A
All››nndd››¤¤›› TTaarriihh:: 03.02.2003- KKaabbuull TTaarriihh:: 27.02.2003 Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç. Dr. ‹dil Ünal, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› 35100 Bornova-‹zmir E-mail: iunal@med.ege.edu.tr
Deri tüberkülozu insidans›nda son y›llarda tüm dünyada belirgin azalma dikkati çek-mektedir. Hijyenin iyileflmesinin, immünizas-yonun ve antibakteriyel ajanlar›n bu düflüflte rolleri vard›r. Bununla birlikte HIV enfeksiyo-nunun yayg›nlaflmas›, immünsupresif ajanla-r›n yayg›n kullan›m›, ilaca rezistan pulmoner tüberkülozlar›n art›fl› enfeksiyonun tüm
dün-yada tekrar gündeme gelmesine neden ol-mufltur1,2.
Deri tüberkülozuna “Mycobacterium tuber-culosis”, “Mycobacterium bovis” ve belli flartlarda “Calmette-Guérin”in attenüe basili (BCG) neden olabilir. Deri tüberkülozu ek-zojen veya endojen kazan›labilir ve de¤iflik
Deri Tüberkülozu: 18 Y›ll›k
Retrospektif De¤erlendirme
‹dil Ünal, Fezal Özdemir, Ali Can Kazand›, Sibel Alper, Figen Yazkan
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›Özet
Deri tüberkülozu insidans›n›n ve prevalans›n›n tüm dünyada çarp›c› olarak azald›¤› göze çarpmakla beraber, HIV enfeksiyonunun s›k izlendi¤i bölgelerde s›kl›¤›nda art›fl gözlenmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde ise deri tü-berkülozu deri enfeksiyonlar› aras›ndaki önemini halen korumaktad›r. Bu çal›flma Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoji Klini¤inde deri tüberkülozunun epidemiyolojisini, klinik ve histopatolojik özelliklerini saptamak amac›y-la pamac›y-lanamac›y-lanm›flt›r.
Çal›flmaya 1985-2002 y›llar› aras›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal›’nda tan› konan deri tüberkülozu olgular› al›nd›. Saptanan 93 olgunun epidemiyolojik, klinik özellikleri de¤erlendirildi. Biyopsi ke-sitleri incelenerek histopatolojik özellikleri tekrar de¤erlendirildi.
Sonuç olarak Lupus vulgaris en s›k izlenen (%74) deri tüberkülozu olgusu olarak bulundu. Bunu %13 lük oran-lar›yla skrofuloderma ve tüberkülozis verrükoza kutis izledi. Son y›llardaki çal›flmalarla k›yaslan›nca tüberkülozis verrükoza kutis olgular›n›n say›ca art›fl› dikkat çekiciydi. Yerleflim yeri lupus vulgariste en s›k bafl-boyun bölgesi (% 72.4) olarak gözlenmiflken, skrofulodermada boyun bölgesi (%66.6) lokalizasyonu, tüberkülozis verrükoza kutis lezyonlar›nda ekstremite lokalizasyonu (%100) belirgindi.
Son y›llarda insidans›nda düflme saptansa da, deri tüberkulozunun Türkiye’de halen önemini koruyan bir s›kl›¤a sahip oldu¤u gözlenmektedir.
Anahtar Kelimeler: Deri tüberkülozu, epidemiyoloji
Ünal ‹, Özdemir F, Kazand› AC, Alper S, Yazkan F. Deri tüberkülozu: 18 y›ll›k retrospektif de¤erlendirme. TÜRKDERM 2003; 37: 32-36
Summary
Background and Design: While the incidence and prevalence of cutaneous tuberculosis dropped markedly around the world, it has re-emerged in areas with a high incidence of HIV infection. Cutaneous tuberculosis still keeps its importance among other skin infections in developing countries. This study was conducted to de-termine the epidemiology, clinical and histopathological properties of cutaneous tuberculosis in Dermatology Department of Ege University Medical Faculty.
Materials and Methods: The cases of cutaneous tuberculosis which was diagnosed in Dermatology Depart-ment of Ege University Medical faculty were studied retrospectively. 93 cases of cutaneous tuberculosis were investigated epidemiologically, clinically and histopathologically. The biopsy specimens were examined and the histopathological features were reevaluated.
