Kanser hastalar›nda f›rsatç› enfeksiyonlar
Opportunistic infections in cancer patients
Özlem ALICI,1Enver AKBAfi,2Süleyman ALICI21Fatih Üniversitesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›; 2Ankara Atatürk E¤titim ve Araflt›rma Hastanesi T›bbi Onkoloji Klini¤i
Enfeksiyonlar kanser hastalar›nda mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli faktörlerin bafl›nda gelmektedir. Atefl, ço-¤u zaman bu tip hastalardaki tek somut belirti olabilmektedir. Enfeksiyona yol açan etkenlerin listesi ise her geçen gün uza-maktad›r; konvansiyonel mikroorganizmalara f›rsatç› ajanlar-da eklenmektedir. Enfeksiyon epidemiyolojisi bir tak›m fak-törlerden etkilenmektedir, flöyle ki; (1) nötropeni fliddeti ve süresi, (2) seçilen antineoplastik tedavi, (3) kona¤a ba¤l› fak-törler, (4) kemoproflaksi ve ampirik antibiyotik tedavisi, (5) santral venöz katater kullan›m›, (6) çevresel faktörler (7) has-tanede kalma süresi. Bu makalede amaç dikkati bu konuya çekmektir.
Anahtar sözcükler: Atefl; enfeksiyon; kanser.
Enfeksiyonlar kanser hastalar›nda önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam et-mektedir.[1] Kanser hastalar›nda görülen
immün-supresyon enfeksiyonlar›n ortaya ç›kmas›na ze-min haz›rlayan en önemli nedendir. Uygulanan kemoterapi ve bazen de hastal›¤›n kendisi immün yetmezli¤e yol açan unsurlar›n bafl›nda gelmekte-dir. Kemoterapinin süresi ve yo¤unlu¤unun enfek-siyon riski ile do¤rudan iliflkili oldu¤unu da unut-mamak gerekir.[1]
Kanser hastalar›nda görülen yüksek ateflin ne-deni genellikle enfeksiyonlard›r, ancak hastal›¤›n kendisi (lenfoma), sitozin arabinozid gibi kemote-rapötiklerle tedavi, kan transfüzyonu ve pulmoner emboli gibi enfeksiyon d›fl› nedenler ak›lda
tutul-mal›d›r.[1,2] Genellikle enfeksiyon ve enfeksiyon
d›fl› nedenler aras›nda ay›r›m yapmak zordur. Bu-nunla beraber, granülositopenisi olan hastalarda enflamatuvar yan›t yetersiz kalabilece¤i için ço-¤unlukla enfeksiyonun en sabit ve tek göstergesi atefl olmaktad›r.[1]
Kanser hastalar›nda enfeksiyona zemin haz›r-layan bir tak›m predispozan faktörler vard›r. fiöy-le ki;
Risk faktörleri
1. Nötropeni: Bakteriyel, fungal ve viral en-feksiyonlar için önemli bir risk faktörüdür.[1,2]
Mut-lak nötrofil say›s› 500 mm3’ün alt›na düfltü¤ünde
enfeksiyon riski belirgin biçimde artmakta, bu
sa-Infections are the most common complication and major cause of morbidity and mortality in patients with cancer. Fever remains the only indicator of infection in t h i s group of patients. The list of potential pathogens includes both conven-tional microorganisms and opportunistic agents. The epidemi-ological pattern of infections in patients with cancer is influ-enced by the following factors: 1) the severity and duration of neutropenia, 2) the nature of antineoplastic therapy, 3) host related factors, 4) the use of chemoprophylaxis and/or empiri-cal antibiotic therapy, 5) the use of external mediempiri-cal devices such as central venous catheters, 6) environmental factors, and 7) duration of hospital stay. This article will focus on current challenges associated with opportunistic infections.
Key words: Fever; infection; cancer.
‹letiflim (Correspondence): Dr. Süleyman ALICI. Ankara Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›bbi Onkoloji Klini¤i, Ankara, Turkey. Tel: +90 - 312 - 291 25 25 Faks (Fax): +90 - 3 1 2 - 291 2 7 0 5 e-posta (e-mail): suleymanalici@yahoo.com
y› 0-100 mm3aras›nda oldu¤unda ise ciddi
enfek-siyon ve bakteriyemi veya septisemi görülme s›k-l›¤› çok yükselmektedir.[3] Nötropeninin derecesi
kadar, süresi de önemlidir.[3] Hastal›k etkeni
mik-roorganizmalar›n en önemli kayna¤› hastalar›n kendi floralar›d›r.[3] Bu hastalarda kemoterapinin
yan› s›ra santral kataterlerin s›k kullan›lmaya bafl-lamas› ve kinolon proflaksisi Gram pozitif bakte-rilerin Gram negatiflere göre daha s›k enfeksiyon etkeni olmas›na yol açm›flt›r.[4]Yine bu hastalarda
kandidemi ile filamentöz mantarlar (küfler) ve Herpes simplex virüsü (HSV) gibi virüsler de önemli enfeksiyon etkenlerindendir.[5]
2. Mukozal bariyer: Gastrointestinal, sinopul-moner ve genitoüriner sistemi döfleyen mukoza bir çok patojen için kona¤›n ilk savunma sistemi-dir.[1]Mukotoksik rejimlerin kullan›lmas› ile (akut
lösemide kullan›lan sitarabin bazl› rejimler gibi) oluflan mukazal hasar, intestinal sistemde kolonize olmufl koliformlar, Pseudomonas aeruginosa, streptokoklar ve Candida gibi mikroorganizmala-r›n invazyonunu kolaylaflt›r›r ve neticesinde bak-teriyemi geliflebilir.[1,5] Mukoza hasar›na ba¤l›
