VESTÝBÜLER REHABÝLÝTASYON
VESTIBULAR REHABILITATION
Duygu Geler Külcü1, Burcu Yanýk21 Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý 2 Fatih Üniversitesi Týp Fakültesi, Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý
ÖZET
Baþ dönmesi, dengesizlik, sersemlik hissi gibi, dengenin kurulmasý ve sürdürülmesine yönelik kavramlar vertigo olarak tanýmlanmaktadýr. Taný ve tedavisi multidisipli-ner yaklaþým gerektirmektedir. Son zamanlarda, farklý etiyolojilerin neden olabildiði vertigo tedavisinde vesti-büler rehabilitasyonun etkisi daha iyi anlaþýlmaya ve ka-bul edilmeye baþlamýþtýr. Vestibüler rehabilitasyonda amaç insan beyninde var olan adaptif ve kompansatu-var mekanizmalarýn harekete geçirilmesidir. Bu makale-de vestibüler rehabilitasyon uygulama alanlarý, farklý eg-zersiz programlarý ve teknikleri son yýllarda bu konuda yapýlan çalýþmalarýn sonuçlarý irdelenerek sunulmuþtur. Anahtar kelimeler: vertigo, rehabilitasyon, habitüasyon egzersizleri
SUMMARY
Several terms related to diffuculty in maintaining and sustaining balance such as dizziness, unsteadiness, loss of balance are described as vertigo. Diagnosis and treat-ment of vertigo need multidiciplinary approach. Recent years, the effect of vestibular rehabilitation in treatment of vertigo; which has a variety of etiology, is well un-derstood and accepted. The aim of the vestibular reha-biltation is to use adaptive mechanisms of brain and to activate compensation mechanisms. In this review, app-lication field of vestibular rehabilitation, different exer-cise programs and technics are presented by reviewing recent literature results.
Key words: vertigo, rehabilitation, habituation exercises
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
Duygu Geler Külcü, Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Devlet Yolu Ankara Cad No: 102/104, Kozyataðý-Istanbul, Tel: 0216 5784108
GÝRÝÞ
Vestibüler bozukluklar baþ dönmesi, dengesizlik, ser-semlik hissi ile kendini gösteren farklý fizyopatoloji-lere dayanan bir seri hastalýklarý içerir. Vestibüler problemlerin ayýrýcý tanýsý son dekadlarda deðiþiklik göstermezken, tedavi seçeneklerinde ilerleme kayde-dilmiþtir. Patolojik süreçlerinin daha iyi anlaþýlma-sýyla ve vestibüler rehabilitasyona yeniden merak uyanmasýyla çoðu hasta tamamen aktif günlük ya-þamlarýna dönmeye baþlamýþtýr.
Vestibüler sistem patofizyolojisi:
Vestibüler labirent doðrusal ve açýsal baþ hareketleri-ni farketmekle sorumludur. Üç semisirküler kanal ve iki otolitik organdan oluþmaktadýr. Semisirküler ka-nallar (lateral, süperior ve posterior) birbirlerine dik açýyla yerleþmiþlerdir ve rotasyonel hareketlerin tespi-tinden sorumludurlar. Otolitik organlar olan utriku-lus ve sakkuutriku-lus ise doðrusal hýzlanmayý tespit ederler. Utrikulus ve sakkulus içinde makula adý verilen kü-çük bir duyusal alan bulunur. Makulalar, içinde sta-tokonia adý verilen birçok kalsiyum karbonat kristal-lerinin gömülü bulunduðu jelatin tabakasý ile örtülü-dür. Makulalarda bulunan binlerce tüy hücresinden jelatinöz tabakanýn içine siliyalar uzanýr. Bu tüy hüc-releri vestibüler sinirin duyusal aksonlarýyla sinaps yaparlar. Baþýn doðrusal hýzlanmasý ile rölatif olarak sabit kalýrken, altýndaki tüy hücrelerinde stimülas-yon ve defleksistimülas-yon olur. Semisirküler kanallarda tüy hücreleri kupula adý verilen jelatin tabakanýn altýnda sonlanýrlar. Açýsal hýzlanma kupula ve tüy hücreleri-nin defleksiyonuna, hareketin yönüne göre ardýþýk hiper veya depolarizasyonuna neden olur (1,2).
