TOTAL PROTEZİN TÜM DİŞ NOKSANLIĞI OLAN
ÇOCUK HASTALARDA UYGULANMASI
Doç.Dr.Levent NALBANT* ÖZET
Çocukluk döneminde, tüm diş noksanlığı olan has-talarda, fonksiyonel, estetik, gelişimsel ve psikolojik sorun-lar oluşabilir. Bu sorunsorun-ları ortadan kaldırmak amacı ile 2.5-3 yaşından sonra tam protez uygulamaları yapılabilir. Uygulamayı yapacak olan hekim, hastasını, pedodontik, ortodontik ve protetik yönden değerlendirebilecek bilgiye sahip olmalı ve hastayla yakın ilişki kurabilmelidir.
Tedavinin başarısında, çocuğun mentalitesi, tedavi-yi kabullenmesi, ebeveynlerinin yardımı ve hekimin becerisi önemli etkenlerdir. Başarılı bir tam protez çocuğun bü-yüme döneminde, psikolojik durumu ve gelişimi açısından büyük oranda yardımcı olacaktır.
Anahtar Kelime: Total protez,Çocuklarda tüm diş
noksanlığı
SUMMARY
Functional, esthetics, developmental and psycho-logical problems may arise in the completely edentulous cases during childhood. To eliminate these problems complete denture may be a solution after 2,3-3 ages. The dentist should have the sufficient knowledge to evaluate the patient involving pedodontic, orthodontic and prost-hetic aspects. Besides, cooperation with the child and un-derstanding of him is essential to assure success.
Mental processes and psychology of the child, the help of his parents and the knowledge of the dentist are ofprior İmportance in the succes of the treatment. During the pubertal period healthfull psycologİcal and devetop-mental behaviours will be provideal by the successful complete denture.
Key words: Complete denture, Completely
edentu-lous cases during childhood
GİRİŞ
Çocukluk kavramı, insan yaşamının doğum-dan, kızlarda 10-14 yaş arası, erkeklerde 13-16 yaş arası yıllara rastlayan, puberte başlangıcına kadar olan dönem olarak tanımlanır. Çocukluk, biyolojik ve fizyolojik gelişimin çok süratli ve yoğun olduğu bir büyüme ve gelişme dönemidir. Büyüme, orga-nizmanın çeşitli kısımları arasındaki oranlarda bir değişme olmaksızın boyutlardaki artış, gelişim ise oranlardaki değişikliklerdir. Organizmanın Bu dö-neminde; süt diş dizisi, karışık dişlenme etapları süre gelmektedir. 9,10,14
Çocukta oluşabilecek tam diş noksanlığı, süt dişlerinin, biberon çürüğüne bağlı yaygın ve erken tüm diş kaybı şeklinde veya konjenital olarak süt ve daimi dişlerinin tüm olarak oluşmaması veya cerrahi müdahelelere bağlı tüm diş çekimleri sonu-cunda oluşabilir. Herediter ektodermal displazi, ek-todermal orjinli yapıların gelişiminde bozukluk ile karakterize nadir bir hastalıktır. Süt ve daimi dişle-rin eksikliği, seyrek saç ve parmak-tırnak defektle-ri mevcuttur. Gelişen dişler sıklıkla parsiyel protez kullanımını zorlaştıracak biçimde konik şekildedir. Şiddetli dentinogenezis imperfektalı hastalarda diş-lerde belirgin atrizyon, klinik kronlarında total
ka-yıp olabilir. Renklenmiş kökler çekimi gerektirebi-lir ve tam protez uygulaması gerektirebigerektirebi-lir. Eğer mümkünse yeniden şekillendirilen kökler ağızda bırakılmalı ve qverdenture şeklinde tedavi uygu-lanmalıdır.9,10,11,14
Çoğu ya da tüm dişleri konjenital olarak ek-sik olanlarda alveolar kretler de oldukça kötü du-rumdadır. Protez plağını mümkün olduğu kadar ge-niş tutup oklüzal kuvvetleri yaymalı ve kemik re-zorbsiyon stimülasyon riskini en aza indirmelidir.
Çocuğun bu dönemlerdeki tam diş noksan-lıkları büyüme, gelişim ve sosyal durumunu şiddetli olarak etkiler. Diş noksanlığını ortadan kaldırarak hastaya yeniden fonksiyon, fonasyon, estetik ve çevre dokulara desteklik sağlamak için uygula-nacak olan tam protezin farklı gelişme düzeyindeki yapıları ve aralarındaki uyumu bozmaması ge-reklidir. Bu tür tedaviye başlamadan önce ilk dikkat edilmesi gerekli nokta; çocuk hastanın psikolojik ve zihinsel olarak bu tedaviyi kabul edebilecek düzeyde olmasının gerekliliğidir.
