METASTAT‹K AKC‹⁄ER KANSER‹N‹ TAKL‹T EDEN
B‹LATERAL NODÜLER PULMONER TÜBERKÜLOZ OLGUSU
BILATERAL NODULAR PULMONARY TUBERCULOSIS CASE
IMITATING METASTATIC LUNG CANCER
Hakk› ULUTAfi 1 Erdal YEKELER 2 Zafer Hasan Ali SAK 3 Ebru fiENER4
1‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Malatya
2Atatürk Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Ankara 3Harran Üniversitesi, Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, fianl›urfa
4Bölge E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, Erzurum
Anahtar sözcükler: Tüberküloz, Nodül, Metastatik Key words: Tuberculosis, Nodule, Metastatic
SUMMARY
Pulmonary tuberculosis (TB) is one of the common causes of mortality and morbidity in Turkey. Mycobacterium tuberculosis complex enfection has a considerably heterogenious process. We aimed to present a pulmonary tuberculosis case revealing uncommon radiological findings and imitating secondary lung malignancies.
Fifty-nine year-old male patient with complaints of shortness of breathe, chest pain, had multipl pulmonary nodules and radiolucensy in upper zones on plain chest radiography. Computed thorax tomography revealed bilateral multiple lesions with multicentric features and bullous emphysema. Biohemical and hematological findings were in normal range. Bronchial system was shown to be normal via fiberoptic flexible bronchoscopy. Sputum and bronchial aspiration results evaluated for ARB were negative. No primary focus of malignancy were shown. Patient underwent thoracotomy and nodule excision was administered. Emphysema, interstitial pneumonia and ÖZET
Akci¤er Tüberküloz'u (TB ) ülkemizde önemli dere-cede morbitide ve mortaliteye neden olmaktad›r. Mycobacterium tüberculosis complex'in infeksi-yonu oldukça heterojendir. Farkl› radyolojik görünümle karfl›m›za ç›kan ve metastatik akci¤er kanserini taklit eden akci¤er TB olgusunun sunulmas› uygun görüldü.
Elli dokuz yafl›nda erkek hasta nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu¤u merkezimizde çekilen PA akci¤er grafisinde; bilateral multipl say›da nodüler lezyonlar, üst zonlarda hiperlüsensi sap-tand›. Bilgisayarl› toraks tomografisinde; bilateral multipl say›da, multisentrik özellikte lezyonlar ve büllöz amfizem görünümü mevcuttu. Biyokimyasal ve hematolojik laboratuar bulgular› normal s›n›rlar içerisinde idi. Yap›lan bronkoskopide bronfliyal sistem do¤al olarak izlendi. Balgam ve bronfl lavaj s›v›s›nda ARB negatif olarak bulundu. Tüm vücut malignite taramalar›nda patoloji saptanmad›. Hastaya sa¤ mini torakotomi ile nodul eksizyonu yap›ld›. Patoloji sonucu amfizem, interstisyel
Resim 1. Preoperatif PA Akci¤er grafisi.
saptand› (Resim 1). Bilgisayarl› toraks tomo-grafisinde; bilateral çok say›da, multisentrik nodüler lezyonlu ve bilateral büllöz amfizem görünümü mevcuttu (Resim 2a, 2b). Ay›r›c› tan›da metastatik akci¤er hastal›¤›, kist hidatik, BOOP (Bronfliolitis obliterans organize pnö-moni), tüberküloz düflünüldü ve bunlara yönelik tetkikler yap›ld›. Bat›n USG, Beyin BT normaldi. Hemogram ve biyokimya de¤erleri normaldi. Sed: 29, CRP: 40.5, Tümör marker-leri: CEA: 3.41(0-3). Tiroid USG do¤al ve tiroid fonksiyon testleri normal s›n›rlarda idi. ‹HA negatif olarak de¤erlendirildi. Balgam ARB 3 kez negatif olarak bulundu. Hastaya yap›lan bronkoskopide bronfliyal sistem do¤al olarak izlendi ve al›nan bronfl lavaj s›v›s›nda ARB negatif olarak bulundu, non-spesifik kültürde üreme olmad›. Hastane-granulomatous disease with caseification necrosis was shown histopathologically.
