T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
OSTEOİD OSTEOMADA BT YARDIMLI
PERKÜTAN EKSİZYON
HAZIRLAYAN Dr. Mehmet Akif ÇAÇAN
UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
OSTEOİD OSTEOMADA BT YARDIMLI
PERKÜTAN EKSİZYON
HAZIRLAYAN Dr. Mehmet Akif ÇAÇAN
UZMANLIK TEZİ
TEZ YÖNETİCİSİ Yrd. Doç. Dr. Celil ALEMDAR
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim süresince kendilerinden çok şey öğrendiğim saygıdeğer hocalarım Prof. Dr. Ahmet Kapukaya, Prof. Dr. Serdar Necmioğlu, Prof. Dr. Hüseyin Arslan, Doç. Dr. Mehmet Bulut, Yrd. Doç. Dr. Abdullah Demirtaş, Yrd. Doç. Dr. Emin Özkul, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Gem ve Yrd. Doç. Dr. Ramazan Atiç’e minnet ve şükranlarımı sunarım.
Beraber çalıştığımız sürece bana her konuda destek sunan değerli tez hocam Yrd. Doç. Dr. Celil Alemdar’a, meslek hayatım boyunca örnek alacağım değerli hocam Doç. Dr. İbrahim Azboy’a ve ağabey olarak gördüğüm Doç. Dr. Bekir Yavuz Uçar’a ayrıca saygı ve şükranlarımı sunarım.
Kendileri ile çalışma fırsatı bulduğum tüm şeflerime teşekkür ederim. Zor dönemlerde yanımda olan Dr. Y. Mertsoy’a ayrıca teşekkür ederim. Kendileriyle çalışmaktan büyük keyif aldığım değerli arkadaşlarım Dr. Y. Tutak, Dr. K. Uzel, Dr. E.S. Yalvaç, Dr. O. Değnek, Dr. M. O. Ziyadanoğulları, Dr. M. F. Tantekin, Dr. S. Demir, Dr. H. Çetin, Dr. K. Demirulus, Dr. Y. Türk ve Dr. T. Bektaş’a teşekkür ederim. Hemşire Sevilay Sümer başta olmak üzere klinik, poliklinik ve ameliyathanede beraber çalıştığım tüm hemşire, personel ve sekreter arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Bu günlere gelmemde en büyük paya sahip olan ve hiçbir zaman haklarını ödeyemeyeceğim sevgili annem ve babama, çileli öğrencilik yıllarını beraberce göğüslediğimiz sevgili ablam Mediha Kaya’ya, hep yanımda olan dostum Fatih Kaya’ya ve diğer aile fertlerime minnet ve şükranlarımı sunarım. Eğitim hayatım boyunca bana destek olan, çalışkanlığı ve duruşuyla kendisini hep örnek aldığım dayım Prof. Dr. Muhsin Kaya’ya saygı ve şükranlarımı sumarım.
Zorlu eğitim sürecinde bana en büyük desteği sağlayan ve uzun nöbet gecelerinde bir başına yollarımı gözleyen sevgili hayat arkadaşım Zeynep Özerdem Çaçan’a sevgi ve şükranlarımı sunarım.
ÖZET
Giriş: Osteoid osteoma benign bir kemik tümörüdür. Çapı genellikle 20 mm’den küçük olan nidus hastalığın patogenezinden sorumludur. Güncel tedavi yaklaşımı cerrahidir. Cerrahi tedavide nidusun eksizyonu amaçlanır. Bunun için açık ve kapalı pek çok yöntem geliştirilmiştir. Daha yüksek başarı sağlayan ve daha az kemik kaybına sebep olan perkütan eksizyon yöntemleri son yıllarda daha popüler olmuştur. Amaç: Bilgisayarlı tomografi eşliğinde işaretleme ve trephine (yuvarlak uçlu oyucu) ile enblok rezeksiyon yapılan osteoid osteoma olgularının klinik ve radyolojik sonuçlarını değerlendirmektir.
Hastalar ve yöntem: Osteoid osteoma tanısıyla 2012-2014 yılları arasında BT eşliğinde perkütan nidus eksizyonu uygulanan 24 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların 18’i (%75) erkek, 6’sı (%25) kadındı. Ortalama yaş 15.3 (aralık 4-27) ve ortalama takip süresi 18.2 (aralık11-25) ay idi. İşaretleme BT eşliğinde K-Teli ile yapıldı. Sonrasında, steril şartlarda işaret teli üzerinden trephine ile enblok rezeksiyon uygulandı. Rezeksiyon sonrası kesi duvarları kürete edildi. Tedavinin etkinliği preop-postop VAS(Görsel Ağrı Ölçeği) ve FPS(Yüz Ağrı Ölçeği) ağrı skorlaması ile değerlendirildi. Kortikal defektin takibi direk grafi ile yapıldı. Bulgular: Hastaların 21’inde başarılı, 3’ünde başarısız sonuç elde edildi. Ağrı şiddeti VAS skalasına göre preoperatif ortalama 7.8, postoperatif ortalama 0.75 olarak bulundu. Nidusun en geniş çapı ortalama 11 mm ölçüldü. İşaretleme süresi ortalama 14 dk, ameliyat süresi ortalama 44.3 dk bulundu. Ortalama hastanede kalma süresi 1.17 gün (aralık 1-2) idi. Olguların % 83’ünde tanı histolojik olarak doğrulandı. Bir hastada operasyondan 3 ay sonra patolojik kırık gelişti. İki hastada enfeksiyon gelişti. İntraoperatif kırık ve nörovasküler yaralanma görülmedi.
Sonuç: Osteoid osteoma tedavisinde, trephine ile BT eşliğinde perkütan eksizyon pratik, başarı oranı yüksek, komplikasyon oranı düşük ve yüksek maliyetli ekipman gerektirmeyen ekonomik bir yöntemdir.
ABSTRACT
(PERCUTANEOUS CT-GUIDED EXCISION OF OSTEOID OSTEOMA) Introduction: Osteoid osteoma is a benign bone tumor. Nidus which its diameter is narrower than 20 mm is responsible for the pathogenesis of the illness. Current treatment approach is surgical treatment. In surgical treatment, nidus excision is aimed. For this aim, many opened and closed methods have been developed. Percutaneous excision method which provides more success and less bone loss has been more popular recently.
Purpose: It evaluates the clinical and radiological results of osteoid osteoma facts which accompanied with computerized tomography (CT) by notation and trephine en-block wide resection.
Patients and Method: Between 2012-2014 years, 24 patients with Osteoidosteoma diagnosis whom percutaneous nidus excision were applied accompanied with CT were evaluated retrospectively. 18 (%75) of the patient were male and 6 (%25) of them were female. Average age was 15.3 (between 4-27) and average length of follow-up was 18.2 (between 11-25) months. Notation was done accompanied with CT by K-wire. Then, in sterilized environment, en-block wide resection was applied by notation string. After resection cut walls were curettaged. Treatment efficiency was evaluated by preop-postop VAS (Visual Analog Acale) and FPS (Face Pain Scale) pain stocking. Cortical defect follow-up was done by X-ray.
Results: in 21 percent of patients successful results and in 3 percent patients unsuccessful results were obtained. According to VAS scale, average preoperative pain level was determined 7,8 and average postoperative pain level was determined 0,75. The widest diameter of nidus was measured 11 mm. Average notation time was 14 minutes; average operation time was 44, 3 minutes. Average time of keeping in hospital determined as 1.17 day (between 1-2). 83 percent of the cases were verified histologically. In one patient, pathological fracture occurred three months after operation. In two patients infection occurred. Intraoperative fracture and neurovascular injury did not occur.
Conclusion: In Osteoid osteoma treatment, Percutaneous excision by trephine accompanied with CT is an economical, practical treatment which have high success rate, low complication rate, low cost.
İÇİNDEKİLER
Önsöz ... iii
Özet ... vi
İngilizce Özet (Abstract) ... vi
İçindekiler………vii Simgeler ve Kısaltmalar Dizini ... viiii
1. Giriş ve Amaç ... 1 2. Genel Bilgiler ...1 2.1. Tanım ………...…...5 2.2. Tarihçe………...8 2.3. Etiyoloji………...3 2.4. İnsidans ve epidemiyoloji ………3 2.4.1. Görülme sıklığı………...3
2.4.2. Yaş, cinsiyet ve ırk dağılımı …...4
2.5. Lokalizasyon ………5 2.6. Sınıflama………7 2.7. Klinik ……… 10 2.7.1. Lokal bulgular ………..10 2.7.2. Sistemik bulgular ………..11 2.7.3. Sekonder değişiklikler ………..12
2.7.4. Doğal Klinik Seyir ………13
2.8. Görüntüleme Yöntemleri ……….…13 2.8.1. Konvansiyonel radyografi ………13 2.8.2. Bilgisayarlı tomografi ………...15 2.8.3. Magnetik Rezonans ………..16 2.8.4. Sintigrafi ………17 2.8.5. Anjiografi ……… 19 2.8.6. Ultrasonografi ……….. 20
2.9. Patoloji ……… 21
2.9.1 Makroskopik bulgular ………...21
2.9.2. Mikroskopik Bulgular ………..22
2.9.3. Osteoid osteomada maligniteye dönüşüm………....24
2.10. Ayırıcı Tanı ………...24 2.11. Tedavi ………30 2.11.1. Medikal tedavi………30 2.11.2 Cerrahi tedavi ………31 3. Hastalar ve Yöntem ...45 3.1. Hastalar………...45 3.2 Yöntem.. ………...48
3.2.1 Birinci Aşama: BT eşliğinde İşaretleme ...49
3.2.2. İkinci Aşama: Trephinle Enblok Eksizyon...54
3.3. Postop Takip ………...57 3.4. Başarı Tanımı………...58 3.5. İstatistiksel Analiz …………...58 4. Bulgular ...59 5. Olgu Sunumları ...62 6. Tartışma...80 7. Sonuçlar-çıkarımlar...88 8. Kaynaklar ...99 9. Ekler ...98
SİMGELER VE KISALTMALAR Ω : Ohm
C° : Santigrad derece μg : Mikrogram A : Ağırlıklı
ALARA : As Low As Reasonably Achievable BT : Bilgisayarli Tomografi COX : Cyclooxygenase G : Gauge HE : Hematoksilen Eozin iv : İntravenöz kg : kilogram kV : Kilo Volt
mAS : Miliamper Saniye mg : Miligram
MHz : Mega Hertz
MRI : Manyetik Rezonans İmaging(görüntüleme) NSAİİ : Nonsteroidal Antiinflamatuvar İlaçlar Nd YAG : Neodymium ytrium aluminum garnet OO : Osteoid osteoma
PGE2 : Prostoglandin E2
PGI2 : Prostoglandin I2(prostosiklin) PGP : Permeability Glikoprotein RFA : Radyofrekans Ablasyon VAS : Visual Analog Scale
1-GİRİŞ VE AMAÇ
Osteoid osteoma (OO) benign karakterde osteoblastik bir kemik tümörüdür (1). Tüm benign kemik tümörlerinin %11-12’sini oluşturur. Etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılmış değildir(2-6). Reaktif kemiğin sklerotik zonu ile çevrili ve çapı genellikle 2 cm’den küçük olan nidus hastalığın patogenezinden sorumludur (2). Nidus, histolojik olarak olgunlaşmamış trabeküler kemikten oluşan vasküler açıdan zengin kırmızı bir dokudur (7, 8).
