Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2013; 53 (2)
ÖZET
Rektus k›l›f› hematomu, nadir görülen ancak akut kar›n ile kar›flt›r›labilen klinik bir durumdur. ‹yi bir anamnezi takiben yap›lacak dikkatli bir fizik mu-ayene ve uygun görüntüleme yöntemleri ile do¤-ru tan› konulmas› gereksiz laparotomilerin önlen-mesinde önemlidir. Bu yaz›da atrial fibrilasyon nedeniyle 3 ay önce oral antikoagülan tedavi bafllanan ve rektus k›l›f› hematomu geliflen 80 yafl›nda bir olgu sunulmaktad›r.
Anahtar sözcükler: Rektus k›l›f hematomu; an-tikoagülan tedavi
SPONTANEUS RECTUS SHEATH HEMATOMA DUE TO UNCONTROLLED ORAL ANTICOAGULANT THERAPY: REPORT OF A CASE
SUMMARY
Rectus sheath hematoma is a rare entity often misdiagnosed as acute abdomen. Prompt history with careful physical examination and appropria-te imaging studies are helpful for achieving the correct diagnosis, which is important for avoiding unnecessary laparotomies. In this article, we re-port a 80-year-old female patient on oral antico-agulant therapy due to atrial fibrilation who deve-loped rectus sheath hematoma.
Key words: Rectus sheath hematoma; antico-agulant therapy
G‹R‹fi
Rektus kas› k›l›f› hematomlar› (RKH); anterior rektus abdominis k›l›f›n›n içindeki epigastik da-marlar›n rüptürü veya rektus kas› liflerinin y›rt›l-mas› sonucu kan›n rektus k›l›f› içinde toplanma-s› ile oluflmaktad›r. Travma, cerrahi giriflimler, he-matolojik hastal›klar, cilt alt› ilaç enjeksiyonlar›, antiagregan - antikoagülan tedavi, öksürük, fizik-sel egzersiz, gebelik gibi kar›n içi bas›nc› art›ran durumlar nedeniyle veya nadiren spontan olarak ortaya ç›kabilmektedir. En s›k infraumbilikal böl-gede ve yafll› kad›nlarda görülmektedir. Akut ka-r›n klini¤i ile kar›flabilen bir durum olup do¤ru ta-n› ile gereksiz laparotomiler önlenebilmektedir1-3. Bu yaz›da, uygunsuz oral antikoagülan kullan›-m›na ba¤l› ortaya ç›kan rektus k›l›f› hematomu olgusu sunulmaktad›r.
OLGU SUNUMU
Seksen yafl›nda kad›n hasta iki gün önce baflla-yan kar›n a¤r›s› flikayeti ile klini¤imiz acil servisi-ne baflvurdu. A¤r›s› ani bafllang›çl›, devaml› ve göbek alt›nda lokalize idi. Öz geçmiflinde konjes-tif kalp yetmezli¤i, atrial fibrilasyon hastal›¤›,
di-KONTROLSÜZ ORAL ANT‹KOAGÜLAN KULLANIMINA BA⁄LI
GEL‹fiEN SPONTAN REKTUS KILIFI HEMATOMU
Tuba ATAK1, Tunç EREN1, Ali ÖZEM‹R1, Süleyman ORMAN1, Haydar YALMAN1, Rafet
Y‹⁄‹TBAfiI1, Orhan AL‹MO⁄LU1
1. ‹stanbul Medeniyet Üniversitesi, Göztepe E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i Y
Yaayy››nn ggöönnddeerriimm vvee kkaabbuull ttaarriihhii:: 21.12.2012 - 28.01.2013
Olgu Sunumu