Results: 69 (%74) cases of lupus vulgaris, 12(%13) cases of scrofuloderma, 12(%13) cases of tuberculosis verrucosa cutis were observed. The increase in the incidence of tuberculosis verrucosa cutis was noticed com-paring with recent epidemiological studies. Lupus vulgaris lesions have been found to be localized mostly on head and neck region (% 72.4), scrofuloderma lesions on the neck (%66.6) and tuberculosis verrucosa cutis lesions on extremities (%100).
Conclusions: Although number of skin tuberculosis have been observed to decrease by years it has still an im-portant incidence in Turkey. In our study, lupus vulgaris was the most common form of cutaneous tuberculosis followed by the equal proportion of scrofuloderma and tuberculosis verrucosa cutis.
Key Words: Cutaneous tuberculosis, epidemiology
Ünal ‹, Özdemir F, Kazand› AC, Alper S, Yazkan F. Cutaneous tuberculosis: a 18 - year retrospective evaluati-on. TÜRKDERM 2003; 37: 32-36
Araflt›rma
klinik morfolojilere neden olabilir. Avrupa’da en s›k gö-rülen formlar lupus vulgaris ve skrofuloderma iken, tro-pik ülkelerde skrofuloderma ve verrüköz lezyonlar daha bask›n bulunmufltur3,4,5
.
Çal›flmam›zda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermato-loji Anabilim Dal›’na son 18 y›lda baflvuran deri tüberkü-lozu olgular›n›n klinik, histopatolojik, epidemiyolojik özel-likleri araflt›r›larak ‹zmir’de deri tüberkülozunun son du-rumunun gözden geçirilmesi amaçland›.
Gereç ve Yöntem
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dal› poliklini¤ine 1 Ocak 1985 ve 31 Aral›k 2002 tarihleri aras›nda baflvuran deri tüberkülozu olgular› çal›flmaya al›nd›. Tüm olgular histopatolojik ve klinik inceleme so-nucunda deri tüberkülozu tan›s› alm›fl olgulard›.
Deri tüberkülozu tan›s› konulan hastalar›n deri tüberkü-lozu tipleri, yafl ve lokalizasyon özellikleri araflt›r›ld›. Ol-gular›n senelere göre da¤›l›m› gözden geçirildi. Hema-toksilen eozin ile boyanm›fl biyopsi örnekleri ›fl›k mikros-kopunda tekrar de¤erlendirilerek histopatolojik özellikler kaydedildi.
Bulgular
Ocak 1985-Aral›k 2002 y›llar› aras›nda poliklini¤imize baflvuran hastalarda deri tüberkülozu tan›s› konan 93 hasta saptand›. Hastalar›n 59 u kad›n 34 ü erkekti. Yafl-lar› 9 ile 83 aras›nda de¤iflmekteydi. 69 (%74.1) hasta-da lupus vulgaris , 12 hastahasta-da (% 12.9) skrofuloderma, 12 hastada (%12.9) tüberkülozis verrukoza kutis sap-tand› (fiekil 1).
Hasta grubunun ço¤unlu¤unu oluflturan lupus vulgarisli hastalar›n say›s› 49 u kad›n ve 20 si erkek olmak üzere 69 du. Yafllar› 9-83 aras›nda de¤iflmekteydi (ort:35.6).
Hastalar›n 50 sinde lezyonlar sadece bafl ve boyunda lokalizeydi. Gövde lezyonu olan 3 hasta ve ekstremite-lerde lezyonu olan 16 hasta saptand›. Bu hastalar›n 3 ünde hem yüzde hem ekstremitelerde multipl lezyonlar vard›.
Skrofuloderma ve tüberkülozis verrukoza kutis lezyonla-r› eflit s›kl›kta bulundu. Say›lalezyonla-r› 12 olan skrofulodermal› hastalar›n 7 si kad›n 5 i erkekti. Yafllar› 9-80 aras›nda (ort:32) de¤iflmekteydi. Olgular›n 8 inde klinik lezyonlar servikal bölgede lokalizeydi. Bu hastalar›n birinde servi-kal ve aksiller bölgede multipl lezyonlar saptand›. Lez-yonlar 1 hastada inguinal, 1 hastada supraklaviküler, 1 hastada suprasternal, 1 hastada ise aksiller bölgede yerleflmiflti.
