Anüler Elastolitik Dev Hücreli Granülom: Olgu Sunumu
Annular Elastolytic Giant Cell Granuloma: Case Report
Aysun Aktürk, Nilgün Bilen, Metin Yavuz, Kürflat D. Y›ld›z*, Rebiay K›ran
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Dermatoloji ve *Patoloji Anabilim Dal›, Kocaeli, Türkiye101
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Aysun Aktürk, Plaj Yolu Balaban Do¤ar Sitesi A Blok D.10 41100 ‹zmit, Kocaeli, Türkiye
Tel.: 0262 303 74 03 Gsm: 0536 515 17 70 E-mail: [email protected] AAll››nndd››¤¤›› ttaarriihh:: 24.01.2006 KKaabbuull ttaarriihhii:: 12.10.2006
Özet
Anüler elastolitik dev hücreli granülom histopatolojik olarak dermisteki elastik liflerin fagositozuyla karakterize, nadir bir dermatozdur. Genellikle kad›nlarda günefle maruz kalan deri bölgelerinde anüler plaklarla kendini gösterir. Ellibefl yafl›nda kad›n hasta, yüzünde ortaya ç›kan anüler plaklarla bölümümüze baflvurdu. Klinik görünüm, histopatolojik bulgular ve labo-ratuar bulgular› ile olguda lupus vulgaris ve sarkoidoz d›fllanarak anüler elastolitik dev hücreli granülom (AEDHG) tan›s› ko-nuldu. Dokuz ay süreyle klorokin fosfat tedavisi ile lezyonlarda orta düzeyde gerileme sa¤land›. AEDHG’un anüler lezyon-larla kendini gösteren granülomatoz dermatozlar›n ay›r›c› tan›s›nda akla gelmesi gerekti¤ini vurgulamak için olgumuzu su-nuyoruz. (Turkderm 2007; 41: 101-4)
Anahtar Kelimeler: Anüler elastolitik dev hücreli granülom, granüloma anulare, sarkoidoz
Summary
Annuler elastolytic giant cell granuloma (AEGCG) is a rare dermatosis which is characterized by phagocytosis of elastic fib-res in dermis histopathologically. It is seen mostly in women as annular plaques located in skin areas exposed to sunlight. Fifty-five year-old female patient, presented to our department with annular plaques that developed on her face. She was diagnosed as AEGCG based on her clinical appearance, histopathological and laboratory findings after exclusion of lupus vulgaris and sarcoidosis. A moderate response in lesions was observed after 9 month with chloroquine phosphate treatment. We have presented our case in order to emphasize the necessity for remembering AEGCG in the differantial diagnoses of granulomatous dermatoses representing itself with annular lesions. (Turkderm 2007; 41: 101-4)
Key Words: Annuler elastolytic giant cell granuloma, Granuloma annulare, Sarcoidosis
Olgu Sunumu
Case Report
Anüler elastolitik dev hücreli granülom (AEDHG) en s›k kad›nlarda görülen1ve multinükleer dev
hücrele-rin elastik lifleri fagosite etmesiyle karakterize, nadir görülen granülomatöz bir deri hastal›¤›d›r2-7. Klinik
olarak genellikle günefl gören alanlarda tek veya grup yapm›fl birkaç adet, kenarlar› deriden kabar›k, merkezi atrofik anüler plaklarla veya k›rm›z› papüller-le karakterizedir1-4,6-8. Granüloma anulare ve sarkoidoz
gibi dermatozlarla kar›flabilecek ve ay›r›c› tan› içinde düflünülmesi gereken nadir bir dermatoz oldu¤u için AEDHG’lu olgumuzu sunmay› uygun bulduk.
