Yeni Symposium Dergisi

S Y M P O S I U

yeni MYeni Symposium 43 (4): 139-141, 2005 139

G‹R‹fi

Asperger Sendromu (AS) ve otizm tan›lar› erken ço-cukluk dönemine dayan›r. DSM-IV ve ICD-10 s›n›fla-ma sistemlerine göre her ikisi de “Yayg›n Geliflimsel Bozukluklar” ana bafll›¤› al-t›nda ele al›nsa da farkl› n›sal kategoriler olarak ta-n›mlanm›fllard›r (Ameri-can Psychiatric Association 1994, World Health Orga-nisation 1992). Her ikisin-de ikisin-de karfl›l›kl› iletiflim ve sosyal etkileflim alanlar›n-da yetersizlikler belirgin-dir (Ghaziuddin ve Butler 1998, Iwanaga ve ark. 2000). Ancak, AS tan›s› alan çocuklar otizm için ta-n›mlanan çeflitli yeti alan-lar›nda otistikler kadar bo-zulma göstermezler. Belir-tiler otizme göre daha geç yaflta, en erken 3 yafl›nda gözlenebilir. Erken dönem dil gelifliminde otizmde gö-rülen gecikme ve sapmala-ra sapmala-rastlanmaz, kognitif geli-flimde otizme göre daha

normaldir (Hertzig ve Shapiro 2002). AS’na özgü pedantik konuflma biçimi ve motor geliflmedeki gecikme veya motor beceriksizlikler de otizmden ay›r›c› tan›da önemli kriterler olarak kabul edil-mektedir (Ghaziuddin ve Butler 1998, Iwanaga ve ark. 2000, Ghaziuddin ve Gerstein 1996). Bütün bu verilere ra¤men DSM-IV ile birlikte s›n›flama sistemine giren AS’nin bir tan›sal kategori olarak geçerlili¤i tart›flmal› olup, AS’nu yüksek-fonksi-yonlu otizmin daha hafif bir türü olarak kabûl eden görüfller de mevcuttur (Hertzig ve Shapiro 2002, Szatmari ve ark. 2000). Ayr›ca AS’nun se-mantik-pragmatik iletiflim bozukluklar› ve sözel olmayan ö¤renme bozukluklar›ndan ay›r›c› tan›s› ile ilgili çal›flmalar devam etmektedir (Hertzig ve Shapiro 2002, Volkmar ve ark. 2000). Bu tart›fl-malarla birlikte özellikle 1970’li y›llardan sonra otistik spektrum bozukluklar›nda nöropsikolojik profil ve özellikle WÇZÖ-R (WISC-R) profilini

in-celeyen pek çok çal›flma yap›lm›flt›r.

Otizm tan›s› alm›fl çocuklar›n en fazla %25’in-de IQ %25’in-de¤eri 70’in üzerin%25’in-dedir (Dennis ve ark. 1999). Ço¤u 1970-1993 y›llar› aras›nda yap›lan çal›flmalar özellikle bu çocuklarda prototipik bir WÇZÖ-R (WISC-R) profili oldu¤unu savunmakta-d›r. Bu çal›flmalara göre sözel puanlar (SIQ) per-formans puanlar›ndan (PIQ) anlaml› olarak dü-flük bulunmufltur. Genel anlamda en düdü-flük puan sözel bölüm yarg›lama alt testinden, en yüksek puan performans bölümündeki küplerle desen alt testinden al›nm›flt›r. Sözel bölümde en yüksek puan say› dizisi, performans bölümündeki en dü-flük puan flifre alt testindedir (Wechsler 1974, Yirmiya ve Sigman 1991). Buna karfl›l›k, AS’de yüksek-fonksiyonlu otizmin aksine, sözel puan›n performans puan›ndan anlaml› olarak yüksek ol-du¤unu destekleyen çal›flmalar mevcuttur (Ozo-noff ve ark. 1991). Bu tan›y› alan çocuklar›n