Genel olarak protetik tedavide istenilen alt ve üst çene ilişkisinin sağlıklı olarak devamlılığı-nın sağlanmasıdır. Bunun için yapılması gereken alt ve üst çenelerin karşılıklı ve iskeletsel düzeyde-*Gazi Üniversitesi Dişhek. Fak. Protelik Diş Tedavisi A.B.D. Öğretim Üyesi.
ki ilişkilerinin değerlendirilmesidir. Bu değerlen-dirme yapılırken klinik olarak yetersiz kalınabilir. Özellikle iskeletsel açık kapanış ve III. Sınıf kapa-nışlı veya eğimli olgularda ortodontik analiz yön-temlerinden yararlanılması doğru olacaktır. Bu de-ğerlendirmeler sonucunda hastaya protetik uygula-ma endikasyonu vardır denilebilecektir.
Çocuklarda Protetik Diş Tedavisinin Yarar-lan:5.8.10.14.15.16
1- Eğer erken diş kaybı ile birlikte çenelerin bazal bölümünü de ilgilendiren bir anomali varsa, yapılacak protez yalnız diş noksanlığını önleyici olarak değil, aynı zamanda gerekli bir tedavi ape- reyi olarak da fonksiyon görür. Oro-fasiyal yapılar- daki konjenital ve kazanılmış defektlerin restoras- yonu sağlanabilir (yarık damak vs.)
2- Genellikle tam dişsiz hastalar alt çenesini İleri yani III. sınıf bir kapanışa getirme eğiliminde dirler. Bu durum, Çene kavisleri arasında ve tenpo- romandibular eklemde doğru olmayan pazisyonla- ra yol açabilir. Bu durum yapılacak uygun bir tam protez ile düzeltilebilir.
3- Dişlerin olmaması durumunda meydana gelen boşluk, eğer bir protetik tedavi uygulaması ile doldurulmaz ise; dil, yanaklar ve dudaklar gibi çevre dokuların boşluğa yayılarak, anormal dudak yanak ve dil kontaktları oluşabilir.
Eğer bu tüm diş noksanlığı sadece süt dişle-rini kapsıyor ise, uygulanacak olan protezin daimi dişlenme dönemine kadar işlevlerine devam etme-si istenir.
4- Protetik tedavi ile çocukta estetik ve fiz yolojik düzelme sağlanabilir.
5- Çocuğa kazandırılacak olan çiğneme fonksiyonu ile dengeli beslenmesi desteklenebilir.
6- Konuşma bozuklukları önlenebilir veya düzeltilebilir.
7- Çocuğun psikolojik yapısını etkileyecek olan yıkıma karşı koyabilmesi için yardımcı olabi lir.
Çocuklarda da yetişkinlerde olduğu gibi ön-celikle anemnez alınır. Klinik ve radyolojik mu-ayenesi yapılır. Bu muayeneler sırasında elde edi-lecek olan teşhis modeli çok yararlı olacaktır.13 Her
çocuk protetik tedavinin çeşitli etaplarına uygun bir cevap vermeye ve protezleri kullanmaya elve-rişli olmayabilir. Bu bakımdan ebeveylerin tam iş-birliği ve çocuğun protezi devamlı olarak kullan-mayı kabul etmesi, tedavinin başarısı için en
gerek-li koşullardır.13
Tedavi aşamlarının mümkün olduğunca oyun şeklinde gelişmesi ve uygulanacak etapların daha önceden çocuğa açıklanması, hastanın tedavi sırasında uyumlu olmasına yardımcı
olacak-1.3,4.5.6,8.12,13.16
Uygulama
Protetik uygulamanın tutuculuğu için ölçü-ler sadece protezin kapladığı alanı değil tüm vesti-bül sulkusun şeklini de içermelidir. İki aşamalı ölçü işlemleri, vestibuler sulkusun derinlik ve genişliğinin tam olarak tespiti için gereklidir.
Dişsiz okul öncesi çocuklar için metal kaşık-ların kullanımı yerine, sert plastik kaşıkkaşık-ların kenar-larının uyumlanarak kullanılması daha uygundur. Eğer hasta yaşı çok küçükse bu kaşıkların kenar uyumlamaları yeterli olmayabilir, ölçüyü destekle-mek için bir ağız aynası veya yumuşak bir tel şekil-lendirilerek kullanılabilir.