Olgu
Ellibefl yafl›nda kad›n hasta, burun sa¤ taraf›nda k›za-r›kl›k yak›nmas› ile Dermatoloji Anabilim Dal›na ilk
olarak 2003 y›l›nda baflvurdu. On y›l önce bafllayan k›zar›kl›¤›n zamanla burun alt k›sm›na do¤ru ilerle-yerek ortas› çökük, kenarlar› kabar›k bir flekil ald›¤› ö¤renildi. Özgeçmiflinde yüksek tansiyon, do¤ufltan kalça ç›k›kl›¤› ve 5 y›l önce geçirdi¤i umblikal herni operasyonu bulunan hastan›n soygeçmiflinde bir özellik yoktu. Oftalmolojik muayene dahil olmak üzere sistemik muayenesi normaldi. Yap›lan derma-tolojik muayenesinde burun sa¤ taraf›nda 34x22 mm ve burun alt k›s›mda 19x19 mm boyutlu iki adet ke-narlar› skuaml›, eritemli ve deriden kabar›k, orta k›-s›mlar› ise daha soluk renkli olan anüler plak lezyon-lar izlendi. Laboratuar incelemelerinde tam kan say›-m›, kan biyokimyas› ve tam idrar tahlilinde patolojik bulgu saptanmad›. PPD 22 mm olarak ölçüldü. Lez-yonlardan yap›lan direkt mikolojik incelemede
tar elaman›na rastlanmad›. Toraks bilgisayarl› tomografi in-celemesinde mediastende, patolojik boyuta ulaflan lenf nod-lar› ve sol akci¤er üst lobda ve sa¤ akci¤er alt lobda 1 cm ça-p›nda nodüler lezyonlar, bat›n USG ve MR incelemesinde ka-raci¤er hilusunda ve aort çevresinde multipl lenf nodlar› tes-pit edildi. Gö¤üs hastal›klar› taraf›ndan de¤erlendirilen has-tan›n lenf nodlar›n›n tüberküloz veya maliniteye ba¤l› olabi-lece¤i düflünüldü ve lenf nodlar›na yönelik tan›sal amaçl› ek-sizyonel biyopsi önerildi, ancak hasta taraf›ndan kabul edil-medi. Lupus vulgaris ve sarkoidoz ön tan›lar› ile al›nan deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde, lupus vulgaris ile uyumlu olabilecek granülom yap›s› oluflturmayan histiyositik infiltrasyon saptand›. Buna dayan›larak bafllanan antitüber-küloz tedaviye 4 ay devam edilmesine ra¤men klinik düzel-me görüldüzel-medi. Tekrarlanan rutin laboratuar inceledüzel-meleri normal olan ancak ‘’Angiotensin converting enzyme’’ (ACE) (73,2 U/lt) ve kalsiyum (12,1 mg/dl) düzeyleri yüksek sapta-nan hastaya sarkoidoz tan›s›yla klorokin tablet bafllanarak intralezyonel kortikosteroid uyguland›. Bu tedaviye 3 ay de-vam edildikten sonra, lezyonlarda minimal bir düzelme ol-mas› üzerine hasta kendi iste¤i ile tedaviye son verdi. Hasta 6 ay sonra lezyonlar›n belirginli¤inde art›fl nedeniyle poliklini¤imize tekrar baflvurdu. Sistemik muayenesinde ser-vikal lenfadenopatileri d›fl›nda patoloji saptanmad›. Derma-tolojik muayenesinde lezyonlar›n kenarlar›nda eritem, des-kuamasyon ve kabar›kl›¤›n artt›¤›, çap›n›n ise de¤iflmedi¤i tespit edildi (fiekil 1). Sarkoidoz, lupus vulgaris, AEDHG ön tan›lar› ile lezyondan tekrar al›nan biyopsinin histopatolojik incelemesinde; tüm dermiste Langhans tipi dev hücrelerden zengin, yer yer mikrogranülom yap›lar› oluflturan düzensiz lenfohistiyositik infiltrasyon ve Mason trikrom ve Orsein bo-yamalar›nda dev hücreli infiltrasyonun oldu¤u alanlarda kollajen ba¤ dokusu ve elastik liflerin tümüyle ortadan kalk-t›¤› veya parçalanm›fl olarak infiltrasyon alanlar› içinde yer ald›¤› görüldü (fiekil 2 ve 3). PAS ve Alcian blue boyamalar›n-da müsin birikimine rastlanmad›. Deri lezyonunboyamalar›n-dan yap›lan
PCR incelemesinde “M. tuberculosis”e rastlanmad›. Tekrarla-nan ACE ve kalsiyum düzeyleri normal bulundu ve PPD 22 mm (BCG afl›l›) olarak ölçüldü. Tekrar edilen toraks bilgisa-yarl› tomografisi 2003 y›l›nda yap›lan tomografi ile karfl›lafl-t›r›ld›¤›nda farkl›l›k olmad›¤› görüldü. Bat›n USG inceleme-sinde ise hepatosteatoz d›fl›nda patoloji saptanmad›. Servi-kal lenfadenopatilerine yönelik yap›lan yüzeyel lenf nodu ultrasonunda tiroid bezi lateralinde 15x5 mm ve sol vena ju-gularis komflulu¤unda 22x10mm boyutlu reaktif özellikte multipl lenf nodlar› saptand›. Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal› taraf›ndan akci¤er tomografisi ile birlikte tekrar de¤er-lendirilen hastada ACE, kalsiyum düzeyi ve PPD ölçümlerine de dayan›larak sarkoidoz ve tüberküloz düflünülmedi¤i bil-dirildi.
