Birinci basamakta kanıta dayalı tıp: Temel kavramlar ve güçlükler

(1)

149

Derleme

1) _{Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Arﬂ. Gör., Adana} 2) _{Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Yard. Doç. Dr., Adana} 3) _{Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Prof. Dr., Adana} 4) _{Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Aile Hekimli¤i Uzman›, Doç. Dr., Adana}

K

an›ta dayal› t›p kavram› ilk olarak 1980'de Kana-da'da McMaster T›p Okulu’nda, klinik e¤itim

aflamas›nda ortaya ç›km›fl bir kavramd›r.1 Son 10 y›lda t›p e¤itiminde ve klinik pratikte yayg›n olarak kul-lan›lmaktad›r. Bu kavrama iliflkin bir Medline taramas› yap›ld›¤›nda 1980-1991 y›llar› aras›nda hiç yay›n bulun-mazken 1992-1994 y›llar› aras›nda 17 yay›n, 1994-1996 y›llar› aras›nda 132 yay›n ve 1996-2005 y›llar› aras›nda ise 28580 yay›na rastlanm›flt›r.1-3

Kan›ta dayal› t›p; mevcut en iyi kan›t›n bireysel hasta-lar›n bak›m› konusunda kararhasta-lar›n verilmesinde vicdanl›, aç›k ve tedbirli kullan›m› ﬂeklinde ifade edilebilir.2 Kan›-ta dayal› t›p prati¤i ise, bireysel klinik uzmanl›¤›,

sistema-tik araflt›rmalardan elde edilen en iyi d›fl (eksternal) kli-nik kan›tlarla birlefltirmek olarak tan›mlanabilir.3,4

Bu ta-n›mda bahsedilen bireysel klinik uzmanl›k; klinik tecrü-be ve pratiklerle kazan›lan yeterlilik ve yarg› kabiliyetini içerir. Bu kabiliyet pek çok farkl› flekilde yans›t›lmakta-d›r, fakat özellikle etkili ve verimli tan› koyma ve bak›m hizmeti sunumu s›ras›nda karar verirken hastan›n s›k›nt›-lar›n›, haklar›n› ve tercihlerini flefkatli bir flekilde gözö-nüne almak olarak özetlenir. 'En iyi d›fl klinik kan›tlar' ifadesi ile; temel t›p bilimlerinden, klinik araflt›rmalardan -özellikle tan›sal testlerin do¤rulu¤u ve kesinli¤i (klinik muayene dahil), koruyucu, tedavi ve rehabilite edici uy-gulamalar›n etkinli¤i ve güvenirli¤i ile ilgili hasta

mer-Birinci basamakta kan›ta dayal› t›p:

Temel kavramlar ve güçlükler

Evidence based medicine in primary care: basic concepts and challenges

Yücel Uysal1_{, Ersin Akp›nar}2_{, Nafiz Bozdemir}3_{, Esra Saatçi}4

Özet

Bu Kan›ta dayal› t›p (KDT), “hasta ile ilgili kararlarda eldeki en iyi araflt›rma kan›t›n›n hekimin deneyimi ve hastan›n de¤erleriyle bir-lefltirilmesi” olarak tan›mlanmaktad›r. Hekimin direkt olarak klinik araflt›rmay› kullanmas› ve benimsemesi ile KDT, klinik uygulama-daki sorunlar›n çözülmesini, bilgi yükünün takip edilmesini ve kli-nik uygulama ile araflt›rmalar aras›ndaki kopuklu¤un giderilmesini sa¤lamaktad›r. KDT, hekimlerin hasta bak›m›nda karfl›laflt›klar› so-runlar›n çözümünde kullan›fll› bir araç olarak karfl›m›za ç›kmakta-d›r. Bu yaz›da, KDT’nin tan›m›, temel ilkeleri, uygulamalar› ve güç-lükleri ele al›nacakt›r.

Anahtar sözcükler:Kan›ta dayal› t›p, birinci basamak.