Differential diagnosis in the patients with radiologically diffuse nodular lesions should also be considered as granulomatous diseases, particularly evaluation of pulmonary TB should still be remembered due to socio-economic conditions of our country.
pnömoni bulgular› ve kazeifiye granulomatöz hastal›k olarak raporland›.
Radyografide yayg›n nodüler lezyonlar› olan olgu-lar›n ay›r›c› tan›s›nda granülomatöz hastal›klar mutlaka düflünülmeli, ülkemiz flartlar›nda akci¤er TB'unun hala ilk s›ralarda de¤erlendirilmesi ge-rekti¤i unutulmamal›d›r.
G‹R‹fi
Tüberküloz (TB) azgeliflmifl veya geli flmekte olan ülkelerde hala yayg›n bir halk sa¤l›¤› sorunudur. Dünyada akci¤er TB prevalans› yüzbinde 139 olarak bildirilmektedir [1]. Bu oran Türkiye için yüzbinde 30’dur [2]. Hastal›k her ne kadar genç popülasyonda ve çocuklarda daha fazla görülse de, yafll› popülasyonda ve kronik hastalarda da görülme s›kl›¤› artmaktad›r. Akci¤er TB çok farkl› klinik ve radyolojik görünüm ile karfl›m›za ç›kabilir. Hastalarda öksürük, balgam, gece terlemesi, kilo kayb›, atefl en s›k görülen semptomlard›r. Ancak hastal›k, nonspesifik bulgularla veya asemptomatik olarak da seyredebilir. Radyolojik olarak üst loblarda infiltrasyon ve kavitasyon ile karak-terizedir. Multiple bilateral nodül görünümü nadirdir. Akci¤erde gözlenen multiple bilate-ral nodüler lezyonlar›n etyolojisi saptamak, bazen aç›k akci¤er biyopsisini de içeren invaziv giriflimler ile mümkün olur.
Biz bu çal›flmada radyolojik olarak metasta-tik akci¤er kanserini düflündüren, multiple nodüler lezyon ile karakterize bir TB olgusu sunduk.
OLGU
Elli dokuz yafl›nda çiftçilik ile u¤raflan erkek hasta nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s› flikayeti mevcuttu. Atefl, öksürük, gece terlemesi, kilo kayb›, pürülan balgam öyküsü yoktu. Özgeçmiflinde ve soygeçmiflinde özellik yoktu. PA akci¤er grafisinde; bilateral multipl say›da nodüler lezyonlar, üst zonlarda hiperlüsensi
Resim 3. Dev hücre ve kazeifikasyonu nekrozunu
gösteren patolojik spesmen.
Resim 2a-b. Bilgisayarl› toraks tomografisi; multipl pulmoner nodul görünümü.
mizde transtorasik ince i¤ne aspirasyon biyopsisi (TT‹‹AB) yap›lamad›¤›ndan dolay› olguya sa¤ mini torakotomi ile nodül eksiz-yonu yap›ld›. Patoloji sonucu amfizem, interstisyel pnömoni bulgular› ve kazeifiye granulomatöz hastal›k olarak raporland› (Resim 3). Hastaya antitüberküloz tedavisi bafllan›ld›. Takiplerinde düzenli antitüberku-loz tedavisi alan hasta 1.5 y›l sonra kronik obstruktif akci¤er (KOAH) hastal›¤›ndan kay-bedildi.
