ÇOCU⁄A YÖNEL‹K C‹NSEL ‹ST‹SMAR TANISINDA,
C‹NSEL YOLLA BULAfiAN HASTALIKLAR VE ÇOCU⁄UN
RES‹M Ç‹Z‹MLER‹N‹N ÖNEM‹
*
The importance of sexually transmitted diseases and psychological child’s painting
drawings in the diagnosis of sexual abuse towards the child
O¤uzhan EK‹ZO⁄LU
1, fievki SÖZEN
2, Birgül TÜZÜN
2, fiebnem KORUR
2,
Tülin YURTBAY
3Ekizo¤lu O, Sözen S, Tüzün B, Korur fi, Yurtbay T. Çocu¤a yönelik cinsel istismar tan›s›nda, cinsel yolla bulaflan hastal›klar ve çocu¤un resim çizimlerinin önemi. Adli T›p Bülteni 2010;15(1):27-31
1Bak›rköy Dr.Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Adli T›p Birimi, ‹stanbul 2‹stanbul T›p Fakültesi, Adli T›p Anabilim Dal›, ‹stanbul
3‹stanbul T›p Fakültesi, Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
* Bu çal›flma VII. Adli Bilimler Kongresinde sözel bildiri olarak sunulmufltur.
Gelifl tarihi: 13.02.2009 Kabul tarihi: 12.11.2011
ÖZET
G‹R‹fi
Çocuklar›n cinsel istismara maruz kalmas› hem fiziksel hem de psikolojik etkilere neden olmakta ve bu tür olgularda s›kl›k-la anogenital travma bulgus›kl›k-lar› ön ps›kl›k-landa araflt›r›lmaktad›r. Ço-cu¤un içinde bulundu¤u bir cinsel eylem sonucu, s›kl›kla karfl›-lafl›lmasa da cinsel temasla bulaflan hastal›klar ve çocu¤un psi-kolojik de¤erlendirmesi s›ras›nda istismara yönelik yapt›¤› re-simlerin yorumlanmas› tan›da önemli olmaktad›r. Bu çal›flma-da, anogenital herpes tan›s› konan, psikolojik de¤erlendirmede çizdi¤i resimlerin cinsel istismar› destekledi¤i yorumu yap›lan on üç yafl›ndaki erkek hasta bu yönleriyle tart›fl›lmak amac›yla sunulmufltur.
Anahtar kelimeler:Çocu¤un cinsel istismar›, Herpes Simp-leks Virüs, insan figürü çizimleri
SUMMARY
The sexual abuse of children causes both physical and emo-tional effects and in this kind of cases, anogenital trauma fin-dings are investigated primarily. In a sexual action that involves the child, although it’s not commonly seen, sexually transmit-ted diseases and the interpretation of the abuse relatransmit-ted painting related that made by child during the physiological evaluation are important in the diagnosis.
For this purpose a 13 year old boy who is diagnosed as ano-genital herpes is reported with the paintings that are made by him during the physiological evaluation this support abuse.
Key words: Sexually abused children, herpes simplex virus, human figure drawings
Birleflmifl Milletler 1989 y›l›nda imzalanan “Çocuk Haklar› Sözleflmesi” ile çocukluk dönemini 0-18 yafl ola-rak tan›mlam›flt›r. Çocuk istismar›; fiziksel, cinsel, duy-gusal, ekonomik istismar ve ihmal olarak s›n›fland›r›l-maktad›r ve bu istismar türleri tek bafl›na olabildikleri gi-bi gi-birlikte de bulunagi-bilmektedirler (2). Çocu¤a yönelik cinsel istismar giderek daha s›k karfl›m›za ç›kan bir kav-ram olmaya bafllam›flt›r. Bugün için kabul gören birçok tan›m olsa da, Uluslararas› Çocuk ‹stismar› ve Önleme Derne¤i (International Society of Prevention Child Abu-se and Neglect)’nin çocu¤a yönelik cinAbu-sel istismar tan›-m›; “R›za yafl›n›n alt›ndaki bir çocu¤un cinsel aç›dan ye-tiflkin bir kiflinin cinsel doyumuna yol açacak bir edim içinde yer almas› ya da bu duruma göz yumulmas› hali-dir.” fleklindedir (1). Çocuklar›n cinsel istismara maruz kalmas› hem fiziksel hem de psikolojik etkilere neden ol-maktad›r. Cinsel istismara u¤rayan çocuklarda, tek bafl›-na istismar› gösterebilecek fiziksel bulgulara her olguda rastlanamamakta ya da yetersiz kalmakta, ayr›ca penet-rasyon veya zorlamaya ba¤l› çeflitli anogenital bulgular de¤erlendirmede güçlükler yaratabilmektedir (3,4).