Hastalar genellikle 25 yaşın altındadır ve anamnezleri çoğu zaman tipiktir. Özellikle gece ortaya çıkan ya da artan (9) ve nonsteroid antiinflamatuar ilaçlara (NSAİİ) dramatik cevap veren lokalize ağrı osteoid osteoma klinik tanısında önemlidir (8, 10, 11). Bu hastalarda, radyolojik olarak konvansiyonel radyografi ve BT tanıyı doğrulamak için çoğu zaman yeterlidir. Nidusun aktivitesini değerlendirmek için zaman zaman sintigrafi ya da MRI da gerekli olabilir.
Tedavi konservatif ya da cerrahi yöntemlerle yapılabilir. Amaç ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Hastalığın doğal seyrinde de remisyon görülebilir. Şikayetlerin başlangıcından itibaren yaklaşık 3-4 yıl içinde nidusun kanlanması azalır, koyu kırmızı rengi açılır ve içinde bulunduğu alan kalsifiye olmaya başlar. Kanlanmanın azalması ile hastanın şikayetleri de gerilemeye başlar. Bu nedenle uzun süre şikayeti olan, cerrahi tedaviyi kabul etmeyen ya da hafif ağrısı olan hastalarda konservatif tedavi düşünülebilir. Konservatif tedavide NSAİİ’lar kullanılır. Ancak uzun süre bu ilaçların kullanımı, renal ve gastrointestinal yan etkiler başta olmak üzere pek çok sorunu bereberinde getirebilir. Bu nedenle, seçilmiş olgular dışında konservatif tedavi ikinci planda tutulmalıdır.
Altın standart tedavi yaklaşımı cerrahi olarak nidusun çıkarılmasıdır. Buna yönelik günümüze dek pek çok cerrahi teknik tanımlanmıştır. Bunlardan bazıları; en blok rezeksiyon, açık intralezyonel kuretaj, CT yardımlı perkütan eksizyon, CT yardımlı perkütan eksizyon+alkolizasyon, CT yardımlı perkütan termokoagulasyon, CT yardımlı perkütan laser fotokoagulasyon, CT yardımlı perkütan radyofrekans ablasyon ve görüntüleme yardımlı minimal invaziv cerrahi “burr down” teknikleridir.
Günümüzde başta perkütan radyofrekans ablasyon olmak üzere, perkütan yöntemler daha popülerdir. Biz hastalarımızda, perkütan yöntemlerden biri olan BT yardımlı eksizyon yöntemini kullandık ve nidusa yönelik en blok rezeksiyon uyguladık. Bu çalışmada, bu teknikle tedavi edilen hastaların sonuçları ve yöntemin etkinliği değerlendirildi.
2-GENEL BİLGİLER
2.1. Tanım
Dünya Sağlık Örgütü’nün tarifine göre, osteoid osteoma (OO) en büyük çapı genellikle 1 cm’den küçük, sınırları net, genellikle çevresinde reaktif kemik oluşumu ile karakterize, kendi kendisini sınırlayabilen ve kendiliğinden şifa ile sonlanabilen selim osteoblastik bir kemik tümörüdür (7). Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflaması’na (International Classification of Diseases for Oncology - ICD-O) göre ise, bağ doku neoplazilerinin osseöz ve kondromatöz tümörler başlığı altında osteoblast kökenli tümör olarak tanımlanmıştır.
2.2 Tarihçe
Osteoid osteoma ilk olarak 1935’te Jaffe tarafından klinik ve patolojik bir antite olarak tariflenmiştir (2, 3, 12, 13). Jaffe, 5 olgu bildirdiği çalışmasında osteoid osteomayı selim osteoblastik bir neoplazm olarak tanımlamıştır (13).
Jaffe’den önce anüler sekestrumlu osteomyelit, sklerozan nonsüpürativ osteomiyelit, kortikal kemik apsesi, fibröz osteomelit, kronik osteomelit gibi kemik enfeksiyonu anlamına gelen pek çok farklı isim OO için kullanılmıştır (14). Ayrıca, 1930 yılında Bergstrand tarafından lezyon non-enflamatuar ve neoplastik olmayan bir hastalık olarak tanımlanmıştır (2, 15, 16). Ancak, Jaffe’nin tanımından sonra diğer isimlendirmeler hızla geçerliliğini yitirmiştir ve sonrasında yayımlanan makalelerde osteoid osteoma ismi ön plana çıkmaya başlamıştır (14).
2.3. Etiyoloji
Osteoid osteomanın etyolojisi hala tam olarak bilinmemektedir (2-4, 6, 17). Jaffe’nin lezyonu tanımlamasından önce travma, infeksiyon, iskemik olaylar ve kalıtımın etyolojide rol oynayabileceği savunulmuştur, ancak histolojisinin anlaşılması ve klinik tablonun belirlenmesi ile bu faktörler tartışmalı hale gelmiştir (14, 18). Öyle ki, hastalarda lokal travma öyküsü yoktur (3, 14). Yapılan kültürler steril sonuçlanmıştır ve enfeksiyöz bir orjin bulunamamıştır (6). İki kardeşte OO saptanan tek olgu dışında, kalıtımı veya doğumsal kalıntıları düşündürecek bir bulgu literatürde görülmemiştir (3, 6). Hiçbir olguda lezyonun ne içinde, ne de çevresinde inflamatuar hadiseyi düşündürecek herhangi bir nötrofilik infiltrasyon veya nekrotik materyal saptanmamıştır.
Osteoid osteomanın bazı özelliklerin neoplasma da uymadığı söylenmektedir (16, 19-23). Örneğin, büyüme sınırlıdır ve çoğunlukla nidusun çapı 1 cm’yi geçmez. Histolojik incelemede lezyonun santral bölgesinin daha genç ve aktif olduğu görülmekte olup, bu da lezyonun çevreden merkeze doğru iyileştiğini düşündürmektedir. Böylelikle primer lezyonda büyüme görülmemektedir. Osteoid osteomanın kendi kendini sınırlaması ve kendiliğinden iyileşmesi de neoplasmların ortak özelliklerine uymamaktadır (2). Nadir de olsa, farklı kemiklerde oluşan multifokal osteoid osteomalar da neoplastik özellikler açısından tam açıklanamamaktadır (20). Sonuç olarak, günümüzde osteoid osteoma neoplastik bir süreç olarak kabul edilmekte ise de, bu konuda kesin bir görüş birliği yoktur.
2.4. İnsidans ve epidemiyoloji
2.4.1. Görülme sıklığı
Osteoid osteoma sık görülen bir tümördür (2, 14, 16, 24). Benign kemik tümörü olan osteokondrom’dan sonra 2. sıklıkta görülmektedir (25). (Şekil 1). Görülme sıklığı tüm kemik tümörleri arasında % 2-3, tüm benign kemik tümörleri arasında % 10-12’dir (8, 26).
Osteokondrom Osteoid osteom Dev hücreli tümörKondroma Fibröz displazi Histiyositik fibromaKondroblastoma Osteoblastoma Kemik hemanjiomu Benign kemik lezyonlarıKondromiksoid fibrom Osteofibröz displazi Hemimelik epifizyel displaziOsteoma Desmoid fibroma Benign fibröz histiyositoma nörilemmoma-nörofibroma
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Benign Kemik Tümörleri
(8871 Olgu)
olgu sayısı
Şekil 1. Benign Kemik Tümörlerinin görülme sıklığı
2.4.2. Yaş, cinsiyet ve ırk dağılımı
Osteoid osteoma sıklıkla adölesanlarda ve genç erişkinlerde görülür (2, 27). İkinci dekadda pik yapar (Şekil 2). Olguların % 80’i 5-25 yaşları arasında görülmektedir. Nadir de olsa, 2.5 yaşın altında görülen olgular da bildirilmiştir. Literatürde en erken sekiz aylık bir erkek çocukta, en geç ise 70 yaşındaki bir erkek hastada OO bildirilmiştir. Ortalama görülme yaşı 18.2’dir (7, 28). Daha çok erkeklerde görülmektedir ve erkek/kadın oranı 3/1 dir (26, 29-32). Beyaz ırkta daha sık görülür (33).