Summary

Evidence-based medicine (EBM) has been defined as ‘the inte-gration of the best research evidence with clinical expertise and patient values’. By enabling clinicians to directly appraise and apply current clinical research, EBM deals with the problems of deterioration in clinical performance, information overload, and lack of application of research findings to clinical practice. EBM is a useful tool to address the problems faced by clinicians attempting to provide optimum, current care for their patients. The rationale for EBM, the principles, application and limita-tions are described here.

Key words:Evidence-based medicine, primary care.

Türk Aile Hek Derg 2008; 12(3): 149-152 Derleme | Review

doi:10.2399/tahd.08.149

2008 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.

(2)

Uysal Y ve ark. |Birinci basamakta kan›ta dayal› t›p: Temel kavramlar ve güçlükler

150

Derleme

kezli klinik araﬂt›rmalar- elde edilen kan›tlar kastedil-mektedir.5,6

D›ﬂ klinik kan›tlar, daha önceki tan›sal testle-ri ve tedaviletestle-ri, daha güçlü, daha do¤ru, daha etkili ve da-ha güvenilir olanlarla de¤iﬂtirebilen kan›tlard›r.

‹yi bir klinik uygulama için hem bireysel klinik uz-manl›¤› hem de ulafl›labilen en iyi d›fl kan›tlar› birlikte kullanmak gerekir. E¤er klinik uzmanl›kta yetersizlik varsa elimizde mükemmel kan›tlar olsa da bunlar›n do¤-ru flekilde uygulanmas› mümkün olmayabilir veya klinik uygulama çok iyi olsa da güncel ve do¤ru kan›tlar yoksa hastan›n zarar görme riski artabilir.7-9

Kan›ta dayal› t›p uygulamas› yaklafl›m›, klinisyenin kendi klinik uygulamalar›na iliflkin kan›tlardan ve bu ka-n›tlar›n gücünden haberdar olarak klinik uygulamalar›n› gerçeklefltirmesini ve klinik uygulamalar s›ras›nda has-tayla birlikte, ona en uygun olan seçene¤i belirlerken bu kan›tlar›n kullan›lmas›n› içerir. Kan›ta dayal› uygulama; klinik uzmanl›¤›, hastal›k mekanizmalar›na iliflkin bilgi-leri ve patofizyolojiyi kullanmay› gelifltiren bir yaklafl›m-d›r.9

Bu yaklafl›m, sa¤l›k hizmetinin, kifliye özgü oldu¤u ve hastan›n özelliklerine, içinde bulundu¤u ortama ve se-çeneklerine göre de¤iflebilen bir belirsizli¤e sahip oldu¤u gerçe¤ini kabul eder.

Kan›ta dayal› t›p; geçerli, önemli ve uygulanabilir, hasta odakl›, klinik gözleme dayal› ve araflt›rma temelli kan›tlar›n toplanmas›, yorumlanmas› ve entegrasyonuyla gerçeklefltirilen bir sa¤l›k hizmeti yaklafl›m›d›r. Kan›tlar, hastan›n mevcut durumu ve seçenekleri gözönüne al›na-rak klinik yarg›n›n niteli¤ini gelifltirmek için kullan›l›r.10-12 Kan›ta dayal› t›p kavram› konusunda baz› elefltiriler vard›r.4,6

Bunlardan birisi, kan›ta dayal› t›p kavram›n›n 'yemek kitab› t›bb›' fleklinde elefltirilmesidir. Burada vur-gulanan nokta, kan›tlar›n tüm hastalara iliflkin müdahale-lere flekil veren standart k›lavuzlara yans›t›larak her has-ta için ayn› yaklafl›m›n orhas-taya konmas›d›r. Oysa kan›has-ta dayal› t›p kavram›n›n içeri¤inde, en iyi klinik kan›tlarla bireysel klinik uzmanl›¤› ve hastan›n tercihlerini birlefl-tirmek esast›r. Klinik kan›tlar bireysel klinik uzmanl›¤›n yerini alamaz, her hasta için klinik karar verme sürecin-de fikir verir.8

