Osteoid osteomada maligniteye dönüşüm

Osteoid osteoma nadiren agresif davranış veya sarkomatöz değişiklik gösterebilir. Başlangıçta osteoid osteoma tanısı konmuş, osteoblastomaya ilerlemiş ve en sonunda malignite bulguları göstermiş 2 olgu literatürde bildirilmiştir (88-90). Osteoblastların epiteloid doğası, damarların içinde osteoblastların olması, osteoblastlarda mitozların olması, otörler tarafından tümörün muhtemelen agresif faza girişinin belirtisi olarak yorumlanmıştır (88). Rekürren osteoblastomlar çok daha agresif davranış gösterebilirler (91).

2.10. Ayırıcı Tanı

Olguların çoğunda tipik klinik ve radyolojik bulgularla osteoid osteoma tanısı konulabilir (3, 17). Bir seride olguların %75’ine basit radyolojik inceleme ile tanı konulabildiği saptanmıştır (3). Ancak, radyolojik olarak bulgu verebilmesi için lezyonun yeterli olgunluğa ulaşması gerekmektedir (14). Yoğun reaktif kemik tabakasının lezyonu örtmesi, nidusun çok küçük boyutta olması, periferik sklerozun bulunmaması veya minimal olması, lezyonun nadir görülen yaş grubunda, lokalizasyonda olması veya radyolojik olarak değerlendirmenin güç olduğu vertebra, pelvis, el bileği, ayak gibi alanlarda yerleşim göstermesi tanıyı geciktirebilir (92).Bu

hastalarda birkaç ay ya da yıl sürebilen oldukça rahatsız edici bir ağrı öyküsü olabilir.

Radyolojik olarak OO aşağıdaki hastalıklarla karışabilir;

 Osteoblastoma (7, 24).

 Brodie apsesi (3, 4, 14, 35, 55, 85).

 Garre’nin sklerozan osteomyeliti (3, 93).

 Anüler sekestrumlu osteomyelit (3, 93).

 Sifilitik ossifiye periostit (93).

 Selim kemik kisti (3, 7, 93).

 Eozinofilik granuloma (3, 93).

 Anevrizmal kemik kisti (3).

 Aseptik nekroz (3).

 Stress kırığı (3, 85).

 İyileşmekte olan yeşil ağaç kırığı (3).

 Hemangioma (3, 7, 28).

 Ewing sarkomu (3, 7, 28).

 Myositis ossificans (Subperiosteal tip) (94).

 Parosteal osteasarkom (Subperiosteal tip) (94).

 Kemik metastazı (95, 96).

 Bone Island (enostozis) (Medüller osteoma ile) (3, 7, 28, 95, 96).

 Lenfoma (95, 96).

 İnfektif artrit (48).

 Nonspesifik sinovit (3).

 Juvenil romatoit artrit (40).

 Legg-calve-perthess hastalığı (40).  Osteoartrit

Nonspesifik klinik ve belirgin olmayan radyolojik bulgulara sahip hastalar genellikle atlanır ve yanlış tedavi alır (85, 97, 98). Hatta, herhangi bir organik hastalık tanısı konamayan pek çok hasta psikonörotik tanısı alabilir (3, 14, 16, 27, 28, 35, 37).

Vertebra yerleşimli osteoid osteomalarda tanıya kadar geçen süre ortalama 14 ayı bulabilir (58). Bu hastaların tanısı idiopatik skolyoz, kifoz, kifoskolyoz, artmış lomber lordoz, tortikollis, Scheurmann hastalığı, spinal kord basısı ve disk hernisi ile karıştırılabilir. Adolesan skolyozun ağrısız olduğunu bilmek, bu durumu osteoid osteomadan ayırmaya yardımcı olur. Paravertebral kas spazmı bulunan ve ani ilerleme gösteren skolyozda osteoid osteomadan şüphelenilmeli. İdiyopatik skolyozun aksine, yatar pozisyonda eğriliği artan çocuk ve genç erişkin skolyoz hastalarında da osteoid osteoma düşünülmelidir (99).

Tanıda güçlüğe yol açan diğer bir lokalizasyon ise ayaktır. Buradaki tanı güçlüğü atipik radyolojik bulgulardan dolayıdır. Ayakta yerleşim gösteren osteoid osteomalar genellikle spongioz veya subperiosteal yerleşimlidirler ve radyolojik görünümleri kortikal tiplerden farklıdır. Perifokal skleroz yok veya minimaldir. Sintigrafi, diğer yöntemlerle nidusun tespit edilemediği durumlarda bu hastalar için yararlıdır (4, 99).

