T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
Prof. Dr. MİNE HEKİMGİL
RENAL İĞNE BİYOPSİ MATERYALLERİNDE
TANISAL AMAÇLI YAPILAN İMMUNPEROKSİDAZ
VE İMMUNFLORESAN İNCELEME YÖNTEMLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı
Prof. Dr. SAİT ŞEN
Dr. NİSAR KARADENİZ
İZMİR 2014
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
Prof. Dr. MİNE HEKİMGİL
RENAL İĞNE BİYOPSİ MATERYALLERİNDE
TANISAL AMAÇLI YAPILAN İMMUNPEROKSİDAZ
VE İMMUNFLORESAN İNCELEME YÖNTEMLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı
Prof. Dr. SAİT ŞEN
Dr. NİSAR KARADENİZ
İZMİR 2014
I
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim süresince ilgi ve desteğini hep üzerimde hissettiğim, bilgisi ve tecrübeleri ile hepimize ışık tutan, çalışkanlığı, disiplini, mesleğine olan saygısı ve zerafeti ile bizlere ideal bir örnek oluşturan anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Mine HEKİMGİL ile aynı görevi bir önceki dönemde bizler için sevgi, saygı ve anlayış dolu bilimsel bir çalışma ortamı yaratarak sonsuz özveri ile sürdüren Prof. Dr. Gülşen KANDİLOĞLU’na,
Tüm asistanlık dönemimde ayrıca tezimin proje ve uygulama sürecinde, yardım ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim, sabır, ilgi ve deneyimleri ile bana yol gösteren değerli danışman hocam Prof. Dr. Sait ŞEN’e,
Bilgi ve tecrübelerini özveri ile bizlere aktaran, bu mesleği öğrenmemizde sonsuz emekleri olan, her biri ayrı bir değer olan ve asistanları olmaktan gurur duyduğum tüm hocalarıma,
Tüm seminerlerimde ve tezimin uygulama sürecinde, desteğiyle her zaman beni rahatlatan Doç. Dr. Banu SARSIK’a,
Mesleki ve manevi dsteğini her zaman hissettiren, bana her daim yol gösteren değerli Uz. Dr. Banu YAMAN’a,
Birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım ve herzaman desteklerini yanımda hissettiğim tüm asistan arkadaşlarıma,
Uzmanlık eğitimim boyunca her konuda desteklerini gördüğüm ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Süleyman Tosun başta olmak üzere, tüm güler yüzlü laboratuvar, arşiv ve idari bölüm görevlilerimize,
İyi bir insan olma yolunda, yaşamının her anında bana emek verip örnek olan sevgili anneme ve aileme,
Her zaman yanımda olan, desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, iyi ki hayatımda dediğim biricik eşim, hayat arkadaşım Metin’e ve varlığıyla beni hayata bağlayan oğlum Oğuz Kağan’a,
Sonsuz teşekkür ve sevgilerimle…… Ayrıca Ege Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonuna ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Projeleri Alt Komisyonuna projemize verdikleri destek nedeniyle teşekkür ederiz.
II İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I İÇİNDEKİLER II ŞEKİL DİZİNİ IV TABLO DİZİNİ V ÖZET VI ABSTRACT VIII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Böbrek Anatomisi 3 2.1.1. Kan damarları ve lenfatikler 4
2.2. Böbrek Histolojisi 6 2.2.1. Korteks 6 2.2.2.Medulla 6 2.2.3. Nefronlar 7 2.2.4. Glomerül 8 2.2.5. Damarlar 14 2.2.6. Renal tübüller 15 2.2.7. Renal intersitisyum 18 2.3. Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım 18 2.3.1. Akut böbrek hastalığı 19
2.3.2. Kronik böbrek hastalığı 19 2.4. Böbrek Biyopsisi 19
2.4.1. Böbrek biyopsisinin yeterliliği 20 2.4.2. Böbrek biyopsisinin kontrendikasyonları 21 2.4.3. Böbrek biyopsisinin yapılma şekli 21 2.4.4. Böbrek biyopsisinin komplikasyonları 21 2.5. Glomerüler Hastalıkların Histopatalojik Değerlendirmesi 22 2.5.1. Makroskobi ve tespit 22
2.5.2. Işık mikroskobik inceleme 23 2.5.3. İmmunfloresan inceleme 23 2.5.4. Elektron mikroskobi 24
2.6. Temel Böbrek Lezyonları 25 2.6.1. Glomerüldeki temel histolojik değişiklikler 25
2.7. Glomerüler Hasarlanma Mekanizmaları 30 2.7.1. Yapısal bozukluklar 30
2.7.2. İmmunkompleks birikimi 31 2.7.3. Hücresel bağışıklık 31 2.7.4. İmmun sistemin etkileri 31 2.7.5. Podositler 32 2.8.Glomerüler Filtrasyonda Etkili Olan Faktörler 32
2.8.1. Moleküllerin özellikleri 32 2.8.2. Kapiller duvarın özellikleri 33 2.8.3. Hemodinamik faktörler 33 2.9. Nefrotik Sendrom 34 2.9.1. Nefrotik sendromun patofizyolojisi 34 2.9.2. Proteinüri mekanizması 36
III 2.10. Glomerüler Hastalıklar 38
2.10.1 Minimal lezyon hastalığı 39 2.10.2. Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) 40 2.10.3. Membranöz glomerülonefrit (MGN) 42 2.10.4. Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN) 44 2.10.5. IgA nefropatisi (IgA NP) (Berger Hastalığı) 47 2.10.6. Lupus nefropatisi 49 2.10.7. Diyabetik Nefropati 53 2.10.8. Diğer 54 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 55 4. BULGULAR 59 5. TARTIŞMA 76 6. SONUÇLAR 83 7. KAYNAKLAR 85
IV
ŞEKİL DİZİNİ
Şekil 1. Sağ böbrek, koronal kesit yüzü 4
Şekil 2. Böbreğin Kan damarları 5
Şekil 3. Bowman kapsülü ve glomerülün şematik görünümü 8
Şekil 4. Glomerüler hücrelerin şematik görünümü 11
Şekil 5. Glomerül bazal membranlarının İHK’sal boyanması 12
Şekil 6. JGA’ın şematik görünümü 13
Şekil 7. Mezengial, endokapiller, mezengiokapiller hiperselülarite 26
Şekil 8. Fibroselüler ve fibröz kresent 27
Şekil 9. Fibrin trombüsü 27
Şekil 10. Segmental, global ve nodüler skleroz gösteren glomerül 28
Şekil 11. Glomerüde hyalinozis 29
Şekil 12. Glomerüllerde lobulasyon 29
Şekil 13. İskemik görünümlü glomerül 30
Şekil 14. Nefrotik sendromun patofizyolojisi ve major komplikasyonları 35
Şekil 15. Nefrotik sendromda ödem oluşum mekanizması 36
Şekil 16. Hastaların cinsiyete göre dağılımı 59
Şekil 17. Olguların tanılarının dağılımı 61
Şekil 18. Grupların dağılımı 62
Şekil 19. Negatif ve MGN grubundaki bir vakanın IgG boyanması 63
Şekil 20. Negatif ve LN grubundaki bir vakanın IgM boyanması 63
Şekil 21. Negatif ve IgA Nefopatisi grubundaki bir vakanın IgA boyanması 64
Şekil 22. Negatif ve MGN grubundaki bir vakanın Kappa boyanması 65
Şekil 23. Negatif ve MGN grubundaki bir vakanın Lambda boyanması 65
Şekil 24. C4d boyanma skorları 66
Şekil 25. MGN vakası 70
Şekil 26. IgA Nefropatisi vakası 70
V
TABLO DİZİNİ
Tablo 1. Böbrek biyopsi endikasyonları 20
Tablo 2. Glomerülonefritlerin patolojik olarak sınıflaması 38
Tablo 3. Glomerülonefritlerin klinik olarak sınıflaması 39
Tablo 4. IgA Nefropatisinin histolojik sınıflaması 48
Tablo 5. Çalışmada kullanılan primer antikorların özellikleri 57
Tablo 6. İmmunhistokimya değerlendirme skorları 58
Tablo 7. Olguların yaş, başvuru bulgusu, klinik ön tanı ve patolojik tanıları 60
Tablo 8. C4d’nin GBM ve Mezengiumdaki boyanma paternleri 67
Tablo 9. C4d’nin gruplardaki GBM boyanma oranları 68
Tablo 10. C4d’nin gruplardaki glomerül mezengiumu boyanma oranları 69
Tablo 11. IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda boyanma skorları 72
VI
ÖZET
RENAL İĞNE BİYOPSİ MATERYALLERİNDE TANISAL AMAÇLI YAPILAN İMMUNPEROKSİDAZ VE İMMUNFLORESAN İNCELEME
YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Amaç: Glomerüler hastalıkların tanısında, ışık mikroskobik inceleme ile birlikte
kullanılan immunfloresan inceleme (İF) yöntemi tüm dünyada halen altın standart olarak kabul edilmektedir. Buna rağmen bazı dezavantajlarının bulunması alternatif tanısal inceleme yöntemlerinin araştırılmasına yol açmıştır. Bizim bu çalışmadaki amacımız, bazı merkezlerde rutin uygulanmaya başlanan immunhistokimyasal (İHK) inceleme yönteminin tanısal olup olmadığını araştırmak ve İF inceleme ile kıyaslamaktır.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya Haziran- Aralık 2012 tarihleri arasında Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde glomerülonefrit ön tanısı ile nativ böbrek biyopsi uygulanan 95 erişkin olgu dahil edildi. Olgular immunbirikim özellikleri nedeniyle IgA nefropatisi, membranöz glomerülonefrit (MGN), lupus nefriti (LN), nonspesifik grup ve negatif grup olarak beş gruba ayrılarak değerlendirildi. Tüm olguların formalin fikse parafine gömülü dokularından hazırlanan kesitlere primer antikor olarak IgG, IgM, IgA, Kappa ve Lambda antikorları uygulandı ve daha önce rutin inceleme için uygulanan C4d incelemeleri ile birlikte iki patolog tarafından İF inceleme sonuçları ve tanıları bilinmeden kör olarak değerlendirildi.