Bütün bu vestibüler fonksiyonlara ek olarak, den-ge için vizüel (vestibülooküler) ve proprioseptif (ves-tibülospinal) bilgi gerekmektedir. Vestibüler bilgi bu sistemlerden gelen bilgiyle karþýlaþtýrýlýr ve dengele-nir. Ýki periferik vestibüler sistem arasýndaki denge-sizlik veya vestibüler sistemle görsel ve proprioseptif bilgi arasýndaki dengesizlik baþdönmesi hissine sebep olur. Bu nedenle tedavinin amacý bilgi sistemleri ara-sýndaki dengenin yeniden saðlanmasý olmalýdýr (3).
Akut vertigo ataklarýnýn tedavisinde iki kompo-nent bulunmaktadýr. Birincisi, akut ataðý kontrol al-týna almak, ikincisi, iyileþmeyi hýzlandýrmak ve yeni ataklarýn oluþmasýný önlemektir. Vertigo tedavisinde ideal bir ilaç henüz bulunamamýþtýr. Kullanýlan ilaç-lar daha ziyade akut bulguilaç-larý ve otonomik
þikayetle-ri kontrol altýna almayý hedefleyen semptomatik te-davi içindir. Spesifik tete-davi ise vertigonun altta yatan sebebini çözmekte yatar (4,5).
Bazý vertigo tiplerinin patofizyolojisi anlaþýlmýþ ve spesifik tedaviler geliþtirilmiþ olup, bazý vertigo tiplerinin isebazýlarýnýnsa sebebi halen bulunamamýþ olup, semptomatik tedavi tek seçenektir.
Periferik vestibüler bozukluða baðlý baþ dönmele-rinde egzersiz programlarýnýn uygulanmasý son yýl-larda yeniden gündeme gelmiþtir. Vestibüler rehabili-tasyonun amaçlarý, hasta eðitimi, dengeyi düzeltme, hareketle oluþan semptomlarýn iyileþtirilmesi, genel koþullarý düzenleme ve yetersizliði azaltma olarak özetlenebilir. Bununla beraber her vestibüler bozuk-lukta rehabilitasyon önerilmesi þart deðildir. Vestibü-ler rehabilitasyonun endike olduðu hastalýk gruplarý þu þekildedir (6):
1. Bening paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), 2. Vestibüler kayýp: "unilateral: akustik nörinom
ve-ya vestibüler nörit gibi" bilateral: gentamisin tok-sisitesi gibi
3. Dalgalý seyir gösteren vestibüler problemler: Me-niere Sendromu, perilenfatik fistula gibi. Bu grupta tedavi sýrasýnda baþ dönmesi olmasý þart deðildir. Buradaki amaç hastanýn var olan vesti-büler durumunda kalýcý deðiþiklik yapmak deðil, hastayý beklenen baþ dönmesine hazýrlamaktýr. 4. Tanýsý kesin olmayan hastalarda ampirik olarak:
post travmatik vertigo, yaþlýlarda görülen multi-faktöriyel dengesizlik gibi
5. Psikojenik vertigoda desensitizasyon amacýyla Hipotansif hastalar, migrene baðlý baþ dönmesi olanlar, transient iskemik ataðý olanlar ve ilaç reaksi-yonlarý vestibüler rehabilitasyondan fayda görmezler (7). Serebellar dejenerasyon, bazal ganglion hastalýk-larý, idiopatik seyahat intoleransý gibi durumlarda vestibüler rehabilitasyonun etkinliði tartýþmalýdýr. Vestibüler rehabilitasyonun temelinde, santral sinir sisteminin nöral plastisitesi ile iliþkili mekanizmalar bulunmaktadýr. Baþ hareketleri ile görsel stabilizasyo-nun arttýrýlmasý, vestibüler-görsel etkileþimin geliþti-rilmesi, çeliþkili duyusal bilgi üreten koþullarda sta-tik ve dinamik postüral stabilizasyonun arttýrýlmasý ve baþ hareketlerine bireysel duyarlýlýðýn azaltýlmasý saðlanmaktadýr (8,9). Özetle vestibüler
rehabilitas-yonda amaç insan beyninde var olan adaptif ve kom-pansatuvar mekanizmalarýn harekete geçirilmesidir.
Habitüasyonun dýþýnda geliþtirilen diðer egzersiz-ler, vestibülo-oküler ve vestibülospinal reflekslerin adaptasyonunun geliþtirilmesine yöneliktir. Bu saye-de vestibüler sistemsaye-den daha az bilgiye ihtiyaç duyu-lacaktýr. Çoðu egzersiz hastalýk semptomlarýný arttýr-maktadýr, bu nedenle egzersizler zaman içinde arttý-rýlmalýdýr.
