72 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010
Giriflimsel tedavi olana¤› olmayan merkezimizde miyokard infarktüslü hastalar›n 2 y›ll›k mortalite oranlar›
Fatma Alibaz Öner1, Mecdi Ergüney1, Mustafa Kemal Arslantafl2
Araflt›rmalar / Researches
ÖZET:
Giriflimsel tedavi olana¤› olmayan merkezimizde miyokard infarktüslü hastalar›n 2 y›ll›k mortalite oranlar›
Amaç: Giriflimsel tedavi imkan› olmayan merkezimizde Ocak 2005-Aral›k 2005 aras›nda Akut myokard infark- tüsü (MI) tan›s›yla hospitalize edilen 92 hastan›n klinik, demografik özellikleri, hastane içi ve 2 y›ll›k mortalite oranlar›n›n incelenmesi amaçlanm›flt›r.
Yöntem: Hastalar›n kay›tlar› geriye dönük incelendi. 2 y›ll›k mortalite bilgisi hastalar telefonla aranarak edinil- di. ‹statistik de¤erlendirmelerde SPSS 16.0 for Windows program› kullan›ld›.
Bulgular: 92 hastan›n yafl ortalamas› 58.1±10.14 idi. Hastalar›n 73’ü erkek , 19’u bayan idi. Sekiz hastada ST ele- vasyonsuz MI, 84 (%91) hastada ST elevasyonlu MI tespit edildi. 41 hastaya (%45) trombolitik tedavi uygulan- m›fl, 51 (%65)’ine hastaneye geç ulaflmalar› yada kontrendikasyon bulunmas› nedeniyle trombolitik uygulanma- m›flt›r. 17 (%18.4) hastada yat›fl› s›ras›nda ölüm gerçekleflmifltir. Trombolitik uygulanan hastalarda hastane içi mortalite anlaml› derecede düflüktür (p:0.045). 33 hastada yat›fl› s›ras›nda komplikasyon geliflmifltir. En s›k kar- diyojenik flok gözlenmifltir. Hastalar taburcu olduktan sonraki iki y›ll›k dönemde; trombolitik uygulanan ve uygu- lanmayan grup aras›nda AKS tekrar› aç›s›ndan fark olmamas›na karfl›n;trombolitik uygulanan hastalarda morta- lite anlaml› derecede düflüktür (p<0,05).
Sonuç: Kardiyovasküler ölümler mortalitenin en s›k sebebi olmas›na karfl›n, ülkemizde akut koroner sendrom- larda giriflim yapabilecek merkez say›s› azd›r. Bu durum merkezimiz gibi trombolitik tedavi yapan merkezlerin önemini artt›rmaktad›r. Çal›flmam›zda hastalar›n önemli bir k›sm›na hastaneye geç baflvurmalar› nedeniyle trombolitik uygulanamam›flt›r. Hastane içi ve 2 y›llk› mortalite trombolitik uygulananlarda anlaml› derecede dü- flüktür. Bu nedenle toplumun do¤ru bilgilendirilerek hastaneye erken baflvurulmas› sa¤lanmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Miyokard infarktüsü, trombolitik, mortalite
ABSTRACT:
Two years mortality in patients with myocardial infarction in our center that can not be done interventional therapy
Objective: The study was aimed to examine clinical and demographic characteristics, in-hospital and two years mortality of 92 patients hospitalized for acute myocardial infarction (MI) between January 2005-December 2005 in our hospital that can not made invasive therapy.
Methods: Records of patients were reviewed retrospectively. Two years moratlitiy was taken about by calling phone. For statistical evaluations, SPSS 16.0 for Windows software was used.
Results: Mean age of 92 patients was 58.1±10.14 years. Seventy-three of the patients were male and 19 were female. Non-ST elevation MI was found in 8 (9%) patients and ST-elevation MI in 84 (91%). Forty one (4%%) patients received thrombolytic treatment , 51 (65%) did not due to reaching to the hospital lately or several counter indication. Seventeen patients died at admission. In-hospital mortality rate is significantly lower in patients receiving thrombolitic (p=0.045). Thirty-three patients developed complication at admission. The most frequent complication was cardiogenic shock. In two years after discharcing th patients; two years moratlity was significantly lower in patients receiving thrombolitic (p<0,05). There was no difference in new ACS between two groups.