TARTIfiMA
Akci¤erde, antibiyotik tedavisine dirençli, semptomatik multiple nodüllerin varl›¤›nda, hastal›¤›n kesin tan›s›n› koymak her zaman çok kolay olmayabilir. Multiple nodüler lezyon-lar genellikle metastatik akci¤er kanserini düflündürür. Ancak benign tümörler, lenfoma, septik emboli, BOOP, inflamatuar granülom-lar (TB, parazitik hastal›kgranülom-lar, nocordiasis, tularemi, fungal enfeksiyonlar) veya non-inflamatuar granülomlar (sarkoidoz, romatoid nodüller, Wegener granülomatozisi) ay›r›c› tan›da göz önünde tutulmas› gereken pato-lojilerdir.
Multiple nodüler lezyonlarda en önemli nokta benign-malign ayr›m›n›n yap›lmas›d›r. Akci¤er metastazlar›n en s›k görüldü¤ü organlardan biridir. Multiple nodüler lezyon saptanan 300 hastal›k bir seride, 2-30 yafl grubu hastalarda lezyonlar›n %90’›n›n metas-tatik nodül oldu¤u bildirilmifltir [3]. Metasta-tik nodüller s›kl›kla keskin s›n›rl›, periferik, sferik lezyonlard›r. ‹ki cm’den büyük ve hemo-rajik lezyonlar düzensiz s›n›rl› nodüller fleklinde görüntü verebilir. Nodüllerin say› ve boyuttu benign-malign ayr›m› için yeterli bir kriter olmasa da, n odül say›s›n›n 10’dan
fazla ve boyutlar›n›n 2.5 cm’den büyük olma-s›n›n, lezyonlar›n malign olma olas›l›¤›n› art-t›rd›¤› ileri sürülmüfltür [4]. Olgumuzda bir malignite öyküsü olmamas›na karfl›n, primeri bilinmeyen metastatik bir akci¤er kanseri olas›l›¤› ekarte edilemedi. Akci¤er tutulumu gösteren non-enfeksiyöz granülomatöz hasta-l›klar da multiple pulmoner nodül ile ortaya ç›kabilirler. Ancak bu hastal›klarda genellik-le akci¤er tutulumu, farkl› organ tutulumlar› ve sistemik bulgular ile beraberdir. Sarkoidoz s›k olarak cilt, karaci¤er, göz gibi organlarda da tutulum gösterir. Wegener granüloma-tozisi üst solunum yolu enfeksiyonlar›, nazal sekresyon art›fl› ve böbrek tutulumu ile seyreden bir klinik tablo oluflturur. Hasta-m›zda sistemik bir hastal›¤› düflündürecek klinik bulgular mevcut de¤ildi.
Endemik bölgelerde, multiple pulmoner nodül, hidatik hastal›¤›n bir bulgusu olabilir. Hida-tik kist ço¤unlukla soliter olarak saptan›r. Aytaç ve arkadafllar›, serilerinde olgular›n %15’inde multiple unilateral hidatik kist, %13’ünde multiple bilateral hidatik kist görüldü¤ünü bildirmifllerdir [5]. Literatürde bu olgular›n metastatik akci¤er kanseri ile kar›flabilece¤i vurgulanm›flt›r [6-8]. Radyolo-jik olarak klasik hidatik kist görünümüne sahip olmayan olgularda preoperatif tan› koymak zordur. Bu olgularda tan› ve tedavi cerrahi giriflimler ile mümkün olur [7,8]. Pekçok çal›flmada akci¤er TB’unun nodüler tutulum gösterebilece¤i ve bunun da tan›sal kar›fl›kl›klara yol açabilece¤i belirtilmifltir [9-11]. Genellikle 0.5-4 cm aras›na de¤iflen boyutlarda, iyi s›n›rl›, yuvarlak veya oval, s›kl›kla soliter bir lezyon olarak saptanan lezyonlar tuberküloma olarak adland›r›l›r. Tuberküloma nadiren bilateral ve multiple tutulum gösterebilir. Khan ve arkadafllar› TB olgular› içerisinde tüberküloma oran›n› %9 olarak bildirmifllerdir [12]. Choyke ve arkadafl-lar›, bilateral pulmoner opasite saptanan
103 olguluk seriler inde olgular›n %12’sinde TB saptam›fllard›r [13]. Tubekülomalarda balgam smearlerinin ve kültürlerinin tüber-küloz vermedi¤i ve olgular›n pekço¤unda kesin tan›n›n yaln›zca torakotomi ile mümkün olabildi¤i ileri sürülmüfltür [9]. Olgumuzda da TB ön tan›lar içerisinde düflünüldü ve TB’u d›fllamak için gerekli tetkikler yap›ld›. Bu testlerin negatif olmas›, bilateral, multiple, 2-3 cm çapa ulaflan nodüler lezyonlar›n varl›¤›, metastatik akci¤er kanserinin ekarte edilememesi nedeniyle kesin tan› için aç›k akci¤er biyopsisi karar› verildi.
