PERİFERİK DEV HÜCRELİ GRANULOMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ: OLGU SUNUMU

(1)

Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi

Cilt: 9 Sayı: 1 2006

Bu çalışma, Türk Periodontoloji Derneği 36. Bilimsel Kongresinde poster olarak sunulmuştur (Eylül 2006, İZMİR). *_{Cumhuriyet Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, SİVAS.}

46

PERİFERİK DEV HÜCRELİ GRANULOMANIN DEĞERLENDİRİLMESİ: OLGU SUNUMU EVALUATION OF PERIPHERAL GIANT CELL

GRANULOMA: A CASE REPORT

A. Hakan DEVELİOĞLU* Vildan BOSTANCI* A. Mert NALBANTOĞLU*

ÖZET

Periferik dev hücreli granulom genellikle diş çekimi, kötü restorasyonlar, gıda sıkışması, plak ve diş taşı gibi lokal iritanlar sonucu dişeti ve alveolar kret üzerinde oluşan bir reaktif ekzofitik lezyondur.

Bu olguda, sağ mandibular santral-premolar bölgesinde vestibül dişeti ve alveolar sırtta yerleşmiş bir lezyon bulunan 37 yaşında bayan hasta sunulmuştur. Klinik muayene sonrasında lezyon tamamiyle eksize edilerek çıkarıldı ve histopatolojik olarak periferik dev hücreli granulom tanısı konuldu. Operasyon esnasında hareketli ve lezyonla ilişkide olan dişler çekildi. Bundan başka hiçbir önemli sistemik rahatsızlık ve radyografik kemik lezyonu ilgili bölgede gözlenmedi. Cerrahi sonrası hasta, 4 ay süresince periyodik kontrollere çağrıldı.

Bu olguya neden olan etyolojik faktörlerin tam olarak belirlenmesi imkansız olmakla beraber, zayıf oral hijyen, düşük sosyo-ekonomik durum ve diğer faktörler predispozan faktörler olarak düşünüldü. Bu olgu, bu türde periodonsiyumu içeren lezyonların dikkatlice muayene ve tedavi edilmesi gerektiğini de göstermiştir. Ayrıca bu lezyonlar tekrarlanan riski yönünden takip edilmelidir.

Anahtar kelimeler: Periferik dev hücreli granulom, dişeti, yineleme.

SUMMARY

Peripheral Giant Cell Granuloma (PGCG) is a reactive exophytic lesion occurring on the gingival and alveolar ridge usually as a result of local irritating factors such as tooth extraction, poor dental restorations, food impaction, plaque and calculus.

In this case report, a woman aged 37, with lesion on the gingiva including the alveolar ridge on the vestibular site of her mandibular right central incisor-premolar region, has been psesented. After clinical examination, the lesion was excised totally and was diagnosed histopathologically as a Peripheral Giant Cell Granuloma. During the operation, the mobile teeth associated with the lesion were extracted. Moreover, no important systemic diseases and radiographic bone lesions were observed on the related site. In the following period, the patient recalled for the control within 4 months postsurgically.

Although it has been impossible to find the etiologic factors causing this case, poor oral hygiene, low social economic status and other factors can be considered as predisposing factors. The present case also revealed that such lesions that can also contain the periodontium should be diagnosed and treated carefully. In addition, they should be followed from the point of view of risk of recurrence.

Key words: Peripheral giant cell granuloma, gingiva, recurrence.

GİRİŞ

Periferik dev hücreli granuloma; dev hücreli epulis, osteoklastoma, dev hücreli reperatif granuloma veya dev hücreli hiperplazi olarak bilinen, oral kavitenin seyrek görülen reaktif, ekzofitik lezyonudur. Nedeni irritan veya agresif faktörler (travma, diş çekimi, kötü sonlandırılan dolgu, plak, diştaşı, kronik enfeksiyonlar, gıdaların etkisi) olabilse de tam olarak bilinemez. Polipoid veya nodüler tarzda, mavimsi kırmızı renkte, yüzeyi parlak veya pürtüklüdür. 2 cm çapında yumuşak ve esnektir. Okluzyona girmedikçe asemptomatik, ülsere ve