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00%
yaş
yaşŞekil 2. 1660 olgu ile yapılan çalışmada osteoid osteomanın yaşa göre dağılımı
2.5. Lokalizasyon
Osteoid osteoma bütün kemiklerde görülmekle birlikte, yassı kemiklerden ziyade uzun kemikleri tercih eder (2, 3, 12, 20, 34). Daha çok alt ekstremiteye yerleşmektedir (12, 35, 36). Hastaların %57’sinde lezyon femur veya tibia yerleşimlidir (2, 14, 24, 35, 36). En sık femur, ikinci sıklıkta tibia tutulur (3, 7, 24). Olguların % 20’sinde el ve ayak kemiklerinde tutulum vardır. Elde en sık proksimal falanks ve metakarplarda, karpal kemiklerde ise en sık skafoidde görülür (12). Ayakta ise %4-5 oranında talusta, % 2-3 oranında kalkaneusta görülmektedir (4, 24). Olgular % 10 oranında omurga yerleşimli olup; vertebral kolonda en sık lomber bölgede (% 59), daha sonra da sırasıyla servikal (%27), torakal (%12) ve sakral (%2) bölgede görülmektedir (3, 27, 37). Bazı atipik lokalizasyonlar arasında ise kalvaryum, kostalar, iskium, mandibula, maksilla, skapula, klavikula, radius ve patella sayılabilir (24, 25, 38) (Şekil 3).
Bir çok kemik tümörünün aksine, osteoid osteoma kemiğin herhangi bir bölümünde ortaya çıkabilir. En sık tutulum yeri ise, uzun kemiklerin diafizer kısımlarıdır. Ancak, bazı metafizer bölgelerde de sık görülürler (3, 39). Proksimal femur (özellikle trokanter minörün mediali, femur boyun ve intertrokanterik bölge)
ve proksimal tibia bu bölgelerden bazılarıdır (39). Omurgada ise en sık laminalara (%33), sonrasında faset eklemlerine (%19) ve pediküllere (%15) yerleşmektedir. Korpus tutulumu ise (%7) nadir görülmektedir (24). Osteoid osteomaların yaklaşık %10’u intraartiküler yerleşimlidir. İntraartiküler osteoid osteomanın en sık tuttuğu yer femur boynudur (40, 41). Diğer intraartiküler lokalizasyonlar ise vertebra faset eklemleri, dirsek, diz, ayak ve el bileği olarak sayılabilir. Çok nadir de olsa epifizer yerleşim de bildirilmiştir (2).
Osteoid osteoma çoğunlukla soliter lezyon şeklindedir. Ancak, nadiren de olsa multisentrik yerleşimli olabilir. Bu olgularda niduslar aynı kemik üzerinde olabildiği gibi, birbirinden eklem ile ayrılmış iki komşu kemik veya birbirinden uzak iki farklı kemik üzerinde de bulunabilirler (42).
2.6. Sınıflama
Osteoid osteoma selim osteoblastik primer kemik tümörleri arasındadır (35). Enneking’in benign kemik lezyonlarının sınıflandırmasına göre ise Evre 1 veya Evre 2 (latent veya aktif) lezyonlardır (43). Bunun dışında osteoid osteoma kemik içerisindeki yerleşim yerine göre de sınıflandırılmaktadır. Buna göre subperiosteal, kortikal, endosteal ve medüller tipleri vardır (44) (Şekil 4).
Şekil 4. Osteoid osteomada kemikteki yerleşim yerine göre yapılan sınıflama.
Subperiosteal tip: Nadir görülür. Nidus kortikal kemiğin dış yüzeyinde lokalizedir (45). Reaktif kemik dokusu yoktur veya azdır. Ancak, medüller tipe göre daha belirgin reaktif kemik dokusu oluşturur (46) (Şekil 5A).
A-Normal
B-Subperiosteal O.O C-Kortikal O.O D-Endosteal O.O D-Medüller O.O
Kortikal tip: En sık görülen tiptir (46, 47). Nidüs korteks içindedir. Reaktif kemik dokusu belirgindir. En fazla reaktif kemik dokusu oluşturan tiptir (Şekil 5B).
Endosteal tip: Nadir görülür. Nidus kortikal kemiğin iç yüzeyinde lokalizedir. Reaktif kemik dokusu yoktur veya azdır (Şekil 5C).
Medüller tip: Daha çok femur boynunda, intertrokanterik bölgede, el ve ayak kemiklerinde ve vertebralarda görülür (3, 28). Reaktif kemik dokusu yoktur veya azdır (Şekil 5D).
A B
C D
Şekil 5. Osteoid osteomanın kemikteki yerleşimine göre sınıflaması; A) Subperiosteal tip, B) Kortikal Tip, C) Endosteal Tip, D) Medüller tip
Osteoid osteomalar aynı zamanda intraartiküler ve ekstraartiküler olarak da sınıflandırılırlar (48) (Şekil 6). İntraartiküler denilmesinin nedeni lezyonun sinoviyal kavite içerisinde olmasından çok, eklem kapsülü ve sinoviyum ile çevrili veya
kapsüle ve sinovyuma çok yakın komşulukta olmasıdır. Bir çalışmada lezyonların %5’i intrakapsülerdir (3). Yaş ve cinsiyet dağılımları diafizel lezyonlar ile aynıdır (4).İntraartiküler osteoid osteomada reaktif skleroz görülmez ( D38). Kattapuram ve ark 25 hastalık serilerinde, nidusu eklem yüzeyine 1 cm veya daha yakın yerleşimli lezyonlarda periosteal kemik oluşumunun ya hiç olmadığı ya da çok çok az olduğunu bildirmişlerdir. Aksine nidusu eklem yüzeyinden 4 cm’den uzak olan lezyonlarda yoğun periosteal kemik oluşumu görülmektedir (48). Ağrının salisilatlara cevabı diğer bölgedekilere göre daha zayıftır (48). Bu durum da intraartiküler tip osteoid osteomalarda ayırıcı tanıda güçlüklere neden olmaktadır. intraartiküler osteoid osteoma effüzyona, sinovite ve periartiküler osteoporoza; tanı geciktiği takdirde gelişim bozukluklarına ve kıkırdak kaybına neden olur. Sekonder sinovit lenfoproliferatif tipte olduğundan romatoid artriti taklit eder (3, 49).
Şekil 6. Femur başı yerleşimli intraartiküler osteoid osteoma
İntraartiküler lezyonların görüntülenmesi ve tanısı ekstraartiküler olanlardan daha zordur. Bunun sebepleri; intraartiküler osteoid osteomaya eklem ağrısına sebep olan çoğu hastalıktan daha nadir rastlanıyor olması, efüzyonun ve salisilat cevabının başka eklem hastalıklarında da saptanması, radyolojik tetkiklerde nidusun semtomların ortaya çıkmasından çok daha sonra oluşmasıdır (17, 50, 51).
2.7. Klinik
2.7.1. Lokal bulgular
Çoğu zaman, teşhis konulana kadar hastalar birkaç aydan iki yıla kadar değişen sürede semptomatik olabilir (52, 53). Esas semptom ağrıdır (7, 13, 35). Ağrı, neredeyse tüm hastalarda ilk ortaya çıkan bulgudur. Fonksiyonla ilişkili değildir ve dinlenmeyle geçmez (54).Başlangıçta aralıklı ve hafiftir. Haftalar, bazen aylar sonra giderek şiddetlenir ve süreklilik kazanır (2, 3, 7, 14, 19, 24, 28, 35, 38). Daha çok gece ortaya çıkar (3, 12, 19, 28, 34, 55). Bir çalışmada olguların %95’inde ağrının gece şiddetlendiği tespit edilmiştir (3). Ağrı şiddetlendikçe hasta gece uyuyamaz veya sık sık uykudan uyanır (14, 16, 35). Belli bir süre sonra ilaca yanıt alınamaz. İntihara teşebbüs ettirecek kadar ağır birkaç olgu bildirilmiştir (2).
Hastaların çoğu ağrının Aspirin’le veya NSAİİ ile azaldığını veya geçtiğini tesadüfen fark eder (2, 3, 12, 16, 19, 22, 28, 34). Ağrının başlamasıyla hastanın ilaç kullanmaya başlaması arasında geçen süre altı ay ile iki yıl arasında değişmektedir (28). Hastaların %80’inde aspirin kullanımıyla ağrı geçer. Ağrının aspirine cevaplı olması aynı zamanda tanı aracı olarak da kullanılmaktadır (3).
Aspirin’in osteoid osteomadaki analjezik etki mekanizması tam olarak bilinmese de, Saville (1981) osteoid osteomaların araşidonik asit oluşturduklarını ve bunun siklooksijenaz varlığında ağrıyı oluşturan maddelerden PGE2’ye metabolize olduğunu iddia etmiştir. Kemikte bu maddelerin yoğunluğu kan akımının en düşük olduğu zamanda maksimaldir ve bu da hasta dinlenirken ve uyurken meydana gelmektedir. Aspirin bir siklooksijenaz inhibitörüdür ve bu yolla osteoid osteomalarda ağrının giderilmesinde etkili olmaktadır (3).
Ağrının oluşum mekanizmasıyla ilgili olarak günümüzde daha çok savunulan görüş, nidusda yer alan otonom sinir sistemine ait sempatik sinirlerinin miyelinsiz liflerinin ağrıdan sorumlu olduğudur (7, 28, 37). Fantom ağrısında sempatik sinir liflerinin rolü bilinmektedir. Bu nedenle osteoid osteomada görülen ağrının lezyonda
yer alan sempatik sinir liflerinin irritasyonu sonucu oluşması muhtemeldir. Lezyonun, ufak hacminin aksine şiddetli ağrı oluşturmasında bu mekanizmanın etkili olduğu pek çok yazar tarafından kabul edilmektedir (7, 28, 56). Ayrıca, nidusun çevresinde ve içinde kan damarlarına eşlik eden bu miyelinsiz sinir liflerinin damardan hayli zengin bir yapıya sahip olan ve nidusda oluşabilecek kan basıncı değişikliklerine hassas olduğu bulunmuştur (28).
Osteoid osteomada ağrı genellikle lezyon üzerinde lokalizedir (12, 55). Lezyon ekstremitede ise, hasta genellikle lezyonun yerini parmakla gösterir (2, 14, 55). Ağrı bazen tam olarak lokalize değildir ve bu durum psikosomatik, artiküler veya nöral ağrılar gibi yanlış teşhislere neden olabilir. Ağrıyan bölgenin istirahate alındığında ağrının geçmemesi ayırıcı tanıda önemlidir (3, 7, 14). Ağrı orta derecede alkol alımıyla da artabilir. Böyle bir detay saptandığında tanıya yardımcı olabilir (55).
