TOPLUMDA GEL‹fiEN PNÖMON‹L‹ HASTALARA
KL‹N‹K YAKLAfiIM
CLINICAL APPROACH TO THE COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA
Bilgin SEV‹NÇ Belma AKBABA Begüm AFfiAR B‹LGEN
Atefl BARAN Sinem GÜNGÖR Esen AKKAYA
SB Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› Bölümü, ‹stanbul
Anahtar sözcükler: Toplumda geliflen pnömoni, hastaneye yat›r›lan hastalar, tan› ve tedavi
rehberi, uyum
Key words: Community Acqu›red Pneumonia, hospitalized patient, diagnosis and treatment
guideline, consistency
SUMMARY
Community-acquired pneumonia (CAP) is a respiratory tract infection in adults originated from the daily social life of the individual. Etiologic agents vary according to the existing risks and severity factors. According to these agents, the necessary treatment can be managed by the help of CAP guideline. The objective of this study was to assess the features and the reasons of our consistency and inconsistency with Turkish Thoracic Society Community Acquired Pneumonia Guideline (2002) (TTSCAPG) regarding CAP patients who were treated in our clinic according to the national guideline.
57 cases [M/F=15/42, mean age: 52.8 (13-92)] of CAP were taken to the study they had pulmonary infiltration with consistence symptoms and pyhsical examination with pneumonia. Obstructive pneumonia, recurrent pneumonia, aspiration pneumonia, hospital acquired pneumonia, pneumonia in the immuncompromised patient and intensive care unit patients were excluded to the study. Cases were classified groups by the
ÖZET
Toplumda geliflen p nömoni (TGP) bireyin sosyal yaflam› içinde edindi¤i akci¤erin yang›sal bir hastal›¤›d›r. Etken ajanlar, hastada mevcut risk-lere ve a¤›rl›k faktörlerine göre de¤iflmektedir. Buna göre gerekli tedavi rehberler eflli¤inde planlanabilmektedir. Ülkemizde önerilen tedavi rehberine göre klini¤imizde yatarak tetkik ve tedaviye al›nm›fl olan TGP’li hastalar›n özellikle-rini, TGP Tan› ve Tedavi Rehberine uyumumuzu [Türk Toraks Derne¤i Toplum Kökenli Pnömoni Tan› Ve Tedavi Rehberi (2002)] uyumsuzluktaki nedenleri araflt›rd›k. Uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgular›n›n varl›¤›nda, akci¤er grafile-rinde infiltrasyonlar›n gözlenmesi ile TGP tan›s› alm›fl 57 olgu [E/K =15/42, yafl ortalamas›: 52.8 (13-92)] çal›flmaya al›nd›. Obstrüktif pnömoni, tekrarlayan pnömoni, aspirasyon pnömonisi, gezici pnömoni, hastane kökenli pnömoni olas›l›¤› olan-lar, ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastada pnömoni gru-bunda olanlar ve yo¤un bak›mda izlenen olgular çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Olgular; klinik, laboratuvar, radyolojik verilerine göre inc elenerek rehbere ve
Gelifl tarihi: 30.10.2009 Kabul tarihi: 10.12.2009
nede tedavi edilen pnömonilerde mortalite %1 ile %10 aras›nda görülürken, bu oran YBÜ’de tedavi olan hastalarda %29 ile %55 aras›nda bulunmufltur (6). Bu olgularda bafllang›çta seçilen uygunsuz antibiyotik seçimi kötü prognostik faktör olarak öne ç›kmaktad›r (7,8). TGP’ li bir olgu ile karfl› karfl›ya kal›nd›¤›nda tedaviyi etkileyecek pek çok sorunla da karfl›lafl›lm›fl demektir. Bu ilk karfl›laflmada etyolojik ajan›n bilinmemesi, çok çeflitli antibiyotiklerin kullan›mda mevcut olmas›, çeflitli toplumlara göre çeflidi ve s›kl›¤› de¤iflen antibiyotik rezistanslar› ve hastalardaki çeflitli risk faktörleri bu sorun-lardan birkaç›d›r (9). Bu sorunlar; olas› etken ajanlara, hastada mevcut risklere ve a¤›rl›k faktörlerine göre tedavi önerileri getiren pnömoni tedavi rehberlerinin yay›nlanma-s›n› gündeme getirmifltir. Pnömonili hastada tan› algoritmas›, ampirik tedavi seçenekleri, hasta izlemi ve korunma konular›nda k›la-vuzlar›n haz›rlanmas›, güncel uygulamada hekimlere rehberlik etmesi bak›m›ndan çok yararl› bir yaklafl›md›r. Tan› tedavi k›lavuzlar›-n›n yay›nlanmas› sonras›nda yap›lan çal›flmalar, TTS CAPG and the clinicians, after evaluation of their clinical, radyological and laboratory data, retrospectively. Our the most frequent symptom was cough (80.7%); the most frequent risk was being over 65 of age (35%) and the most frequent severity factor was the high level of BUN (12.2%). The success of our treatment is 98.2% while our mortality rate was 2%. The consistency between the clinic and the guideline groups are tested by weighted kappa test. 25 (43.8%) patients were consistently treated with guideline (Kappa=0,357; p=0,0004). The most important inconsistency factor between the clinician and guideline is aim to begin the treatment for the severity factor close to upper level assumpted to upper level. In conclusion, although our consistency with the TTSPG seems to be low, our clinic approach to the patient increased our rate of success.