Cinsel Yolla Bulaflan Hastal›klar (CYBH) son y›llarda giderek artan prevalans› ve etkenleri ile ciddi bir halk sa¤l›¤› problemidir. Dünyada her y›l 250 milyonu aflan
Resim 1. Yayg›n veziküler lezyonlar içeren, hiperemik, nemli anogenital alan
Resim 2. ‹stismar eden kiflinin eksik/tamamlanmam›fl vücut alan› çizimi
yeni olgu bildirilmektedir (5). Çocu¤a yönelik cinsel is-tismar % 80-90 oran›nda k›z çocuklarda a¤›rl›kl› olarak gözlenirken (6), az say›daki çal›flmada etkene göre de¤ifl-mekle birlikte; k›z çocuklar›nda %2-7, erkek çocuklar›n-da %0-5 oranlar› aras›nçocuklar›n-da CYBH görülebildi¤i bildiril-mektedir (7,9).
CYBH etkenleri aras›nda yer alan Herpes Simplex Vi-rüs (HSV), Herpesviridae ailesinden bir virus olup, in-sanda enfeksiyon yapan alfaviridae alt grubundan ve HSV-1 ve HSV-2 alt tiplere sahip olan bir virüstür (8,9). Primer genital Herpes % 80-90 oran›nda HSV Tip2, %10-20 oran›nda da HSV Tip 1 ile oluflmaktad›r (8,10). Ancak HSV Tip 1 ve 2’nin birlikte enfeksiyon yapabil-dikleri de bildirilmektedir (10,11). Lateks eldivende 2 sa-at, spekulumda 24 saate kadar tespit edildi¤ini bildiren araflt›rmalar varsa da (12), HSV’ler oda ›s›s›nda dayan›k-l› olmay›p, kuru ortamda çabuk inaktive olurlar ve PH 5.5-9.5 aras›nda dayan›kl›d›rlar. Bu özelliklerinden dola-y› ortamda uzun süre canl› kalamayan virüs ancak infek-te vücut mainfek-teryali içeren kifliden direkt infek-temas yolu ile non-keratinize deri ve mukoza yoluyla bulafl›r.
Bu çal›flmada, çocu¤a yönelik cinsel istismar olgular›n-da görülebilen ve CYBH etkeni olabilecek HSV tipleri-ni, tan› yöntemlerini vurgulamak, ayr›ca CYBH flüphesi bulunan cinsel istismar ma¤duru çocu¤un psikolojik de-¤erlendirmede yapt›¤› resimlerin yorumlanmas›n›n öne-mini tart›flmak amac› ile anogenital herpes tan›s› alan 13 yafl›ndaki erkek olgu sunulmufltur.
OLGU
‹stanbul T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›’na, Çocuk Psikiyatrisi poliklini¤inden cinsel istismar öykü-sü ile yönlendirilen 13 yafl›nda ve ilkö¤retim 7. s›n›f ö¤-rencisi erkek çocu¤un poliklini¤imizde muayenesi yap›l-m›flt›r. Anne ile yap›lan görüflmede; anne 38 yafl›nda ol-du¤unu, kuaför olarak çal›flt›¤›n›, eve geç saatlerde gele-bildi¤ini, baban›n 45 yafl›nda ve taksi floförü oldu¤unu, devaml› çal›flt›¤›n›, pazar günleri harici pek eve u¤rama-d›¤›n›, tek çocuklar› oldu¤unu, kendileri iflte iken okul ç›k›fl› ve di¤er zamanlarda çocu¤unun babaannenin ayn› mahallede olan evine gitti¤ini belirtmektedir. Bir hafta önce çocu¤unun özellikle oturamama, tuvalete gitmek-ten çekinme, tuvalet endiflesiyle yemek yememe ve ma-kat bölgesini kafl›ma flikâyetlerinin bafllad›¤›n›, olay› ilk olarak babaannenin fark etti¤ini ve babaannenin ›srarlar› üzerine; çocu¤un bir hafta önce okul ç›k›fl› u¤rad›¤› bir aile dostlar›n›n dükkan›nda tuvalete girdi¤i s›rada, aile dostlar›n›n 18 yafl›ndaki o¤lu taraf›ndan pantolonunun indirildi¤i, makat bölgesine cinsel