Tüberkülozis verrükoza kutis saptanan 12 hastan›n 9 u erkek 3 ü kad›nd›. Yafllar› 19-73 aras›nda (ort:52.4) de-¤iflmekteydi. Hastalar›n 7 sinin mesle¤i çiftçi, 2 si ka-sap, 1 i ö¤renci, 2 si ev han›m›yd›. Hastalar›n tümünde yerleflim yeri ekstremitelerdi. Lezyonlar›n 5 hastada kru-ral bölgede, 3 hastada el s›rt›nda, 3 hastada ayakta, 1 hastada kol üzerinde oldu¤u gözlendi (fiekil 2).
Olgular›n y›llara göre da¤›l›m› incelendi¤i zaman 1985 y›l›nda 5, 1986 y›l›nda 7, 1987 y›l›nda 9, 1988 y›l›nda 6, 1989 y›l›nda 4, 1990 y›l›nda 5, 1991 y›l›nda 6, 1992 y›-l›nda 5, 1993 y›y›-l›nda 3, 1994 y›y›-l›nda 4, 1995 y›y›-l›nda 3, 1996 y›l›nda 5, 1997 y›l›nda 5, 1998 y›l›nda 5, 1999 y›-l›nda 4, 2000 y›y›-l›nda 9, 2001 y›y›-l›nda 3, 2002 y›y›-l›nda ise 5 deri tüberkülozu tan›s› kondu¤u saptand› (fiekil 3). Olgular histopatolojik olarak tekrar de¤erlendirildi. Lez-yonlarda epidermisin durumu, granülomun yerleflim yeri ve kazeifikasyon nekrozunun derecesi kaydedildi. Klinik formlar aras›ndaki farkl›l›klar de¤erlendirildi (Tablo I,II,III).
fi
fieekkiill 11:: DDeerrii ttüübbeerrkküülloozzuu ttiipplleerriinniinn ddaa¤¤››ll››mm››..
fi
fieekkiill 22:: LLeezzyyoonnllaarr››nn llookkaalliizzaassyyoonn öözzeelllliikklleerrii ((LLVV:: lluuppuuss vvuullgga a--rriiss,, SSKKDD:: sskkrrooffuullooddeerrmmaa,, TTVVCC:: ttüübbeerrkküülloozziiss vveerrrruukkoozzaa kkuuttiiss))
Bafl-boyun Gövde Ekstremite Lupus vulgaris Skrofuloderma Tüberkülozis verrukoza kutis
Tart›flma
Tüm dünyada görülebilen bir enfeksiyon olan deri tü-berkülozu geçmiflte so¤uk ve nemli iklimi olan bölgeler-de daha s›k izlense bölgeler-de günümüzbölgeler-de tropik ülkelerbölgeler-de bölgeler-de görülmektedir. Deri tüberkülozunun s›kl›¤›nda tüm ülke-lerde özellikle Avrupa ülkelerinde ve Kuzey Amerika ül-kelerinde son y›llarda pulmoner tüberküloz insidans›na paralel olarak düzenli bir azalma, dikkati çekmektedir3,5.