Conclusion: Although cardiovascular death is the most common cause of death, a few centers in our country are able to perform interventions in acute coronary syndromes. This increases the importance of centers performing thrombolytic treatment such as our one. In the current study, a substantial proportion of patients did not receive thrombolytic treatment due to delayed admission to the hospital.In-hospital and two years mortality was significantly lower among those receiving thrombolytic treatment. Hence, the community should be appropriately informed to allow the early admission to the hospital
Key words: Myocardial infarction, thrombolytic, mortality fi.E.E.A.H. T›p Bülteni 2010:44;72-75
1Dr., 2. Dahiliye Klini¤i, 2Dr., Anesteziyoloji Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul-Türkiye
Yaz›flma Adresi / Address reprint requests to:
Dr. Fatma Alibaz Öner, ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Dahiliye Klini¤i, ‹stanbul- Türkiye
Telefon / Phone: +90-212-504-2296 E-posta / E-mail: [email protected]
Gelifl tarihi / Date of receipt:
16 Mart 2010 / March 16, 2010 Kabul tarihi / Date of acceptance:
22 Nisan 2010 / April 22, 2010
G‹R‹fi
Tüm dünyada ölüm nedenleri aras›nda birinci s›- ray›, kardiyovasküler hastal›klar, bu grup içinde ise en önemli yeri iskemik kalp hastal›klar› almaktad›r.
Amerika ve Avrupa ülkelerinde yap›lan birçok çal›fl- mada akut MI’nün klinik karakteristikleri tedavi yak- lafl›mlar› ve klinik gidiflat›nda yafl ve cinsiyete göre farkl›l›klar oldu¤u bilinmektedir (2,3). Çal›flmam›zda;
hastanemiz koroner yo¤un bak›m ünitesi (KYBÜ)’ne Ocak 2005-Aral›k 2005 tarihleri aras›nda akut MI ta- n›s›yla hospitalize edilen hastalar›n; klinik, demogra- fik özellikleri,hastalara uygulanan tedavi protokolleri ortaya ç›kan komplikasyonlar›; hastane içi ve 2 y›ll›k mortalite oranlar› incelemesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Hastanemiz KYBÜ'nde Ocak 2005- Aral›k 2005 tarihleri aras›nda hospitalize edilen hastalar›n kay›t- lar› geriye dönük olarak incelendi. 1 y›l içinde akut MI tan›s›yla hospitalize edilen 92 hastan›n; yafl›, cin- siyeti, trombolitik tedavi uygulan›p uygulanmad›¤›, hastalarda diyabetes mellitus(DM), hipertansiyon (HT), aterosklerotik vasküler hastal›k varl›¤›, aile hi- kayesi, sigara kullan›m› olup olmad›¤› tespit edilerek veriler kaydedildi. Akut myokard infarktüsü tan›s›; ti- pik gö¤üs a¤r›s›, elektrokardiyografik de¤ifliklikler ve artm›fl kreatinin kinaz MB (CK-MB). CK-MB nin refe- rans de¤eri 2 kat›ndan fazla ve total CK düzeyin %5 veya üstü olmas› ile konuldu. Hastalar telefonla ara- narak kendilerinden veya yak›nlar›ndan 2 y›l boyun- ca olan klinik geliflmeler hakk›nda bilgi edinildi. Ça- l›flmam›zda; istatistiksel de¤erlendirmeler ''SPSS 16.0 for Windows'' paket program› kullan›larak yap›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan 92 hastan›n; 19'u bayan (%20,65), 73'ü erkek (%79,34) idi.Tüm hastalar›n yafl ortalamas› 58,1±10,14 y›l tespit edildi. Tüm has- ta gruplar›nda; DM %18.4, HT %20.08, sigara kulla- n›m› %60.8, aterosklerotik vasküler hastal›k anam- nezi %36.9, aile hikayesi %19.5 saptand›. Bu veriler cinsiyete göre incelendi¤inde; sadece sigara kullan›- m› erkeklerde anlaml› derecede yüksekti (p<0,001).
Seksen dört hastada (%91) ST elevasyonlu MI, 8 hastada (%9) ST elevasyonsuz MI saptand›. ST ele- vasyonlu MI'› bulunan hastalar›n 41'ine (%48,8) trombolitik tedavi uygulanm›flt›. Geri kalan 43 hasta- ya geç baflvurma veya çeflitli kontrendikasyonlar ne- deniyle trombolitik uygulanamam›flt›r. Toplam 33 hastada, hospitalizasyon s›ras›nda komplikasyon ge- liflmifltir. Komplikasyonlar Tablo 2’de özetlenmifltir.
Toplam 17 hasta (%18,4), hastanede yat›fl› s›ras›nda kaybedilmifl; bunlar›n 11'inde ölüm ilk 24 saatte 6's›nda 2-7. gün aras›nda olmufltur. Hastane içi ölüm 14 hastada kardiyojenik flok, 3 hastada ölüm- cül aritmiler nedeniyle gerçekleflmifltir. Hastane içi ölüm 65 yafl üstünde anlaml› derecede yüksek sapta- n›rken, cinsiyetler aras›nda fark saptanmam›flt›r. ST elevasyonlu MI nedeniyle trombolitik uygulanan 41 hasta ile uygulanamayan 43 hasta k›yasland›¤›nda, trombolitik uygulanan grupta mortalite anlaml› dere- cede düflüktür (p:0,045).
