T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLI OLGULARDA PROKSĠMAL FEMUR ÇĠVĠSĠ VE DĠNAMĠK KALÇA VĠDASININ KARġILAġTIRILMASI
ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI UZMANLIK TEZĠ
Dr. Enes ÖÇALAN
TEZ DANIġMANI Doc. Dr. Nadir ÖZKAYIN
ĠZMĠR 2015
i T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLI OLGULARDA PROKSĠMAL FEMUR ÇĠVĠSĠ VE DĠNAMĠK KALÇA VĠDASININ KARġILAġTIRILMASI
ORTOPEDĠ VE TRAVMATOLOJĠ ANABĠLĠM DALI UZMANLIK TEZĠ
Dr. Enes ÖÇALAN
TEZ DANIġMANI Doc.Dr Nadir ÖZKAYIN
ĠZMĠR 2015
ii ĠÇĠNDEKĠLER Önsöz ... iv 1-GiriĢ ve Amaç ... 1 2-Genel bilgiler ... 2 2.1- Anatomi ... 2 2.2- Kalça biyomekaniği ... 14
3-Ġntertrokanterik femur kırıkları ... 17
3.1- Ġnsidans ve mortalite ... 17
3.2- Etyopatogenez ... 18
3.3- Klinik bulgular ve tanı ... 18
3.4- Fizik muayene ... 19
3.5- Radyolojik inceleme ... 19
3.6- Ġntertrokanterik kırıkların sınıflaması ... 20
3.7- Ġntertrokanterik kırıkların tedavisi ... 27
3.7.1-Konservatif tedavi ... 27
3.7.2-Cerrahi tedavi ... 28
3.8-Ġmplant stabilitesinin değerlendirilmesi ... 41
3.9- Komplikasyonlar ... 45 4-Hastalar ve Yöntem ... 48 5- Bulgular ... 52 6- TartıĢma ... 68 7- Sonuçlar ... 79 8- Kaynaklar ... 80
iii
KISALTMALAR
TAD: Tip apeks mesafesi
AO: Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ASA: American society anesthesiologists
PFNA:Proksimal femoral nail antirotasyon DHS: Dynamic hip screw
iv ÖNSÖZ
ÇalıĢmalarımın baĢlatılması, hazırlanması ve yazılması aĢamasında benden yardımlarını esirgemeyen değerli tez danıĢmanım ve sayın hocam Doç. Dr. Nadir ÖZKAYIN’a en içten teĢekkür ve saygılarımı sunarım.
BaĢta anabilim dalı baĢkanımız sayın Prof. Dr. Semih AYDOĞDU olmak üzere ortopedi asistanlık eğitimim süresince iyi bir hekim olma yolunda sadece bilimsel olarak değil, aynı zamanda sosyal ve paramedikal konularda da yol gösterici ve destek olan tüm değerli öğretim üyeleri hocalarıma ve uzmanlarıma teĢekkürü bir borç bilirim. Ġhtiyaç duyduğum zamanlarda yardımıma koĢan, zor günlerde moral bulmamı sağlayan, 5 yıl süresinde ailemden daha fazla zaman geçirdiğim asistan arkadaĢlarıma hayatımın en güzel günleri için minnettarım.
Bugünlere gelmemde en büyük emek sahibi olan annem ve babama Ģükranlarımı sunarım.
Tez hazırlama süresince kendisine fazla zaman ayıramadığım sevgili eĢime tüm yorgunluğumu unutturduğu için çok teĢekkür ederim.
Eğitimim süresince uyum içinde çalıĢtığım klinik hemĢirelerine, sekreterlerine ve personeline de ayrıca teĢekkür ederim.
Dr. Enes ÖÇALAN
1. GĠRĠġ VE AMAÇ
Bir diğer ismi ‘Kalça kırıkları’ olan proksimal femur kırıkları, yaĢlı popülasyonda en sık ve yaygın rastlanan kırıklardır. Kalça kırıklarının %90’ının 65 yaĢ üstünde olduğu rapor edilmiĢtir (1). Aynı populasyonda, diğer kırıklarla karĢılaĢtırıldığında ölüm, sakatlık ve medikal masraflar açısından ilk sırada yer almaktadır (1,2).
Günümüzde hayat koĢullarının bilimsel geliĢime paralel olarak iyi bir duruma gelmesi ile ortalama yaĢam süresinde anlamlı bir artıĢ olmuĢtur. Ġleri yaĢ grubundaki insanlarda iyi beslenmeme ve hareketsizlik ile orantılı olarak osteoporoz geliĢebilmektedir. Bunun sonucu olarakta basit travmalar ile intertrokanterik kırıklar meydana gelmektedir.
Ġntertrokanterik femur kırıkları yaĢlı hastalarda düĢük enerji ile iliĢkili olmasına rağmen, genç hastalarda görülen yüksek enerjili travmalar benzer kırık biçimlerine yol açabilir (2).
Ġntertrokanterik femur kırığı olan hastanın kırık öncesi fonksiyonel yeterliliği, yaĢam beklentisi, mental durumu ve içinde bulunduğu sosyal yaĢam değerlendirilerek tedavi planı yapılır. Bu bölge kırıklarında temel tedavi yöntemleri; konservatif tedavi, internal ve eksternal tespit, total ve parsiyel kalça artroplastisi uygulamalarıdır. Bütün bu yöntemlerde amaç, hastanın mümkünse kendi kemik yapılarını koruyarak en kısa sürede yatağa bağımlılıktan kurtarmak, sosyal hayata katılımını sağlamak ve kırık sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza indirmektir.
Bu çalıĢmanın amacı; kliniğimizde opere edilen, 65 yaĢ üzerindeki intertrokanterik femur kırığı olan 131 hastaya uygulanan, dinamik kalça vidası ile proksimal femur çivisi, cerrahi yöntemlerinin mortalite ve morbidite ile iliĢkisini retrospektif olarak inceleyerek hangi hastaya hangi yöntem daha uygun sorusuna cevap aramaktır.
2
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. ANATOMĠ
Kalçanın anatomisi 4 baĢlık altında incelenebilir. 1- Kalçanın kemik yapısı
2- Kalça eklemi
3- Kalçanın yumuĢak doku yapısı 4- Femur proksimalinin kanlanması
2.1.1.KALÇANIN KEMĠK YAPISI
a- Femur proksimalinin kemik yapısı
Kalça eklemi femur üst ucu ile os koksa arasında üç eksen etrafında hareket edebilen enartrosis sferika grubu bir eklemdir (3).
Kalça bölgesi femur baĢı, boynu ve küçük trokanterin 5 cm kadar distalini içine alan bölgedir. Femur cismi ile boynu arasında yaklaĢık 125-130 derecelik bir açı (kollodiafizer açı) vardır. Femur kondilleri ile boynu arasında 15 derecelik bir açı (anteversiyon açısı) vardır. Femur baĢı intrakapsülerdir. Buraya ligamentum teres yapıĢır. Femur boynunun yalnızca medialinde kapsül vardır. Femur baĢının yaklaĢık 2/3 lük kısmı asetabulum ile eklemleĢir.
Femur boynunda kambium tabakası olmadığı için bu bölge kırıklarının iyileĢmesi zordur. Femur boynu ile cismin birleĢme yerinde arka dıĢa doğru kabarık bir tümsek oluĢturan trokanter majör bulunur. Bu bölge abduktör kasların yapıĢtığı (Gluteus medius ve minimus) çekme epifizidir. Trokanter majörün tepesi femur baĢı merkezi ile hemen hemen aynı seviyededir. Trokanter majör tepesi ile femur boynunun yukarı kenarı arasında fossa intertrokanterika bulunur. Femur boynu altında, femur cismi arka iç yüzünde; arkaya doğru bakan daha küçük bir kemik çıkıntı vardır. Buna tokanter minör denir. Buraya kalçanın fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eden iliopsoas kası yapıĢır. Ġki kemik çıkıntı önünde çizgi Ģeklinde ince kabarıklık; intertrokanterik çizgi vardır. Boynun arkasında iki trokanter arasında yukarıdan aĢağıya doğru, kalınca bir kabarıklık olan intertrokanterik krista mevcuttur (4).
3
ġekil 1a: Femur önden görünüm ġekil 1b: Femur arkadan görünüm (16)
b- Femur proksimalinin trabeküler yapısı
Femur cisminden femur proksimaline doğru kompakt kemik incelir ve kemik kavitesi trabeküler yapı ile kaplanır (4). Bu bölge spongioz kemik ağırlıklıdır ve yük taĢır. Yük taĢıma esnasında oluĢan kompresyon ve gerilme kuvvetlerinin etkisiyle spongioz kemik trabeküller halinde düzenlenmiĢtir. Femur proksimalindeki trabeküler yapı ilk olarak 1838 yılında Ward tarafından tanımlanmıĢtır (5)(Ģekil 2a,b).
ġekil 2a: Femur baĢının trabeküler yapısı ġekil 2b: Trabeküler yapının Ģematik görünümü(6)
4
Osteoporoz olmayan kemikte, femura ait 5 trabeküler grup vardır.
Primer tensil grup: Trokanterik bölgede lateral korteksin kalkara yakın kısmından baĢlar. Boynun yukarı kısmından yay gibi döndükten sonra baĢın alt yüzüne doğru dönerek sonlanır.
Primer kompresyon grup: Boynun inferiorundan baĢlar, baĢın superiorunda sonlanır.
Sekonder kompresyon grup: Trokanter minör seviyesinden baĢlar, Trokanter majöre doğru sonlanır.
Sekonder tensil grup: Trokanter majör altında lateral korteksten baĢlar, yukarı doğru hareket ederek femur boynu ortasında sonlanır.
Trokanter major grup: Trokanter majörün alt bölümünden baĢlar, üst bölümünde sonlanır. Femur proksimalinde kemiğin sağlamlık ve stabilitesini sağlayan kompresif ve gergi trabeküler kolonlar, ince lameller kolonlar Ģeklindedir.
Ward Üçgeni: Primer ve sekonder kompresif grup ile primer gergi grup arasında kalan osteopenik alana Ward üçgeni denmektedir.