enfektedir. Teşhis, enflamasyon ve vaskülarizasyonun değişen derecelerinin görüldüğü stromadaki, multinükleer dev hücrelerin varlığı ile doğrulanır. Tedavisi genellikle cerrahi eksizyon ve olası irritan faktörlerin

eliminasyonudur.1-8

Periferik dev hücreli granüloma, ağız mukozasında

sık olarak görülen tümör benzeri kitle oluşturan lezyonlardır. Gerçek bir tümörden çok, anormal tamir sonucu oluşan reaktif, patolojik, hiperplazik bir lezyondur. Dişeti ve dişsiz çenelerde alveoler kret üzerinde oluşan lezyon, saplı veya geniş tabanlı olabilir.

(2)

47

Çoğunluğu 2 cm civarında çapa sahiptir, ancak büyük boyutlara ulaşabilir. Bazen kemiklerde santral lezyonlar halinde de oluşabilir. Kadınlarda, mandibulada ve çenelerin ön bölgelerinde daha sık görülür. Ancak erkeklerde ve çenelerin diğer bölgelerinde de oldukça sık olarak rastlanır. Yüzeyi mor-kırmızı renkte mukoza ile örtülüdür ve ülsere olabilir. Birlikte olduğu dişlerde yer değişimine ve mobiliteye sebep olabilir. Dişsiz alveollerde ise altındaki kemik dokusunda kavite tarzında çöküntü görülebilir. Erişkinlerde daha çok rastlanan lezyon, etyolojide rol oynayan lokal travmatik faktör ve infeksiyonlar giderilmezse, eksizyonlar sonrası

nüksler gösterebilir.9

OLGU

37 yaşında bayan hasta, Kasım 2005’te alt çene sağ vestibüler bölgesindeki ağrı ve şişlik şikâyetiyle Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Periodontoloji Kliniğine başvurmuştur. Hastanın

anamnezinde, herhangi bir sistemik hastalığı olmadığı saptanmıştır. Yapılan intraoral muayenede; alt çene sağ vestibüler bölgede saplı, mor-kırmızı renkteki ekzofitik lezyon ile birlikte yoğun diştaşlarının yer aldığı, dişetlerinin de hiperemik, ödemli, enflamasyonlu olduğu gözlenmiştir (Resim 1).

Resim 1. Tedavi öncesi ağız içi görünüm

Bu klinik gözlemlerin dışında ayrıntılı periodontal inceleme, indeks değerleri ve alınan radyograflar (Resim 2,3) sonucunda hastaya periodontitis teşhisi

konmuştur. İlk seansta hastaya; oral hijyen

motivasyonu, diş yüzey temizliği, polisaj ve

subgingival küretajı içeren başlangıç periodontal tedavisi uygulanmıştır. Ağızda görülebilecek diğer

patolojik oluşumlardan ayırıcı tanısını yapabilmek için mevcut kitleden biyopsi örneği alınmasına karar verilmiştir. Lezyon bölgesinden alınan biyopsi sonucunda, lezyona periferik dev hücreli granuloma tanısı konulmuştur.

Resim 2. Tedavi öncesine ait panoromik grafi

Resim 3. Tedavi öncesine ait periapikal grafi

Cerrahi aşamada, ilgili bölgeye gerekli lokal anestezi yapıldıktan sonra, mevcut kitle bistüri ile kesilerek tamamen çıkarılmıştır; bu arada bölgenin yakınında bulunan mobil dişler de operasyon sırasında çekilmiştir. Postoperatif olarak; hastaya klorheksidin (%0.02) çalkalama solusyonu önerilmiştir ve düzenli aralıklarla kontrol seanslarına çağrılmıştır. 3 ay sonra

(3)

48

lezyon bölgesinin iyileşmiş olduğu gözlenmiştir (Resim 4).

