YAfiLILARDA KALÇA KIRI⁄I VE
REHAB‹L‹TASYON SORUNLARI
HIP FRACTURES IN ELDERLY AND PROBLEMS
DURING REHABILITATION
Yrd. Doç. Dr. Canan TIKIZ 1748 sokak, 26/4, 35530 Karfl›yaka/‹ZM‹R Fax: 0236 237 02 13 e-mail: canan.tikiz@bayar.edu.tr Gelifl Tarihi: 05/09/2005 (Received) Kabul Tarihi: 21/02/2006 (Accepted) ‹letiflim (Correspondance)
A
BSTRACT
H
ip fractures, one of the main reasons for disability, are frequently seen in older popula-tion. Several diseases including osteoporosis, neuromotor dysfunctions such as a stroke or Parkinson’s disease, cognitive and balance disorders put the elderly to a higher risk for hip fracture compared to the younger population. In this group of patients, surgery is best treat-ment modality in order to obtain a satisfactory functional status. However, in these patients, age and coexisting medical illness may cause an increase in complications resulting in higher mortality after the surgical interventions. Moreover, the quality of life may be adversely affected in survivors after the surgery. In this manuscript, the rehabilitation of the elderly patients suffering from hip fracture and the potential problems during the rehabilitation program has been reviewed besides the preventive care methods.Key words: Hip fracture, older population, rehabilitation.
Ö
Z
K
alça k›r›klar› disabilitenin önemli bir nedeni olarak yafll› populasyonda s›k görülen bir so-rundur. Osteoporoz, Parkinson hastal›¤› ya da inme gibi nöromotor disfonksiyona neden olan hastal›klar, kognitif bozukluklar ve denge bozukluklar› nedeniyle yafll›lar kalça k›r›klar› aç›s›ndan genç populasyona göre daha yüksek risk alt›ndad›rlar. Bu hastalarda k›r›k öncesi fonksiyonel düzeye dönüfl en iyi flekilde cerrahi tedavi ile mümkün olmaktad›r. Ancak ileri yafl ve efllik eden hastal›klar nedeniyle cerrahi sonras› komplikasyonlar daha fazla görülmekte ve buna ba¤l› olarak da mortalite h›z› artmaktad›r. Hayatta kalanlarda ise yaflam kalitesi belirgin flekilde olumsuz yönde etkilenebilmektedir. Bu yaz›da amac›m›z yafll› hastalar›n kalça k›r›kla-r›ndan korunmas› için al›nmas› gereken önlemlerin yan› s›ra, kalça k›r›kl› yafll› bireylerin reha-bilitasyonu ve rehabilitasyon aflamalar›nda karfl›lafl›labilecekleri sorunlar› gözden geçirmektir.Anahtar sözcükler: Kalça k›r›¤›, yafll›, rehabilitasyon.
R
EVIEW
A
RTICLE
Çi¤dem TÜZÜN
Canan TIKIZ
Y
afll›larda kalça k›r›klar›, halen daha bafll›ca mortalite ve morbidite nedenleri aras›nda yer almaktad›r. Kalça k›r›¤› sonras› ölümler k›smen efllik eden di¤er sorunlar ile iliflkili ola-bilmekle birlikte k›smen de do¤rudan do¤ruya veya dolayl› olarak kalça k›r›¤› ile iliflkili kabul edilmektedir (1-3). Bir y›ll›k izlem sonunda yafll› kiflilerde kalça k›r›¤›na ba¤l› ölüm oranla-r› %13-27 olarak bildirilmektedir (4). Di¤er yandan, kalça k›-r›¤›ndan önce ba¤›ms›z yaflam süren hastalar›n yaklafl›k % 50 si tekrar ba¤›ms›z yaflamlar›na dönememekte, sakatl›kla yüz-yüze gelmekte ve uzun süreli bak›m› gerektirmektedir (5).Dünya Bankas›n›n 1993 y›l› Dünya Geliflim Raporu veri-lerine göre 1990 y›l›nda yeni kalça k›r›¤› insidans› dünya ça-p›nda 1.31 milyon, kalça k›r›¤›na ba¤l› sakatl›k prevalans› ise 4.48 milyon olarak hesaplanm›flt›r. Ülkemize ait net rakamla-ra ulafl›lamam›fl olmakla birlikte ayn› rakamla-raporda Orta Do¤u Ül-kelerine ait de¤erler s›ras›yla 87.900 ve 242.200 olarak bil-dirilmektedir (3). Dünyam›z›n ve ülkemizin yafll› nüfusunun gi-derek büyüdü¤ü göz önüne al›nd›¤›nda (6) kalça k›r›klar›n›n gelecek y›llarda önemli bir halk sa¤l›¤› sorunu olarak karfl›m›-za ç›kaca¤›n› tahmin etmek güç de¤ildir. Nitekim 2050 y›l›n-da beklenen kalça k›r›¤› say›s› 6.3 milyon dolay›ny›l›n-da tahmin edilmektedir (7).
Bu durumda bize düflen, kalça k›r›klar›n›n bafll›ca haz›rla-y›c› faktörlerinden biri olan osteoporozun önlem ve tedavisi yan› s›ra, kalça k›r›kl› yafll› hastalar›n rehabilitasyonu konu-sunda da yeterince donan›ml› olmakt›r. Bu yaz›da kalça k›r›k-l› yaflk›r›k-l› bireylerin rehabilitasyonu, bu s›rada karfk›r›k-l›lafk›r›k-l›labilecek sorunlar ve dikkat gerektiren durumlar ele al›nacakt›r.
Y
afll›lardaK
alçaK
›r›¤›G
eliflmeM
ekanizmalar› veR
iskF
aktörleriY
afll› hastalarda görülen kalça k›r›klar› gençlerin k›r›klar›n-dan farkl› olarak genellikle ev içinde ayakta durma veya yürüme s›ras›nda meydana gelen, yer düzeyindeki düflmeler sonucunda ortaya ç›kan düflük enerjili osteoporotik k›r›klard›r (8-10). Spontan k›r›klar›n %2 den daha az oranda görüldü¤ü bildirilmektedir (9).Yafll›larda kalça k›r›¤› geliflimi ile ilgili çok say›da risk fak-törü say›lmakla birlikte en önemlileri düflmeler ve osteoporoz-dur (8,11,12). ‹leri yafl, hem osteoporoz geliflimini hem de düflme riskini art›rd›¤› için kalça k›r›¤› için önemli bir risk fak-törü olarak kabul edilmektedir. 85 yafl ve üzerindeki kad›nlar-da kalça k›r›¤› nedeniyle hastaneye yatma oran›n›n 65-74 yafl aras› kad›nlardan sekiz kat daha fazla oldu¤u bildirilmektedir (13). Kas zay›fl›klar›, fonksiyonel k›s›tl›l›klar, daha önceki düfl-meler, çevresel tehlikeler, psikoaktif ilaç kullan›m›, strok, po-linöropati, Parkinson hastal›¤› gibi nörolojik sorunlar, de-mans, katarakt ve di¤er görme sorunlar›, ayak bilek ve ayak sorunlar›, romatoid artrit, osteoartrit, yürüme bozukluklar›,
vestibüler sorunlar, kalp yetmezli¤i, ortostatik hipotansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, aritmiler gibi kardiyak sorunlar yafll› ki-flilerde kalça k›r›¤›na yol açabilen düflmelerle iliflkili risk faktör-leri aras›nda say›lmaktad›r (11-13).