klinisyene göre gruplar› belirlendi. En s›k belirti öksürük (%80.7), en s›k risk 65 yafl üzerinde olmak (%35) ve en s›k a¤›rl›k faktörümüz ise BUN yüksekli¤i (%12.2) olarak saptand›. Klinik ile rehber gruplar› aras›ndaki uyum a¤›rl›kl› Kappa testi ile de¤erlendirildi. Rehberle uyumumuz %43.8 (n=25; Kappa=0.357; p=0.0004) olarak bulundu. Tedavi baflar› oran›m›z %98,2 olarak bulunurken mortalite oran›m›z %2 idi. Rehberle bizim yaklafl›m›m›z aras›ndaki en önemli uyum-suzluk nedeni, üst s›n›ra yak›n a¤›rl›k faktörle-rinin, üst s›n›fta oldu¤u kabul edilerek ona göre ilaç seçimi yapma e¤ilimimiz olarak saptand›. Tedavi baflar› oran›m›z %98.2 olarak bulunurken mortalite oran›m›z %2 idi.
Sonuç olarak; TGP Tan› ve Tedavi Rehberine göre uyumumuz düflük gibi görülmekle beraber; hastaya özgü klinisyen yaklafl›m› tedavi baflar› oran›m›z› art›rm›flt›r.
G‹R‹fi
Toplumda geliflen pnömoni (TGP), bireyin sosyal yaflam› içinde edindi¤i, akci¤erin yang›-sal bir hastal›¤›d›r (1,2). Bildirimi zorunlu olmad›¤› için prevalans›n› tahmin etmek zordur. TC Sa¤l›k Bakanl›¤›, Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤› H›fz›ss›hha Mektebi Müdürlü¤ü ve Baflkent Üniversitesi taraf›ndan son y›llarda gerçeklefltirilen Ulusal Hastal›k Yükü ve Maliyet Etkinlik Projesi sonuçlar›n› aç›klayan ve Aral›k 2004'te yay›n-lanan final rapora göre; hane halk› araflt›r-mas›nda son iki ay içerisinde hekim tan›s› konulmufl ilk 20 akut ve kronik hastal›k aras›nda pnömoniler %1.15 s›kl›k ile 15. s›rada yer alm›flt›r (3). Sa¤l›k ocaklar›na baflvuru nedenlerini araflt›ran bir çal›flmada da, olgular›n %2.8’inin alt solunum yolu, %22.9’unun da üst solunum yolu infeksi-yonu ile baflvurdu¤u gösterilmifltir (4). Yine Sa¤l›k Bakanl›¤› 2004 y›l› sa¤l›k istatistikleri gözden geçirildi¤inde, tüm hastane yat›fllar›-n›n %1.9’unu pnömoni hastalar›yat›fllar›-n›n olufltur-du¤u dikkati çekmektedir (5). Ülkemizde gerçeklefltirilen de¤iflik çal›flmalarda, h
asta-bu k›lavuzlar›n hekimlerin tan› ve tedavi konusundaki davran›fllar›n› de¤ifltirdi¤ini, tedavi baflar›s›n› yükseltti¤ini, hastanede yat›fl süresini, tedavi maliyeti ve mortaliteyi azalt-t›¤›n› ortaya koymufltur (10-15). Bu nedenle bir çok ülkede oldu¤u gibi ülkemizde de TGP'lerde do¤ru tan› ve tedavi yaklafl›m-lar›n›n belirlendi¤i bir ulusal uzlafl› raporu/ rehber haz›rlanm›flt›r (1,2,16-20). Türk Toraks Derne¤i (TTD) Solunum Sistemi ‹nfeksiyon-lar› Çal›flma Grubu taraf›ndan "Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberi" ilk olarak 1998 y›l›nda yay›nlanm›fl, ard›ndan 2002 ve 2009 y›lla-r›nda yeniden güncellenmifltir ( 18-20). Çal›flmam›zda; klini¤imizde yatarak tetkik ve tedavi edilmifl olan TGP’li hastalar›n özelliklerini, Toplum Kökenli Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberine (2002) uyumumuzu, uyumsuzluktaki nedenleri araflt›rd›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2004-Ekim 2006 tarihleri aras›nda klini¤imizde TGP tan›s› alm›fl 65 olgunun dosyas› geriye dönük olarak incelendi. TGP tan›s›; uyumlu semptomlar ve fizik muayene bulgular›n›n varl›¤›nda, akci¤er grafilerinde infiltrasyonlar›n gözlenmesi yan› s›ra, benzer infeksiyöz ve noninfeksiyöz nedenlerin d›fl-lanmas› ile konuldu (1,20). Obstrüktif pnö-moni, tekrarlayan pnöpnö-moni, gezici pnöpnö-moni, aspirasyon pnömonisi, hastane kökenli pnö-moni olas›l›¤› olanlar, yo¤un bak›mda tedavi gören hastalar ve ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastada pnömoni grubunda olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Geriye kalan 57 olgu klinik, laboratuar ve radyolojik verilerine göre ince-lendi. TTD Pnömoni Rehberinde belirtilen kriterlere göre hastalar›n grupland›r›labilme-leri için, hastalara ait fizik muayene (solunum say›s›, kan bas›nc›, atefl, ekstrapulmoner hastal›k belirtiler, konfüzyon hali) ve labora-tuvar bulgular› (lökosit say›s›, kan gaz› de¤er-leri, bö brek fonksiyon testde¤er-leri, akci¤er grafisi
bulgular›, hemoglobin-he matokrit de¤erleri ve di¤er organ disfonksiyonu gösterecek laboratuvar test sonuçlar›) incelendi (19). Bu incelemeler sonucunda hastalar, Grup I (risk faktörü (RF) ve a¤›rl›k faktörü (AF) yok), Grup II (RF var AF yok), Grup III (AF var; a: RF yok, b: RF var), Grup IV (Yo¤un bak›m birimine yat›r›lma ölçütleri var; a: Psödomo-nas riski yok, b: PsödomoPsödomo-nas riski var) olarak grupland›r›ld› (19). Hastay› ilk gören doktor taraf›ndan hastan›n risk grubu ve a¤›rl›k fak-törlerinin de¤erlendirilmesiyle hasta n›n uygun bulundu¤u grup (klinik grup) ile hastalara verilen ampirik tedaviler ile rehberde her bir gruptaki pnömoni hastas›na verilmesi öneri-len tedaviler geriye dönük olarak 2 uzman tara-f›ndan karfl›laflt›r›larak, rehbere uygun tedavi verilen hastalar›n oran› (rehber grubu) belir-lendi. Belirlenen klinik ile rehber gruplar› aras›ndaki uyum, a¤›rl›kl› kappa testi ile de¤er-lendirildi. Rehbe re uygun tedavi verilmeyen hastalarda farkl› tedavi bafllanmas›na neden olan durumlar araflt›r›ld›. Son olarak tüm hastalardaki tedavi baflar› oran› hesapland›. Gruplar›n de¤erlendirilmesi ve buna ba¤l› ilaç s eçimleri için klini¤imizde kullan›lmakta olan Türk Toraks Derne¤i taraf›ndan öneri-len, Toplum Kökenli Pnömoni Tan› ve Tedavi Rehberi (2002) dikkate al›nd›.
BULGULAR
Toplumda geliflen pnömoni tan›s› alm›fl 57 olgu [E/K=15/42, yafl ortalamas›: 52.8 (13-92)] klinik, laboratuar ve radyolojik verilerine göre incelenerek, rehbere ve klinisyene göre gruplar› belirlendi. Hastalar›m›zda gözlenen en s›k semptomlar s›ras›yla öksürük ve balgam olurken, bulgularda atefl en s›k rastlanan bulgu idi (Tablo 1, Tablo 2).
Hastalar›m›zda sedimentasyon yüksekli¤i en s›k saptanan laboratuvar bulgusu idi. Löko-sitoz s›k olmakla birlikte pnömoni tedavi rehberinin > 30.000 / mm3 önerisi dikkate
Tablo 3. Laboratuvar ve fizik muayene sonuçlar›.
Laboratuvar ve Fizik muayene % Sedimantasyon (mm/h) 80.7 BUN >30 mg/dl (serum üre azotu) 12.3 Bilinç de¤iflikli¤i 8.8 Taflikardi (>100/dk) 8.8 Lökositoz (>30.000/mm3) 5.3
Hipotansiyon (<90/60 mmHg) 3.5
Tablo 1. Hastalar›m›zda gözlenen semptomlar.
% Solunumsal Semptomlar Öksürük 80.7 Balgam 68.4 Nefes darl›¤› 50.9 Gö¤üs a¤r›s› 45.6 Hemoptizi 17.5 Genel Semptomlar Halsizlik 22.8 Gece terlemesi 17.5 Kilo kayb› 12.3 ‹fltahs›zl›k 7 Diare 3.5
al›nd›¤›nda %5.3 olguda görüldü. Laboratu-var ve fizik muayene sonuçlar› Tablo 3’te özetlenmifltir.
Hastalar›m›zda en s›k görülen radyolojik patern konsolidasyon olurken, hastal›k flidde-tini belirle yecek multilober tutulum %10.5, bilateral tutulum %15.8 olguda mevcuttu. Hastalar›n radyolojik özellikleri Tablo 4’te özetlenmifltir.
Tablo 2. Hastalar›m›zda gözlenen bulgular.
Bulgular % Atefl 54.4 Bilinç de¤iflikli¤i 8.8 Siyanoz 7 Wheezing 5.3 Uçuk 1.8
Tablo 4. Hastalar›m›zdaki akci¤er grafisinde izlenen
radyolojik zon ve paternler.