Çabuk donan alginat türü ölçü maddesi yar-dımıyla öncelikle alt çenenin, daha sonrada üst çe-nenin ilk ölçüsü alınır. Bu etapta, dudaklar, yanak-lar ve çeneler manipule edilerek ölçünün bukkal, labial ve lingual sulkuslarda tam olarak şekillen-mesi sağlanır ve anatomik modeller elde edilir. Üst çenede titreşim hattının tespit edilmesine dikkat edilmelidir.
Anatomik modeller üzerinde aksiyon sınır-ları çizilerek otopolimerizan akrilikten şahsi kaşık-lar hazırlanır. Özel ölçü maddeleri yardımıyla ikin-ci ölçüler alını. Sentrik ilişki ve dikey boyut tespiti için base-plak ve mum şablon hazırlanır. Çocuk-larda yetişkinlerde olduğu gibi kas, temporo-man-dibular eklem fonksiyonları veya gelişim olgunlu-ğu olmadığı için sentrik ilişkiyi saptamak oldukça güçtür. Üst çene mum şablonu ile üst anterior diş-lerin konumları ve orta hat belirlenir. Alt mum şab-lon alt dudak seviyesine göre ayarlandıktan sonra şablonlar üzerinde bazı bölümler kısaltılarak bu bölgeler kapanışı tespit işleminde tutuculuk sağla-ması açısından yumuşak strip mumlar yerleştirilir. Çocuğun çenesi kapatılırken hafif basınç uygulanır ve mum şablanlor birbirine tespit edilir. Böylece hastanın dikey boyut ve sentrik ilişkisi kaydedilmiş olur. Geçici kaideler dikkatli biçimde birbirleriyle olan ilişkileri bozulmadan artikülatöre tespit edilir.
Küçük hastalar için uygun dizayn edilmiş bir artikülatör olmadığından modeller basit oklü-zörlere statik ilişkide tespit edilir Lateral ve protru-85
siv pozisyonlardaki oklüzal ilişkiler protez ağızda uyumlanırken düzenlenmeye çalışırlar.
Kullanılacak olan suni dişler geniş okluzal düzlemli, sıfır derece tüberkül eğimli olarak seçil-melidir. Uygun fabrikasyon suni dişler bulunamaz-sa süt dişi modelinden ölçü alınarak uyumlu renkte ve boyutta suni dişler elde edilebilir. Dişli prova etabında şablonlar ağızda uzun süreli tutulmamalı-dır. Bu etapta sentrik ilişki, horizontal ve vertikal ilişkiler kontrol edilmelidir. Akril burajından sonra tesfiye ve polisajı tamamlanan protez hasta ağzına uygulanır. Çocuk hastaların vestibul derinliği, sa-dece bazal kemik olması alveolar kemiğin gelişme-miş olması nedeniyle yeterince derin olmadığın-dan, protez uyumlaması özel dikkat gerektirir. Pro-tez kaidesindeki istenmeyen basınç alanları indika-tör pastası veya geçici yumuşak kaide materyalleri kullanılarak ortadan kaldırılmalıdır.
Çocuk hastalarda protez ile yeme ve konuş-maya uyum oldukça çabuk olur, yine de ilk birkaç gün yumuşak diyet verilmelidir.
Çocuk protezlerinin başarısında, Hekimin kabiliyeti, çocuğun yaşı, ebeveynlerin kooperasyo-nu önemlidir. Diş hekimi pedodontik, oıtodonük ve protetik tedavi yöntemlerini iyi bilmeli, büyüme ve gelişim ile ilgili problemler açısından çocuğa hakim olabilecek bilgi birikimine sahip olmalı. Hastaya sabırla yaklaşabilmelidir.
Bir çocuğa protetik tedavi uygulanabilmesi ve yapılan tedavinin yararlı olabilmesi için mental yaşın en az 2.5-3 yaş olması gereklidir. Klinik tec-rübeler 2.5-3 yaş grubundaki çocuklarda protezle-rin oldukça başarılı bir şekilde taşındığını, bu yaş grubunun altındakilerde ise protez uygulanmasının çok anlamlı olmadığını göstermektedir.
Çocuk hastalara protezinin uygulanması iş-lemi ebeveyninin yanında yapılmalı ve uygun bir ayna aracılığı ile hastaya ve ebeveyine protez takıp çıkarma yönleri ve şekli iyice öğretilmelidir. Eğer ebeveynler tedavinin aciliyeti ve önemi konusun-da ikna olmamışlar ise veya çocuk ailesinin zoru ile bu tedaviyi kabul etmişse tedavinin başarısız olacağı unutulmamalıdır.
Protez takıldıktan. 1 gün ve 1 hafta sonra ağız içi gözle tetkik edilerek, protez plağında ge-rekli düzeltmeler yapılır.