Resim 4. Tedavi sonrası ağız içi görünüm

TARTIŞMA

Dev hücreli lezyonlar, yavaş büyüyen asemptomatik radyolüsent lezyonlardan, hızlı genişleyen agresif yapıda ağrı ve kök rezorpsiyonu ile karakterize, yüksek nüks potansiyeli olan lezyonlara kadar geniş bir yelpaze

dağılımı gösterirler.10-12 Bu tip lezyonlar %40 oranında

40-60 yaşlar arasında, %20-30 oranında da 10-20 yaşlar

arasında görülmektedir. Periferik dev hücreli

granulomanın bayanlarda erkeklere oranla 2 kat fazla, alt çenede de üst çeneye oranla daha sık görüldüğü

belirtilmiştir. Pindborg,13 dev hücreli lezyonların

lokasyonunu premolar ve molar bölge olarak belirlemesine rağmen, bu lezyonlar genellikle kesici ve

kanin bölgesindeki dişeti ve alveolar bölgede

görülmektedir. Bizim olgumuzda da lezyon alt çene santral ve premolar dişler arasında görülmüştür.

Radyografik incelemeler sırasında kullanılan X ışınları spesifik olmamakla beraber bazı olgularda bu

lezyonların kemiğe metastazını gösterebilir.6 Lezyona

komşu olan alveolar kemikte yüzeysel kemik

rezorbsiyonu olduğu periapikal radyograflarla

izlenebilmektedir.7 Böyle olgularda; tümör, dişli

bölgelerde görüldüğünde, radyografik inceleme,

lezyonun dişten mi kaynaklandığı yoksa dişeti bölgesinden mi kaynaklandığını anlamamızda önemli

rol oynar.14 Ayrıca, lezyona bağlı periodontal ligament

boşluğundaki genişlemeler sonucu sıklıkla mobilite

görülür.15 Biz de aldığımız panaromik ve periapikal

radyograflar sonrasında hastamızda da lezyonun

dişetinden kaynaklandığını ve periodontal destek kaybına bağlı olarak mobilitenin olduğuna karar verdik. Yine bazı olgularda, bölge detaylı incelendiğinde lezyon tabanında vertikal olarak yerleşmiş kemik çıkıntıları da

bulunabilmetedir.14 Lezyon dişsiz bölgelerde görüldüğünde;

yakın kemik bölgesinde konkav kemik rezorbsiyonlarına neden olduğu da rapor edilmiştir.

Histolojik olarak; periferik dev hücreli granuloma, çok miktarda ovoid ve fusiform şekilli genç bağ dokusu hücreleri ve çok çekirdekli dev hücreler içeren retiküler ve fibriler bağ dokudan oluşan kapsülsüz doku

kitlesidir.16 Birçok olguda; dev hücreler osteoklastları

anımsatır, bazen de osteoklastlardan daha büyük olmalarına rağmen, çok azı normal kemik rezorpsiyon fonksiyonları gösterir.

Lezyon, tipik olarak bol miktarda kapiller içerir, genellikle periferde yer alırlar ve dev hücrelerde bazen damarların iç duvarlarında görülürler. Dev hücrelerin orijinleri tam olarak bilinmese de, bazı araştırmacılara

göre kapiller endotelyal hücrelerinden köken alırlar.16

Bu hücrelerin orjinlerini belirlemek için iki teori ortaya

atılmıştır.17 Birincisi; bir travma mekanizması sonrası

oluşması, diğeri de proliferatif orjinli olmasıdır. Diğer

taraftan, Günhan ve ark.18 bu lezyonların sex

hormonlarından etkilenebileceğini düşünmüştür. Bu otörlere göre dev hücreler, östrojen aktivasyonu için potansiyel hedeftir.

Az sayıdaki olguda, dev hücreli granulomalar, hiperparatiroidizmin oral belirtisi olarak görülmüştür.

Giansanti ve ark.1 periferik dev hücreli granuloma vaka

çalışmalarında, hiperparatiroidizm ile periferik dev hücreli granuloma arasında bir ilişki bulamamışlardır. Genellikle; vakaların %10’undan azında hiperparatiroidizim

görülmüştür.19 Bizim olgumuzda ise böyle bir hastalığa

rastlanmamıştır.