Klinik bulgular ve histopatolojik verilere dayan›larak hasta-ya AEDHG tan›s› konuldu ve topikal kortikosteroid ile oral klorokin fosfat 155 mg tedavisi baflland›. Günlük doz 3x1 olarak bafllanm›fl, daha sonra doz 2x1 ve 1x1’e düflürülmüfl-tür. Yaklafl›k 9 ay sonraki kontrol muayenesinde lezyonlar›n eritem ve kenar kabar›kl›¤›nda azalma saptanan (fiekil 4) hastada tedaviye devam edilmesi ve 6 ayda bir bilgisayarl› tomografi incelemesi ile lenf nodlar›n›n takip edilmesi plan-land›.
Tart›flma
Daha önceleri aktinik granulom, yüzün atipik nekrobiozisi, granüloma multiforme olarak isimlendirilen AEDHG ilk olarak Hanke ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r5,6,8,9.
Genellik-le günefl gören deri bölgeGenellik-lerinde tek veya grup yapm›fl birkaç adet, kenarlar› deriden kabar›k ve merkezi atrofik anüler plaklarla veya k›rm›z› papüllerle karakterizedir1-3,5-8.
Lezyonlar›n papül olarak bafllay›p anüler flekil ald›¤› düflünül-mektedir6,10.
Etyopatogenezi tam bilinmese de, ultraviyole ›fl›nlar›n›n et-kisiyle elastik liflerin antijenik özellik kazand›¤› ileri
sürül-fiekil 1. Burun sa¤ taraf›nda ve burun alt k›s›mda iki adet kenar-lar› skuaml›, eritemli anüler plak lezyonlar
fiekil 2. Tüm dermiste Langhans tipi dev hücrelerden zengin, yer yer mikrogranülom yap›lar› oluflturan düzensiz lenfohisti-yositik infiltrasyon (HE x400)
Aktürk ve ark.
Anüler Elastolitik Dev Hücreli Granülom: Olgu Sunumu
Türkderm 2007; 41: 101-4
102
müfltür1,2,6,7,11. Dermal elastik doku hasar›na yol açan hücresel
immün reaksiyonun elastik liflerin fagositozuna ve multi-nükleer dev hücrelerin oluflmas›na yol açt›¤› düflünülmekte-dir2,10. ‹mmünohistokimyasal çal›flmalarda CD4 (+) T
hücrele-rinin bask›n olmas› bu teoriyi desteklemektedir2,7. Baz›
yazar-lar aktinik hasara ek oyazar-larak diyabetin yol açt›¤› bir deri de¤i-flikli¤i olabilece¤ini de vurgulam›flt›r12.
Bizim hastam›zda da lezyonlar günefle maruz kalan bölgede geliflmiflti. Bununla birlikte literatürde günefl görmeyen alanlarda yerleflim gösteren AEDHG lezyonlar› da bildirilmifl-tir4-6,13.
AEDHG baflta granüloma anülare olmak üzere2,6,9,13,
inflama-tuar anetoderma, O’Brien’›n aktinik granülomu, Canvit has-tal›¤›, sarkoidoz6,9, nekrobiozis lipoidika9, anüler liken
pla-nus, likenoid fotosensitif reaksiyon, subakut lupus eritema-tozus ve middermal elastolizis gibi di¤er hastal›klarla s›kl›k-la kar›flmaktad›r2.