Bulgular: Uygulanan İHK’sal antikorların hepsi, negatif vaka grubu ile diğer gruplar
arasında fark gözetmeksizin nonspesifik bir boyanma paterni oluşturduğu için tanısal olarak anlamlı kabul edilebilecek bir bulgu saptanmadı. C4d glomerül bazal membran boyanması, MGN grubunda %100 oranında, lupus nefriti grubunda %66,7 oranında, IgA nefropatisi grubunda %12,5 oranında pozitif saptandı ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu. C4d glomerül mezengium boyanması MGN grubunda %12,5 oranında, lupus nefritinde %66,7 oranında, IgA nefropatisinde %25,0 oranında pozitif saptandı ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu.
Tartışma ve Sonuç: İmmunhistokimyasal inceleme yöntemi teknik olarak
uygulanması zor bir yöntem olup, bu yöntemin başarılı olabilmesi için kesit kalınlığı, formaldehit fiksasyon süresi ve enzimatik sindirim ile antijen açığa çıkarma
VII basamağı dikkatle uygulanmalıdır. İHK’sal incelemenin teknik sorunları giderildikten sonra İF inceleme ile korele şekilde uygulanmalı ve İF inceleme yönteminin uygulanamadığı durumlarda, başvurulacak alternatif bir yöntem olarak İHK’sal incelemenin rutin olarak uygulanması büyük bir avantaj sağlayacaktır. C4d GBM boyanması ise İF inceleme olanağının olmadığı durumlarda özellikle MGN olgularında tanısal açıdan önemlidir.
Anahtar kelimeler : böbrek biyopsi, glomerülonefrit, immunhistokimya,
VIII
ABSTRACT
COMPARISON OF DIAGNOSTIC IMMUNOPEROXİDASE AND IMMUNOFLORESCENCE EXAMINATION METHODS IN MATERIALS
OF RENAL NEEDLE BIOPSY
Purpose: In the diagnosis of glomerular diseases, the immunofluorescence (IF)
examination method that is used with light microscope examination is still globally accepted as the golden standard. Nevertheless, some disadvantages of the method lead to investigation of alternative diagnosis examination methods. In this study, our purpose is to investigate whether the immunohistochemistry examination method that has become routine clinic practice in some centers is diagnostic or not, and to compare it with the IF.
Material and Methods: The study involves 95 adult cases to whom native kidney
biopsy is applied in Ege University Medicine Faculty between June and December 2012, with pre-diagnosis of glomerulonephritis. Based on their immune deposit features, the cases are separated and evaluated in five groups which are IgA nephropathy, membranous glomerulonephritis (MGN), lupus nephritis (LN), nonspecific group and negative group. For all the cases, IgG, IgM, IgA, Kappa and Lambda antibodies are applied to fractions prepared from tissues embedded with formalin-fixed paraffin embedded, and together with C4d examinations applied previously for routine examinations, they have been evaluated by two pathologists who do not know IF examination results and the diagnoses.
Results: Since all applied İHK antibodies indiscriminately constitute a non-specific coloration pattern between negative case group and other groups, no diagnostically meaningful finding is determined. C4d glomerulus basement membrane staining is found positive in the ratio of %100 in MGN group, %66,7 in lupus nephritis group, %12,5 in IgA nephropathy group, and they are statistically found meaningful. The staining of C4d glomerulus mesangium is found positive in the ratio of %12,5 in MGN group, %66,7 in lupus nephritis group, %25,0 in IgA nephropathy group, and a statistically meaningful difference is found between the groups.
Discussion and Conclusion: İmmunohistochemistry examination is a method whose
IX formaldehyde fixation and the revelation of antigens with enzymatic digestion step should be applied carefully. After the technical difficulties of IHK examination are resolved, it should be applied in correlation with IF, and in the cases when IF examination method cannot be applied, the routine application of IHK examination as an alternative method will provide a great advantage. Especially in MGN cases, C4d GBM staining is important for diagnosis if there is no opportunity for IF examination.
Key words: kidney biopsy, glomerulonephritis, immunohistochemistry, immunofluorescence
1
1. GİRİŞ
Glomerüler hastalıklar genellikle nativ böbreklerden alınan biyopsi materyallerinde tanımlanan patoljik süreçlerdir. Glomerülonefrit terimi ise immunolojik mekanizmalarla ortaya çıkan primer glomerüler hastalıklar için kullanılan bir isimlendirmedir. Bazı glomerülonefritlerde glomerüllerde hiperselüler ve proliferatif lezyonlar oluşmakta (proliferatif) iken bazılarında hiperselülarite ve proliferasyon ön planda bulunmaz (non-proliferatif).
Minimal lezyon hastalığı, fokal glomerüler skleroz, membranöz glomerulonefrit, diyabetik nefropati nonproliferatif glomerulonefrit grubunda iken, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefropatisi, lupus nefriti proliferatif glomerulonefrit grubunda yer alır.
Böbrek biyopsilerinin histopatolojik tanısında rutin olarak uygulanan, ışık mikroskobu ile glomerüler hastalığın değerlendirilmesi tanıya nadiren imkan sağlar. Değerlendirme yapılırken hem ışık mikroskobi, immunfloresan inceleme, elektronmikroskobik inceleme bulgularının hem de klinik ve laboratuvar verilerinin birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle glomerüler hastalıkların güncel sınıflaması da ışık mikroskobideki histopatolojik bulgular yanısıra immunfloresan inceleme yönteminin birlikte değerlendirilmesine dayanmaktadır.
Hücre ve dokuda, floresan izosiyonat ile işaretli antikorlar ile antijen tarama tekniği (İF) 1940’da Coons ve arkadaşları (1) tarafından uygulanmaya başlanmış ve kısa sürede nefropatologlar tarafından kabul görmüş olup, 1950’lerden beri tanısal amaçlı olarak kullanılmaktadır.
Direkt yada indirekt İF yöntemi frozen doku kesitlerinde uygulanmaya başladığından beri renal biyopsi materyallerinde tanı için altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak İF inceleme yönteminin taze dokuda çalışılması, arşiv materyali olarak saklanamaması, ışık mikroskobisi için kullanılan kesitler dışında ek frozen kesitler hazırlamayı gerektirmesi ve diseksiyon mikroskobu altında İF için ayırdığımız parçada glomerül bulunmaması gibi bazı dezavantajları bulunmaktadır. Bu dezavantajlarından dolayı İF inceleme yöntemine alternatif teknikler araştırılmaya başlanmıştır. Formaldehit fikse parafine gömülü dokudan immunhistokimyasal inceleme için her zaman kesit alınabilmesi, dokuların ve
2 kesitlerin saklanabilmesi ve başka merkezlere konsülte edilebilmesi gibi avantajları İHK inceleme yöntemini İF inceleme yöntemine alternatif hale getirmiştir. İF inceleme yöntemi ile birikimleri araştırılan IgG, IgM, IgA, Kappa, Lambda, C1q ve C3’ün İHK’sal inceleme yöntemi ile saptanabileceği fikri belirgin ilgi uyandırmıştır, fakat uygulanması oldukça zor bir tekniktir. Literatürde bu konuda çok sayıda yayın bulunmamaktadır ve hala yaygın kullanım alanı bulamamıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1 Böbrek Anatomisi
Böbrekler sağ ve solda iki adet olmak üzere, retroperitoneal yerleşimli Gerato fasyası ile çevrili organlardır. 12. torasik vertebra ile 3. lumbal vertebra arasında uzanırlar (2). Sağ böbrek sola göre biraz daha aşağıdadır ve biraz daha küçüktür. Böbrek yüzeyinden kolayca ayrılabilen ince, düzgün, fibröz bir kapsüle sahiptirler. Kapsül sıyrıldığında böbrek yüzeyi düzgün, parlak, koyu kahve-kırmızı renkte izlenir. Erişkin erkekte 125-170 gr, kadında 115-155 gr ağırlığında ve ortalama 12x7x3 cm boyutlarındadır (3). Böbreklerin posterior yüzeyleri anterior yüzeylerine nazaran daha düzgündür. Medial yüzeylerinde ise hilus olarak adlandırılan konkav yarık benzeri bir boşluk bulunur. Hilus; üreterler, kan ve lenf damarları ve sinirlerin böbreğe girdiği bölgedir. Üreterler daha sonra hilusta genişleyerek renal pelvisi oluşturur. Renal pelvis iki veya üç major kalikse, bunlar da üç yada dört minör kalikse ayrılırlar. Böbrek parankimi granüler kahverengi korteks ve soluk çizgili medulla olmak üzere iki kısımdan oluşur (4). Medulla koni şeklindeki renal piramitlerden oluşur. Piramitlerin tabanı kortikomedüller bileşkeye otururken, uç kısmı renal pelvise bakar ve papaillayı oluşturur. Papilla minör kaliks içine doğru protrüde olur. Toplayıcı duktusların açıldığı bu alan kribriform bir görünüme sahip Bellini kanalcıkları adı verilen 20-70 küçük delikten oluşur (5). Korteks 1-1,5cm kalınlığındadır ve medüller piramitlerin arasına doğru uzanarak Bertini kolonlarını oluşturur. Her medüller piramit etrafını çevreleyen kortikal doku ile renal lob adını alır (6) (Şekil 1).