gör-A

A

H. Hülya Özsan*, Burçin Alsancak**, M. Levent Kayaalp**

ASPERGER SYNDROME AND WISC-R PROFILE: A CASE STUDY

ABSTRACT

The last decade has seen a considerable increase in discussions on the classification and description of the problem behaviors of children with a Pervasive Developmental Disorder (PDD).The overriding focus on the nosologic status of Asperger Syndrome and how it can be distinguished from such related conditions as high-functioning autism and PDD-NOS is an important research field. Studies about cognitive profiles have gained importance sin-ce 1970’s and a single characteristic prototypic profile has been described for some cate-gories. But recent studies do not support the validity of this profile in differential diagnosis. In this article the neuropsychologic profile of Asperger’s Syndrome case shall be presen-ted and the validity of it in differential diagnosis shall be discussed.

Keywords: Asperger’s Syndrome, autism, neuropsychologic assessment, WISC-R, diffe-rential diagnosis

* Arfl. Grv. Dr., ** Uz. Psikolog, *** Doç. Dr., ‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Çocuk Ruh Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal› E-mail: hozsan@superonline.com; hozsan@istanbul.edu.tr

S

SP

PE

ER

RG

GE

ER

R S

SE

EN

ND

DR

RO

OM

MU

U V

VE

E W

WÇ

ÇZ

ZÖ

Ö--R

R ((W

WIIS

SC

C--R

R))

P

PR

RO

OF

F‹‹L

L‹‹:: B

B‹‹R

R O

OL

LG

GU

U S

SU

UN

NU

UM

MU

U

S›n›flama sistemlerinde “Yayg›n Geliflimsel Bozukluklar” ana bafll›¤› alt›nda incelenen ta-n›sal kategorilerin tan›mlanmas› ile ilgili çal›flma ve tart›flmalar devam etmektedir. DSM-IV ve ICD-10 ile s›n›flama sistemine giren Asperger Sendromu ile ilgili tart›flmalar da sürmek-te olup, yüksek-fonksiyonlu otizm ve baflka türlü adland›r›lamayan yayg›n geliflimsel bo-zukluk kategorileri ile benzerli¤i ve farkl›l›klar› araflt›r›lmaktad›r. Özellikle 1970’li y›llardan sonra bu çal›flmalara nöropsikolojik profili tan›mlama ile ilgili araflt›rmalar eklenmifl, baz› kategoriler için prototipik bir profil oldu¤u savunulmufltur. Ancak son y›llarda yap›lan çal›fl-malar bu görüflü benimsememektedir. Bir olgu sunumu ile Asperger Sendromu’ndaki nö-ropsikolojik profil sunulacak, bu profilin bu tan› kategorisini tan›mlama ve ay›r›c› tan› aç›-s›ndan de¤eri tart›fl›lacakt›r.

Anahtar Kelimeler: Asperger Sendromu, otizm, nöropsikolojik de¤erlendirme, WÇZÖ-R, ay›r›c› tan›

sel-motor entegrasyon alan›nda zorluk yaflad›¤› düflünülmektedir (Szatmari ve ark. 2000, Volkmar ve ark. 2000). Ancak, özellikle son y›llarda yap›lan bâz› çal›flmalarda AS tan›s› alm›fl çocuklarda da PIQ>SIQ yönünde bulgulara rastlan›lmaktad›r. Ge-ne bu çal›flmalara göre alt testler aç›s›ndan AS ve yüksek fonksiyonlu otizm aras›nda belirgin bir fark yoktur (Dennis ve ark 1999,Siegel ve ark. 1996,Barnhill ve ark. 2000).

Bir olgu sunumu ile AS’deki nöropsikolojik profil sunulacak, bu profilin AS’yi tan›mlama ve ay›r›c› tan› aç›s›ndan de¤eri tart›fl›lacakt›r.