Radyolojik patern % Radyolojik zon %
Konsolidasyon 56.1 Alt zon 42.1 Asiner görünüm 40.4 Üst zon 22.8 Plörezi 22.8 Orta zon 15.8 Kavite 3.5 Bilateral 15.8 ‹nterstisyel görünüm 1.8
Tablo 6. Hastalar›m›zda a¤›rl›k faktörleri da¤›l›m›.
A¤›rl›k faktörü % Plörezi 22.8 BUN >30 mg/dl 12.2 Multilober tut. 10.5 Bilinç de¤iflikli¤i 8.8 SaO2 <%92 8.7 PaO2 <60mmHg 7 Siyanoz 7 Lökositoz (>30.000/mm3) 5.3 dTA <60 mmHg 3.5 Kaviter lezyon 3.5 sTA <90 mmHg 1.8 PaCO2 >50mmHg 1.8 D-Dimer >500 1.8 Na <130 mEq/L 1.8
Tablo 5. Hastalar›m›zda risk faktörleri da¤›l›m›.
Risk faktörü % 65 yafl üstü 35.1 KOAH 19.3 DM 7 KKY 7 CVO 7 Alkolizm 3.5 Malignite 1.8 Malnütrisyon 1.8 Risk v e a¤›rl›k faktörlerine bak›ld›¤›nda, 65 yafl üstü hastalar ço¤unlu¤u oluflturmakta idi. Plörezi en s›k saptanan a¤›rl›k faktörü idi. Bu bulgular Tablo 5 ve Tablo 6‘da özetlenmifltir.
Tablo 8. Hastalar›m›zdaki rehber ve klinik
uyumunun de¤erlendirilmesi.
Rehber ve klinik uyumu Olgu say›s› (n) % Uyumlu tahmin 25 43.8 Yüksek tahmin 20 35.1 Düflük tahmin 12 21.1
Kappa; P : 0.357; 0.004
Tablo 7. Hastalar›m›zdaki klinik ve rehber gruplar›n›n da¤›l›m›.
Rehber Grup
Klinik grup Grup 1 Grup 2 Grup 3a Grup 3b Grup 4b** Toplam (n)
Grup 1 3* 1 † 0 † 1 † 0 † 5 Grup 2 9 ‡ 6* 6 † 4 † 0 † 25 Grup 3a 1 ‡ 1 ‡ 1* 0 † 0 † 3 Grup 3b 1 ‡ 0 ‡ 6 ‡ 14* 0 † 21 Grup 4 0 ‡ 0 ‡ 1 ‡ 1 ‡ 1* 3 Toplam (n) 14 8 14 20 1 57
* . Gruplar› uyumlu tahmin edilen olgular
† . Rehberle uyum aç›s›ndan daha düflük grupta tahmin edilen olgular ‡ . Rehberle uyum aç›s›ndan daha yüksek grupta tahmin edilen olgular ** . Grup 4a takipli hasta olmad›¤› için tabloda gösterilmemifltir.
Hastay› ilk gören doktor taraf›ndan hastan›n risk grubu ve a¤›rl›k faktörleri de¤erlendirile-rek hastan›n uygun bulundu¤u grup (klinik grup) ile verilerin geriye dönük olarak 2 uzman taraf›ndan de¤erlendirilmesiyle rehber grubu belirlendi. Hastay› ilk gören doktorun tedavi yaklafl›m› ile rehberlerin önerisi %43.8 olguda uyumlu idi. Bu bulgular Tablo 7 ve 8’de özetlenmifltir.
Hastalar›, rehberin önerdi¤inden daha üst grupta tahmin etme veya daha alt grupta tahmin etme olarak ay›rd›¤›m›zda, uyumsuz-luk nedenlerimiz Tablo 9’da özetlenmifltir. Hastalar› üst grupta tahmin etme nedenlerine bak›ld›¤›nda; klinik grubu; rehber taraf›ndan belirlenen a¤›rl›k faktörlerinin üst s›n›ra yak›n olmas›n›, var kabul edip, bir üst grup tedavi bafllama e¤iliminde iken, rehber grubu bu olgular› gerçek grubunda de¤erlendirmifltir.
‹leri tetkik amac›yla (tüberküloz, tümör, pulmoner emboli, vb) sevk edilen hastalar›n yat›r›lmas›, Grup 1 olarak s›n›fland›r›lmas› gereken hastay›, yat›r›lmas› nedeniyle Grup 3’e yükselmifltir. ‹l d›fl› sevkli hastalar, normal flartlarda ayaktan takip edilmesi gerekirken, hastalar›n yat›r›larak tetkik edilmifl olmas› ile yine Grup 1’den Grup 3’e yükselmifltir. Daha önce tedavi gördü¤ü sa¤l›k kuruluflun-da, tedavi bafllanan hastalarda kuruluflun-da, tedaviye yan›t al›namamas› nedeniyle üst grup teda-viye geçme e¤ilimi olmufltur. Hastalar› ALT grupta tahmin etme nedenlerine bak›ld›¤›nda; ek hastal›ktan do¤an laboratuvar de¤ifliklik-lerinin a¤›rl›k faktörü olarak de¤erlendirilme-mesi (Ör: kronik böbrek yetmezli¤indeki üre yüksekli¤i) ve ileri tetkik amac›yla (tüberküloz, tümör, pulmoner emboli, vb) gönderilen hastalar›n ay›r›c› tan› sürecinde ön planda pnömoni olarak de¤erlendirilmemesi, bu olgular›n Grup 3B yerine Grup 1 ve 2 olarak de¤erlendirilmelerine neden olmufltur. Çal›flmam›zda 1 olgu mortalite ile sonuçlan-m›flt›r. Bilinç kapal›l›¤› olan 92 yafl›ndaki hasta Grub 4B olarak s›n›fland›r›lm›fl (RF = 65 yafl üzerinde olmak, AF = lökositoz 28.000/mm3,
Pseudomonas riski: Maln ütrisyon, s›k hastane yat›fl›, son bir ayda 7 günden uzun genifl
Tablo 9. Hastalar›m›zdaki uyumsuzluk nedenleri.