Hastanemizde kardiyoloji klini¤i olmad›¤›ndan;
hastalar kardiyoloji klini¤i olan merkezlere sevkedildi.
Hastalardan telefonla aranarak al›nan bilgilere göre;
19 hasta koroner arter by-pass operasyonu geçirmifl, 14 hastaya tek veya birden fazla koroner arter stenti tak›lm›fl, kalan hastalar medikal tedaviyle izlenmiflti. 2 y›ll›k süre boyunca toplam 14 hasta tekrar AKS nede- niyle yat›r›larak tedavi görmüfl. AKS tekrar› aç›s›ndan trombolitik uygulanan ve uygulanmayan hastalar ara- s›nda anlaml› fark saptanmam›flt›r (p>0,05).
‹ki y›ll›k süre boyuca toplam 10 hasta AKS ve komplikasyonlar›na ba¤l› olarak ölüm gerçekleflmifl- tir. Bunlar›n 2 tanesi trombolitik uygulanan hasta 8
Cinsiyet Say› Yafl ortalamas›
Yafl Erkek 73 56,63±9,33
Kad›n 19 63,74±11,36
*Cinsiyete göre yafl ortalamalar› aras›nda anlaml› fark vard›r (p<0.05).
Tablo 1: Cinsiyete göre yafl ortalamas›
Aritmi Kardiyojenik flok Tromboliti¤e ba¤l› kanama
N 25 13 1
% 27,17 14,13 0,9
Tablo 2: Hastane içi komplikasyonlar
F. A. Öner, M. Ergüney, M. K. Arslantafl
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010 73
Giriflimsel tedavi olana¤› olmayan merkezimizde miyokard infarktüslü hastalar›n 2 y›ll›k mortalite oranlar›
74 fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010
tanesi de trombolitik uygulanmayan hastad›r. Trom- bolitik uygulanan grupta mortalite anlaml› derecede düflüktür (p<0,05).
TARTIfiMA
Çal›flmaya al›nan hastalar›n %79,34'ü erkekti.
Hastalar›n yafl ortalamas› 58,1±10,14 idi. Bu sonuç ülkemizde MI ile yap›lan en önemli çal›flmalardan biri olan TÜMAR (Türkiye Akut Myokard ‹nfarktüsü Araflt›rmas›) (4) çal›flmas›yla uyumluydu. Kad›nlarda MI'ün daha ileri yaflta ve daha az görülmesinin ne- deni olarak ençok hormonal farkl›l›klar üzerinde dü- flünülmektedir. Çal›flmam›zda ST elevasyonlu MI'lu hastalar›n %48,8'ine trombolitik tedavi uygulanm›fl- t›r. Bu oranda yine TÜMAR çal›flmas›yla uyumlu saptand›. Çal›flmam›zda; hastalar›n yar›s›na trombo- litik tedavisi uygulanamamas›n›n ana nedeni, hasta- lar›n hastaneye geç baflvurmas› olarak tespit edilmifl- tir. ST elevasyonlu akut MI'de semptomlar›n bafllan- g›c›ndan itibaren 12 saat içinde uygulanan tromboli- tik tedavinin yararl› oldu¤u ve ne kadar erken uygu- lan›rsa mortalitedeki azalman›n o kadar belirgin ol- du¤u bilinmektedir (5,6). Tüm yafl gruplar›n›n dahil edildi¤i; 17187 akut MI hasyas›n› kapsayan ISIS-2 çal›flmas›nda (5) intravenöz streptokinaz (1,5 milyon ünite/ 1 saat) mortaliteyi plaseboya göre %25 azalt- t›¤› gösterildi. Akut MI'nün tedavisinde primer trans- luminal koroner anjiyoplasti (PTCA) uygulanma ora- n› geliflmifl ülkelerde bile %10-20 dir (7). Bu oran ül- kemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde daha da düflük- tür. Bu durum, Türkiye’de merkezimiz gibi tromboli- tik uygulayan merkezlerin önemini daha da artt›r- maktad›r. Akut MI’lü hastan›n,hastaneye erken bafl- vuruflunun sa¤lanmas› ve trombolitik tedavi flans›n›
kaybetmemesi çok önemlidir. Bu da toplumun MI hakk›nda do¤ru bilgilendirilmesiyle sa¤lanabilir. Ül- kemizde Ankara Yüksek ‹htisas Hastanesinde 2000- 2002 y›llar›nda 70 yafl üzeri 160 hastada yap›lan bir
çal›flmada hastalar›n %29’unun hastaneye 12 saat- ten daha geç baflvurdu¤u saptanm›flt›r (8). Yine Dr.