Tekrarlayýcý vertigo þikayeti olan hastalara egzer-siz yaklaþýmý ilk defa 1940 yýlýnda Cawthorne ve Co-oksey tarafýndan tarif edilmiþtir (10). Cawthorne-Co-oksey egzersizleri bir seri baþ, göz ve vücut hareketle-rinden oluþmaktadýr. Bu hareketler gözler kapalý ve açýkken, deðiþik hýzlarda ve pozisyonlarda uygulan-maktadýr. Egzersiz programýnýn yoðunluðu dereceli olarak arttýrýlmakta bu nedenle hastanýn hareketleri tolere edebilirliði artmaktadýr.
Daha sonralarý, bu temel egzersizden yola çýkarak modifikasyonlar yapýlmýþ, yeni orjinal fikirler ortaya atýlmýþtýr. Son yýllarda farklý egzersiz yaklaþýmlarý popülerlik kazanmýþtýr. Kompanzasyonu saðlamada son yýllarda ilaç tedavilerindense vestibüler rehabili-tasyon programlarý önerilir olmuþtur.
Halen uygulanan vestibüler rehabilitasyon egzer-sizleri patolojik cevaba alýþmayý içeren, postural trol egzersizleri, visual-vestibüler etkileþim ve kon-düsyon aktiviteleri olup bakýþ stabilizasyon egzersiz-leri(viewing egzersizleri), görsel egzersizler, somato-sensoriyal egzersizler, postürografi eðitimi olarak özetlenebilir. Egzersizlerin günde 2 kez 4-6 hafta sü-reyle yapýlmalarý önerilmektedir (11).
Bakýþ stabilizasyon (viewing) egzersizleri:
Vestibüler adaptasyon için en iyi uyarý retina karþý-sýnda görsel bir imajýn hareket ettirilmesidir. Baþ
ha-reketleri boyunca retinal slip oluþur ve bu retinal slip hata sinyali üretir. Santral sinir sistemi hata sinyalini azaltmak için vestibülo-oküler refleks kazanýmýný art-týrarak kompanzasyon saðlar (11). Herdman tarafýn-dan tarif edilen Vestibülo-oküler refleks (VOR) X1 ve X2 viewing egzersizleri, VOR kazanýmýný arttýrarak vestibüler adaptasyonu saðlar ve bakýþ stabilizasyonu-nu geliþtirir (12,13). X1 viewing egzersizlerinde hasta sabit bir objeyi baþýný öne arkaya döndürerek takip eder. X2 VOR viewing egzersizlerinde ise obje baþ ha-reketine ters yönde hareket eder (þekil-1) (6).
Oküler motor egzersizler(11):
Hastaya kol uzunluðu hizasýnda bir kart tutturulur. Baþ sabitken göz hareketleriyle kart takip ettirilir. Gi-derek hýzlanmasý söylenir. Ayný hareketler oturup kalkarken de yapýlabilir. Hasta kolunu düz bir þekil-de ve iþaret parmaðý göz hizasýnda olacak þekilþekil-de uza-týr, gözler iþaret parmaðýna doðru odaklanýr, iþaret parmaðý gözlere 30 cm kadar yaklaþacak þekilde yak-laþtýrýlýp uzaklaþtýrýlýr.Yine kol düz bir þekilde uzatý-lýp, göz hizasýndaki iþaret parmaðýnýn ucuna bakar-ken kol saða ve sola açýlýr.
Denge egzersizleri(11):
Yerden bir obje alma ve sabit bir þekilde hýzla ayakta durma pozisyonuna geçme, oturur durumda yerden ayak ucundan bir þey alýyormuþ gibi gövde ile öne eðilme, sonra yeniden düz oturma, oturur durumdan sað/sol tarafa, yerden bir þey alýyormuþ gibi eðilme sonra düz oturma hareketleri örnek verilebilir.
Ýki ayak bitiþik durma, tek ayak üstünde durma, parmak uçlarý üzerinde durma, topuklar üzerinde durma, saat kadraný yönünde ve aksi yönde kendi ek-seni etrafýnda dönme, gözler önce açýk sonra kapalý olarak oturduðu yerden ayaða kalkýp yeniden otur-ma, uzanýp duvara deðme gibi denge egzersizleri ya-pýlabilir.