Yüzeyel yerleşimli diafizer lezyonlarda şişlik, hassasiyet, ısı artışı ve kızarıklık olabilir. Tibia mediali, fibula distali gibi cilt ve ciltaltı örtüsü zayıf lokalizasyonlarda bu bulgular rahatlıkla görülebilir (14, 38).
Nadiren ağrısız osteoid osteoma olguları ile karşılaşmak mümkündür. Bunların çoğu falanks yerleşimlidir (57). Ancak, uzun kemik yerleşimli ağrısız vakalar da görülebilir. Kemik tümörlerinin bir kısmında görülen tümör kaynaklı patolojik kırık ise, osteoid osteoma olgularında görülmez (23).
2.7.2. Sistemik bulgular
Osteoid osteoma vakalarında ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi sistemik semptomlar görülmez (19, 38, 58). Hastalığa özgü laboratuar bulgusu da yoktur (3, 12, 38).
2.7.3. Sekonder değişiklikler
Osteoid osteoma hastalarında yerleşim yerine göre sekonder değişiklikler ortaya çıkabilir. Omurga yerleşimli olgularda genellikle ağrılı skolyoz ve tortikollis oluşur. Kosta ve ilium yerleşimli osteoid osteomalar da ağrılı skolyoz gelişebilir(14,
27, 38). Mehta ve Murray (59) osteoid osteoma ve osteoblastomanın preadölesan ve adölesan dönemde en sık skolyoza ve sırt ağrısına yol açan tümörler olduğunu ileri sürmüşlerdir. Ayrıca, vertebral tutulum bölgesine göre servikal, torakal, lomber, sakral kifoz, kifoskolyoz ve artmış lomber lordoz gibi klinik tablolar da ortaya çıkabilir (3, 7, 27, 37, 38).
Vertebra yerleşimli olgularda skolyoz ipsilateral paravertebral kas spazmına bağlıdır (3, 8, 23, 24, 42, 55). Gerçek bir skolyoz yoktur. Lezyon eğriliğin apeksinde veya apekse yakın bölgede eğriliğin konkav tarafındadır (3, 37). Eğrilik başlangıçta fonksiyoneldir ve geri dönüşümlüdür. Sıklıkla yana eğilme ile bir miktar düzelir. Ancak, zamanla strüktürel değişiklikler gösterir ve yapısal hale gelir (3, 38). Skolyozun yanı sıra kas spazmına bağlı hareket kısıtlılığı da görülebilir (37). Vertebra yerleşimli osteoid osteomalar nadir olmakla birlikte radiküler ağrıya neden olabilirler (7, 37, 60).
Alt ekstremitede yer alan osteoid osteoma olgularının çoğunda topallama görülür. Topallama ağrıya karşı bir savunma mekanizmasıdır. Tutulan ekstremitenin ağrı nedeniyle kullanılmamasına bağlı uzun dönemde kas atrofisi görülebilir (2, 4, 7, 12, 14, 38). Kas atrofisi daha çok alt ekstremite yerleşimli lezyonlarda görülür ve bir çalışmada olguların %23’ünde tespit edilmiştir (3).
İntraartiküler ya da nidusun ekleme yakın olduğu osteoid osteomalar eklemde efüzyona ve sinovyal membranda kronik inflamatuar reaksiyona neden olabilir (3, 7, 12, 16, 37). Yakınmalar lezyonun eklemle olan ilişkisine ve geçen süreye bağlı olarak farklılık gösterebilir. Bu hastalarda, semptomların başlamasından 1.5-22 yıl sonra osteoartrit bulguları görülebilir (61).
Epifiz plağına komşu osteoid osteomalar epifizde erken kapanmaya neden olabileceği gibi, kemikte aşırı büyüme ve varus-valgus gibi açısal deformitelere de yol açabilir (12, 28, 34).
Karpal kemikleri tutan osteoid osteomalar karpal tünel sendromunu taklit edebilir. El bileği yerleşimli osteoid osteoma vakalarında, ağrıyı azaltmaya yönelik tutulum yerine göre çeşitli el bileği deviasyonları oluşabilir (12, 62).
2.7.4. Doğal Klinik Seyir
Hastalığın doğal seyrinde, tümör ve semptomları ortalama 6 yılda (2-15 yıl) kendiliğinden geriler (63, 64). Bir çalışmada 860 olgudan 11’inde spontan iyileşme görülmüştür (24). Ancak hastaların hemen hepsi ağrının şiddetinden dolayı tedaviye ihtiyaç duyarlar (2, 3, 24, 27, 55).
Akut ağrılı süreç genellikle 18-36 ay olup (55), bu sürenin 12 yıla kadar uzadığı olgular da bildirilmiştir (24). Lezyon olgunlaştıkça ağrı giderek azalır ve radiografik olarak nidus ossifikasyonu tamamlanmadan önce genellikle hastalar asemptomatik hale gelirler. Nidusun kaybolması ise 3-7 yılı bulur (55). Hastalığın iyileşmesinden sonra nidus kaybolsa bile skleroz ve kortikal kalınlaşma devam edebilir (5, 55).
2.8. Görüntüleme Yöntemleri
2.8.1. Konvansiyonel radyografi
Osteoid osteoma ön tanılı hastalarda ilk yapılması gereken tetkik konvansiyonel radyografidir. Grafide karakteristik olarak periferi sklerotik ve genellikle 1 cm’den küçük yuvarlak veya oval radyolusen bir odak (nidus) şeklindedir (Şekil 7). Mc Lead ve ark nidusun en fazla 1.5 cm çapında olabileceğini bildirmişlerdir (65). Olguların %75’inde nidusun bulunduğu alan normal kemik dokusuna oranla radiolusendir (37). Ancak, nidus kalsifikasyon da gösterebilir.
Şekil 7. Nidus ve çevresindeki sklerozun radyografideki görünümü
Periferik sklerozun şiddeti nidusun kemikteki lokalizasyonu ile yakından ilişkilir. Periostta veya kortekse yakın lazyonlarda kortikal kalınlaşma daha fazladır (66).Bu nedenle kortikal osteoid osteomalarda tipik kortikal kalınlaşma çoğu zaman izlenir (67). Bazen, aşırı kalınlaşmadan dolayı nidusu belirlemek zordur (52). İntramedüller osteoid osteomalarda ise, genellikle nidus spongiöz kemik içerisinde yerleşmiştir. Nidus etrafında belirgin skleroz yoktur veya çok azdır (3). Diğerleriyle karşılaştırıldığında, subperiosteal osteoid osteomalarda intrakortikal lezyonlara göre daha az, intramedüller lezyonlara göre ise daha fazla reaktif yeni kemik oluşumu görülür (66). Bu yerleşimdeki lezyonlar daha hızlı büyür ve daha erken semptom verir (66).
İntraartiküler osteoid osteomalarda periartiküler osteoporoz gibi sinovit bulguları mevcuttur. Bu nedenle inflamatuar artrit ile karışabilir. Bu hastalarda, lezyon komşuluğunda fonksiyonel bir periost olmadığından periferik yeni kemik oluşumu da izlenmez (17, 68). Çoğu zaman direk grafide lezyon görülmez. Kalça yerleşimli intraartiküler lezyonlarda frogleg grafisinin yol gösterici olacağı belirtilmiştir (69).
Konvansiyonel radyografi bazı durumlarda yetersiz kalabilir örneğin hastalığın erken evresinde, lezyon gelişimi tamamlanmadığından radyografide görülmeyebilir. Periferik sklerotik reaksiyonun yoğun olduğu durumlarda nidus görünmeyebilir. Ayrıca omurga yerleşimli lezyonlarda; subperiosteal ve intraartiküler lezyonlarda yetersiz reaktif kemik oluşumundan dolayı nidusun gözden kaçırılabilir. Bu durumlarda nidusun görüntülenmesi için Bilgisayarlı Tomografi uygulanır.
2.8.2. Bilgisayarlı tomografi
Bilgisayarlı tomografi (BT) nidusu en iyi gösteren yöntemdir. İyi sınırlı, düşük dansiteli, yuvarlak veya oval şekilli ve zaman zaman kalsifiye alanlar içerebilen nidus ve nidusun etrafını çevreleyen hafif - belirgin periost reaksiyonu osteoid osteoma için tipik tomografi bulgularıdır (67) (Şekil 8). Tomografi ayrıca, benzer görünüme sahip tümör ya da tümör dışı oluşumların ayırıcı tanısında da kullanılabilir.
Şekil 8. Nidus ve çevresindeki sklerozun bilgisayarlı tomografideki görünümü
Yetersiz eksizyon rekürrens ihtimalini artırır (24).Bu nedenle cerrahi öncesi nidusun tam olarak lokalize edilmesi gerekir (24). Tomografi nidusun yerleşimini ve çevre anatomik yapılarla ilişkisini ortaya koyarak, cerrahi yöntemin seçimi ve
preoperatif planlamaya yardımcı olur. Ayrıca, BT cerrahi girişim öncesi işaretleme için de uygun bir araçtır (67). Omurga yerleşimli lezyonlar da dahil, işaretle yapılacak cerrahinin kapsamını daraltır. Vertebralarda, minimal cerrahi ve korunmuş faset eklemleri sayesinde stabilite bozulmamış ve gereksiz enstrümantasyondan kaçınılmış olur (70).
BT’nin dezavantajları ise, nidusu çevreleyen kemik iliği ödemini, yumuşak dokuda ortaya çıkan değişiklikleri ve intrakapsüler olgularda sekonder sinovyal cevabı göstermede yetersiz olmasıdır. Ayrıca, yüksek düzeyde radyasyona maruz bırakması da önemli dezavantajlarından biridir.