goksin, indapamid, propiltiyourasil ve son 3 ayd›r warfarin kullan›m› öyküsü mevcuttu. Fizik mu-ayenede kan bas›nc›:110/70 mmHg, nab›z:76/dk atefl:36.5°C, solunum say›s›:20/dk olarak bulun-du. ‹nspeksiyonda umbilikus alt›ndan bafllayan sol lomber bölgeye do¤ru uzan›m gösteren genifl ekimoz alan› mevcuttu (Resim 1). Dinlemekle
ba¤›rsak sesleri azalm›flt›. Palpasyonda, umbli-kus alt›nda sol alt kadranda yaklafl›k 10x12 cm boyutunda kitle ve hassasiyet saptand›. Supin pozisyonunda bafl yukar› kald›r›ld›¤›nda a¤r›l› palpabl kitle sebat etmekteydi. Laboratuvar ince-lemesinde Lökosit:15.400/mm?, Hemoglobin:6.7 g/dL, Hematokrit:%21.7, Trombosit:153.000/ÌL, aPTT:62.4sn, PT:20.4sn, INR:7.07 idi. Bilgisayar-l› tomografide sol rektus kas› içerisinde 9x10 cm boyutlar›nda yüksek dansiteli hematom tespit edildi (Resim 2). Bu bulgularla hasta, oral antiko-agülan kullan›m›na ba¤l› geliflmifl rektus k›l›f› he-matomu tan›s› ile interne edildi. Oral antikoagü-lan tedavi kesilerek düflük molekül a¤›rl›kl› hepa-rin (DMAH) baflland›. Yatak istirahati, hidrasyon ve a¤r› kontrolü sa¤land›. Yat›fl›n›n ikinci günün-de ekimozun vulvaya, bilateral lomber bölgelere, kar›n sa¤ alt kadrana ve her iki gluteal alana ya-y›ld›¤› gözlendi (Resim3). Toplam 7 ünite eritrosit süspansiyonu ve 5 ünite taze donmufl plazma replasman› yap›ld›. Kontrol laboratuvar incele-mede Lökosit:10.1, Hemoglobin: 13.2 g/dL, He-matokrit: %39.5, Trombosit:161.000/ÌL, aPTT: 29.7 sn, PT:14.5 sn, INR:1.27 idi. Takiplerinde kar›n a¤r›s› ve muayene bulgular› gerileyen has-ta, yat›fl›n›n 8. gününde sorunsuz taburcu edildi.
TARTIfiMA
Rektus abdominis kaslar› yukar›da 5-7. kostal k›-k›rdaklardan bafllay›p afla¤›ya do¤ru vertikal ola-rak seyrederek, simfiz pubiste sonlanmaktad›r. Rektus k›l›f› arkuat çizginin üstünde, önde inter-nal ve eksterinter-nal oblik kaslar›n aponevrozlar› ile, arkada ise transversus abdominis ve internal ob-lik kaslar›n aponevrozlar› ile sar›l›d›r. Arkuat çiz-ginin alt›nda ise arka k›l›fla periton aras›nda sa-dece transvers fasya vard›r4. Bu bölgede geliflen herhangi bir enfeksiyon ya da kanama gözeli do-kular aras›ndan ilerleyerek pelvise kadar inebil-mektedir. Antikoagülan tedavinin en önemli komplikasyonu kanama olup rektus k›l›f› hemato-mu (RKH) da bunlardan biridir. Özellikle 60 – 70 yafl aras›nda daha s›k görülmektedir. Yafll› has-talar›n hemostatik rezervlerinin düflük olmas›, mevcut yandafl hastal›klar› nedeniyle birden faz-la ifaz-laç kulfaz-lanmas›, inaktivite nedeniyle rektus kaslar›nda zay›flama ve yafllanma sebebiyle epi-gastrik venlerin ateromatöz cidar de¤ifliklikleri ile elastisitelerinin azalmas› bunda etkili olmaktad›r. Kad›nlarda daha s›k görülmesi do¤um nedeniyle rektus kas›nda oluflan deformasyona ba¤l› olabi-lece¤i bildirilmektedir5.