4
Şekil 1. Sağ böbrek, koronal kesit yüzü
2.1.1. Kan damarları ve lenfatikler
Böbrekler kan akımı oldukça yüksek organlardır. Kardiak akımın %25’i böbreklerden geçer. Korteks damarlardan daha zengindir ve renal kan akımının %90’ı kortekse gider.
Ana renal arter aorttan ayrılır. Sağ renal arter aorttan daha yüksek bir seviyeden ayrılır ve sola göre biraz daha uzundur. Renal arter hilustan böbreğe girer, anterior ve posterior dalları verir. Ön renal arter çoğunlukla dört segmental dala ayrılırken, arka renal arter genellikle beş segmental dal verir. Segmental arterler arasında kollateraller bulunmaz. Dolayısıyla bu damarlarda bir tıkanma sözkonusu olduğunda doku infarktı ile sonuçlanır (7). Segmental arterler renal sinüs içinde interlober arterlere ayrılır ve renal loblar arasında ilerler. Kortikomedüller bileşkede renal parankime gömüldükten sonra arkuat arterleri oluştururlar. Arkuat arterler piramitlerin konveks yüzü boyunca ilerleyerek kortekse doğru yükselen interlobüler arterleri oluştururlar. İnterlobüler arterler korteks içinde böbrek kapsülüne dik olarak ilerler ve afferent arteriolleri verirler (8), (Şekil 2). Afferent arterioller glomerüler yumağa girerler ve 20-40 kapiller damara ayrılırlar. Kapillerlerden geçen kan efferent arterioller ile glomerüler yumaktan ayrılır. Genellikle yüzeyel nefronlardan
5 ayrılan efferent arterioller kortikal tübüllerin çevresini saran peritübüler kapiller ağı oluştururlar. Derindeki nefronların efferent arteriolleri ise yüzeyel ve derin medullayı besleyen ince uzun kapiller damarlar olan vasa rektaları oluşturur. Kan bu kapillerlerden sırasıyla interlobüler, arkuat ve interlober venlere drene olur ve en son ana renal ven ile böbrekten ayrılır ve vena cava inferiora dökülür (9).
Şekil 2. Böbreğin Kan damarları
Böbrekler dual bir lenfatik sisteme sahiptir (10). Major lenfatik drenaj damar ağı ile birlikte seyreder. Lenfatikler periferal interlobüler arterlerin adventisyasında küçük damarlar olarak başlar. Çok fazla sayıya ulaşırlar ve kortikomedüller bileşkeden geçerek renal hilusa girerler. En sonunda hiler ve lateral paraaortik lenf nodlarında sonlanırlar (10,11). İkinci lenfatik sistem renal kapsül içinde bulunur. Drenajının büyük kısmını süperfisyal korteksten alır. Kapsül boyunca ve hilus çevresinde ilerler ve renal hilusta major lenfatik akıma karışır (12).
6
2.2. Böbrek Histolojisi 2.2.1. Korteks
Böbrek korteksi Bertini kolonları dışında yaklaşık olarak 1 cm kalınlığa sahiptir ve kortikal labirent ve medüller ışınlar olmak üzere iki bölüme ayrılır (13). Kortikal labirentin büyük kısmını proksimal kıvrımlı tübüller oluşturur. Kortikal labirentin santralinde superfisyal nefronların düz tübülleri, periferinde midkortikal nefronların düz tübülleri yer alırken bunların arasında da toplayıcı duktuslar bulunur. Medüller ışın medullanın korteks içine bant şeklinde uzanmış bölümlerini temsil eder ve kortikomedüller bileşkeye dikey olarak sıralanırlar. Superfisyal ve midkortikal nefronlara ait proksimal ve distal düz tübüller ile toplayıcı duktusları içerir (14).
2.2.1.1. Kortikal mikrovaskülarizasyon
Korteksin mikrovaskülarizsyonu glomerüler afferent arteriol ile başlar. Afferent arteriol hilus kısmından glomerüle girer ve hemen dallanarak glomerüler yumağın kapiller ağını oluşturur. Bu kapiller ağ sonunda bir araya gelerek efferent arteriolü meydana getirir. Superfisyal ve midkortikal nefronların efferent arteriolleri kısadır ve hızla peritübüler kapiller pleksusa dönüşürler. Peritübüler kapiller pleksus öncelikle meduller ışınları drene eder ve küçük venlere açılır. Küçük venler bir araya gelerek major venöz drenaj olarak devam eder (15,16).
2.2.2. Medulla
Medula dış medulla ve iç medulla olmak üzere iki ana kısımdan oluşur. Dış medullada dış çizgi ve iç çizgi bölümlerine ayrılır. Anatomik sınırları tübüler içeriklerine göre tanımlanmıştır (17).
Dış çizgi renal medullanın en ince kısmını oluşturur. Henle kulbu çıkan kalın kolu, kollektör kanallar, proksimal tübülün düz kısımlarının devamını içerir.
7 İç çizginin başlangıcı, proksimal tübül düz kısmının, henle kulbu inen ince kola geçişi olarak tanımlanır. Vasküler bağlar dış çizgide başlar iç çizgide daha belirgin olurlar (18).
İç medulla; henle kulbu çıkan ince kolun, henle kulbu çıkan kalın kola dönüştüğü noktada başlar. Bu nedenle derin korteks ve kollektör kanalların uzun kıvrımlı nefronlarından kaynaklanan henle kulbu inen ince kol ve çıkan ince kolu içerir (18).
2.2.2.1. Meduller mikrovaskularizasyon
Medullanın kanlanması iki yolla gerçekleşir. Jukstameduller nefronların efferent arteriolleri ve interlober arterden ayrılan spiral arterlerin arterioler dalları ile kanlanır. Renal medulla içerisinde arter yada ven bulunmaz. Medullanın temel kanlanması jukstameduller glomerülün efferent arteriolünden kaynaklanır. Efferent arterioller medulla boyunca arteriollerin yayılması ile oluşur (19,20).
2.2.3. Nefronlar
Nefron böbreğin işlevsel ünitesidir. Glomerül ve o glomerüle ait proksimal kıvrımlı tübül, Henle kulbunun ince ve kalın kısımları ve distal kıvrımlı tübülden oluşmaktadır. Normal bir böbrekteki nefron sayısı önem taşımaktadır. Nefron sayısı; hipertansiyon gelişimi ve kronik böbrek hastalıklarının progresyonunda rol oynadığından dolayı oldukça önem taşımaktadır. Nefron sayısı kişinin kilo ve yaşına bağlı olarak değişkenlik gösterir (21). Erişkin böbreğinde normalde 400.000 ile 1.700.000 arasında nefron olabileceği bildirilmiştir (22).
Nefronlar hem korteksteki yerleşim yerlerine göre hemde fonksiyonlarına göre sınıflandırılırlar. Korteksteki yerleşim yerlerine göre nefronlar superfisyal, midkortikal ve jukstameduller olarak üç gruba ayrılır (14). Superfisyal nefronlar dış kortekste, jukstameduller nefronlar kortikomeduller bileşkenin derininde ve midkortikal nefronlar bu ikisini arasında bulunurlar (23). Nefronlar da sıklıkla Henle kulbunun uzunluklarına göre fonksiyonel olarak sınıflanırlar. Kısa Henle kulbuna
8 sahip olan nefronlar superfisyal ve midkortikal alanda yerleşmişlerdir ve dış medullanın iç kısmından geri kortekse doğru dönerler. Jukstamedüller ve bazı derin midkortikal nefronlar uzun Henle kulbuna sahiptirler ve kortekse doğru dönmeden önce iç medullaya kadar inerler (24). Erişkin bir insan böbreğinde nefronların yaklaşık olarak %15’i uzun Henle kulbuna sahiptir.
2.2.4. Glomerül
Bowman kapsülü ile çevrili bağ doku içerisindeki, sferik ya da elipsoid şekilli matriks ve kapillerler yumağıdır. Erişkin bir insanda glomerül yaklaşık olarak 200 µm çapa sahiptir. Glomeruler yumak Bowman boşluğu adı verilen içi sıvı dolu bir kavite içinde yüzer ve vasküler kutup ile Bowman kapsülüne bağlıdır. Glomeruler yumak, glomerüler kapillerler ve glomerüler mezengiumdan oluşur. Bowman kapsülü proksimal kıvrımlı tübülün dilate olmuş bir uzantısıdır (4,13). Glomerulün vasküler kutbu ve üriner kutbu sıklıkla karşılıklı olarak bulunur (Şekil 3).
Şekil 3. Bowman kapsülü ve glomerülün şematik görünümü
Glomerüler kapillerler vasküler sistem içinde özel bir yere sahiptir; iki arterioler sistem arasında bulunur. Bu dizilim glomerüler filtrasyon için gereken intravasküler basıncı sürdürmek ve ayarlanmasına izin vermek için gereklidir (25).