OLGU SUNUMU

6 yafl 10 ayl›k erkek çocuk. Annesi taraf›ndan yak›nma olarak iletilen k›s›tl› ve garip ilgi alanla-r›, okulda arkadafllar›na kat›lmama, yaln›z olmay› tercih etme bulgular› ile poliklini¤imizde de¤er-lendirildi. Zaman›nda, makat gelifli nedeni ile C/S ile do¤mufl. Do¤um sonras› yar›m saat kuvözde kalm›fl. 18 ayl›kken yürümüfl. Konuflma geliflimin-de belirgin bir gecikme ve sapma yokmufl. Motor beceriksizlikler ve sakarl›k erken çocukluk döne-minden itibaren ailenin dikkatini çekmifl. 3 yafl›n-dan sonra kelime ezberleyerek okuma ö¤renme-ye bafllam›fl. Yafl›tlar›yla iliflkileri k›s›tl› olan hasta-n›n kitap ve dergilere ilgisi belirginmifl. O dönem k›sa bir süre sallanma tarz›nda stereotipi gözlen-mifl. Bir süre devam eden, sonra yerini bir baflka-s›na b›rakan garip ve s›n›rl› ilgi alanlar› (futbol ta-rihi, yabanc› dil) oluyor, bu alanlarla ilgili tarih, olay ve kelimeleri çok kolay ezberliyormufl. 5 ya-fl›nda okuyup yazmaya bafllam›fl. Günlük aktivite-lerde vazgeçemedi¤i ritüeller ve de¤iflikli¤e tep-kisi belirginmifl. Poliklini¤imize baflvurusundan birkaç ay önce bafllad›¤› birinci s›n›fta sosyal etki-leflim alan›ndaki beceriksizli¤i ve motor sakarl›k-lar› nedeniyle gruba kat›lam›yor, yaln›z kal›yor-mufl.

Göz temâs› k›s›tl› olan, monoton bir ses tonu ile ve sâdece kendi ilgi alanlar› hakk›nda karfl›l›k-l› konuflmaya giren hastaya WÇZÖ-R (WISC-R) (Wechsler 1974) ve Bender-Gestalt testleri uygu-land›. WÇZÖ-R testinde sözel puan 84, perfor-mans puan› 99 olarak bulundu. Sözel testlerden yarg›lama alt testindeki puan› kendi yafl grubu içerisinde anlaml› olarak düflüktü. Bu bölümde en yüksek puan say› dizisi alt testindeydi. Perfor-mans bölümünde en yüksek puanlar küplerle de-sen ve parça birlefltirmedeydi. Bu bölümün di¤er alt test puanlar› aras›nda anlaml› bir fark gözlen-medi. Bender Gestalt Görsel-Motor Alg› Testi’nde psikomotor alg› ve koordinasyon yafl›tlar›n›n al-t›ndayd›.

TARTIfiMA

Olgumuza âit WÇZÖ-R bulgular› ço¤u çal›flma-n›n destekledi¤i ve AS’nun yüksek-fonksiyonlu otizmden ay›r›c› tan›s›nda önemli bir kriter

