Sa¤l›k hizmetinin verilmesi s›ras›nda, her basamakta, eldeki güncel verilerin hasta gereksinimlerine göre en iyi biçimde kulla-n›lmas› ilkesine dayanan kan›ta dayal› t›p (KDT), son y›llarda tüm hekimlik dallar›nda yo¤un biçimde gündeme gelen, t›p fakülte-lerinde e¤itim program›nda ayr› bir ders ko-nusu olan popüler bir konudur. Her ne ka-dar hekimler güncel bilgiyi kullanmak sunda sürekli çaba gösterseler de konu-nun sistemli biçimde geliflmesi ve yayg›n-laflmas› son 20 y›l içinde gerçekleflmifltir. Dermatoloji hekimleri de, bu geliflmelere koflut olarak konuya yo¤unlaflm›fl ve KDT, sa¤l›k hizmetinin standart ve kalitesinin yükseltilebilmesi ad›na giderek artan biçim-de yaflam›m›zda yer almaya bafllam›flt›r. Bu yaz›n›n amac› KDT kavram›n› ve ifllevle-rini tan›tmak, bilimsel yay›n hiyerarflisine ve bunlar›n kan›t oluflturma de¤erlerine de-¤inmek ve kan›ta dayal› t›bb›n uygulanma-s›nda özen gösterilmesi gereken temel il-keleri vurgulamakt›r.
KDT Nedir?
KDT, hastaya uygun yaklafl›m konusunda karar verirken, eldeki en iyi kan›tlar›n bilim-sel ve ak›lc› kullan›m› olarak tan›mlanmakta-d›r. Bir baflka tan›m› ise hastalar›m›z›n sa¤-l›k sorunlar›yla ilgili karar verirken güncel araflt›rma verilerini, kalite ve geçerliliklerini sistematik olarak de¤erlendirerek kullan-makt›r1,2. Bu, yaln›z tedavi edici hekimlikle s›n›rl› olmay›p etyoloji, koruyucu hekimlik, ay›r›c› tan›, fayda/maliyet dengesi, prognoz, yaflam kalitesi gibi birçok farkl› sa¤l›k ala-n›nda da geçerlidir. Bu derleme, klinik der-matolojiyle u¤raflan hekimleri daha çok ilgi-lendirmesi nedeniyle KDT’›n tedavideki yeri konusuna odaklanm›flt›r.
KDT’›n Bize Sa¤lad›¤› Yararlar Nelerdir? 1. Birbiriyle çeliflen verilerin varl›¤›nda ge-çerli olan› seçebilmemize yard›mc› olur. 2. Kaliteli bilimsel araflt›rma tasar›m›nda yard›mc›d›r.
3. Sa¤l›k politikas›n›n oluflturulmas›nda rehberlik eder.
4. Bilgi üretiminin çok h›zland›¤› ça¤›m›zda daha de¤erli olan bilginin ay›klanmas›na olanak tan›r.
5. Medikolegal sorunlara maruz kal›nmas› riskini azaltabilir.
6. Hastaya sunulan sa¤l›k hizmetinin stan-dart ve kalitesini artt›rmam›z konusunda yol gösterir.
Bunlara k›saca de¤inecek olursak:
1. KDT, birbiriyle çeliflen bilgi kaynaklar›n›n varl›¤› durumunda verinin elde edilmesini sa¤layan araflt›rmalar›n kalitatif analizini ve hangi verinin daha anlaml› oldu¤unu kavra-mam›za yard›mc› olur. Bilindi¤i gibi bilim-selli¤in en önemli ölçütlerinden biri verile-rin tekrarlanabilir olmas›d›r. Ancak kimi kez bilimsel araflt›rma verileri birbiriyle çeliflir. Örne¤in Eisen ve arkadafllar›n›n bir araflt›r-mas›nda topikal siklosporin kullan›m›n›n oral liken planusta etkili oldu¤u saptanm›fl-t›r3
. Bundan k›sa bir süre sonra siklosporin gargaran›n benzer kullan›m›n›n oral liken planusta etkisiz oldu¤una iliflkin bir araflt›r-ma yay›nlanm›flt›r4
. Bu durumda, benzer hastayla karfl›laflan hekimin bu ilac› kulla-n›p kullanmama konusunda karar verebil-mesi ancak araflt›rmalar› metodolojik ola-rak iyi analiz etmesiyle olas›d›r.