Histopatolojik olarak az say›da granülom multinükleer dev hücreler ve yayg›n kazefi-kasyon nekrozu mevcuttu. El-Zammar and Katzenstein, sarkoidozda non-nekrotik granü-lomlar›n ön planda oldu¤unu, granügranü-lomlar›n intertisyumda lokalize, hava yap›lar›n› tutma-yan, intertisyumda çevre yap›lara uzan›m gös-termeyen kronik inflamatuvar hücre infiltras-yonu bulunan ve/veya fibroblastik aktivite gösteren lezyonlar oldu¤unu belirtmifllerdir [14]. Nadiren fokal nekroz alanlar› görüle-bilece¤i bildirilse de yayg›n nekroz ola¤an de¤ildir. Bu kriterler göz önüne tutularak sarkoidoz tan›s›ndan uzaklafl›ld›. Buna karfl›n tularemi, mikroskopik olarak akut inflamas-yon bulgular› gösteren kazeifiye nekrotizan granülomlarla seyreden bir hastal›kt›r [15]. Tulareminin, ülkemizin kuzeybat› bölgele-rinde görüldü¤ü bildirilmifldir [16]. Ancak s›kl›kla tulareminin glandüler, ülseroglan-duler ve orofarigeal formlar› görülmektedir. Oldukça nadir görülen pulmoner tutulumda en s›k yüksek atefl, kuru öksürük ve plöritik a¤r› gibi semptomlar›n görüldü¤ü bildiril-mifltir [17]. Hastal›k, progresif ve fulminant bir seyir izleyebilir. Radyolojik olarak en s›k yamal› infiltrasyon, kavitasyon, hiler lenfade-nopati ve plevral efüzyon bulgular› görülür [17]. Tularemiden flüphelenildi¤i durumlarda mikrobiyolojik kültürler ve serolojik testler ile tan›n›n do¤rulanmas› gerekir. Hastam›z›n
klinik ve radyolojik bulgular› ile tularemi düflünülmedi. Ancak kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomlar›n varl›¤›nda tularemi-nin de göz önünde tutulmas› gerekir. Bir di¤er nekrotizan granülom yapan Wegener granülomatozisinde genifl iskemik nekroz alanlar› gösteren granülomatöz inflamasyon mevcuttur ve granülom karakteristik olarak palisat yapm›fl epiteloid histiositlerle s›n›r-land›r›lm›flt›r [14]. Olgumuzda histopatolojik bulgular tularemi için de, Wegener granülo-matozisi için de uyumlu de¤ildi. Mevcut bul-gular ile morfolojiye kazeifikasyon nekrozu-nun hakim olmas› da göz önüne tutularak
TB öncelikli olarak düflünülmüfltür.
Tüberkülozun çok farkl› klinik ve radyolojik görünümü olabilece¤i unutulmamal› ve mul-tiple nodüler lezyonlar›n ay›r›c› tan›s›nda da mutlaka göz önüne tutulmal›d›r.