Sadece klinik bulgular ile intraartiküler osteoid osteoma şüphesinin uyanması pekçok sebepten dolayı zordur. Bu hastalarda ilk tariflenen ağrı lokalizasyonu eklemden çok uzakta olabilir (48). Osteoid osteomanın genç popülasyonda daha sık görülmesi, travma ve ilişkili pek çok eklem hastalığını ayırıcı tanıya dahil etmektedir (19). Sinovitin lenfofoliküler tip olduğunun gösterilmesi tanı ihtimallerini artırmaktadır (100). İntraartiküler olgularda tanıyı güçleştiren diğer bir sebep de, ağrının salisilatlara cevabının ekstraartiküler olanlara göre daha az belirgin olmasıdır. Pek çok çalışmada görüldüğü gibi bu hastalar ilk olarak osteomyelit, pigmente villonodüler sinovit (3), septik artrit (48), juvenil enflamatuar artrit (40), Ewing sarkomu (101), kondromalazi patella ve osteokondritis dissekans tanıları ile tedavi görmüşlerdir (100). Osteoid osteomanın daha nadir görüldüğü yedi yaşından küçük olgularda ise osteomiyelit, fraktür, Legg-Calve-Perthes hastalığı, tüberküloz ve tortikollis ayırıcı tanıda düşünülmelidir (40).

Osteomiyelit osteoid osteomayı çok iyi taklit edebilir. Bu gibi durumlarda, merkezi nidus zannedilen yoğunluk bir parça ölü kemiktir (sekestrum). Sekestrum genellikle osteoid osteomaya göre daha düzensiz şekillidir. Ayrıca, püy ve nekrotik

dokuyu gösteren daha geniş bir radyolusen alan vardır. Özelliksiz kronik osteomiyelit ile ayırıcı tanısı daha zordur. Bu hastalarda osteoid osteomaya çok benzeyen hiperostozis vardır, ancak belirgin bir nidus yoktur. BT, kemik sintigrafisi ve anjiografi ayırıcı tanıda yardımcı metodlardır (52).

Eosinofilik granulom ve Ewing sarkomu osteoid osteoma ile aynı yaş grubunda görülmektedir. Semptomlar ve tümör tutulum yerleri benzerlik göstermektedir. Osteoid osteomanın MRI bulguları non spesifik olduğundan, bu tür olgularda MRI’ın yanında direk grafi ve BT tanıda yardımcı olmaktadır. Eosinofilik granulomda biyopsi sonuçları eozinofil ve histiyositlerin karışımı şeklindedir (52).

Brodie apsesi direk grafide nidus ile benzer görünüm verdiğinden ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Klinik olarak apse lokalizasyonunda ısı artışı ve şişlik belirgindir. Kontrastlı MRI incelemede, lezyon santralinde kemik nekrozu ve püyden dolayı tutulum olmaması apseyi nidustan ayırmada yardımcı olur. Sintigrafik olarak osteoid osteoma için tipik olan çift dansite işareti de, osteoid osteomayı brodie apsesi ve osteomiyelitten ayırmada yardımcıdır. Osteomiyelitte, üç fazlı kemik sintigrafisinde gittikçe artan aktivite tutulumu izlenmektedir. Osteomiyelit ve brodie apsesinde hemogram, sedimantasyon ve CRP tetkiklerinde belirgin artış görülürken, osteoid osteomada bu değerler normaldir. Kesin tanı lezyonun aspirasyonu ve açık biyopsisi ile konur (52, 102) (Şekil 14).

Femur boynunda sık rastlanan soliter endositozis (femur boynunda medüller kemik içinde kompakt kemik bulunmasıdır) nidusun saptanmaması ve asemptomatik olması ile osteoid osteomadan ayrılır. Histolojik olarak genellikle haversiyan sistemleri olan lamellar kemik içerir (52, 103).