Postural stabilizasyon egzersizleri (5,11):
Vestibüler disfonksiyonu olan birinde postural insta-bilitenin tedavisinde vizüel, somatosensoriyal ve ves-tibüler bilgilerin deðiþtiði duyusal bir çevre içeren eg-zersiz programlarýna ihtiyaç vardýr. Tedavi; geriye ka-lan vestibüler bilgilerin zorlu kulka-lanýmý ve postural kontrolü saðlamada sematosensoriyal ve vizüel bilgi-lerin çýkartýlmasýný amaçlar.
Daha çok aktif hareketleri içermektedir. Vizüel bilgilerin deðiþimi gözlerin kapalý olmasý, hareketli bir görsel çevre ile saðlanabilir; örneðin tren yolun-dan geçen bir tren filmi seyrettirmek buna örnektir. Somatosensoriyal bilgilerin deðiþtirilmesine pürüzlü yüzeylerde veya yastýk gibi yumuþak bir zemin üze-rinde yürüme, örnek verilebilir. Bu koþullarda gözle-rin açýk ve kapalý olmasý vestibüler bilgileri deðiþtire-bilir..
Yine düz bir çizgi üzerinde, topuklar üzerinde, parmak uçlarý üzerinde yürüme, merdiven basamak-larý çýkýp inme egzersizleri yapýlabilir. Önce oturur-ken sonra ayakta küçük bir lastik topu, göz hizasýnýn üzerinde olmak üzere bir elinden diðerine atma, ayakta dururken bir eliyle topu zýplatma, topu zýpla-tarak düz bir çizgi üzerinde yürüme, topu zýplazýpla-tarak kendi ekseni etrafýnda dönme, geniþ "0" ve "8" rakam-larý çizecek þekilde topu zýplatarak yürüme egzersiz-leri ile postural stabilizasyon arttýrýlabilir.
Postürografi ile eðitim:
Bilgisayar ekranýna baðlý hareket eden bir platform-dan oluþur. Hastaya ekrandaki bir kutuda aðýrlýk merkezini sabit tutmasý veya ekrandaki bir hedefi platform üzerindeki aðýrlýðýný hareket ettirerek yaka-lamasý istenir. Bu iþlem adaptasyonu veya nöroplasti-siteyi arttýrmadýðý düþünülse de kiþinin dýþ çevrede kendi vücut modelini oluþturmasýnda faydalýdýr (11). Perez ve ark, periferal vestibülopatili hastalarda dina-mik postürografinin postural kontrol üzerinde etkin-liðini incelemiþler ve anlamlý iyileþme kaydetmiþler-dir (14).
Meli A ve ark.larý, yaptýklarý bir çalýþmada vesti-büler rehabilitasyonun 6 aylýk takiplerde yaþam kali-tesini arttýrdýðýný, semptomlarý azalttýðýný bulmuþlar-dýr (15).
Horak ve ark.larý unilateral vestibüler kayýpta bi-reysel vestibüler rehabilitasyon programýnýn etkinli-ðini medikal tedavi ile karþýlaþtýrmýþlardýr. Egzersiz programý olarak bakýþ stabilizasyon egzersizleri, göz-baþ koordinasyonu, denge ve genel kondüsyon
egzer-sizlerini uygulamýþlar, sonuçlarý bilgisayarlý dinamik postürografi ile deðerlendirmiþlerdir. Altý hafta so-nunda egzersiz grubunda belirgin iyileþme kaydedil-miþtir (16). Herdman ve ark.larýnýn yaptýðý baþka bir çalýþmada akustik nörinom rezeksiyonu sonrasý uni-lateral vestibüler kaybý olan hastalarda vestibüler re-habilitasyonun iyileþme hýzýný arttýrdýðý sonucuna varýlmýþtýr (17).
Krebs ve ark, bilateral vestibüler kaybý olan hasta-larda 8 haftalýk ev egzersiz programý uygulamýþlar, egzersiz grubunun yürüme hýzý, yürüme dengesi ve merdiven çýkma dengesinde belirgin artýþ saptamýþ-lardýr (18). Krebs ve ark baþka bir çalýþmalarýnda ise vestibüler rehabilitasyonun yürüme stabilitesi üzeri-ne etkisini araþtýrmýþlar; denge, bakýþ stabilizasyon ve adaptasyon egzersizlerinden oluþan programýn 6 haf-ta sonunda yürüme hýzý ve dengesinde belirgin artýþ saðladýðýný göstermiþlerdir (19).