Uluslararas› literatürde AEDHG’a histopatolojik ve klinik ola-rak benzeyen ve anüler lezyonlar› bulunan iki sarkoidozlu olgu bildirilmifltir6. Bizim olgumuzda da ilk baflvurusunda
lu-pus vulgaris ve sarkoidoz ön tan›lar› düflünülerek biyopsi al›nm›fl ve histopatolojik bulgular daha çok lupus vulgarisi destekler nitelikte oldu¤u için antitüberküloz tedavi bafllan-m›flt›. Ancak dört ayl›k tedaviye yan›t al›namamas› ve PCR in-celemesinde tüberküloz basiline rastlanmamas› nedeniyle lupus vulgaris tan›s›ndan vazgeçildi. Bafllang›çta saptanan ACE ve kalsiyum yüksekli¤i d›fl›nda sarkoidozu destekleyecek patolojik bir bulgu saptanmamas› ve tekrar edilen ACE ve kalsiyum düzeylerinin normal gelmesi üzerine, akci¤er to-mografisi ve di¤er tetkikleriyle birlikte yeniden de¤erlendi-rilen hastada sarkoidoz tan›s› da d›flland›.
AEDHG’un sistemik sarkoidoz, kutanöz amiloidoz, akci¤erin skuamöz hücreli karsinomu ve kutanöz T hücreli lenfoma ile iliflkili oldu¤u olgular bildirilmifltir. Ayr›ca deri, gastrointesti-nal sistem, servikal lenf nodlar› ve gözün birlikte tutuldu¤u sistemik elastolitik granülomlu bir olgu da bildirilmifltir7.
Yap›lan fizik muayenesinde servikal lenfadenopati d›fl›nda patoloji saptanmayan, tümör belirteçleri, periferik yayma dahil olmak üzere rutin tetkikleri normal olan hastam›z›n, 2003 y›l›nda yap›lan Bat›n USG ve MR incelemesinde ve
akci-¤er tomografisinde multipl reaktif özellikte lenf nodlar› tes-pit edilmiflti. Alt› ay aral›klarla yap›lan tomografi inceleme-lerinde lenf nodlar›nda 2 y›l süreyle de¤ifliklik saptanmayan hastam›zdaki lenf nodu tutulumunun sistemik AEDHG’a ba¤l› olabilece¤ini düflündük. Ancak hastam›z eksizyonel lenf nodu biopsisini kabul etmedi¤i için di¤er nedenleri d›fl-layamad›k.
AEDHG’un özellikle granüloma anülare, nekrobiozis lipoidi-ka ve kutanöz sarkoidozdan dermatopatolojik ay›r›c› tan›-s›nda önemli olan noktalardan biri nekrobiozis ve müsin bi-rikiminin olmamas›6,7,9, di¤eri ise dermiste çok say›da dev
hücrelerin varl›¤›d›r6. Ayr›ca elastolizis ve elastofagositozun
yan›nda palizadik dizilimli olmayan granülomatöz reaksiyon varl›¤› da önemlidir2. Bizim olgumuzda da nekrobiozis ve
müsin birikimi yoktu. Di¤er histopatolojik bulgular da AEDHG ile uyumluydu.
Granüloma anülareden ay›rt etmek için immünohistokimya-sal çal›flmalar da yap›labilir. De¤erlendirme kriterlerinde or-tak bir nokta bulunmamas›na karfl›n2,3,7,8, CD4 (+) hücrelerin
infiltrasyonda bask›n oldu¤u gösterilebilir7.
Genellikle kronik seyirli bir hastal›k olmas›na karfl›n2,
kendi-li¤inden iyileflen AEDHG’lu olgular da bildirilmifltir1,2.
Tedavi-de ise çok çeflitli seçenekler Tedavi-denenmifltir. Bir çal›flmada kol ve bacaklarda çok say›da AEDHG lezyonlar› bulunan bir hasta-da klofaziminle 12 haftal›k tehasta-davi sonunhasta-da belirgin düzelme oldu¤u bildirilmifltir3. Bunun yan›nda bir baflka çal›flmada
fiekil 3. Dev hücreli infiltrasyonun oldu¤u alanlarda tamamen ortadan kalkan veya parçalanan kollajen ba¤ dokusu lifleri ve elastik lifler (MT x400)
fiekil 4. Dokuz ay sonraki kontrol muayenesinde lezyonlar›n eri-tem ve kenar kabar›kl›¤›nda azalma
Aktürk ve ark. Anüler Elastolitik Dev Hücreli Granülom: Olgu Sunumu Türkderm
2007; 41: 101-4
103
klofaziminden fayda görmeyen bir hastaya klorokin tb 4 ay süreyle verilmifl ve tam düzelme elde edilmifltir2. Biz de
has-tam›za sistemik olarak klorokin fosfat tedavisi bafllad›k ve güneflten korunmas›n› önerdik. Tedavinin ikinci ay›nda yap›-lan muayenesinde lezyonlar›n eritem ve kenar kabar›kl›¤›n-da azalma gözlemledik.