Üst grup tahmin etme nedenleri A¤›rl›k faktörlerinin üst s›n›ra yak›n olmas› ‹leri tetkik nedeniyle yat›r›lan hastalar ‹l d›fl›ndan gelen hasta
Di¤er merkezdeki tedaviye yan›ts›zl›k
Alt grup tahmin etme nedenleri Ek hastal›k dolay›s›yla laboratuvar de¤erlerindeki de¤iflim Daha önce tedavi gördü¤ü sa¤l›k kuruluflundan Tbc? Tm? olarak gönderilen hastalar›n öncelikle pnömoni olarak de¤erlendirilmemesi
spektrumlu antibiotik tedavisi kullan›m›) ve antipseudomonas beta-laktam + siprofloksasin içerikli antibiyotik tedaviye al›nm›flt›r. YBÜ deste¤i karar› al›nan ve sevki planlanan hasta, yak›nlar›n›n onay vermemesi üzerine mevcut flartlarda servisimizde takip edilmifl olup 9. gün solunumsal arrest ile kaybedilmifltir. Çal›flmam›z›n sonunda; tedavi baflar› oran›-m›z %98.2 olarak bulunurken mortalite ora-n›m›z %2 idi. Rehberle uyumumuz %43.8 (n=25; Kappa=0.357; p=0.0004) olarak bu-lundu.
TARTIfiMA
1990’l› y›llardan bu yana Amerikan Toraks Derne¤i, ‹ngiliz Toraks Derne¤i gibi, alanla-r›nda önde gelen derneklerce yay›nlanan tedavi rehberleri art›k genifl bir kullan›m alan›na sahiptir. Pnömoni tedavi rehberleri yurt d›fl›nda oldu¤u gibi ülkemizde de yay›n-lanm›fl ve kullan›lmaya baflyay›n-lanm›flt›r (1,16-20). Bu rehberlere uyum, klinisyenler aç›s›ndan pnömonili hastaya yaklafl›m için yard›mc› olurken, hasta aç›s›ndan da mortalite riskini azaltmakta ve hastanede yat›fl gününü k›saltmaktad›r (10,11,14-15). Son y›llarda yay›nlanan rehberlerde, hastal›k fliddeti skor-lar›na göre pnömonili hastalar grupland›r›l-makta ve tedavi seçenekleri önerilmektedir (20). Güncellenen birçok tedavi rehberi, bu konuda CURB-65 ve PSI (Pnömoni fiiddet
‹ndeksi) skorlar›n› önermektedir (20). CURB-65, mortalite riski yüksek hastalar› ay›rt etmek için tan›mlanm›fl bir puanlama sistemi olup, birinci basamakta bile kolayl›kla uygulana-bilir. CURB-65 skorunda konfüzyon, üre, solunum say›s›, kan bas›nc› ve 65 yafl üstü de¤erlendirilmektedir (Toplam skor: 0-5) (20). Serum üre düzeyinin bak›lamad›¤› durum-larda, idrar miktar›n›n azalmas› dikkate al›na-bilir veya üre ölçümünün dahil edilmedi¤i CRB-65 indeksi kullan›labilir. CRB-65 indek-sinde de puanlama CURB-65 de oldu¤u gibi yap›l›r. PSI indeksi gereksiz hastane yat›flla-r›n› önlemeyi amaçlayan bir skorlamad›r. Ancak ikinci ya da üçüncü basamakta uygu-lanabilecek birçok laboratuvar ölçümü gerek-tirmektedir. Klinikte kullan›m› güç olabilir. Skor yükseldikçe hastan›n prognozuda kötü-leflmektedir. Yap›lan bir çal›flmada; hastalar a¤›rl›k gruplar›na göre s›n›fland›r›ld›¤›nda, pnömoninin ciddiyeti artt›kça, PSI skorunun da gruplar aras›nda anlaml› bir flekilde artt›¤› gösterilmifltir (21). Çal›flmam›zda 2002 y›l›nda Türk Toraks Derne¤i taraf›ndan yay›nlanan rehbere göre hastalar risk ve a¤›rl›k faktör-lerine göre grupland›¤› ve tedavi edildikleri için bu skorlamalar kullan›lmam›flt›r, ancak halen ülkemiz için yeni yay›nlanan rehberde, hastalar bu skorlara dayan›larak grupland›-r›lm›flt›r (20).