Babcock üçgeni: femur baĢındaki altta kalan üçgendir. Üçgenler kısmen zayıf kemik bölgeleridir (7) (ġekil 2a,b).
Bu trabeküller osteoporoz ile değiĢiklik gösterir ve M. Singh’ in tanımladığı indeks ile radyolojik olarak osteoporozu değerlendirmek için kullanılırlar (7) (ġekil 3).
Singh Ġndeksi
6. derece: Birincil ve ikincil kompesyon ve gergi trabeküllerinin normal görünmesi ve Ward üçgeninin trabeküllerle dolu olması.
5. derece: Ward üçgeninde trabeküllerin görülmemesi.
4. derece: Ġkincil kompresyon ve gergi trabeküllerinin görülmemesi.
3. derece: Büyük trokantere doğru birincil gergi trabeküllerinin az görülmesi. 2. derece: Birincil kompresyon trabekülleri hariç diğerlerinin kaybolması. 1. derece: Birincil kompresyon trabeküllerinin de ileri derecede azalması.
5
ġekil 3: Singh Ġndeksi; derece 6,5,4 klinik olarak normal, derece 3,2,1 osteoporotik olarak kabul edilir (8,9).
6 c- Kalkar:
Femur boynuna sağlamlık veren yapıdır. 1982’de Griffin ve Harty tanımlamıĢtır. Küçük trokanterin aĢağısında femur cismi posteromedialinden baĢlayıp yukarıda büyük trokantere doğru, femur boynuna posteroinferior olarak destek olan, içte daha kalın laterale doğru incelen bir yapıdır (10,11) (Ģekil4).
ġekil 4: Kalkar femorale (11).
2.1.2.KALÇA EKLEMĠ
Eklem kapsülü, proksimalde asetabulumun üst dudağına yapıĢır. Distalde intertrokanterik çizgiye kadar ulaĢır. Arkada intertrokanterik kristanın yaklaĢık 1.5 cm proksimaline yapıĢır. Femur boynunun arka dıĢ kısmında kapsül yoktur. Boynun kapsül altında kalan (intrakapsüler) kısmında kambium tabakası yoktur. Bu bölgede kırık iyileĢmesi yalnız endosteal iyileĢme ile olur ve uzun sürer. Kalça eklemi üç eksende kombine hareket edebilir (12). Merkezi, inguinal ligamanın orta 1/3 ‘ünün biraz inferiorunda bulunur. Eklem yüzeyleri birbiri ile uyumlu olacak Ģekilde eğimlidir ancak tam anlamıyla bir uyumluluk yoktur (13).Kapsül üç ayrı ligament nedeniyle bazı bölgelerinde kalınlaĢır (ġekil 5a,b).
a- Ġliofemoral bağ (Bigelow-Bertin bağı): Kapsülün en kuvvetli ve en kalın bağıdır. Kapsülün ön bölümünde bulunur. Bu bağ ters –Y- biçimindedir. Kalça tam ekstansiyonda iken bu bağ gergin duruma gelir. Bu ligament ayakta dik durma esnasında kalçanın tek stabilize edici yapısıdır.
7
b- Pubofemoral bağ: Kapsülün inferior kısmının kalınlaĢması ile meydana gelir. Pubis’in üst kolunun alt kenarından baĢlar, aĢağı doğru uzanarak kapsülün fibröz yapısına ve intertrokanterik çizgiye yapıĢır (ġekil 5a). Kalça abduksiyon ve ekstansiyonda iken gergin hale gelir.
a b ġekil 5a,b: Kalçanın eklem yapısı ve bağları (14,15).
c- Ġskiofemoral bağ: Kapsülün arka bölümünde zayıf bir bant Ģekindedir ( Ģekil 5b). Asetabulumun arka alt kenarına tutunan bu bağ dıĢa ve yukarı doğru seyrederken femur boynunu sarar. Bir kısım lifleri zona orbikülarise katılır, diğer lifleri ligamentum iliofemorale ile kaynaĢarak trokanter majöre tutunur.
Asetabulumdaki transvers bağ (lig. transversum asetabuli) asetabular çentiğin kenarlarına yapıĢan ve onu örten kuvvetli bir fibriller banttır. Bu ligamentin altındaki boĢluktan kalça eklemine damar ve sinirler girer.
Asetabular labrum; asetabulum dudağına yapıĢan ve derinleĢtiren sağlam fibrokartilaj yapıda bir oluĢumdur.
8
Ligamentum teres (round ligament), femur baĢı ligamentidir. Düz ve yelpaze biçimindedir. Ġçinde bulunan damar yapıları ile epifiz kapanmadan önce femur baĢının beslenmesine yardımcı olur.
2.1.3.KALÇANIN YUMUġAK DOKU YAPISI( KAS YAPISI):
Femur proksimalindeki kasları 5 ana baĢlık altında inceleyebiliriz. a- Ġliak bölge kasları
b- Kalça dorsal kasları c- Uyluk önyüz kasları d- Uyluk adduktor kasları
e- Uyluk dorsal grup fleksör kasları (iskio-krural grup)
a- Ġliak bölge kasları
Burada musculus iliakus ve musculus psoas majör olmak üzere 2 adet kas mevcuttur. Psoas majör kası lomber vertabralardan köken alırken, iliakus kası iliak kemik içyüzünden köken alır. Ġki kas birleĢerek iliopsoas kası ismini alır (ġekil 6). Bu kas posteromedial seyrederek trokanter minöre yapıĢır.
9
Özellikle subtrokanterik kırıklarda kırığın proksimal kısmında gluteus kaslarına bağlı abduksiyon, kısa dıĢ rotatorlara bağlı dıĢ rotasyon ve iliopsoas kasına bağlı fleksiyon postürü meydana gelir. Ġliopsoas kası postürel kaslardan olup uyluğun en güçlü fleksörüdür. Ġliopsoas kası femoral sinir tarafından innerve edilir.
b- Kalça dorsal kasları Gluteus maksimus:
Sakrumun alt bölümü, iliak kanadın dorsal bölümü, koksiks ve ligamentum sakrotuberaleden baĢlar. Lateral ve distalden femur üst ucuna ulaĢır. Derin liflerin bir bölümü tuberositas glutealise uzanır. Kalan lifler aponevroz ile sonlanır. Bu aponevroz tensor fasya lata aponevrozu ile trokanter majör altında birleĢerek iliotibial traktusu oluĢturur. Ġliotibial traktus ve lateral intermuskuler septumdaki kas liflerinin birçoğu femurda linea asperaya yapıĢır. Kalçaya ekstansiyon yaptırır (ġekil 7). Bu kas dıĢ rotasyona yardım eder. Ġliotibial traktusa katılan lifler gövdeyi ayakta dik tutmada, yürümede ve merdiven inip çıkmada etkilidir. Kalça ve diz eklemlerini tespit eder. Bu kas inferior gluteal sinirden innerve olur.
ġekil 7: Gluteus maksimus ve tensor fasya lata (17).
Gluteus medius:
Ġliak kanadın lateral yüzünden baĢlayıp, trokanter majörün lateral bölümünde sonlanır. Kalçaya abduksiyon yaptırır. Süperior gluteal sinir ile innerve olur.
10 Gluteus minimus:
Ġliak kanadın lateral yüzünden baĢlayıp, trokanter majörün tepesinde sonlanır. Kalçaya abduksiyon yaptırır. Süperior gluteal sinir ile innerve olur (ġekil 8).
Priformis kası:
Sakrumun pelvik yüzünden baĢlar, trokanter majörün tepesinde sonlanır. Kalça eklemine dıĢ rotasyon ve uyluğa abduksiyon yaptırır. Siyatik sinir veya sakral pleksustan gelen direk dallar ile innerve olur (ġekil 8).
Obturatorius internus:
Obturator foramenden baĢlayıp, fossa intertrokanterikada sonlanır. Kalçaya dıĢ rotasyon yaptırır. Sakral pleksustan direk gelen dallar ile innerve olur (ġekil 8).
Gemellus superior ve inferior:
Ġskiumdan baĢlarlar. Obturator internus ile birleĢerek fossa intertrokanterikada sonlanırlar. Kalçaya dıĢ rotasyon yaptırırlar. Sakral pleksustan direk gelen dallar ile innerve olurlar (ġekil 8).
Obturatorius eksternus:
Obturator foramenin dıĢ çevresinden baĢlayıp fossa trokanterikada sonlanır. DıĢ rotasyon yaptırır. Kalça fleksiyonuna yardım eder. Obturator sinirden innerve olur.
Kuadratus femoris:
Ġskiumun dıĢ kenarından baĢlayıp, krista intertrokanterikada sonlanır. DıĢ rotasyon yaptırır. Adduksiyona yardım eder. Siyatik sinir ile innerve olur (ġekil8).
Tensor fasia lata:
Spina iliaka anterior süperiordan baĢlar. Ġliotibial traktus ile devam eder. Fasya latayı gerer. Uyluğun fleksiyon ve abduksiyonuna yardım eder. Az miktarda da ekstansiyona katkıda bulunur. Süperior gluteal sinir ile innerve olur.
11
ġekil 8: Kalça dorsal kasları (18).
c- Uyluk ön yüz kasları Sartorius:
Spina iliaka anterior süperiordan baĢlar, tuberositas tibianın iç yüzünde sonlanır. Femurun fleksiyon, abduksiyon ve dıĢ rotasyonuna yardım eder. Ayrıca hafif fleksiyon durumunda dize iç rotasyon yaptırır. Bu kas femoral sinir ile innerve olur.
Kuadriseps femoris kasları:
Vücuttaki en güçlü kas grubudur. Dizin esas ekstansörüdür. BaĢlıca dört ana grup kastan meydana gelir. Bu kaslar patellanın üst ve yan kenarlarına tutunarak ligamentum patella ve patella retinakulumu aracılığıyla tuberositas tibiada sonlanır.
1- Rektus femoris: Bu kasın uzun baĢı spina iliaka anterior inferiordan, oblik baĢı asetabulumun üst kenarından baĢlar. Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir ile innerve olur.
