New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 139 Nisan 2010 | Cilt 48 | Say› 2
Bir Çocuktaki Ço¤ul Etiyolojiye Ba¤l›, Hipoaktif
-Kar›fl›k Görünümlü Deliryum ve Risperidon
‹le Tedavisi: Vak’a Takdimi
Ali Evren Tufan*, ‹brahim Durukan**, Ayhan Cöngölo¤lu***, Tümer Türkbay****
* Uzm. Dr., Elâz›¤ Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Hastânesi, Çocuk Psikiyatrisi Poliklini¤i ** Uzm. Dr., Gülhâne Askerî T›p Akademisi, Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD *** Yard. Doç. Dr., Gülhâne Askerî T›p Akademisi, Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD **** Doç. Dr., Gülhâne Askerî T›p Akademisi, Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› AD
Yaz›flma Adresi: Dr. A. Evren Tufan, Elâz›¤ Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Hastânesi, Çocuk Psikiyatrisi Poliklini¤i, R›zaiye Mah., Mehmet Güçlü Cad., No: 71, Elaz›¤
Telefon: +904242181083 Faks: +904242127831 E posta: tevrenus@yahoo.com
ÖZET
Çocuklarda deliryum çeflitli nedenlerden kaynaklanabilmekte ve klinik bulgular› eriflkinlerden fark-lar gösterebilmektedir. Çocuk ve ergenlik dönemindeki deliryum vak’afark-lar›n›n gözden kaç›r›lma s›l›¤›n›n yüksek olmas› ve ülkemizdeki yaz›n›n s›n›rl›l›¤› nedeniyle bu vak’a takdiminin önemli ola-bilece¤i düflünülmüfltür. 11 yafl›ndaki erkek hastada, geçirdi¤i operasyon sonras› aniden bafllayan, uykuda azalma, sinirlilik, görsel hallüsinasyonlar, dikkatini odaklayamama ve sürdürememe flikâ-yetleri tesbit edilmifltir. Hasta, baflvuru s›ras›nda amoksisilin trihidrat 1000 mg/ gün, potasyum kla-vulonat 250 mg/gün, indometasin 50 mg/gün, valproat 400 mg/gün kullanmaktad›r. Hastan›n geç-miflte medulloblastom, ensefalit ve heterotopik ossifikasyon tan›lar› ile tedavi edildi¤i ö¤renilmifl-tir.
Laboratuar tetkiklerinde eritrositler, hemoglobin, hematokrit ve trombositlerde azalma, laktat de-hidrojenazda artma, elektroensefalografide zemin ritminde genel yavafllama tesbit edilmifl, man-yetik rezonans görüntülemesinde ise sol serebellar hemisferde ve oksipital bölgede geçirilmifl ope-rasyona ba¤l› de¤ifliklikler gözlenmifltir.
Hasta ço¤ul etiyolojiye ba¤l›, hipoaktif-kar›fl›k deliryum olarak de¤erlendirilerek, risperidon 0.25 mg/gün bafllanm›fl ve tedricen 0.50 mg/güne ç›k›lm›fl, altta yatabilecek nedenlere yönelik tedavi dü-zenlemifltir.
Pediyatrik deliryum tan›s› için klinisyenlerin çocuk ve ergenlerdeki akut mental durum de¤ifliklik-lerine karfl› dikkatli olmalar›n›n gerekti¤i ve risperidonun özellikle hipoaktif ve kar›fl›k tip deliryum vak’alar› için uygun bir tedavi seçene¤i olabilece¤i söylenebilir.
Anahtar Kelimeler: deliryum, risperidon, pediatrik hastalar ABSTRACT
Hypoactive - Mixed Delirium and its Treatment with Risperidone in a Child: Case Presentation
Delirium in children can be due to various etiologies and its clinical signs can differ from those of adults. Because of the increased prevalence of missed cases of delirium in children and adolescents and the limitation of literature from our country, this case presentation may be deemed impor-tant. A male patient of 11 years was found to have reduced sleep, irritability, visual hallucinations, and inability to focus and maintain attention after his operation. The complaints had an abrupt onset. He was using amoxicilline trihidrate 1000 mg/day, potassium clavulonate 250 mg/day, indo-methacine 50 mg/day and valproate 400 mg/day, at the time of presentation. It was learned that he was diagnosed with and received treatment for medulloblastoma, encephalitis and heteroto-pic ossification in the past.