or-taya ç›kan di¤er bir klinik tablo da nötropenik en-terokolittir (tiflit).[1]
3. Splenektomi ve fonksiyonel aspleni: Sple-nektomi S. pneumoniae, H. influenzae ve Neisse-ria meningitidis gibi kapsüllü bakterilere ba¤l› en-feksiyonlara zemin haz›rlar. Fonksiyonel aspleni ise allojenik insan kök hüre al›c›lar›nda geç ortaya ç›kan komplikasyonlardan biridir.[6]
4. Kortikosteroid tedavisi: Kortikosteroidler enfeksiyonlar›n lokal bulgular›n› ve atefli bask›la-yabilir. Aspergillus fumigatus hiflerinin nötrofil arac›l›¤›yla öldürülmesini engeller ve büyük bir ihtimalle mantarlardaki sterol ba¤layan proteinle-re etki edeproteinle-rek do¤rudan hiflerde büyümeye yol açar. Yüksek doz kortikosteroid kullan›m›na ba¤l› olarak Pneumocystis jiroveci (önceden P n e u-mocystis carinii), Nocardia türleri, mikobakteriler ile f›rsatç› mantar ve virüs enfeksiyonlar› daha s›k görülür.[7]
‹mmün sistemi bask›lanm›fl kanser hastalar›nda enfeksiyona yol açabilecek patojenlerin yelpazesi oldukça genifltir; konvansiyonel
mikroorganizma-lara ilave omikroorganizma-larak f›rsatç› enfeksiyonmikroorganizma-lara yol açabi-len etkenler de göz önünde bulundurulmal›d›r. F›r-satç› enfeksiyonlar için net bir tan›m yoktur. Ayr›-ca bu hastalarda konvansiyonel patojenlerin nor-mal seyirleri d›fl›nda daha yayg›n ve atipik seyirli enfeksiyonlara yol açabilecekleri unutulmamal›-d›r.[6]
‹nvaziv f›rsatç› enfeksiyonlar›n tan›s›nda doku biyopsisi hala en güvenilir yöntem olmakla bera-ber invaziv bir ifllem oldu¤u için çok s›k baflvuru-lan bir yöntem de¤ildir. Non-invaziv yöntemlere bak›ld›¤›nda ise immün yetmezlikli hastalarda en-feksiyonlara karfl› antikor teflekkülü yeterince ola-mad›¤›ndan, tan› koymada antikor saptanmas› faydal› olamamaktad›r. Di¤er yandan Cryptococ-cus türleri, Cytomegalovirus (CMV), Candida ve Aspergillus türlerinin tayininde antijen saptama yöntemlerindeki ilerlemeler ilgi çekicidir. Myco-bacteriae gibi yavafl üreyen mikroorganizmalar›n erken teflhisinde Polymerase Chain Reaction (PCR) yönteminin kullan›lmas› katk› sa¤layacak gibi durmaktad›r.[7,8]
Bu yaz›da, f›rsatç› enfeksiyonlar hematojen, pulmoner ve merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksi-yonlar› olmak üzere üç ana grupta incelendi.
Hematojen Enfeksiyonlar
Granülositopenik hastalarda konvansiyonel pa-tojenlere ba¤l› bakteriyemi ve septisemi oldukça s›k görülen bir klinik tablodur. Son y›llarda kate-terlerin daha s›k kullan›lmas›, oral mukozit, profi-laktik ve ampirik tedavide kinolonlar›n s›kça kul-lan›lmaya bafllanmas› nedeniyle etken olarak kar-fl›m›za Gram pozitif bakteriler daha s›k ç›kmakta-d›r.
Kandidiyazis ve Fungemi
Kandidalar iki farkl› klinik tablo ile karfl›m›za ç›karlar;[5]
1) Akut Hematojen Kandidiyazis 2) Kronik Dissemine Kandidiyazis
Akut Hematojen Kandidiyazis (AHK): E n yayg›n görülen klinik formdur. Olgular›n büyük k›sm›nda etken C. albicans’d›r. C. tropicalis daha az s›kl›kta etken olmas›na ra¤men, zaman zaman C. albicans ile yer de¤ifltirdi¤i görülmektedir. C.
vorikonazol, kaspofungin veya amfoterisin B’nin lipid formülasyonlar› di¤er tedavi seçenekleridir ve klasik amfoterisin B tedavisinin yan etkilerinin oldu¤u durumlarda kullan›l›rlar.C. lusitaniae en-feksiyonunda flukonazol 6-12 mg/kg dozunda kullan›l›r. Kandida endoftalmitinde vitrektomi ve 5-10 mg/kg amfoterisin B’nin lokal uygulanmas› gerekir.
KDK’de lipozomal amfoterisin B ve flukona-zol daha iyi tolere edilir ve amfoterisin B’den da-ha az toksiktir.
Malassezia furfur lipofilik kütanöz bir saprofit-tir, özellikle total parenteral nütrisyon ile beslenen debil hastalarda fungemiye yol açabilir. TPN so-lüsyonlar›na zeytinya¤› ilavesi M. furfur izolasyo-nunu kolaylaflt›rm›flt›r. ‹zlenecek yol enfekte kate-terin ç›kar›lmas›, TPN’nin kesilmesi ve amfoter-isin B ile tedavi bafllanmas›d›r. Fatal olgularda pulmoner tutulum bildirilmifltir.[11]
Trichosporonosis bafll›ca T. beigelii’ye ba¤l› olup deri lezyonlar› nekrotik ülserlerle karakteri-zedir, bunun d›fl›nda oluflturdu¤u tablo kandidiya-zis’e çok benzer. Renal tutulum s›kl›kla görülür ve bunu renal yetmezlik takip eder.[12]Kriptokok
anti-jen testi düflük titrede (1/32’den küçük) pozitiftir ve bu tan›da yard›mc› olabilir. Nötropenik hasta-larda genellikle ölümcül seyreder. T. beigelii s›k-l›kla amfoterisin B’ye in vitro dirençlidir.[13]
Tri-azollerin yaln›z veya amfoterisin B veya 5-flusito-zinle kombine kullan›m›m› ile ilgili deneyimler s›-n›rl›d›r.