2- Vastus medialis: Linea asperanın medialinden baĢlar. Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir ile innerve olur.
3- Vastus lateralis: Linea asperanın lateralinden baĢlar. Lateral femoral sirkümfleks arterin inen dalı bu kasın ön kenarı ile birlikte uzanır. Femur cismi lateral yüzünün kesilerinde kanama oranını azaltmak için kesi kasın poterior sınırından yapılır ve kas öne doğru kaldırılır. Bu kas dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir ile innerve olur.
4- Vastus intermedius: femurun ön yüzünden baĢlar. yanlarda diğer iki vastus kasları ile kaynaĢır. Dize ekstansiyon yaptırır. Femoral sinir ile innerve olur.
12 d- Uyluk adduktör kasları:
Bu kaslar; pubik koldan baĢlar ve linea aspera ve femurun medial suprakondiler çıkıntısına yapıĢır (adduktör tüberkül). Bu kaslar beĢ adettir ve üç tabakadan oluĢmuĢtur.
Anterior tabaka:
Pektineus kası: Pekten ossis pubisten baĢlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminin fleksiyon ve dıĢ rotasyonuna yardım eder. Femoral sinir ve bazende obturator sinirden innerve olur.
Adduktor longus: Ramus pubis süperior-inferior sınırından baĢlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Kalça ekleminin fleksiyonuna yardım eder. Obturator sinir ile innerve olur.
Orta tabaka:
Adduktor brevis: Ramus pubis süperiordan baĢlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Obturator sinir ile innerve olur.
Posterior tabaka:
Adduktor magnus: Ġskion kolundan baĢlar. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Obturator sinir ile innerve olur. Ayrıca siyatik sinirin tibial dalı tarafından da innerve edilir.
Grasilis: Bu tabakalar içinde yer almaz. Yüzeyel ve medialdedir. Pubik kolun inferiorundan baĢlar. Tuberositas tibianın iç yüzünde sonlanır. Sartorius ve semitendinosuz kası ile birlikte pes anserinusu (kaz ayağı) oluĢturur. Uyluğa adduksiyon yaptırır. Bacağın fleksiyon ve iç rotasyonuna yardım eder. Obturator sinir ile innerve olur.
e- Uyluk dorsal grup fleksör kasları
Bu bölgede 3 adet kas bulunmaktadır. Biceps femoris, semitendinosus ve semimembranosus. Bu üç kasa Hamstring kas grubu adı verilir. Bu kaslar dizin primer fleksörleridir. Ayrıca kalçanın ekstansiyonuna yardım ederler. Her üç kas ta tibial sinir tarafından innerve olur.
13
2.1.4. FEMUR PROKSĠMALĠNĠN KANLANMASI
Femur baĢının kanlanması hakkında en çok ilgi duyulan ve kabul edilen tanımlama Crock tanımlaması olmuĢtur (75).
Crock femur baĢını besleyen arterleri 3 grupta toplar. 1- Ekstrakapsüler arteryel halka
2- Asendan boyun dalları
3- Ligamentum teres arteri (foveolar arter)
a b ġekil 9a,b: Femur baĢının arteryel anatomisi (16).
Posteriorda medial femoral sirkumfleks arterin büyükçe bir dalının, anteriora doğru uzanarak lateral femoral sirkumfleks arterden uzanan dallarla birleĢmesi sonucu ekstrakapsüler arteryel halka oluĢur. Süperior ve Ġnferior gluteal arterler de bu çembere uzantılar vererek dolaĢıma katkıda bulunmaktadırlar. Bu ekstrakapsüler arteryel halkadan assenden dallar çıkar.
14
Bu halkadan çıkan asendan boyun arterleri eklem kapsülünü delerek kapsülün orbiküler liflerinin altından femur baĢına doğru uzanırlar. Bu dallar anteriorda intertrokanterik çizgiden kapsüle penetre olurlar. Femur baĢına doğru uzanan bu arterlere retinaküler arter (weithbrecht arteri) ismi verilmiĢtir. Femur boyun kırıklarında risk altındadır. Asendan servikal arterler; anterior, medial, posterior ve lateral olmak üzere dört kısma ayrılırlar. Femur baĢı ve boynuna ulaĢan kanın önemli bir kısmı lateral gruptan sağlanmaktadır(16).
Ligamentum teres arteri ise obturator arterin asetabular dalından ayrılır. Epifiz kapanmadan önce femur baĢı beslenmesinde önemli olan bu yapının eriĢkinlerdeki rolü hakkında yapılmıĢ çeĢitli çalıĢmalar olmasına rağmen henüz net bir kanıt ortaya konamamıĢtır.
2.2 KALÇA BĠYOMEKANĠĞĠ
Kalça bir menteĢe eklemdir, sağlamlığını korurken aynı zamanda geniĢ bir hareket menzili sağlar. Kalçanın dengesinin çoğu onu saran büyük kaslara kaldıraç görevi sağlamasından ileri gelir. Bu kas hareketleri femur baĢını asetabulumun içine zorlar. Kalça biyomekaniği, kalçanın mekanik yapısı ve bozukluklarının mekanik bilimin kuralları içerisinde incelenmesidir (19). Kalçanın biyomekaniği araĢtırılırken, bir bütün olarak kalça eklemi inceleneceği gibi, bu bütünü oluĢturan kıkırdak, spongioz ve kortikal kemik, bağ ve kapsül gibi elemanların mekanik özelliklerinin ayrı ayrı ve birlikte değerlendirilmesi gerekir. Çünkü bu dokuların tek tek biyomekanik özellikleri ile femur üst ucu veya asetabulum gibi bir ünitede birlikte bulunmaları halinde gösterdikleri biyomekanik özellikler birbirinden farklıdır (20).
Kalçanın biyomekanik özellikleri yürüyüĢün her fazında farklılık gösterir. Ancak esas olarak 2 fonksiyonel durumda incelenmektedir (20,21).
1- Her iki ayak yere basarken, ayakta durma pozisyonunda (statik denge) (Ģekil 10). 2- Tek ayak üzerinde duruĢ pozisyonunda, yürüyüĢün stans fazında, yere temas pozisyonunda (dinamik denge) (Ģekil 10).
15
a b
ġekil 10a,b: Kalça eklemine etkiyen kuvvetler. a-statik denge b- dinamik denge (22)
Ġnsan vücudu ağırlığının 4/6’sı trokanterleri birleĢtiren çizginin üst tarafında; 2/6’sı çizginin alt tarafında bulunur. Bu durumda alt ekstremitelerin her biri vücut ağırlığının 1/6’sını oluĢturur.
Yürüme döngüsü sırasında bileĢke kuvvetleri femur baĢının anterosuperiorundaki küçük alana yoğunlaĢır. Döngünün değiĢik zamanlarında femur baĢının yük altında kaldığı anatomik bölgeler değiĢkenlik gösterir. Topuk yere değdiği anda anterosuperomedial, parmaklar yerden kaldırıldığı anda ise posterosuperolateral bölge yük altında kalır. Ayakta dururken statik konumda her iki kalçaya eĢit yük gelir. Yürümenin salınım fazında sol bacak yerden kaldırıldığında, sol tarafın ağırlığı da gövde ağırlığına eklenecek ve gövdenin ortasından geçen ağırlık merkezi (K) sola kayacaktır. Dengeyi sağlamak için abduktor kaslar pelvisi B noktasından aĢağı doğru çekerler (M). Sağ femur baĢına gelen yük bu iki kuvvetin toplamıdır (M+K=R). O noktası femur baĢının orta noktası olmak üzere kaldıraç kanununa göre pelvisin dengede kalabilmesi için OBxM=OCxK olmalıdır (ġekil 10a,b). OC uzunluğu OB uzunluğunun üç katı kabul edilse bile bir birim K kuvvetini dengelemek için üç birimlik M kuvvetine gereksinim vardır. R=M+K olduğundan bileĢke kuvvet dört birimdir (ġekil 10a,b). Yürüme sırasında pelvisin dengede tutulabilmesi için abduktor kaslar vücut ağırlığının üç katı kadar bir kuvveti karĢılarlar ve bir kalçaya vücut ağırlığının dört katı
16
kadar yük biner (19, 22, 23,). Buradan da anlaĢılacağı üzere, vücudun yük taĢıyan bir kalçada pelvisi dengede tutabilmesi için abduktor kas kuvvetinin vücut ağırlığı momentinin üç katı kadar kuvvete sahip olması gereklidir. Bununla beraber tırmanma, koĢma, atlama gibi hareketlerde, vücut ağırlığının yaklaĢık 10 katı kadar yük kalça eklemi üzerine binmektedir (ġekil 10b).
Femur epifiz, metafiz ve diafizi Ģekil ve yapıları bakımından çeĢitli mekanik fonksiyonlara sahiptirler. Epifizin görevi, pelvisten gelen kuvvetleri femur baĢı içindeki sık spongioza bölgesine aktarmaktır. Metafiz, gelen kuvvetleri mekanik olarak spongioz dokulara yönelterek tensil ve kompressif yüklenmelere çevirir. Diafiz korteksi, metafizde femur eksenine uygun yönlere çevrilmiĢ olan kuvvetleri alır. Bu kuvvetler femur kemiğinin trokanter adlı bölgesinden itibaren spongioz yapıların ek katkısı olmadan yalnızca kemiğin kortikal tabakası tarafından taĢınır.
Kinematik özellikler:
Femur baĢında iki farklı merkez vardır.
1- Rotasyon merkezi: Küresel bir kalçada tek bir noktadır.
2- Stres merkezi: Hareketin herhangi bir anında en fazla stres altında olan noktadır. Stres merkezi küresel normal bir kalçada hareketle bağlantılı olarak büyük bir alan içinde yer değiĢtirir. Kalçada trokanter majörün üst hizasından transvers olarak çizilen çizginin femur baĢı rotasyon merkezinden geçmesi gerekir. Eğer rotasyon merkezi yer değiĢtirirse sürtünme kuvvetleri artar. Protez uygulamalarında dikkat edilmesi gereken bir özelliktir. BaĢın büyük olması birim alana gelen stresi ve sürtünme kuvvetlerini artırarak asetabulum kıkırdağının hızla aĢınmasına neden olur. BaĢın küçük olması ise dislokasyon için hazırlayıcı bir faktördür.