Laboratory investigations demonstrated reduced erythrocytes, hemoglobin, hematocrite and thrombocytes, elevated lactate dehydrogenase, generalized slowing in the baseline rythm, and changes secondary to the operation in the left cerebellar and occipital areas in the magnetic reso-nance imaging.
rispe-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 140 Nisan 2010 | Cilt 48 | Say› 2
G‹R‹fi
Deliryum dikkati odaklama ve yönlendirmede
bo-zulma, bilinç de¤ifliklikleri, yönelim bozuklu¤u,
af-fektif bozukluklar, davran›fl de¤ifliklikleri ve uyku
uyan›kl›k döngüsünde bozulma ile seyreden bir
send-romdur (Ifl›k 1999). Çocukluk ça¤›ndaki deliryumun
insidans› hakk›nda güvenilir veriler olmamas›na
ra¤-men yaflam boyu s›kl›¤›n›n yüksek oldu¤u
düflünül-mektedir (Durukan ve ark. 2008).
Deliryumun klinik bulgular› çocuklar ve eriflkinler
aras›nda belirgin farklar gösterebilmektedir. Klinik
görünüm büyük çocuklarda eriflkinlerle benzer
olabi-lirken küçük çocuklarda geliflimsel düzey klinik
tab-loyu etkileyebilmektedir. Küçük çocuklarda tedavi
ekibinin gözlemi ve bak›m verenin verece¤i bilgiler
tan›da daha önemli rol oynayabilmektedir (Stoddard
ve Wilens 1995).
Çocukluk ça¤›nda da deliryum birçok farkl›
ne-denden kaynaklanabilmektedir (Durukan ve ark.
2008). Klinik pratikte deliryum tan›s› koymadaki
güç-lüklerin yan›nda çocuk ve ergenlik dönemindeki
de-liryum vak’alar›n›n gözden kaç›r›lma olas›l›¤›n›n
yüksek olmas› ve ülkemizde çocuk ve ergenlik
döne-mi deliryumu ile ilgili yaz›n›n iki derleme yaz›s›
(Re-zaki 1996, Durukan ve ark. 2008), bir vak’a takdimi
(A¤›n ve ark. 2008) ve poster bildirileri (An›k ve ark.
2006, Bayram ve ark. 2007) ile s›n›rl› olmas› bu
bildiri-me teflvik eden nedenlerdir.
VAK’A
11 yafl›ndaki erkek hasta, “heterotopik ossifikasyon” ne-deniyle geçirdi¤i operasyon sonras› yat›r›larak tedavi edildi-¤i rehabilitasyon merkezinden “huzursuzluk ve kontrolsüz davran›fllar” nedeni ile poliklini¤imize yönlendirilmiflti. Uy-kuda azalma, sinirlilik, elleriyle duvarda görünmeyen bir ta-k›m fleyleri al›p at›yormufl gibi yapma, yönergelere dikkati-ni verememe flikâyetleridikkati-nin poliklidikkati-ni¤imize yönlendirilme-sinden iki hafta önceki ameliyat›n›n ard›ndan, aniden baflla-d›¤› ö¤renildi. Hasta, baflvuru s›ras›nda amoksisilin trihidrat 1000 mg/ gün, potasyum klavulonat 250 mg/gün, indome-tasin 50 mg/gün, valproat 400 mg/gün kullan›yordu. Ruh-sal durum muayenesinde bedensel geliflimi normal
seviye-deki, tekerlekli sandalyeye ba¤l›; erkek çocu¤un, görüflme-ciyle iliflki kurma düzeyi yetersizdi. Göz temâs› azalm›fl, uy-kuya meyilliydi. Mekân ve zaman yönelimi bozuktu. Dikkat ve konsantrasyon azalm›flt›. Alg› muayenesinde görsel hal-lüsinasyonlar tesbit edildi. Spontan konuflma yoktu, konufl-ma miktar› azalm›flt›, düflünce miktar ve içeri¤i fakirleflmifl olarak de¤erlendirildi. Uyku-uyan›kl›k döngüsü bozulmufl ve uyku miktar› azalm›flt›.
Fizik muayenede tekerlekli sandalyeye ba¤›ml› oldu¤u, sadece yemek yiyip, su içebildi¤i, geri kalan günlük ifllevle-rinde bak›m verenlerin yard›m›na ihtiyaç duydu¤u müflahe-de edildi.