2. KDT, kaliteli bilimsel araflt›rma tasar›-m›nda bize ›fl›k tutar. Bilimsel araflt›rmalar-da kullan›labilecek birçok farkl› yöntem var-d›r ve araflt›r›lmas› amaçlanan hipotez, s›k-l›kla farkl› yöntemlerle araflt›r›labilir. Ancak nitelikli bir bilimsel araflt›rman›n ölçütleri
Kan›ta Dayal› T›p
Prof.Dr. Tülin Ergun
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dal›
Baflyaz›
Editorial
gözönüne al›narak tasarlanan araflt›rmalar›n yay›n ol-ma ve at›fta bulunulol-ma flans› çok daha yüksektir5,6.
3. KDT’›n ülkelerin sa¤l›k politikalar›n›n oluflturulma-s›nda yard›m› büyüktür. Örne¤in yeni gelifltirilmifl bir afl›n›n rutin afl› program›na sokulmas›na, herhangi bir hastal›¤›n erken tan›s›nda bir tarama testinin ru-tinde kulllan›lmas›na, ya da bir hastal›¤›n tan›s›nda yeni bir tetkikin kullan›lmas›na karar vermek ancak genifl kapsaml› kan›t oluflturma de¤eri yüksek nite-likli araflt›rma verilerine dayanarak gerçeklefltirilebilir. 4. KDT bizim için daha de¤erli olan bilgiyi seçmemi-ze ve zaman kazanmam›za yard›mc› olur. Son 20 y›l-da biyoteknolojik geliflmeler t›bbi bilgi birikiminin inan›lmaz h›zla artmas›na neden olmufltur. Bununla koflut olarak t›bbi dergi say›s› ve makale say›s› da artm›flt›r. Bir hekimin, yaln›z kendi branfl›yla ilgili der-gileri okumas› yetmemektedir. Örne¤in dermatoloji konusunda çok de¤erli birçok araflt›rma New Eng-land Journal of Medicine, Lancet, J Clinical Onco-logy vb.. dergilerde yay›nlanabilmektedir. Günümüz-de bir hekimin, kendi branfl›yla ilgili bilgileri izleyebil-mesi ve kendisini güncel tutabilizleyebil-mesi aç›s›ndan y›l›n 365 günü, günde 18 makale okumas› gerekti¤i sap-tanm›flt›r. Bu yo¤unlukta bir emek ve zaman›n harca-nabilmesi gerçekçi olmad›¤›na göre hekimin daha öncelikli ve de¤erli bilgiyi ay›rdettirici ölçütlerinin ol-mas› gerekmektedir. ‹flte KDT bu konuda en önemli rehberdir7,8.
5. T›bbi hatalardan do¤an zarar›n etik ve vicdani bo-yutunun yan›s›ra a¤›r yasal yapt›r›mlar› vard›r. Ülke-mizde de malpraktis yasas›n›n yürürlü¤e girecek ol-mas› konunun bizler aç›s›ndan dikkate al›nol-mas›n› ge-rektirmektedir. Bu tür sorunlarla karfl›laflmaman›n yöntemlerinden biri de tüm dünyada geçerlili¤i olan kan›t oluflturma de¤eri yüksek verilerin ›fl›¤›nda karar vermek ve uygulamakt›r.
6. Dünyada en geliflmifl ülkelerde dahi her y›l binler-ce insan t›bbi hatalar nedeniyle yaflam›n› kaybetmek-te ya da sakatlanmaktad›r. Bu sorunun pek çok ne-deni vard›r ve çözüme yönelik çok say›da önlem al›n-mas› gerekmektedir. Ancak hizmette kalite ve stan-dart aç›s›ndan KDT önemli bir rehberdir. Bize hem koruyucu hem de tedavi edici hekimlik hizmeti sunar-ken en güncel ve geçerli verileri ak›lc› biçimde kullan-ma olana¤› tan›yarak hata riskini en aza indirmemizde
yard›mc› olabilmektedir. Ayr›ca yaln›z deneyimli he-kimlerin de¤il daha genç, deneyimi az hehe-kimlerin de do¤ru karar vermesini kolaylaflt›rmaktad›r.
