k'.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998; 6 (3): 167-169 Dr. Ali ALTUNTAŞ ve ark.
İNTERNAL KAROTİD ARTER PSEUDOANEVRİZMASINA BAĞLI MASİF
EPİSTAKSİS
MASSIVE EPISTAXIS DUE TO PSUEDOANEURYSM OF THE INTERNAL CAROTID
ARTERY
Dr. Ali ALTUNTAŞ*, Dr. Asım ASLAN*, Dr. Adnan ÜNAL*, Dr. Ali TÎTİZ*, Dr. Yavuz UYAR**, Dr. Yıldırım NALÇA*
ÖZET: Baş travması kafa tabanında internal karotid arter hazarına yol açarak masif posterior epistaksise neden olabilir. Di-
rençli masif epistaksisli vakalarda baş travması hikayesini araştırmak bu vakaların erken tanı ve tedavisinde en önemli nok- tayı oluşturur. Bu makalede intrakavernöz karotid arterin travmatik psıtedoanevrizmasına bağlı masif epistaksisi olan bir va- ka sunuldu ve tanı ve tedavi yaklaşımları tartışıldı.
Anahtar Sözcükler : İnternal karotid arter, pseudoanevrizma, tedavi
ABSTRACT: Trauma of the head may lead to massive posterior epistaxis due to ICA injury at the skull base. Ta seek a his-
tory of the head trauma in cases of intractable massive epistaxis is of paramount importance for early diagnosis and treatment ofthese cases. A case of massive epistaxis due to traumatic pseııdoaneurysm of the intracavernous carotid artery was presen-ted, and diagnostic and therapeutical approaches was discussed.
Key Words: Internal carotid artery, pseudoaneurysm, management. GİRİŞ
Baş travması kafa tabanında internal karo- tid arter (İCA) hasarına yol açarak masif posterior epistaksise neden olabilir (7,11). Kemik fraktürler veya penetran travmaya bağlı olarak İCA'de mey- dana gelen hasar pseudoanevrizmaya neden olur. İCA'in anevrizması nadir olarak görülmesine rağ-men, bu potansiyel olarak hayatı tehdit edici bir lezyondur. Mortalite oranı % 30'dan % 50'ye kadar değişmektedir (6,7). Künt travma ve masif epis- taksis arasında sıklıkla latent bir periyod vardır. Masif epistaksis vakalarında baş travması hikaye-sinin araştırması gerekmektedir.
Bu makalede intrakavernöz karotid arterin travmatik pseudoanevrizmasına bağlı masif epis-taksisi olan bir vaka sunarken, bu vakalardaki ta- nı ve tedavi yaklaşımları tartışıldı.
OLGU SUNUMU
26 yaşında erkek hasta, kliniğimize başağrı- sı ve epistaksis şikayeti ile başka bir hastaneden sevk edildi. Hasta 3 hafta önce trafik kazası geçir-
* Ankara Numune Hastanesi 1. K.B.B, Kliniği. ANKARA ** Selçuk Üniversitesi K.B.B. Anabilim Dalı. KONYA
mis ve l hafta nöroşirurji kliniğinde takip edilmiş. Başağrısı ve epistaksis şikayeti kliniğimize baş-vurmadan birkaç gün önce başlamış. Acil yapılan fizik muayene ve diagnostik nazal endoskopik in-celemede nazal kavite ve nazofarenks'te patolojik bir bulguya rastlanmadı. Klinikteki 4. gününde sol nazal kaviteden epistaksis gelişti ve birkaç dakika- da yaklaşık l üniteye yakın kan kaybı oldu. Ante- rior ve posterior tampon konulmasına rağmen, masif epistaksis nöbetler halinde birkaç gün de-vam etti. Bu arada hasta epizodları önceden tah-min edebiliyordu. Hematoloji kosültasyonunda bir patoloji yoktu. Rutin kan sayımı normal değer- leri gösteriyordu. Buna ek olarak trombosit sayısı ve koagulasyon testleri normaldi. Bununla bera- ber birkaç epistaksis atağı sonrası hemoglobin dü-zeyi 7 gr/ml'ye düştü. Hastada bu arada sol göz- de bulanık görme başladı. Kranyal bilgisayarlı to-mografi'de (CT) frontal kemikte fraktür ve sol sfe- noid sinüste opasite saptandı (Şekil 1). Bu bulgu- lar İCA'in travmatik pseudoanevrizmasından şüphelenmeyi düşündürüyordu ve bu nedenle se- lektif serebral angiografi yapıldı. Angiografi'de of-talmik arter çıkış noktasına yakın sol İCA'de dü-zensiz konturlu anevrizna görüldü {Şekil 2). En-
OLGU SUNUMU
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998; 6 (3): 167-169
ŞEKİL 2: Selektif serebral angiografide oftal-
mik arter çıkış noktasına yakın bölgede İÇA'in pseudoanevrizması (ok işareti)
dovasküler çıkarılabilir balon embolizasyonu planlandı. Fakat hasta embolizasyon prosedürü sı-rasında masif epistaksise sekonder gelişen hipo-volemi sonucu öldü.