F›rsatç› Bakteriyemi
Bakteriyemi antineoplastik sitotoksik kemote-rapiye ba¤l› ortaya ç›kan en yayg›n komplikas-yondur. Nötropeni süresi dominant risk faktörü-dür. Kan kültürlerinde üreyen koagülaz-negatif Staphylococcus türleri ve Corynebacterium türleri (difteroidler) genellikle kontaminasyon olarak ka-bul edilse de, intravenöz kateterler bu bakteriler için girifl kap›s› olabilece¤inden etken olarak ka-bul edilebilmektedirler. ‹leri yafl, malnütrisyon, maligniteler, AIDS, kortikosteroid kullan›m› ve di¤er immünsüpresyon yapan tedaviler gibi ne-denlerle hücresel immünitesi bozulmufl hastalarda S a l m o n e l l a enfeksiyonlar› görülebilir ve ciddi crusei son zamanlarda önem kazanmaya bafllayan
etkenlerdendir, bunda flukonazol kullan›m›n›n ro-lü oldu¤u birçok araflt›rmac› taraf›ndan ileri sürül-mektedir. Bununla birlikte, C. crusei enfeksiyonu-nun flukonazol tedavisi almam›fl hastalarda da gö-rülmesi, insidans art›fl›n›n tek sorumlusunun bu ilaç olmad›¤›n› göstermektedir. C. parapsilosis enfeksiyonu ise total parenteral nütrisyonla (TPN) iliflkilidir.[9]C. guilliermondii, Torulopsis glabrata
ve C. lusitaniae ise nadiren fungemi yaparlar. Multipl kandidal fungemi ise yayg›n de¤ildir.
Tan›da laboratuvar testlerinin faydas› s›n›rl›d›r. Otopsi ile kandidiyazis oldu¤u kan›tlanm›fl hasta-lar›n yaln›zca 1/3’ünde kan kültürlerinde pozitif-lik saptanm›flt›r. Nötropenik hastalarda kan kültü-rünün bir kere pozitif olmas›, mortalitenin üç veya daha fazla pozitiflik oldu¤u durumlardan daha dü-flük olmamas› nedeni ile, anlaml› kabul edilmeli-dir. Farkl› flekillerde yorumlamak mümkünse de kandidemi, özellikle nötropenik hastalarda disse-mine kandidiyazisin bir iflareti olarak kabul edile-bilir.[10]
Bu nedenle nötropenik hastalarda klinik bulgu-lar›n yorumlanmas› çok önemlidir. Genifl spektu-rumlu antibiyotik kullan›lmas›na ra¤men ateflin düflmemesi veya tekrar yükselmesi, hipotansiyon, miyalji ve makülopapüler deri lezyonlar›n›n orta-ya ç›kmas› AHK’yi düflündürmelidir. AHK’nin majör komplikasyonlar›ndan biri orbital a¤r›, gör-me bulan›kl›¤›, skotoma, fotofobi ve görgör-me kayb› ile seyreden endoftalmitdir. Roth lekelerine ben-zer ve vitröz s›v› içine yay›lan lezyonlar oldukça anlaml›d›r.
Kronik Dissemine Kandidiyazis (KDK): Hasta nötropeniden ç›k›ncaya kadar fark edilmez.[10]
Er-ken bulgular› tekrarlayan yüksek atefl ve alkalen fosfatazdaki art›flt›r. Hepatik, splenik, renal veya pulmoner apseler bilgisayarl› tomografi (BT) tara-mas› ile gösterilebilir. Teflhis karaci¤er biyopsisin-de mantar›n histolojik olarak gösterilmesi esas›na dayan›rsa da biyopsi dokusundan yap›lan kültürde genellikle üreme olmaz.
0,5-1 mg/kg günlük IV amphoterisin B, C. lu-sitaniae d›fl›ndaki di¤er kandida türlerinin yol aç-t›¤› AHK’de bir tedavi seçene¤idir. Flukonazol,
seyreder. Tek bafl›na bakteriyemi veya bakteriye-mi ile birlikte seyreden lokal enfeksiyonlar, ente-rit gibi tablolar yapabilir. Tedavide birinci seçenek f l o r o k i n o l o n l a r d › r, in vitro duyarl›l›¤a ra¤men üçüncü kuflak sefalosporinler ile tedavi yetersiz kalabilir,[14]%15 mortalite, %15 nüks görülebilir.
Corynebacterium jeikeium rektal, inguinal ve aksiller bölgede kolonize olan lipofilik saprofit bir bakteridir. En s›k hematolojik malignite olmak üzere malignitesi olan, hastanede uzun süre kalan ve genifl spektrumlu antibiyotiklerle tedavi olan kiflilerde kolonize olur.C. jeikeium sepsisi enfek-te perianal fissür, kemik ili¤i biyopsisini takiben geliflen selülit ve kateter tak›lan bölgeden kaynak-lanabilir. Kateter uygulamas›na ba¤l› geliflen sep-sis granülositopenik hastalarda daha yayg›nd›r. Hemorajik veya eritematöz papüler döküntüler, nekrotik lezyonlar ve yumuflak doku apseleri C. jeikeium sepsisine sekonder geliflen cilt lezyonla-r›d›r.[15] C. jeikeium penisilin ve sefalosporinlere
yüksek oranda dirençlidir, fakat glikopeptidlere duyarl›d›r. Tedavi enfekte kateterin ç›kar›lmas› ve vankomisin verilmesidir.[16]
Bacillus türleri ve Mycobacterium fortuitum kanser hastalar›nda kateterle iliflkili di¤er f›rsatç› e n f e k s i y o n l a r d › r.[ 1 7 ] Rothia dentocariosa, C a
p-nocytophaga türleri, Leptotrichia buccalis, Eike-nella corrodens ve Stomatococcus mucilaginosus normal a¤›z floras›nda bulunan bakterilerdir ve oral mukozitis ve ülserasyonu olan nötropenik hastalarda bakteriyemi yapabilirler.
