AO tip A humerus şaft kırıklarında konservatif tedavi sonuçlarımız

Yazışma ve tıpkı basım için; Dr. Oğuz CEBESOY

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D. 27060 Gaziantep/TÜRKİYE

(E-posta: ocebesoy@gmail.com) Kocatepe Tıp Dergisi

The Medical Journal of Kocatepe 6: 53-56 / Eylül 2005

Afyon Kocatepe Üniversitesi

AO Tip A Humerus Şaft Kırıklarında

Konservatif Tedavi Sonuçlarımız

To Evaluate The Results of Conservative Management of

Humerus Shaft Fracture

Oğuz CEBESOY

, Kamil Çağrı KÖSE

, Enver Taner BALTACI

,

Mustafa IŞIK

_{, Burak AKAN}

_{, A. Kemal US}

1 _{Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D, Gaziantep} 2 _{Afyon Kocatepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D, Afyonkarahisar}

3 _{Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D, Ankara}

ÖZET: Amaç: AO tip A humerus şaft kırıklarında

kon-servatif tedavi sonuçları ve bu tedaviye hasta uyumu de-ğerlendirildi.

Çalışma planı: Retrospektif olarak iki merkezde izlenen

humerus cisim kırıklı 20 hastada konservatif tedavi sonuç-larını radyolojik ve klinik olarak değerlendirdik.

Bulgular: 19 hastada (%95) ortalama 6,7 hafta (4-9)

son-rasında radyolojik olarak çok iyi kaynama tespit edildi. 1 hasta(%5) kaynamama nedeniyle ameliyat edildi. 2 hasta-da redüksiyon sonrası radial sinir paralizisi gelişti ancak konservatif takip edildiler. 4 hafta rehabilitasyon sonrası ortalama dirsek fleksiyonu 138 dereceydi ve ekstansiyon kısıtlılığı yoktu.

Sonuç: AO tip A humerus saft kırıklarının mutlak cerrahi

gerektiren durumlar dışında konservatif metodlarla çok iyi kaynadığı ayrıca konservatif tedavinin düşük maliyetli ol-duğunu ve hasta memnuniyetinin yüksek olduğu tespit ettik.

Anahtar Kelimeler: humerus şaft kırığı, konservatif

te-davi, radyolojik sonuç

ABSTRACT: Aim: To evaluate the results of

conservative management of humerus shaft fracture and patient compliance and satisfaction due to treatment.

Study design: Clinical and radiological results of the

conservative management of 20 patients with humerus shaft fractures were retrospectively evaluated.

Result: After a mean follow-up 6,7 weeks, excellent union

was obtained in 19 patients (%95). 1 patient (%5) was operated because of nonunion. Radial paralysis was seen in 2 patients after reduction but they were treated by observation. Mean elbow flexion of 138 degrees and full extansion was obtained in all cases after 4 weeks of rehabilitation.

Conclusion: AO type A humerus shaft fractures heal

excellently with low treatment costs and high patient satisfaction using conservative treatment methods.

Key Words: humerus shaft fracture, conservative

treatment, radiologic result

GİRİŞ

Humerus cisim kırıklarının tedavisi hem kon-servatif hem de cerrahi olarak yapılabilmektedir. Cerrahi tedavi özellikle açık kırık, vasküler hasarın kırığa eşlik ettiği durumlar, bilateral humerus kırık-larında,yüzen dirsek varlığında multitravmalı ve konservatif tedavinin başarısız olduğu durumlarda yapılır. Humerus cisim kırıklarının tedavisi bu tip komplike olgular haricinde genel olarak konservatif-tir (1,2,3). Konservatif tedavide kırık stabilizasyonu için velpeau bandaj, U ateli, hanging cast, omuz gövde alçıları ve fonksiyonel breysler uygulanır.

Bizim bu çalışmadaki amacımız komplike ol-mayan humerus kırıklarında konservatif tedavinin uygulanabilirliği ve ayrıca fonksiyonel ve radyolojik olarak sonuçlarını değerlendirmektir.

GEREÇ ve YÖNTEM

İki üniversite hastanesinin ortopedi ve travma-toloji kliniğine 2002 ile 2006 yılları arasında başvu-ran 53 humerus şaft kırığı retrospektif olarak ince-lendi ve konservatif tedavi edilen AO tip A humerus cisim kırıkları incelemeye alındı. İncelenen seri içinde 23 hastaya ait 23 adet AO tip A humerus kırı-ğı mevcuttu. Takipten çıkan 2 hasta ile, konservatif tedaviye uyum sorunu yaşadığı için daha sonra cer-rahi yöntemle tedavi edilen 1 hasta çalışma dışı bı-rakıldı.