Yap›lan çal›flmal arda, pnömonili hastalarda öksürük, gö¤üs a¤r›s›, balgam ç›karma, atefl
olarak, rehbere uyum oranlar› düflük olmakl a beraber, tedavi baflar›s›zl›¤› ve mortalitenin rehbere uyan grupta daha az görülmesi ve ayaktan tedavide uyum un, hastane tedavisine göre daha iyi olmas› sonucu, çal›flmac›lar rehberlere uyum konusunda daha aktif çal›fl-malar›n yap›lmas› yorumunu getirmifllerdir. Baz› çal›flmac›lar ise, rehberlere uyumun art›-r›lma çabalar› yan› s›ra, uyumsuzluk neden-lerinin de araflt›r›lmas›n› önermektedirler (26). Uyumun %84.2 bulundu¤u bir çal›flmada, yo¤un bak›m ünitesi için bu oran, özellikle Psödomonas aeregenoza riski olan hastalar için %52 olarak bulunmufltur (24). Ayn› çal›fl-mada nadir görülen patojenlerin saptand›¤› olgularda da uyumsuzluk bulunmufltur. Uyumsuzluk nedenlerinin incelendi¤i bir di¤er çal›flmada, rehbere uygun tedavi veril-meyen Grup 2 hastalarda; en s›k yap›lan hatalar, önerilenden daha genifl spektrumlu antibiyotiklerin bafllanmas› ve önerilen teda-viye aminoglikozid eklenmesidir. Grup 4’deki hastalarda, anaerobik etkenlere yönelik tedavi bafllanmas› ve 3. kuflak antipseudodomonal sefalosporinler yerine 3. kuflak nonpseudo-domonal sefalosporinlerin kullan›m› uyum-suzluk yaratm›flt›r (12). Çal›flmam›zda da çeflitli faktörler, hastal›k fliddetini farkl› de¤erlen-dirmemize neden olmufltur. Daha önce tedavi gördü¤ü sa¤l›k kuruluflunda, antibiyotik teda-visine al›n›p tedaviden sonuç al›namayan hastalar›n büyük sorun oldu¤u görülmek-tedir. Pnömoni olgular› karfl›s›nda verilmesi gereken ilk karar, hastan›n hastaneye yat›-r›lmas›n›n zorunlu olup olmad›¤›d›r. Bu karar› verirken CURB-65 ve PSI gibi baz› objektif ölçütler hekime yard›mc› olabilir. Bu ölçüt-leri kullanmak, bir yandan gereksiz hasta-neye yat›fllar› azaltaca¤› gibi, di¤er yandan yüksek riskli hastalar›n da tan›nmas›n› kolay-laflt›racakt›r. Buna ra¤men, hastaneye yat›fl karar›n›n klinik bir karar oldu¤u unutulmama-l›d›r. Bu ölçütlere uymasa da, hekim, hasta-yak›nmalar›n ön planda oldu¤u
belirtilmek-tedir (12,21,22). Çal›flmam›zda da öksürük, balgam ç›karma, atefl ve nefes darl›¤›n›n ön planda oldu¤u görülmüfl, bu durum litera-türle uyumlu bulunmufltur. Yap›lan çal›flma-larda, a¤›rl›k faktörlerinin de¤erlendirilme-sinde önemli olan bilinç de¤iflikli¤i, seyrek olmayarak görülmektedir (21). Çal›flmam›z-da Çal›flmam›z-da buna paralel olarak bilinç de¤iflikli¤i olan olgular %8.8 oran›nda saptanm›flt›r. Risk faktörleri aras›nda, 65 yafl ve üstünde olmak ilk s›ray› alm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda, pnömoniye efllik eden hastal›klar içerisinde en s›k görülen durum KOAH olarak saptan-m›flt›r (9,12). Çal›flmam›zda da, KOAH varl›¤› ise %19.3 ile ikinci s›rada yer almaktad›r. Bu konuda yap›lan bir çal›flma da, pnömonili hastalarda KOAH varl›¤›, mortalite için ba¤›m-s›z risk faktörü olarak bulunurken, plörezi, septik flok ve renal yetmezlikte mortalite ile iliflkili bulunmufltur ( 9).