Tablo 1 predispozan faktörler, immün defekt-ler, enfeksiyon kaynaklar› ve tedavi önerilerini özetlemektedir.
Pulmoner Enfeksiyonlar
Lokal ve sistemik savunma mekanizmalar›nda hasar oluflmas› inhale edilen mikroorganizmalara karfl› akci¤erleri savunmas›z hale getirir. Bu ne-denle immün sistemi bask›lanm›fl hastalarda pul-moner enfeksiyonlar oldukça s›k görülür. Granü-lositopenik hastalarda öksürük ve balgam gibi pulmoner enfeksiyonlara özgü semptomlar yoktur ve 1/3’ünden fazlas›nda raller ve konsolidasyon bulgular› olmaz. ‹mmünsüprese hastada bafll›ca Aspergillus fumigatus ve Aspergillus flavus’a
ba¤-l› invaziv Aspergillosis en s›k görülen mortal se-yirli enfeksiyonlardand›r. Enfeksiyon riski nötro-peninin süresine ba¤l› olarak artar.[18]
Aspergillosi-s’in görüldü¤ü iki ana bölge akci¤erler ve parana-sal sinüslerdir. ‹nvaziv Aspergillosis epidemileri-nin ço¤unun hastanedeki inflaat çal›flmalar› ile il-gili oldu¤u bildirilmifltir. Klinik bulgular genifl spektrumlu antibiyotiklere ra¤men dirençli veya nükseden atefl, plöritik gö¤üs a¤r›s› ve kuru ökü-sürüktür. Dispne ve hipoksemi daha geç ortaya ç›-kar ve genifl çapl› invazyon ile birlikte kötü prog-nozun göstergesidir; nazal ak›nt›, epistaksis, yüz-de fliflme ve hassasiyet yüz-de sinüs tutulumunu gös-termektedir. BT sandart radyografiden üstündür ve ilk flüphede yap›lmal›d›r. Radyolojik bulgular kavitasyon ve diffüz pulmoner tutuluma e¤ilimle birlikte soliter veya multipl nodüler lezyonlar› ve üçgen flekilli (triangüler) periferik infiltrasyonlar› içerir. Bunlar›n d›fl›nda en s›k (%10-15) MSS tu-tulur.[19]
Aspergillosis’in önlenmesi için hasta çevreden izole edilmeli ve kemoprofilaksi verilmelidir. Proflakside aerosol amfoterisin B ve itrakonazol kullan›labilir. Tedavide IV amfoterisin B günlük 1 mg/kg’dan, toplam doz 2 gr kullan›l›r. Vorikona-zol ve kaspofungin de di¤er tedavi alternatifleri-d i r. Kemik ili¤i transplantasyonu yap›lanlaralternatifleri-da mortalite %80’den fazlad›r.
M u c o r m y c o s i s A s p e r g i l l o s i s’e benzer klinik bulgular gösterir, ancak daha nadir görülür ve da-ha ölümcül seyreder; amfoterisin B tedavisine ra¤men yaflam beklentisi çok düflüktür.
Coccidioidomycosis, Histoplasmosis ve Blas-tomycosis Kuzey Amerika ve Afrikada co¤rafi olarak iyi tan›mlanm›fl bir alanla s›n›rl›d›r. Ende-mik bölgelere seyahat veya bu bölgelerde yaflama öyküsü önemlidir. Çünkü pulmoner enfeksiyon uzun süre sessiz seyrederken immün süpresyon durumunda reaktive olabilir. Tek tedavi seçene¤i amfoterisin B’dir.
Fusariosis ve Pseudallescheriasis türleri As-pergillosis ve Mucormycosis’e çok benzer bir f›r-satç› pnömoni meydana getirirler, fakat üç temel farkl›l›k vard›r: deri makülopapüler lezyonlar› da-ha s›kt›r ve nekrotik ülserler meydana getirebilir.
Bu organizmalar amfoterisin B’ye dirençlidir. P. boydii 80-90 mg/kg dozunda IV mikonazolle te-davi edilirken, F u s a r i u m enfeksiyonlar› için amfoterisin B ve flukonazolle kombine tedavi önerilmektedir.
P. jiroveci pnömonisi hücresel immün yetmez-likli kanser hastalar›nda gittikçe daha s›k görül-mektedir. Dispne, atefl ve kuru öksürük s›k görü-len semptomlard›r; hastada hipoksemi saptan›r.[20]
Akci¤er radyografisinde, lokalize infiltrasyonlar ve pnömatoseller de görülebilece¤i gibi klasik olarak diffüz interstisyel pulmoner infiltrasyon görülür. Bronkoalveoler lavaj teflhis için güvenli
ve duyarl› bir yöntemdir. Tedavide TMP 20 mg/kg ve SMX 100 mg/kg, günlük doz dörde bölünerek 14 gün boyunca verilmelidir. Pentamidin 4 mg/kg/gün, 250 ml %5 dekstroz içinde 60 dakika-da verilmesi etkin bir alternatif tedakika-davidir, fakat kardiyak aritmi, hipotansiyon, hipoglisemi, hipo-kalsemi ve azotemi gibi ciddi yan etkileri vard›r. Pentamidinin aerosol olarak verilmesinin sistemik bir toksisitesi yoktur, fakat yüksek oranda erken nüks ve ekstrapulmoner Pneumocystis’e yol açt›-¤›ndan terkedilmifltir.[21]Primer profilaksi allojenik
kemik ili¤i transplant al›c›lar›nda tranplantasyon-dan sonraki ilk 6 ay içinde, TMP-SMX haftada üç
Patojen Predispozan faktörler Kaynak Önerilen tedavi
Salmonella spp. Bozulmufl hücresel immünite, G‹S Florokinolonlar, pefloksasin /
kortikosteroid, antasit siprofloksasin
Corynebacterium jeikeium Nötropeni, hematolojik malignite, Deri Vankomisin, k a t e t e r, uzun süren hospitalizasyon (rektal, inguinal, aksiler) kateterin ç›kar›lmas› Rothia dentocariosa Oral mukozitis, nötropeni A¤›z floras› Penisilin G
Capnocytophaga spp. Oral mukozitis, nötropeni A¤›z floras› Penisilin G Eikenella corrodens Oral mukozitis, nötropeni A¤›z floras› Ampisilin
S. mucilaginosus Oral mukozitis A¤›z floras› Ampisilin G / dirençli sufllar için vankomisin
Leuconostoc spp. Önceden antibiyotik kullan›m›, G‹S Yüksek doz penisilin G kateter uygulanmas›, veya klindamisin, kateterin
invaziv giriflimler ç›kar›lmas›
Bacillus spp. Nötropeni, Deri Penisilin G veya dirençli
TPN kateteri uygulanmas› sufllar için vankomisin Candida spp. Nötropeni, mukozitis, TPN A¤›z floras›, deri, G‹S Amfoterisin B (C. lusitaniae
hariç) /flukonazol (C. krusei hariç), kateterin ç›kar›lmas› Torulopsis glabrata Nötropeni, mukozitis, A¤›z floras›, deri, G‹S Amfoterisin B,
TPN kateteri uygulanmas› kateterin ç›kar›lmas› Trichosporon spp. Nötropeni Deri, G‹S Standart tedavi yok
Amfoterisin B + flukonazol ?