organ›n› temas ettirdi-¤ini söyledi¤i, penetrasyon olup olmad›¤› konusunda bil-gi veremedi¤ini belirtmifltir. Olaydan sonra konunun ai-le içinde konufluldu¤u, özellikai-le baba ve babaannenin bask›s›yla hiç bir yere baflvurmad›klar› anlafl›ld›. Çocu¤u-nun daha önce para ve ilgi amaçl› yalan söyledi¤ini bilin-di¤inden ailenin bu olay›n da ilgi çekmek için yap›lm›fl olabilece¤ini düflündükleri görüflmede aktar›ld›. Anne ço-cu¤un makat bölgesine nemlendirici kremler sürdükleri-ni ancak aradan bir hafta geçmesine ra¤men bulgular›n
azalmamas› ve çocukta psikolojik s›k›nt›lar gördü¤ü için çocuk psikiyatrisine baflvurmaya karar verdi¤ini belirtti. Çocuk ile yap›lan görüflmede; okul ç›k›fl› s›kl›kla bu dük-kana u¤rad›¤›n› ve ilk kez bir hafta önce böyle bir hare-ketle karfl›laflt›¤›n› belirtmifltir. Anal bölgede fliddetli ka-fl›nt›, a¤r›, oturamama ve a¤r›l› defekasyon yak›nmalar› olan çocu¤un ve annesinin onam› al›narak yap›lan mu-ayenesinde; Özbak›m› yerinde, yafl› ile uyumlu geliflim gösterdi¤i, özgeçmifl ve soygeçmiflinde özellik bulunma-d›¤›, sistemik muayenede patolojik bulgu olmad›¤› anla-fl›ld›. Çocu¤un fizik muayenesinde genel beden travmas›-na ait herhangi bir bulgu saptanmad›. Atravmas›-nal muayenede aktif travmatik de¤iflim saptanmad›. Anal sfinkter ve
pi-lisel yap›lar› do¤al olup, penetrasyon bulgusu saptanma-d› ancak çevre cilt dokusunun hiperemik, nemli, yayg›n veziküler lezyonlar içerdi¤i görüldü (Resim 1). Psikolo-jik bulgular›n de¤erlendirilmesi amac›yla çocuk psikiyat-risinden de¤erlendirme raporu ve Herpes Genitalis ön ta-n›s› ile dermatoloji ve mikrobiyoloji konsültasyonu is-tendi. Dermatoloji konsültasyonunda; perianal yerleflim-li gruplaflm›fl, yer yer erode veziküller ve irritan derma-tit tespit edildi¤i, mevcut bulgular ile olgunun ano-geni-tal herpes olarak de¤erlendirildi¤i, mikrobiyoloji konsül-tasyonu sonucu HSV hücre kültürü amac›yla lezyonlar-dan parça al›nm›flt›r. Bir hafta sonra kültür sonuçlanm›fl ve negatif gelmifltir. Moleküler düzeyde analiz için lez-yonlardan tekrar örnek al›nmas›na karar verilmifl ancak olgudaki bütün lezyonlar iyileflti¤i için moleküler analiz mümkün olmam›flt›r. Çocuk psikiyatrisi de¤erlendirme-sinde; olayla ilgili tekrarlayan rüyalar›n›n oldu¤u, pifl-manl›k duygular›n›n yo¤un olarak yafland›¤›, olaydan sonra ders baflar›s›n›n düfltü¤ü, arkadafllar› ile aras›n›n iyi oldu¤u, çocu¤un zihinsel potansiyelinin de¤erlendirilme-sinde Wisc-R zeka testi kullan›ld›¤›, bu test sonucunda sözel IQ:63, performans IQ:70 ve genel IQ:63 olarak tes-pit edildi¤i, çocu¤un istismara ait çizimlerinde istismar eden kiflinin eksik ve yetersiz çizilmifl olmas› (Resim 2), genital bölgenin aç›kça çizimi (Resim 3), cinsel eylemin çizilmesinin (Resim 4) ve anatomik çizimlerde istismar ile ilgili bölgelerin iflaret edilmesinin (Resim 5) tan›da de-¤erli oldu¤u, cinsel istismar tan›s›yla takibinin yap›laca¤› belirtilmifltir.