Kırık GeliĢmiĢ Kalçanın Biyomekaniği:
Stabil kırıklarda medial desteğin sağlam olmasından dolayı, kuvvetler tüm femur boyunca yayılır. Böylece tespit materyalinin taĢıyacağı yük az olacaktır. Ġnstabil kırıklarda trokanter minörün koptuğu durumlarda ise posteromedial desteğin yokluğu nedeni ile yükün büyük kısmını tespit aracı taĢır. Ġnstabil kırıklarda çok sık görülen varus açılanmasının sebebi de bu bölge kaslarının ve yüklenmenin yarattığı kuvvetin büyük bölümünün tespit aracı tarafından karĢılanmasıdır.
17
3. ĠNTERTROKANTERĠK FEMUR KIRIKLARI
Ġntertrokanterik femur kırıkları, tanım olarak trokanter majör ile trokanter minör arasında uzanan kırıklardır (24). Bu kırıklar bazı yazarlar tarafından kapsül dıĢı olarak tanımlanmalarına karĢılık, bazen baziller femur boyun kırıklarından kesin olarak ayrılmaları zor olmaktadır. Ayrıca bu bölge kırıklarının proksimalde femur boynuna veya distalde subtrokanterik bölgeye uzanımları da görülmektedir (25). Birçok cografyada oldugu gibi ülkemizde de ortalama yaĢam süresinin uzamasına paralel olarak, intertrokanterik femur kırıklarının sayısı artmaktadır. Osteoporoz varlığında normal kemikte kırık oluĢturacak kuvvetlerin 1/3’ü büyüklüğünde bir kuvvet kırık oluĢumu için yeterli olabilir ve genellikle instabil karakterde kırıklar meydana gelir (26).
3.1. Ġnsidans ve mortalite:
Ġntertrokanterik kırıkların insidansı gittikçe artmaktadır. Amerika’da yılda 250.000 olgu görülmekte ve 2040’da bu sayının 500.000 olacağı tahmin edilmektedir (27). 10 hastanın 9’u 65 yaĢ üstünde ve dört kırıktan üçü bayanlarda olmaktadır. YaĢ arttıkça instabil ve parçalı kırık gözlenme oranı da artmaktadır. Kemik yoğunluğu 0,6 gr/cm’nin altında olan bayanlarda yılda %16,6 oranında kalça kırığı gözlenirken, 1 gr/cm ve üzeri olgularda çok nadir kırık saptanmıĢtır. Osteopeni ve kırık iliĢkisi cinsiyet ve menopozdan bağımsızdır (28).
Ġntertrokanterik femur kırıkları, ileri yaĢ hastaların önemli oranda mortalite ve morbidite sebebidir. Kırık yüzü geniĢ olduğundan yaklaĢık 800-1200 cc kadar kanama gerçekleĢebilir. Bu durum ileri yaĢın güçlükle dengede duran solunum, dolaĢım, mental fonksiyonlarını hızlı bir Ģekilde bozar ve yüksek oranda ölüm gözlenebilir. Tierney ve ark ilk 1 yıllık dönemde mortalite oranını %15-40 olarak bulmuĢlar, bunlarında büyük bölümünün ilk 2-8 ay içerisinde gerçekleĢtiğini saptamıĢlardır (29). Ameliyat sonrası bir yıllık dönemin ardından, yaĢam beklentisi normal yaĢ grubuna dönmektedir (30).
Ġleri yaĢ, erkek cinsiyet, demans, kırık öncesi ve sonrası hareket azlığı, ek dahili problemler, postoperatif komplikasyon varlığı, ameliyata kadar geçen sürenin uzunluğu, kalça kırığı olan hastalarda mortaliteyi artıran baĢlıca sebeplerdir (30,31).
18 3.2.Etyopatogenez:
Amerika BirleĢik Devletleri ’nde yılda 200.000 den fazla intertrokanterik kırıklı hasta görülür. Bu hastaların 1 yıl içinde ölüm oranı %15-20 arasındadır. 1 yıl sonra ölüm oranı yaĢıtlarıyla aynı seviyeye gelir. A.B.D.’de hastaneye tedavi amacıyla yatırılan kalça kırıklı hastaların tedavi harcamaları yaklaĢık 8 milyar dolar tutmaktadır. Bu para hastaneye yatırılan tüm hastaların tedavi harcamalarının %30’unu oluĢturmaktadır (32).
Kalça kırıkları, ileri yaĢlardaki insanlarda çok yıkıcı yaralanmalardır. Genç bireylerdeki intertrokanterik kırıklar genelde motorlu taĢıt kazaları veya yüksekten düĢme gibi yüksek enerjili yaralanmalar sonucu oluĢur. YaĢlılarda intertrokanterik kırıkların %90’ı basit düĢmeler sonucu oluĢur (33).
Ġntertrokanterik kırıklar, diğer proksimal femur kırıklarına göre daha ileri yaĢlarda görülür. Bu hastalar hemoglobin değerleri düĢük, fiziksel aktivite kabiliyeti azalmıĢ ve yüksek oranda diğer tıbbi sorunları olan hastalardır (34). YaĢa bağlı yapılan çalıĢmalarda osteoporoza bağlı meydana gelen kırıkların, en çok intertrokanterik kalça kırığı olduğu gösterilmiĢtir (33).
Kadınlarda kalça kırıkları erkeklerden daha fazla görülür. Kadınlarda pelvis biraz daha geniĢtir. Osteoporoz erken geliĢir ve aktiviteleri azdır. Ayrıca kadınlar erkeklerden daha uzun yaĢarlar. Osteoporotik kadınlarda introkanterik kalça kırığı çok fazladır (35).
3.3.Klinik bulgular ve tanı:
AyrılmıĢ kırıklar belirgin bir biçimde belirti verir. Hasta ayağa kalkamaz ve yürüyemez. Diğer yandan ayrılmamıĢ kırıklı bazı hastalar az bir ağrı duyarak ayağa kalkabilir ve yürüyebilir. Durum nasıl olursa olsun kalça ve uyluk ağrısı olan bir hastanın kalça kırığı akılda tutularak değerlendirilmesi uygundur (22, 24). Öyküde tüm kırıklarda olduğu gibi oluĢ mekanizması önem taĢır. YaĢlılarda düĢük enerjili bir düĢme sorumlu iken genç eriĢkinlerde yüksek enerjili travma öyküsü vardır. Yorgunluk kırığı olan hastalar özellikli bir travma öyküsü veremese de fiziksel aktivitelerinin tipi, uzunluğu ve sıklığın değiĢimi konusunda sorgulanmalıdır. Travma öyküsü olmayan sedanter hastalarda patolojik kırıklar akılda tutulmalıdır.
19 3.4.Fizik muayene:
Yorgunluk kırıklarında, ayrılmamıĢ kırıkta veya impakte olmuĢ bir kırıkta hasta muayeneye hafif bir kalça ve uyluk ağrısı ile yürüyerek gelebilir. Ekstremitede bir deformite yoktur. Büyük trokanter üzerinde palpasyonla ağrı saptanabilir. Eklem hareketleri ağrılı olabilir.
AyrılmıĢ kırıklarda fizik muayenede, tipik olarak etkilenen ekstremite de kısalık ve 90 dereceye kadar dıĢ rotasyon deformitesi görülür. Adduktor kasların çekmesine bağlı olarak kırık taraf alt ekstremitede adduksiyon deformitesi görülebilir (ġekil 11). Hasta kırık olan ekstremitesine ağırlık veremez. Trokanter bölgesi palpasyonla hassastır. Ayrıca, Ģiddetli ağrı hisseder.
3.5.Radyolojik inceleme:
Kalça kırığının standart radyolojik incelemesi pelvis ön-arka grafisi, etkilenen kalçanın ön-arka ve yan grafilerinden oluĢur (22, 24). Özellikle ayrılmamıĢ kırıkların aydınlatılmasında pelvis ön-arka grafisi, sağlam kalça ile etkilenen kalçanın karĢılaĢtırılmasına imkân sağlar. Kalça ön-arka grafisi çekilirken uyluğun 10-15 derece iç rotasyona alınması femur boynunun anteversiyonunu yenecek ve proksimal femurun gerçek ön-arka grafisinin çekilmesini sağlayacaktır. Lateral kalça grafisinde özellikle posterior korteksdeki kırık fragmanların değerlendirilmesi ve proksimal fragmanın sagittal plandaki oryantasyonunun anlaĢılması açısından önem taĢır. Çok parçalı kırıkların konfigürasyonunun anlaĢılması açısından bilgisayarlı tomografi nadiren kullanılır.
20
ġekil 11: Kalçası kırık olan hastanın görünümü (124).
Bazen intertrokanterik kırıklar ilk grafilerde gözlenemeyebilir. Kalça kırığı Ģüphesi yüksek olan ve radyografide bir patoloji gözlenmeyen bu grup hastalarda Tc99m-fosfat kompleksleri ile yapılan kemik sintigrafisinden faydalanılabilir. Travmadan 48-72 saat sonra çekilen kemik sintigrafisinin duyarlılığı %100’dür (36). Günümüzde manyetik rezonans inceleme ile kemik sintigrafisinden çok daha kısa sürede ve tekrara gerek kalmadan tanıya ulaĢılabilmektedir (22, 24).