Malassezia furfur TPN Deri Amfoterisin B, TPN’nin
kesilmesi, kateterin ç›kar›lmas›
Tablo 1
Hematojen enfeksiyonlara yol açan patojenler, predispozan faktörler, enfeksiyon kaynaklar› ve önerilen tedaviler
kez s›ras›yla 320 mg ve 1600 mg, oral olarak gün-lük dozda verilmesini içerir.
CMV pnömonisi kemik ili¤i tranplantasyonu yap›lan hastalar›n yaklafl›k %15’inde geliflir.[22]
Risk transplantasyondan sonra yaklafl›k 120 gün boyunca devam eder ve ortalama 60. gün civar›n-da maksimum düzeydedir. Özellikle seropozitif vericilerden K‹ alan seronegatif al›c›lar CMV pnömonisi aç›s›ndan yüksek risk tafl›yan gruptur. Öksürük, atefl ve difüz pulmoner infiltrasyon s›k görülen bulgulard›r. Bronkoalveoler lavaj s›v›s›n-da CMV pozitifli¤ini gösteren kahverengi-sar› ta-bakan›n görülmesi (buffy-coat) önemli bir bulgu-dur. CMV interstisyel pnömonisi, pansitopeni, he-patit ve gastrointestinal ülserasyonu içeren klinik bir sendromun parças› olabilir. Antijen tayini ve PCR gibi daha yeni yöntemler ile daha h›zl› tan› konulabilmektedir. Yeni çal›flmalarda CMV’nin idrar ve bo¤azda saptanmas› ve/veya bronkoal-veoler lavajda kahverengi-sar› tabaka varl›¤›nda gansiklovir kulan›m› önerilmektedir. Gansiklovir IV, 5 mg/kg günde 3 kez, iki hafta boyunca veril-melidir, takiben idame tedavisi 5 mg/kg günde bir kez haftada 5 gün, 120 gün süreyle verilmelidir. CMV immünglobülininin tedavi ve profilakside etkinli¤i tart›flmal›d›r.
Adenovirus pnömonisi kemik ili¤i transplan-tasyonu (K‹T) ile tedavi edilen hastalar›n %5’inde bildirilmifltir. Genellikle bilateral ve interstisyel tutulum olup %20 vakada plevral effüzyon var-d›r.[22] Difüz tutulumda fatal hepatit görülebilir.[23]
Kojuktivit tan›da bir ipucu olabilir. Hematüri gö-rülebilir.[24]
HSV ve Herpes zoster’e ba¤l› pnömoni asiklo-virin tedaviye girmesinden beri çok nadir görül-mektedir. %90 olguda pnömoninin bafllang›c›nda mukokütanöz lezyonlar vard›r. Endotrakeal entü-basyonlu hastalarda enfeksiyonun sekonder kon-takt yay›l›m› ile fokal veya multifokal pnömoni meydana gelir. Difüz interstisyel pnömoni siste-mik HSV enfeksiyonunun bir parças› olarak orta-ya ç›kar.Herpes zoster pnömonisi[25]döküntülerin
bafllang›c›ndan 1-6 gün sonra meydana gelir. ‹mmün yetmezlikli hastalarda re s p i r a t uva r syncitial virüs’e (RSV) ba¤l› ciddi ve ölümcül pnömoni meydana gelebilir ve mortalite K‹T
al›-c›lar› aras›nda %66 gibi yüksek bir oranda bildiril-mifltir.
AIDS epidemisiyle ilgili olarak geçen on y›l boyunca tüberküloz insidans› artm›flt›r. Kanser hastalar›nda genellikle reaktivasyonun daha s›k görülmesine ra¤men, enfeksiyonun baflka bir kay-naktan yeniden al›nmas› da olas›d›r. Tüberküloz Hodgkin lenfoma ve akci¤er kanserlerinde daha s›k görülür.[26]fiüphelenilen olgular›n ço¤unda
ak-ci¤er grafilerinde apikal infiltrasyonlar ve kavitas-yona gidifl görülür. Nadiren yayg›n granülomlarla ortaya ç›kar ve yanl›fll›kla metastaz zannedilebilir. Milier Tbc çok nadirdir ve lösemik hastalarda gö-rülme e¤ilimindedir. ‹mmünsüprese hastalalarda alt› ayl›k tedavi yeterlidir.