TARTIfiMA
Genital Herpes enfeksiyonlar›nda genel olarak bulgu-lar oldukça dramatik seyretmesine ra¤men virüs tipi, ko-na¤a ait faktörler ( yafl, immunolojik kapasite) ve daha önce geçirilmifl Herpes ata¤› gibi etmenlerle hastal›k hiç be-lirti vermeden de seyredebilmektedir (8). Genital Herpes klinik bulgular› HSV Tip 1 ve 2’de farks›zd›r, kafl›nt›, eritem ve a¤r› ile prodromal bulgular veren enfeksiyon, bir iki gün sonra ortaya ç›kan ve 4-10 gün süren küçük ve a¤r›l› püstüller ile devam eder. Giderek ülserleflerek devam eden lezyonlar yaklafl›k bir iki hafta içinde nedbe b›rakmadan iyileflirler (8,10,11,13). Olgumuzda da prod-romal belirtilerin bulundu¤u, klinik gidiflin tipik genital Herpes enfeksiyonu fleklinde seyretti¤i görülmektedir. Eriflkin bir kiflide genital Herpes enfeksiyonunun klinik olarak tan›nmas› durumunda enfeksiyonun ayr›ca
Resim 3. Genital bölgenin aç›kça çizimi
Resim 4. Cinsel eylemin çizilmesi
laboratuar tan›s›na ço¤u kez gerek duyulmamakla birlik-te, özellikle destekleyici fiziksel bulgular›n olmad›¤› ço-cu¤a yönelik cinsel istismar olgusunda, enfeksiyonun la-boratuar analizleri ile belirlenmesi, istismar›n gösteril-mesi ve t›bbi kan›t› olmas› aç›s›ndan de¤er tafl›maktad›r (13,14). HSV’nin laboratuar yöntemlerle gösterilmesi-nin yan›nda Tip 1 ve 2 ayr›m›n›n yap›lmas› da özellikle; HSV 1’in otoinokülasyon olas›l›¤›, HSV Tip 2’nin sade-ce cinsel yolla bulaflmas› aç›s›ndan oldukça yol gösterici olacakt›r (13-15). Ancak istismarc›n›n da HSV Tip 1 ile otoinokülasyon yoluyla tafl›y›c› ya da hasta olabilece¤i ve cinsel temas ile HSV Tip 1 bulaflt›rabilece¤i unutul-mamal› ve bu nedenle laboratuar sonucunda ç›kabilecek bir HSV Tip 1 sonucu cinsel istismar› ekarte etmek ama-c›yla kullanmamal›d›r. Genel olarak HSV’lerin gösteril-mesi için sitolojik, histopatolojik, elektron mikroskopi, hücre kültürü, Shell Vial Kültür, ELISA ile antijen aran-mas›, hibridizasyon ve moleküler yöntemler kullan›l-makla birlikte virüsün gösterilmesi için basit, çabuk ve ucuz olmas› nedeniyle günümüzde tan›da alt›n standart doku kültürüdür (8,10,11,13,14). Doku kültürünün uy-gun sonuç vermesi için muayene materyalinin klinik be-lirtilerin bafllang›c›nda al›nmas› uygundur (11). Virüs izolasyonu olas›l›¤› hastal›¤›n bafllang›ç döneminden iti-baren veziküllerin birleflme ve kabuklanma dönemine kadar olan dönemde azalmaktad›r (16). Bu olguda mik-robiyoloji konsültasyonunda izolasyon amac› ile doku kültürü yöntemi kullan›lm›fl ve negatif sonuç al›nm›flt›r. Negatif sonucun; materyallerin hastal›¤›n geç dönemin-de al›nmas›, lezyonlar›n birleflme ve iyileflme dönemindönemin-de olmas› nedeniyle yetersiz virüs titresine ba¤l› oldu¤u dü-flünülmüfltür. Son y›llarda tan› yöntemlerinde molekü-ler tan› yöntemmolekü-lerinin giderek geliflmesi ve bu inceleme-leri yapabilen merkezinceleme-lerin artt›¤› düflünüldü¤ünde, özel-likle cinsel sald›r›larda olguyu muayene eden hekimin tan› amaçl› moleküler yöntemleri daha ayr›nt›l› bilmesi ve konsültasyonlar›nda moleküler yöntemlere yönlen-dirme yapabilmesi gereklili¤i ortaya ç›kmaktad›r. Bu an-lamda HSV olgular› ile karfl›lafl›ld›¤›nda, duyarl›l›¤› türe eflde¤er olan, ayn› zamanda tipleme yapabilen, kül-tür negatif olgularda kullan›lan ve DNA saptamaya yö-nelik Western Blot ve PCR yöntemlerinin kullan›lmas› uygun olacakt›r (17). Ramos ve ark.(18) cinsel istismara u¤ram›fl ve genital Herpes flüphesi bulunan, %81’i k›z ve yafl ortalamas› 11.6 olan çal›flma gruplar›nda; ELISA ile antijen araflt›rmas›, h›zl› kültür ve Western Blot
yöntem-lerini tek bafl›na ve birlikte kullanarak yapt›klar› araflt›r-malar›nda, HSV 2 tayini için ELISA yönteminin 6 olgu-da, h›zl› kültür ve Western Blot yöntemi ile uyumsuz so-nuçlar verdi¤ini gösterip, çocuklarda HSV 2 tayini için Western Blot ile do¤rulanm›fl h›zl› kültür yöntemini önermifllerdir.