Bir baﬂka eleﬂtiri noktas›, kan›ta dayal› t›bb›n bir 'ma-liyet azaltma t›bb›' oldu¤u yönündedir. Kan›ta dayal› t›b-b›n, yöneticiler taraf›ndan sa¤l›k hizmeti maliyetlerini azaltma yönünde kötüye kullan›laca¤› öngörüsü

yap›l-maktad›r.11

Oysa kan›ta dayal› t›p uygulayan hekimler en etkili ve verimli müdahale yöntemlerini belirleyecek ve her hastaya yönelik en kaliteli ve optimum sa¤l›k hizme-tini sunacaklard›r. Bu hizmet, her zaman maliyetleri azaltmay›p baz› durumlarda artt›rabilecek, ancak hasta için en uygunu olacakt›r.13

Kan›ta dayal› t›p sadece randomize çal›flmalar ve me-ta analizlerle s›n›rl› de¤ildir. Klinik sorular›m›z› yan›tla-yacak en güçlü kan›tlar›n pefline düflme yaklafl›m›d›r. E¤er hastan›n sorunuyla iliflkili en güçlü düzeyde kan›t-lar (randomize kontrollü çal›flmakan›t-lara iliflkin sistematik derlemeler) yoksa ondan sonra gelen en iyi kan›t klinik uygulamada yol gösterici olacakt›r.14

Kan›ta Dayal› T›p Uygulamalar›

Kan›ta dayal› t›pta birincil hedef en etkili müdahale seçeneklerinin belirlenmesiyle sa¤l›k hizmeti sonuçlar›n› iyilefltirmektir. Gerçekte kan›ta dayal› t›p yaklafl›m›nda, do¤ru zamanda, do¤ru yay›nlar› okuyarak en güncel ve güçlü kan›tlara ulaflmak yeterli de¤ildir, önemli olan bu kan›tlar› elefltirel olarak de¤erlendirebilmek ve kan›tlar ›fl›¤›nda davran›fl de¤iflikli¤ini gerçeklefltirmektir.15,16

“En iyi” kan›t› bulabilmek için hekimler, araflt›rma ve yay›n-lar›n yöntem ve sonuçyay›n-lar›n› anlamal› ve araflt›rman›n ka-litesi hakk›nda tahminde bulunabilmelidir. Bunu yapa-bilmek için hekimler kritik muhakeme ve de¤erlendirme yetilerine sahip olmal›d›r. Birçok araflt›rma mükemmel de¤ildir ve bize “do¤ru” cevab› vermeyebilir, fakat heki-me klinik kararlar›nda yeterli bilgi verip verheki-meyece¤i hakk›nda fikir verebilir.

Kan›ta dayal› t›p aflamalar›; (a) hastan›n sorununa ilifl-kin bir klinik soru oluflturulmas›, (b) klinik bilgilerin al›nmas› (öykü, fizik muayene), (c) iliflkili kan›tlar›n aran-mas› ve belirlenmesi, (d) kan›tlar›n de¤erlendirilmesi, (e) elefltirel de¤erlendirme; elde edilen bilgiyi klinik dene-yim ve hasta de¤erleriyle birlefltirme (f) kan›tlar›n uygu-lanmas›, (g) sürecin ve sonuçlar›n de¤erlendirilmesi flek-linde özetlenebilir.15,17

Kan›tlar›n gücüne göre s›ralanmas› flu flekildedir:2,3,15 • Randomize kontrollü çal›flmalara iliflkin sistematik derlemeler (en güçlü kan›t düzeyi)

• Randomize kontrollü çal›ﬂmalar

(3)

Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 12 | Say› 3 | 2008 151

Derleme

• Kohort çal›ﬂmalar› veya zay›f randomize kontrollü çal›ﬂmalar

• Vaka-kontrol çal›ﬂmalar›na iliﬂkin sistematik derle-meler

• Vaka-kontrol çal›ﬂmalar› • Vaka serileri

• Uzman görüﬂleri (en zay›f kan›t düzeyi)