N o c a r d i o s i s, bafll›ca Nocardia asteroides’ e ba¤l› oluflan nadir görülen bir pulmoner enfeksi-yondur. Lösemi ve lenfomada daha s›k görülmek-le beraber son zamanlarda solid tümörlü hastalar-da hastalar-da muhtemelen yo¤un kemoterapiye ba¤l› ola-rak görülmektedir.[27] Pulmoner Nocardiosis’in
radyolojik görünümü de¤iflkendir ve soliter veya multipl kavitasyonlar, difüz bronkopnömoni, reti-külonodüler infiltrasyonlar veya ampiyeme yol açabilir; genellikle üst lob tutulur. Pnömoni s›ra-s›nda nodüler subkütan lezyonlar ve serebral apse bulunabilir, bu ihtimale karfl› uyan›k olmal›d›r. Sülfonamidler IV 6-8 gr/günlük dozda veya TMP-SMX, 480 mg TMP ve 2400 mg SMX günlük do-zunda oral veya IV verilmesi tedavi seçenekleri-dir.
Legionellosis nozokomiyal pnömonilerin yak-lafl›k %5,9’unu oluflturur ve bunlar›n %3,5’i top-lum kökenli pnömönilerdir. Genellikle hastanele-rin kontamine so¤uk hava depolar› ve su depolar›-d›r. ‹mmün yetmezlikli hastalarda Legionellosis’e yakalanma riski yüksektir. Bafll›ca septomlar›, nbi bradikardiyle beraber yüksek atefl, bulant›, is-hal, bafla¤r›s› ve mental durum de¤ifliklikleri gibi akci¤er d›fl› bulgulard›r. Radyolojik bulgular de-¤iflkendir ve tek veya multilober konsolidasyon, akci¤er apseleri ve ampiyemi içerir. Laboratuvar bulgular› hiponatremi, hipofosfatemi, anormal ka-raci¤er fonksiyon testleri, proteinüri ve mikrosko-bik hematüridir. Tan› balgam veya bronkoalveoler lavaj kültürü, floresan antikor testi, serum antikor
tayini veya üriner antijen tayini ile konur. Tedavi edilmezse immün yetmezlikli hastalarda mortalite yüksektir (%25-80). Tedavide eritromisin veya bir flourokinolon rifampisinle kombine edilir.
Rhodococcus equi, atlarda süpüratif akci¤er enfeksiyonlar›, s›¤›rlarda pyometri ve domuzlarda süpüratif adenitis yapan bir evcil hayvan
patojeni-dir. Ciddi hücresel immün defekti olan transplant al›c›lar›, lenfoma ve AIDS hastalar› veya immün-süpresif tedavi alan hastalar evcil hayvanlarla te-mas etti¤inde bu tip pnömoni için risk tafl›rlar; hastal›k üst loblar›n kavitasyonuyla mikobakteri-yel enfeksiyonu taklit eder. Mortalite oran› %20’dir. Organizma esas olarak intraselüler bir
Patojen Predispozan faktörler Klinik gidifl Önerilen tedavi
P. carini Hücresel immünite b. Subakut bafllang›ç, dispne, hipoksi, TMP-SMX pentamidin intertisyel pulmoner infiltrasyonlar veya TMP-dapson Aspergillus spp. Nötropeni Akut bafllang›ç, plöritik gö¤üs a¤r›s›, kutanöz Amfoterisin B
ü l s e r a s y o n l a r, MSS apseleri, radyografide halo belirtisi veya kavitasyolarla birlikte soliter veya multipl nodüler lezyonlar
Mucorales Nötropeni Akut bafllang›ç, fulminan seyir, palatal Amfoterisin B
nekrotik ülser, radyografi bulgular› Aspergillus’a benzer
Coccidioides spp. Hücresel immünite b. Endemik alana yolculuk, milier yay›l›mla Amfoterisin B birlikte akut progresif pnömoni
Histoplasma capsulatum Hücresel immünite b. Hepatosplenomegali, yama infiltrasyonlar, Amfoterisin B, ketokonazol milier yay›l›m, akc. grafisi normal olabilir. veya itrakonazol
Fusarium spp. ve P. boydii Nötropeni Aspergillus’a benzer olarak kutanöz ‹kiside amfoterisin B’ye ülserasyonlar s›kt›r, her ikisi de kandan dirençli, P. boydii için mikonazol,
izole edilebilir. Fusarium için standart tedavi yok
Mycobacterim tuberculosis Hücresel immünite b. Geçirilmifl hastal›k veya temas öyküsü, ‹soniyazid+rifampisin 6 ay, kronik gidifl, üst lob kavitasyonlar›, pirazinamid 2 ay
nadir milier yay›l›m
Legionella spp. Hücresel immünite b. Akut bafllang›ç, hipoksi, akc. d›fl› bulgular Eritromisin+rifampisin veya (diyare, konfüzyon gibi), unilobar veya kinolon+rifampisin
multilobar konsolidasyon kombinasyonlar›
Nocardia spp. Hücresel immünite b. Kronik bafllang›ç, nodüler subkutan lezyonlar, TMP-SMX veya bir sülfonamid beyin apseleri, soliter veya multipl
k a v i t a s y o n l a r, retikülonodüler infiltrasyonlar ve ampiyem, s›kl›kla üst lob tutulur.
Rhodococcus equi Hücresel immünite b. Hayvan temas hikayesi, üst lob kavitasyonlar› Eritromisin+rifampisin kombinasyonu Strongyloides stercoralis Hücresel immünite b. Ürtiker ve pruritis, G‹S semptomlar›, difüz Tiabendazol
alveoler infiltrasyonlar, eozinofili immün-süprese hastalar›n %50’sinde olmayabilir
Cytomegalovirus Hücresel immünite b. Subakut bafllang›ç, hipoksi, interstisyel Gansiklovir pnömoni, s›kl›kla K‹T al›c›lar›nda görülür.