RKH patofizyolojisinde rektus kas k›l›f›nda kan birikimi, epigastrik damar y›rt›lmas› veya rektus kas liflerinin direkt y›rt›lmas› yer almaktad›r. RKH s›kl›kla ani bafllayan kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma ve atefl ile iliflkilidir. Hastalar ço¤unlukla akut ka-r›n ön tan›s›yla acil operasyona al›nabilmektedir. Cerrahi akut kar›n hastalar›ndan farkl› olarak ge-nel durumun fazla bozulmamas› ay›r›c› tan›da önemli bir göstergedir6. Supin pozisyonundaki Kontrolsüz Oral Antikoagülan Kullan›m›na Ba¤l› Geliflen Spontan Rektus K›l›f› Hematomu
128
Resim 1. Umbilikus alt›nda yayg›n ekimoz
Kontrolsüz Oral Antikoagülan Kullan›m›na Ba¤l› Geliflen Spontan Rektus K›l›f› Hematomu
hastan›n bafl› yukar› kald›r›larak kar›n ön kom-partmandaki kaslar›n kontraksiyonu ile a¤r›l› pal-pabl kitlenin sebat etmesi Fothergill taraf›ndan RKH için tariflenmifltir3. Bizim olgumuzda da kla-sik Fothergill belirtisi pozitif idi. Kar›n duvar›nda ekimoz, atefl, bulant›, kusma, kar›nda fliflkinlik, defans, rebound, ba¤›rsak seslerinde azalma gö-rülebilmektedir. Bö¤ür ve göbek çevresinde olu-flan ekimozlar (Grey Turner ve Cullen belirtisi) or-taya ç›kabilmektedir7(Resim 1, Resim 3). Laboratuvar de¤erlerinde hemoglobin düflüklü¤ü olabilirken uzun süre antikoagülan kullananlarda trombositoz ve lökositoz da görülebilmektedir. Oral antikoagülan kullanan hastalar mutlaka ya-k›n INR takibi alt›nda olmal›d›r. Yap›lan çal›flma-larda INR de¤eri 3’ün üzerindeki (INR>3) hasta-larda hemorajik komplikasyon riskinin 5 kat artt›-¤› gösterilmifltir3. Buna ek olarak hipertansiyon, renal ve serebrovasküler hastal›klar kanama ris-kini önemli ölçüde art›rmaktad›r.
Acar A. ve ark, warfarin doz afl›m›na ba¤l› oluflan kanamalar› de¤erlendirmek amac›yla gerçeklefl-tirdikleri 36 hastal›k retrospektif çal›flmada, anti-koagülan kullanan hastalarda en s›k baflvuru fleklinin hematüri, hematemez ve melena oldu¤u saptanm›fl olup rektus k›l›f› hematomu baflvuru nedenleri aras›nda beflinci s›ray› almaktad›r8. Bu çal›flmada da warfarin kullanan hastalarda INR monitorizasyonunun dikkatli bir flekilde yap›lma-s› gerekti¤i ve hastalara potansiyel
komplikas-yonlar ve INR takibinin önemi aç›s›ndan yeterli bilgilerin mutlaka verilmesi gerekti¤i vurgulan-m›flt›r. Yine bu çal›flmada oral antikoagülan te-davi komplikasyonlar› nedeniyle baflvuran has-talarda ortalama ilaç kullan›m› süresinin 37.2 ± 49.7 ay olup, ortanca de¤erinin 24 ay oldu¤u hesaplanm›flt›r8. Olgu sunumumuzdaki hasta acil servisimize baflvurdu¤unda son 3 ayd›r warfarin tedavisi kullanmakta idi ve anamnez derinlefltirildi¤inde INR takiplerini düzenli olarak yapt›rmad›¤› ö¤renildi. Biz de antikoagülan te-davi bafllanan hastalara INR takiplerinin önemi hakk›nda etrafl› bilgi verilmesinin hayati önem arz etti¤i görüflündeyiz.
Tan›da hem US hem de BT yararl›d›r. BT, hema-tomun yerleflimini göstermede, boyutunu ve ya-y›l›m›n› saptamada US’den daha üstündür (9). US sensitivitesi %70-90 iken BT’nin sensitivitesi %100’dür. Kar›n içi patolojileri (mezenter iskemi, abdominal aort anevrizmas› rüptürü gibi) ay›rt et-mek ve gereksiz laparotomileri azaltmak için BT alt›n standart yöntemdir.