ola-rak kabûl etti¤i SIQ>PIQ sonucu ile uyumlu de¤il-dir. Bu çal›flmalar dil gelifliminde önemli bir ge-cikme görülmeyen AS’unda sözel bölüm alt test-lerinden genel bilgi ve sözcük da¤arc›¤›ndaki nis-bî yüksekli¤in bu sonucu do¤urdu¤unu kabûl et-mektedir (Ozonoff ve ark. 1991). Ancak, son y›l-larda yap›lan çal›flmalar bu sonucu destekleme-mekte, AS ve yüksek-fonksiyonlu otizm için pro-totipik bir profil varl›¤›ndan söz edilemeyece¤ini savunmaktad›r (Dennis ve ark. 1999, Siegel ve ark. 1996). Siegel ve arkadafllar›n›n (1996) 45 ço-cuk ve 36 eriflkin yüksek-fonksiyonlu otistik içe-ren serisinde de SIQ-PIQ farklar›n›n her iki yön-de yön-de olabilece¤i görülmüfltür. SIQ ve PIQ aras›n-da 12 puanl›k bir fark istatistiksel olarak de¤erli kabûl edilmifl, olgular›n %16’s›nda sözel IQ, %20’sinde PIQ yüksek ç›km›flt›r. Ancak özellikle çocuk grubundaki alt test analizlerinde, sözel bö-lüm alt testi yarg›lamadaki düflüklük ile perfor-mans bölümü alt testi küplerle desendeki yüksek-lik aras›ndaki fark anlaml› bulunmufltur (Siegel ve ark. 1996). Dennis ve arkadafllar›na ait bir di-¤er çal›flmada da (1999) AS ve yüksek-fonksiyon-lu otizm WÇZÖ-R alt test profil da¤›l›m› aç›s›n-dan fark bulunamam›flt›r. Bu çal›flmada da en dü-flük puan yarg›lama alt testi, en yüksek puan küp-lerle desen alt testinden al›nm›flt›r (Dennis ve ark. 1999). Barnhill ve arkadafllar›n›n (2000) 37 olguluk AS serisinde kognitif profil incelenmifl, olgular›n %65’inde SIQ>PIQ, %34’ünde PIQ>SIQ, %1’inde ise eflit bulunmufltur. Bu veriler istatistik-sel olarak anlaml› bulunmam›fl, yüksek-fonksi-yonlu otizm ve AS için tipik bir kognitif profil ol-mad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Alt test analizleri yu-kar›daki çal›flmalarla benzer niteliktedir (Barnhill ve ark. 2000).

Olgumuzda PIQ de¤eri SIQ de¤erinden 15 pu-an yüksektir. Alt test da¤›l›m› otistik spektrum bozukluklar› için tan›mlanan profillere oldukça benzerdir. En düflük puan yarg›lama alt testinde-dir. Bu düflüklük yetersiz sosyal muhakeme, duy-gusal ve mant›ksal olgunlu¤un yetersiz geliflimi nedeniyle bireysel sorumluluktan kaç›nma ve ki-fliler aras› iliflkilerdeki k›s›tl›l›¤a ba¤l› olabilir (Wechsler 1974). Sözel bölümden al›nan en yük-sek puan say› dizisinde olup bu alt test k›sa süre-li iflitsel-haf›za ile ilgisüre-lidir. Performans bölümün-de vizüo-spasyal organizasyon ve görsel problem çözme ile ilgili küplerle desen; detaydan bütüne ulaflma ile ilgili parça birlefltirme puanlar› yük-sekken, Bender-Gestalt Görsel-Motor Alg› Testi sonuçlar›na göre görsel-motor koordinasyon be-cerileri yafl›tlar›n›n alt›ndad›r. Motor geliflmede gecikme, motor beceriksizlikler, görsel-motor ko-ordinasyon yetersizlikleri AS’na özgü kabul edilip yüksek-fonksiyonlu otizmden ay›r›c› tan›da önemli bir kriter olarak ele al›nsa da bu konuda da çeliflkiler devam etmektedir (Ghaziuddin ve Butler 1998, Iwanaga ve ark. 2000, Szatmari ve

S Y M P O S I U

yeni

Yeni Symposium 43 (4): 139-141, 2005 M

ark. 2000, Volkmar ve ark. 2000). Ghaziuddin ve Butler taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada otizm, AS ve BTA yayg›n geliflimsel bozukluk tan›s› alan ço-cuklarda motor koordinasyon bozukluklar›na rastlanm›fl, ancak bu üç grup içerisinde bu alanda en beceriksiz olanlar›n otistikler oldu¤u görül-müfltür (Ghaziuddin ve Butler 1998). Iwanaga ve arkadafllar›na ait bir di¤er çal›flmada da (2000) motor beceriksizlik, sakarl›k bulgular› hem yük-sek-fonksiyonlu otizm hem de AS’de görülmekte olup görsel-motor koordinasyon alan›nda otistik-ler AS’ye göre biraz daha baflar›l› bulunmufltur.