Teflekkür: Patolojik spesmenlerin tekrar de¤erlendirilmesinde Say›n Doç. Dr. Fazl› Erdo¤an (Erzurum Bölge E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Klini¤i) ve Olgu sunumu-nun düzeltilmesi s›ras›nda destekleri olan Prof. Dr. Ak›n Kuzucu ya (‹nönü Üniv. T›p Fakültesi Gö¤üs Cerrahisi AD.) teflekkürleri-mizi sunar›z.
KAYNAKLAR
9. Politis J, Varkey B. Tuberculosis presenting with multiple bilateral pulmonary nodules and a pneumothorax. CMA Journal. 1980; 122: 1395-97.
10. Ar›yürek O.M, Karçaalt›ncaba M, Demirkaz›k F.B, Akay H, Gediko¤lu G, Emri S. Bilateral multiple pulmonary tuberculosis nodules mimicking metastatic disease. European Journal of Radiology. 44.2002; 33-36. 11. Gümüfl S, Deniz Ö, Karaman B, Do¤an D,
Bilgiç H. Metastatik akci¤er kanserini taklit eden bir tüberküloz olgusu. Journal of Clinical and Analytical Medicine. 2010; 1-3. 12. Khan MA, Kovnat DM, Bachus B, et al.
Clinical and roentgenographic spectrum of pulmonary tuberculosis in teh adult. Am J Med 62: 31, 1977.
13. Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis. Radiology 1983; 148: 357-62.
14. El-Zammar OA, Katzenstein A-L A. Pathological diagnosis of granulomatous lung disease: a review. Histopathology 2007; 50: 289-310. 15. Navarro Paula, Garcia-Moliner ML, McMahon JH,
Telford SR, Zoukhri D, Alroy J. Histologic, immunohistochemical, microbiological, mole-cular biological and ultrastructural characte-rization of pulmonary tularemia. Pathology-Research and Practice 2011; 207: 63-6. 1. WHO Global tuberculosis control: a short
uptade to the 2009 report. www.who.int/tb/ publications/global_report/2009.
2. TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Dairesi Baflkanl›¤›. Türkiye'de Verem Savafl› 20007 Raporu. Ankara 24 Mart2007 ve TC Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Dairesi Baflkanl›¤›. Türkiye'de Verem Savafl› 2009 Raporu. 3. Davis DS. CT evaluation for pulmonary
metastases in patients with extrathoracic malignancy. Radiology 1991; 180: 1-12. 4. Gross BH, Glazer GM, Bookstein FL. Multiple
pulmonary nodules detected by computed tomography: Diagnostic implications. J Comput Assist Tomogr 1985; 9(5): 880-5.
5. Aytac A, Yurdakul Y, Ikizler C, Olga R and Salyam A. Pulmonary hydatid disease: Report of 100 patients. The Annals of Thoracic Surgery 1977; 23(2): 145-151.
6. Ramos G, Orduna A, Garcia-Yuste M. Hydatid cyst of the lung: Diagnosis and treatment. World J. Surg. 25: 47-56, 2001.
7. Gencer M, Ceylan E. Pulmonary Echinococcosis with multiple nodules mimicking metastatic lung tumor in chest radiography. Respiration 2008; 75: 345.
8. Yiyit N, Görür R, Candafl FH, Y›ld›zhan A, Turhan V, Ifl›tmangil T. Metastatik Akci¤er Hastal›¤›n› Taklit Eden Hidatik Kist Hastal›¤› Olgusu. Türkiye Parazitoloji Dergisi. 2011; 35: 120-4.
16. Barut S, Cetin I. A tularemia outbreak in an extended family in Tokat Province, Turkey: observing the attack rate of tularemia. International Journal of Infectious Diseases 2009; 13: 745-8.
17. Matyas BT, Nieder HS, Telford SR. Pneumonic Tularemia on Martha’s Vineyard. Ann NY Acad Sci 2007; 1105: 351-77.
Yaz›flma Adresi: Dr. Hakk› ULUTAfi
‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerra hisi Anabilim Dal›, MALATYA e-posta : drhakkiulutas@yahoo.com