9 Glomerüler yumak afferent arteriolden oluşur. Afferent arteriol Bowman kapsülüne girdiğinde glomerüler kapillerleri oluşurturmak için hemen dallanır. Kapillerler arasında çok sayıda anastomoz vardır ve kapillerleri lobüllere ayırarak kapiller ağı meydana getirirler (26). Efferent alandaki kapillerler efferent arteriolü oluşturmak için vasküler kutupta birleşirler. Bu birleşim glomerüler yumak içinde oluşur ve afferent arteriol olarak glomerüler yumağa giriş yapan, efferent arteriol olarak glomerüler yumaktan çıkan iki başlangıç dalına ayrılır (27). Afferent arteriol efferent arteriolden daha geniş çaptadır ve daha geniş lümene sahiptir. Afferent arteriol hyalinozisten dolayı daha kolay tanınır.
Glomerüler yumak ekstraselüler matriksin iki ayrı formu tarafından desteklenir; mezengial matriks ve glomerüler bazal membran (GBM). Mezengial matriks aksiyal dallanmalar ile santral iskelet fonksiyonu sağlar. Kapiller boşluklar ise kendi bazal membranları tarafından desteklenir.
Glomerüller; mezengial hücreler, endotelyal hücreler ve epitelyal hücreler olmak üzere üç hücre tipinden oluşur (13).
1) Mezengial hücreler; mezengial matriks içinde oturur ve her mezengial alanda ikiden fazla mezengial hücre bulunmamalıdır (28). Mezengial hücreler çok sayıda sitoplazmik çıkıntıya sahip düzensiz konturlu hücrelerdir. Sitoplazmik çıkıntılar matriks boyunca dallanmalar yaparak endotele, GBM’ına ve diğer mezengial hücrelere uzanır (29). Mezengial hücreler direkt temas yoluyla ve gap junctionlar ile endotelyal hücreler ile bağlantı kurarlar. Aynı zamanda diğer mezengial hücrelerle de gap junctionlar ve desmosomlar kurarlar (30). Mezengial hücreler içerdikleri myosin, aktin gibi mikroflamanlar sayesinde kasılma yeteneğine sahiptirler ve bu glomerüler filtrasyonda önemlidir (31). Fagositoz yetenekleri ile de mezengiumdan makromolekül ve debrileri temizlerler (32). Mezengial hücreler glomerülonefritlerin birçok türünde önemli rol oynarlar.
2) Endotelyal hücreler; glomerüler kapillerlerin iç yüzeyini döşerler ve sıklıkla kapiller lümen içerisine projekte olurlar (28). Endotelyal hücreler fenestralı ve fenestrasız alanlara sahiptir. Fenestralar yuvarlak/ovaldir ve 70 ile 100 nm çapındadır. Fenestrasız alanlar sitoplazmik organellerin çoğunu içerir. Fenestrasız alanlar başlıca mezengial ara yüz ve nükleus çevresinde lokalize olur (33).
10 Endotelyal hücreler kapiller duvar boyunca hücre pasajını sınırlar. İçerdikleri podokalsin gibi polianyonik glikoproteinler nedeniyle negatif yüke sahiptir (34). İmmun yanıt ve koagülasyon sistemini etkileyen pek çok molekül endotelyal hücreler tarafından üretilir. Trombomodulin gibi koagulasyon sistemi komponentlerini üretir ve ayrıca İL-1, anjiotensin-2, adezyon molekülleri, endotelin ve nitrik oksit sentezlerler (35).
3) Epitelyal hücreler; podosit olarak da bilinen visseral epitelyal hücreler ve paryetal epitelyal hücreler olmak üzere ikiye ayrılır.
A) Podositler, glomerül içindeki en büyük hücreler olup, kapiller lümenlerin dış yüzeyi boyunca yerleşirler. Üç ana yapısal bölge tanımlanmıştır; hücre gövdesi, hücre çıkıntıları ve ayaksı çıkıntılar. Hücre gövdesi, nükleus ve granüllü endoplazmik retikulum, büyük golgi cisimciği, mitokondri, lizozom gibi büyük organelleri içerir. Uzun, ince, dallanma gösteren hücre çıkıntıları hücre gövdelerinden uzanır. Bu çıkıntılar birkaç organel içerir fakat uzun eksenine paralel uzanan mikrotübüller ve intermediate filamanlar yönünden zengindir. Hücre çıkıntıları hücre alışverişine katkıda bulunur. Hücre çıkıntıları son olarak ayaksı çıkıntı veya pedikül denilen terminal yapıları meydana getirir. Ayaksı çıkıntılar çok sayıda mikroflaman içerir (36). Lamina rara eksterna ile doğrudan ilişki halindeki ayaksı çıkıntıların arasında, köprü gibi uzanan, çok ince ekstrasellüler matriksten oluşmuş yarık diafram denilen bir yüzey alanı bulunur. Yarık diafram alanı, kapiller lümenin seçici geçirgenliğinde rol alan ana yapıdır. Yarık diaframda glomerüler permeabiliteyi kontol eden nefrin, podosin, aktinin gibi proteinler bulunur (37). Bu proteinlerideki yapısal bozukluklar ya da sinyalizasyonundaki çeşitli genetik anormallikler filtrasyon bariyerinde defektlere yol açar. Yarık diafram sayısının azalması, ayaksı çıkıntıların silinmesi proteinüri ile karakterli glomerüler hastalıkların ortaya çımasına neden olur (38). Vasküler kutupta podositler Bowman kapsülünü döşeyen paryetal epitelyal hücrelere dönüşürler.
M: mezengial hücreler E: endotelyal hücreler P: podositler
11
Şekil 4. Glomerüler hücrelerin şematik görünümü. M: mezengial hücre, E:
endotelyal hücre, P: podosit, BC: Bowman kapsülü, C: kapiller lümen
B) Paryetal epitelyal hücreler (PEH), Bowman kapsülünün iç yüzeyini tamamen döşeyen ince skuamöz benzeri epitelyal hücrelerdir (28). PEH’ler vasküler kutupta ya direkt olarak ya da paryetal podositler veya peripolar hücreler aracılığı ile podositlere bağlanırlar. Üriner kutupta PEH’ler proksimal kıvrımlı tübülün kolumnar epitel hücrelerine dönüşür. PEH podositlerin aksine vimentinden daha az sitokeratin intermediate filamentleri içerirler. Podositler gibi diferansiye olmazlar ama glomerüler hasar sırasında proliferasyon yeteneğine sahiptirler (39).
2.2.4.1. Glomerüler matriks
Böreğin ekstraselüler matriksi; filtrasyon, hücre adezyonu ve hücre fonksiyonu migrasyonu ve diferansiasyonu için sinyal iletimini sağlamak gibi çeşitli rollere sahiptir. Glomerül üç ayrı ekstraselüler matrikse sahiptir; glomerül bazal membranı (GBM), mezengium ve Bowman kapsülü. Bu matrikslerin her biri farklı fonksiyonlara ve moleküler bileşimlere sahiptir (40).
1) Glomerül Bazal Membranı
GBM kapiller filtrasyona katkıda bulunur, yapısal destek sağlar ve hücre polarizasyon ve iletişimini etkileyen reseptör görevi gören ligandlara shiptir. GBM
12 vücuttaki tüm bazal membranlardan iki kat daha kalındır. Erkeklerde kadınlardan hafifçe daha kalındır, çocuklarda daha incedir. Erişkinlerdeki kalınlığına 10-12 yaşlarında ulaşır. Erişkin bir insanda 300-350 nm kalınlığındadır.(41) GBM, elektron mikroskobu (EM) ile trilaminar bir görünüme sahiptir. İç lamina rara interna, kalın santral lamina densa ve dış lamina rara externa olmak üzere üç tabaka içerir (42). GBM’nın major bileşenleri; tip 4 kollojen, laminin ve entaktin gibi nonkollajenöz glikoproteinler ve çeşitli sülfatlanmış proteoglikanlar içerir. Lamina rara interna ve externa diğer komponentlerden daha zengin olduğu halde, merkezdeki lamina densa özellikle tip 4 kollojen ve laminin içerir (43).
Şekil 5. A: Glomerül bazal membranlarının İHK’sal olarak kollajen tip 4 ile pozitif
boyanması B: Glomerül bazal membranlarının İHK’sal olarak laminin-11 ile pozitif boyanması
2) Mezengium
Mezengial hücreler ve mezengial matriksten oluşur. Mezengial matriks glomerüle altyapı sağlamak için ağaç benzeri dallanmalar yapar. Mezengial taban glomerüler vasküler sapta ekstraglomerüler mezengium ile devam eder ve jukstaglomerüler aparatı oluşturur (44). Endotelyal hücreler ile mezengium arayüzü boyunca, mezengial ve endotelyal hücreler arasındaki ilişkiyi sağlayan matriks fenestraları bulunur. Mezengial matriksin filtrasyon özellikleri, yapısal görünümü ve moleküler bileşimi GBM’ndan farklıdır. Mezengium GBM’na göre daha gözeneklidir. GBM’ndan geçmek için oldukça büyük olan makromoleküller mezengiuma kolaylıkla girerler (45). Temel olarak dallanmayan nonkollajenöz mikrofibrillerin elastik çatısından oluşur. Mikrofibriller mezengiumun kaba, fibriler yapısal görünümünü açıklar. Mikrofibriller GBM’nda bulunmayan elastik liflere
13 benzerler ve benzer proteinler içerirler (46). Mikrofibrillerin major proteini fibrilin 1’dir. Bunun dışında emilin, mikrofibril ilişkili protein (MAGPs), latent transforming growth factor bağlayıcı protein (LTBP-1) içerirler. Elastin mezengiumda bulunmaz (47). Mikrofibriler çatıya ek olarak mezengial matriks tip 4 ve tip 5 kollajen, laminin, perlecan ve bamacan proteoglikanlarını içerir. Mezengiumdaki en bol matriks proteini fibronektindir. Fibronektin matriks mikrofibrilerinin yüzeyini kaplar (43).