Bening Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV):
Baþ pozisyonundaki deðiþimle ortaya çýkan þiddetli baþ dönmesi ataklarýyla karakterize tekrar eden vesti-büler bir bozukluktur (20). Baþýn belli bir yöne çev-rilmesi, oturma pozisyonundan yatar pozisyona geç-me, yatak içinde döngeç-me, sabahlarý uyanýp kalkýnca ortaya çýkabilir. Bening Paroksismal Pozisyonel Ver-tigo ilk defa Barany tarafýndan 1921'de tanýmlanmýþ olup, karakteristik özellikleri tam olarak Dix ve Hall-pike tarafýndan 1953 yýlýnda belirlenmiþtir (21). Be-ning Paroksismal Pozisyonel Vertigo'nun patolojisi-nin daha iyi anlaþýlmasý ile yeni yaklaþýmlar ortaya çýkmýþ, spesifik egzersizler ve manevralar geliþtiril-miþtir (22).
Posterior kanal BPPV oluþumu ile ilgili iki teori vardýr; kupulolitiyazis ve kanalilityazis teorileri. Ku-pulolityazis teorisine göre debris parçalarý kupulaya yapýþýr. Bunlar ile kupula aðýrlaþýr ve baþýn belli po-zisyonlarýnda yerçekimine daha hassas hale gelir. Ka-nalitiyazis teorisine göre dejenere olmuþ debris kupu-laya yapýþýk deðil semisirküler kanal içindeki endo-lenfte serbest biçimde yüzmektedir (1). Bu teoriler üzerine geliþtirilen Epley manevrasý ve Semont'un li-beratör manevrasý tedavide sýklýkla uygulanan yön-temlerdir (23-25). Bu manevralarýn BPPV'nin tedavi-sinde %80 etkili bulunduðu gösterilmiþtir (26). Bo-yun ve sýrt aðrýsý olan, boBo-yun travmasý ve servikal cer-rahi geçiren, ileri derecede yaþlý, osteoporozu bulu-nan kiþilerde bu manevralar sakýncalýdýr (27). Vesti-büler rehabilitasyon egzersizleri, manevralarýn uygu-lanmasýna raðmen devam eden vertigo ataklarý olan
hastalarda ve yukarýda sayýlan sebeplerden dolayý ma-nevralarýn uygulanmasý sakýncalý olan kiþilerde tercih edilmektedir (28).
Epley manevrasý (24,29,30): Bu tedavi yaklaþýmý, kanalilityazis teorisine dayanmaktadýr. Baþýn tekrar-layan biçimde presipitan pozisyonlara getirilmesinin debrisin posterior kanalýn dýþýna çýkmasýna yol aça-caðý ve bunun da yanýtý azaltaaça-caðý hipotezi ileri sü-rülmüþtür. Ýlk olarak hasta semptomlarý provake eden Hallpike-Dix pozisyonuna alýnýr ve bu pozis-yonda birkaç dakika tutulur. Daha sonra baþ, boyun ekstansiyonda tutulurak Hallpike-Dix pozisyonunun zýttýna çevrilir. Hasta daha sonra baþý yere doðru 45º döndürülerek karþýt yan yatar pozisyona getirilir. Bu pozisyonda birkaç dakika býrakýlýp ardýndan yavaþça oturtulur. 48 saat boyunca dik pozisyonda kalmasý saðlanmalý, öne eðilmesi, yukarýya aþaðýya bakmasý ya da uzanmasý engellenmelidir. 5 günlük sürede de has-tanýn etkilenen saha üzerine yatmasý engellenmelidir (Þekil-2) (6).
Semont manevrasý (25,29,31): Bu manevraya da hasta oturma pozisyonundayken baþlanýr. Sonra etki-lenen tarafa hýzlý bir þekilde yatýrýlýr. Baþ 45º yukarý-ya dönük durumdadýr. Bu pozisyonda 4 dakika kalýr. Manevraya diðer tarafa baþ 45º aþaðý gelecek þekilde yatýrýlarak devam edilir. Bu ikinci pozisyonda da
has-ta 4 dakika kalýr. Daha sonra hashas-ta yavaþça oturma pozisyonuna getirilir. Yeniden nistagmus oluþmama-sý için hasta 10 dakika hareket etmeden bekletilir.