Şekil 14. Medüller osteoid osteoma ayırıcı tanı şematik görünüm

Kortikal kemik apseleri de osteoid osteoma benzer radyografik görünüm verirler. Ancak, genellikle apse kavitesi dışarı kıvrıntılı bir traktusa sahiptir. Bazı olgularda, kortikal osteoid osteoma nadir görülen ve yalnızca korteksten gelişen bir malignensi olan intrakortikal osteosarkomla karışabilir. intrakortikal osteosarkom radyogramlarda kortekste çevresi skleroze radyolüsen lezyon olarak izlenir. Kimi zaman radyolüsen alan içerisinde saçaklı dansiteler izlenebilir. Lezyon bölgesinde hafifçe kabarabilir ya da kalınlaşabilir. Boyutları 1 - 4.2 cm arasında bildirilmiştir (102) (Şekil 15).

Tibiada lokalize bir kortikal kalınlaşma, radyolusensi ve travma öyküsü mevcut ise ayırıcı tanıda stress fraktürü düşünülmelidir (104). Stress fraktürü daha çok tibianın posteriorunda izlenmektedir (46). Stress fraktürünün sintigrafik incelemesinde, yoğun radyofarmasötik tutulum ovalden ziyade lineer konfigürasyon göstermektedir (104). Stress fraktüründe izlenen geç dönem aktivite artışına karşın, osteoid osteomada erken ve geç dönem aktivite tutulumu olması ayrımı yapmada önemlidir (66).

Şekil 15. Kortikal osteoid osteoma ayırıcı tanı şematik görünüm

Eğer, nidusunun boyutu 20 mm’den büyük ise osteoblastom akla getirilmelidir (105). Bu iki lezyonun histolojik benzerliği tanıyı zorlaştırdığından daha çok boyut, lokalizasyon, klinik ve radyolojik bulgulara göre ayırt edilirler (1). Osteoid osteomada ağrı daha şiddetlidir ve salisilatlara cevabı daha belirgindir (12, 24). Osteoblastomada gece ağrısı sabit bir bulgu değildir. Osteoid osteoma olgularının yaklaşık yarısı femur ve tibiada, yaklaşık onda biri vertebrada yerleşim gösterirken; osteoblastoma olgularının yaklaşık üçte birinden fazlası vertebrada, altıda biri femur ve tibiada yerleşim gösterir (24). Osteoid osteomanın radyolojik görünümü tek tip iken, osteoblastomanın radyolojik görünümü değişkendir (Tablo 1).

Tablo 1. Osteoid Osteoma ve Osteoblastoma arasındaki farklar

Osteoid Osteoma Osteoblastoma

 Genellikle > 2 cm

 Daha çok geceleri oluşan, Aspirin’e dramatik cevap veren şiddetli, lokalize ağrı  Non-agresif davranış  Değişken lokalizasyon;

femur, tibia, humerus, el, ayak, vertebra

 Tümöral dokuda nöral akson uçları bulunur

 Genellikle < 2 cm

 Şiddetli olmayan nonspesifik ağrı  Agresif davranış

 Tipik olarak vertebrada ya da alt ekstremite uzun kemik yerleşimli  Sıklıkla kemiğin spongioz kısımda

görülür

 Nöral akson uçları yoktur

Histolojik olarak ayırıcı tanıya gidilmesi gereken bir durum da osteosarkomdur. Tüm klinik ve radyolojik bulgular histoloji ile birlikte ele alınırsa osteoid osteoma ile osteosarkomun karışması söz konusu değildir. Ancak, sadece histolojik preparat dikkate alınacak olursa, bazen aktif (stage 2) osteoid osteomalarda görülen artmış metabolizma sahası tek başına değerlendirilebilir ve osteosarkomla karıştırılabilir (55).

2.11. Tedavi

2.11.1. Medikal tedavi

Nidustan elde edilen osteoblastlarda yüksek COX-2 (siklooksigenaz) immünoreaktivitesi çalışmalarda gösterilmiştir (64, 106). Bu yolla üretilen ve ağrıdan sorumlu tutulan prostoglandinler, kapiller geçirgenliği arttıran etkin bir vazodilatör olan bradikinin üzerinden etki eder. Ağrı bu yolla tetiklenir. Bu proçes, yumuşak doku zedelenmesinde oluşan ağrı ile benzer mekanizmaya sahiptir (107). Benzer

şekilde intraartiküler osteoid osteomada da, eklemde ortaya çıkan sinovitin araşidonik asit metabolizması ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür (106).