3.6.Ġntertrokanterik kırıkların sınıflandırılması
Ġntertrokanterik kırıkların tedavi planlamasını, rehabilitasyonu ve prognozunu belirlemek amacı ile değiĢik sınıflama yöntemleri yayınlanmıĢtır (22, 24, 26). Ġntertrokanterik kırıkları sınıflandırmada en önemli özellik, sınıflandırma sisteminin stabil ve instabil kırıkları ayırdetme yeteneğidir (22, 24, 30). Kırığın bir tarafında kortikal devamlılık ileri derecede bozulmuĢsa kırık o tarafa doğru çökme eğilimindedir. Stabil bir intertrokanterik kırık, redüksiyon sonrası medial ve posteriorda kortikal devamlılığın, arada boĢluk olmadan mevcut olduğu kırıklardır. Bu devamlılık kırığın
21
varusa veya retroversiyona deplasmanını önler. Stabil kırık, proksimal ve distalde kırığın çok parçalı olmadığı ve küçük trokanter deplase kırığının görülmediği kırıktır. Stabil olmayan (instabil) intertrokanterik kırıklar da iki Ģekilde olur. Ters oblik kırıklar, adduktor kasların femur cismini mediale doğru çekmesi nedeni ile instabil sayılırlar. Büyük trokanterin ve komĢuluğundaki posterolateral cismin parçalı kırıkları da aynı mekanizma nedeni ile instabildirler. Ġkincisi medial ve posteriorda parçalı deplase fragman bulunuyorsa kırık instabildir. Sınıflandırma sistemi öncelikle stabilite yönünden ve anatomik repozisyonu elde edebilme olasılığına dair bilgi içermeli ve internal tespit sonrası oluĢabilecek repozisyon kaybını tahmin edebilmemizi sağlamalıdır (30).
Yaygın olarak kullanılan sınıflandırmalar: 1. Boyd ve Griffin sınıflaması
2. Evans sınıflaması 3. AO sınıflaması
4. Evans-Jensen sınıflaması 5. Tronzo sınıflaması
22 3.6.1.Boyd ve Griffin sınıflaması:
Kırığın redukte edilebilirliğine göre dört tip kırık tarif edilmiĢtir (ġekil 12). Tip1: Trokanter çizgisi boyunca nondeplase iki parçalı kırık
Tip2: Ġki planlı, ana kırık hattının trokanter çizgisi üzerinde bulunduğu ilave kırık hatları ile beraber olan kırıklar
Tip3: Küçük trokanteri içine alan ve kırık hattının distale doğru uzandığı subtrokanterik kırıklar; parçalı olabilir, instabildir.
Tip4: Trokanterik ve subtrokanterik bölgelerde en az iki planda kırık hattı vardır, kırık spiral, oblik olabilir. Kelebek fragman bulunabilir, instabildir.
ġekil 12 Boyd ve griffin sınıflaması (37).
3.6.2.Evans Sınıflaması:
Evans, kırıkları stabil ve stabil olmayan olarak ayırarak basit bir sınıflandırma sistemi önermiĢtir. Stabil olmayan kırıklarda, anatomik ya da anatomik redüksiyona yakın redüksiyon ile stabilite sağlanabilecekler ve anatomik redüksiyon ile stabilite sağlanması güç olanlar olarak ayırmıĢtır (ġekil 13).
23 a- Deplase olmamıs iki parçalı kırık (stabil) b- Deplase olmus iki parçalı kırık (stabil) c- Küçük trokanterin ayrıldıgı kırık (instabil)
d- Büyük ve küçük trokanterlerin ayrıldıgı kırık (instabil)
Tip 2: Ters oblik kırıklar. Adduktör kasların femur diafizini mediale doğru çektiğinden instabil kırıklardır.
24
3.6.3. AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) Sınıflaması:
AO sınıflamasına göre intertrokanterik kalça kırıkları tip 31A dır. Bu sınıflamada kırıklar üç gruba ayrılır. Bu gruplar da kendi içinde parçalı olma derecesi ve kırık hattının oblikliği esas alınarak alt gruplara ayrılır ( ġekil 14).
Grup 1: Basit iki parçalı kırıktır. Oblik kırık hattı trokanter majörden medial kortekse doğrudur. Trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır.
Grup 2: Posteromedial bir parçanın olduğu parçalı bir kırıktır. Bu kırıklarda da trokanter majörün lateral korteksi sağlamdır. Bu kırıklar medial parçanın büyüklüğüne bağlı olarak genelde stabil olmayan kırıktır.
Grup 3: Kırık hattı medial ve lateral korteks boyunca uzanır. Bu grup ters oblik kırıkları içine alır.
25 3.6.4. Evans-Jensen sınıflaması:
Tip1: Basit iki parçalı kırıklar Tip1A: AyrılmamıĢ
Tip1B: AyrılmıĢ
Tip2- Üç parçalı kırıklar
Tip2A-Ayrı bir büyük trokanter parçası mevcuttur. Tip2B- Ayrı bir küçük trokanter parçası mevcuttur. Tip3- Dört parçalı kırıklar, ters oblik kırıklar.
26 3.6.5. Tronzo sınıflaması:
Tronzo, Boyd ve Griffin'in sınıflamasını değiĢtirerek tip 3 kırıkları ikiye ayırmıĢtır. Tip1- Tam olmayan trokanterik kırıklar. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.
Tip2- Çok az deplase, parçalı olmayan kırıklar. Posterior korteks sağlamdır. Traksiyon ile redüksiyon mümkündür.
Tip3- Parçalı, küçük trokanterin ayrıldığı, posterior korteksin parçalandığı kırıklardır. Proksimal ve distal parçalar arasında teleskopik iliĢki vardır.
Tip4- Teleskopik iliĢkinin olmadığı, posterior korteksin kırıldığı parçalı kırıklardır. Tip5- Ters oblik kırıklar. Küçük trokanter ayrı bir parçada olabilir.
3.6.6.Modifiye Evans (Kyle) Sınıflaması:
Tip1- Deplase olmamıĢ, stabil kırıklar.
Tip2-Trokanter minöre ait küçük bir parçanın varusa deplase olduğu stabil kırıklar. Tip 3- Posteromedial bölgede parçalanmanın olduğu ve varusa deplase olan, trokanter majoru ilgilendiren stabil olmayan kırıklardır.
Tip 4- Subtrokanterik uzanımlı tip 3 kırıklardır.
27 3.7. Ġntertrokanterik kırıkların tedavisi
Ġntertrokanterik femur kırıkları tedavi seçenekleri ve cerrahi yöntemler açısından çeĢitlilik göstermektedirler. Yöntem ne olursa olsun hepsinde ortak amaç hastayı en erken dönemde ayağa kaldırmak ve kırık öncesi fonksiyonların kazanılmasını sağlamaktır.
3.7.1.Konservatif tedavi:
Uygun cerrahi fiksasyon yöntemlerinin bulunmasından önce mecburen yapılan bir tedavi yöntemi idi. Konservatif tedavi uygulanan olgularda mortalite baĢta olmak üzere, bası yarası, pnömoni, idrar yolu enfeksiyonu, eklem sertliği, pulmoner emboli, derin ven trombozu, ruhsal sıkıntılar daha sık görülür. Ayrıca bu hastalarda rijid fiksasyon yapılamadığı için, kısalık, eksternal rotasyon ve varus deformitesi sıktır (33,40).
Cerrahi tedavi, erken mobilizasyon ve yatak istirahatinin komplikasyonlarını önlediği için tedavide birinci seçenek olmuĢtur. Fakat anestezi ve cerrahi iĢlemin hastanın mortalitesini arttıracak düzeyde genel durumu kötü ve travma öncesinde mobilize olamayan ve kırığın verdiği rahatsızlığın önemsenmeyecek düzeyde olduğu olgularda konservatif tedavi uygulanabilir. Horowitz’in yaptığı çalıĢmada, traksiyonla tedavi edilenlerde mortalite oranı %34, internal fiksasyon yapılanlarda mortalite oranı %17.5 olarak bulunmuĢtur (22,32).
Konservatif tedavi iki ana grupta incelenir;
1) Birinci tedavi Ģekli Shaftan ve arkadaĢlarının belirttiği erken hareketliliktir. Bu hastalar ameliyat ile tedavi olan hastalar gibi hemen hareketlendirilirler. Bu tedavide traksiyon uygulanmaz. Hastalara analjezik verilir ve her gün sandalyeye oturtulur. Sandalye oturtulduktan sonra hastalara egzersizler baĢlanır ve hastalar yük vermeden yürütülmeye baĢlanır. Bu yöntemle konservatif tedavi ile cerrahi tedavi arasında mortalite açısından bir fark olmadığı belirtilmiĢtir (41). Ancak bu tedavi Ģeklinde kırığın kendisine özen gösterilmediği için varus deformitesi, dıĢ rotasyon ve kısalık meydana gelir.
2) Ġkinci tedavi Ģekli varus, dıĢ rotasyon ve kısalığı önlemek ve kırık dizilimini sağlamak amacıyla traksiyon uygulamaktır. Ancak bu yöntemde hastaya uzun süreli traksiyon gerekeceğinden sekonder komplikasyonlar meydana gelir. Bunlar pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları, sakrum ve topuklarda bası yaraları, ayakta ekinizm kontraktürü ve tromboembolik durumlardır.
28 3.7.2.Cerrahi tedavi:
Ġntertrokanterik kırıklarda cerrahi uygulamanın amacı; kırığın anatomik redüksiyonunu sağladıktan sonra mekanik olarak güçlü ve iyi uygulanmıĢ bir implant ile kırık tespitini sağlamaktır. Stabil bir tespit ile hastaya erken hareket verilebilir ve hastalar fonksiyonel olarak sosyal yaĢama daha erken dönebilirler. Cerrahi zamanlama için genel kabul, hastaların anestezi açısından risk yaratan dahili sorunlarının ilk 12-24 saatte stabil hale getirilerek cerrahi tedavinin uygulanmasıdır (42). Mc Neill; sağlık sorunları dıĢında ameliyatın 48 saatten fazla geciktirilmesinin mortalite riskini yaklaĢık 10 kat arttırdığını belirtmektedir (26).