Nörolojik muayenede bilinç bulan›k ve uykuya meyilliy-di; kooperasyon yetersiz olarak de¤erlendirildi. Konuflma azalm›fl ve dizartrik, kas gücü tüm ekstremitelerde azalm›fl-t›. Her iki üst ekstremitede tremor fleklinde istemsiz hareket-ler saptan›yordu. Derin tendon reflekshareket-leri alt ekstremitehareket-ler- ekstremiteler-de artm›fl olarak bulundu. Her iki alt ekstremiteekstremiteler-de Babinski bulgusu pozitifti. Duyu sistemi yeterli iflbirli¤i sa¤lanamad›-¤› için de¤erlendirilemedi. Serebellar muayenede, üst ekst-remitelerde dismetri ve disdiadokokinezi tesbit edildi. Has-tan›n 2005 y›l›nda geçirdi¤i ilk operasyondan beri sfinkter kusuru nedeniyle bezlendi¤i ö¤renildi.
Geçmifl t›bbî öyküsünden hastaya 2005 y›l›nda medul-loblastom tan›s› konarak opere edildi¤i ve radyoterapi gör-dü¤ü ö¤renildi. Hastada radyoterapi sonras› ensefalit gelifl-mifl ve bu nedenle ayr›ca tedavi edilgelifl-miflti. Heterotopik ossi-fikasyon nedeniyle 2005 ve 2008’de iki kere yat›r›larak ame-liyat edilmiflti.
Laboratuar tetkiklerinde eritrositler, hemoglobin, hema-tokrit, ve trombositler azalm›fl, laktat dehidrojenaz artm›flt›. Valproat seviyesi normâl s›n›rlar içerisindeydi (38.72 μg/ml). Elektroensefalografi (EEG) ile zemin ritminde genel yavafllama saptand›. Manyetik rezonans görüntülemesinde (MRG) sol serebellar hemisfer ve oksipital bölgede operas-yona ba¤l› de¤ifliklikler gözlendi. Hasta ilk görüflmede uy-gulanan Standardize Mini Mental Testten (SMMT) 11 puan, Deliryum Derecelendirme Ölçe¤i’nden (DDÖ) ise 23 puan alm›flt› (Aydemir ve ark. 1998, Güngen ve ark. 2002).
Bulgular de¤erlendirildi¤inde klinik tablonun ço¤ul eti-yolojiye ba¤l›, hipoaktif-kar›fl›k deliryuma uyabilece¤i dü-flünüldü. Hasta anemi tedavisi, enfeksiyon profilaksisinin ve analjezinin de¤erlendirilmesi için pediatri poliklini¤ine yön-ridone was started at 0.25 mg/day and titrated to 0.50 mg/day. Treatment directed at the underl-ying etiologies was initiated.
It can be said that clinicians should pay attention to acute mental status changes in children and adults and that risperidone may be a viable treatment alternative for patients with hypoactive and mixed delirium.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 141 Nisan 2010 | Cilt 48 | Say› 2 New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 141
lendirildi. Pediatri poliklini¤indeki de¤erlendirmenin ard›n-dan antibiyotik dozu azalt›ld› ve indometazin kesildi. Âileye tan› ve tedavi hakk›nda bilgi verilerek yönelimi kolaylaflt›ra-cak önlemler al›nd›. Tedavide risperidon 0.25 mg/gün baflla-narak, bir hafta içerisinde 0.50 mg/güne titre edildi. Hasta ile haftada iki kere görüflme yap›larak tedavi yan›t› takip edildi. Bir hafta sonraki kontrol de¤erlendirmesinde yak›n-malar›n azald›¤› tesbit edildi. ‹ki hafta sonraki de¤erlendir-mede hasta SMMT’den 17, DDÖ’den ise 9 puan alm›flt›.