Siyami Ersek Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi E¤itim ve Araflt›ma hastanesi taraf›ndan yürütülen baflka bir ça- l›flmada hastalar›n yar›ya yak›n›n›n hastaneye geç baflvurdu¤u saptanm›flt›r (9). Bizim çal›flmam›zda da durum benzerdir. Bu durum ülkemizde hala önemli bir halk sa¤l›¤› problemidir.
MI’lü hastalarda en s›k rastlad›¤›m›z komplikasyon aritmidir. 2. s›kl›kta ise kardiyojenik floktur. Merkezi- mizde o dönemde ekokardiyografi yap›lmad›¤›ndan Ventriküler Septal Defekt, Mitral yetersizli¤i, serbest du- var rüptürü gibi baz› komplikasyonlar saptanamam›flt›r.
Hastane içi mortalite çal›flmam›zda %18,4 olarak saptanm›flt›r. 65 yafl üstü mortalite literatürle uyumlu olarak daha yüksektir. Beklendi¤i gibi trombolitik uygulanan grupta hastane içi mortalite daha düflük- tür (p:0,0045). Merkezimizin hastane içi mortalite oran› literatüre bak›ld›¤›nda oldukça yüksektir. Ör- ne¤in; bu oaran TÜMAR’da %7,8’dir. Bu durum;
hastalar›n hastaneye geç baflvurmas› ve trombolitik flans›n› kaybetmesi, merkezimizde ileri revasküleri- zasyon ve intraaortik balon pompas› gibi ileri tedavi olanaklar›n›n bulunmamas›na ba¤lanmaktad›r. Has- talar taburcu olduktan sonraki iki y›ll›k dönemde;
trombolitik uygulanan ve uygulanmayan grup ara- s›nda AKS tekrar› aç›s›ndan fark olmamas›na karfl›n;
mortalite trombolitik uygulanan hastalarda mortalite anlaml› derecede düflüktür (p<0,05).
Sonuç olarak; akut Miyokard ‹nfarktüsünde; mor- talite oran›, semptomlar bafllad›¤›ndan tedaviye bafl- layana kadar geçen zaman dilimine ba¤l›d›r (6,10,11). Ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde PTCA uygulayan merkez say›s› az oldu¤undan mer- kezimiz gibi trombolitik tedavi uygulayan merkezle- rin önemi daha da artmaktad›r. Ülkemizde akut mi- yokard infarktüslü hastalar›n hastaneye geç baflvur- mas› önemli bir halk problemidir. Bu konuda toplu- mun bilgilendirilmesi çok önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Schroeder SA. The importance of relating medicine and public health. Am J. Med Sci 1992 ;303:355.
2. Yip L›k, Wu CJ, Chang TW et al. Comparison of primary anjioplasty and conservative treatment on short and long term outcomes in octogenarion or older patients with adult myocardial infarction. Jpn Heart J 2002; 43:463-74.
3. Alter DA, Naylor CD, Austion PC, TU JV. Biology or bias:
practice patterns and long term outcomes for men and women with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;39:1909-16.
4. TÜMAR çal›flmalar›.Türkiye Akut Myokard ‹nfarktüsü Araflt›rmas›
‹stanbul:Bristol Mayers Squibb Inc. fiirketi Yay›nlar› 2002.
F. A. Öner, M. Ergüney, M. K. Arslantafl
fiiflli Etfal Hastanesi T›p Bülteni, Cilt: 44, Say›: 2, 2010 / The Medical Bulletin of fiiflli Etfal Hospital, Volume: 44, Number 2, 2010 75 5. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both
or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction:1515-2, ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) collaborate Group. Lancet 1988;2:349-60.
6. Smith SC Jr, Feldman TE, Hirshfeld JW Jr, et al. American Collage of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; ACC/ AHA/ SCAI Writing committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary intervention.
7. Lange RA, Hillis LD. Should thrombolysis or primary anjioplasty be the treatment of choice for acute myocardial infarction. H Eng. J. Med 1996;335:1311-7.
8. Arat N, Gulel N, Sabah I. Has the mortality rate from acute myocardial infarction fallen substantially in recent years? Single Center data on elderly patient population. Anadolu Kardiyol Derg 2005 S :1001-7.
9. Norgaz T, Hobiko¤lu G, Aksu H, et al. ST yükselmeli akut myocard infarktüsünde hastane öncesi gecikme süresiyle klinik, demografik ve sosyoekonomik etkenlerin iliflkisi: Hasta e¤itimi önemi Türk Kardiyol Dern Arfl 2005;33: 392-7.
10. Von de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST segment elevation. The task force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24: 28-66.
11. Ar›tman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task force on Practice Guidelines. (Committee to Revise the 1999 Gu›delines for the managements of patients with acute myocard infarction) J Am Coll Cardiol 2004;44: E1-E211.