2.8.3. Magnetik Rezonans
Magnetik Rezonans görüntüleme kemik iliği, kas dokusu, faysal oluşumlar ve damar-sinir paketini değerlendirmede altın standarttır. T1 ağırlıklı görüntüler kemik ve yumuşak dokunun anatomik detaylarını, kartilajı, periartiküler yağlı planları ve kemik iliğini değerlendirmede faydalıdır. T2 ağırlıklı görüntüler ise tümoral dokuyu, ödemi ve inflamasyonu daha iyi gösterir. Proton dansite ağırlıklı (PDA) inceleme anatomik detayların değerlendirilmesinde duyarlılığı arttırır. Gradyan eko sekanslar (GE) ile ince ve ardışık kesitler kullanılırsa 3D görüntüler elde edilebilir. Yağ baskılı sekanslar kemik iliği değişikliklerinin yorumu için mükemmel bir duyarlılık ve netlik sağlar. İntravenöz kontrast madde (godolinium) enjeksiyonu sonrası yapılan görüntülemede ise, T1A imajlarında kontrast artacağından kemik ve yumuşak doku değişiklikleri daha net görüntülenebilir (71).
Nidus içerisindeki kalsifiye alan tüm sekanslarda düşük sinyal intensitesi, nonkalsifiye fibrovasküler doku T2 ağırlıklı kesitlerde orta veya artmış sinyal intensitesi gösterir. İntravenöz gadolinium sonrası artmış kontrast tutulumu izlenir.
Nadiren nidusa doğru seyreden artmış vaskülarite izlenir (72) (Şekil 9). Magnetik Rezonans ile aynı zamanda intraartiküler olgulardaki efüzyon ve diğer
sekonder sinovit bulguları saptanabilir. Tomografi ile her zaman gösterilemeyen ekstrakortikal osteoid osteomalarda, nidusu ve kemik ödemini göstererek tanıya götürebilir (73).
Şekil 9. Nidus ve çevresindeki sklerozun MRI’daki görünümü
Osteoid osteomada reaktif kemik iliği ve yumuşak doku değişiklikleri MRI ile görüntülenebilir. Reaktif kemik iliği ödemini görüntülemek için STIR veya yağ baskılı T2 ağırlıklı SE sekanslar kullanılabilir (17).Kemik iliği T1 ağırlıklı kesitlerde ödem ve içerdiği proteinöz materyale bağlı olarak nonhomojen düşük-orta sinyal intansitesi gösterir (74). Godoliniumlu T1 ağırlıklı kesitlerde hafif kontrast tutulumu saptanır. Eşlik eden miksömatöz değişime uğramış yumuşak doku kitlesi T1 ağırlıklı kesitlerde nonhomojen düşük-yüksek ve PD ile T2 ağırlıklı kesitlerde yüksek SI gösterir. Kontrastlı kesitlerde kontrast tutulumu izlenir (74).
Bazı yayınlarda, MRI’ın tespit ettiği kemik iliği ödemi sayesinde BT’de perinidal dansite farklılıkları nedeni ile net tanı konulamayan medüller, endosteal ve intraartiküler yerleşimli olgularda nidusun tanımlanmasında yardımcı olduğu iddia edilmiştir (75).
Buna karşın; Davies ve ark tek başına MRI’ın yanlış tanıya neden olabileceğini ve diğer görüntüleme yöntemlerinin de beraberinde kullanılması gerektiğini bildirmiştir (76). Çünkü, MRI ile her vakada nidus tespit edilemez. Perilezyoner inflamasyon nidusun tanınmasını engelleyebilir (77-79). Tespit edilen olgularda da görünümü çok değişken olabilir. Lezyon çevresindeki ödem ve yumuşak doku değişiklikleri nedeniyle, MRI’da lezyon olduğundan daha yaygın ve agresif görünebilir (77, 79). Bu durumu destekler nitelikte bir çalışmada, Woods ve ark osteoid osteomanın MRI’da osteomyelit ve malign tümörlerle karışabildiğini öne sürmüşlerdir (74).
2.8.4. Sintigrafi
Osteoid osteoma olgularında sintigrafi ilk kez Mc Combs tarafından 1975’te kullanılmıştır (16). Nidusun tespitinde etkinliği yüksek bir yöntemdir (80). Konvansiyonel radyografiden daha duyarlıdır, ancak spesifitesi düşüktür (81).
Klinik ve radyolojik bulgularla osteoid osteoma şüphesi varsa üç fazlı kemik sintigrafisi çektirilebilir (66). Atipik semptomları olan ve ilk radyogramları normal olarak değerlendirilen olgularda özellikle yardımcı olabilir (33). Artmış osteoblastik aktivite ve artmış kan akımına bağlı olduğundan, özellikle vertebra gibi nidusun gizli kaldığı bölgelerde lezyonun gösterilmesi açısından oldukça faydalıdır (81).
Başlangıçta 18 F-Fluoride kullanılmışsa da, günümüzde teknesyum 99 m hidroksimetil difosfat 0.3 m Ci/kg İ.V olarak kullanılmaktadır (13, 16, 19). Teknesyum 99 ile sintigrafik incelemeye galliumlu inceleme de eklenerek osteoid osteoma tanısında sintigrafinin spesifitesi arttırılmıştır (82). Çift dansite işareti adı verilen; santralde nidustaki osteoblastik aktiviteye bağlı yoğun, periferde sklerotik kemiğe ait daha az yoğun radyonüklid akümülasyonun gösterilmesi osteoid osteoma için tanı koydurucudur (Şekil 10). Uptake artışı hem ilk beş dakikalık erken dönemde, hem de iki saat sonraki geç dönemde görülür. Erken uptake artışı osteoid osteomayı stress kırıkları gibi bazı patolojilerden ayırmakta yararlıdır. Çünkü bunlar geç dönemde sintigrafik olarak benzer görünümdedirler (16).
Şekil 10. Femur diafizde osteoid odteoma olan bir hastanın sintigrafik görüntüsü
Sintigrafiden tedavi sürecinde de faydalanılmaktadır. İntraoperatif tetrasiklin-floresan işaretli radyonüklid kullanımı ile yapılan sintigrafik incelemede nidus lokalizasyonu yüksek sensitivite ve spesifite ile belirlenebilmektedir. Bu da cerrahi sırasında kullanımınaa olanak sağlamaktadır (83).
2.8.5. Anjiografi
Anjiografi ilk kez Lindbom ve ark (84) tarafından iki OO olgusu üzerinde kullanılmıştır ve özellikle Brodie absesi ile ayırıcı tanısında yararlı olduğu vurgulanmıştır (7, 12, 28, 60, 85). Günümüzde, nidusun lokalizasyonunda güçlük çekilen olgularda nadiren gerekebilir. Tipik ağrının bulunduğu, ağrılı bölgenin basit radyolojik incelemesinde ve konvansiyonel tomografisinde lezyonun saptanamadığı ve sintigrafide o bölgede isotop uptake’inde artış izlendiği durumda anjiografiye başvurulabilir (55). Anjiografi özellikle karpal kemiklere lokalize osteoid osteomalar için uygundur. Vertebral lezyonlarda ise, tomografi yeterli olmuyorsa düşünülmelidir (60).
Anjiografi ile nidusun artmış vasküler yapısı ortaya konabilir (Şekil 11). Kanlanması çok iyi olan bir kemik bölgesini besleyen ve düzensiz lümene sahip küçük bir damar görülür. Anjiografinin arteriyel fazında nidus yoğun şekilde hipervasküler olarak görülür ve bu görünüm venöz fazdada devam eder (85, 86).
Şekil 11. Humerus boynundaki nidusun arteriografik çalışmadaki görünümü
Reaktif kemiğin süperpozisyonu damardan zengin yapının görülmesini zaman zaman engellemesine rağmen, selektif anjiografi için ikinci bir enjeksiyon ve ilave bazı teknikler vertebra gibi zor bölgelerde dahi nidusun tam olarak tanınabilmesini mümkün kılar (55).
2.8.6. Ultrasonografi
Ultrasonografi intraartiküler yerleşimli lezyonların tanısında yardımcı olabilir. Bazı yazarlar kortikal düzensizlik ve fokal sinovite ait sonografik bulguların saptanması durumunda, intraartiküler osteoid osteomanın düşündürmesi ve diğer görüntüleme yöntemleriyle karakteristik bulguların araştırılması gerektiğini savunmuşlardır (86).
2.9. Patoloji
2.9.1 Makroskopik bulgular
Osteoid osteomanın eksizyonu sırasında, normal yumuşak dokular reaktif dokudan rahatlıkla ayırt edilebilir. Periost kalınlaşmış ve ödemlidir. Reaktif kemik normal kemiğe nazaran daha vasküler bir görünüme sahiptir (55).
Reaktif kemik kaldırıldığında parlak kiraz kırmızısı veya kırmızı-gri renkteki nidus ortaya çıkar (Şekil 12). Bu renk nidusun damardan zengin olmasına bağlıdır (7, 12, 35, 55). Nidus, farklı yapısı nedeniyle çevresindeki yoğun reaktif kemikten rahatlıkla ayırt edilebilir (55). En büyük çapı genellikle 20 mm’nin altındadır (87). Kürete edildiğinde sert, çok yapışkan iri taneli bir yapıya sahip olduğu görülür (55). Merkezi genellikle kireç beyazı veya grimtrak renktedir (7). Küçük parçalara ayrılmışsa, fragmanlar granülasyon dokusu sanılabilir (35). Lezyon kürete edildiğinde geride kalan boşluğun duvarı oldukça düzgündür. Çevredeki skleroz bölgesi, özellikle kortikal yerleşimli olgularda lezyonun birkaç katı büyüklüktedir (2). Spongioz yerleşimli lezyonlarda perifokal skleroz daha az belirgindir (2).
Bazen, üstteki reaktif kemik soyulurken düzensiz damarsal bir yatak ortaya çıkar ve bu yapı nidus ile karışabilir. Çoğu zaman böyle bir yatak ezilmeden çıkartılamaz ve patolojik inceleme açısından anlam taşımaz. Bu nedenle, nidusa ulaşana kadar operasyona devam edilmelidir. Lezyon genellikle eski ve yeni korteksin birleştiği yerde veya medullar boşluğa doğru biraz daha derindedir.