TARTIŞMA
Kafa tabanında İCA'in yaralanması nadir görülür. Texas Heman Hospital travma merkezine künt kafa travması nedeni ile kabul edilen 4300 vakanın yalnızca 2'sinde (%0.05) intrakavernöz karotid anevrizması görülmüştür (5).
İlk kez 1870'de Delens travma sonucu İCA yaralanmasına bağlı epistaksisli bir vaka bildir-miştir (11). Bununla beraber İCA'in travmatik anevrizmasını ilk kez 1924'te Barth tanımlamıştır (15).
Pseudoanevrizmanın tipik klinik hikaye-sinde özellikle trafik kazası sonucu meydana ge-
len künt kafa travması ve masif epistaksisli genç erkek hasta vardır. Epistaksis İCA'in travmatik pseudoanevrizmasının en sık karşılaşılan sempto-mudur. Bu karotid arter rüptürüne bağlı olarak sfenoid ve etmoid sinüslere olan kanama veya kafa tabanı kırıklarına bağlı nazofarenkse olan kana- malar sonucu ortaya çıkar. Renn ve Rhoton vaka-ların % 71'inde İCA'i sfenoid sinüs içinde bulmuş- lar ve bu vakaların %4'ünde İCA'in yalnızca sinüs mukozası ve dura ile örtülü olduğunu ve % 68 va-kada İCA'in l mm'den daha ince bir kemik plate ile örtülü olduğunu bildirmişlerdir (14).
Epistaksis vakaların % 76'nda geç dönemde ortaya çıkar (5). Genellikle travma ve ilk epizod arasında latent bir periyod vardır. Bu periyod 3 hafta ile 30 yıl arasında değişebilir (6). Bizim vaka-mızda bu periyod 3 haftaydı. Bu latent periyod İCA'in parsiyel yaralanması veya pseudoanevriz-manın gelişimi ile açıklanabilir. İlk epistaksis epi-zotu nadiren letaldir. Bununla beraber devam eden epizodlar ile mortalite riski artar.
Maurer ve arkadaşları unilateral körlük, or-bitalfraktür ve masif epistaksisin olduğu bir triad tanımlamış (12) ve hastalarda bu triad ile karşıla-şıldığı zaman İCA pseudoanevrizmasmdan şüp-helenilmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir. Bu vaka-larda unilateral körlük optik sinire olan direkt travma veya anevrizma veya çevre dokuda oluşan hematom basısı ile gelişebilir. Chambers vakaların % 33'ünde üçüncü kranyal sinirin, %16'nda beşin- ci kranyal sinirin ve % 17'nde albncı kranyal sini- rin etkilendiğini bildirmiştir (2). Troklear sinir na-diren etkilenir. Bizim hastamızda bulanık görme dışında diğer kranyal sinir bozuklukları yoktu.
Karotid arterin intrakavernöz pseudoanev-rizmasının kesin tanısı angiografi ile konur (5,6). CT kemik fraktürlerini ve sinüs opasifikasyonunu gösterir. MRI yeni trombüs oluşumu ve suprasel-lar bölge lezyonlan hakkında detaylı bilgi verir (1,5,6,7).
Buna karşın hastanın hikayesi oldukça önemlidir. Bu vakalarda klinik şüphe erken tanı ve tedavinin belirlenmesinde öncülük yapar. Çünkü masif kanamaya bağlı klinik durum hızla değişe-bilir.
Servikal İCA'e klemp uygulanması veya İCA ligasyonu bu tür vakaların tedavisinde kulla-
Dr. ALİ ALTUNTAŞ ve ark.
K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998; 6 (3): 167-169
nılabilir. Bununla beraber bu prosedür sonrası kol-lateral kan dolaşımına bağlı epistaksis rekürrensi-nin vakaların % 55'nde olduğu bildirilmektedir (3,15). Bu prosedürlere ek olarak oftalmik arterin çıkış noktasının distaline klip uygulaması efektif tedavi sağlamaktadır (3, 10, 16). Endovasküler çı-karılabilir balon embolizasyonu, cerrahi olarak ulaşılması güç bölgelere lokalize anevrizmalarda veya klip uygulanamayan vakalarda alternatif te-davi modalitesidir ve oklüzyon tolerans testinin de uygulanması mümkün olabilmektedir (3, 7, 8, 13). Geçici veya kalıcı serebral iskemi bu prosedü- rün majör komplikasyonudur. Mortalite oranı % 0 ile % 9 arasında değişir (8).