TARTIfiMA
Bu çal›flmada, hasta bir çocuktaki ço¤ul etiyolojiye
ba¤l›, hipoaktif-kar›fl›k deliryum olarak de¤erlendirilen
tablonun risperidon ile tedavisi sunulmufltur. Deliryum
tan›s›nda geçmifl psikiyatrik öykünün olmamas›,
yak›n-malar›n akut bafllamas› ve gün içerisinde de¤iflim
göster-mesi, ifllevsellik düzeyini bozmas›, görsel var san›lar›n
varl›¤›, EEG ve MRG bulgular›, SMMT ve DDÖ’den
al›-nan puanlar göz önüne al›nm›flt›r. SMMT yafll›larda
de-mans tan›s› için gelifltirilmesine ra¤men vak’am›zda
bel-lek, dikkat ve yönelimin yap›land›r›lm›fl bir biçimde
de-¤erlendirilmesine ve tedavi yan›t›n›n ölçülmesine olanak
sa¤lam›flt›r. Hastada tesbit edilen deliryuma geçirilen
operasyon, subklinik anemi, indometasin’in beyindeki
valproik asid konsantrasyonunu artt›rmas› veya
kullan›-lan ilâçlar›n etkileflimi neden olmufl olabilir (Gibbs ve
ark. 2004). Geçirilmifl hastal›k ve tedaviler nedeniyle
azalm›fl olan biliflsel rezerv bu duruma yatk›nl›k
olufltu-rabilir. Hastada deliryum tablosunun operasyonun ve
in-dometasin tedavisinin ard›ndan aniden geliflimi,
yak›n-malar›n indometasin’in kesilmesi ve amoksisilin
dozu-nun azalt›lmas› ile gerilemesi de bu önermeleri
destekle-yebilir. Türkçe literatürde daha önce bildirilen tek
pedi-yatrik deliryum vak’as›nda, A¤›n ve arkadafllar› (2008) 6
yafl›nda, sa¤l›kl› bir erkek çocukta topikal siklopentolat
kullan›m›n›n ard›ndan deliryum tablosunun âniden
ge-liflti¤ini ve destekleyici tedavinin ard›ndan 5 saat
içerisin-de geriledi¤ini bildirmifltir. Bu vak’an›n akut ve dramatik
geliflimi, bildirilen çocu¤un öncesinde yak›nmalar›n›n
ol-mamas›na ve entoksikasyona ba¤l› olabilir.
Çocuk ve ergenlik ça¤›nda deliryum vak’alar›n›n
gözden kaç›r›lma ihtimâlinin yüksek oldu¤u, ancak tan›
kondu¤unda tedaviye yan›t oran›n›n da fazla oldu¤u
bildirilmifltir (Schieveld ve ark. 2007). Hastam›z›n
teda-viye yan›t› da bu önermeleri desteklemektedir.
Delir-yum tedavisinde öncelikli olarak delirDelir-yuma neden olan
etkenin tesbit edilmesi ve ortadan kald›r›lmas›na
odak-lanmal›d›r. Deliryum tablosunu kar›flt›rabilece¤i ve
kö-tülefltirebilece¤i için ilâçlardan sak›nmak, kullan›m›
zo-runlu olan ilâçlar› mümkün olan en düflük dozda
kul-lanmak gerekmektedir (Durukan ve ark. 2008). Küçük
çocuklarda deliryum tedavisi hem psikososyal hem de
farmakolojik giriflimleri içermelidir. Hastam›zda da bu
bilgilere uygun olarak subklinik aneminin tedavisi
plân-lanm›fl, analjezik ilâç kesilmifl, antibiyotik dozu
azalt›l-m›fl, risperidon tedavisi bafllanm›fl ve yönelimi
kolaylafl-t›racak önlemler al›nm›flt›r.
Deliryum, psikomotor ajitasyon veya retardasyon
varl›¤›na göre hiperaktif, hipoaktif ve kar›fl›k tip
ol-mak üzere üç gruba ayr›labilir (Martini 2004).
Hasta-m›zda hem psikomotor ajitasyon hem de
retardasyo-nun varl›¤› nedeniyle hipoaktif-kar›fl›k tip
deliryum-dan flüphelenilmifltir.
Karnik ve arkadafllar› (2007) hiperaktif
deliryu-mun dopaminerjik afl›r› aktiviteden köken
alabilece¤i-ni ve haloperidol tedavisine yan›t verebilece¤ialabilece¤i-ni,
hi-poaktif ve kar›fl›k tip deliryumun ise düflük veya
nor-mâl dopamin seviyeleri ile beraber, kolinerjik
sistem-de bozulma ile oluflabilece¤ini ve risperidon
tedavisi-ne daha iyi yan›t verebilece¤ini ötedavisi-ne sürmüfllerdir.