Osteoid osteomada ağrının aspirin ile giderildiği lezyon, literatürde ilk kez Jaffe tarafından bildirilmiştir (108). Daha sonra 1980 yılında, Saville salisilat ve diğer NSAİİ ile tedavi edilip tam şifa bulan ilk osteoid osteoma olgusunu bildirmiştir (109). Bu çalışmada salisilik asit, ibuprofen, fenoprofen, indometazin ve naproksen farklı zamanlarda uygulanmıştır. Naproksenin (250 mg/gün) etkisinin yaklaşık 12 saat, diğer ilaçların ise 3-4 saat boyunca sürdüğü gösterilmiştir. Ağrının tamamen iyileşmesinden sonra alınan radyografide lezyonun iyileştiği gösterilmiştir. Olgunun tedaviden 10 yıl sonra halen asemptomatik olduğu bildirilmiştir (109). Rosenthal ve ark ise, aspirin ve ibuprofenin hastaların büyük çoğunluğunda etkili olduğunu; naproksenin ise her hastada etkili olmamakla birlikte, etkin olduğu hastalarda daha uzun süreli rahatlama sağladığını bildirmişlerdir (110).

Osteoid osteomanın medikal tedavisi uzun sürse de başarılı olabilmektedir. Semptomların kaybolması için ortalama 2-3 yıl gerekmektedir. Medikal tedavi etkili olsa da, hastaların çoğu uzun süreli ilaç kullanımından hoşnut olmamaktadır. Başta gastrointestinal yan etkiler olmak üzere pek çok komplikasyon medikal tedaviye toleransı azaltmaktadır (110, 111).

Osteoid osteoma tedavisinde radyoterapi ve kemoterapinin yeri yoktur (55). Jaffe ve ark (35). humerus yerleşimli osteoid osteomalı 15 yaşında bir erkek çocuğa 2000 rad total doz uygulamıştır. Bu olguda, üç senelik ağrısız dönemden sonra nüks görülmüş ve cerrahi girişim yapılmıştır. Benzer şekilde narkotik analjeziklerin de osteoid osteomada rutin kullanımı yoktur. Seçilmiş olgularda çok nadir olarak kullanılabilirler (110).

2.11.2 Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavinin amacı nidusu tamamen eksize etmek ya da tahrip etmektir (112). Eksizyondan sonra hastanın yakınmaları dramatik şekilde azalır ya da tamamen geçer (3, 12, 14, 15, 34, 35). Bazen ağrının geçmesi bir ayı bulabilse de, bu süre ortalama dört gündür. Ağrı daha uzun süre devam etmesi nidusun bütünüyle

çıkarılamadığını düşündürmelidir (3). Eksizyon sırasında nidusun çevresindeki reaktif kemik dokusunu çıkartmak gereksizdir. Nidusun çıkarılmasıyla perifokal skleroz da giderek geriler (35, 55, 58).

Cerrahi operasyon sırasında nidusun mutlak yerinin tespit edilmesi oldukça zordur. Bu nedenle radyonüklid görüntüleme, BT ve MRI yardımcı kılavuz yöntemler olarak cerrahi sırasında kullanılabilir (29, 31).

2.11.2.1. Konvansiyonel açık cerrahi(en blok rezeksiyon)

Konvansiyonel açık cerrahide eksizyondan emin olmak için tümörle birlikte geniş bir kemik blok çıkartılır. Bu yöntemde özellikle torsiyonel streslere karşı kemiğin direnme gücü zayıflar (113). Dolayısıyla, kırık riski ortaya çıkar. Uzunluğu kemiğin çapından küçük kortikal defektlerin %60’a, kemiğin çapından büyük defektlerin ise %90’a varan düzeyde kemiğin gücünü azalttığı gösterilmiştir. Bu nedenle çoğu zaman internal fiksasyon, greftleme ve immobilizasyon gerekir (5, 31, 113). Ayrıca, kullanılan otogreftlere bağlı morbidite ve allogreftlere bağlı hastalık bulaşma riski mevcuttur (10).

2.11.2.2. Küretaj

Bu yöntemde nidus üzerindeki reaktif kemik burr kullanılarak eksize edilir ve ortaya çıkan nidus küretle kazınır. Tibia ve femur diafiz yerleşimli yüzeyel lezyonların aksine; femur boynu, distal falankslar, vertebra posterior elemanları, el ve ayak küçük kemikleri ve nadir de olsa epifizer veya intraartiküler yerleşimli lezyonlar en-blok eksizyon açısından uygun değildir (12). Bu tür olgularda küretaj uygulanabilir. Ancak, parsiyel küretajdan sonra nüks riski mevcuttur (2, 3, 12, 34, 55, 78) (Şekil 16).