Osteoporoz önlem ve tedavisinin yan› s›ra, tekrarlay›c› düflmelerin önlenmesi amac›yla yafll› bireylerde düflmeye yol açabilecek sorunlar›n belirlenerek tedavi edilmesi, hastalar›n kullanmakta olduklar› ilaçlar›n bafl dönmesi, sersemlik gibi yan etkiler yönünden gözden geçirilmesi, kas gücü ve denge-yi artt›rmaya yönelik egzersiz uygulamalar›, gerekirse baston ve koltuk de¤ne¤i gibi yürüme yard›mlar›na yer verilmesi, çev-resel tehlikelere yönelik ev düzenlemeleri ile güvenli yaflam koflullar›n›n oluflturulmas› kalça k›r›klar›n›n önlenmesi aç›s›n-dan önem tafl›maktad›r (13,14).
Aizen ve ark.’n›n yapt›klar› bir çal›flmada, yafll› kiflilerde düflme yönü ve yerinin kalça k›r›¤› gelifliminde etkili olabilece-¤i, özellikle posterolateral yöne olan ve büyük trokanter üze-rine etkili olan düflmelerin kalça k›r›¤› oluflumunda daha etkin oldu¤u belirtilmifltir (15). Son y›llarda kalça k›r›klar›n›n önlen-mesi amac›yla trokanter çevresini destekleyerek bu bölgede düflmelerden kaynaklanan enerjiyi absorbe eden kalça koru-yucular da kullan›lmaktad›r. Düflme riski yüksek ve özellikle osteoporozu olan bireylerde kalça koruyucular›n kullan›m›n› önerenler olsa da (16), bunlar›n kalça k›r›klar›n› önlemedeki etkinli¤i ve hastalar taraf›ndan kabulü konusunda tart›flmal› sonuçlar mevcuttur (17).
Y
afll›lardaK
alçaK
›r›¤›T
ipleri veT
edaviS
eçenekleriK
alça k›r›klar› anatomik lokalizasyonlar›na göre intrakapsü-ler (femur boyun k›r›klar›) ve ekstrakapsüintrakapsü-ler (intertrokan-terik ve subtrokan(intertrokan-terik k›r›klar) olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Yafll›larda %45 oran›nda femur boyun k›r›klar›, %45 intertro-kanterik k›r›klar, %10 subtrointertro-kanterik k›r›klar görülmektedir. Avasküler nekroz, nonünion ve malünion gibi komplikasyon riski daha yüksek olan intrakapsüler k›r›klar›n erken tan›s› özellikle önem tafl›maktad›r (18).Kalça k›r›¤› sonras›nda k›r›k öncesi fonksiyonel düzeye dönüfl en iyi flekilde cerrahi tedavi ile mümkün olmaktad›r. Cerrahi olmayan tedavilerde bas› yaralar›, derin ven trombo-zu, atelektaziler... gibi uzun süreli yatmaya ba¤l› komplikas-yonlar s›k olup yüksek morbidite ve mortalite oranlar› ile so-nuçlanmaktad›r. Bu nedenle cerrahi olmayan tedaviler ancak ciddi ve stabil olmayan t›bbi sorunlar› olan, a¤›r demans› olan veya ambulasyonu mümkün olmayan hastalarda düflünülebilir (8, 19).
Cerrahi prosedürün seçimi k›r›¤›n tipine, ortopedistin ter-cihine, yaralanman›n fliddetine, hastan›n yafl›na, osteoporoz ve kalça eklem osteoartriti gibi efllik eden hastal›klara göre
de-¤iflebilmektedir. Ekstrakapsüler intertrokanterik k›r›klar cerra-hi redüksiyon ve internal fiksasyon ile tedavi edilirken, intra-kapsüler femur boyun k›r›klar› internal fiksasyondan hemiart-roplastiye ve total kalça replasman›na kadar de¤iflen teknik-lerle tedavi edilebilmektedir (18). Pratikte genellikle nondep-lase k›r›klarda aç›k redüksiyon ve internal fiksasyon, depnondep-lase k›r›klarda hemiartroplasti veya total kalça replasman›n›n ter-cih edildi¤i görülmektedir (8).
Bir di¤er önemli konu da cerrahi tedavinin zamanlamas›-d›r. Cerrahi onar›m›n gecikmesi a¤›rl›k yüklenmeyi geciktire-rek fonksiyonel iyileflmeyi etkileyebilirken, operasyon önce-sinde medikal sorunlar›n stabilize edilememifl olmas› da peri-operatif komplikasyon riskini art›rabilecektir. Genellikle yafll› kalça k›r›kl› hastalar›n hastaneye baflvurduktan sonra müm-kün oldu¤unca k›sa süre içinde ameliyat edilmesi gerekti¤i dü-flünülür. Ancak komorbid durumlar›n varl›¤›n›n ve a¤›rl›¤›n›n da dikkate al›nmas› gerekmektedir (20). Bu konudaki bir gö-rüfl iki ya da daha az komorbiditesi olan hastalar›n iki gün içinde operasyona al›nmas›, ancak üç ya da daha fazla ko-morbiditesi olanlar için daha uzun süre beklemenin yararl› olaca¤› fleklindedir (21). Zuckerman ve ark. operatif gecikme-nin postoperatif komplikasyonlar ve bir y›ll›k mortalite üzeri-ne etkisini araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda operasyon için iki gün-den fazla gecikmenin k›r›k öncesinde kognitif etkilenmesi ol-mayan, yürüyebilen ve evinde yaflayan kalça k›r›kl› yafll›larda bir y›l içindeki mortalitenin önemli bir göstergesi oldu¤unu bil-direrek, böyle hastalarda optimal olarak hastan›n hastaneye kabulünden sonraki iki gün içinde operasyonun uygun olaca-¤›n› belirtmifllerdir (22).
C
errahi veT
›bbiK
omplikasyonlarH
astalar›n yafll› olmalar› komplikasyon s›kl›¤›ndaki art›fl› da beraberinde getirmektedir. Komplikasyonlar› ortopedik ve medikal komplikasyonlar olarak ikiye ay›rmak mümkün-dür. Ortopedik komplikasyonlar aras›nda dislokasyonlar, k›r›-¤›n kaynamamas› ve avasküler nekroz, bacak uzunluk fark› (s›kl›kla kaç›n›lmazd›r), a¤r›, heterotopik ossifikasyon, protez yada internal fiksatörde gevfleme, sinir yaralanmalar›, yara enfeksiyonlar› say›labilir (23-25). K›r›¤›n internal fiksasyon ile tedavisi sonucunda %11-19 oran›nda avasküler nekroz, %4-37 oran›nda da kaynamama söz konusu oldu¤u bildirilmifltir (26,27). Hemiartroplasti ve total kalça protezi sonras›nda ise kalça dislokasyonunun görüldü¤ü, özellikle de total artroplas-ti sonras›nda bu oran›n %10-20 oldu¤u bildirilmektedir (26,28). Heterotopik ossifikasyon ise en s›k total kalça replas-man› (%70’in üstünde), daha az s›kl›kla endoprotez ve en az s›kl›kla da aç›k redüksiyon ve internal fiksasyon uygulamas›y-la görülmektedir. Etiyoloji aç›k olmamakuygulamas›y-la birlikte, risk faktör-leri aras›nda hipertrofik osteoartrit, heterotopik artrit veya Paget hastal›¤› hikayesi say›lmaktad›r (24).Yafll›lar›n kalça k›r›¤› sonras›nda geliflebilen medikal komplikasyonlar aras›nda ise derin ven trombozu (DVT), kar-diovasküler hastal›klar, pulmoner fonksiyon bozukluklar› (pul-moner ödem, pnömoni, atelektezi), idrar yolu enfeksiyonu, bas› yaralar› ve deliryum yer almaktad›r (29-31).
Derin ven trombozu %50 ye varan görülme s›kl›¤›yla özel-likle cerrahi sonras› önemli bir komplikasyondur. Bu hastalar-da DVT’nun yan› s›ra %4-14 oran›nhastalar-da ciddi pulmoner embo-li de bildirilmektedir. Proflaksi için düflük molekül a¤›rl›kl› he-parin veya warfarin cerrahi sonras› 12-24 saat içinde bafllan-mal› ve yaklafl›k 6 hafta devam ettirilmelidir (32).