Ġntertrokanterik kırık tedavisinde altı ana implant tipi bulunmaktadır;
1- DeğiĢen açılı çivi plaklar 2- Sabit çivi-plaklar
3- Kayıcı çivi plaklar 4-Ġntramedüller çiviler 5-Endoprotezler 6-Eksternal fiksatörler
Hem sabit hem de kayıcı çivi plaklar değiĢik açılarda kullanılmıĢtır. Bazı yazarlar ağırlığı yük taĢıma aksına taĢıdığı için 150° ve 155°'lik implantları önermektedirler. Ayrıca kayıcı çivilerde 150°'lik plaklar kullanıldığı zaman namlu içinde çivinin kayarak kompresyon yapması daha kolay olmaktadır. Bütün bu biyomekanik avantajlara ragmen, hemen tüm yazarlar, 150°lik plaklarda lag vidasının kabul edilemeyecek Ģekilde yüksekte kalıp penetrasyon riskini artırdığı (26, 43, 44, 45, 46, 47) ayrıca giriĢ yerindeki kalın korteks tabakasının yapılmak istenen küçük açı oynamalarına izin vermediği için 135°'lik çivi plakları önerilmektedir.
29 3.7.2.1-DeğiĢen Açılı Çivi-Plaklar:
McLaughlin'in, Smith-Petersen çivisi ile uyumlu, proksimalinde ameliyat esnasında istenen açının verilebileceği diĢli yarıkların bulunduğu ve çiviye özel diĢli bir somun ve vida ile sabitlenen femur plağı intertrokanterik kırıkların tedavisinde sabit açılı çivi plakların zorluklarını giderdi (22, 26, 48).
3.7.2.2-Sabit Açılı Çivi Plaklar:
Bu çivilerin uygulanmasından önce anatomik ya da anatomik olmayan stabil bir redüksiyon mutlaka gerekmektedir. Holt, Jewett gibi artık sık kullanılmayan implantlar ve kompresyon yapma özelliği olduğu belirtilen AO veya Mittermainer gibi implantların tecrübeli ellerde redüksiyon sonrası stabilite iyi değerlendirildiğinde verdiği sonuçlar tatminkar olmuĢtur. Bu çivilerin femur baĢından sıyrılma (cut-out) oranları yüksek olarak bildirilmektedir (22, 49, 50, 51, 52).
3.7.2.3-Kayıcı Çivi Plaklar:
1950'li yıllarda Schumpelick, Jantzam, Pugh ve Massie birbirinden bağımsız olarak kayıcı çivi plakları önermiĢlerdir. Ayrıca çok telle kullanılan Deyerle plağının da kırık impaksiyonuna izin verdiği bildirilmiĢtir. Günümüzde yazarların çoğu intertrokanterik kırıkların tedavisinde kayıcı çivi plakları önermektedirler. Kayıcı çivi plakların bir kısmı (Massie, Pugh çivileri) keskin uçludur, bir kısmı ise (Richards) penetrasyonu önleyecek Ģekilde künt uçludurlar. Bilindiği gibi kırık hattında, ameliyat esnasında cerrahın uyguladığı primer kompresyon dıĢında, kayıcı çivi plak sisteminde kalçanın yüklenmesi esnasında geliĢen teleskopik hareket ile oluĢan ikincil bir kompresyon beklenmektedir (43, 53 ,54 , 55, 56, 57). Kayıcı çivi plakların bir kısmının (Pugh, Massie) sadece ikincil kompresyon özelikleri vardır.
Kayıcı plak çivilerinde değiĢik dizaynlar kullanılmıĢtır. Bir kısım çivide femur cismi dıĢına yaslanan plak kısmı boyuna giren namlu ile tek parça halinde iken, bir kısım çivide ise namlu ve plak kısımları ayrıdır.
YanlıĢ teknik, mekanik tıkanma gibi sorunlar yüzünden kayma sağlanamadığında kayıcı çivi plaklar, sabit açılı sistemler gibi davranırlar (24). Yukarıda bahsedilen değiĢik dizaynlar bu sorunları azaltmak için ileri sürülmüĢtür.
30
Kayıcı ve kompresyon yapıcı vida-plak sistemlerinin (Richards, dinamik kalça vidası, aksiyel dinamik kompresyon plağı) belirtilen avantajları Ģunlardır: Vida kullanıldığı için kansellöz kemikte iyi kavrama sağlanır. Meydana gelen kayma ile vida plağa yaklaĢacağından bükülme momenti azalır, böylece makaslama kuvvetleri daha iyi tolere edilirler. Sabit açılı plakların aksine ameliyat esnasında hataları manupulasyonla düzeltmek daha kolaydır. Aksiyel dinamik kompresyon plağında, plak üzerindeki ikinci bir sistem ile femur aksı boyunca da kuvvet uygulanarak ikincil bir kompresyon daha yaratılır. Bu sistem özellikle instabil kırıklar ile subtrokanterik bölgeye uzantısı olan kırıklarda önerilmektedir.
Dinamik Kalça Vidası (DKV) ( Richard’s Kompresyonlu ve Kayıcı Kalça Vidası) Richards firması "Royal National Orthopaedie" hastanesinden Mr. Lan McKenzie ile
birlikte, bir kayıcı kalça vidası dizaynı geliĢtirmiĢlerdir. Clawson, vidanın uç kısmını köreltmiĢ, kayıcı vida ile namlu arasında rotasyonu engelleyerek kilit sistemini geliĢtirmiĢ ve kompresyon vidasını eklemiĢtir. Son hali, Richards kompresyonlu kalça vidası adı altında kullanıma sunulmuĢtur. Bu implant; ana vida, plak-namlu kısmı ve kompresyon vidası olarak üç ana kısımdan meydana gelir.
Ana vida (lag vidası, dinamik kalça vidası): Ana vida 50 mm‘den 145 mm’ye kadar beĢer mm artarak 20 değiĢik Ģekilde sunulmaktadır. Yiv uzunluğu genellikle 22 mm’dir. 19 mm ve 29 mm yiv uzunluğuna sahip vidalar da üretilmektedir. Ana vida cisminin çapı 7. 9 mm, vida çapı 12. 9 mm'dir. Lag vidasının diğer ucunun iç tarafı kompresyon vidası için diĢlendirilmiĢtir (ġekil 16).
31
Plak-namlu kısmı: Namlu kısmı 25 mm veya 38. 1 mm uzunluğundadır. Plak-namlu kısmı tek parçadır ve 135°, 140°, 145° ve 150° açılı Ģekilleri üretilmiĢtir (ġekil 17). Vida yuvalarının yönleri femur cisminin merkezine yönlendirilmiĢ olup yuva araları 25. 4 mm'dir.
ġekil 17: Plak-namlu kısmı
Kompresyon vidası: Lag vidası ve plak uygulandıktan sonra bu vida ile lag vidası çektirilerek kırık hattında kompresyon sağlanır. Plağın femur cismine tespitinde 3. 2 mm çaplı kortikal vidalar kullanılmaktadır (ġekil 18). Diğer bir özellik ise lag vidasının cisminde superior ve/veya inferiorda bulunabilen kanal kısmıdır. Bu kanal namlu içinde karĢılığında hazırlanmıĢ
bulunan çentik ile diĢlenerek vida-plak sisteminin dönme hareketini engeller.
32
ġekil 19: Dinamik kalça vidası uygulama seti
DKV(Dinamik kalça vidası) uygulamasında cerrahi teknik
Hasta supin pozisyonda, radyolusen traksiyon masasına alınır (ġekil 28). Kırık genelde skopi kontrolünde kapalı redükte edilir, kapalı redükte edilemeyenlerde açık redüksiyon gerekir. Kapalı redüksiyon, bacağa longitudinal aks boyunca traksiyon, 10 derece kadar abduksiyonu takiben önce eksternal rotasyon sonra 15 derece internal rotasyonla sağlanır.
Redüksiyon esnasında varus açılanmasına, posteromedial kortekste temasa ve malrotasyona dikkat edilmelidir. Varus açılanması traksiyon ve abduksiyonla düzeltilebilir. Düzelmeyen varus açılanmasında, mutlaka lateral radyografi çekilmeli ve posterior açılanma olup olmadığı kontrol edilmelidir. Lateral radyografide posterior açılanmanın görüldüğü durumda, traksiyon gevĢetilir, kırık hattı elle manipüle edilir ve redüksiyonun devamı için kırık hattının posterioruna destek konulur. Redüksiyonun
33
uygunluğunu ölçmede ve ameliyat esnasındaki diğer prosedürler boyunca iki planlı radyografiler çekilerek kontrol mutlaka yapılmalıdır (58, 59, 60).
Cerrahi boyama ve örtme iĢleminin ardından, büyük trokanter’ den baĢlayıp lateral femoral kondile doğru, düz lateral insizyonla cilt ciltaltı kesilir. Cilde uygun fasia lata kesisinin ardından, vastus lateralis, linea aspera boyunca posterior orijininden kaldırılır. Cerrahi kesi esnasında profunda femoral arterin dallarının bulunup bağlanması veya koterize edilmesi gerekir. Cerrahi kesinin büyüklüğü, kullanılacak plağın uzunluğuna göre ayarlanır (60, 61).
Kılavuz telin giriĢ yeri plak açısına göre değiĢir. 135 derecelik DKV plağı için giriĢ yeri, tuberculum innominatum’un 2.5 cm altıdır, burası küçük trokanterin ortasından çekilen transvers çizginin lateral femoral korteks üzerindeki iz düĢümüdür. Kılavuz telin gönderilmesi, operasyonun en önemli aĢamasıdır. GiriĢ yeri belirlendikten sonra, 135 derecelik DKV plağı için ayarlanmıĢ kılavuz, femur Ģaftının ortasına oturtulur ve ucu yivli kılavuz tel, femur baĢına doğru gönderilir (ġekil 22). Kılavuz tel, eklem mesafesine 10 mm kalana dek gönderilir. Bu noktada skopi ile kılavuz telin konumu kontrol edilir. Çekilen AP ve lateral radyografilerde kılavuz tel, femur boynunun tam ortasında olmalıdır. Uygun pozisyonda gönderilen kılavuz telin ardından boy ölçümü yapılır. Bu aĢamada, kırık hattı redüksiyon kaybını önlemek için, ikinci bir Kirschner teli, büyük trokanter’den femur baĢına doğru gönderilebilir (60,61).