3) Bowman Kapsülü
Bowman boşluğundaki glomerüler filtrat ve intersitisyum arasındaki kalın bir bağ doku bariyeridir. İç yüzeyi boyunca paryetal epitelyal hücreler ile döşelidir ve kabaca sferik şekillidir. Bowman kapsülü üriner kutupta proksimal tübüler bazal membran olarak devam eder. Bowman kapsülünün ana bileşenleri kollajen tip 4, laminin, entaktin, perlecan ve bamacandır. Retiküler lifler tip kollajen içerirler ve Bowman kapsülü dış yüzeyini intersitisyel bağ dokuya bağlarlar. İntersitisyel fibroblastlar, intersitisyel matriks içinde glomerülün esas pozisyonuna iskelet sağlamak için Bowman kapsülüne katılırlar (48).
2.2.4.2. Jukstaglomerüler aparat (JGA)
JGA çıkan kalın kolun bitişini ve distal kıvrımlı tübülün başlangıcını işaret eder. JGA; makula densa (MD) isimli özelleşmiş epitelyal hücreler, afferent ve efferent arteriollerin bazı parçalarını içeren vasküler komponent, lacis hücresi olarak bilinen extraglomerüler hücrelerden oluşur (49) (Şekil 6).
14
Şekil 6. JGA’ın şematik görünümü
JGA’nın epitelyal komponenti macula densa epitelidir. Makula densa lümen içine projekte olan ve tübülün glomerüler tarafına yoğunlaşan özelleşmiş tübüler hücre plaklarından oluşur. MD hücreleri kısa yüzey mikrovilluslarına sahiptir ancak çıkan kalın kolun diğer hücrelerinin karakteristiği lateral interdijitasyonlar içermezler (50). MD hücreleri lacis hücre membranına komşu olan bazal membrana dayanır. MD bazal membranı, MD hücrelerinin bazal çıkıntılarına doğru uzanan düzensiz konturlu tünel benzeri uzanımlara sahiptir. Bunlar MD hücreleri ile lacis hücreleri arasındaki iletişim yüzey alanını artırabilir (51).
JGA’ın vasküler komponenti afferent arteriolün terminal kısmı ve efferent arteriolün proksimal kısmını içerir. Afferent arteriol duvarında JGA’a doğru kutuplanmış, granüler myoepiteloid hücreler olarak bilinen dört, beş adet modifiye düz kas hücresinden oluşmuş küçük kümeler bulunur (52). Bu hücreler myofilamanlar ve bağlanma plakları içerir ve düz kas hücrelerinin diğer özelliklerine sahiptir. Bunun dışında renin ve anjiotensin II sentez ve sekresyonu için belirgin endoplazmik retikulum ve golgi aparatına sahiptirler (53).
2.2.5. Damarlar
Tüm arter ve arteriollerin intiması, kas tabakası ve adventisyası bulunur. Ana renal arter, interlober arter ve arkuat arteler hem lamina elastika interna hem de lamina elastika eksternaya sahiptirler. Afferent arterioller ve efferent arterioller
15 lamina elastika interna ve eksterna içermezler (54). Afferent arterioller glomerüle girer girmez kapilerlere ayrılır. Efferent arterioller genellikle afferent arteriolden daha küçük çapa sahiptir. Dış korteks yerleşimli glomerüllerin efferent arteriyolleri glomerülden çıktıktan kısa bir süre sonra dallanarak kortikal peritübüler kapillerleri oluştururlar derin korteks yerleşimli glomerüllerin özellikle de jukstamedüller glomerüllerin efferent arteriyolleri ise medullanın derinine inen çok sayıdaki vasa rektaları olşuturur. Böbreğin lenfatikleri arterler çevresindeki bağ doku içine yerleşmişlerdir (55).
2.2.6. Renal tübüller
Renal korteks hacminin %80-90’ını oluştururlar ve kortekste sırt sırta vermiş halde bulunurlar. Medullada ise tübüller arasında daha geniş bir intersitisyum izlenir. Tübülleri döşeyen epitel hücreleri, biyopsi hızlı fikse edilmediğinde dejenere olabilir. Tübüler sistem esas olarak proksimal tübül, distal tübül ve Henle kulpları olarak gruplara ayrılabilir. Çeşitli histokimyasal ve immunhistokimyasal belirleyiciler ile ayırt edilebilir.
2.2.6.1. Proksimal tübül
Glomerülün üriner polünde başlar ve yassı paryetal epitel hücreleri kolumnar proksimal tübül hücrelerine dönüşür. Proksimal tübül yaklaşık olarak 14 mm uzunluğunda olup iki bölüme ayrılır; kortekste yer alan kıvrımlı kısmı pars konvoluta, medüller ışın içindeki düz kısmı pars rekta (56). Proksimal tübüllerin büyük kısmı korteks yerleşimli özellikle kortikal labirenttedir. Epitel hücreleri nükleusları merkezde yerleşen kolumnar/kuboidal hücrelerdir. İçerdikleri çok sayıdaki mitokondri nedeniyle yoğun eozinofilik sitoplazmalara sahiptir. Yoğun bazal sitoplazmik invajinasyonları ve lateral hücre membran girintileri nedeniyle hücre sınırları seçilemez. Apikal alanda periodik asid schiff (PAS) ile kolaylıkla görülebilen mikrovillus ya da fırçamsı kenar seçilebilir (57). Bazolateral girinti ve çıkıntılar, mitokondri sayısı ve fırçamsı uzantılar düz proksimal tübülde daha azdır.
16 Proksimal tübüller, glomerüler ultrafiltratın yaklaşık %60’ının ve elektrolitler, bikarbonat, glikoz ve amino asit gibi küçük moleküllerin geri emiliminden sorumludur. Proksimal tübül hücreleri bazolateral membranlarında yüksek oranda Na/K-ATPaz içerirlerken, mikrovilluslarında aquporin su kanalları içerirler (58). Aktif sodyum taşınımı yanısıra, buna bağlı olarak klor, bikarbonat, glukoz, amino asitler ve sıvı emilimi gerçekleştirilir. Apikal sınırın hemen altındaki endositik lizozomlar da, glomerülden filtre olmuş albumin ve düşük moleküler ağırlıklı proteinlerin geri emiliminde rol alır.
2.2.6.2. Henle kulbu
İnen ince kol ve çıkan ince kola sahiptir. İnen ince kol, distal iç medulla içine doğru uzanır. Çıkan ince kol, iç medullada sınırlıdır. İnen ince kol ve çıkan ince kol epitelyal hücreleri fırçamsı kenarlardan yoksun, azalmış sitoplazmaya ve lümen içine çıkıntı oluşturan nükleuslara sahiptir (59). Henlenin ince kolları idrar yoğunluğunda etkilidir. İnen kolun suya geçirgenliği yüksek, sodyum klorüre (NaCl) geçirgenliği düşük olup, çıkan ince kolda durum bunun tam tersidir (60).
2.2.6.3. Distal tübül
Çıkan kalın kol (ÇKK), distal kıvrımlı tübül (DKT) ve bu ikisinin arasında yer alan makula densa (MD) olmak üzere üç kısımdan oluşur. Makula densa; çıkan kalın kol ve distal kıvrımlı tübül arasındaki kavşak noktasını temsil eder. ÇKK iç ve dış medulla sınırından başlar, jukstaglomerüler aparatın bir parçası olan makula densa ile sonlanır. MD’dan sonra DKT başlar (61). ÇKK alçak kuboidal ve eozinofilik epitel hücrelerine sahiptir. Suya geçirgenliği düşük olmakla birlikte bazolateral membranda yerleşen Na/K- ATPaz sayesinde aktif sodyum emilimi yapar. Ayrıca ÇKK’da tübüler kastların büyük kısmının içeriğini oluşturan Tamm-Horsfall proteini üretilir (62). Distal kıvrımlı tübül Na/K- ATPaz aktivitesi en yüksek olan tübül bölgesidir. Suya az geçirgen olup ağırlıklı olarak NaCl geri emiliminden sorumludur (63). DKT kısa bir tübül segmenti olan bağlayıcı tübül aracılığı ile toplayıcı duktusa bağlanır.
17
2.2.6.4. Bağlayıcı tübül
Distal kıvrımlı tübül ile toplayıcı kanalları birbirine bağlar. Bağlayıcı tübül hücreleri ve interkale hücreleri içerir. Bağlayıcı tübül hücreleri, distal kıvrımlı tübül ve toplayıcı kanal hücrelerinin her ikisine de benzerlik gösterir.