Tüberküloz enfeksiyonu hastal›¤›n morbidite ve mortalite risklerinin fazla oldu¤u geliflmekte olan ülkelerde toplum sa¤l›¤›ndaki önemini korumaktad›r. Deri tüberkülozu her ne kadar geliflmekte olan ülkelerin sorunu gibi görünse de son y›llarda HIV enfeksiyonun s›klaflmas› ve immünsupre-sif ajanlar›n kullan›m alanlar›n›n artmas› nedeni ile geliflmifl ülkelerde de insidans›nda art›fl göze çarpmaktad›r1,2,6
. Özellikle hastal›¤›n s›k izlendi¤i Asya ülkelerinde bölge-sel deri tüberkülozu insidans›n› yans›tan bir çok çal›flma
yap›lm›flt›r. Kumar ve ark.n›n Hindistan’da yapt›klar› 20 y›ll›k (1975-1995) bir çal›flmada total dermatoloji hasta-lar›n›n %0.1 ini deri tüberkülozunun oluflturdu¤unu bildir-mifller ve en s›k lupus vulgaris formunun görüldü¤ünü, bunu skrofuloderma ve tüberkülozis verrükoza kutisin iz-ledi¤ini belirtmifllerdir7. Starzycki ve arkadafllar›
1983-1987 y›llar› aras›nda saptad›klar› deri tüberkülozu insi-dans›n› 1963-1967 y›llar› aras›nda bulunan orandan 5.8 kat daha düflük bulmufllar ve en s›k izlenen formun lupus vulgaris, daha sonra skrofuloderma oldu¤unu vurgula-m›fllard›r8
. Güney Afrika’da 1993 y›l›na kadar yap›lan 12 y›ll›k bir çal›flmada 95 deri tüberkülozu olgusu saptanm›fl ve bunlar›n ço¤unlu¤unu lupus vulgarisin oluflturdu¤u bildirilmifltir9
. Chong ve arkadafllar›n›n Hong Kong’da yapt›klar› 10 y›ll›k (1983-1992) araflt›rmada 176 olgu saptam›fllar ve eski kay›tlarda geçti¤i gibi Hong Kong’daki en s›k deri tüberkülozu tipinin tüberkülozis
ver-fi
fieekkiill 33:: YYeennii ttaann›› kkoonnaann ddeerrii ttüübbeerrkküülloozzuu oollgguu ssaayy››ss››nn››nn yy››llllaarraa g
göörree ddaa¤¤››ll››mm››
Olgu say›s›
T
Taabblloo II:: LLuuppuuss vvuullggaarriiss oollgguullaarr››nn››nn hhiissttooppaattoolloojjiikk öözzeelllliikklleerrii.. H
Hiissttooppaattoolloojjiikk bbuullgguu SSaayy›› YYüüzzddee %% Epidermis Normal 23 33.3 Atrofik 37 53.6 Akantotik 3 4.3
Ülsere 6 8.6
Granülom Yüzeyel derma 7 10.1 Lokalizasyonu Yüzeyel+orta derma 43 62.3 Orta derma 14 20.2 Tüm derma 5 7.2 Kazeifikasyon Yok 20 28.9 Nekrozu Hafif 29 42.0 Orta 15 21.7 Belirgin 5 7.2 T
Taabblloo IIIIII:: TTüübbeerrkküülloozziiss vveerrrrüükkoozziiss kkuuttiiss oollgguullaarr››nn››nn hhiissttooppa a--ttoolloojjiikk öözzeelllliikklleerrii..
H
Hiissttooppaattoolloojjiikk bbuullgguu SSaayy›› YYüüzzddee %%
Epidermis Normal 0 0
Atrofik 0 0
Akantotik 12 100
Ülsere 0 0
Granülom Yüzeyel derma 2 16.6 Lokalizasyonu Yüzeyel+orta derma 3 25.0 Orta derma 6 50.0 Tüm derma 1 8.3 Kazeifikasyon Yok 2 16.6 Nekrozu Hafif 7 58.3 Orta 2 16.6 Belirgin 1 8.3 T
Taabblloo IIII:: SSkkrrooffuullooddeerrmmaa oollgguullaarr››nn››nn hhiissttooppaattoolloojjiikk öözzeelllliikklleerrii.. H
Hiissttooppaattoolloojjiikk bbuullgguu SSaayy›› YYüüzzddee %% Epidermis Normal 5 41.6
Atrofik 2 16.6
Akantotik 1 8.3
Ülsere 4 33.3
Granülom Yüzeyel derma 0 0 Lokalizasyonu Yüzeyel+orta derma 5 41.6 Orta derma 3 25.0 Tüm derma 4 33.3 Kazeifikasyon Yok 0 0 Nekrozu Hafif 5 41.6 Orta 2 16.6 Belirgin 5 41.6
rukoza kutis olmad›¤›n›, lupus vulgaris s›kl›¤›n›n öne geç-ti¤ini gözlemifllerdir10. Bhutto ve ark. n›n Pakistan’da
yap-t›klar› çal›flmada ise 4 y›ll›k sürede (1996-1999) 153 ol-gunun saptand›¤› bildirilmifltir. Bu araflt›rma sürenin k›sa-l›¤›na ra¤men olgu say›s›n›n çoklu¤u nedeni ile dikkat çekicidir. Burada lupus vulgaris en s›k deri tüberkülozu formu olarak saptanm›fl ve bunu skrofuloderma ve tüber-külozis verrükoza kutis izlemifltir11. ‹spanya’da 11 olguluk
bir taraman›n sonucu olarak en s›k skrofuloderma sap-tanm›fl bunu lupus vulgaris izlemifltir12. ‹ngiltere’de ise 15
y›ll›k (1981-1995) bir çal›flmada 47 deri tüberkülozu ol-gusu saptanm›fl ve en s›k izlenen form skrofuloderma olarak bildirilmifltir. Deri tüberkülozu s›kl›¤›n›n fazla oluflu, araflt›rman›n Hintli nüfusun ço¤unlukta oldu¤u bir bölge-de yap›lm›fl olmas›na ba¤lanm›flt›r13. Shegal ve
arkadafl-lar›n›n ise Hindistan’da 1986-1989 y›llar› aras›ndaki göz-lemlerinde deri tüberkülozunun eriflkin erkekleri daha faz-la etkilemeye baflfaz-lad›¤› belirtilmifl ve 42 olguluk bir çal›fl-malar›nda skrofulodermay› en s›k izlenen deri tüberkülo-zu formu olarak saptam›fllard›r14,15
.