34
Femur baĢı ve boynunun oyulması, DKV setindeki kanüllü oyucular ile yapılır. Oyucular, ölçülen kılavuz teli boyundan 1 cm kısa olacak Ģekilde ayarlanır, bu aynı zamanda lag vidası boyunu gösterir. Bunun sebebi, lag vidasının kırık hattında yaklaĢık 0.5-1 cm kadar impaksiyon yapmasıdır. Oyma iĢlemi mutlaka skopi eĢliğinde yapılmalıdır. Bu esnada kılavuz telin ekleme ve pelvis içine penetrasyonundan kaçınılmalıdır (ġekil 23) (22,58).
ġekil 21: Femur baĢının oyulması (58).
Osteoporotik kemiklerde yiv açma iĢlemine gerek duyulmaz, ama genç ve sklerotik kemiklerde, lag vidası yiv açılmadan gönderilirse, vida femur baĢına dönme kuvveti uygular. Yiv açıldıktan sonra, lag vidası subkondral kemiğe 1 cm kalacak Ģekilde gönderilir (ġekil 24 A) (60).
35
a
b
ġekil 22: a-Femur baĢına yiv açılması, b- Lag vidasının yerleĢtirilmesi (58).
Baumgartner, yaptığı çalıĢmada lag vidasının femur baĢı içindeki konumunu değerlendirmiĢ ve TAD (Tip-Apex Distance) kavramını geliĢtirmiĢtir. TAD mesafesi milimetrik olarak hesaplanır.
Çekilen AP ve lateral radyografilerde, lag vidası ucunun femur baĢı apeksine olan uzaklıkları toplamına eĢittir (ġekil 25). Baumgartner yaptığı çalıĢmada TAD mesafesi 25 mm ve altında olanlarda cut-out saptamamıĢ, TAD mesafesi 45 mm ve üzeri olanlarda %60 oranında cut-out tespit etmiĢtir. Bugün için TAD mesafesi 25 mm üzerinde ise cut-out riski yüksektir. Bu gibi durumlarda operasyon esnasında tekrar değerlendirme yapılması önerilmektedir (44).
36
ġekil 23: Femur baĢı içindeki lag vidasının Tip-apeks mesafesi kavramına göre değerlendirilmesi (60).
Uygun boyda lag vidasının gönderilmesinin ardından 135 derece açılı plak femur proksimali lateral kısmına yerleĢtirilir. Sıklıkla 3 veya 4 delikli, standart namlulu plaklar tercih edilir. Femur proksimaline kemik pensi ile geçici olarak tutturulan plak, 4.5 mm’lik kortikal vidalar ile femur’a tespit edilir. Kemik pensi çıkarılır, impaksiyon yapması için traksiyon yavaĢça gevĢetilir ve son olarak kompresyon vidası ile sıkıĢtırılarak kırık hattına kompresyon uygulanır (22, 58, 60).
3.7.2.4-lntramedüller Çiviler: Ġntertrokanterik kırıklarda kayıcı kalça çivilerinin stabilizasyondaki genel baĢarılarına rağmen bu tip implantlar instabil kırıklar da kullanıldıklarında deformite ile sonuçlanabilen yetersiz tespite neden olabilmektedirler. Lag vidasının aĢırı kayması ekstremite kısalığı ve distal fragmanın medializasyonuna neden olabilir. Jacobs ve ark. lag vidasının beklenen kayma miktarının stabil kırıklarda 5.3 mm ve instabil kırıklarda 15.7 mm olarak gözlemiĢtir (46). Rha ve ark. instabil kırıklarda tespit materyali yetmezliğinin baĢlıca nedeninin aĢırı kayma olduğunu savunmuĢtur (62). Femur gövdesinin çapının 1/3’ünden fazla medializasyonu 7 kat artmıĢ tespit materyali yetmezliği ile iliĢkilendirilmiĢtir (63). Ayrıca aĢırı lag vidası kayması ile ağrı arasında bağ kurulmuĢtur. Baixauli ve ark 15 mm den fazla kaymanın postoperatif ağrıda artıĢa neden olduğunu göstermiĢtir (64). Kim ve ark benzer sonuçları 20 mm den fazla kaymada saptamıĢtır (63). Kayıcı kalça çivilerinden alınan sonuçlar intramedüller kalça çivilerinin geliĢimine ön ayak olmuĢtur. Bu tip implantların çeĢitli avantajları mevcuttur:
37
1. Lokalizasyonu açısından teorik olarak daha çok yük aktarımı sağlar.
2. Kısa yük aktarımı kolu implant üstündeki gerilme kuvvetini azaltır bu da implant yetmezliği riskini azaltır.
3. Ġntramedüller implantdaki kayıcı çivi daha kontrollü impaksiyon sağlar. 4. Ġntramedüller lokalizasyon kayma miktarını sınırlar.
5. Ġntramedüller çivinin yerleĢtirilmesi daha kısa sürede ve daha az yumuĢak doku diseksiyonu ile olup bu sayede daha az morbiditeye neden olmaktadır (65).
Gamma çivisi:
Ġntramedüller kalça çivilerinden en fazla tecrübeye sahip olunan çivi Gamma çivisidir. (Howmedica Rutherford, NJ). Gamma çivisi 1980’lerin baĢlarında pertrokanterik kırıkların tedavisinde kullanılmaya baĢlandı. Ġlk Gamma çivilerinde 12mm Lag vidası ve rotasyonu önleyen ama impaksiyona izin veren kilit vidası mevcuttu. Çivinin proksimal çapı 17 mm ve 10 valgus inklinasyonu olup giriĢ yeri büyük trokanter olmak üzere dizayn edilmiĢti. Lag vidası uygulama açıları 125, 130, 135 derece ve distal çaplar 12, 13, 14, 16 mm idi. Çivi düz ve 200 mm uzunluğunda distalden 6. 28 mm çaplı iki adet kilitleme vidası mevcuttu. Çivi çapının fazla geniĢ olması proksimal femur kırıklarına, 10 derece valgus açısı trokanter major kırıklarına, geniĢ çaplı kilit vidası ise perimplant kırıklarına sebep olduğundan implant dizaynında değiĢiklik yapıldı. Yeni jenerasyon Gamma 3 çivisi proksimal çapı 15. 5mm, valgus açısı 4 derece, Lag vidası 10.5 mm, distal kilitleme vida çapı 5mm. Lag vidası uygulama açıları 120, 125, 130 derece ve distal çivi çapı 11 mm dir (65).
38 Ġntramedüller kalça çivisi(ĠMHS):
1995 de tanıtıldı ve Gamma çivisine benzer özelliklere sahipdi. (17. 5 mm proksimal çap, 6 derece valgus inklinasyonu). Ġntramedüller kalça çivisinde lag vidası 12. 7 mm olup aynı dinamik kayıcı kalça çivisindeki gibi rotasyon engellenip, bir kılıfın içinde kayarak impaksiyon sağlanır. Lag vidası uygulama açıları 130-135 derece olup çivi çapları 10, 12, 14, 16 mm ve distal kilit vidası 4. 5 mm çapında idi (ġekil 25).
ġekil25: Ġntramedüller kalça çivisi
Proksimal femoral çivi:
Bir sefalomedüller çivi olup lag vidalarından superiordaki 6. 5 mm ve inferiordaki 11mm dir (ġekil 26). Rotasyon stabilizatörü olan küçük çaplı vidanın özellikle femur baĢının subkondral alana yerleĢtirildiği zamanlarda kırıldığı görülmüĢtür. Bu durum büyük lag vidasının taĢıyamadığı ağır varus stresinden kaynaklanmaktadır.
39 Proksimal femur antirotasyon çivisi (PFNA):
Lag vidası helikal baĢlı bir vida ile değiĢtirilmiĢ bir sefalomedüller çividir (ġekil 27). Helikal baĢ, rotasyonel güçlere ve varus kollapsına diğer lag vidalarına göre daha fazla direnç gösterebilmektedir. Helikal vida 11 mm çapında olup vida uygulanırken konvansiyonel lag vidalarından daha az oranda femur baĢ ve boyunundan kemik kaybına neden olmaktadır.
ġekil 27: Proksimal Femur çivisi (PFNA)
PFNA Cerrahi Teknik
Hasta masaya supin Ģekilde yerleĢtirildikten sonra ekstremite düzgün giriĢ noktası ve kırık redüksiyonu sağlanacak Ģekilde hazırlanır (ġekil 27). Çoğu stabil kırık için aksiyal traksiyon ve iç rotasyon yeterli olur. Ġnstabil kırıklarda eksternal rotasyon gibi değiĢik manevralar gerekli olabilir. Hastanın örtümünden önce proksimal femur anterior korteksi, kırık hattı, anterior boyun, tüm femur baĢı, posterior boyun ve trokanterin görüldüğünden emin olunmalıdır.
Ġdeal redüksiyonda baĢ boyun açısı 130-145 derece arası olmalıdır. Daha fazla valgus implantdaki eğilme güçlerini azaltacak ve kırık hattının impaksiyonu ile kısalığa neden olabilecektir. Lateral grafide 15 dereceden fazla anteversiyon kabul edilmez. Çivinin giriĢ noktası lateral görüntüde medüller kanal hizasındadır. Ön-arka grafide büyük trokanterin sivri noktasının biraz lateralindedir. Büyük trokanter proksimalinden longitüdinal insizyon yapılır. Kesi boyunca m. gluteus maksimus fasiyasına ulaĢılır. Kas lifleri künt disseke edilir ve büyük trokanter hissedilir. Koruyucu ile 3.2 mm lik K teli 6 derece valgusda, femur medullasını küçük trokanter seviyesinde ortalayacak Ģekilde
40
gönderilir. Ön-arka ve lateral grafide pozisyon kontrol edilir. K teli femur medullasına 15 cm gönderilir. Proksimal medulla 17 mm stoplu reamer ile oyulur. Aynı iĢlem avl yardımı ile de yapılabilir. Uygun uzunluk ve kalınlıkta seçilen çivi tutucusu ile beraber K teli üzerinden femura adapte edilir. Çivi el ile yerleĢtirilmeye çalıĢılmalı, çekiç ile çakılarak göndermekten kaçınılmalı, gerekli olduğu durumlarda zayıf darbeler ile çakılmalıdır.
ġekil 28: Traksiyon masasındaki hasta posizyonu.