Şekil 16. Açık küretaj yönteminin şematik gösterimi.

Nüks, ameliyattan sonra genellikle ilk 2 yıl içinde görülürse de, 13 yıl sonra bile nüksün saptandığı olgular bildirilmiştir (6). Nüks olgularının yetersiz eksizyondan kaynaklandığı düşünülmektedir (61).Femur boynu, trokanterik bölge ve elbileği nüksün daha sık görüldüğü lokalizasyonlardır.

Ameliyat sırasında, çıkartılan parçaya yönelik basit radyolojik inceleme veya gelişmiş sintigrafik yöntemlerin kullanımı ile nüks riski azaltılabilir. Bu amaçla mobil bir gama kamera cihazı, steril izotop uptake dedektörü (13) ve tekrasiklin ile işaretleme sonrası ultraviyole ışık ile inceleme (83) gibi yöntemler kullanılabilir. Ancak, tekrasiklinin diş gelişimi üzerine olumsuz etkisi olduğundan ve dişlerde renklenmeye yol açtığından sekiz yaşından küçük çocuklarda kullanılmamaktadır (83).

2.11.2.3. Perkütan yöntemler

Perkütan tedavi yöntemleri özellikle 1990 sonrası popüler hale gelmiştir. Bu yöntemler arasında; BT altında perkütan termokoagülasyon, BT altında perkütan lazer fotokoagülasyon, BT altında radyofrekans ablasyon, BT altında perkütan alkolizasyon, BT yardımlı mikrodalga ablasyon, BT yardımlı kriyoablasyon, görüntüleme yardımlı minimal invaziv cerrahi “burr down” ve BT altında perkütan eksizyon gibi teknikler yer almaktadır. Bu yöntemler düşük maliyet, kısa hastane kalış ve rehabilitasyon süresi, düşük morbidite, düşük komplikasyon ve nüks oranları ile açık cerrahiye üstündür (31).

Burada en sık kullanılan kılavuz araç BT’dir. Küçük ve derin yerleşimli lezyonların tam olarak lokalize edilmesini sağlar. Manyetik rezonans görüntüleme de yüksek doku kontrast çözünürlüğü sunar. İşlem sırasında sıcaklık değişikliklerini ve lezyon içerisindeki fizikokimyasal maddeleri ölçebilir. Ancak yeterli genişlikte magnet içeren ünite bulmak, titanyum ya da nikel alaşımlı ekipmanın yüksek maliyetli olması ve ablasyon sistemleri ile sargıların etkileşime geçmesi önemli sorunlardır (114). İki araç karşılaştırıldığında; her ne kadar MRI’da iyonizan radyasyona maruz kalınmasa da, işlemin uzun sürmesi ve daha yüksek maliyetli olması nedeniyle BT daha sık kullanılmaktadır (115).

a) BT yardımlı perkütan termokoagülasyon

Bu yöntem BT odasında radyoloji, ortopedi ve anestezi uzmanın ortak çalışmasıyla gerçekleştirilmektedir. Hastalar genel anestezi ya da lejyonel anestezi altında steril boyanıp örtülür. Daha sonra ince kesit (1-1,5 mm) BT ile nidus lokalize edilir ve küçük bir cilt insizyonu yapılarak k-teli BT eşliğinde nidusa gönderilir. Bu tel üzerinden kanüle drillile sklerotik kemik el basıncı ile delinir ve buradan kemik biyopsi seti ile kültür ve biyopsi için BT kontrolünde materyal alınır. Biyopsi sonrası, aynı yerden uygun boy ve çaptaki elektrot BT kontrolünde nidusun merkezine gönderilir ve yaklaşık 1 cm’lik alan ortalama 90 °C derecede 4-5 dk koagüle edilir. Son olarak tek sütur ile yara kapatılır.

b) Lazer fotokoagülasyon

Lazer ile ablasyon ilk olarak 1983 yılında Bown tarafından tanımlanmıştır ve bazı tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır (116). Osteoid osteoma bunların başında gelmektadir (117). Neodymium:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) tipi jeneratör ya da diyot kullanılarak düşük frekansta fotokoagülasyon, yüksek frekansta ise buharlaştırma ve kavitasyon oluşturulur. Dörtyüz μm çapında çıplak uçlu fiberoptik kablo ile ışık enerjisi tümöral dokuya iletilir ve dokuda yayılırken ısı enerjisine dönüşür(118) (Şekil 17).