Tedavi yaklaşımı olarak birçok olguda, mevcut

periferik dev hücreli granulomanın, bistüri ya da CO2

lazer ile eksize edildiği rapor edilmiştir.20 Lazer ile

tedavinin, kemiğe komşu lezyonlarda kullanımının

sınırlı olmasına karşın, operasyon sahasındaki

kanamanın az olması, ağrının olmaması ve görüşü

artırması gibi avantajları mevcuttur. Eversole ve ark.3

tekrarlanma riskinin %5 ve %11 arasında değiştiğini rapor etmişlerdir. Bizim hastamızda ise 3 aylık takip süresi sonucunda tekrarlanma olmamıştır.

(4)

49

Sonuç olarak; oral boşlukta rastlanabilen bu lezyonların başarılı bir şekilde tedavilerinin yanı sıra, özellikle tekrarlanma riskleri yönünden takip edilmeleri önemli görülmektedir.

KAYNAKLAR

1. Giansanti JS, Waldron CA. Peripheral giant cell granuloma. J Oral Surg 1969; 27: 788-91.

2. Bhaskar SN, Cutright DE, Beasley JD, Perez B. Oral giant cell reperative granuloma (peripheral): Report of 50 cases. J Oral Surg 1971; 29: 110-5

3. Eversole LR, Rovin S. Reactive lesions of the gingiva. J Oral Pathol 1972; 1: 30-8.

4. Andersen L, Fejerskov O, Philipsen HP. Oral giant cell granulomas. Acta Pathol Mic Sc (A) 1973; 81: 606-16

5. Buchner A, Calderon S, Ramon Y. Localized hyperplastic lesions of the gingiva: A clinicopathological study of 302 lesions. J Periodontol 1977; 48: 101-4.

6. Kfir Y, Buchner A, Hartsen LS. Reactive lesions of the gingiva: A clinicopathological study of 741 cases. J Periodontol 1980; 51: 655-61.

7. Katsikeris N, Kakarantza-Angelopoulou E, Angelopoulos AP. Peripheral giant cell granuloma: Clinicopathologic study of 224 new cases and review of 956 reported cases. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 94-9

8. Dayan D, Buchner A, Spirer S. Bone formation in peripheral giant cell granuloma. J Periodontol 1990; 61: 444-6.

9. Günhan Ö. Oral ve Maksillofasiyal Patoloji, 1. baskı, Ankara: Atlas Kitapçılık; 2001.

10. Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1975.

11. Greer OR, Mierau, WG, Favara EB. Tumors of the head and neck in children, clinicopathologic perspectives. New York: Praeger Scientific; 1983.

12. Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, Ankara: Atlas Kitapçılık; 1997.

13. Pindborg JJ. Atlas de enfermedades de la mucosa oral. 5th ed. Barcelona: Ediciones Cientificasy Tecnicas; 1994. p.186.

14. Sapp JP, Eversole LR, Wisocki GP. Pathologia Oral Maxillofacial Contemporanea. Madrid: Harcourt Brace; 1998. p. 112-2.

15. Shafer WG, Levy BM. Toranto de Pathologia Bucal. 4th ed. Mexico D. F.: Interamericana; 1986. p. 143-5.

16. Flaitz CM. Peripheral giant cell granuloma: A potentially aggressive lesion in children. Pediatr Dent 2000; 22: 232-3. 17. Matsumura T, Sugahara T, Wada T, Kawakatsu K. Recurrent giant cell reperative granuloma: Report of a case and histochemical patterns. J Oral Surg 1971; 29: 212-6.

18. Gunhan M, Gunhan O, Celasun B, Mutlu M, Bostanci H. Estrogen and progesterone receptors in peripheral cell granulomas of the oral cavity. J Oral Sci 1998; 40: 57-60.

19. Smith BR, Fowler CB. Primary hiperparathyroidism presenting as a “peripheral” giant cell granuloma. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46: 65-9.

20. Espana-Tost AJ, Velasco-Vivancos V, Gay-Escoda C, Berini-Aytes L, Arnabat-Dominguez J. Aplicaciones del laser de CO2 en Odontologia. Madrid: Ergon; 1995. p. 61-3.

Yazışma Adresi:

Yard. Doç. Dr. A. Hakan DEVELİOĞLU Cumhuriyet Üniversitesi

Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 58140 Kampüs / SİVAS

Tel: 0 346 2191010 / 2787 Faks: 0 346 2191237

E-posta: hdevelioglu@mynet.com.tr