Geriye kalan ve düzenli takipleri olan 20 hasta-nın 11’i kadın, 9 u erkekti. Ortalama yaş 33 (17-70) olup hiçbirinin kronik hastalığı veya röntgenlerinde patolojik kırığı düşündürecek bulgusu yoktu.

CEBESOY ve ark.

Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No: 3 Eylül 2005.

54

Kırıkların 8’i transvers (AO tip A3), 8’i spiral (AO tip A1) ve 4’ü oblik (AO tip A2) kırıktı. Tüm kırıklar acil poliklinikte kapalı manipülasyonla redükte edilmiş, redüksiyonun uygunluğu skopi veya röntgen ile doğrulanmıştı. Hastalar ikişer hafta ara-lıklı olmak üzere radyolojik kaynama tespit edilene kadar düzenli olarak kontrol edildiler. Anteroposterior ve lateral pozisyonlarda çekilen di-rekt grafilerde en az 3 kortekste kallus dokusu tespit edilmesi radyolojik kaynama olarak değerlendirildi. (Resim 1,2)

Resim 1. 5 haftalık AO tip A1 humerus kırığı AP grafi.

Hastaların dosyalarından kırık oluş mekaniz-ması, ilk başvuru esnasında damar ve sinir lezyonu olup olmadığı, konservatif tedavi yöntemi, takipler esnasında dirsek eklem hareket açıklığı, hastanın te-davisi sonrasında fizik tedavi ihtiyacı olup olmadığı ve kırığının klinik ve radyolojik kaynama süreleri ile ilgili bilgiler not edildi. Çekilen direkt grafilerinden kırık bölgesinde kaynama problemi olup olmadığı ve açılanmalar ölçüldü. Tüm hastalara telefon edilerek benzer bir durumla karşılaştıklarında aynı tedaviyi olmayı tercih edip etmeyecekleri soruldu. Dosyasın-dan fizik tedavi ihtiyacı hakkında bilgi edinilemeyen hastalara da yine telefonla fizik tedavi alıp almadığı ve tedavi süresi soruldu.

Resim 2. 5 Haftalık AO tip A1 humerus kırığı lateral grafi. SONUÇLAR

Kırığın oluş nedeni 12 hastada düşme, 7 hastada trafik kazası ve 1 hastada darp idi. Hastaların 4 ünde ilave travma vardı. 12 hasta U ateli, 4 hasta velpeau bandajı ve 4 hasta da hanging cast alçı ile tedavi edil-mişlerdi. Tüm hastalara, ağrı kotrolü için nonsteroid antienflamatuar ilaç ve parasetamol verildi.

2 hastada zorlu redüksiyon sonrasında radial si-nir paralizisi tespit edildi. Diğer hiçbir hastada tespit öncesi veya sonrasında sinir paralizisi gelişmedi. Bu iki hastanın ilkinde sinir iyileşme bulguları kırığı takibeden 3. haftada diğerinde de 7. haftada başladı ve her iki hastadaki sinir hasarları tamamen iyileşti. U ateli yapılan 2 hasta ile hanging cast yapılan 1 hastada 2. hafta sonunda redüksiyon kaybı görülün-ce tekrar floroskopi altında tekrar redüksiyon yapılıp üçü de U ateli ile tespit edilmişlerdir. Bu hastaların üçünde de kırık tipi AO tip 3 (transvers) idi.

Tespit yöntemlerine göre süreler; U ateli için 6.2 hafta (4-9), hanging cast için 5.4 hafta (4-7) velpeau bandajı için klasik olarak 3-4 hafta tutulduk-tan sonra takip eden haftalarda kaynama radyolojik olarak sağlanana kadar üçgen kol askısı ile devam edildi. Tüm tedaviler ile ortalama kaynama süresi 6.7 hafta (4-9) idi.

AO Tip A Humerus Şaft Kırıklarında Konservatif Tedavi Sonuçlarımız / To Evaluate The Results of Conservative Management of Humerus Shaft Fracture

Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No: 3, Eylül 2005.

55

Hastaların 19 unda ortalama 6.7 haftada (4-9) radyolojik olarak kırık kaynaması tespit edildi. U ateli ile tedavi edilen bir hastada 12. hafta sonrasın-da kaynama olmaması üzerine eksternal fiksatör ile tedaviye geçildi. Bu tedaviye de cevap vermeyince kaynamama teşhisi konularak, 6. ayda açık redüksi-yon + internal fiksasredüksi-yon ve otogreftleme yapılmış, açık cerrahiyi takip eden ilk 6 hafta içinde kaynama tespit edilmiştir.