Hasta ve yakınlarına aşağıdaki bilgiler söz-lü ve yazılı olarak da verilmelidir:5,8,15
1 - Çocuk protezi ile uyumamak, protez
çı-karıldığı zaman nemli bir ortamda saklanmalı. 2- Spor aktiviteleri sırasında protezler çıka- rılmalıdır.
3- Protezler ilk uygulandığında, çocuğa hoş- landığı türden ancak yapışkan olmayan yiyecekler verilmeli.
4- Çocuğa moral desteği verilmeli
5- Protez süt dişlenme döneminde kullanılı- yorsa, süren dişlerin durumu ve yumuşak dokular da irritasyon olup olmadığı sıklıkla kontrol edilme li.
6- Protezlerin günlük bakımları diş fırçası ve diş macunu yardımıyla aksatmadan yapılmalı ve ebeveynler tarafından kontrol edilmelidir.
7- Çocuk olası değişiklikler için mutlaka üç ayda bir kontrol edilmelidir.
Çocuklar büyüdüğü için protezler periodik olarak büyüme ile uyumu açısından değerlendiril-melidir. Protezlerin her sene değiştirilmesi gerekli-liğinin yanlış olduğu savunulmaktadır. Aslında 3 yaşından daimi anterior dişlerin sürmesine kadar interfasiyal bir büyüme yoktur. Protezlerin daimi dişlerin sürmesine kadar ufak tefek düzeltmelerle beraber vertikal büyümeye uyum sağlamak için 12-18 ayda bir astarlama yapılması gerekli olabilir.6,8,11,12
Günümüzde anadonti veya çok sayıda diş eksikliği gösteren hipodonti olgularında implant uygulamaları yapılmaktadır. Doğumsal diş noksan-lığı gösteren olgularda prosesus alveolarisin yete-rince gelişmediği ve hatta yaş ilerledikçe silikleşti-ği belirtilmektedir. Bu durumlarda implant uygula-masının çiğneme fonksiyonunu başlattığı için ke-mik gelişimini uyardığı ve hatta ileriki yıllarda ya-pılacak protetik uygulamalar için daha sağlıklı bir alt yapı oluşturduğu bildirilmektedir.2
KAYNAKLAR
1- Alessini, DJ.; Complate denture Tor a child with hypohid- rotic epidermal dysplasia: a clinical report, J.Prosthct. Dent.; 75(6):686,1996
2- Basku. İ.Ü; Çocuklarda İmplant Uygulanımı, G.Ü. Diş- hck. Fak Protetik D15 Tedavisi Anabilim Dalı (seminer). Ankara,1997
3- Bishop K., Wragg, P.; Ectodermal Dysplasia in Adultho- od: The Restorative Diffuculties and Management, Dent Update, 24(6)235-240,1997
4- Braham R.L., Morris, M.E; Textbook of Pediatric Den- tistry 2 nd ed., Williams and Wilkins, U.S.A., 1985
5- Braucr, J.C., et al; Dentisry For Children, fifth ed., Mcgraw-Hill Book Company, New York,1994
6- Dalc,B.G. Aschheim, K.W.; Esthetic Dentistry, Lea and Febiger, Phiiadelphia,1993
7- Duggal, S.M., et al.; Restorative Techniques in Pediatric Dentistry, Martin Dunilz Ltd.,London,1995
8- Finn, S.B.; Clinical Pedodpntics.4 ıhed,. W.B.Saunders
Company. Londan,1973.
9- Gencay, K.; Çocukta Protetik Tedavi. İ.Ü. Dishek. Fak.
(Seminer) , İstanbul,1994
10- Gülhan, A.; Pedodonti, İ.Ü. Basımevi ve Film Merke- zi,İstanbul,1994
11- Mathewson, R.J., et.al.; Fundamentals of Dentistry for Children, Volume 1, Quintessence Publishing Co., Inc., Chicago,1982
12- Mathewson, R.J., Primosch, R.E.; Fundamentals of Pedi atric Dentistry, 3 rd ed. Quintessencc Publishing Co. Inc., Chicago.
1995
13- Pinkham, J.R; Pediatric Denti.stry, W.B. Saunders, Com pany, Phİladephia, 1988
14- Soydan, N.; Gelinim ve Büyüme, Doyuran Matbaası, İs tanbul, 1993
15- Tschernİtschek, H., et.al; Die prothelisehe Versorgung von Kindern mit umfangreichen Zahnichtanlagen, Quintessez, 45(10): 1395-1404,1994
16-Wei, S.H.Y.; Pediatric Dentstry Total Patient Care. Leau and Febiger, Philadelphia 1988.