Deliryum, hastalar›n %16-62 sinde geliflen ve di¤er komplikasyonlar›n da s›kl›¤›n› artt›ran ciddi bir durumdur. De-liryum ile hastanedeki morbidite ve mortalite aras›nda kuvvet-li bir ikuvvet-liflki saptanm›flt›r. Tam olarak bikuvvet-linmemekle birkuvvet-likle, pa-tofizyolojisinin multifaktöriyel oldu¤u, ilaç intoksikasyonlar›-n›n (özellikle antikolinerjik etkili ilaçlar›n), hiperglisemi, dehid-ratasyon, perioperatif hipoksi ve hipotansiyonun bu durum-dan sorumlu olabilece¤i düflünülmektedir. Ayr›ca anestezi ti-pi, opioid kullan›m›, uykusuzluk, immobilizasyon ve a¤r› pos-toperatif deliryumun gelifliminde rol oynayabilecek di¤er fak-törlerdir. Preopertif dönemde demans yada depresyonu olan yafll›larda deliryumun daha s›k görüldü¤ü bildirilmifltir. Hasta-n›n kulland›¤› ilaçlar›n azalt›lmas› ya da de¤ifltirilmesi, nutris-yonel destek, yeterli s›v› al›m›, erken mobilizasyonun sa¤lan-mas› cerrahi sonras› deliryumun önlenmesinde yararl› olabilir (31).
Y
afll›lardaK
alçaK
›r›¤›R
ehabilitasyonuK
alça k›r›¤› sonras› rehabilitasyon program›n›n amac› disa-biliteyi azalt›p fonksiyonu en üst düzeye ulaflt›rmak ve ki-flilerin daha önceki aktivite düzeylerine dönmelerini sa¤lamak-t›r. Medikal tedavideki geliflmeler sonucunda mortalite ve has-tanede kal›fl süresi giderek azalmakla birlikte, yafll› hastalarda kal›c› disabilite devam edebilmektedir. Ortopedik cerrahininhedefleri daha çok erken dönemdeki k›r›k tedavisiyle ilgilidir ki bunlar, k›r›¤›n düzeltilmesi, stabil bir fiksasyon sa¤lanmas› ve k›r›¤›n iyilefltirilmesidir. Rehabilitasyon hedefleri ise daha
farkl›d›r ve k›r›k öncesindeki fonksiyonun tekrar kazand›r›lma-s›na yöneliktir. Daha spesifik olarak aerobik kapasiteyi ve en-durans› art›rmak, denge ve hareketi iyilefltirmek, kendine ba-k›m aktivitelerini gelifltirmek, a¤r› ile birlikte dokulardaki fliflli-¤i ve enflamasyonu azaltmak, gözetim gereksinimini ve re-kürens riskini azaltmak amaçlan›r (33).
Kalça k›r›¤› tedavisini akut, subakut ve kronik olmak üze-re üç dönem halinde incelemek mümkündür:
Akut dönemde hastan›n hastaneye kabulü, k›r›¤›n
cerra-hi tedavisi, yatmaya ba¤l› komplikasyonlar›n önlenmesi, has-tan›n subakut dönemi geçirece¤i yerin belirlenmesi,
mobilite-nin artt›r›lmas›, ambulasyona bafllanmas›, güçlendirme egzer-sizleri yer al›r.
Bu dönemde hastan›n destek sistemleri, ev çevresi, aktivi-te düzeyi ve günlük yaflam aktiviaktivi-telerindeki ba¤›ms›zl›k düzeyi dikkate al›narak subakut dönemi geçirece¤i yer belirlenmeli-dir.
Hastan›n mobilitesinin artt›r›lmas›na çal›fl›l›r. Yatak içinde yatar durumdan oturur duruma veya oturur durumdan yatar duruma geçme, oturur durumdan ayakta durmaya veya ayak-ta durmadan oturmaya geçme ö¤retilir. E¤er iflitme sorunlar›, demans, konfüzyon söz konusuysa uyar›lar k›sa ve kesin ol-mal›, terapistin fiziksel gösterimiyle desteklenmelidir.
Ambulasyona operasyondan sonraki ilk gün bafllanmal›, olabildi¤ince ba¤›ms›z olarak k›sa mesafelerin yürünmesine çal›fl›lmal›d›r. E¤er hasta evine dönecekse ve evine girerken merdiven kullanmak zorundaysa bu konuda da e¤itim veril-melidir. Yürüme s›ras›nda önce walker, sonra opere bacak, daha sonra da sa¤lam bacak ilerletilir. Merdiven sa¤lam ba-cakla ç›k›l›r, opere baba-cakla inilir. Baston veya koltuk de¤ne¤i sa¤lam tarafta tutulur.
Akut dönemde ayr›ca sa¤lam alt ekstremite ve üst ekstre-miteleri içeren genel güçlendirme egzersizleri yapt›r›l›r. Özel-likle triceps ve latissimus dorsi’nin güçlendirilmesi hastan›n transferleri ve ambulasyon s›ras›nda alt ekstremiteye yük ve-rilmemesi için önemlidir. Akut dönemde tedavinin baflar›l› ol-mas› egzersiz s›kl›¤›na ba¤l›d›r. Egzersizler haftada 5 seans-tan daha s›k, mümkünse günde iki kez olmal› ve seanslar›n sü-resi hastan›n kondüsyon, dikkat ve yorgunluk düzeyine göre ayarlamal›d›r(34).
Total kalça replasman› uygulanan kalça k›r›kl› hastalara uygulanabilecek egzersiz protokolü Tablo 1’de gösterilmifltir (35).
Subakut dönem hastanede, bak›m yurdunda veya evde
geçirilebilir. Bu dönemde hedef daha fazla ba¤›ms›zl›k ve ile-ri rehabilitasyon evresine haz›rl›kt›r. Hastan›n sürekli ikamet-gah›n› ziyaret, potansiyel bariyerlerin belirlenmesi ve tedavi-nin buna göre yönlendirilmesi aç›s›ndan önem tafl›r. Dufl ve araba gibi daha ileri transfer aktiviteleri, uzun mesafeli ambu-lasyon ve merdiven ç›kma gibi daha ileri ambuambu-lasyon aktivite-leri için çal›fl›l›r. Güçlendirme egzersizaktivite-lerine devam edilir ve fonksiyonel özelli¤i daha fazla olan egzersizlere geçilir.
‹leri rehabilitasyon dönemi hastan›n sürekli olarak
ya-flayaca¤› yerde uygulanmal›d›r. Bu yeri k›r›k öncesi fonksiyo-nel durum, hastan›n destek sistemleri ve akut-subakut dönem-lerdeki fonksiyonel baflar› belirler. Bu evrede hedef, hastan›n mümkün olan en üst ba¤›ms›zl›k düzeyini sa¤layacak maksi-mal fonksiyonel duruma ulaflt›r›lmas›d›r. Uzun mesafeli ambu-lasyonlar hastan›n kiflisel güvenini artt›r›r, sosyal izolasyondan kurtar›r. Bu dönemde fonksiyonel durumu korumaya ve
düfl-meleri engellemeye yönelik güçlendirme ve denge çal›flmalar› yap›lmal›, güvenli transfer tekniklerini içeren ev egzersiz prog-ramlar› uygulanmal›, yerde serili kilimler, geçifl yollar›n› t›ka-yan mobilyalar gibi düflme riskini art›ran eflyalara yönelik ev düzenlemeleri yap›lmal›d›r(34).