Rehberlere göre uyumu de¤erlendiren çal›fl-malarda, uyumun %24 ile %84.2 aras›nda de¤iflti¤i görülmektedir (12,24). Çal›flmam›zd a rehberle uyumumuz %43.8 olarak bulunmufl-tur. Ulusal ve uluslar aras› çeflitli rehberlerin k›yasland›¤› bir çal›flmada, Amerikan Toraks Derne¤inin yay›nlad›¤› rehbere en fazla uyum bulunurken, fliddetli pnömoni olgular›nda mortalitenin, hiçbir rehbere uyulmad›¤›nda daha fazla oldu¤unu görmüfllerdir (13). Rehber-lere uyum konusunda yap›lm›fl farkl› iki çal›fl-mada ise; hastanede yatan pnömonili hasta-larda, rehberlere uyumun mortalite üzerine etkisi araflt›r›lm›fl ve 48 saatlik ve 30 günlük mortaliteyi azalm›fl olarak bulmufllard›r (14, 15). Rehberlere uyumu, hastane öncesi ve hastane sonras› olarak de¤erlendiren bir baflka çal›flmada, pnömonili hastalarda, ‹talyan tedavi rehberine uyum, hastane öncesi ve hastane sonras› dönemde, s›ras› ile %33 ve %44 olarak bulunmufltur (25). Çal›flmada genel
(6). Yap›lan bir çal›flmada, ciddi pnömonili olgularda rehbere uygun tedavi verilmedi-¤inde mortalitenin artt›¤› gözlenmifltir (12). Çal›flmam›zda da, mortalite ile sonuçlanan ciddi pnömonili olgunun tedavisinde rehbere uyulamad›¤› görülmüfltür.
Klinik uygulamalarda rehberlerin yarar ve zararlar›n›n ele al›nd›¤› bir çal›flmada, bir grup hasta için optimal olan bir yaklafl›m›n, bireysel olarak de¤erlendirilen bir baflka hastada uygun tercih olmayabilece¤i vurgu-lanmaktad›r (27). Gök›rmak ve Arkadafllar›, rehbere uygun tedavi verilen ve verilmeyen hastalar› de¤erlendiren bir çal›flmada, ilk tedavi ile baflar› oran› s›ras›yla %92 ve %77 olarak bulunurken, tedavi rejimlerinin de¤ifl-tirilmesi ile bu oranlar % 100 ve %77'ye yükselmifltir (12). Çal›flmam›zda, rehbere uyumun düflük oldu¤u görülmekle beraber; hastaya özgü klinisyen yaklafl›m› ile tedavi baflar› oran›n›n artt›¤› saptanm›flt›r.
Sonuç olarak; pnömonili hastalar için haz›r-lanm›fl, tan› ve tedavi rehberleri doktorlar için yol gösterici olmakla birlikte, genelleme yap›lmas›ndan do¤acak hatalar›n azalt›labil-mesi için hastaya özgü klinisyen yaklafl›m› da göz ard› edilmemelidir.
1. Woodhead M, Blasi F, Ewing S, Huchon G, Leven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, and T. J. M. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26: 1138-80.
2. BTS Guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 (Suppl IV): iv1-64.
3. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›, Refik Saydam H›fz›ss›hha Merkezi Baflkanl›¤› H›fz›ss›hha Mektebi Müdürlü¤ü, Baflkent Üniversitesi Ulusal Hastal›k Yükü ve Maliyeti Etkinlik Projesi, 2004 (www.toraks.org.tr).
n›n klinik durumunu ve sosyal endikasyon-lar› (evsiz, fiziksel ve mental engelli, yaln›z yaflayan, oral al›m yetersizli¤i veya ulafl›m güçlükleri olan vb...) dikkate alarak hastas›n› yat›rabilir (20). Yap›lan bir çal›flmada, Grup 1 ve 2 de bulunan hastalar›n, rehberler dik-kate al›nd›¤›nda, ayaktan tedavi edilmeleri önerilmesine ra¤men, ikamet ettikleri yerin il merkezi d›fl›nda oluflu gibi nedenlerle, yatarak tedavi edildikleri görülmüfltür (12). Çal›flmam›zda da il d›fl›ndan gelen hastala-r›n, hastanede yatma gereksinimleri onlar› bir üst gruba yükselterek, o gruba ait teda-viye geçilmesine neden olmufltur. Rehberle bizim yaklafl›m›m›z aras›ndaki bir di¤er uyumsuzluk nedeni, üst s›n›ra yak›n a¤›rl›k faktörlerinin üst s›n›fta oldu¤u kabul edile-rek ona göre ilaç seçimi yapma e¤ilimimiz oldu¤u görülmüfltür. Bu durum, rehber gru-bunun de¤erlendirmeyi retrospektif yapmas› ile olgular› gerçek grubunda de¤erlendir-mesi, klinik grubunun ise de¤erlendirmesini hasta bafl›nda ve hasta ile ilk karfl›lafl›ld›¤› an yapmas› ve sonuçta klinik grubunun, baz› a¤›rl›k faktörlerini farkl› yorumlamas› ile aç›klanabilir. Hastanede yatarak tedavi gören, toplumda geliflen pnömoni olgular›n-da mortalite %1–10 aras›nolgular›n-da de¤iflmektedir
4. Özlü T, Çetinkaya F, Öztuna F, Bülbül Y. Trabzon Merkez Sa¤l›k Ocaklar›na Baflvuran Olgularda Solunum Yolu ‹nfeksiyonlar›n›n De¤erlendiri-mesi. Toraks Dergisi 2002; 3 (Ek1): 41. 5. Türkiye ‹statisitik Kurumu, Sa¤l›k ‹statistikleri
(http://www. tuik.gov.tr)
6. Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Ulusal verilerle toplum kökenli Pnömoniler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007; 55: 191-212.