Skopi yardımı ile femur baĢına gönderilecek olan helikal vidanın femur boynundaki derinliği ve çivinin anteversiyonu K teli ile kontrol edilir. Proksimal trokar takılır ve trokarın ilerleyeceği lokalizasyona uygun cilt insizyonu yapılır. Cilt altı dokular künt geçilir. Trokar lateral kortekse çekiç ile çakılarak dayandırılır. Trokardan 3.2mm lik K teli subkondral kemiğin 5 mm proksimaline kadar gönderilir. Skopi yardımı ile K telinin pozisyonu kontrol edilir. Ardından trokar üzerinden uygun helikal vida için boy ölçümü yapılır. K teli üzerinden önce ilk korteks drili ile ilk korteks ve ardından 11 mm kanüllü drill ile femur boynu drillenir. Ölçülen vida, baĢa çekiç ile vurularak yönlendirilir. Fleksible tornavida ile helikal vidanın rotasyonunu önlemek için vida çiviye kilitlenir. Distal kilitleme için distal trokar takılır ve uygun seviyeden cilt insizyonu yapılır, yumuĢak dokular künt olarak geçilir ve trokar femur lateral korteksine çakılarak dayandırılır. Her iki korteks 4 mm drill ile drillenir. Vida boyu ölçümü yapıldıktan sonra vida adapte edilir.
41 3.7.2.5- Endoprotezler
Primer protez uygulamasının iki endikasyonu mevcuttur. -Aynı tarafta semptomatik dejeneratif kalça hastalığının olması
-Kemik kalitesinin düĢük olduğu ve çok parçalı, stabil olmayan kırıklarda açık redüksiyon internal tespitin yapılamadığı durumlarda uygulanır.
Primer parsiyel endoprotez endikasyonu koyarken hastanın 65 yaĢ üstü olması, hastanın fizyolojik yaĢının ileri olup düĢkün hasta olması ve her iki gözünün görmemesi esas alınmalıdır. Protez uygulamaları internal tespitten daha zor ve invazivdir. Potansiyel olarak morbidite ve komplikasyonlar fazladır (26, 66). Primer parsiyel protez uygulamasında kalkar femoralenin bütünlüğünün bozulmuĢ olduğu durumlarda kalkar destekli protezler kullanılmaktadır.
3.8. ĠMPLANT STABĠLĠTESĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Kaufer ve ark (67) kırık fragman-implant birleĢiminin gücünü belirleyen 5 değiĢken tarif etmiĢlerdir. Bunlar; Kemik kalitesi, Fragmanın geometrisi, Redüksiyon, Ġmplant dizaynı ve Ġmplantın yerleĢimi.
1. Kemiğin kalitesi:
Ġntertrokanterik kırıklar sıklıkla yaĢlı nüfusta ve özellikle osteoporoz, osteomalazi ve paget hastalığı zemininde oluĢmaktadır. Osteoporoz varlığında zamanla kemik trabeküllerinin sayı ve kalitesi azalmakta, kalkar femorale erimekte ve tespitin baĢarısı proksimal parçadaki kansellöz kemiğin yapısına bağlı kalmaktadır. Bu konuda Singh ve ark. kalça ön-arka grafisinde trabeküllerin varlığına göre derecelendirme yapmıĢlar (ġekil3) ve klinik pratikte yararlı olacağını savunmuĢlardır (7).
2. Fragmanın geometrisi:
Ġntertrokanterik bölgenin posterior ve medial korteksinin parçalı oluĢu tespitin baĢarısını etkileyen en önemli sorundur. Stabil kırıklar cerrahi tedavide fazla soruna yol açmadan iyileĢirken, instabil kırıklarda durum farklıdır. Ġnstabil kırıkların cerrahisinde repozisyonu sağlamak ve sağlanan repozisyonu tespit iĢleminin bitimine kadar korumak zorluk yaratmaktadır. Ayrıca rehabilitasyon döneminde osteosentez materyaline binen patolojik yükler implant yetersizliğine yol açarak, kırılma, penetrasyon gibi sorunları
42
ortaya çıkarabilir. Çok parçalı, posterior ve mediale uzanan kırıkların varusa ve retroversiyona deplasmanları daha kolaydır. Bu yüzden bu tür kırıklar instabildirler. Tedavi öncesinde direkt radyografi kontrolü ile intertrokanterik kırığın stabil veya instabil olup olmadığı kararına varılarak redüksiyonla posteromedial temasın sağlanması planlanmalıdır. Redüksüyonun stabilitesinin değerlendirilmesinde trokanter minörün durumu önemlidir. Eğer trokanter minör büyük bir fragmanla birlikte deplase ise posteromedialde büyük bir defekt olduğunu gösterir. Bu durumun potansiyel bir instabil redüksüyonun göstergesi olduğu unutulmamalıdır. Cerrah radyografide çok dikkatli bir Ģekilde bunu incelemeli, eğer mümkünse bölge palpe edilerek defekt olup olmaması muayene edilmelidir (32).
3. Redüksiyon:
Kırığın stabil redüksiyonu sağlanırsa varus ve posteriora deplase eden kuvvetleri karĢılayabilen yeterli medial ve posterior temas alanı mevcut olur. Kırıklar kapalı ya da açık redükte edilirler. Öncelikle anestezi altında kapalı redüksiyon denenmelidir. Bunun için Leadbetter kalça fleksiyonda iken bir redüksiyon tekniği tanımlamıĢtır. Bu teknikte kalça 90° fleksiyona getirilir ve uyluk iç rotasyona zorlandıktan sonra femur boyunca traksiyon uygulanır. Daha sonra ekstremitenin iç rotasyonu korunarak abdüksiyona çevrilir ve daha sonra ekstansiyonda ameliyat masası seviyesine indirilir. Redüksiyon tam ise ekstremite spontan olarak dıĢ rotasyona gelmeyecektir. Çok parçalı kırıklarda traksiyon, hafif abdüksiyon ve hafif dıĢ rotasyon ile redüksiyon denenir. Büyük trokanter hafif etkilenmiĢse nötral pozisyon, stabil kırıklarda ise hafif iç rotasyon ile kapalı redüksiyon denenir (32). Varus deformitesini yenmek için aksiyel traksiyon uygulanır. Ġnstabil kırıklarda ise iç rotasyon ve hafif abdüksiyon ile redüksiyon sağlanabilir. Wolfang ve ark. (68) kemik stabilitesi sağlanmadan yapılan tedavide %21 mekanik yetersizlik saptamıĢtır. Stabilite sağlandıktan sonra yapılan tedavide bu oran %10 dur.
Cerrahiye baĢlamadan önce proksimal ve distal parçalar arasındaki açılanma ve translasyon değerlendirilmelidir. Boyun-cisim açısı diğer taraf ile karĢılaĢtırıldığında ön-arka grafide 5° varus ile 20° valgus arası redüksiyon, lateral grafide ise 10°’den az açılanma kabul edilir sınırlardır. Ayrıca Garden dizilim indeksi ile de redüksiyon kalitesi değerlendirilebilir (ġekil 17). Bu indekse göre, yeterli redüksiyon için femur cismi ile primer kompresif trabeküller arasındaki açının ön-arka planda 160°, lateral planda ise 180° olması gereklidir (69).
43
ġekil 29: Garden dizilim indeksi (69)
4. Ġmplant dizaynı ve yerleĢtirilmesi:
Stabil kırıklarda redüksiyon kolaylığı ve kaynama probleminin genellikle yaĢanmaması nedeniyle seçilecek implant türünün sonuçları pek etkilemediği ifade edilse de, instabil kırıklarda posteromedial destek yetersiz olduğundan uygun implant seçimi önemlidir. Lag vidasının femur baĢındaki konumu ile ilgili tartıĢmalar halen devam etmektedir. Yazarlar vidanın yerleĢimi konusunda tanımlama yaparken vidanın tepesinin femur baĢı eklem yüzeyi merkezine olan uzaklığı ya da vidanın kendisinin femur baĢı içindeki konumuna göre yorum yapmıĢlardır. Jensen lag vidası tepesinin femur baĢı apeksine 10 mm’den daha uzak olması gerektiğini ifade ederken, Kyle aksine 10 mm içinde olması gerektiğini savunmuĢtur (24). Baumgaertner ise bu uzaklığı hem ön-arka hem de lateral planda ölçüp grafiye ait büyütme miktarını da hesapladıktan sonra (ġekil 26) 24 mm’ nin üstündeki değerlerin mekanik yetmezliğe neden olacağını bildirmiĢtir (43,44).
44
Vidanın baĢ içindeki konumu ile ilgili yapılan tanımlamalarda temel olarak baĢ ön-arka planda süperior, merkez, inferior; lateral planda ise anterior, merkez ve posterior olarak üçer kısma ayrılmıĢtır. Davis her iki grafide merkezi yerleĢimi uygun bulurken (39), Mainds, Newman ve Thomas ön-arka planda inferior veya merkezi yerleĢtirmenin ideal olduğunu vurgulamıĢlardır (73). 1992 yılında Parker, vidanın ön-arka ve lateral grafilerde baĢ içindeki konumu ile implant yetmezliği arasındaki iliĢkiyi değerlendirmiĢtir (70). Bu ölçüm yönteminde AB/ACx100 Ģeklinde yapılan hesaplama 0-100 arasında bir oran verir (ġekil 31). Ön-arka ve lateral planlarda ölçülen bu oran 66 ve üstünde bir değer ise vidanın baĢ içinde süperior/anterior pozisyonda olduğu ve yetmezliğe neden olabileceği, 33 ve altında bir değer ise ön-arka ve lateral grafilerde vidanın baĢ içinde inferior/posterior yerleĢimli olduğu ve stabiliteye katkıda bulunabileceği bildirilmiĢtir. Bu ölçüm sonucunda Parker, ön-arka grafide inferior veya merkez, lateral grafide ise merkez yerleĢimin stabilite açısından en güvenilir yerleĢim olduğu sonucuna varmıĢtır.
a) Ön-arka grafi b) Lateral grafi ġekil 31: Vida-BaĢ Oran Ġndeksi