KDT Nas›l Uygulan›r?
KDT uygulamas›n›n ilk basama¤›, yan›tlanacak soru-nun tam olarak saptanmas›d›r. Burada soru aç›k net ve tek bir hedefe yönelik olmal›d›r. Örne¤in ‘Melano-ma nas›l tedavi edilir’ gibi genifl ve belirsiz bir soru yerine ‘Multiple organ metastaz› olan melanomlu bir gebede en uygun tedavi seçene¤i nedir?’ fleklinde aç›k bir soru sorulmal›d›r.
‹kinci basamak, yan›t› bulmaya yönelik bilimsel kan›t-lar› toplamakt›r. Bu amaçla geleneksel olarak klasik kitaplar, dergiler ve son y›llarda giderek rutin biçim-de elektronik veri tabanlar› kullan›lmaktad›r. Bu kay-naklardan klasik kitaplar, de¤iflmeyen bilgilerin (Ör: molluskum kontagiosumun etkeni) elde edilmesi için son derece de¤erli olmalar›na karfl›n, bilgi yar›lanma ömrünün k›sald›¤› ça¤›m›zda yeni bilgiye ulaflmak aç›s›ndan yetersizdir. Bir kitab›n yaz›lmas›ndan da¤›-t›m›na kadar geçen süre ortalama 1-2 y›ld›r. Bu ise, bilginin henüz okura ulaflamadan eskimesi anlam›na gelmektedir. Bu nedenle güncel bilgiye ulaflmak için internet bazl› veri tabanlar› kullan›lmaktad›r. T›bbi dergilerin, üniversitelerin internet siteleri, Pubmed, Medscape, SearchLight gibi literatür arama birimleri önemli kaynaklard›r.
Üçüncü basamak, toplanan kan›tlar›n elefltirel akl›n ›fl›¤›nda titizlikle de¤erlendirilmesi ve bize ›fl›k tutabi-lecek en de¤erli kan›tlar›n seçilmesidir.
Dördüncü basamak, eldeki kan›tlarla hastaya ait fak-törlerin, sosyoekonomik olanaklar›n biraraya getiril-mesi ve uygun seçimin yap›lmas›d›r.
Son olarak da tüm basamaklar› bir kez daha olas› hatalar aç›s›ndan gözden geçirmek gereklidir9.
Araflt›rma Türleri Nelerdir?
Bir sorunun yan›tlanmas› amac›yla, farkl› yöntemler kullan›larak bir araflt›rma tasarlanabilir. Kan›t olufltur-ma de¤erleri farkl› oldu¤undan k›saca s›k kullan›lan araflt›rma yöntemlerine de¤inilecektir. Bilimsel arafl-t›rma türleri flunlard›r5,6, 10,11
I.Gözleme Dayal› Araflt›rmalar a. Olgu serileri
b. Olgu-kontrol çal›flmalar› c. Kesitsel araflt›rmalar d. Kohort çal›flmalar› II. Deneysel araflt›rmalar
a. Kontrollü çal›flmalar b. Kontrolsüz çal›flmalar III. ‹kincil Araflt›rmalar
a. Sistematik derleme(metaanaliz) b. Klinik rehberler(guideline) c. Ekonomik analizler Olgu Serileri
S›rad›fl› özellikleri oldu¤u düflünülen en az 10 olgu-nun raporlanmas›d›r. Bir araflt›rma hipotezinin olma-mas› ve tasarlanmam›fl olmalar› nedeniyle baz› uz-manlarca gerçek araflt›rma olarak kabul edilmezler. Ancak s›kl›kla daha sonraki kontrollü araflt›rmalar›n temelini olufltururlar.
Az say›da olgunun bulgular›n›n genellefltirilememesi ve bütünü temsil edememesi nedeniyle kan›t olufl-turma de¤erleri yoktur.