Hastalarda radyolojik olarak kaynama tespit edildikten sonra son kontrollerinde yapılan ölçümle-rinde anteroposterior yönde ortalama açılanma dorsale 8 derece (0-10) olup, medial-lateral planda varus yönünde ortalama 4 derece(0-16) açılanma ile kaynadıkları görüldü. Dorsal yönde açılanması olan 9 hastanın 6 sı hanging cast ve 3 ü velpeau bandaj ile tespit edilmişti. Varus yönünde açılanması olan 5 hastanın tamamı velpeau bandaj ile tespit edilmişti. Hiçbir vakamızda humerusta kısalma oluşmadı.

Kaynama tespit edilen hastaların 8 inde dirsek hareket kısıtlılığı ve 4 ünde omuz eklem hareket kı-sıtlılığı nedeni ile fizik tedavi ve rehabilitasyon ge-rekliliği oldu. Ortalama 4 hafta rehabilitasyon teda-visi sonrası omuz ve dirsek hareketleri değerlendi-rildi; dirsek fleksiyonu ortalama 138 derece (110-145) olup, tüm hastalarda tam ekstansiyon saptandı (Resim 3,4). Omuz hareketlerinde rehabilitasyon sonrası hiçbir hastada kısıtlılık görülmedi. Dirsek eklem hareket kısıtlılığı olan 8 hastanın 4 ünün hanging cast, 2 sinin U atel ve 2 sinin velpeau ban-daj ile tespit edildiği ve omuz eklem hareket kısıtlı-lığı olan 4 hastanın tümünün velpeau bandaj ile tes-pit edildiği gözlendi.

Telefon sorgusunda hanging cast ile tedavi edi-len 2 hasta ve U atel ile tedavi edilip daha sonra kaynamama nedeni ile opere edilen hasta dışında tüm hastalar (%85) benzeri bir durum karşısında ay-nı tedavi yöntemini kabul edeceklerini belirttiler.

Resim 3. Resim 1 ve 2 deki hastanın 7. haftadaki

fleksiyon miktarı yaklaşık 140 derece.

Resim 4. Resim 1 ve 2 deki hastanın 7. haftadaki

tam dirsek ekstansiyonu.

TARTIŞMA

Humerus kırıklarında internal fiksasyon gerek-tiren durumlar haricinde uygulanan konservatif te-davinin gerek hasta uyumu, gerekse kırık kaynaması açısından çok tatminkar olduğunu bildiren çalışma-lar vardır (3,4,5,6). Bu çalışmaçalışma-larda 10 derece aksiyel açılanma hatta 25 derece varus-valgus açı-lanma, 2 cm kadar kısalığın fonksiyonel ve kozmetik sonucu etkilemediği bildirilmiştir (4-6). Çalışma-mızda hiçbir hastada kısalık meydana gelmedi, kay-nama sonrası oluşan açılanmalar da kabul edilen sı-nırlar içinde olup kozmetik soruna yol açmamaktay-dılar.

Humerus kırıklarının konservatif tedavi sonu-cunun cerrahi tedavi sonuçları kadar iyi olduğunu bildiren çalışmalar vardır(7). Özellikle kapalı, spiral ve oblik tarzdaki kırıklarda kaynama oranı çok yük-selmektedir(4).Bu durum kırık hematomunun bo-zulmamasına bağlanmıştır. Çalışmamızda hastaları-mızın %95 inde kaynama tespit edilmiştir.

Sadece 1 (%5) hastamızda kaynamama oluştu ve bu oran literatürde operatif tedavi sonrası görülen kaynamama oranları ile mukayese edildiğinde ol-dukça iyiydi (8). Ayrıca kapalı redüksiyon sonrası deplasman gelişen 3 hastanın tamamının AO tip 3 kırık olması da literatürde transvers kırklarda görü-len kaynama oranının düşüklüğü konusunda açıkla-yıcı unsurlardan biridir.

Redüksiyon manevrası sonrasında gelişen radial sinir paralizisini cerrahi eksplorasyon endikasyonu olarak kabul eden çalışmaların (9) aksine birkaç ay takip edilmesini öneren çalışmalar da vardır (4, 10,11). Çalışmamızda 2 hastada redüksiyon sonrasın-da radial parelizi gelişti ancak takip eden haftalarsonrasın-da

CEBESOY ve ark.

Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No: 3 Eylül 2005.

56

spontan düzelme görüldü. Bu komplikasyona yönelik cerrahi eksplorasyona gerek duyulmadı.