Diğer bir tedavi yaklaşımı metal halka kul-lanımıdır (3,7). Fakat bu yaklaşım anevrizma du-varının frajil natürüne bağlı olarak pseudoanev-rizmanın tedavisinde tehlikelidir.
Sonuç olarak, künt baş travması sonrası masif epistaksisli vakalarda İCA pseudoanevriz-masını araştırmak esastır ve bu erken tanı ve teda- vi için en önemli noktayı oluşturur.
Yazışma Adresi: Dr. Ali ALTUNTAŞ
Ankara Numune Hastanesi
1. KBB Kliniği Samanpazarı /ANKARA KAYNAKLAR
1. BATMAN C, TUTKUN A, KOÇ A, ÜNE- RI C, SEHITOğLU MA, PAMIR N: Massive epistaxis due to intracavernous carotid artery aneursysm: a ca- se report. ENT Journal 1994; 73: 782-84
2. CHAMBERS EF, ROSENBAUM AE, NORMAN D, NEWTON TH: Traumatic aneurysms of cavernous internal carotid artery with secondery epistaxis. AJNR 1981; 2: 405-409.
3. CROW WN, SCOTT BA, GUINTO FC, CHALIJUB G, WRIGHT G, RABASSA AE, STIERN-BERG CM. Massiveepistaxis due to pseudoane- urysm. Treated with detachable ballons. Arch Oto-laryngol Head Neck Surgery 1992; 118: 321 - 324
4. DING MX Traumatic aneurysms of intra-cavernous part of the internal carotid artery presen- ting with epistaxis. Surg Neurol 1988; 30: 65-67
5. GHORAYEB BY, KOPANIKY DR, YEAK-LEY JW. MAssive posterior epistaxis. A manifestati- on of internal carotid artery injury at skull base. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1988; 114:1033-1037
6. GOLEAS J, MIKHAEL MA, PAIGE ML, WOLFF AR Intracavernous carotid artery aneurysm presenting as recurrent epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 577-579
7. HAN MH, SUNG MW, CHANG KH, MIN YG, HAN DH- HAN MC. Traumatic pseudo-aneurysm of the intracavernous ICA presenting with massive epistaxis: Imaging diagnosis and endovas- cular treatement. Laryngoscope 1994; 104: 370-377
8. HIGASHIDA RT, HALBACH W, DOWD C, BARNVVELL SL, DORMANDY B, BELL J, HIES-HIMA GB. Endovascular detachable ballon emboli-zation therapy of cavernous carotid artery aneurysm: Results in 87 cases. J Neurosurg 1990; 72: 857-863
9. KEANE JR, TALULLA A. Posttraumatic intracavernousaneurysm: Epistaxis with monocular bilindness by chromotopsia. Arch Ophthal 1972; 87:701-705
10. LIU MY, SHIH CY, WANG YC, TSAI SH. Traumatic intracavernous carotid aneurysm with massive epistaxis. Neurosurg 1985; 17: 569-573
11. MAHMOUD NA. Traumatic aneurysm of the internal carotid artery and epistaxis Review of literature and report of a case. J Laryngol Otol 1979; 93: 629 - 656
12. MAURER JJ, MILLS M, GERMANN WJ. Triad of unilateral blindness, orbital fractures and massive epistaxis after head injury. Neurosurg 1961; 837-840
13. MCLVOR NP, WILLINSKY RA,
TERB-RUGGE KG, RUTKA JA, FREEMAN JL. Validity of test occlusion studies prior to internal carotid artery sacrifice. Head Neck Surg 199; 16:11-16
14. RENN WH, RHOTON AL. Microsur- gical anatomy of the sellar region. J Neurosurg 1975; 43: 288-298
15. SIMPSON RK- HARPER RL, BRYAN RN. Emergency ballon occlusion for massive epis- taxis due to traumatic carotid cavernous aneurysm. J Neurosurg 1988; 68:142-144
16. WANG AN, WINFIELD JA, GÜÇER G. Traumatic internal caratid artery aneurysm with rup- ture into the sphenoid sinus. Surg Neurol 1986; 25: 77-81
Dr. Ali ALTUNTAŞ ve ark.