Olgu-Kontrol Çal›flmalar›
Hasta ve kontrol gruplar›nda belirli bir hastal›kla ilifl-kili öngörülen riskin araflt›r›lmas›n› amaçlayan geriye dönük (sonuçtan- nedene=hastal›ktan-olas› etkene) araflt›rmalard›r. Skuamöz hücreli karsinom (SHK) hastalar›nda ve sa¤l›kl› kontrol grubunda, geçmiflte sistemik psoralen kullan›m›n›n de¤erlendirilmesi bir olgu-kontrol çal›flmas› örne¤idir.
Seçilmifl hastalar›n o grubu temsil etmekte yetersiz ka-labilmesi riski vard›r. Örne¤in hastaneye baflvurmayan hafif olgular, hastaneye sosyoekonomik nedenle bafl-vuramayanlar, baflka ünitelere baflvuranlar›n varl›¤›, ol-gular›n tan› alamam›fl ya da yanl›fl tan› alm›fl olmas›, ta-n› öncesi remisyon veya ölümün gerçekleflmesi vb.5,9.
Kohort Çal›flmalar›
Belirli risk faktörleri (neden) ile hastal›klar›n (sonuç) iliflkisinin analizini hedefleyen genellikle ileriye
yöne-lik araflt›rmad›r. Çal›flman›n yönü, olas› nedenden hastal›¤a do¤rudur. PUVA tedavisi alm›fl olan bir grubun uzun y›llar boyunca izlenerek skuamöz hüc-reli kanser gelifltirme oranlar›n›n, zamanlar›n›n belir-lenmesi ve bunun toplumda benzer cinsiyet, yafl grubundaki bireylerin SHK riskiyle karfl›laflt›r›lmas› bir kohort çal›flmas›na örnektir.
Hastal›kla ilgili olabilece¤i düflünülen risk faktörleri-ne maruz kalm›fl kiflilerin uzun bir zaman dilimi süre-since (hastal›k ortaya ç›k›ncaya de¤in) izlemini ge-rektirir.
Bir hastal›¤›n olas› nedenlerinin araflt›r›lmas› aç›s›n-dan güçlü ve de¤erli bir yöntemdir , birçok farkl› pa-rametrenin de¤erlendirilmesine olanak tan›r ve bir hastal›¤›n do¤al seyri ve insidans› konusunda en iyi bilgi veren araflt›rma modelidir5,6
.
Sonuca Yönelik (Outcomes) Araflt›rmalar Mortalite, morbidite, t›bbi kaynak kullan›m›, yaflam kalitesi5, do¤al seyir gibi faktörlerin izlenmesidir.
Ye-terli say›da hasta içeren, güvenilirlik aral›¤› dar, ana-liz yöntemleri güçlü iseler, bu tür araflt›rmalar, hasta-l›klar› ve do¤al seyirlerini anlamak konusunda çok de¤erli veri sa¤larlar.
Laboratuvar ve Hayvan Çal›flmalar›
Araflt›rman›n gerecini oluflturan kan, idrar, doku gibi örneklerin incelenmesi, bir etken maddenin hücre soylar›, mikroorganizmalarda denenmesi vb. birçok araflt›rma bu gruba girer. Bu nitelikteki araflt›rmalar hastal›klar›n nedenlerinin anlafl›lmas›, olas› tedavi yöntemlerinin gelifltirilmesi konusunda çok yararl› ol-makla birlikte sa¤l›k hizmetinin sunulmas› s›ras›nda hekime yard›mc› olmazlar5,6.
‹laç Araflt›rmalar›
Etken olmas› olas›, emniyetlili¤i, farmakokineti¤i ve etkinli¤i daha önceki laboratuvar ve hayvan çal›flma-lar›nda denetlenmifl bir ilaç veya modalitenin insan-lardaki etkinli¤inin araflt›r›lmas›n› hedefler.