Cinsel sald›r› olgular›nda, olgumuzda da görüldü¤ü üzere psikolojik de¤erlendirmede çizimler çok önemli-dir. Akut ve kronik dönemde cinsel sald›r›n›n tan›nma-s› aç›tan›nma-s›ndan oldukça yararl› olan resim çizimleri di¤er bulgular ne kadar kesin görünse de tek bafl›na ya da ta-mamlay›c› tan›lar aç›s›ndan oldukça önemlidir. Olgu-muzda klinik HSV tan›s› koyulmufl olmakla birlikte la-boratuar analizi ile do¤rulanamamas› nedeniyle cinsel is-tismar tan›s› ile ilgili ak›lda kalan soru iflaretleri psikolo-jik de¤erlendirmede ortaya ç›kan resim çizimleri sonuç-lar›yla netleflmifltir. Cinsel istismara u¤rayan çocuklar›n çizimlerinde görülen eksik ya da tamamlanmam›fl sald›r-gan imgeleri, ayr›nt›l› cinsel eylem çizimleri istismar›n önemli bir özelli¤ini yans›tmaktad›r (20,21). Çocu¤un çizimlerinde genital bölgeye odaklanma, genital bölge çi-zimlerinde ayr›nt›l› anatomik çizimler, bafll›ca cinsel içe-rikli bölgeler olmak üzere belirli bir vücut alan› minimi-ze etme ya da afl›r› büyütme görülebilir (22-25). Cinsel is-tismara u¤rayan 120 çocu¤un çizimleri analiz edildi¤in-de % 40 pelvik bölgeye vurgu yap›ld›¤› ve % 20 genital bölge tasviri yap›ld›¤› bildirilmifltir (26). Olgumuzun re-sim çizimlerinde de ayr›nt›l› anatomik genital çizim, mi-nimize edilmifl vücut alan› ve yafl› ile uyumsuz cinsel ey-lem çizimleri istismar aç›s›ndan literatür bilgisi ile uyumlu bulunmufltur.