Herpes simplex ve Hücresel immünite b. Subakut bafllang›ç, pnömoniden önce Asiklovir Herpes zoster varicella mukoza ve cilt lezyonlar› olabilir
(interstisyel, fokal veya multifokal)
Adenovirus Hücresel immünite b. Subakut konjuktivit, hematüri, difüz Tedavi yok interstisyel pnömoni, plevral effüzyon
Respiratory syncytial virus Hücresel immünite b. Subakut bafllang›ç, üst solunum yolu Ribavirin? semptomlar›, bilateral difüz infiltrasyonlar
Hücresel immünite b.: Hücresel immünite bask›lanmas›.
Tablo 2
parazittir ve hücre içine penetre olan antibiyotik-lerle tedavi edilmelidir; eritromisin ve rifampisin kombinasyonu en etkili kombinasyondur ve uzun süre kullan›lmal›d›r.[28] Bu f›satç› pnömoniler için
klinik belirtileri ve tavsiye edilen tedavileri Tablo 2 özetlemektedir.
Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonlar› Altta yatan hastal›k ve konak savunma meka-nizmas›ndaki hasar›n ne oldu¤unun bilinmesi, MSS enfeksiyonlar›ndan sorumlu organizmalar›n tahminine imkan verir. Tablo 3 MSS f›rsatç› ajan-lar›n›n klinik özeliklerini ve tavsiye edilen tedavi-leri özetlemektedir.
Hücresel immünite defekti olan olan hastalarda Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, C. neoformans, N. asteroides ve Polyomavirus’ler, menenjit, meningoensefalit veya beyin apseleri yapabilen f›rsatç› ajanlard›r. Toxoplasmosis genel-likle immünsüpresyona ba¤l› latent enfeksiyon re-aktivasyonu olarak karfl›m›za ç›kar. Serebrospinal s›v›daki tek de¤ifliklik proteinin orta derecede yükselmesi olabilir; mononükleer pleiositozis s›k-l›kla yoktur. Parazit, santrifüje edilmifl serebrospi-nal s›v›da giemsa boyamas›yla gösterilebilir. Ig G antikor titresindeki dört kat art›fl ve serebrospinal s›v› toxoplazma Ig G antikorlar›n›n gösterilmesi aktif hastal›k için bir göstergedir. Serebral BT ta-ramas›nda genelikle nodüler “ring-enhancing” ti-pi lezyonlar görülür. Manyetik rezonans görüntü-leme ile BT ile gösterigörüntü-lemeyen lezyonlar saptana-bilir. Tedavi oral primetamin 50 mg/kg ve
sülfa-diazin 8 gr/günlük kombinasyondur. Mortalite yaklafl›k %70’t i r. Klindamisin-Pyrimetamin ve Dapson-Pyrimetamin gibi alternatif kombinas-yonlar deneme aflamas›ndad›r.
C. neoformans, kanserli hastalarda ikinci s›k-l›kta görülen f›rsatç› MSS enfeksiyonudur ve bafl-l›ca lenfoma hastalar›nda görülür.[29] Çini
mürek-kebi yöntemiyle serebrospinal s›vda maya tomur-cuklar›n›n gösterilmesi, kültürde izolasyon ve Cyriptococcus antijenlerinin saptanmas› tan›n›n esas yöntemini oluflturur. ‹mmünsüprese hastalar-da kombine amfoterisin B 0,5 mg/kg ve 5-fluoro-sitozin 100-150 mg/kg günlük doz en az 6 hafta boyunca sürdürülmelidir.
L. monocytogenes kanser hastalar›nda en s›k görülen f›rsatç› MSS enfeksiyonu etkenidir. G›da kaynakl› bir hastal›kt›r ve süt ürünleri (özellikle pastörize edilmemifl süt ve yumuflak peynir), et, yumurta ve baz› sebzeler suçlanm›flt›r.[30]
Menen-jit, meningoensefalit ve daha az olarak da beyin apselerine yol açabilir. Bakteriyemi MSS enfeksi-yonlu hastalarda s›kl›kla vard›r. Mikroorganizma serebrospinal s›v›da az miktarlarda bulunur, Gram boyama negatif olabilir. Tek bafl›na yüksek doz ampisilin veya bir aminoglikozidle kombine edil-mesi genellikle önerilen tedavi fleklidir. Tedavi sü-resi en az iki hafta olmal›d›r. TMP-SMX’in de et-kili oldu¤unu ve penisilin alerjisi olan hastalar için iyi bir seçenek oldu¤unu bildiren yay›nlar vard›r. Mortalite %30-62 aras›nda de¤iflir.
Patojen Predispozan faktörler Klinik gidifl Önerilen tedavi
Listeria monocytogenes Hücresel immünite b. Menenjit, meningoansefelit Ampisilin tek veya gentamisin veya TMP-SMX ile kombine Toxoplasma gondii Hücresel immünite b. Meningoansefalit, beyin apseleri Primetamin-sülfadiazin,
klindamisin-primetamin veya dapson-primetamin
Cryptococcus neoformans Hücresel immünite b. Menenjit, meningoansefelit, beyin apseleri Amfoterisin B ile 5-fluorositozin veya flukonazol veya itrakonazol kombinasyonu
Polyomavirus JC Hücresel immünite b. Progresif multifokal lökoansefalopati Tedavi yok
Hücresel immünite b.: Hücresel immünite bask›lanmas›.
Tablo 3
Progressive Multifocal Leucoencephalopathy (PML), insan Polyomavirus JC’nin yol açt›¤› de-miyelinizan bir hastal›kt›r. Bafll›ca Hodgkin hasta-l›¤› ve kronik lenfositer lösemide görülür. Hemi-anopsi, hemiparezi ve sukortikal hipodansitelerle ilgili olan demanstan oluflan klasik triad ile BT’de kontrast art›fl›n›n olmamas› ve hücresel immün defekti olan bir hastada virüse karfl› Ig G antikor-lar›n›n varl›¤›n›n gösterilmesi PML ihtimalini dü-flündürmelidir. Beyin biyopsisi ile kesin tan› konu-labilir, prognozu kötü ve tedavisi olmayan bir kli-nik tablodur.