7. Pachon J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community acquired pneumonia: etiology, prognosis and treatment. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 369-73.
8. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jiménez P, Celis R, Cobo E, Rodriguez-Roisin R. Severe community acquired pneumonia: epidemiology and prognostic factors. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 312-8.
9. Molinos L, Clemente MG, Miranda B, Alverez C, delBusto B, Cocina BR, Alverez F, Gorostidi J, Orejas C; ASTURPAR Group. Community-acquired pneumonia in patients with and without chronic obstructive pulmanary disease. J Infect 2009; 58: 417-24.
10. Marras TK, Chan CK. Use of guidelines in treating communityacquired pneumonia. Chest 1998; 113: 1689-94.
11. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, Gorordo I, Ortega M, Idoiaga I, Bilbao A. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the mana-gement of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. Clin Infect Dis 2004; 39: 955-63.
12. Gök›rmak M, Hasano¤lu HC, Y›ld›r›m Z, Köksal N, Orhan Z, Hac›evliyagil S. Türk Toraks Derne¤i Pnömoni Rehberi’ne uygun tedavi verilen ve verilmeyen toplum kökenli pnömonilerde baflar› oranlar›. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49: 297-311.
13. Menendez R, Ferrando D, Valles JM, Vallterra J. Influence of deviation from guidelines on the outcome of community-acquired pneumonia. Chest 2002; 122: 612-7.
14. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh JA. Antibiotic therapy and 48-hour mortality for patients with pneumonia. Am J Med 2006; 119: 859-64.
15. Frei CR, Restrepo MI, Mortensen EM, Burgess DS. Impact of guideline-concordant empiric antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Am J Med 2006; 119: 865-71. 16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A,
Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2: S27-72.
17. ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54. 18. Toraks Derne¤i. Toplumda geliflen pnömoni: tan›
tedavi rehberi. Toraks Bülteni 1998; 3(Ek 1): 2-14.
19. Arseven O, Özlü T, Ayd›n G, Baytemür M, Bozkurt F, Do¤anay M, Ekim N, Eraksoy H, Gür D, Hatipo¤lu ON, Leblebicio¤lu H, Mülaz›mo¤lu L, Özden H, Özinel MA, Savafl ‹, Uçku R, Ünal S, Yenen Ofi. Toraks Derne¤i Eriflkinlerde Toplum Kökenli Pnomöni Tan› ve Tedavi Rehberi 2002. Toraks Dergisi 2002; 3: 1-15S.
20. Özlü T, Bülbül Y, Alatafl F. Arseven O, Coflkun Afi, Çilli A, Ekim N, Erdem H, Gürsel G, Hatipo¤lu ON, Leblebicio¤lu H, Mülaz›mo¤lu L, Özden H, Özinel MA, fiahinöz S, Tabako¤lu E, Uçku R, Ünal S. Türk Toraks Derne¤i Erifl-kinlerde Toplum Geliflen Pnomöni Tan› ve Tedavi Uzlafl› Raporu 2009. Toraks Dergisi 2009; 10: 1-16S.
21. Bircan A, Y›lmazer ‹, Gök›rmak M, Songür N, Öztürk Ö, fiahin Ü, Akaya A. Toplum kökenli pnömoni hastalar›nda klinik stabilite zaman›, semptom rezolüsyonu ve serum c-reaktif protein iliflkisi. Tur Toraks Der 2009; 10: 47-55. 22. Fidan A, K›ral N, Erdem ‹, Eren A, Saraç G,
Ça¤layan B. Toplum kökenli pnömonilerde hastane mortalitesi ve ulusal pnömoni tan› ve tedavi rehberine göre de¤erlendirme. Toraks Dergisi 2005; 6: 115-21.
23. Arseven O. Toplum kökeli pnömoniler. In: Ekim N, Uçan ES (Eds). Solunum Sistemi ‹nfek-siyonlar›. (Toraks Kitaplar›) ‹stanbul: Turgut Yay›nc›l›k ve Ticaret Afi, 2001: 453-80. 24. Dambrava P.G, Torres A, Valle`s X, Mensa J,
Marcos M.A, Pen˜arroja G, Camps M, Estruch R, Sa´nchez M, Mene´ndeze R , Niederman MS. Adherence to guidelines’ empirical antibiotic recommendations and community-acquired pneumonia outcome Eur Respir J 2008; 32: 892-901.
25. Blasi F, Iori I, Bulfoni A, Corrao S, Costantino S and Legnanie D. Can CAP guideline adherence
improve patient outcome in internal medicine departments? Eur Respir J 2008; 32: 902-10. 26. Ewig S, Welte T. Evaluation of guidelines for
community-acquired pneumonia: a story of confounders, surprises and challenges. Eur Respir J 2008; 32: 823-5.
27. Woolf SH. Do clinical practice guidelines define good medical care? The need for good science and the disclosure of uncertainty when defining best practites. Chest 1998; 113: 166-71.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Sevinç B‹LG‹N
SB Süreyyapafla Gö¤üs Hastalik›lar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, ‹stanbul