Brandt-Daroff egzersizlerinin temelinde tekrarla-yan provokatif uyarýya maruz kalmanýn semptomla-rý azaltabileceði fikri bulunmaktadýr (30). Hasta defa-larca vertigoyu provake eden pozisyona getirilmekte-dir. Her bir manevra 10-20 kez günde 3 defa tekrar edilmektedir. Birbirini takip eden iki gün hasta semptomsuz kalýrsa býrakýlmaktadýr. Bu egzersizler bulantý kusmaya raðmen yapýlmalýdýr. Bu durumda tekrar sayýsý azaltýlabilir. (30,31) (þekil-3) (6)
Habitüasyon egzersizleri ile kazanýlan geliþmenin altýnda yatan mekanizma netlik kazanmamýþtýr. Eþit olmayan periferik vestibular aktivitenin santral kom-panzasyonu ile iliþkili olduðu düþünülmektedir.
Literatürde habitüasyon egzersizlerinin BPPV'de etkinliðini araþtýran birçok çalýþma yapýlmýþtýr (32-34). Norre ve ark, bir hafta içinde %32, 6 hafta için-de %100 semptomlarýn iyileþtiðini göstermiþlerdir. Noore'ye göre kompanzasyonun temelinde santral si-nir sisteminin abberan son organ nöral ateþlenmesi-ni alýþtýrmasý yatmaktadýr (32). Bunfield ve ark, diðer bir habitüasyon egzersiz programý olan Mayday eg-zersizlerini uygulamýþlar, kýsa sürede yüksek oranda iyileþme saðlamýþlardýr (27).
A
E B
D C
Cohen ve ark, BPPV için en etkin tedaviyi sapta-mak için yaptýklarý bir çalýþmada Epley manevrasý, Semont manevrasý, habitüasyon egzersizlerini karþý-laþtýrmýþlar, hepsini etkin bulmuþ ve aralarýnda bir fark saptamamýþlardýr (33).
Egzersiz ve ilaç çalýþmasýný karþýlaþtýran bir çalýþ-mada, bir gruba sadece ilaç, bir gruba sedece egzersiz
ve bir gruba da hem ilaç hem egzersiz verilmiþ, egzer-siz alan gruplardaki geliþme sadece ilaç alan gruba göre anlamlý olarak yüksek bulunmuþtur (34).
Yapýlan çalýþmalarla vestibüler rehabilitasyon eg-zersizlerinin hem unilateral hem bilateral vestibüler kayýpta vestibüler fonksiyonu geliþtirdiði görülmüþ-tür. Vestibüler rehabilitasyon baþ hareketleriyle veya
Pozisyon 1 Pozisyon 4 P ozisyon 2 Pozisyon 3
karmaþýk görsel bir çevrede hareket ile ortaya çýkan baþ dönmesini azaltmakta etkilidir. Vestibüler reha-bilitasyon programlarýn kiþiye özgü düzenlenmesi ve daha yaygýn kullanýlmasý gerektiði kanýsýndayýz.
KAYNAKLAR
1. Akyýldýz N. Kulak Hastalýklarý ve Mikrocerrahisi. Cilt I. Ankara: Bilimsel Týp Yayýnevi, 1998: 103-129. 2. Susin A, Ünlü Z. Vestibüler bozukluklar ve
rehabilita-syonu. Romatizma 2004; 19 (1): 61-72.
3. Katzenmeyer K, Vrabec J. Medical management of vestibular disorders and vestibular rehabilitation. Available from URL: http//www.utmb.edu/otoref/Grnds/Vestibular-0004/Vestibular-0004.doc Accessed April 12, 2000. 4. Hain TC, Uddin M. Pharmacological treatment of
ver-tigo. CNS Drugs 2003; 17: 85-100.
5. Antonelli PJ. Update on vertigo management. Comprehensive Therapy 1999; 25 (1): 5-12.
6. Hain TC. Balance and vestibular rehabilitation thera-py. Available from URL: http//www.tchain.com/otoneurology/treatment/rehab .html. Accessed February, 2003.
7. Whitney SL, Wrisley DM, Brown KE, et al. Physical therapy for migraine-related vestibulopathy and vestibular dysfunction with history of migraine. Laryngoscope 2000; 110 (9): 1528-34.