Faz 1 araflt›rmalar az say›da sa¤l›kl› gönüllüde önce-likle emniyetlili¤in de¤erlendirilmesine, Faz II araflt›r-malar 15-20 say›da gönüllü hastada öncelikle
etkin-li¤in de¤erlendirilmesine, Faz III araflt›rmalar ise çok say›da hastada hem etkinlik hem de emniyetlilik ko-nusundaki verilerin geniflletilmesine yönelik gerçek-lefltirilir. Bunlar, kontrollü (ilaç grubu ile plasebo ya da etkinli¤i kan›tlanm›fl bir geleneksel tedavi yöntemi alan gruplar›n karfl›laflt›r›ld›¤›) ya da kontrolsüz, aç›k (hasta ve hekim uygulanan tedavi yöntemini bilir) ya da kör (hekim ve/veya hasta uygulanan tedaviden habersizdir) olurlar.
Özellikle Faz III araflt›rmalar s›kl›kla randomize, plase-bo veya etkinli¤i daha önceden kan›tlanm›fl bir tedavi yöntemiyle karfl›laflt›rmal› (kontrollü) ve çift kör olarak yap›l›rlar. Bunlar, bafllang›çtaki hastal›kla ilgili ve de-mografik parametreler aç›s›ndan eflleflmifl hastalar›n uygun bir randomizasyon yöntemi yard›m›yla tedavi ya da plasebo gruplar›na da¤›t›ld›¤› araflt›rmalard›r. Pahal›, çok zahmetli, uzun süren araflt›rmalar olmakla beraber en güçlü araflt›rma yöntemidirler ve en güçlü istatistik analizlerin yap›lmas›na olanak tan›rlar. Ayr›ca ilac›n piyasaya verilmesinden sonra olas› yeni endikasyonlar›n›n de¤erlendirildi¤i Faz IV araflt›rma-lar yürütülür5,6,12.
‹kincil Araflt›rmalar
(Sistematik Derleme=Metaanaliz)
Tek bir sorunun yan›t›n› daha önce konuyla ilgili ya-p›lm›fl nitelikli araflt›rmalar›n verileri ›fl›¤›nda yan›tla-may› hedefler. Genellikle konunun uzmanlar›nca
kay-naklar›n niteli¤i belirtilerek, veriler elefltirel gözle de-¤erlendirilerek yap›lan bir çal›flmad›r. Birçok çal›fl-man›n ortak sonucunu yans›tt›¤› için kan›t oluflturma de¤eri en yüksek araflt›rma türüdür6,13,14. Örne¤in
kronik plak psoriasis tedavisinde dar-bant UVB’nin etkinli¤inin de¤erlendirildi¤i bir metaanalizin yazar›, konuyla ilgili yap›lm›fl tüm nitelikli çal›flmalar›n verile-rini toplar, hasta say›lar›yla orant›l› bir katsay› dahilin-de dahilin-derler, geçerli olanlar› uygun istatistik yöntemler-le analiz edip soruyu yan›tlar.
Kan›t Oluflturma De¤erleri
Yukar›da k›saca de¤inilen araflt›rmalar›n kan›t olufl-turma de¤erleri farkl›d›r. Buna göre A kategorisinde-ki çal›flmalar klinisyene en çok rehber oluflturabile-cek , kan›t de¤eri yüksek çal›flmalard›r. D kategorisi ise en zay›f grubu simgelemektedir.
Kan›t oluflturma de¤eri konusunda farkl› çizelgeler ve de¤erlendirmeler vard›r. Tablo I’de bunlardan biri örnek olarak gösterilmektedir11.
Kan›ta Dayal› T›bb›n Sorunlar›
Kan›ta dayal› t›p 1993 y›l›ndan beri geliflmekte olan bir kavramd›r ve halen birçok elefltirildi¤i yönü ve önemli eksiklikleri vard›r. Kan›ta dayal› t›bb›n en te-mel özelli¤i güncel olmay› hedeflemesidir. Bu yüz-den, KDT kullan›l›rken bilimin sürekli de¤iflti¤i ve bu-nunla koflut olarak tüm kaynaklar›n, tedavi rehberleri-nin de¤iflti¤i gözönünde bulundurulmal›d›r.