2.2.6.5. Toplayıcı duktuslar
Toplayıcı duktuslar korteksten başlar, korteks boyunca aşağı doğru ilerler medüller ışın içine girer ve papillada sonlanır. Toplayıcı duktuslar kortikal parça, iç medüller ve dış medüller parça olmak üzere üç kısımdan oluşur. Toplayıcı duktuslar principal ya da toplayıcı duktus hücreleri ve interkale hücreler olmak üzere iki hücre tipi içerir (64,65).
1) Principal Hücreler (Toplayıcı Duktus Hücreleri)
Soluk sitoplazmalı, santral yerleşimli nükleusları olan küboidal hücrelerdir. Sitoplazma az sayıda organel içerdiği için soluktur ve lateral dijitasyonlar içermediğinden hücre sınırları belirgindir. Luminal yüzeyleri geniş aralıklı yüzeysel mikrovilluslar ile kaplıdır (64). Principal hücreler çok sayıda vazopressin V2 reseptörüne sahiptir ve özellikle vazopressin etkisi altında büyük miktarda su geçişine yol açar. Luminal membran ve apikal sitoplazmik veziküllerin aquaporin 2 su kanalları içerdiğine inanılır. Bazolateral membranlar vazopressin duyarsız aquaporin 3 ve 4 içerirler. Vazopressin etkisi altında luminal membranlardan su geçişi artar (66). Bazolateral hücre membranları çok sayıda Na/K-ATPaz içerir ve tuz dengesinde rol oynarlar (67).
2) İnterkale Hücreler
İnterkale hücreler ençok kortikal parçada bulunurlar. Asit-baz düzenlenmesinde rol oynayan, daha fazla organele sahip, poligonal, yuvarlak hücrelerdir. Farklı immun histokimyasal profillere sahip olmalarına rağmen principal hücrelerden ayrımı zordur. Sayıca principal hücrelerden çoktur. Sitoplazmaları toludin boyası ile koyu boyandığından dolayı interkale hcreler ‘‘koyu hücreler’’ olarak anılır. Bu özellik, onların principal hücrelerden daha çok sayıdaki mitokondri
18 içeriğini yansıtır. Seyrek, yüzeyel, lateral invajinasyonlara ve apikal keseciklere, tübüloveziküler profillere, sitoplazmik yüzlerinde baston şekilli yapıları olan yassı sisternalara sahiptirler (64). İnterkale hücreler içerdikleri yüksek düzeydeki karbonik anhidraz enzimi ile karbondioksiti (CO2) bikarbonata (HCO3) dönüştürürler. İki tip interkale hücre bulunur (68).
2.2.7. Renal intersitisyum
Kortikal ve medüller intersitisyum, ekstravasküler peritübüler alandır. İntersitisyum tip 1, tip 2 ve tip 4 kollajen, sülfatlanmış ve sülfatlanmamış glikozaminoglikanlar, fibronektin gibi glikoproteinler, intersitisyel hücreler ve peritübüler kapiller pleksus içerir. İntersitisyum normalde belirgin değildir, özellikle de kortekste (69). Sitokinler, büyüme faktörleri ve diğer moleküllerin etkisi altında intersitisyel hücreler miyofibroblast benzeri hücrelere transforme olurlar ve intersitisyel fibrozis gelişimine katkıda bulunurlar (70). Kortikal intersitisyel volüm yaklaşık olarak intersitisyumun %5-20’sini oluşturur. Kortikal intersitisyum peritübüler intersitisyum ve periarteryal bağ doku kılıfı olarak ikiye ayrılır. Peritübüler intersitisyum komşu tübüller arasında kalan ince zonlar olarak tanımlanır. Peritübüler intersitisyumun selülaritesi azdır, peritübüler kapillerleri içeren kısımdır (13.14). Periarteryal bağ doku kılıfı tüm arterleri çevreleyen sıvıdan zengin gevşek bağ doku halkasıdır. Fibroblast, makrofaj, küçük sinir lifleri ve lenfatikleri içerir. İntersitisyum medullada daha belirgindir ve en çok iç medulla intersitisyum içerir.
2.3. Böbrek Hastalıklarına Yaklaşım
Klinik sendromlar böbrek hastalıklarının değerlendirilmesi ve tanımlanmasında başlangıç noktası olarak kullanışlıdır. Böbrek hastalıkları oldukça farklı klinik tablolarla ortaya çıkabilmektedir. Tamamen asemptomatik olabilecekleri gibi, hematüri, yan ağrısı gibi böbreğe ait bulgular ya da ödem, hipertansiyon gibi böbrek dışı bulgular verebilir. Ancak olguların çoğu rutin tetkikler sırasında yüksek plazma kreatinin değerleri ya da anormal idrar analizi bulguları ile ortaya çıkar. Glomerüler kapiller duvar hasarı ile ilişkili akut nefrit, nefrotik sendrom,
19 asemptomatik hematüri ve proteinüri, hızlı ilerleyen progresif glomerülonefrit gibi sendromlar glomerüler hastalıklar için oldukça spesifiktir (71).
Böbrek hastalıklarının değerlendirilmesine de tüm disiplinlerde olduğu gibi öykü ve fizik muayene ile başlanmalıdır. İncelemeye ön tanılara göre önce girişimsel olmayan, sonra biyopsi gibi girişimsel yöntemlerle devam edilmelidir. Bu bağlamda öncelikle hastalığın akut böbrek hastalığı ya da kronik böbrek hastalığı ayırımının yapılması gerekmektedir.
2.3.1. Akut böbrek hastalığı
Glomerüler filtrasyon hızının saatler ya da birkaç hafta içinde ani olarak azalması olarak tanımlanır. Akut böbrek hastalıkları başlıca üç gruba ayrılabilir.
Prerenal; gastrointestinal sistemden kayıp, yanıklarda deri yoluyla kayıp, üçüncü boşluğa kayıp, konjestif kalp yetmezliği, karaciğer sirozu gibi gerçek hacim açığı yaratan durumlarda görülür.
Renal; glomerüler, tübüler, intersitisyel ve vasküler hastalıkları içerir.
Postrenal; pelvik ya da retroperitoneal malignite ya da fibrozis, taş hastalığı ve konjenital anomaliler gibi obstruksiyon yaratan durumlarda görülür.
Akut böbrek hastalığında oligüri (<500 ml/gün), anüri (<100 ml/gün) ya da poliüri görülebilir.
2.3.2. Kronik böbrek hastalığı
Glomerüler filtrasyon hızında azalmaya eşlik etsin ya da etmesin patolojik, biyokimyasal ya da görüntüleme yöntemleri ile üç ay ya da daha uzun süreli böbrek hasarının olması olarak tanımlanır. Son döneme kadar genellikle bulgu vermez. Etiyolojide diyabetes mellitus, hipertansiyon ve kronik glomerülonefritler büyük yer kaplamaktadır.
20
2.4. Böbrek Biyopsisi
Perkütan böbrek biyopsisi ilk olarak 1950’lerin başında intravenöz ürografi eşliğinde oturur pozisyonda yapılmaya başlandı. Ancak olguların %40’ından daha azında yeterli doku tanısına ulaşılabiliyordu. Daha sonra Kark ve Muehrcke tarafından Vim-Silverman iğneleri ile yatar pozisyonda biraz değiştirilmiş bir yöntem bildirildi ve bu yöntemle %95’e yakın doku tanısı sağlandı. O zamandan beri böbrek biyopsi işlemine yaklaşım büyük oranda değişmeden kalmıştır ve halen ultrasonogrofi eşliğinde yatar pozisyonda uygulanmaktadır. Böbrek biyopsisi %0.1’den daha az hayatı tehdit edici komplikasyon oranı ile olguların %95’ten fazlasında doku tanısı sağlayabilmektedir (72).
Böbrek biyopsisi böbrek hastalıklarının ve bazı sistemik hastalıkların tanısı, takibi ve tedavisini yönlendirmede faydalı, güvenli ve hızla tanıya ulaşılabilen bir yöntemdir. Böbrek biyopsi endikasyonları Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo 1. Böbrek biyopsi endikasyonları
Nefrotik Sendrom Yetişkinlerde rutin, Çocuklarda MLH atipik ise
Akut Böbrek Yetmezliği Obstrüksiyon, azalmış renal perfüzyon ve ATN dışlanmışsa
Böbrek fonksiyon bozukluğu ile birlikte olan sistemik hastalık
SLE, küçük damar vasküliti, anti glomerül bazal membran hastalığı
Nonnefrotik Proteinüri Proteinüri < 1 gr/24 s ise
İzole Mikroskobik Hematüri Sadece olağan dışı durumlarda
Açıklanamayan Kronik Böbrek Yetmezliği
Nakil Böbrek Fonksiyon Bozukluğu
2.4.1. Böbrek biyopsisinin yeterliliği
Böbrek biyopsi materyalinin yeterliliği konusundaki en önemli belirleyici, biyopsi materyalindeki glomerül sayısıdır. İlk dikkat edilmesi gereken konu
21 biyopsinin fokal bir hastalığı tanımada ne kadar iyi olduğudur. Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) gibi fokal bir hastalık tanısı için, biyopsi materyalinde tipik sklerozan lezyon içeren tek bir glomerülün varlığı ile tanı konabilir. Ancak böyle bir olguda FSGS olmama olasılığı anormal glomerüllerin gerçek oranına ve materyaldeki glomerüllerin sayısına bağlı olabilir. Bunun dışında tüm glomerüller eşit olarak etkilenmediği sürece materyalde gözlenen tutulumun böbrekteki tutulumu doğru olarak yansıtıp yansıtmadığı tartışma konusudur. Bu gibi nedenlerle biyopsi materylindeki glomerül sayısı önem taşımaktadır ve bir biyopsi örneğinin tanısal olarak yararlı olması için 10-15 glomerül içermesi gerekmektedir. Yeterli bir biyopsi aynı zamanda immunfloresan ve elektron mikroskobi için de glomerül içeren örnek sağlamalıdır (73).