Literatür taramalar› s›ras›nda s›kl›kla karfl›lafl›lan ve kan›tlar›n do¤ru bir flekilde de¤erlendirilebilmesi ve an-lafl›labilmesi için bilinmesi gereken temel terim ve kav-ramlar flu flekilde s›ralanabilir; randomize kontrollü çal›fl-ma, sensitivite ve spesifisite, mutlak risk, vaka-kontrol çal›flmas›, rölatif risk, sistematik derleme, p de¤eri, hete-rojenite, meta-analiz, yanl›l›k, kan›t düzeyi, pozitif pre-diktif de¤er, güven aral›¤›, odds ratio, kohort, number needed to treat (NNT), intention to treat, mutlak risk azaltmas› (ARR), nisbi risk azaltmas› (RRR).1,2,4,15

Klinik uygulamada kan›ta dayal› t›p kavram› do¤rul-tusunda karar verirken baz› güçlüklerle karfl›lafl›l›r; he-kimlerin dile getirdikleri baz› güçlükler flunlard›r:17-19

• Hastalar, sorunla ilgili etkili kan›tlar olmasa bile te-davi istemekteler,

• Araﬂt›rma makalelerini okumak ve de¤erlendirmek için yeterince vaktim yok,

• Kan›tlar› de¤erlendirecek bilgi ve altyap›ya sahip de¤ilim,

• Kan›tlar› araﬂt›racak bilgi ve altyap›ya sahip de¤ilim, • Uygun kan›tlar aramak için yeterli vaktim yok, • Rutin vizitler s›ras›nda mevcut kan›tlar› hastalarla tart›ﬂacak ve bilgi verecek zaman›m yok,

• Kan›ta dayal› t›p uygulamalar› için gereken kaynak-lara ayr›lacak maliyet konusunda endiﬂelerim var,

• Genel pratikle iliﬂkili yeterince kan›t yok,

• Araﬂt›rma bulgular›yla iliﬂkisiz olarak, hastalar›n, tedavi seçeneklerime yön veren, gerçekçi olmayan bek-lentileri var,

• Kan›ta dayal› t›p yaklaﬂ›m›n› kullan›rsam bir günde görebilece¤im hasta say›s› çok azalacakt›r.

Kan›ta dayal› t›p uygulamalar›na iliflkin çal›flmalarda, hekimlerin baflvurduklar›n› ifade ettikleri kaynaklar s›kl›k s›ras›na göre flu flekilde s›ralanmaktad›r:16-18

• Kan›ta dayal› klinik k›lavuzlar

• Güncel araflt›rma kan›tlar›n› özetleyen dergiler • Birinci basamak seminer ve çal›flma gruplar› • ‹stek üzerine makale sa¤layan dergi servisleri • Çal›flt›¤›m birimdeki internet eriflimi

• Çal›ﬂt›¤›m birimdeki medline eriﬂimi • Dergilerdeki orijinal yay›nlar

• ‹stek üzerine literatür hizmetleri veren kütüphaneler • Sistematik derlemeler veya meta-analizler

Sonuç

T›bbi bilgi birikiminin de¤iflim ve geliflim h›z› dikka-te al›nd›¤›nda, dikka-tek bafl›na klinik deneyimin h›zla güncel-li¤ini yitirme riskine sahip oldu¤u bir gerçektir. Klinik kan›t ise hiçbir zaman klinik deneyimin yerini tutamaz. Klinik deneyim, klinik kan›t›n hastaya nas›l uygulanaca-¤›na karar vermede yaflamsal öneme sahiptir. Genelde kullan›lan "biz zaten böyle yapmaktay›z" yarg›s›, yap›lan çal›flmalar›n, hekimlerin hastalar›na uygulad›klar› giri-flimlerde ve hasta de¤erlerini klinik davran›fllara yans›t-makta çok farkl›l›k göstermeleri ile çürütülmektedir. Bu alanda klinisyenlerin karfl›laflt›¤› en önemli sorun, litera-türü takip etmek için yeterli zamanlar›n›n olmamas› ve hekimlerin mevcut kan›tlar› de¤erlendirmekle ilgili ye-terli bilgisinin olmamas›d›r.11,13

Bu sorunlar›n afl›labilme-si için hekimlerin KDT uygulamalar› içeren kurslara ka-t›l›m› sa¤lanmal› ve pratik e¤itimlerle kan›ta ulaflma yol-lar› pekifltirilmelidir. Hekimlerin KDT uygulamayol-lar› s›-ras›ndaki bir baflka sorun da, klinik karar verme sürecin-de her gün yay›nlanan binlerce t›bbi makaleyi takip edil-mesinde yaflamaktad›r. “‹kincil yay›nlar” olarak tan›mla-nan ve kan›ta dayal› özetler yapan kaynaklar› takip ede-rek bu sorunun da üstesinden gelinebilir.