Cinsel sald›r› olgular› disiplinleraras› iflbirli¤i ile de¤er-lendirilmesi gereken olgulard›r. Özellikle konsültasyon ve tan› yöntemleri aç›s›ndan yeterli olana¤a sahip mer-kezlerde süreç h›zl› ve etkin yürütülmelidir. Olgular›n sistematik ve ayr›nt›l› de¤erlendirilmesi için çocuk istis-mar› tan› ve izlem merkezlerinin kurulmas› gerekli gö-rülmektedir. Kurulacak bu tip merkezlerde yaklafl›m›n standartizasyonu ve olgumuzda oldu¤u gibi s›k karfl›la-fl›lmayan klinik durumlara etkin müdahale yap›labilir. Standart hale getirilmifl adli t›bbi muayene, resim çizim-leri ile desteklenen psikolojik de¤erlendirme, tan›, teda-vi ve rehabilitasyon aç›s›ndan çocu¤a gerekli olabilecek di¤er klinik de¤erlendirmelerin yap›labilmesi için farkl› klinik deneyimlerin yay›nlar arac›l›¤› ile paylafl›m›n›n artmas› gerekti¤ini düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Hobbs CJ, Hanks HOI, Wyne JM. Child Abuse and Neglect: A Clinician’s Handbook. Churchill Livingstone. Edinburg, 1993:119-137
2. Nathanson M, Heger AH. The Pathology of Trauma: The Phsysically and emotionally abused child, sexual violence. Ed. Mason JK, Purdue BN. 3rd Ed. Arnold Pub. London, 2000:155-190
3. Finkel MA, De Jong AR. Medical Findings in Child Sexu-al Abuse, in Child Abuse: MedicSexu-al Diagnosis and Manage-ment. Lea & Febinger. USA, 1993:185-241
4. Adams JA, Harper K, Knudson S, Revilla J. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: It’s nor-mal to be nornor-mal. Pediatrics 1994;94(3);310-317
5. World Health Organisation: Controlling Sexually Transmited Disease, Population Reports. 1993 http:// www.k4health.org/pr/l9edsum.shtml Eriflim tari-hi:10.10.2011
6. Hammerschlag MR, Sexually transmitted diseases in sexu-ally abused children: Medical and legal implications. Sex Transm Inf 1998;74:167–74
7. Ingram DL, Everett VD, Lyna PR, et al: Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 1992;11:945-950
8. A¤açfidan A, An¤ Ö, edit. Cinsel Temasla Bulaflan Hastal›klar. 1st ed. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay›nlar›, 1999;289-308
9. Atabaki S, Paradise JE. The medical evaluation of the sex-ually abused child: Lessons learned from decade of research. Pediatrics 1999;104:178-186
10. Cunnighom AL, Flexman JP, Dwyer D, Holland D. Clinician’s Manual on Genital Herpes, Science Pres, London, 1997
11. Glaves CA, Hadinka RL, Johnston SLG, Swierkosz EM. Cumulative Techniques and Procedurs in Clinical Micro-biology. “Coordinating ed.: Baron EJO. Labaratory Diagnosis of Viral Infections”, American Society of Micro-biology, Washington DC, August, 1994
12. Larson T, Bryson YJ: Fomites and herpes simplex virus. J Infect Dis 1985;151:746-747
13. Workowski KA, Berman SM. Sexually Treathment Dis-eases Treathment Guidelines, Prepared by Division of STD Prevention, 2006
14. Kellogg N, Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005;116:506-12
15. Woods CR. Sexually transmitted diseases in prepubertal-children: mechanisms of transmission, evaluation of sexually abused children and exclusion of chronicperinatal viral infections. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16(4):317-25 16. Cohen PR. Tests for detecting Herpes simplex virus
and Varicella-Zoster virus infections. Dermatol Clin 1994;12:51
17. Cattani P, Rossolini GA, Cresti S, Santangelo R et al. Detection and typing of herpes simplex viruses by using recombinant immunoglobin fragments produced in bacte-ria. J Clin Mircrobiol 1997;35:1504
18. Ramos S, Lukefahr JL, Morrow RA, Stanberry LR, Rosen-thal SL. Prevalence of herpes simplex virus type 1 and 2 among children and adolescents attending a sexual abuse clinic. Pediatr Infect Dis J 2006;25(10):902-5
19. Kelley SJ. The use of art therapy with sexually abused chil-dren. J Psychosocial Nursing 1984;22:12-18
20. Malchiodi C. Breaking the Silence: Art Therapy with Chil-dren from Violent Homes. (2nd rev.) New York
21. Green AH. Child sexual abuse: immediate and long-term effects and intervention. J Am Acad Child Adolesc Psy-chiatry 1993;32 (5);890-902
22. Büken B, Büken E, Aytar G. Fiziksel ve cinsel istismar flüpheli olguda çocuk çizimlerinin tan›y› destekleyici bulgu olarak kullan›lmas›. Adli Psikiyatri 2007;4(3):37-40 23. Sturner R, Rothbaum F. The effects of stress on children’s
human figure drawings. Journal of Clinical Psychology 1980;36(1):324–331
24. Thomas J. Yes, you can help a sexually abused child. RN 1980;43(8):23–29
25. Yates A, Beutler L, Crago M. Drawings in child victims of incest. Child Abuse and Neglect 1985:9(2):183–189. 26. Kelley SJ. The use of art therapy with sexually abused
chil-dren. Psychosocial Nursing 1984;22(12):12–18
‹letiflim:
Uz.Dr.O¤uzhan Ekizo¤lu
Bak›rköy Dr.Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Adli T›p Birimi, ‹stanbul