SONUÇ

WÇZÖ-R profilinin herhangi bir psikopatolo-jik durumun tan›s› için kesin bir kriter olarak kul-lan›lamayaca¤› aç›kt›r. Bu durum otistik spekt-rum bozukluklar› için de geçerlidir. Son bulgular AS veya otizm için prototipik bir profil olmad›¤› yönündedir. Tan› aflamas›nda klinik de¤erlendir-me ön plânda olsa da, nöropsikolojik profil yar-d›mc› bir kriter olarak özellikle ay›r›c› tan›da yol gösterebilir. Ayr›ca bu grupta zihinsel ifllevlerin de¤erlendirilmesi tan› kategorilerini nöropsiko-lojik olarak tan›mlama ve e¤itimin plânlanmas›, bireysel olarak yönlendirilmesi aç›s›ndan önemli-dir.

KAYNAKLAR

Amerikan Psikiyatri Birli¤i (1994) Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal El Kitab› Dördüncü Bask›. Ankara: Hekimler Yay›n Birli¤i 1998.

Barnhill G, Hagiwara T, Smith Myles B, Simpson RL (2000) Asperger’s syndrome: A study of the cognitive profiles of 37 children and adolescents. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities; 15: 146-153. Dennis M, Lockyer L, Lazenby AL, Donnelly RE, Wilkinson

M, Schoonheyt W (1999) Intelligence patterns among children with high-functioning autism, phenylketonu-ria and childhood head injury. J Autism Develop Dis; 29: 5-17.

Dünya Sa¤l›k Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran›flsal Bozukluklar›n S›n›fland›r›lmas›. Türkiye Sinir ve Ruh Sa¤l›¤› Derne¤i Yay›n›.

Ghaziuddin M, Butler E (1998) Clumsiness in autism and Asperger’s syndrome: A further report. J Intel Disab Res; 42: 43-48.

Ghaziuddin M, Gerstein L (1996) Pedantic speaking style differentiates Asperger’s syndrome from high-functi-oning autism. J Autism Develop Dis; 26: 585-595. Hertzig ME, Shapiro T (2002) Asperger’s syndrome. Arch

Gen Psychiatry; 59: 189-190.

Iwanaga R, Kawasaki C, Tsuchida R (2000) Brief report: Comparison of sensory-motor and cognitive function between autism and Asperger’s syndrome in prescho-ol children. J Autism Develop Dis; 30: 169-174. Ozonoff S, Rogers SJ, Pennington BF (1991) Asperger’s

syndrome: Evidence of an empirical distinction from high-functioning autism. J Child Psychol Psychiatry Al-lied Discip; 32: 1108-1122.

Siegel DJ, Minshew NJ, Goldstein G (1996) Wechsler IQ profiles in diagnosis of high-functioning autism. J Au-tism and Develop Dis; 26:389-406.

Szatmari P,Bryson SE, Streiner DL, Wilson F, Archer L, Ryerse (2000) Two-year outcome of preschool child-ren with autism or Asperger’s syndrome. Am J Psychi-atry; 157:1980-1987.

Volkmar FR, Klin A, Schultz RT, Rubin E, Bronen R (2000) Asperger’s disorder. Am J Psychiatry; 157: 262-267. Wechsler D (1974) Wechsler Çocuklar için Zeka Ölçe¤i.

Türk Psikologlar Derne¤i 1995.

Yirmiya N, Sigman M (1991) High functioning individuals with autism: diagnosis, empirical findings and theo-retical issues. Clin Psychology Rev; 11: 669-683.

S Y M P O S I U