Ülkemizde yap›lan araflt›rmalar son 10 y›lda deri tüberkülo-zu insidans›ndaki düflüfle dikkat çekmektedir. Yap›lan ça-l›flmalar›n ço¤unlu¤unda lupus vulgaris birinci, skrofulo-derma ikinci, tüberkülozis verrükoza kutis üçüncü s›kl›kta bulunmufltur. Ancak Richter ve ark.n›n Orta Anadolu’da 1946-1954 y›llar› aras›nda, K›l›ç ve arkadafllar›n›n Erzu-rum’da 1971-1973 y›llar› aras›nda yapt›klar› çal›flmada skrofuloderman›n en s›k izlenen deri tüberkülozu oldu¤u belirtilmifltir16,17,18. Baykal ve arkadafllar›n›n ‹stanbul’da
1988-2000 y›llar› aras›nda yapt›klar› çal›flmada 64 deri tü-berkülozu olgusu incelenmifl ve en s›k oranda lupus vulga-ris saptanm›fl, bunu skrofuloderma ve tüberkülozis verrü-koza kutis olgular› izlemifltir. Çal›flmalar›nda ‹stanbul’da de-ri tüberkülozu s›kl›¤›nda azalma oldu¤u da vurgulanm›flt›r18
. 1 Ocak 1985 ve 31 Aral›k 2002 y›llar› aras›nda yapt›¤›-m›z 18 y›ll›k araflt›rmada deri tüberkülozu olgu say›s›n› 93 olarak saptad›k. Olgular›n ço¤unlu¤unu 69 olgu (%74) ile lupus vulgaris oluflturmaktayd›. Geri kalan ol-gular›n 12’si (%13) skrofuloderma, 12’sini de (%13) tüberkülozis verrükoza kutis oluflturmaktayd›. Skrofulo-derma ve tüberkülozis verrükoza kutis olgular›n›n eflitli¤i ilginç bulundu. Son 7 y›lda sadece bir skrofuloderma olgusu tan›s› konmas› dikkati çekti. Özellikle lupus vul-garis olgular›nda kad›n hakimiyeti (49 kad›n 20 erkek) belirgindi. Lupus vulgarisli olgular›n ço¤unlu¤unda loka-lizasyon bafl boyun bölgesindeyken, skrofulodermada boyun, tüberkülozis verrukoza kutiste ise ekstremite lo-kalizasyonlar› hakimdi. Deri tüberkülozu s›kl›¤›n›n y›llara göre da¤›l›m›nda en çok olgunun 1985-1990 y›llar› ara-s›nda görüldü¤ü (36 olgu), 1991-1996 y›llar› araara-s›nda
bu oran›n 26’ya düfltü¤ü gözlendi. 2000 y›l›nda olgu say›s›nda beklenmedik bir art›fl gözlendi. Bu yüzden 1997-2002 y›llar› aras›nda deri tüberkülozu say›s›ndaki yükselme (31 olgu) rastlant›sal olarak de¤erlendirildi. Lupus vulgariste uzun süreli en ciddi komplikasyon kar-sinom geliflmesidir ve s›kl›¤› %10 olarak bildirilmekte-dir. Biz de 2 lupus vulgaris olgumuzda (% 2.8) intraepi-dermik karsinom geliflimi saptad›k1,4,19
.