Kaynaklar
1. Smiley S, Almyroudis N, Segal BH. Epidemiology and management of opportunistic infections in immunocompromised patients with cancer. Abstr Hematol Oncol 2005;8(3):20-30.
2. Akova M. ‹mmünkompromize konakç›da infeksiyon-l a r. w w w. m e d i n f o . h a c e t t e p e . e d u . t r / D e r s / Tr / D 3 / 1 / 1386.doc.
3. Rolston KV. The Infectious Diseases Society of America 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in patients with cancer and neutropenia: salient features and comments. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 1:S44-8.
4. Rolston KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005;40 Suppl 4:S246-52.
5. Klastersky J, Aoun M. Opportunistic infections in patients with cancer. Ann Oncol 2004;15 Suppl 4:iv329-35.
6. Ramphal R. Changes in the etiology of bacteremia in febrile neutropenic patients and the susceptibilities of the currently isolated pathogens. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 1:S25-31.
7. Ascioglu S, Rex JH, de Pauw B, Bennett JE, Bille J, Crokaert F, et al. Defining opportunistic invasive fun-gal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002;34(1):7-14.
8. Simon DM, Levin S. Infectious complications of solid organ transplantations. Infect Dis Clin North Am 2001;15(2):521-49.
9. Legendre AM, Rohrbach BW, Toal RL, Rinaldi MG, Grace LL, Jones JB. Treatment of blastomycosis with itraconazole in 112 dogs. J Vet Intern Med 1996;10(6):365-71.
10. Thaler M, Pastakia B, Shawker TH, O’Leary T, Pizzo
PA. Hepatic candidiasis in cancer patients: the evolv-ing picture of the syndrome. Ann Intern Med 1988;108(1):88-100.
11. Flannery MT, Simmons DB, Saba H, Altus P, Wallach PM, Adelman HM. Fluconazole in the treatment of hepatosplenic candidiasis. Arch Intern Med 1992;152(2):406-8.
12. Redline RW, Dahms BB. Malassezia pulmonary vas-culitis in an infant on long-term Intralipid therapy. N Engl J Med 1981;305(23):1395-8.
13. Evans HL, Kletzel M, Lawson RD, Frankel LS, Hopfer RL. Systemic mycosis due to Trichosporon cutaneum: a report of two additional cases. Cancer 1980;45(2):367-71.
14. Heney C, Greeff M, Davis V. Hickman catheter-relat-ed protothecal algaemia in an immunocompromiscatheter-relat-ed child. J Infect Dis 1991;163(4):930-1.
15. Jacobson MA, Hahn SM, Gerberding JL, Lee B, Sande MA. Ciprofloxacin for Salmonella bacteremia in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern Med 1989;110(12):1027-9.
16. Dan M, Somer I, Knobel B, Gutman R. Cutaneous manifestations of infection with Corynebacterium group JK. Rev Infect Dis 1988;10(6):1204-7.
17. Lipsky BA, Goldberger AC, Tompkins LS, Plorde JJ. Infections caused by nondiphtheria corynebacteria. Rev Infect Dis 1982;4(6):1220-35.
18. Attal M, Schlaifer D, Rubie H, Huguet F, Charlet JP, Bloom E, et al. Prevention of gram-positive infections after bone marrow transplantation by systemic van-comycin: a prospective, randomized trial. J Clin Oncol 1991;9(5):865-70.
19. Gerson SL, Talbot GH, Hurwitz S, Strom BL, Lusk EJ, Cassileth PA. Prolonged granulocytopenia: the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patients with acute leukemia. Ann Intern Med 1984;100(3):345-51.
20. Conneally E, Cafferkey MT, Daly PA, Keane CT, McCann SR. Nebulized amphotericin B as prophylax-is against invasive aspergillosprophylax-is in granulocytopenic patients. Bone Marrow Transplant 1990;5(6):403-6. 21. Newsome GS, Ward DJ, Pierce PF. Spontaneous
pneumothorax in patients with acquired immunodefi-ciency syndrome treated with prophylactic aerosolized pentamidine. Arch Intern Med 1990;150(10):2167-8.
22. Raviglione MC. Extrapulmonary pneumocystosis: the first 50 cases. Rev Infect Dis 1990;12(6):1127-38. 23. Meyers JD. Infection in bone marrow transplant
recip-ients. Am J Med 1986;81(1A):27-38.
24. Krilov LR, Rubin LG, Frogel M, Gloster E, Ni K, Kaplan M, et al. Disseminated adenovirus infection
with hepatic necrosis in patients with human immun-odeficiency virus infection and other immunodefi-ciency states. Rev Infect Dis 1990;12(2):303-7. 25. Ramsey PG, Fife KH, Hackman RC, Meyers JD,
Corey L. Herpes simplex virus pneumonia: clinical, virologic, and pathologic features in 20 patients. Ann Intern Med 1982;97(6):813-20.
26. Kaplan MH, Armstrong D, Rosen P. Tuberculosis complicating neoplastic disease. A review of 201 cases. Cancer 1974;33(3):850-8.
27. Berkey P, Bodey GP. Nocardial infection in patients
with neoplastic disease. Rev Infect Dis 1989;11(3):407-12.
28. Harvey RL, Sunstrum JC. Rhodococcus equi infection in patients with and without human immunodeficien-cy virus infection. Rev Infect Dis 1991;13(1):139-45. 29. Kaplan MH, Rosen PP, Armstrong D. Cryptococcosis in a cancer hospital: clinical and pathological corre-lates in forty-six patients. Cancer 1977;39(5):2265-74. 30. Farber JM, Peterkin PI. Listeria monocytogenes, a food-borne pathogen. Microbiol Rev 1991;55(3):476-511.
Y A Y I N C I L I K