Hastam›z›n risperidon tedavisine olumlu yan›t
ver-mesi de bu iddiay› destekleyebilir.
Deliryumun mortaliteyi ve morbiditeyi artt›rmas›
nedeniyle çocuk psikiyatrlar›n›n, pediatrlar›n ve yo¤un
bak›m ünitelerinde çal›flan doktor ve hemflirelerin çocuk
ve ergenlerdeki akut mental durum de¤iflikliklerine
kar-fl› dikkatli olmalar›n›n gerekti¤i söylenebilir. Vak’am›z›n
risperidon’a olumlu yan›t vermesine ra¤men hâlen bu
yafl grubunda da haloperidol, özellikle ajite deliryum
için ilk seçenek olmaya devam etmektedir.
Vak’a takdimimizin en önemli k›s›tl›l›¤›n›n SMMT
ve DDÖ’nin bu yafl grubunda geçerlik ve
güvenilirlik-lerin araflt›r›lmam›fl olmas›na ra¤men kullan›lm›fl
ol-mas› oldu¤u söylenebilir.
KAYNAKLAR
A¤›n H, Gerçek H, Kutlu A, Gülez N, Atl›han F (2008) Topikal siklopentolat kullan›m›na ba¤l› geliflen deliryum tablosu: bir vaka takdimi. Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Dergisi; 51: 39-42.
An›k ve ark. (2006) Herbisid intoksikasyonuna ba¤l› deliryum ve rabdomiyoliz: bir olgu sunumu. 50. Millî Pediatri Kong-resi, 8-12 Kas›m. Antalya: WOW Kremlin Palace Otel. (http://www.millipediatri.org.tr/bildiriler/PP-421.htm ad-resinden 22.07.09 tarihinde eriflilmifltir).
Aydemir Ö, Noyan A, Gülseren Afi, Kayahan B, Bodur Z, Elbi H, Kültür S (1998) Deliryum Derecelendirme Ölçe¤i'nin geliflti-rilmesi, güvenilirli¤i ve geçerlili¤i. Psikiyatri Psikoloji Psiko-farmakoloji Dergisi; 6: 21-27.
Bayram N, Tekgüç H, Özbaran B, Vardar F (2007) Meningoense-falit ile birlikte deliryum olgusu. Çocuk Enfeksiyon Dergisi; 1(Suppl.1): 84-105.
Durukan I, Türkbay T, Cöngölo¤lu A, Erdem M (2008) Çocuk ve ergenlerde deliryum ve tedavisi: gözden geçirme. Çocuk ve
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 142
Gençlik Ruh Sa¤l›¤› Dergisi; 15: 177-186.
Gibbs JP, Adeyeye MC, Yang Z, Shen DD (2004) Valproic acid up-take by bovine brain microvessel endothelial cells: role of ac-tive efflux transport. Epilepsy Res; 58: 53-66.
Güngen C, Ertan T, Eker E, Yaflar R, Engin F (2002) Standardize Mini Mental Test’in Türk toplumunda hafif demans tan›s›n-da geçerlik ve güvenilirli¤i. Türk Psikiyatri Derg; 13: 273-281.
Ifl›k E (1999) Organik Psikiyatri. Ifl›k E, editör. ‹stanbul: Tayf Mat-baas›, 167.
Karnik NS, Joshi SV, Paterno C, Shaw R (2007) Subtypes of pedi-atric delirium: A treatment algorithm. Psychosomatics; 48: 3: 253-257.
Martini DR (2004) Delirium in the pediatric emergency depart-ment. Clin Ped Emerg Med; 5: 173-180.
Rezaki BG (1996) Deliryum: bir gözden geçirme. Çocuk ve Ergen Ruh Sa¤l›¤› Dergisi; 3: 161-169.
Schieveld JN, Leroy PL, van Os J, Nicolai J, Vos GD, Leentjens AF (2007) Pediatric delirium in critical illness: phenomenology, clinical correlates and treatment response in 40 cases in the pediatric intensive care unit. Intensive Care Med; 33: 1033-1040.
Stoddard FJ, Wilens TE (1995) Delirium. Psychiatric aspects of General Hospital Pediatrics, Jellinek MS, Herzog DB, edi-tors. Chicago: Year Book Medical Publishers, 254-259.