2.4.2. Böbrek biyopsisinin kontrendikasyonları
Hastada kanama diatezi, hipertansiyon (>160/95 mmHg) ve pyelonefrit gibi enfeksiyon varlığı major kontrendikasyonlardır. Hastada tek böbrek olması, büyük böbrek tümörleri ve kistlerinin varlığı, hasta ile iletişimin güç olması, hidronefroz ve ciddi anemi rölatif kontrendikasyonlardır.
2.4.3. Böbrek biyopsisinin yapılma şekli
Hasta yüzükoyun yatar pozisyona getirilir ve göbek hizasına yerleştirilen bir yastık ile lomber lordoz düzleştirilerek böbreklerin sabit durması sağlanır. Karaciğer hasarından kaçınmak amacıyla tercihen sol böbrek ve alt kutbun korteks kalınlıgı en az 1 cm olan yerinden biyospsi yapılır. Ultrason eşliğinde böbrek yeri belirlenip işartlendikten sonra cerrahi alan temizliği uygulanır. 14-18 gauge biyopsi iğnesi kullanılarak genelde iki kor içerecek şekilde biyopsi alınır (74).
2.4.4. Böbrek biyopsisinin komplikasyonları
Renal biyopsinin en sık görülen komplikasyonu mikroskobik hematüridir ve hemen hemen tüm hastalarda meydana gelir. Makroskobik hematüri ise olguların
22 %5-7’sinde görülür. Bunun dışında perinefrik hematom, arteriovenöz fistüller, karın içi organ yaralanmaları, pnömotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyonlar tanımlanmıştır. Mortalite oranı oldukça düşüktür ve çoğunlukla kanama ile ilişkilidir (75).
2.5. Glomerüler Hastalıkların Histopatalojik Değerlendirmesi
Glomerüler hastalıklar genellikle nativ böbreklerden alınan biyopsi materyallerinde tanımlanan patoljik süreçlerdir (76). Asemptomatik hematüri, proteinüri, nefrotik sendrom, akut nefritler, akut ve kronik böbrek yetmezliği gibi çok geniş bir semptom yelpazesine sahiptirler. Işık mikroskobu ile glomerüler hastalığın değerlendirilmesi tanıya nadiren imkan sağlar. İmmunfloresan ve elektronmikroskobik inceleme ya da her ikisinin birlikte kullanımı tanıya ulaşmak için gerekmektedir (77). Işık mikroskobik inceleme ile glomerüler hastalığın patolojik tanısına en ideal yaklaşım, hem spesifik bir hastalık için var olan bulguların hem de alternatif hastalıklar açısından saptanmayan bulguların belirtilmesidir (78). Glomerüler hastalık sadece böbreğin primer hastalığı olarak meydana gelmez, sistemik bir hastalığın böbrek tutulumu olarak ta ortaya çıkabilir. Dolayısıyla değerlendirme yapılırken rutin olarak ışık mikroskobi, immunfloresan inceleme, elektronmikroskobik inceleme bulgularının, klinik ve laboratuar verilerinin birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir (79).
2.5.1. Makroskobi ve tespit
Biyopsi, değerlendirme yapılan merkezde alındıktan sonra tamponlanmış fosfat solusyonuna (PBS) alınarak kısa sürede patoloji laboratuvarına ulaştırılmalıdır. Biyopsi farklı merkezlerde alınıyorsa farklı koruyucu sıvılar veya tespit solusyonu ile gönderilebilir. Bu durumda inceleme yapılacak merkez ile protokol oluşturulmalıdır. Genellikle iki parçadan oluşan biyopsi diseksiyon mikroskobu üzerine alınır. Kortikal alandan üç glomerül içerecek şekilde ayrılan doku direk immunfloresan inceleme (DIF) için en az -30 C0’de saklanır. Yine aynı şekilde kortikal alandan üç glomerül içerecek şekilde ayrılan doku elektron mikroskobi incelemesi için
23 gluteraldehit solüsyonuna alınarak +4 C0’de saklanır. Arta kalan dokunun tamamı %10’luk formaldehit solüsyonu içinde tespite alındıktan sonra rutin takibe verilir.
2.5.2. Işık mikroskobik inceleme
Işık mikroskobik inceleme için kesitler bir lamda en az iki kesit olacak şekilde ve uzun eksene dik yerleştirilerek hazırlanmış olmalı. Işık mikroskobuna yönelik hematoksilen eozin ve rutin olarak çok sayıda histokimyasal boya uygulanır.
Glomerüllerin ışık mikroskobi ile değerlendirilmesi biyopsi materyalindeki her glomerülün dikkatle incelenmesini gerektirir. Işık mikroskobik inceleme ile hasarın tipi (endokapiller hiperselülarite), glomerül içerisindeki yaygınlığı (segmental-global), glomerüller arasındaki tutulum miktarı (fokal-diffüz) tanımlanabilir. Ayrıca tübülointersitisyel alan ve vasküler yapıları değerlendirmeyi unutmamak gerekir. Her türlü hasar paterni birden çok glomerüler hastalıktan kaynaklanabilir ve çoğu glomerüler hastalık birden fazla hasar paterni ile ortaya çıkabilir. Dolayısıyla olgularda spesifik tanı için immunfloresan ve bazılarında elektronmikroskobik inceleme gerekmektedir (80).
Histokimyasal olarak PAS boyası ile mezengial matrix ve bazal membranlar değerlendirilir. Masson-Trikrom boyası ile protein depozitleri, skar, kollajen ve fibrozis değerlendirilir. Metenamin-Silver boyası zor bir boyama yöntemidir. 2 mikron kalınlıkta kesitler yapılarak bazal membranlar değerlendirilir. Son zamanlarda kongo kırmızısı boyası da rutin boyamalara eklenmiştir.
Işık mikroskobide immunhistokimyasal incelemelerde yapılabilmektedir. Bu yöntemler immunflöresan yöntemlede çalışılan immunglobülin, kompleman komponetleri, hafif zincirleri olabileceği gibi CMV, Simian virus, hepatit virüs gibi virüslar, kollagen alt tipleri ve diğer yapısal bileşiklere karşı antikorlar ile yapılabilir. Bu yöntemlerden komplemanın C4d komponenti gerekçeli transplant böbrek biyopsilerinde zorunludur. Diğer uygulamalar klinik endikasyonlara yada viral etiyolojilerin gösterilmesinde gereğinde uygulanabilmelktedir.
24
2.5.3. İmmunfloresan inceleme
Glomerüllerin immunfloresan teknik ile değerlendirilmesi, sıklıkla patojenik immunglobulin ve kompleman moleküllerinin direk olarak tanımlanmasını sağlar. İmmunfloresan mikroskobi glomerüler immun birikimlerinin dağılım, patern ve bileşimini gösterir (76,81). Seçilen antijene karşı geliştirilen antikor floresein izotiyosiyanat ile işaretlenmiştir. Boyamada antikor-antijen bağlanması olursa yani dokuda birikmiş antijen varsa, bağlanan antikorda bulunan floresein özel mikroskopta görünür. Pozitif görünüm siyah zeminde parlak yeşil renkte oluşur.
Glomerüler hastalıkların değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılan antikorlar IgG, IgA, IgM, kappa hafif zinciri, lambda hafif zinciri, C3, C4, C1q ve fibrin/fibrinojendir. Glomerüler ve extraglomerüler lokasyon, yoğunluk ve boyanma paterni tespit edilerek kaydedilir. Glomerüler boyanma mezengial, kapiller ya da her ikisi şeklinde sınıflandırılır. Dağılım fokal/diffüz ve segmental/global olarak tanımlanır. Kapiller boyanma granüler, lineer ve bant tarzında olarak tanımlanır. Kapiller boyanmanın lokasyonu GBM içinde (intramembranöz), GBM ve podositler arasında (subepitelyal) ya da GBM ve endotelyal hücreler arasında (subendotelyal) oarak belirtilir. IgA nefropatisi, anti-GBM glomerülonefriti gibi bazı hastalıkların tanısı sadece immunfloresan inceleme ile mümkündür (80).
2.5.4. Elektron mikroskobi
Hemen tüm durumlarda tanıyı destekleyici bilgi sağlar. Ancak asıl önemi diğer yöntemlerle tanı konamayan hastalıklarda glomerüler lezyonların ince detaylarını anlamayı sağlamasıdır. Glomerüllerin selüler ve ekstraselüler içeriklerinin değerlendirilmesine, GBM kalınlığı, konturu ve interpozisyonunun incelenmesine ve mezengial matriksin değerlendirilmesine olanak sağlar. Glomerül yapısındaki endotelyal, mezengial ve epitelyal hücrelerdeki dejeneratif değişiklikler, birikimler ve inklüzyonlar ile epitel hücresi ayaksı çıkıntıları değerlendirilir. Elektron yoğun birikimlerin lokalizasyonu (subendotelyal, subepitelyal, intramembranöz), birikim özellikleri (granüler, ince, kaba, hörgüç) ve dağılımı bildirilir. Fibriler glomerülopati, Nail-patella sendromu, lipoprotein glomerülopati, dens depozit hastalığı, Alport
25 sendromu, ince glomerüler bazal membran nefropatisi ve kollajenofibrotik glomerülopati elektron mikroskobi inceleme yapılmadan tanı konulamaz (78).