Şekil 17. Femur boyundaki lezyonun lazer fotokoagülasyon ile ablasyonu

Artmış ısıya bağlı olarak protein denatürasyonu ve hücresel disfonksiyona bağlı koagülasyon nekrozu meydana gelir. Oluşan nekroz, alanın boyutuna, lazerin dalga boyuna, gönderilen enerjiye, hedef dokunun termal ve optik özelliklerine ve kullanılan optik fiber tipine bağlıdır.

Lazer ablasyon tekniği etkin, güvenli, MRI uyumlu bir metoddur ve zor yerleşimli lezyonların tedavisine imkan sağlar (114). Başarı oranları % 87-100 arasında bildirilmiştir (119).

c) Alkol ile ablasyon

En basit tümör ablasyon yöntemidir. Tümör içine delgi ile ince iğne yerleştirildikten sonra, iyotlu kontrast madde ve %1’lik lidokain karışım (1/3) lezyona enjekte edilir. Lidokain hem lokal anestezi sağlar, hem de vazokonstrüktör etkisi ile alkolün yayılımını sınırlandırmaya katkıda bulunur. Alkol hücresel dehidratasyona bağlı koagülasyon nekrozuna, endotel hasarına ve damar trombozuna bağlı iskemiye neden olur.

Bu metod çoğunlukla metastatik kemik tümörleri tedavisinde (120), daha az sıklıkla da osteoid osteoma (121) tedavisinde uygulanmaktadır. Düşük maliyetlidir. Ancak, ablasyon alanın sınırlandırılamaması ve komplikasyon riskinin yüksek olaması yöntemin dezavantajlarıdır (114).

d) Radyofrekans ablasyon (RFA)

Bu teknik ilk kez 1992’de Rosenthal ve ark tarafından tanımlanmıştır (30). Öncelikle nidus ince kesit (1-1,5 mm) BT ile lokalize edilir. Lezyon işaret pini ve ince uçlu bir iğne ile cilt üzerinden işaretlenir. Genel veya rejyonel anestezi altında steril boyama ve örtmeyi takiben cilt üzerinden işaretli bölgeden küçük bir insizyonla cilt kesisi yapılır ve künt diseksiyonla kemik biyopsi seti içerisinde bulunan kanül BT kortrolünde lezyonun üzerine yerleştirilir. Öncelikle, kanülün içerisinden sert olan reaktif kemik dokusu ince uçlu (4 mm) drill ya da biyopsi iğnelerinden uygun olanı ile el basıncı uygulanarak geçilir. BT yardımıyla iğne ucunun doğru yerde olduğu kontrol edilir ve histolojik inceleme için (kültür+biyopsi) lezyondan örnek alınır. Daha sonra kanül içinde olan biyopsi iğnesi çekilir ve radyofrekans probu kanülün içinden lezyona yerleştirilir. Doğru yerde olduğu BT ile teyit edildikten sonra, yaklaşık 1 cm’lik alan ortalama 90 °C’de 4-5 dk koagüle edilir. İşlemden sonra kanül ve radyofrekans probu çekilip insizyon kapatılır ve hasta aynı gün mobilize edilerek evine gönderilir (Şekil 18).

Şekil 18. RFA’da kullanılan materyaller; A) UniBlate™, B) StarBurst™ SDE, C) StarBurst™ Semi‐Şex RFA elektrodları, D) RITA® Model 1500X RFA jeneratörü, E) StarBurst™ Hard Tissue Access (Angiodynamics, Inc. Queensbury, Newyork, USA)

Bu teknikle %85-100 başarı oranları bildirilmiştir. Ancak, çoğu hastada ağrının hemen geçmemesi ve postoperatif haftalar, hatta aylar boyunca devam etmesi ve analjezik ilaç gereksinimi doğması dezavantajdır. Diğer bir dezavantaj ise, %10- 15 nüks oranı nedeniyle hastanın tekrar cerrahiye maruz kalmasıdır. Teknik ekipman gereksinimi açısından da pahalı bir yöntemdir. Ayrıca, bu işlem uzun süre BT altında yapıldığından yüksek doz radyasyona maruz bırakmaktadır. Uzun dönem yan etkileri de henüz tam olarak bilinmemektedir. Cilt yanığı, selülit, tırnak kaybı, parmak kaybı, refleks sempatik distrofi, kardiyak arrest ve aspirasyonla yeterli histolojik materyalin alınamaması (şüpheli lezyonlarda tekniğin kullanımını sınırlar) RFA’nın başlıca komplikasyonlarıdır (29, 122, 123).