Kaynaklar

1. Doherty S. History of evidence-based medicine. Oranges, chloride of li-me and leeches: Barriers to teaching old dogs new tricks. Eli-merg Med

Aus-tralas 2005; 17: 314-21.

2. Doherty S. Evidence-based medicine: Arguments for and against. Emerg

Med Australas 2005; 17: 307-13.

3. McAlister FA, Graham I, Karr GW, Laupacis A. Evidence-based medici-ne and the practicing clinician. J Gen Intern Med 1999; 14: 236-42.

(4)

Uysal Y ve ark. |Birinci basamakta kan›ta dayal› t›p: Temel kavramlar ve güçlükler

152

Derleme

4. Young JM, Ward JE. Evidence-based medicine in general practice: beli-efs and barriers among Australian GPs. J Eval Clin Pract 2001; 7: 201-10. 5. Welsby PD. Evidence-based medicine, guidelines, personality types,

rela-tives and absolutes. J Eval Clin Pract 2002; 8: 163-6.

6. Gupta M. A critical appraisal of evidence-based medicine: some ethical considerations. J Eval Clin Pract 2003; 9: 111-21.

7. Oliveri RS, Gluud C, Wille-Jorgensen PA. Hospital doctors’ self-rated skills in and use of evidence-based medicine- a questionnaire survey. J

Eval Clin Pract 2004; 10: 219-26.

8. Ross EG, Upshur BA. If not evidence, then what? Or does medicine re-ally need a base? J Eval Clin Pract 2002; 8: 113-9.

9. Phillips PA, Kelly S, Best J. Implementing and sustaining evidence-based clinical practice in Australia: the Evidence Based Clinical Practice Rese-arch Initiative. J Eval Clin Pract 1999; 5: 163-8.

10. Vozeh S. Is the increasing use of evidence-based pharmacotherapy cau-sing the renaissance of complementary medicine? Br J Clin Pharmacol 2003; 56: 292-6.

11. Porta M. Is there life after evidence-based medicine? J Eval Clin Pract 2004; 10: 147-52.

12. Ghali WA, Saitz R, Eskew A, Gupta M, Quan H, Hershman WY. Success-ful teaching in evidence-based medicine. J Med Educ 2000; 34: 18-22. 13. Michelson J. Critique of (im)pure reason: evidence-based medicine and

common sense. J Eval Clin Pract 2004; 10: 157-61.

14. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of eviden-ce-based healthcare. Int J Evid Based Healthcare 2005; 3: 207-16. 15. Wiebe S. The principles of evidence-based medicine. Cephalalgia 2000; 20

(Suppl. 2): 10-3.

16. Rosen A, Teesson M. Does case management work? The evidence and the abuse of evidence-based medicine. Aust N Z J Psychiatry 2001; 35: 731-46.

17. Rosenfeld JA. The view of evidence-based medicine from the trenches: li-berating or authoritarian? J Eval Clin Pract 2004; 10: 153-5.

18. Toulkidis V, Donnelly NJ, Ward JE. Engaging Australian physicians in evidence-based medicine: a representative national survey. Intern Med J 2005; 35: 9-17.

19. Buetow S. Beyond evidence-based medicine: bridge-building a medicine of meaning. J Eval Clin Pract 2002; 8: 103-8.

Geliﬂ tarihi: 22.12.2006 Kabul tarihi: 30.10.2007

Çıkar çakıﬂması:

Çıkar çakıﬂması bildirilmemiﬂtir.

‹letiﬂim adresi:

Doç. Dr. Esra Saatçi

Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal› Balcal› 01330 Adana Tel: (0322) 338 60 60 / 3087 Fax: (0322) 338 65 72 / 3087 e-posta: esaatci@cu.edu.tr