R
ehabilitasyonU
ygulamalar›S
›ras›ndaD
ikkatE
dilmesiG
erekenH
ususlarY
afll› hastan›n k›r›k öncesindeki fonksiyonel durumu, k›r›k öncesindeki kondisyon düzeyi, kognitif durumu, nutrisyon ve hidrasyonu, a¤r› kontrolu, a¤›rl›k yüklenme durumu, yar-d›mc› cihazlar›n seçimi ve üst ekstremitelerin fonksiyoneldu-Tablo 1— Total kalça replasman› egzersiz protokolü Preoperatif 1-2. hafta
• Cerrahi prosedür ve sonuçlar konusunda preoperatif bilgilendir-me
• Postoperatif egzersiz program›n›n ö¤retilmesi
• Total kalça önlemlerinin ö¤retilmesi (kalçaya posterior cerrahi yaklafl›m sebebiyle)
- 90 derecenin ötesinde kalça fleksiyonu yap›lmayacak - Bacaklar çaprazlanmayacak (nötralin ötesinde kalça
adduk-siyonu yap›lmayacak)
- Kalça iç rotasyonu nötrali geçmeyecek • Ev koflullar›n›n de¤erlendirmesi Postoperatif 1.gün
• Solunum egzersizleri yap›l›r
• Yatak kenar›nda egzersizlere bafllan›r (Örn, ayak bilek pompa-s›, kuadriseps ve gluteal egzersizler)
• Kalça önlemleri ve a¤›rl›k yüklenme durumu gözden geçirilir • Yatak mobilitesi ve yatak-sandalye aras› transfer çal›flmalar›na
bafllan›r Postoperatif 2. gün
• Koltuk de¤neleri ve walker gibi yard›mc› cihazlarla yürüme ça-l›flmalar›na bafllan›r
• Fonksiyonel transfer çal›flmalar› sürdürülür
Postoperatif 3-5. gün (veya rehabilitasyon ünitesinden taburculukta) • Hastan›n tolerans›na göre ROM ve güçlendirme egzersizlerine
geçilir.
• Daha az k›s›tlay›c› cihazlarla düz yüzeylerde ve merdivelerde ambulasyona geçilir
• Günlük yaflam aktivitelerinin e¤itimine geçilir Postoperatif 5.gün-4.hafta
• Güçlendirme egzersizleri (otururken bacak ekstansiyonu, yan yatar veya ayaktayken kalça abduksiyonu, ayaktayken kalça ekstansiyonu ve kalça abduksiyonu, diz bükmeler, köprü) • Kalça kaslar›n›n fleksibilitesini artt›rmak üzere germe
egzersiz-leri
• Ambulasyon mesafesinin art›r›lmas›
rumu rehabilitasyon uygulamalar› s›ras›nda önemle üzerinde durulmas› gereken konulard›r.
Yafll› kiflinin k›r›k öncesindeki fonksiyonel durumu rehabi-litasyon çal›flmalar›nda yönlendirici olmaktad›r. Örne¤in, k›r›k öncesinde ambulatuvar olmayan bir hasta için k›r›k sonras›n-da ba¤›ms›z ambulasyon ve transferleri hedeflemek gerçekçi bir yaklafl›m de¤ildir. Bu nedenle hastan›n k›r›k öncesinde te-mel transferler için ne ölçüde yard›m ald›¤›n›n, dufl ve araba gibi ileri transferleri yap›p yapamad›¤›n›n, ambulasyon için ne ölçüde yard›m ald›¤›n›n, ambulasyona yard›mc› cihaz kullan›p kullanmad›¤›n›n, ne kadar mesafeyi yürüyebildi¤inin, merdi-ven kullan›p kullanamad›¤›n›n bilinmesi gerekir.
K›r›k öncesindeki kondisyon düzeyi de son derece önem-lidir. Yafll› kifli k›r›k öncesinde vaktinin ço¤unu oturarak geçi-ren, ancak ev içinde çok k›sa süreli hareket eden biri olabilir. Bu durumda yo¤un egzersiz seanslar›, transfer ve ambulasyon aktiviteleri hastan›n vital kapasitesini zorlayabilir. Egzersiz se-anslar› s›ras›nda kalp h›z› monitörize edilmek suretiyle hasta-n›n kondisyon düzeyinin afl›lmamas› gerekir. Maksimum kalp h›z›=(220-hasta yafl›)X %65 formülü ile hesaplanabilir. Aktivi-teler aras›nda dinlenme periyodlar› konabilir ve hastan›n mak-simum kalp h›z›n› aflmayacak flekilde egzersizin tekrar say›s› yada direnci ayarlanabilir.
Hastan›n kognitif durumu tedaviye kat›l›m›nda anahtar ro-lü oynar. Demans, kalça k›r›¤› için %6.9 luk bir ek risk getir-mektedir. Kalça k›r›¤› sonras› mortalite oranlar› da demansl› bireylerde daha yüksek olarak bildirilmifltir (%44:%20). Has-tan›n k›r›k öncesinde demans› olabildi¤i gibi, a¤r› kesiciler, ye-ni çevre dezoryantasyonu, dehidratasyon gibi postoperatif se-beplerle konfüzyon halinde bulunabilir veya ajitasyonu olabi-lir. Demansl› bireyler bak›c›lara güvenilir feedback sa¤layama-d›klar› için rehabilitasyonlar› da güç olmaktad›r. Unutulmama-s› gereken yafll› kiflilerin verilen talimatlar› hat›rlamakta zor-lansalar bile yeni maharetleri ö¤renebilecekleridir. Konfüzyon halindeki hastaya yaklafl›m yumuflak olmal›, keskin ve tekrar-lay›c› flekildeki düzeltmelerden kaç›n›lmal›d›r. Yafll› kiflilerde s›k karfl›lafl›lan ajitasyonun sebebi a¤r› veya tuvalet ihtiyac› olabilir. Bu faktörlerin bulunup ortadan kald›r›lmas› da hasta-n›n tedaviye kat›l›m›n› artt›racakt›r.
Yafll› hastalar fiziksel k›s›tl›l›klar› ve kognitif defisitleri ne-deniyle daima malnutrisyon ve dehidratasyon riskine sahiptir-ler. ‹nkontinans korkusuyla su içmeme de k›r›k öncesi dehid-ratasyonun bir sebebi olabilir. Dehidratasyon konfüzyonu ve ortostatik hipotansiyonu artt›rarak hastan›n rehabilitasyon se-anslar›na kat›l›m›n› azaltabilir. Ayr›ca, dehidratasyonun yol açabilece¤i akut metabolik veya renal sorunlar da rehabilitas-yon program›na kat›l›m› olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle yafll› artroplasti hastalar›nda nutrisyon ve hidrasyonun devam›
gerekir. Özellikle egzersiz seanslar› öncesinde, s›ras›nda ve sonras›nda hastan›n su içmesi teflvik edilmelidir.
Kalça artroplastisi uygulanan hastalarda a¤r› kontrolünü sa¤lamak için analjeziklerin ihtiyaç baz›nda de¤il, saat baz›n-da verilmesi hastan›n a¤r›s›n› azalt›p kooperasyonunu artt›ra-rak terapötik egzersizlere kat›l›m›n› artt›racakt›r. Analjezikle-rin tedavi seanslar›n›n bafllamas›ndan 30-45 dakika önce ve-rilmesini önerenler de vard›r (34). Uzun etkili narkotik analje-zikler özellikle yafll› hastalarda mental durum de¤ifliklikleri ya-parak rehabilitasyon seanslar›na kat›l›m› etkileyebilece¤inden doz azalt›larak ihtiyaç baz›nda verilmelidir. Kognitif sorunlar› olmayan hastalarda analjeziklerin ihtiyaç baz›nda verilmesi uy-gun bir yaklafl›m olmakla birlikte, kognitif etkilenmesi olan yafll› hastalarda a¤r› bildirimleri yan›lt›c› olabilmektedir. Bu hastalar›n kognitif etkilenmesi olmayanlara göre %66 ya va-ran ova-ranlarda daha az narkotik kulland›klar› bildirilmektedir (36,37).