En blok rezeksiyon uygulanan olgularda cerrahiden sonra elde edilen kemik parçanın grafisi çekilebilir. Bu sayede hem patoloğun nidusu bulması kolaylaşır, hem de cerrahın nidusu çıkardığından emin olması mümkün olur (12, 34, 55).
Osteoid osteomada nadir de olsa birden fazla nidus bulunabilir (6, 7, 12, 20, 34, 55). Niduslar birbirlerine yakın ya da uzak yerleşimli bulunabilirler (20). Literatürde birbirine komşu en fazla üç nidus bildirilmiştir (7, 28).
2.9.2. Mikroskopik Bulgular
Histolojik incelemede nidus; damardan zengin, osteoblastik bağ doku zemininde gelişen, osteoid ve osteoblastlar ile değişken miktarda mineralizasyon gösteren matriks içeren ve çevre dokudan net sınırlarla ayrılan bir odak şeklinde görülür (35). İçinde çok sayıda osteoblast vardır ve görüntüleri çevreleyen reaktif bölgede yer alan mezenkimal hücrelerden farklıdırlar (55). Bazı olgular anevrizmal kemik kistini düşündüren geniş kavernöz sinüsler içerebilir (24). Hematoksilen eozin ile yoğun pembe boyanan osteoid doku; olgunlaşmamış, az organize, amorf sıralar halinde ve çok düzensiz dallanmalar gösteren bir yapıdır (34, 55) (Şekil 13).
Şekil 13. HE boyama ile osteoblastlarla yoğun olarak çevrelenmiş osteoid ve örülü kemikten oluşan nidus
Nidusta merkezden perifere doğru olgunlaşma gösteren trabeküler bir yapı mevcuttur. Bu yapının mineralizasyonu çok değişkendir (24). Ancak hastalığın hemen tüm fazlarında, Paget hastalığının aktif döneminde olduğu gibi osteoblastik ve osteoklastik alanlar oldukça düzensiz şekilde birbirini izler. Remodelasyon sürecine girildiğinde; hiperemik, kapiler kan damarlarından zengin, gevşek bir bağ dokusu ile ayrılmış, osteoid yapımı gösteren, aktif, osteoblastik çoğalma ve osteoklastik rezorbsiyon alanları gösteren, olgunlaşmamış ve ağ şeklinde kabaca dizilmiş ve düzensiz mineralize olmuş trabeküler alanlar birbirini izler (7).Bazen de, daha olgun kemik dokusunun oluşturduğu mozaik görünümle karşılaşmak mümkündür (7).
Bazen, hafif inflamatuar reaksiyonu akla getirecek birkaç lenfosit ve plasmosit görülebilir. Ancak, bunlar hiçbir zaman enfeksiyonu düşündürecek yoğunlukta değildir. Ayrıca, inflamatuar hadiseyi düşündürecek nötrofiller hiçbir lezyonda gösterilememiştir. Kondrosit veya kan hücreleri de lezyonda görülmez, ancak birkaç atipik nükleus saptanabilir (2, 12).
Nidusu çevresindeki reaktif kemikten ayıran belirgin bir granülasyon dokusu bulunmaktadır. Bazı olgularda, özel boyama teknikleriyle bu alanda miyelinsiz sinir liflerinin sonlandığı gösterilmiştir (55). Bu lifler nidusun içinde de gösterilmiştir (7). Pek çok yazar özel gümüş boyaları kullanarak, olguların çoğunda nidus içinde kan damarlarına eşlik eden sinir liflerine ait aksonları göstermiştir (7, 35).Sinir liflerinin kan damarlarına eşlik etmesinin ağrı oluşmasında etkili olduğu ileri sürülmüştür (35, 55).
Bazen, patolojik incelemede nidus tanımlanmayabilir. Bu durumda, örnekleme yetersiz olabilir ya da nidus çok küçük olduğu için kesitlerde atlanmış olabilir
2.9.3. Osteoid osteomada maligniteye dönüşüm
Osteoid osteoma nadiren agresif davranış veya sarkomatöz değişiklik gösterebilir. Başlangıçta osteoid osteoma tanısı konmuş, osteoblastomaya ilerlemiş ve en sonunda malignite bulguları göstermiş 2 olgu literatürde bildirilmiştir (88-90). Osteoblastların epiteloid doğası, damarların içinde osteoblastların olması, osteoblastlarda mitozların olması, otörler tarafından tümörün muhtemelen agresif faza girişinin belirtisi olarak yorumlanmıştır (88). Rekürren osteoblastomlar çok daha agresif davranış gösterebilirler (91).
2.10. Ayırıcı Tanı
Olguların çoğunda tipik klinik ve radyolojik bulgularla osteoid osteoma tanısı konulabilir (3, 17). Bir seride olguların %75’ine basit radyolojik inceleme ile tanı konulabildiği saptanmıştır (3). Ancak, radyolojik olarak bulgu verebilmesi için lezyonun yeterli olgunluğa ulaşması gerekmektedir (14). Yoğun reaktif kemik tabakasının lezyonu örtmesi, nidusun çok küçük boyutta olması, periferik sklerozun bulunmaması veya minimal olması, lezyonun nadir görülen yaş grubunda, lokalizasyonda olması veya radyolojik olarak değerlendirmenin güç olduğu vertebra, pelvis, el bileği, ayak gibi alanlarda yerleşim göstermesi tanıyı geciktirebilir (92).Bu
hastalarda birkaç ay ya da yıl sürebilen oldukça rahatsız edici bir ağrı öyküsü olabilir.
Radyolojik olarak OO aşağıdaki hastalıklarla karışabilir;
Osteoblastoma (7, 24).
Brodie apsesi (3, 4, 14, 35, 55, 85).
Garre’nin sklerozan osteomyeliti (3, 93).
Anüler sekestrumlu osteomyelit (3, 93).
Sifilitik ossifiye periostit (93).
Selim kemik kisti (3, 7, 93).
Eozinofilik granuloma (3, 93).
Anevrizmal kemik kisti (3).
Aseptik nekroz (3).
Stress kırığı (3, 85).
İyileşmekte olan yeşil ağaç kırığı (3).
Hemangioma (3, 7, 28).
Ewing sarkomu (3, 7, 28).
Myositis ossificans (Subperiosteal tip) (94).
Parosteal osteasarkom (Subperiosteal tip) (94).
Kemik metastazı (95, 96).
Bone Island (enostozis) (Medüller osteoma ile) (3, 7, 28, 95, 96).
Lenfoma (95, 96).
İnfektif artrit (48).
Nonspesifik sinovit (3).
Juvenil romatoit artrit (40).
Legg-calve-perthess hastalığı (40). Osteoartrit
Nonspesifik klinik ve belirgin olmayan radyolojik bulgulara sahip hastalar genellikle atlanır ve yanlış tedavi alır (85, 97, 98). Hatta, herhangi bir organik hastalık tanısı konamayan pek çok hasta psikonörotik tanısı alabilir (3, 14, 16, 27, 28, 35, 37).
Vertebra yerleşimli osteoid osteomalarda tanıya kadar geçen süre ortalama 14 ayı bulabilir (58). Bu hastaların tanısı idiopatik skolyoz, kifoz, kifoskolyoz, artmış lomber lordoz, tortikollis, Scheurmann hastalığı, spinal kord basısı ve disk hernisi ile karıştırılabilir. Adolesan skolyozun ağrısız olduğunu bilmek, bu durumu osteoid osteomadan ayırmaya yardımcı olur. Paravertebral kas spazmı bulunan ve ani ilerleme gösteren skolyozda osteoid osteomadan şüphelenilmeli. İdiyopatik skolyozun aksine, yatar pozisyonda eğriliği artan çocuk ve genç erişkin skolyoz hastalarında da osteoid osteoma düşünülmelidir (99).
Tanıda güçlüğe yol açan diğer bir lokalizasyon ise ayaktır. Buradaki tanı güçlüğü atipik radyolojik bulgulardan dolayıdır. Ayakta yerleşim gösteren osteoid osteomalar genellikle spongioz veya subperiosteal yerleşimlidirler ve radyolojik görünümleri kortikal tiplerden farklıdır. Perifokal skleroz yok veya minimaldir. Sintigrafi, diğer yöntemlerle nidusun tespit edilemediği durumlarda bu hastalar için yararlıdır (4, 99).
Sadece klinik bulgular ile intraartiküler osteoid osteoma şüphesinin uyanması pekçok sebepten dolayı zordur. Bu hastalarda ilk tariflenen ağrı lokalizasyonu eklemden çok uzakta olabilir (48). Osteoid osteomanın genç popülasyonda daha sık görülmesi, travma ve ilişkili pek çok eklem hastalığını ayırıcı tanıya dahil etmektedir (19). Sinovitin lenfofoliküler tip olduğunun gösterilmesi tanı ihtimallerini artırmaktadır (100). İntraartiküler olgularda tanıyı güçleştiren diğer bir sebep de, ağrının salisilatlara cevabının ekstraartiküler olanlara göre daha az belirgin olmasıdır. Pek çok çalışmada görüldüğü gibi bu hastalar ilk olarak osteomyelit, pigmente villonodüler sinovit (3), septik artrit (48), juvenil enflamatuar artrit (40), Ewing sarkomu (101), kondromalazi patella ve osteokondritis dissekans tanıları ile tedavi görmüşlerdir (100). Osteoid osteomanın daha nadir görüldüğü yedi yaşından küçük olgularda ise osteomiyelit, fraktür, Legg-Calve-Perthes hastalığı, tüberküloz ve tortikollis ayırıcı tanıda düşünülmelidir (40).
Osteomiyelit osteoid osteomayı çok iyi taklit edebilir. Bu gibi durumlarda, merkezi nidus zannedilen yoğunluk bir parça ölü kemiktir (sekestrum). Sekestrum genellikle osteoid osteomaya göre daha düzensiz şekillidir. Ayrıca, püy ve nekrotik
dokuyu gösteren daha geniş bir radyolusen alan vardır. Özelliksiz kronik osteomiyelit ile ayırıcı tanısı daha zordur. Bu hastalarda osteoid osteomaya çok benzeyen hiperostozis vardır, ancak belirgin bir nidus yoktur. BT, kemik sintigrafisi ve anjiografi ayırıcı tanıda yardımcı metodlardır (52).