2.6. Temel Böbrek Lezyonları
Böbrek hastalığı hangi mekanizma ile oluşursa oluşsun, mikroskobik bulguları sınırlıdır ve birbirine benzer. Glomerüler lezyonlar, lezyonun dağılımına göre dört gruba ayrılır.
1) Fokal: Glomerülün <%50’sinde lezyon bulunur
2) Diffüz: Glomerülün ≥%50’sinde lezyon bulunur
3) Segmental: Glomerüler yumağın bazı alanları lezyonludur (%50’den azı)
4) Global: Glomerüler yumağın tüm alanları lezyonludur (%50’den fazlası)
2.6.1. Glomerüldeki temel histolojik değişiklikler 2.6.1.1. Glomerüler hipertrofi
Kantitatif morfometrik ölçümler yapılmadan kesin olarak glomerülün boyutu hakkında yorum yapılamaz. Normal glomerül boyutu vücut kitlesi ile orantılı olarak değişmekle birlikte genel olarak 200 mikron çapa sahiptir. Pratik olarak glomerülün 40 büyük büyütmede bir fotoğraf alanına (BBA) sığması bize normale yakın olduğunu düşündürür (82).
2.6.1.2. Glomerüler hiperselülarite
Mezengial hücreler, visseral epitelyal hücreler ve endotelyal hücreler gibi intrensek hücre sayısının artışı veya lökosit birikimi olarak tanımlanır (78).
1) Kapiller sellülarite
26 nükleus olması (Şekil 7. A)
B) Endokapiller hiperselülarite: GBM içinde lökosit, endotelyal hücre ve/ veya mezengial hücreden oluşan selülaritenin artması (Şekil 7. B)
C) Mezanjiokapiller hiperselülarite: Kapiller duvar kalınlaşması ve mezengial ya da endokapiller hiperselülaritenin birlikteliği (Şekil 7. C)
2) Ekstrakapiller hiperselülarite: Bowman mesafesinde selülaritenin artması veya paryetal ya da visseral epitelyal hücrelerin birden fazla sıralı olması olarak tanımlanır.
Şekil 7. A: Mezengial hiperselülarite B: Endokapiller hiperselülarite C:
Mezengiokapiller hiperselülarite
2.6.1.3. Çift kontur görünümü
Endokapiller proliferasyonda lümen içinde lökositler çoğunlukla görülür. PNL’den salınan mediatörler ile bazal membranlarda bazı değişiklikler meydana gelir. Bazal membran ayrılır ve hatta ikinci bir bazal membran oluşur. Bu iki bazal membran arasına mezengial matriksin girmesi ile çift kontur görünümü oluşur (78,82).
2.6.1.4. Kresent
Bowman mesafesinde paryetal epitel hücreleri, lökositler ve fibrin birikimi ile şiddetli kapiller duvar hasarı oluşması olarak tanımlanır. Sıklıkla skar formasyonu ile iyileşir. Selüler ve fibröz kresent olarak iki tipi vardır (Şekil 8.) (78,82).
27
Şekil 8. A: Fibroselüler kresent B: Fibröz kresent
2.6.1.5. Spike
Subendotelyal alanda biriken birikimler, bu süreçte kalınlaşmaya devam eden GBM içine doğru girer ve GBM’da spike denen küçük çıkıntılar meydana getirirler.
2.6.1.6. Fibrinoid materyal
Fibrinoid materyal fibrin trombüsü de olabilir, fibrinoid nekroz da olabilir. Fibrinoid nekrozda hücre debrislerini görürüz, çevrede de glomerüllerde patolojiler bulunur. Ayrıca fibrinoid trombüste kapillerler içinde olduğu farkedilebilir. (Şekil 9)
28
2.6.1.7. Mezengiolizis
Mezengial matriksten paramezengial GBM’nin ayrılması ile kapiller genişleme oluşur. Erimiş mezengiumun kenarları belirsizdir ve mezengial matriks güçlükle seçilir. Sonunda GBM erimiş mezengiumdan bağımsız hale gelir (78).
2.6.1.8. Skleroz
Glomerüllerde yapısal elemanların ortadan kalktığı, homojen nonfibriler materyal birikimi ile karakterli bir durumdur. Mezengiumun genişlemesi, kapiller lümenin daralması veya Bowman kapsülünde adezyonların oluşmasıyla kollajenöz extraselüler matrixin artması olarak tanımlanır. Glomerül ve ilişkili tübüldeki nefron sayısının azalması ile sonuçlanır. Skleroz hematoksilen eozin ile pembe boyanır ama hyalinozisin aksine metenamin-silver ile de boyanır. Segmental, global ve nodüler skleroz olmak üzere kabaca üç gruba ayrılır (Şekil 10) (78,82).
Şekil 10. A: Segmental ve global skleroz gösteren glomerüller B: Nodüler skleroz
gösteren glomerül
2.6.1.9. Hyalinozis
Glomerüllerde pembe homojen materyal birikimi olarak tanımlanır. Biriken materyal artmış mezengial matriks, bazal membran maddesi veya çökmüş plazma proteinleri olabilir. Hyalinozis hematoksilen eozin ile pembe boyanırken, metenamin-silver ile boyanmayan aselüler materyaldir (Şekil 11) (78,82).
29
Şekil 11. A: Glomerüde hyalinozis B: Büyük glomerüldeki nodüler skleroz
alanlarının metenamin silver ile boyanması, yanında metenamin silver ile boyanma göstermeyen iki küçük hyalinozis odağı
2.6.1.10. Glomerüllerde lobulasyon
Glomerül normalde ince girintilerle birbirinden ayrılan dört-beş bölme içerir. Bu bölmelerin artması ve belirgin ayrılmalar göstermesi ve girintilerin derinleşmesi lobulasyon olarak tanımlanır. Membranoproliferatif glomerülonefrit ve diyabetik nefropati gibi durumlarda ortaya çıkar (Şekil 12).
Şekil 12. A: Küçük büyütmede glomerüllerde lobulasyon B: büyük büyütmede
30
2.6.1.11. İskemik glomerül
Kıvrımlı bazal membranlara sahip bowman kapsülüne göre çok daha küçük glomerüler yumak içeren glomerül olarak tariflenir. Bazal membran kalınlaşmıştır ve solid ve hiperselüler görünümdedir. Bu gürünüm daha sonra Bowman mesafesinde fibröz proliferasyon ile global skleroza ilerler (Şekil 13).
Şekil 13. İskemik görünümlü glomerül
2.6.1.12. Wire loop (tel halka) görünümü
Bazal membranın subendotelyal immun birikimlerle segmental olarak belirgin kalınlaşması sonucu oluşur. Lupus nefropatisinin bulgularındandır.
2.7. Glomerüler Hasarlanma Mekanizmaları 2.7.1. Yapısal bozukluklar
Böbrekte filtrasyon işlevinde görevli olan yapılarda bozukluk olması filtrasyon mekanizmasını bozar. Yarık diafram ya da bazal membran bileşenlerinde genetik defekt gibi yapısal bozukluklar sonucu protein ve eritrosit filtrasyonu bozulur, proteinüri ve hematüri ortaya çıkar.
31
2.7.2. İmmunkompleks birikimi
İmmun kompleks birikimi kompleman aktivasyonuna neden olur, lökosit Fc reseptörlerine ve glomerüler hücrelere etki eder. İmmunkompleksler glomerülde üç şekilde birikir.
1) İn situ birikim; glomerüldeki bir komponente karşı antikorların glomerülde birikmesi
2) Dolaşımdaki immunkompleksler; moleküler yük ve büyüklükleri glomerüldeki birikim yerlerini belirlemede etkindir.
3) Çöken antijenler; dışarıdan gelen protein ve virüs parçaları, DNA ve agrege proteinler glomerül bazal membranı ya da mezengiumda çökelir ve bunlara karşı oluşan antikorlarda bu alanlarda birikir.
2.7.3. Hücresel bağışıklık
Sensitize olmuş T hücrelerinin glomerüler hasarlanma ile ilişkili olduğunu iddia edilmektedir.
2.7.4. İmmun sistemin etkileri
Glomerüldeki immunkompleks ya da sensitize T hücreler, lökosit, monosit, makrofaj ve trombosit migrasyonuna neden olurlar. Bu hücreler ve mezengial hücreler oldukça çeşitli biyolojik aktif molekül salgılarlar. Bu molekülerden transforme edici büyüme faktörü beta (TGF-β) ile bağ dokusu ve fibroblast büyüme faktörleri glomerüloskleroz gelişiminde etkili olurlar. Fibrin ise Bowman boşluğu’na geçtiğinde paryetal hücre proliferasyonu ve kresent oluşumunu uyarır.
Glomerülde ekstraselüler matriks artışına neden olan durumlar öncelikle mezengial hücreler tarafından önlenmeye çalışılır. Mezengial hücreler immunkomplekslerin ve diğer maddelerin ortadan kaldırılmasında, böylelikle ekstraselüler mezengial matriksin olağan yapısının sağlanmasında önemli rol oynarlar. Ancak bunun için belli bir kapasiteleri vardır. Bu kapasite aşıldığında segmental ve global skleroz gelişecektir.