Kalça k›r›¤› sonras› a¤›rl›k yüklenme durumu artroplasti-nin türüne göre de¤ifliklik gösterir. Sementli eklem replasma-n› uygulanan hastalar, e¤er yumuflak doku onar›m› veya ke-mi¤e internal fiksasyon uygulanmad›ysa tolere edebildikleri kadar a¤›rl›k yüklenebilirler. Sementsiz veya ingrowth eklem replasman› uygulanan hastalar, maksimum kemik geliflimine izin vermek üzere 6 hafta boyunca k›smi a¤›rl›k yüklenirler ve-ya ave-yak ucu temas› fleklinde a¤›rl›k yüklenirler. Cerrahi ve- yakla-fl›m s›ras›nda trokanterik osteotomi gereklili¤i do¤muflsa kal-ça abduktor mekanizmas› yerinden ayr›laca¤›ndan, bu meka-nizman›n onar›m›ndan sonra hastan›n abduksiyon egzersizle-rinden sak›nmas› gerekir. Yafll› hastalarda k›r›k fiksasyonu sonras› hastan›n tolere edebildi¤i ölçüde a¤›rl›k yüklenmeye izin verilir.
Yard›mc› cihazlar›n seçiminde, hastan›n ambulasyon yete-ne¤i gelifltikçe walker, üç uçlu denge bastonu, tek uçlu denge bastonu fleklinde daha az k›s›tlay›c› cihazlara geçilir. Daha az k›s›tlay›c› cihazlar›n dar mekanlarda kullan›m› daha kolay ola-ca¤› gibi, hastan›n ambulasyon için enerji ihtiyac›n› da düflü-rerek yorgunlu¤u azaltacakt›r. Yard›mc› cihaz seçiminin yeni düflmeleri engelleyecek kadar da güvenli olmas› gerekir.
Hastan›n transferlerini ve yard›mc› cihazlarla ambulasyo-nunu gerçeklefltirebilmesi üst ekstremitelerin eklem hareket aç›kl›¤› ve gücüyle yak›ndan iliflkilidir. Hastan›n sandalyeden kalkabilmesi için her iki omuz ekstansiyon aç›kl›¤›n›n, walker‘› ilerletebilmesi için el kavrama gücünün yeterli olmas› gerekli-dir. Yürüme s›ras›nda etkilenen ekstremite üzerinden a¤›rl›k kald›r›m› için triceps ve latissimus dorsi gücünün de yeterli ol-mas› gereklidir (34).
Bunlardan baflka, k›r›k sonras› artroplasti uygulanan has-talarda dislokasyonu engellemek konusunda da dikkatli olun-mal›d›r. Bacak bacak üzerine at›lmamal›, yan yat›flta bacaklar
aras›na bir yast›k konulmal›, bacak içe do¤ru döndürülmeme-li, yükseltilmifl sandalye veya tuvalet otura¤› kullan›lmal›, yer-deki objelere uzanmak veya ayakkab› ba¤lamak için kalçalar üzerinde e¤ilmemeli, günlük yaflam aktiviteleri s›ras›nda gere-kirse yard›mc› cihazlar kullan›lmal›, özellikle kalça dislokasyon riski olan hastalarda gerekirse kalça abduksiyon breysi kulla-n›lmal›d›r
Postoperatif bacak uzunluk farklar›n› önlemek için preope-ratif dönemde bacak uzunluklar› radyolojik ve klinik olarak öl-çülmelidir. Bununla birlikte operasyon s›ras›nda bacak uzun-luklar› de¤iflebilir. Postoperatif dönemde, herhangi bir bacak uzunluk fark› varsa bunun uygun ortez ve topuk yüseltmeleriy-le düzeltilmesi önemlidir. Bu, bel a¤r›s› geliflimi üzerine oldu¤u gibi yürüyüfl paterni üzerine de direkt etkili olacakt›r (35).
Y
afll›lardaK
alçaK
›r›¤›S
onras›M
ortalite veY
aflamK
alitesiK
alça k›r›kl› hastalar büyük oranda azalm›fl mobilite ve ba-¤›ms›zl›¤›n bir sonucu olarak yaflam kalitelerinde h›zl› ve önemli bir bozulma gösterirler. Hastalar›n beflte birinin k›r›k sonras› birinci y›lda kaybedildi¤i ve dörtte birinin de uzun sü-reli bak›m› gerektirdi¤i bildirilmifltir (38). White ve ark. morta-litenin bir y›lda %8 ile %49 aras›nda de¤iflti¤ini göstermifller-dir (39). Postoperatif mortalite ve yaflam kalitesini bir çok faktör etkilemektedir. Komorbid durumlar, yafl, mental du-rum, erkek cins, k›r›k tipi ve k›r›kla iliflkili sistemik sorunlar, a¤r›, operasyon tipi ve erken mobilizasyon bu faktörler ara-s›ndad›r (38). Özellikle kardiyak yetmezlik, diyabet ve kronik akci¤er hastal›klar› gibi iyi kontrol edilmemifl sistemik hasta-l›klar mortalite h›z›n› belirgin olarak artt›rmaktad›r. Kenzora ve ark. bu konuda yapt›¤› bir çal›flmada dört veya daha fazla komorbiditenin mortalite h›z›n› bir y›lda %11’den %26’ya ç›-kard›¤›n› saptam›flt›r (40). Kalça k›r›¤› sonras› en yüksek mor-talitenin ilk 4-6 ayda görüldü¤ü bildirilmifltir (41). Erken pos-toperatif mortalite derin sepsis, dislokasyon ve protezle ilgili di¤er sorunlar gibi spesifik postoperatif komplikasyonlar ne-deniyle yüksektir (42). Hastanede ölüm ile postoperatif komplikasyon insidans› aras›nda güçlü bir korelasyon bildiril-mifltir (40).F
onksiyonelS
onuçlarH
astanede kal›fl süresi, rehabilitasyon giderleri ve fonksiyo-nel sonuç için en fazla tan›mlanan prediktif faktörler yafl, k›r›k tipi, akut bak›m komplikasyonlar›, hastan›n akut bak›m sonundaki durumu, rehabilitasyon öncesi fonksiyonel duru-mu, daha önceden var olan sa¤l›k sorunlar›, önceki emosyo-nel ve fonksiyoemosyo-nel durumu, rehabilitasyon uygulamalar› ve da-ha önceki sosyal desteklerdir (41).Fonksiyonel sonucu de¤erlendirmede önemli bir gösterge hastan›n cerrahi sonras› ambulasyon düzeyidir (43). Prospek-tif kontrollu çal›flmalarda yafl, erkek cinsiyet, demans, posto-peratif deliryum, k›r›k öncesi yard›mc› cihaz kullan›m›, pnö-moni ve hastanede kal›fl süresi ambulasyonla iliflkili faktörler olarak tan›mlanm›flt›r (44,45). Genel olarak kalça k›r›¤› son-ras›nda hastalar›n ambulatuvar düzeylerinin bir derece düfltü-¤ü kabul edilmektedir (43). Kalça k›r›¤› sonras› yürümenin %41-97 oran›nda yeniden kazan›ld›¤› bildirilmekle birlikte (46), özellikle 90 yafl›n üzerindeki hastalar›n ço¤unun k›r›k öncesi ambulasyon yetene¤ini tekrar kazanamad›¤› belirtil-mektedir (43). Meadows taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada hastalar›n %40’n›n birinci y›lda yeniden yürüyebildi¤i ve ilginç olarak k›r›k öncesi yürümek için yard›mc› cihaz kullananlar›n, kullanmayanlara göre k›r›k öncesi mobilite düzeylerine daha iyi ulaflabildi¤i gösterilmifltir (47). Bir di¤er araflt›rmada da ön-ceden ambulatuvar olan, kognitif etkilenmesi olmayan 336 kalça k›r›kl› yafll› hastan›n, bir y›ll›k izleminde hastalar›n %41’i k›r›k öncesindeki ambulatuvar duruma dönmüfl, %40’› ambu-latuvar olmakla birlikte yard›mc› cihazlara ba¤›ml› kalm›fl, %12’si sadece ev içinde ambulatuvar iken, % 8’i de fonksiyo-nel ambulasyon yetene¤ini kaybetmifltir (44).