AEDHG tedavisinde ayr›ca intralezyonel, topikal ve sistemik kortikosteroid2,5,6,13, siklosporin A2,6,14, dapson, tranilast6,
kri-yoterapi, koterizasyon, rePUVA, PUVA, metotreksat ve soli-ter lezyonlara cerrahi eksizyon di¤er seçenekler aras›nda sa-y›labilir2.
Sonuç olarak biz AEDHG’un s›kl›kla sarkoidoz ve granüloma anülare ile kar›flabilece¤ini ve bu dermatozlar›n ay›r›c› tan›-s› içinde akla gelmesi gereken farkl› bir dermatoz oldu¤unu vurgulamak için olgumuzu yay›nlamay› uygun bulduk.
Kaynaklar
1. Hermes B, Haas N, Czarnetzki BM: Annular elastolytic giant cell granuloma with a spontaneous healing tendency. Hautarzt 1995; 46: 490-3.
2. Özkaya-Bayazit E, Büyükbabani N, Baykal C, Öztürk A, Okcu M, Soyer HP: Annular elastolytic giant cell granuloma: sparing of a burn scar and successful treatment with chloroquine. Br J Der-matol 1999; 140: 525-30.
3. Vehring KH, Bonsmann G, Brocker EB, Hamm H: Annular elas-tolytic giant cell granuloma differantial diagnosis of cutaneous granulomatosis. Hautarzt 1991; 42: 391-5.
4. Tock CL, Cohen PR: Annular elastolytic giant cell granuloma. Cutis 1998; 62: 181-7.
5. Pock L, Blazkova J, Caloudovas H, Varjassyovas I, Konkolova R, Hercogova J: Annular elastolytic giant cell granuloma causes an irreversible disappearance of the elastic fibres. J Eur Acad Der-matol Venereol 2004; 18: 365-8.
6. Morita K, Okamoto H, Miyachi Y: Papular elastolytic giant cell granuloma: a clinical variant of annular elastolytic giant cell granuloma or generalized granuloma annulare? Eur J Dermatol 1999; 9: 647-9.
7. Doulaveri G, Tsagroni E, Giannadaki M, Bosemberg E, Limas C, Potouridou I et al: Annular elastolytic giant cell granuloma in a 70-year-old woman. Int J Dermatol 2003; 42: 290-1.
8. Limas C: The spectrum of primary cutaneous elastolytic granulo-mas and their distinction from granuloma annulare: clinicopat-hological analysis. Histopathology 2004; 44: 277-82.
9. Hanke CW, Bailin PL, Roenigk HH: Annular elastolytic giant cell granuloma. A clinicopathologic study of five cases and a review of similar entities. J Am Acad Dermatol 1979; 1: 413-21. 10. Fujimoto N, Akagi A, Tajima S: Expression of 67-kDa elastin
receptor in annular elastolytic giant cell granuloma: elastin pep-tides induce monocyte derived dendritic cells or macrophages to form granuloma in vitro. Exp Dermatol 2004; 13: 179-84. 11. Revenga F, Rovira I, Pimentel J, Alejo M: Annular elastolytic giant
cell granuloma-actinic granuloma? Clin Exp Dermatol 1996; 21: 51-3.
12. Lee YS, Vijayasingam S, Chan HL: Photosensitive annular elastoly-tic giant cell granuloma with cutaneous amyloidosis. Am J Der-matopathol 1989; 11: 443-50.
13. Boneschi V, Brambilla L, Fossati S, Parini F, Alessi E: Annular elas-tolytic giant cell granuloma. Am J Dermatopathol 1988; 10: 224-8. 14. Tsutsui K, Hirone T, Kubo K, Matsui Y: Annular elastolytic giant cell granuloma: response to cyclosporin A. J Dermatol 1994; 21: 626-9.
Aktürk ve ark.
Anüler Elastolitik Dev Hücreli Granülom: Olgu Sunumu
Türkderm 2007; 41: 101-4