Eosinofilik granulom ve Ewing sarkomu osteoid osteoma ile aynı yaş grubunda görülmektedir. Semptomlar ve tümör tutulum yerleri benzerlik göstermektedir. Osteoid osteomanın MRI bulguları non spesifik olduğundan, bu tür olgularda MRI’ın yanında direk grafi ve BT tanıda yardımcı olmaktadır. Eosinofilik granulomda biyopsi sonuçları eozinofil ve histiyositlerin karışımı şeklindedir (52).
Brodie apsesi direk grafide nidus ile benzer görünüm verdiğinden ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Klinik olarak apse lokalizasyonunda ısı artışı ve şişlik belirgindir. Kontrastlı MRI incelemede, lezyon santralinde kemik nekrozu ve püyden dolayı tutulum olmaması apseyi nidustan ayırmada yardımcı olur. Sintigrafik olarak osteoid osteoma için tipik olan çift dansite işareti de, osteoid osteomayı brodie apsesi ve osteomiyelitten ayırmada yardımcıdır. Osteomiyelitte, üç fazlı kemik sintigrafisinde gittikçe artan aktivite tutulumu izlenmektedir. Osteomiyelit ve brodie apsesinde hemogram, sedimantasyon ve CRP tetkiklerinde belirgin artış görülürken, osteoid osteomada bu değerler normaldir. Kesin tanı lezyonun aspirasyonu ve açık biyopsisi ile konur (52, 102) (Şekil 14).
Femur boynunda sık rastlanan soliter endositozis (femur boynunda medüller kemik içinde kompakt kemik bulunmasıdır) nidusun saptanmaması ve asemptomatik olması ile osteoid osteomadan ayrılır. Histolojik olarak genellikle haversiyan sistemleri olan lamellar kemik içerir (52, 103).
Şekil 14. Medüller osteoid osteoma ayırıcı tanı şematik görünüm
Kortikal kemik apseleri de osteoid osteoma benzer radyografik görünüm verirler. Ancak, genellikle apse kavitesi dışarı kıvrıntılı bir traktusa sahiptir. Bazı olgularda, kortikal osteoid osteoma nadir görülen ve yalnızca korteksten gelişen bir malignensi olan intrakortikal osteosarkomla karışabilir. intrakortikal osteosarkom radyogramlarda kortekste çevresi skleroze radyolüsen lezyon olarak izlenir. Kimi zaman radyolüsen alan içerisinde saçaklı dansiteler izlenebilir. Lezyon bölgesinde hafifçe kabarabilir ya da kalınlaşabilir. Boyutları 1 - 4.2 cm arasında bildirilmiştir (102) (Şekil 15).
Tibiada lokalize bir kortikal kalınlaşma, radyolusensi ve travma öyküsü mevcut ise ayırıcı tanıda stress fraktürü düşünülmelidir (104). Stress fraktürü daha çok tibianın posteriorunda izlenmektedir (46). Stress fraktürünün sintigrafik incelemesinde, yoğun radyofarmasötik tutulum ovalden ziyade lineer konfigürasyon göstermektedir (104). Stress fraktüründe izlenen geç dönem aktivite artışına karşın, osteoid osteomada erken ve geç dönem aktivite tutulumu olması ayrımı yapmada önemlidir (66).
Şekil 15. Kortikal osteoid osteoma ayırıcı tanı şematik görünüm
Eğer, nidusunun boyutu 20 mm’den büyük ise osteoblastom akla getirilmelidir (105). Bu iki lezyonun histolojik benzerliği tanıyı zorlaştırdığından daha çok boyut, lokalizasyon, klinik ve radyolojik bulgulara göre ayırt edilirler (1). Osteoid osteomada ağrı daha şiddetlidir ve salisilatlara cevabı daha belirgindir (12, 24). Osteoblastomada gece ağrısı sabit bir bulgu değildir. Osteoid osteoma olgularının yaklaşık yarısı femur ve tibiada, yaklaşık onda biri vertebrada yerleşim gösterirken; osteoblastoma olgularının yaklaşık üçte birinden fazlası vertebrada, altıda biri femur ve tibiada yerleşim gösterir (24). Osteoid osteomanın radyolojik görünümü tek tip iken, osteoblastomanın radyolojik görünümü değişkendir (Tablo 1).
Tablo 1. Osteoid Osteoma ve Osteoblastoma arasındaki farklar
Osteoid Osteoma Osteoblastoma
Genellikle > 2 cm
Daha çok geceleri oluşan, Aspirin’e dramatik cevap veren şiddetli, lokalize ağrı Non-agresif davranış Değişken lokalizasyon;
femur, tibia, humerus, el, ayak, vertebra
Tümöral dokuda nöral akson uçları bulunur
Genellikle < 2 cm
Şiddetli olmayan nonspesifik ağrı Agresif davranış
Tipik olarak vertebrada ya da alt ekstremite uzun kemik yerleşimli Sıklıkla kemiğin spongioz kısımda
görülür
Nöral akson uçları yoktur
Histolojik olarak ayırıcı tanıya gidilmesi gereken bir durum da osteosarkomdur. Tüm klinik ve radyolojik bulgular histoloji ile birlikte ele alınırsa osteoid osteoma ile osteosarkomun karışması söz konusu değildir. Ancak, sadece histolojik preparat dikkate alınacak olursa, bazen aktif (stage 2) osteoid osteomalarda görülen artmış metabolizma sahası tek başına değerlendirilebilir ve osteosarkomla karıştırılabilir (55).
2.11. Tedavi
2.11.1. Medikal tedavi
Nidustan elde edilen osteoblastlarda yüksek COX-2 (siklooksigenaz) immünoreaktivitesi çalışmalarda gösterilmiştir (64, 106). Bu yolla üretilen ve ağrıdan sorumlu tutulan prostoglandinler, kapiller geçirgenliği arttıran etkin bir vazodilatör olan bradikinin üzerinden etki eder. Ağrı bu yolla tetiklenir. Bu proçes, yumuşak doku zedelenmesinde oluşan ağrı ile benzer mekanizmaya sahiptir (107). Benzer
şekilde intraartiküler osteoid osteomada da, eklemde ortaya çıkan sinovitin araşidonik asit metabolizması ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (106).
Osteoid osteomada ağrının aspirin ile giderildiği lezyon, literatürde ilk kez Jaffe tarafından bildirilmiştir (108). Daha sonra 1980 yılında, Saville salisilat ve diğer NSAİİ ile tedavi edilip tam şifa bulan ilk osteoid osteoma olgusunu bildirmiştir (109). Bu çalışmada salisilik asit, ibuprofen, fenoprofen, indometazin ve naproksen farklı zamanlarda uygulanmıştır. Naproksenin (250 mg/gün) etkisinin yaklaşık 12 saat, diğer ilaçların ise 3-4 saat boyunca sürdüğü gösterilmiştir. Ağrının tamamen iyileşmesinden sonra alınan radyografide lezyonun iyileştiği gösterilmiştir. Olgunun tedaviden 10 yıl sonra halen asemptomatik olduğu bildirilmiştir (109). Rosenthal ve ark ise, aspirin ve ibuprofenin hastaların büyük çoğunluğunda etkili olduğunu; naproksenin ise her hastada etkili olmamakla birlikte, etkin olduğu hastalarda daha uzun süreli rahatlama sağladığını bildirmişlerdir (110).
Osteoid osteomanın medikal tedavisi uzun sürse de başarılı olabilmektedir. Semptomların kaybolması için ortalama 2-3 yıl gerekmektedir. Medikal tedavi etkili olsa da, hastaların çoğu uzun süreli ilaç kullanımından hoşnut olmamaktadır. Başta gastrointestinal yan etkiler olmak üzere pek çok komplikasyon medikal tedaviye toleransı azaltmaktadır (110, 111).
Osteoid osteoma tedavisinde radyoterapi ve kemoterapinin yeri yoktur (55). Jaffe ve ark (35). humerus yerleşimli osteoid osteomalı 15 yaşında bir erkek çocuğa 2000 rad total doz uygulamıştır. Bu olguda, üç senelik ağrısız dönemden sonra nüks görülmüş ve cerrahi girişim yapılmıştır. Benzer şekilde narkotik analjeziklerin de osteoid osteomada rutin kullanımı yoktur. Seçilmiş olgularda çok nadir olarak kullanılabilirler (110).
2.11.2 Cerrahi tedavi
Cerrahi tedavinin amacı nidusu tamamen eksize etmek ya da tahrip etmektir (112). Eksizyondan sonra hastanın yakınmaları dramatik şekilde azalır ya da tamamen geçer (3, 12, 14, 15, 34, 35). Bazen ağrının geçmesi bir ayı bulabilse de, bu süre ortalama dört gündür. Ağrı daha uzun süre devam etmesi nidusun bütünüyle
çıkarılamadığını düşündürmelidir (3). Eksizyon sırasında nidusun çevresindeki reaktif kemik dokusunu çıkartmak gereksizdir. Nidusun çıkarılmasıyla perifokal skleroz da giderek geriler (35, 55, 58).
Cerrahi operasyon sırasında nidusun mutlak yerinin tespit edilmesi oldukça zordur. Bu nedenle radyonüklid görüntüleme, BT ve MRI yardımcı kılavuz yöntemler olarak cerrahi sırasında kullanılabilir (29, 31).
2.11.2.1. Konvansiyonel açık cerrahi(en blok rezeksiyon)
Konvansiyonel açık cerrahide eksizyondan emin olmak için tümörle birlikte geniş bir kemik blok çıkartılır. Bu yöntemde özellikle torsiyonel streslere karşı kemiğin direnme gücü zayıflar (113). Dolayısıyla, kırık riski ortaya çıkar. Uzunluğu kemiğin çapından küçük kortikal defektlerin %60’a, kemiğin çapından büyük defektlerin ise %90’a varan düzeyde kemiğin gücünü azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle çoğu zaman internal fiksasyon, greftleme ve immobilizasyon gerekir (5, 31, 113). Ayrıca, kullanılan otogreftlere bağlı morbidite ve allogreftlere bağlı hastalık bulaşma riski mevcuttur (10).