Fonksiyonel sonuçlar› de¤erlendirmede bir di¤er önemli gösterge de günlük yaflam aktiviteleri (GYA) dir. 336 kalça k›-r›kl› yafll› hastada, GYA’ne (banyo yapma, yemek yeme, tu-valet, giyinme...) dönüfl %73, günlük yaflam araçlar›na (al›flve-rifl yapma, yemek yapma, evi toparlama, çamafl›r y›kama...) dönüfl ise %48 olarak bildirilmifltir (48). Magaziner ve ark. ise 536 hastayla yapt›klar› çal›flmalar›nda GYA lerinde %50 azalma saptam›fllard›r. Hastalar›n büyük ço¤unlu¤u enstrü-mental aktivitelerden ziyade temel aktiviteleri yeniden kazan-m›fl ve ilk 6 ayda görülen düzelme h›z›n›n sonraki 6 ayda de-vam etmedi¤i saptanm›flt›r (49).
Genel olarak kalça k›r›¤› sonras› hastalar›n büyük ço¤un-lu¤u 4-6 hafta içinde önceki temel fonksiyonlar›na dönerler.
Daha ileri aktiviteler için (ör; araba kullanma, mesleklerine dönme vb.) daha uzun bir iyileflme periyodu gerekebilir veya yap›labilmesi için birtak›m modifikasyonlara ihtiyaç gösterebi-lirler (45). Ancak birçok çal›flmada egzersiz programlar› ile postoperatif 7 ay ile 1 y›ll›k bir süre içinde hastalarda önemli fonksiyonel düzelme sa¤land›¤› gösterilmifltir (51,52).
Kalça k›r›¤› sonras› eve dönebilme, sosyal fonksiyona et-kisi ve sürekli bak›m›n getirdi¤i yüksek maliyet gibi nedenler-le gittikçe artan önemde fonksiyonel bir sonuç ölçütü olarak kabul edilmektedir. Bir çal›flmada kalça k›r›¤› sonras› yaln›zca %50 hastan›n eve dönebildi¤i bildirilmifltir (53). Evine dönebi-len hastalar›n da sosyal fonksiyonlar›nda %31’lik bir azalma-n›n devam etti¤i, bu azalman›n bak›m evlerine transfer edilen
hastalarda %45, rehabilitasyon merkezlerine transfer edilen-lerde ise %55 oran›nda oldu¤u saptanm›flt›r (54).
Sonuç olarak, yafll›larda çok s›k karfl›lafl›lan ve önemli mortalite ve morbidite sebebi olan kalça k›r›klar›nda iyi bir fi-ziksel de¤erlendirme ile akut ve kronik medikal sorunlar orta-ya konmal›, uygun cerrahi ve medikal tedaviler orta-yan› s›ra mo-bilite ve günlük yaflam aktivitelerinin iyilefltirilmesini hedefle-yen spesifik rehabilitasyon programlar› uygulanmal›d›r. Böy-lece yafll› hastalar›n ba¤›ms›zl›k düzeyleri artt›r›larak önemli bir fonksiyonel sonuç olan eve dönebilme ve sosyal aktivitele-ri yeaktivitele-rine getirebilme yetileaktivitele-ri yeniden kazand›r›lm›fl olacakt›r.
K
AYNAKLAR1. Beloosesky Y, Weiss A, Grinblat J, Brill S, Hershkovitz A. Can functional status, after rehabilitation, independently predict long-term mortality of hip-fractured elderly patients? Aging Clin Exp Res. 2004;16(1):44-8.
2. Kanis JA, Oden A, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oglesby AK. The components of excess mortality after hip fracture. Bo-ne. 2003;32(5):468-73.
3. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence, mortality and disability associated with hip fracture. Osteopo-ros Int. 2004;15(11):897-902.
4. Aharonoff GB, Koval KJ, Skovron ML, Zuckerman JD. Hip fractures in the elderly: predictors of one year mortality. J Ort-hop Trauma 1997; 11: 162-165.
5. Youm T, Koval KJ, Zuckerman JD. The economic impact of geriatric hip fractures. Am J Orthop 1999;28:423-8.
6. Akgün S, Bakar C, Budako¤lu I‹. Dünya’da ve Türkiye’de yafl-l› nüfus e¤ilimi, sorunlar› ve iyilefltirme önerileri. Türk Geriatri Dergisi 2004; 7(2): 105-110.
7. Cooper C, Campion G, Melton LJ3rd: Hip fractures in the el-derly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2:285-289.
8. Ellis TJ. Hip Fractures in the Elderly. Current Women’s Health Reports 2003; 3:75-80.
9. Nyberg L, Gustafson Y, Berggren D, Brannstrom B, Bucht G. Falls leading to femoral neck fractures in lucid older people. J Am Geriatr Soc 1996;44(2):156-60.
10. Webb LX. Proximal femoral fractures. J South Orthop Assoc
2002;11(4):20 3-12.
11. Mont MA, Tankersley WS, Hungerford DS. Hip rehabiltation
after surgery. In: Young MA, O’Yang B, Steins SA, (eds). Re-habilitation Secrets. Hanley and Belfus. Philadelphia, 1997 pp 330-337.
12. Aktas S, Celik Y. An evaluation of the underlying causes of
fall-induced hip fractures in elderly persons. Ulus Travma Derg 2004 ;10(4):250-252.
13. Stevens JA, Olson S. Reducing falls and resulting hip fractures
among older women. MMWR Recomm Rep 2000; 31;49(BR-2):3-12.
14. Haentjens P, Autier P, Boonen S: Clinical risk factors for hip
fractures in elderly women: a case-control study. J Orthop Tra-uma 2002; 16:379-385.
15. Aizen E, Dranker N, Swartzman R, Michalak R. Risk factors
and characteristics of falls resulting in hip fracture in the el-derly. Isr Med Assoc J 2003;5(5):333-6.
16. Harada A.Hip protectors for prevention of hip fractures in the
frail elderly people. Clin Calcium 2004;14(3):424-8.
17. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for
pre-venting hip fractures in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001255.
18. Brunner LC, Eshilian-Oates L, Kuo TY. Hip fractures in adults.
American Family Physician 2003; 67(3): 537-542.
19. Folman Y, Gepstein R, Assaraf A, Liberty S. Functional
reco-very after operative treatment of femoral neck fractures in an institutionalized elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(4):454-6.
20. Morrison, RS, Chassin MR, Siu AL. The Medical Consultant’s
Role in Caring for Patients with Hip Fracture. Annals of Inter-nal Medicine 1998; 128(12): 1010-1020.
21. Clark GS, Siebens HC. Geriatric rehabilitation. In: DeLisa JA,
Gans BM (eds). Rehabilitation Medicine: Principles and Practi-ce. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 1998; pp 963-995.
22. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, Aharonoff G, Frankel
VH. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77(10):1551-6.