8. Fleck C. Vertigo drug therapy--merely drug vertigo? Vertigo from the pharmacologic viewpoint . Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2000; 94:501-507 (abstract). 9. Fischer AG, Bundy AC. Vestibular stimulation in the
treatment of postural and related deficits. In: Payton O (ed). Manual of Physical Therapy. New York: Churchill Livingstone Press, 1989: 239-257.
10. Clendaniel RA, Helminaski JO. Rehabilitation strate-gies for patients with vestibular deficits. In: Arenberg LK (ed). Dizzeness and balance disorders. New York: Kugler Publications, 1993: 663-675.
11. Tee LH, Chee NWC. Vestibular rehabilitation therapy. Ann Acad Med Singapore 2005; 34: 289-94.
12. Herdman SJ, Whitney SL. Treatment of vestibular hypofunction. In. Herdman SJ (ed). Vestibular rehabil-itation (Contemporary Perspectives in Rehabilrehabil-itation). USA: FA Davis, 2000: 387-423.
13. Herdman SJ. Assessment and treatment of balance dis-orders in vestibular deficient patient. In: Duncan P (ed). Balance Proceedings of the APTA Forum. Nashville, TN; 1990: 87-94.
14. Perez N, Santandreu E, Benitez J, et al. Improvement of postural control in patients with peripheral vestibu-lopathy. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006;263(5):414-20.
15. Meli A, Zimatore G, Badaracco C, et al.Vestibular reha-bilitation and 6-month follow-up using objective and subjective measures. Acta Otolaryngol 2006;126(3):259-66.
16. Horak FB, Jones-Rycewiicz C, Black FO, et al. Effects of vestibular rehabilitation on dizziness and imbal-ance. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 106: 175-80.
17. Herdman SJ. Role of vestibular adaptation in vestibu-lar rehabilitation. Otovestibu-laryngol Head Neck Surg 1998; 119: 49-54.
18. Krebs DE, Gill-Body KM, Riley PO, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of rehabilitation for bilateral vestibular hypofunction.: preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 109: 735-41. 19. Krebs DE, Gill-Body KM, Parker SW, et al. Vestibular
rehabilitation:useful but not universally so. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 240-250. 20. Yardley L, Beech S, Zander L, et al. A randomized
con-trolled trial of exercise therapy for dizziness and verti-go in primary care. Br J Gen Pract 1998; 48: 1136-1140. 21. Dix R, Hallpike CS. The pathology, symptomatology, and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952;6: 987-1016.
22. Escamez JA, Gamiz MJ, Fernandez-Perez A et al. Impact of treatment on health-releated quality of life in patients with posterior canal bening paroxysmal posi-tional vertigo. Otol Neurotol 2003; 24 :637-641. 23. Herdman SJ, Blatt PJ, Schubert MC. Vestibular
rehabil-itation of patients with vestibular hypofunction or with bening paroxysmal positional vertigo. Curr Opin Neurol 2000; 13: 39-43.
24. Epley JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of bening paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 1992; 107: 399-404. 25. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with a
liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: 290-293.
26. Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, et al. Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:450-454. 27. Banfield GK, Wood C, Knight J. Does vestibular
reha-bilitation still have a place in in the treatment of ben-ing paroxysmal positional vertigo? J Laryngol Otol 2000; 114: 501-505.
28. Shephard NT, Telian SA, Smith-Wheelock M. Habituation and balance retraining therapy. A retro-spective review. Neurol Clin 1990, 8: 459-475. 29. Herdman SJ. Vestibular disorders and rehabilitation.
In Lazar RB (ed): Principles of neurologic rehabilita-tion. Philedelphia, The Mc Graw-Hill Co. 1998; 267-285.
30. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for bening posi-tional vertigo. Arch Otolaryngol 1980; 106: 484-485. 31. Erdamar B, Süoðlu Y. Vertigolu hastaya yaklaþým.
Kulak Burun Boðaz Ýhtisas Dergisi 2000; 10: 222-236. 32. Norre ME. Rationale of rehabilitation treatment of
peripheral vestibular disorders. Acta AWHO 1990; 9(3): 121-123.
33. Cohen HS, Kimball KT. Increased independence and decreased vertigo after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 60-70. 34. Uematu M, Umeda Y. Physical treatment of benign
paroxysmal positional vertigo. Acta Otolaryngol 1991; 481: 624-625.