Spinal lezyonlarda nöral yapılara termonekroz etkisi nedeni ile tercih edilmemektedir. Diğer lokalizasyonlarda da, nöral yapılara yakın olan (<1,5 cm) lezyonlarda kullanılmamaktadır. Vasküler yapılar ise, ısı teknesi gibi soğutucu etki gösterdikleri için nöral yapılar kadar risk altında değildir.

Diğerlerine göre daha yeni bir tekniktir. Mikrodalga jeneratörü tümör içerisine yerleştirilen antenin ucundan yaklaşık 900 MHz frekansta elektromanyetik dalga üretir. Elektromanyetik dalgalar çevre yumuşak dokudaki molekülleri hareketlendirir. Oluşan sürtünme ve ısı ile koagülasyon nekrozu ve hücre ölümü gerçekleşir. Diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, mikrodalga ablasyon doku içeriğindeki değişikliklere daha az duyarlıdır. Ayrıca, karbonizasyon ve buharlaşma fenomeni tümör içi yüksek ısılara ulaşılmasını sağlar ki, bu sayede büyük tümöral dokular daha hızlı ablasyona uğrar. İşlem 45 watt’ta yaklaşık 10 dakikada sürer (3).

f) Kriyoablasyon

Kriyoablasyon yakın zamanda kemik metastazları ve osteoid osteoma(124). tedavisinde kullanılmıştır (114). Ardışık dondurma ve çözdürme seansları sonrası tümöral dokunun tahrip edilmesi esasına dayanır. Dondurucu olarak argon gazı kullanılır. Prob içerisinde dolaşan argon gazı prob etrafındaki dokularda -100 C°’ye varan donmaya neden olur. Kabaca -20 C°’ye varan ısılar protein denatürasyonu ve hücre zarı hasarı ile hücre ölümüne neden olur. Doku nekrozu çapı 3 cm’ye kadar ulaşabilmekte olup, oluşan buz topundan minimal küçüktür. Birkaç probla büyük lezyonlar bile tedavi edilebilmektedir (114).

Bu yöntemin en önemli avantajı, nekroz alanını temsil eden buz topunun BT ve MRI ile gerçek zamanlı izlenebilmesidir. Ayrıca, kriyoablasyon doku tipinden bağımsız olarak ablasyon gerçekleştirmektedir. Bir diğer avantaj intrensek lokal anestezi etkisine sahip olmasıdır. Ayrıca, doku bütünlüğünü korur ve kollajen fiber reaksiyonuna neden olmaz. İşlemin dezavantaları ise, yaklaşık 30 dakikayı bulan ablasyon süresi ve ekipmanın yüksek maliyetidir (125, 126).

g) Görüntüleme yardımlı minimal invaziv cerrahi “burr down”

Bu teknik dört aşamadan oluşmaktadır. İlk aşamada ince kesit BT (1-1.5 mm) ya da MRI lezyonun lokalizasyonu ortaya konur ve anatomik referans noktaları oluşturulur. İkinci aşamada bu lokalizasyona ulaşacak şekilde insizyon yapılır ve kemiğe ulaşılır. Nidus üzerindeki sklerotik kemik yüksek hızlı burr ile kademeli olarak geçilir ve nidusa ulaşılır. Üçüncü aşamada nidus çıkartılır ve ameliyat sırasında histolojik inceleme (frozen section) ile tanı konur. Son aşamada ise, yüksek

hızlı burr ile tümör yatağı 2-5 mm genişletilir ve operasyon sonlandırılır (127) (Şekil 19). Ameliyat süresi ortalama 50 dk olup, ameliyatı takiben erken mobilizasyon ve hareket açıklığı egzersizlerine hemen başlanabilir (77).

Şekil 19. Burr down tekniğinin uygulanış biçimi görülmektedir.

h) BT eşliğinde perkütan eksizyon

Bu teknik ilk kez 1989 yılında Doyle ve King tarafaından tanımlanmıştır (128). Yazarlar karakteristik öykü ve radyolojik bulgulara sahip iki hastayı bu yöntemle tedavi ettiklerini bildirmişlerdir.