23. Bernardini B,Meinecke C, Pagani M. Comorbidity and adverse
clinical events in the rehabilitation of older adults after hip frac-ture. J of American Geriatrics Society 1995; 43: 894-898
24. Marks PH, Paley D, Kellam JF. Heterotropic osssification
aro-und the hip with intramedullary nailing of the femur. Journal of Trauma 1988; 28: 1207-12
25. Seddon H. Surgical disorders of the peripheral nerves. Williams
and Wilkins, Baltimore 1972
26. Lu-Yao GL, Keller RB, Littenberg L, Wennberg JE. Outcomes
after displaced fractures of the femoral neck: a meta-analysis ofone hundred and six published reports. J Bone Joint Surg 1994; 76:15-25
27. Asnis SE, Wanek-Sgaglione L. ‹ntracapsular fractures of the
fe-moral neck. J Bone Joint Surg Am 1994; 76:1793-1803
28. Dorr LD, Glousman R, Hoy AL. Treatment of femoral neck
fractures with total hip replacememt versus cemented and non-cemented hemiarthroplasty. J Arthroplasty 1996; 1:21-28
29. Ereth M, Weber J, Abel M. Cemented versus noncemented
to-tal hip arthroplasty: Embolism, hemodynamics and intrapulmo-nary shunting. Mayo Clin Proc 1992; 67: 1066-74
30. Russin LA, Russin MA. Hip fracture: A review of 1.166 cases
in a community hospital setting. Orthopedics 1981; 4:23-34
31. Bitsch M, Foss N, Kristensen B, Kehlet H. Pathogenesis of and
management strategies for postoperative delirium after hip fracture. Acta Orthop Scand 2004;75(4):378-89.
32. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP. Prevention of venous
throm-boembolism. Chest 2001; 119: 132S-175S
33. Weinrich M, Good DC, Reding M, et al. Rehabilitation
follo-wing hip fracture.Timing, Intensity and duration of rehabilitati-on for hip fracture and stroke: Report of a Workshop at the National Center for Medical Rehabilitation Research Neurore-habilitation and Neural Repair 2004; 18(1): 12-28
34. Bailey LM, Gorrill-Behm J. Rehabilitation of the Elderly Hip
Fracture Patient: Goals and Objectives. CEU Marketplace Co-urse. Copyright 2003-2004 by Behm Enterprises, Inc. Tiffin, OH. pp 1-3.
35. Rasul AT, Wright J. Total joint replacement rehabilitation.
eMedicine.com, eMedicine Specialties-Physical Medicine and Rehabilitation-Rehabilitation Protocols, July 13, 2004.
36. Forster MC, Pardiwala A, Calthorpe D: Analgesia
require-ments following hip fracture in the cognitively impaired. Injury 2000, 31:435-436.
37. Morrison RS, Siu AL: A comparison of pain and its treatment
in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fractures. J Pain Symptom Manage 2000, 19:240-248.
38. Doruk H, Mas Mr, Y›ld›z c, Sönmez A, Kyrdemir V. The effect
of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily li-ving and mortality in elderly. Arch Gerontol Geriatr 2004;39(2):179-85
39. White Bl, Fisher Wd, Laivin CA. Rate of mortality for elderly
patients after fracture of the hip in the 1980’s. J Bone Joint Surg Am 1987;69:1335-1340
40. Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, Sledge CB. Hip
fractu-re mortality, fractu-relation to age, tfractu-reatment, pfractu-reoperative illness, ti-me of surgery and complications. Clin Orthop 1984;186:45-56
41. Cifu DX, Burnett D, McGowan JP: Rehabilitation After Hip
Fracture. In Grabois M (editor): Physical Medicine and Rehabi-litation: The Complete Approach. Malden, Massachussetts, Blackwell Science, Inc., 2000, pp. 1534-1550.
42. Wood DJ, Ions GK, Quiry JM, et al. Factors Which influence
mortality after subcapital hip fracture. J Bone Joint Surg Br 1992;74:199-202
43. Thomas JE. Hip fractures in the elderly. Current Women’s
He-alth Reports 2003;3:75-80
44. Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB: Ambulatory ability
af-ter hip fracture. Clin Orthop 1995, 310:150-159.
45. Kamel HK, Iqbal MA, Mogallapu R, Maas D, Hoffmann RG.
Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hos-pitalization outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58(11):1042-5
46. Lyons AR. Clinical outcomes and treatment of hip fractures.
Am J Med 1997; 103(2A):51S-63S
47. Meadows SE, Zuckerman JD, Sakales sr, Frankel VH.
Ambu-latory ability after hip fracture: a prospective study in geriatric patients. Orthop Trans 1991;15:700
48. Koval KJ, Skovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD.
Pre-dictors of functional recovery after hip fracture in the elderly. Clin Orthop 1998;348:22-28
49. MagazinerJ, Simonsick EM, Kashner TM, et al. Predictors of
functional recovery one year following hospital discharge for hip fracture- a prospective study. J Gerontol 1990;45:101-107
50. Cifu DX. Rehabilitation of the elderly crash victim, in Retchin
S (ed.). Geriatric Clinics: Medical Considerations for the Older Driver. 1993; 9(2): 473-483
51. Henderson SA, Finlay OE, Murphy N, Boreham C, Mollan RA,
Gilmore DH, Beringer TR. Benefits of an exercise class for el-derly women following hip surgery. Ulster Med J 1992;61(2):144-50
52. Sherrington C, Lord Sr. Home exercise to improve strength
and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:208-12
53. Melton LJ. Epidemiology of fractures.‹n : Riggs BL, Melton
LJ,eds. Osteoporosis: Etiology, diagnosis and management. New York: Raven Press, 1995
54. Jensen JS, Bagger J. Long term social prognosis after hip
quirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) temel al›-narak haz›rlanm›flt›r. (www.icmje.org)
Y
AZARLARA
B
‹LG‹
Türk Geriatri Dergisi, Geriatri Derne¤inin resmi yay›n organ›d›r ve y›lda dört kez yay›nlan›r. Derginin yaz› dili Türkçe ve ‹ngilizce’dir. Türk Geriatri Dergisi, geriatri ve ilgili alanlardaki klinik ve deneysel çal›flmalara dayal› orijinal araflt›rma yaz›lar›n›, derlemeleri, orijinal olgu sunumlar›n›, editöre mektuplar›, toplant›, haber ve duyurular› yay›nlar. Yaz›lar afla¤›da belirti-len kurallara göre haz›rlanmal› ve
Prof Dr Yeflim GÖKÇE KUTSAL
Editör, Türk Geriatri Dergisi (Turkish Journal of Geriatrics) Günefl T›p Kitabevi, M. Rauf ‹nan Sokak No: 3/B 06410-S›hhiye, Ankara-TURKEY
e-posta: guneskit@ada.net.tr geriatri@ttnet.net.tr
adresine gönderilmelidir. Postadaki kay›p ve gecikmeler dergimizin sorumlulu¤u d›fl›ndad›r.
Yaz›, flekil tablo ve grafikler üç kopya halinde gönderilmeli ve disket-teki kopyas› da eklenmelidir. Makaleler flekil, tablo, grafik ve kaynaklar listesi de dahil olmak üzere çift aral›kl› 20 sayfay› geçmemeli ve kaynak-lar 25 adet ile s›n›rland›r›lmal›d›r.
Yazarlara yaz›lar›n›n bir kopyas›n› saklamalar› önerilir. Yay›nlanma-dan önce makalenin içeri¤i konusunda uzlaflmak yazarlar›n sorumlulu-¤unda oldusorumlulu-¤undan, tüm yaz›lar yazarlar›n her birince imzalanmal›d›r.
Yaz›n›n Haz›rlanmas›
Yaz›lar, Türkçe veya ‹ngilizce olarak haz›rlanmal›d›r. Ana dili ‹ngilizce ol-mayan yazarlarca haz›rlanan ‹ngilizce yaz›lar, imla yanl›fllar› aç›s›ndan kontrol edilmelidir.