2.11.2.2. Küretaj
Bu yöntemde nidus üzerindeki reaktif kemik burr kullanılarak eksize edilir ve ortaya çıkan nidus küretle kazınır. Tibia ve femur diafiz yerleşimli yüzeyel lezyonların aksine; femur boynu, distal falankslar, vertebra posterior elemanları, el ve ayak küçük kemikleri ve nadir de olsa epifizer veya intraartiküler yerleşimli lezyonlar en-blok eksizyon açısından uygun değildir (12). Bu tür olgularda küretaj uygulanabilir. Ancak, parsiyel küretajdan sonra nüks riski mevcuttur (2, 3, 12, 34, 55, 78) (Şekil 16).
Şekil 16. Açık küretaj yönteminin şematik gösterimi.
Nüks, ameliyattan sonra genellikle ilk 2 yıl içinde görülürse de, 13 yıl sonra bile nüksün saptandığı olgular bildirilmiştir (6). Nüks olgularının yetersiz eksizyondan kaynaklandığı düşünülmektedir (61).Femur boynu, trokanterik bölge ve elbileği nüksün daha sık görüldüğü lokalizasyonlardır.
Ameliyat sırasında, çıkartılan parçaya yönelik basit radyolojik inceleme veya gelişmiş sintigrafik yöntemlerin kullanımı ile nüks riski azaltılabilir. Bu amaçla mobil bir gama kamera cihazı, steril izotop uptake dedektörü (13) ve tekrasiklin ile işaretleme sonrası ultraviyole ışık ile inceleme (83) gibi yöntemler kullanılabilir. Ancak, tekrasiklinin diş gelişimi üzerine olumsuz etkisi olduğundan ve dişlerde renklenmeye yol açtığından sekiz yaşından küçük çocuklarda kullanılmamaktadır (83).
2.11.2.3. Perkütan yöntemler
Perkütan tedavi yöntemleri özellikle 1990 sonrası popüler hale gelmiştir. Bu yöntemler arasında; BT altında perkütan termokoagülasyon, BT altında perkütan lazer fotokoagülasyon, BT altında radyofrekans ablasyon, BT altında perkütan alkolizasyon, BT yardımlı mikrodalga ablasyon, BT yardımlı kriyoablasyon, görüntüleme yardımlı minimal invaziv cerrahi “burr down” ve BT altında perkütan eksizyon gibi teknikler yer almaktadır. Bu yöntemler düşük maliyet, kısa hastane kalış ve rehabilitasyon süresi, düşük morbidite, düşük komplikasyon ve nüks oranları ile açık cerrahiye üstündür (31).
Burada en sık kullanılan kılavuz araç BT’dir. Küçük ve derin yerleşimli lezyonların tam olarak lokalize edilmesini sağlar. Manyetik rezonans görüntüleme de yüksek doku kontrast çözünürlüğü sunar. İşlem sırasında sıcaklık değişikliklerini ve lezyon içerisindeki fizikokimyasal maddeleri ölçebilir. Ancak yeterli genişlikte magnet içeren ünite bulmak, titanyum ya da nikel alaşımlı ekipmanın yüksek maliyetli olması ve ablasyon sistemleri ile sargıların etkileşime geçmesi önemli sorunlardır (114). İki araç karşılaştırıldığında; her ne kadar MRI’da iyonizan radyasyona maruz kalınmasa da, işlemin uzun sürmesi ve daha yüksek maliyetli olması nedeniyle BT daha sık kullanılmaktadır (115).
a) BT yardımlı perkütan termokoagülasyon
Bu yöntem BT odasında radyoloji, ortopedi ve anestezi uzmanın ortak çalışmasıyla gerçekleştirilmektedir. Hastalar genel anestezi ya da lejyonel anestezi altında steril boyanıp örtülür. Daha sonra ince kesit (1-1,5 mm) BT ile nidus lokalize edilir ve küçük bir cilt insizyonu yapılarak k-teli BT eşliğinde nidusa gönderilir. Bu tel üzerinden kanüle drillile sklerotik kemik el basıncı ile delinir ve buradan kemik biyopsi seti ile kültür ve biyopsi için BT kontrolünde materyal alınır. Biyopsi sonrası, aynı yerden uygun boy ve çaptaki elektrot BT kontrolünde nidusun merkezine gönderilir ve yaklaşık 1 cm’lik alan ortalama 90 °C derecede 4-5 dk koagüle edilir. Son olarak tek sütur ile yara kapatılır.
b) Lazer fotokoagülasyon
Lazer ile ablasyon ilk olarak 1983 yılında Bown tarafından tanımlanmıştır ve bazı tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır (116). Osteoid osteoma bunların başında gelmektadir (117). Neodymium:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) tipi jeneratör ya da diyot kullanılarak düşük frekansta fotokoagülasyon, yüksek frekansta ise buharlaştırma ve kavitasyon oluşturulur. Dörtyüz μm çapında çıplak uçlu fiberoptik kablo ile ışık enerjisi tümöral dokuya iletilir ve dokuda yayılırken ısı enerjisine dönüşür(118) (Şekil 17).
Şekil 17. Femur boyundaki lezyonun lazer fotokoagülasyon ile ablasyonu
Artmış ısıya bağlı olarak protein denatürasyonu ve hücresel disfonksiyona bağlı koagülasyon nekrozu meydana gelir. Oluşan nekroz, alanın boyutuna, lazerin dalga boyuna, gönderilen enerjiye, hedef dokunun termal ve optik özelliklerine ve kullanılan optik fiber tipine bağlıdır.
Lazer ablasyon tekniği etkin, güvenli, MRI uyumlu bir metoddur ve zor yerleşimli lezyonların tedavisine imkan sağlar (114). Başarı oranları % 87-100 arasında bildirilmiştir (119).
c) Alkol ile ablasyon
En basit tümör ablasyon yöntemidir. Tümör içine delgi ile ince iğne yerleştirildikten sonra, iyotlu kontrast madde ve %1’lik lidokain karışım (1/3) lezyona enjekte edilir. Lidokain hem lokal anestezi sağlar, hem de vazokonstrüktör etkisi ile alkolün yayılımını sınırlandırmaya katkıda bulunur. Alkol hücresel dehidratasyona bağlı koagülasyon nekrozuna, endotel hasarına ve damar trombozuna bağlı iskemiye neden olur.
Bu metod çoğunlukla metastatik kemik tümörleri tedavisinde (120), daha az sıklıkla da osteoid osteoma (121) tedavisinde uygulanmaktadır. Düşük maliyetlidir. Ancak, ablasyon alanın sınırlandırılamaması ve komplikasyon riskinin yüksek olaması yöntemin dezavantajlarıdır (114).
d) Radyofrekans ablasyon (RFA)
Bu teknik ilk kez 1992’de Rosenthal ve ark tarafından tanımlanmıştır (30). Öncelikle nidus ince kesit (1-1,5 mm) BT ile lokalize edilir. Lezyon işaret pini ve ince uçlu bir iğne ile cilt üzerinden işaretlenir. Genel veya rejyonel anestezi altında steril boyama ve örtmeyi takiben cilt üzerinden işaretli bölgeden küçük bir insizyonla cilt kesisi yapılır ve künt diseksiyonla kemik biyopsi seti içerisinde bulunan kanül BT kortrolünde lezyonun üzerine yerleştirilir. Öncelikle, kanülün içerisinden sert olan reaktif kemik dokusu ince uçlu (4 mm) drill ya da biyopsi iğnelerinden uygun olanı ile el basıncı uygulanarak geçilir. BT yardımıyla iğne ucunun doğru yerde olduğu kontrol edilir ve histolojik inceleme için (kültür+biyopsi) lezyondan örnek alınır. Daha sonra kanül içinde olan biyopsi iğnesi çekilir ve radyofrekans probu kanülün içinden lezyona yerleştirilir. Doğru yerde olduğu BT ile teyit edildikten sonra, yaklaşık 1 cm’lik alan ortalama 90 °C’de 4-5 dk koagüle edilir. İşlemden sonra kanül ve radyofrekans probu çekilip insizyon kapatılır ve hasta aynı gün mobilize edilerek evine gönderilir (Şekil 18).
Şekil 18. RFA’da kullanılan materyaller; A) UniBlate™, B) StarBurst™ SDE, C) StarBurst™ Semi‐Şex RFA elektrodları, D) RITA® Model 1500X RFA jeneratörü, E) StarBurst™ Hard Tissue Access (Angiodynamics, Inc. Queensbury, Newyork, USA)
Bu teknikle %85-100 başarı oranları bildirilmiştir. Ancak, çoğu hastada ağrının hemen geçmemesi ve postoperatif haftalar, hatta aylar boyunca devam etmesi ve analjezik ilaç gereksinimi doğması dezavantajdır. Diğer bir dezavantaj ise, %10-15 nüks oranı nedeniyle hastanın tekrar cerrahiye maruz kalmasıdır. Teknik ekipman gereksinimi açısından da pahalı bir yöntemdir. Ayrıca, bu işlem uzun süre BT altında yapıldığından yüksek doz radyasyona maruz bırakmaktadır. Uzun dönem yan etkileri de henüz tam olarak bilinmemektedir. Cilt yanığı, selülit, tırnak kaybı, parmak kaybı, refleks sempatik distrofi, kardiyak arrest ve aspirasyonla yeterli histolojik materyalin alınamaması (şüpheli lezyonlarda tekniğin kullanımını sınırlar) RFA’nın başlıca komplikasyonlarıdır (29, 122, 123).
Spinal lezyonlarda nöral yapılara termonekroz etkisi nedeni ile tercih edilmemektedir. Diğer lokalizasyonlarda da, nöral yapılara yakın olan (<1,5 cm) lezyonlarda kullanılmamaktadır. Vasküler yapılar ise, ısı teknesi gibi soğutucu etki gösterdikleri için nöral yapılar kadar risk altında değildir.