Tedaviye hasta uyumunu değerlendiren bazı ça-lışmalarda özellikle demans hali bulunanan, evde yeterli bakımı yapılamayacak ve konfüze hastalarda konservatif tedavi, kırık konfigürasyonu uygun bile olsa önerilmemektedir (4,12). Çalışmamızda hanging cast kullanılan hastalardan 1’i tedavinin ikinci haftasında tedaviye uyum gösteremediğinden cerrahi tedavi yapılmış, 1’inde redüksiyon kaybı sonrasında U ateline dönülmüş ve diğerlerinde ise tedavi süresince atelden şikayetleri olmuştur. Bunun nedeni olarak hanging cast yapılan hastaların bu tes-pit metoduna uyum için yaşam stillerini değiştirmek-te zorlanmaları düşünülmüştür. Ancak bu hastaların hiçbirinde kaynama sorunu oluşmamıştır.

SONUÇ

AO tip A humerus kırıklarında konservatif te-davi, mutlak cerrahi endikasyonlar dışında, yüksek kaynama oranı, hastanede kalmayı gerektirmemesi, düşük maliyet ve hastalar üzerinde cerrahinin getir-diği stresi ve komplikasyonları içermemesi nedeniy-le ideal bir tedavi yöntemidir. Ancak özelliknedeniy-le AO tip A3 (transvers) kırıklarda redüksiyon kaybının olabileceğini akıldan çıkarmamak gerekmektedir. U ateli, hasta uyumunun mükemmel olması, dirsek ve omuz hareket kısıtlılığı gibi komplikasyonların nadir görülmesi nedeni ile AO tip A kırıkların konservatif tedavisinde ilk basamakta seçilecek tedavi yöntemi olmalıdır. Hanging cast alçı yöntemi tedaviye uyu-mun zor olduğu bir yöntem olması itibariyle mecbur olunmadıkça tercih edilmemelidir. Velpeau bandajı, bu tedaviyi takiben omuz hareket kısıtlılığının geli-şebilmesi nedeni ile özellikle yaşlı hastalarda U atele tolerans gösterilemeyen vakalarda seçilmelidir. He-men hareket başlanması gereken, konservatif tedavi-ye sabırsız ve uyumsuz hastalarda cerrahi tedavi ilk sırada tercih edilmelidir. Redüksiyon sonrası oluşa-bilecek radial sinir hasarında iyileşme belirtileri ilk 6

haftada görülebilmektedir.

KAYNAKLAR

1. 1- Bell MJ, Beauchamp CG, Kellam JK, McMurtry RY. The results of plating humeral shaft fractures in patients with multiple injuries. The Sunnybrook experience. J Bone Joint Surg Br, 1985;67:293-6. 2. Wallny T, Sagebiel C, Westerman K, Wagner UA,

Reimer M. Comparative results of bracing and interlocking nailing in the treatment of humeral shaft fractures. Int Orthop, 1997;21:374-9.

3. Aynacı O, Aydın H, Erkut A, Şener M. Humerus ci-sim kırıklarının U ateli ile konservatif tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc, 2001;35:232-235.

4. Wallny T, Westermann K, Sagebiel C, Reimer M, Wagner UA. Functional treatment of humeral shaft fractures: indications and results. J Orthop Trauma, 1997;11:283-7.

5. Kaiser M, Muhr G, op den Winkel R, Ekkernkamp A. Functional treatment of humeral fractures by the Sarmiento method. Unfallchirurg, 1986;89:253. 6. Zagorski JB, Latta LL, Zych GA, Finnieston AR.

Diaphyseal fractures of the humerus. Treatment with prefabricated braces. J Bone Joint Surg Am, 1988;70:607-10.

7. Sarmiento A, Zagorski JB, Zych GA, Latta LL, Capps CA. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am, 2000;82:478-86.

8. Marti RK, Verheyen CC, Besselaar PP. Humeral shaft nonunion: evaluation of uniform surgical repair in fifty-one patients. J Orthop Trauma, 2002;16:108-15. 9. Nast-Kolb D, Schweiberer L: Changes and progress

in fractures treatment of humeral shaft. Orthopedics, 1989;18:208.

10. Pollock FH, Drake D, Bovill EG, Day L, Trafton PG. Treatment of radial neuropathy associated with fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am, 1981;63:239.

11. Ring D, Chin K, Jupiter JB. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures. J Hand Surg Am, 2004;29:144-7.

12. Podlatis W, Decker S, Müller-Färber J, Scheuer I. Conservative or operative therapy of humeral shaft fractures. Hefte Unfallheilkunde, 1984;155:408.