T
Taabblloo II:: AArraaflfltt››rrmmaa ttüürrlleerriinniinn kkaann››tt oolluuflflttuurrmmaa ddee¤¤eerrlleerrii.. A
A
1a. Sistematik derleme (Homojen nitelikte randomize kontrollü çal›flmalardan oluflan) 1b. Tek bir randomize kontrollü çal›flma (Güven aral›¤› dar)
1c. Hepsi ya da hiçbiri B
B
2a. Sistematik derleme (Homojen nitelikte kohort çal›flmalardan oluflan) 2b. Tek kohort çal›flmas›
2c. Sonuç (Outcomes) araflt›rmas› C
C
3a.Sistematik derleme (Homojen nitelikte olgu-kontrol çal›flmalar›ndan oluflan ) 3b. Tek, olgu-kontrol çal›flmas›
D D
4. Olgu serileri veya kalitesi yetersiz kohort ya da olgu-kontrol çal›flmalar› Ekspert görüflü (temel prensiplere, lab araflt›rmalar›na ve fizyolojiye dayal›)
KDT ile ilgili sorunlardan biri her konuda kan›t›n olma-mas›d›r. Birçok hastal›kla ilgili kan›t oluflturmaya yeter-li veri yoktur. Özelyeter-likle nadir görülen hastal›klarla ilgiyeter-li veri oluflturabilmek güçtür. Ayr›ca etik nedenlerle her konuda kan›t oluflturulamaz. Örne¤in orta derinlikte melanomada cerrahi tedavi yap›lmaks›z›n bir kemote-rapötik ajan› denemek ya da pemfigusta plasebo kontrollü bir ilaç çal›flmas› yapmak olanaks›zd›r15,16.
KDT ile ilgili bir di¤er sorun finansal destek yoklu¤u nedeniyle baz› araflt›rmalar›n hiç yap›lamamas›d›r. Günümüz koflullar›nda ekonomik getirisi az olan bir araflt›rma yürütmek olanaks›zd›r. Örne¤in bal›n yara iyileflmesindeki rolünü, ya da topikal sarm›sa¤›n alo-pesi areatadaki etkisini kontrollü bir araflt›rmayla gös-terebilmek için finansal destek bulunmas› çok güçtür. Bir di¤er sorun ise çok yerleflmifl baz› uygulamalar-da kimsenin yeniden kan›t oluflturmaya yönelmeme-sidir. Örne¤in ürtiker tedavisinde geleneksel bir anti-histaminik, psoriasis tedavisinde metotreksat kullan›-m›na iliflkin prospektif, kontrollü araflt›rma yapman›n gereklili¤i tart›flmal›d›r.
Tüm bunlara karfl›n KDT, hekimlerin nitelikli sa¤l›k hizmeti verebilmelerine olana¤› tan›yan, sürekli geli-flen çok önemli bir araçt›r.
Kan›ta Dayal› T›bb› Uygularken Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
Tüm teknolojik geliflmelere karfl›n hekimlik, bin y›llar-d›r oldu¤u gibi günümüzde de bir sanatt›r. Hekimi zanaatkar de¤il sanatkar, robot de¤il insan yapan, bilgiyi bilgece kullanabilmesidir. Bilgelik ise her has-tan›n bireysel özellikleri, tercihleri, ekonomik olanak-lar›, kültürel gerçekli¤i, al›flkanl›kolanak-lar›, inançlar› ve ihti-yaçlar›n› bilgiyle harmanlamay› , hastayla duygudafl olmay› ve her bir hasta için en uygun karar› ba¤›ms›z olarak vermeyi gerektirir. Bu nedenle KDT’›n her hastaya giydirilecek tek tip elbise de¤il, her bir has-taya en uygun olabilecek elbise konusunda hekime yard›mc› olan bir araç oldu¤u unutulmamal›d›r. KDT - ‹nternet Adresleri
KDT’›n fikir babas› olan, ‹ngiliz hekim Dr. Archie Cochrane hekimlerin güncel bilgiyi yeterince iyi kul-lanamad›klar›n› meslek yaflam› boyunca gözlemifltir.