Deri tüberkülozunun kesin tan›s› için mikobakterinin de-monstrasyonu gerekli olsa da deri biyopsi örneklerinde bu ço¤unlukla mümkün olmamaktad›r. Polimeraz zincir re-aksiyonu (PCR) yöntemi h›zl›, sensitivite ve spesifisitesi yüksek bir tan› yöntemi olarak kullan›ma girmifltir20,21,22,23.
fientürk ve arkadafllar› fiksasyon yöntemlerinin bu yönte-min sensitivitesini azaltt›¤›n› çal›flmalar›nda vurgulam›fllar-d›r24
. Bununla beraber halen rutin histopatolojik inceleme-ler en s›k kullan›lan tan› yöntemidir. Tüberkülozun tipik his-topatolojik bulgusu, lenfosit ve monositlerin çevreledi¤i, epiteloid histiyositlerden ve Langhans tipi dev hücreler-den oluflan tüberkül yap›s›d›r. Bu granülomlar›n merkezin-de olguya göre merkezin-de¤iflen oranlarda kazeifikasyon nekrozu izlenir3,12,25,26
. Çal›flmam›zda olgular›n histopatolojik incele-mesinde lupus vulgaris olgular›n›n 37’sinde (%53.6) epi-dermisin atrofik, 23 ünde (%33.3) normal oldu¤u izlendi. Granülom yap›lar›n›n 43 olguda (%62.3) daha çok yüze-yel ve orta dermada birden yerleflti¤i , 29 olguda (%42) kazeifikasyon nekrozunun hafif seyretti¤i gözlendi. Skrofu-loderma olgular›nda epidermisin ço¤unlukla normal (5 ol-gu, %41.6) ve ülsere (4 olgu %33.3), granülom yap›lar›-n›n genellikle yüzeyel ve orta dermay›, 4 hastada ise (%33.3) tüm dermay› kaplad›¤› izlenmifltir. Kazeifikasyon nekrozu 5 hastada (%41.6) belirgindi . Tüberkülozis ver-rukoza kutisli olgular›n tümünde epidermis akantotikti. Granülom yap›lar›n›n ço¤unlukla (6 olgu %50) orta der-mada yerleflti¤i ve kazeifikasyon nekrozunun ço¤u hasta-da (7olgu %58.3) hafif oldu¤u gözlenmifltir.
Deri tüberkülozunun y›llara göre s›kl›¤› dünyada ve ülke-mizde azalsa da, halen önemli denecek say›da yeni tü-berküloz olgular›na rastlamaktay›z. Çal›flmam›zda en s›k izlenen deri tüberkülozu formu lupus vulgaristi. Skrofu-loderma ve tüberkülozis verrükoza kutis olgular› ayn› s›kl›kta bulundu. Skrofuloderman›n ülkemizde ilk yap›lan deri tüberkülozu taramalar›nda en s›k saptanan klinik form oldu¤u, zamanla yerini lupus vulgarise b›rakt›¤› bi-linmektedir. Gözlemlerimize göre skrofuloderma olgula-r›n›n say›s› y›llar içinde hayli azalm›flt›r. Genifl serili böl-gesel çal›flmalar Türkiye’deki deri tüberkülozu formlar›-n›n bölgelere ve y›llara göre da¤›l›m› ile igili son duru-mun belirlenmesine yard›mc› olacakt›r.
Kaynaklar
1. Falco OB, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC: Bacterial
Dise-ases. Dermatology. 2 nd ed. Berlin Heidelberg, Springer-Verlag 2000;202-218.
2. Garcia Perez A: Cutaneous tuberculosis yesterday and today. An R Acad Nac Med (Madr) 2000; 117: 227-239.
3. Tappeiner G, Wolff K:Tuberculosis and Other Mycobacterial
In-fections. Dermatology In General Medicine. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpat-rick TB.5th ed. Newyork, McGraw-Hill 1999; 2182-2206. 4. Gawkrodger DJ: Mycobacterial Infections. Textbook of
Derma-tology. Ed. Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM. 6th ed. Oxford, Blackwell Scientific Ltd 1998; 1187-1206.