Yaz›lar standart A4 beyaz ka¤›t üzerine çift aral›kl› olarak, ka¤›d›n sa-dece bir yüzüne, yaz› boyutu 12 punto ve kenarlardan 2.5cm boflluk b›-rak›larak haz›rlanmal›d›r. Her bir bölüm yeni bir sayfadan bafllamal›d›r. Her makale Türkçe, ‹ngilizce bafll›k, öz, anahtar sözcüklerin yan›s›ra kay-naklar, tablo ve flekilleri içermelidir. ‹ste¤e ba¤l› olarak teflekkür de ma-kale sonunda yer alabilir. Her bir sayfa bafll›k sayfas›ndan bafllanarak numaralanmal› ve sayfa numaralar› sa¤ alt köfleye yaz›lmal›d›r.
Gözlemsel ve deneysel çal›flmalarla ilgili araflt›rma yaz›lar›, flu bafl-l›klar› içeren alt bölümlere ayr›lmal›d›r: Girifl, Gereç ve Yöntem, Sonuçlar ve Tart›flma. Uzun yaz›larda özellikle sonuçlar ve tart›flma bölümlerinde aç›klamaya yard›mc› olmak üzere ek alt bafll›klar kullan›labilir. Olgu su-numlar›nda da, bafll›k, özet ve anahtar sözcükler, girifl, olgu sunumu ve tart›flma bölümleri bulunmal›d›r. Derleme yaz›lar ve editöre mektuplar kendine özgü alt bafll›klardan oluflabilirler.
Bafll›k SSayfas›. Bu sayfa flu bilgileri içermelidir: 1) Yaz›n›n Türkçe ve ‹ngilizce bafll›¤›, 2) Yazarlar›n aç›k ad ve soyadlar›, ünvanlar›, 3) Çal›flma-n›n yap›ld›¤› klinik, bölüm ve enstitülerin isimleri 4) Telefon, faks ve e-posta da dahil olmak üzere ayr›nt›l› yaz›flma adresi.
Öz. Yurt d›fl›ndan gelen makalelerde Türkçe öz ve anahtar sözcük zo-runlulu¤u olmasa da, her yaz›da 200 sözcü¤ü aflmayacak flekilde ‹ngiliz-ce ve Türkçe öz Yap›land›r›lm›fl bulunmal›d›r. Bu bölümde problemle ilgi-li bilgi (girifl), gereç ve yöntem (hastalar ve yöntem), sonuçlar ve yorum-lar›n bulunmas›na özellikle dikkat edilmelidir. Çal›flmadan elde edilen önemli bulgu ve ç›kar›mlar de¤erlendirilmelidir. Derleme yaz›lar›n özleri, konunun önemli noktalar›n›n k›sa bir de¤erlendirmesi olmal›d›r.
Anahtar ssözcükler. Konu dizini oluflturmak üzere en fazla 6 (alt›) söz-cük verilmesi, seçilen bu sözsöz-cüklerin Index Medicus’taki Medical Sub-jects Headings listesine uygun olmas›na özen gösterilmelidir.
Girifl. Okuyucuyu problem ve di¤er yazarlar›n bu konudaki bulgular›
Sonuçlar. Bulumlar hiçbir yorum olmaks›z›n aç›klanmal›d›r.Tablo, fle-kil veya grafiklerdeki veriler de ayr›nt›l› olarak aç›klanmal›d›r.
Tart›flma. Bulgular, di¤er yazarlar›n önceki çal›flmalar›ndaki bulgular-la iliflkilendirilmeli ve bu veriler üzerine yorum yap›lmal›d›r. Bu bulgubulgular-lar›n deneysel araflt›rma veya klinik uygulama alan›na katk›lar› da aç›klanma-l›d›r.
Kaynaklar. Yazarlar, kaynaklar›n do¤rulu¤undan kendileri sorumlu-dur. Makale içindeki kaynaklar, ilgili yerde cümle sonunda ve parantez içinde yaz›l›r. Makale sonunda, kaynaklar makalede kullan›ld›klar› s›raya uygun numaralanarak dizilir. Tüm yazar isimleri yaz›lmal›d›r. Dergi k›salt-malar› Index Medicus’a uygun olmal›d›r. Örnekler :
a. Dergiden Makale örne¤i:
Solomon R, Peterson M. Successful aging: How to help your pati-ents cope with change. Geriatrics 1994; 49(4): 41-47
b. Kitap Örne¤i :
Woolf AD, Dixon JA. Osteoporosis: A clinical guide. Topan Printing Comp, UK 1990; pp 10-25.
c. Kitaptan Bölüm Örne¤i :
Clague JE, Horan MA. Injury in old age. In: Evans JG, Williams TF, Beattie BL, Michel JP, Wilcock GK (eds). Oxford Textbook of Geriatric Medicine. Oxford University Press. NY, USA, 2000; pp 98-102
d. Elektronik yay›nlardan makale örne¤i :
Lee SW, Gleason NR. Port site tumor recurrence rates in a murine model of laparoscopic splenectomy decreased with increased experien-ce. Surg Endosc, DOI: 10.1007/s004640000231, August 9, 2000
Tablolar. Tablolar yaz›y› tamamlamal›, yaz›daki verilerin tekrar› olma-mal›d›r. Her tablo ayr› bir sayfada olmal› ve ayr› ayr› numara- lanolma-mal›d›r. Aç›klay›c› bilgiler‘dip not’ fleklinde verilmeli ve dipnot üst simge fleklin-deki harflerle belirtilmelidir. Tablolar yaz›daki s›raya göre numaralanma-l›d›r.
fiekil, GGrafik vve FFoto¤raflar. Sadece makale için vazgeçilmez olanlar dahil edilmelidir. Ayn› sonuçlar ya tablo ya da grafik olarak verilmeli her ikisi birden olmamal›d›r. Bütün flekiller, ayr› ayr› numaralanmal› ve yaz›-dan ayr› olarak sunulmal›d›r. Yay›nc›n›n bu materyalleri küçültme veya büyültme hakk› sakl›d›r. Ok iflaretleri, harfler ve numaralar profesyonel-ce yerlefltirilmeli e¤er yap›lamazsa, gerçek flekil veya foto¤raf üzerine de-¤il, yap›flt›r›lan bir materyal üzerine yaz›lmal›d›r. fiekil alt› aç›klamalar k›-sa olmal› dört veya befl k›-sat›r› geçmemelidir. ‘Aç›klama için makaleye ba-k›n›z’ fleklindeki yaz›mlardan kaç›n›lmal›d›r. Tablo, flekil ve grafiklerin lis-tesi ayr› bir sayfada verilmelidir.
Makalelerin dde¤erlendirilmeye aal›nabilmesi iiçin;
“Yay›n HHakk› DDevir” fformu ttüm yyazarlar ttaraf›ndan iimzalanmal› vve makale iile bbirlikte ggönderilmelidir.
Yay›nlanmak üzere gönderilen makaleler için Kontrol LListesi: o Editöre yaz›lm›fl mektup
o Yaz›flmalar için ilgili yazar›n adres, telefon, faks ve e-posta bil-gileri
o Bütün yazarlar›n çal›flt›klar› kurumlar o ‘T›pk› bas›m’ isteme adresi
o fiekil ve tablolar da dahil makalenin 3 kopyas› o Makalenin elektronik kopyas› (diskette veya CD’de) o ‹mzal› ‘Yay›n Hakk› Devir Formu’ formu
o Türkçe ve ‹ngilizce bafll›k o Bütün flekil, tablo ve grafikler o Öz (200 sözcük) (Türkçe ve ‹ngilizce)
o Anahtar sözcükler (en fazla alt›) (Türkçe ve ‹ngilizce) o Uygun bölümlere ayr›lm›fl makale
o Tam ve do¤ru kaynaklar listesi
o Bütün kaynaklar makalede parantez içinde yaz›lm›fl olmal› o Derginin iste¤ine uygun haz›rlanm›fl kaynaklar listesi
Yukarda bbelirtilen kkoflullar› ssa¤lamayan mmakaleler, ggerekli ddüzeltme-lerin yyap›lmas› iiçin yyazarlar›na iiade eedilecektir.