Kendisi hekimlere güncel bilgiler ›fl›¤›nda rehber olacak, kolay ulafl›labilir bilgi kaynaklar› oluflturul-mas›na çabalam›fl, sa¤l›¤›nda gerçekleflmeyen bu dilek önce arkadafllar› ve ard›ndan konusunda yet-kinleflmifl bilim insanlar›nca geçeklefltirilmifltir. Günümüzde sistematik derlemelerin, randomize kontrollü çal›flmalar›n yer ald›¤› ad›na adanm›fl bu in-ternet sitesi KDT’›n en önemli kayna¤› niteli¤indedir. Afla¤›da Cochrane kütüphanesi ve baz› di¤er KDT sitelerinin adresleri verilmektedir. Bu sitelerden has-tal›k ad› verilerek konuyla ilgili (varsa) bilgiye ulafl-mak olas›d›r17,18
. Site ve Adresleri
American Medical Association destekli KDT www. guidelines.gov/index.asp
Kanada Sa¤l›k Organizasyonu destekli KDT www. cma.ca
Cochrane Collaboration www.cochrane.org
Güncel Kan›tlar ,bafll›¤a göre www.clinicalevidence.org Cochrane Kütüphanesi
www.updateusa.com/cochrane Kaynaklar
1. Sackett, DL, Straus, SE, Richardson, WS, Rosenberg, W, & Haynes, RB: Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM . 2. bask› (Edinburgh, Churc-hill Livingstone)2000.
2. LiWan Po A: dictionary of Evidence-Based Medicine. Oxford, ‹ngiltere: Radcliffe Medical Press; 1998. 3. Eisen D, Ellis CN, Duell EA ve ark: Effect of topical
cyclosporine rinse on oral lichen planus. A double-blind analysis. N Eng J Med 1990;323(5):290-9.
4. Sieg P, Von Domarus H, Von Zitzewitz V ve ark: Topical cyclosporine in oral lichen planus: a controlled ran-domized prospective trial. Br J Dermatol 1995; 132(5):790-4.
5. Design and analysis of clinical trials. Concepts and met-hodologies.John Wiley, Chister, 1998.
6. Hulley SB, Cummings SR. Designing clinical research. Baltimor:Williams&Wilkins 1988.
7. Haynes RB, McKibbon KA, Fitzgerald D ve ark: How to keep up with medical literature II: Deciding which journals to read regularly. Ann Intern Med 1986;105:309-12.
8. Abeni D, Bigby M, Pasquini P, Szklo M, Williams H: Evidence based dermatology. Arch Dermatol 2000;136(12):1552-3.
9. McKibbon A: Introduction to evidence-based health care: principles and practice. Maibach H, Bashir S, McKibbon A edt. Evidence-based dermatology. Londra, BC Decker Inc, 2002.19-40.
10. Bigby M: Evidence-based medicine in dermatology. Dermatol Clin. 2000 Apr;18(2):261-76.
11. McKibbon A: Therapy , prevention and control and qual-ity improvement. Maibach H, Bashir S, McKibbon A edt. Evidence-based dermatology.BC Decker Inc, 2002 Londra.19-40.
12. Ernst E, Resch KL: Concept of true and perceived placebo effects. BMJ 1995;311:551-3.
13. McKibbon A, Eady A: Systematic review articles, clinical practice guidelines, and economic analyses. Maibach H, Bashir S, McKibbon A edt. Evidence-based
der-matology. Londra, BC Decker Inc, 2002.19-40. 14. Hunt DL, McKibbon KA: Locating and appraising
sys-tematic reviews. Ann Intern Med 1997;126:532-8. 15. Aldrich R, Kemp L, Williams JS, Harris E, Simpson S,
Wilson A, McGill K, Byles J, Lowe J, Jackson T: Using socioeconomic evidence in clinical practice guidelines. BMJ 2003 Nov 29;327(7426):1283-5.
16. Scott R. Sehon, Donald E. Stanley: A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate. BMC Health Serv Res. 2003; 3 (1): 14.
17. White PJ: Evidence-based medicine for consumers: a role for the Cochrane Collaboration. J Med Libr Assoc 2002 Apr; 90(2): 218-222.
18. Karen K. Grandage, David C. Slawson, B. Lewis Barnett ve ark: When less is more: a practical approach to searching for evidence-based answers. J Med Libr As-soc. 2002 July; 90 (3): 298–304.