5. Barnetson RS: Skin diseases in the tropics. Med J Aust
1993;6:159:321-5.
6. Gucluer H, Demircay Z, Gurbuz O: Cutaneous tuberculosis. Scand J Infect Dis 2000; 32: 434-6.
7. Kumar B, Muralidhar S: Cutaneous tuberculosis: a twenty-year prospective study. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:494-500.
8. Starzycki Z: Cutaneous tuberculosis treated at the
Dermatologi-cal Clinic, MediDermatologi-cal Academy, in Cracow 1963-1987. I. Epidemi-ological analysis. Presgl Dermatol 1990; 77:34-9.
9. Visser AJ, Heyl T: Skin tuberculosis as seen at Ga-Rankuwa Hospital. Clin Exp Dermatol 1993; 18:507-15.
10. Chong LY, Lo KK: Cutaneous tuberculosis in Hong Kong: a 10-year retrospective study. Int J Dermatol 1995; 34:26-9. 11. Bhutto AM, Solangi A, Khaskhely NM, Arakaki H, Nonaka S:
Cli-nical and epidemiological observations od cutaneous tuberculo-sis in Larkana, Pakistan. Int J dermatol 2002; 41:159-65. 12. Farina MC, Gegundez MI, Pique E, Esteban J, Martin L,
Requ-ena L, barat A, Fernandez Guerrero M: Cutaneous tuberculosis: a clinical, histopathologic, and bacteriologic study. J Am Acad Dermatol 1995; 33:433-40.
13. Yates VM, Ormerod LP: Cutaneous tuberculosis in Blackburn district (U.K.): a 15- year prospective series 1981-95. Br J
Der-matol 1997;136:483-9.
14. Sehgal VN, Jain MK, Srivastava G: Changing pattern of cutane-ous tuberculosis. A prospective study. Int J Dermatol 1989; 28:231-6.
15. Sehgal VN, Gupta R, Bose M, Saha K: Immunohistopathologi-cal spectrum in cutaneous tuberculosis. Clin Exp Dermatol 1993; 18:309-13.
16. K›l›ç C, Ural A: Erzurum ve çevresinde deri tüberkülozlar›n›n du-rumu. Lepra Mecmç 1974;5:81.
17. Akgün N, Görgülü A: Sekonder deri tüberkülozlar›: 9 y›ll›k ret-ropsektif çal›flma. Türkderm 1997;31:187-190.
18. Baykal C: Deri tüberkülozu: 64 olgunun retrospektif de¤erlendir-mesi. TÜRKDERM 2001;35:103-107.
19. Gooptu C, Marks N, Thomas J, James MP: Squamous cell car-cinoma associated with lupus vulgaris. Clin Exp Dermatol 1998;23:99-102.
20. Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, Hirsch RJ, Weinberg JM: Cu-taneous tuberculosis: diagnosis and treatment. Am J Clin Der-matol 2002;3:319-28.
21. Tan SH, Tan HH, Sun YJ, Goh CL: Clinical utility of polymerase chain reaction in the detection of Mycobacterium tuberculosis in different types of cutaneous tuberculosis and tuberculids. Ann Acad Med Singapore 2001;30:3-10.
22. Arora SK, Kumar B, Sehgal S: Development of a polymerase chain reaction dot-blotting system for detecting cutaneous tu-berculosis. Br J Dermatol 2000; 142:72-6.
23. Ramesh V, Misra RS, Beena KR, Mukherjee A: A study of cutane-ous tuberculosis in children. Pediatr Dermatol 1999; 16:264-9. 24. Sentürk N, Sahin S, Kocagöz T: Polymerase chain reaction in
cutaneous tuberculosis: is it a reliable diagnostic method in pa-raffin-embedded tissues? Int J Dermatol 2002; 41:863-6. 25. Paksoy N, Hekim E: Comparative analysis of the
clinicopatholo-gical features in cutaneous leishmaniasis and lupus vulgaris in Turkey. Trop Med Parasitol 1993; 44:37-9.
26. Marcoval J, Servitje O, Moreno A, Jucqla A, Peyri J: Lupus vul-garis. Clinical, histopatologic and bacteriologic study of 10 ca-ses. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 404-7.
