation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-52.
8. Joint National Committee. The fifth report of the Joint Natio-nal Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-83.
9. Sowers JR. Hypertension in the elderly. Am J Med 1987
26;82:1-8.
10. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncon-trolled hypertension in the United States. N Engl J Med. 2001;345(7):479-86.
11. Amery A, Birkenhäger W, Bogaert M, et al. Antihypertensive therapy in patients above age 60 with systolic hypertension. A progress report of the European Working Party on High Blo-od Pressure in the Elderly (EWPHE). Clin Exp Hypertens A 1982;4(7):1151-76.
12. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Persistence of reduction in blood pressure and morta-lity of participants in the Hypertension Detection and Follow-up Program. JAMA 1988;259(14):2113-22.
13. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treat-ment of mild hypertension: principal results. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291(6488):97-104.
14. Ekbom T, Dahlöf B, Hansson L, Lindholm LH, Scherstén B, Wester PO. Antihypertensive efficacy and side effects of three beta-blockers and a diuretic in elderly hypertensives: a report
from the STOP-Hypertension study. J Hypertens 1992;(12): 1525-30.
15. Thijs L, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, Van Hoof R, Amery A. A meta-analysis of outcome trials in elderly hypertensives. J Hypertens 1992;10(10):1103-9.
16. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients:cardi-ovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;354(9192):1751-6.
17. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mor-tality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the Interna-tional Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;(356):366-72.
18. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collabo-rative Research Group. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Rese-arch Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihy-pertensive therapy: final results from the Antihyantihy-pertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension. 2003;42(3):239-46.
19. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertensi-on in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265(24): 3255-64.
20. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older pa-tients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hyper-tension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080):757-64.
21. Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on isola-ted systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch Intern Med. 2000;160(2):211-20.
22. Kjeldsen SE, Dahlöf B, Devereux RB, et al; LIFE (Losartan In-tervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of lo-sartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hyper-trophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002;288 (12):1491-8.
23. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomi-sed controlled trials. INDANA Group.Lancet 199;353:793-6.
24. Kostis JB, Wilson AC, Shindler DM, Cosgrove NM, Lacy CR. The Trial of Non Pharmacological Interventions in the Elderly (TONE), Am J Hypertens 2002;15(8):732-4
25. Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure con-trol in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;20: 1461-4.
26. Fagard RH, Van Den Enden M, Leeman M, Warling X.
Sur-vey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization/International Society of tension risk stratification in primary care in Belgium. J Hyper-tens 2002;(20):1297-302.
27. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of inten-sive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Opti-mal Treatment (HOT)randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;13;351(9118): 1755-62.
28. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, Lucey CR, Tuley MR. The
J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. Is the-re a point beyond which pthe-ressuthe-re the-reduction is dangerous? JA-MA 1991;265(4):489-95.
29. Kaplan NM. Systemic Hypertension. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds) Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, 2005, pp 989-1010.
30. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282:539-46.
31. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementi-a in rdementi-andomised double-blind pldementi-acebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352 (9137):1347-51.
32. Lithell H, Hansson L, Skoog I, et al; SCOPE Study Group.The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21:875-86.
33. Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treat-ment? Results from 54 months of the Medical Research Coun-cil’s trial of hypertension in older adults. BMJ 1996;312:801-5.
34. Applegate WB, Pressel S, Wittes J, et al. Impact of the treat-ment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. Results from the systolic hypertension in the elderly program. Arch Intern Med 1994;154 (19):2154-60.
35. Tzourio C, Anderson C, Chapman N, et al; PROGRESS Colla-borative Group. Effects of blood pressure lowering with perin-dopril and indapamide therapy on dementia and cognitive dec-line in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163(9):1069-75.
36. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, et al. Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003;(12):2409-17.
37. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Gro-up. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or ol-der. N Engl J Med 2008;358(18):1887-98.
38. Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estro-gen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/proges-tin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280:605-13.
39. Grady D, Herrington D, Bittner V, et al. HERS Research Gro-up. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hor-mone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288(1):49-57.
40. Wassertheil-Smoller S, Psaty B, Greenland P, et al. Associati-on between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004;292(23):2849-59.