Tedavide öncelikle konservatif yaklafl›m tercih edilmelidir. Yatak istirahati, analjezik, i.v. s›v› rep-lasman›, kompresyon, buz uygulamas›, koagülo-patinin düzeltilmesi ve gerekti¤inde kan transfüz-yonu yap›labilir. Bizim olgumuzda da öncelikle konservatif yaklafl›mla hastan›n stabilizasyonu sa¤land›. Tromboemboli riski yüksek olan hasta-larda kanama kontrol alt›na al›nd›¤›nda INR taki-bi ile oral antikoagülan veya düflük molekül a¤›r-l›kl› heparin (DMAH) tedavisi bafllanmal›d›r. INR istenilen düzeye ulaflt›¤›nda ise heparin kesilme-lidir. Konservatif tedavinin baflar›s›z oldu¤u, he-modinamik stabilitenin sa¤lanamad›¤› durumlar-da veya apse geliflen olgulardurumlar-da cerrahi giriflim düflünülmelidir. Yüksek riskli hastalarda cerrahi giriflimden farkl› bir seçenek de koil embolizas-yondur10. Aktif kanama tespit edilen hastalarda arteryal embolizasyon, radyoloji eflli¤inde drenaj veya laparotomi ile damar ligasyonu ve hematom boflalt›lmas› uygulanabilmektedir. Cerrahi özel-likle yüksek riskli hastalarda mortalite ve morbidi-tenin artmas›na neden olmaktad›r. Antikoagülan tedavi ile iliflkili büyük rektus k›l›f› hematomu olan, cerrahi tedavi uygulanan olgularda hasta-nede kal›fl süresi ve analjezik ihtiyac› daha az ol-mas›na ra¤men abdominal kompartman sendro-muna kadar ilerleyebilecek abdominal hipertan-siyon geliflebilmekte, mortalite ve morbidite de
129
Kontrolsüz Oral Antikoagülan Kullan›m›na Ba¤l› Geliflen Spontan Rektus K›l›f› Hematomu
130
art›fl görülebilmektedir. Bu yüzden büyük hema-tomlarda bile ilk planda konservatif tedavi düflü-nülmelidir.
RKH; enfeksiyon, akut böbrek yetersizli¤i, myo-kard infarktüsü, hipovolemik flok, abdominal kompartman sendromu, miyonekroz ve ölüm gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilmektedir. Mortalite oran›; antikoagülan kullananlarda %25, iyatrojeniklerde %18, hamilelerde %13 oran›nda olup genel mortalite oran› %4 olarak rapor edil-mifltir10. Hematom rezorpsiyonu için üç aydan fazla bir süre gerekmektedir11.
Sonuç olarak RKH; anemi, abdominal kitle veya akut kar›n bulgular›yla gelen antikoagülan kulla-n›m öyküsü olan özellikle yafll› kad›n hastalarda ak›lda tutulmal›d›r. Tan›da BT tercih edilmelidir. Erken tan› gereksiz cerrahi giriflimlerden kaç›n-mada, mortalite ve morbiditeyi azaltmada son derece önemlidir. Tedavide ilk planda konservatif yaklafl›m uygulanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Fukuda T, Sakamoto I, Kohzaki S, Uetani M, Mori M,
Fujimo-to T, et al. Spontaneous rectus sheath hemaFujimo-tomas:clinical and radiological features. Abdom Imaging 1996;21:58-61.
2. Berna JD, Zuazu I, Madrigal M, Garcia-Medina V, Fernandez C, Guirado F. Conservative treatment of large rectus sheath he-matoma in patients undergoing anticoagulant therapy. Abdom Imaging 2000;25:230-4.
3. Da¤ A, Özcan T, Türkmeno¤lu Ö, Çolak T, Karaca K, Canbaz H, Dirlik M, Sar›bay› R. Spontaneous rectus sheath hematoma in patients on anticoagulation therapy. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2011;17 (3):210-214.
4. Karabulut Z, Abci I, Lakadamyali H, Gebedek O. A case of rectus sheath hematoma. Ulus Travma Derg 2006;12:76-8. 5. Brotzman G: Rektus sheath hematoma in an anticoagulated patient. J Fam Prac 1991;151:597-9.
6. Rajagopal AS, Shinkfield M, Voight S, Hamdan K. Massive rectus sheath hematoma. Am J Surg 2006;191:126-7.
7. Edlow JA, Juang P, Margulies S, Burstein J. Rectus sheath hematoma. Ann Emerg Med 1999;34:671-5.
8. Acar A, Hasbahçeci M, Baflak F, Canbak T, Çal›flkan M, Ali-mo¤lu O. Warfarin doz afl›m›na ba¤l› oluflan kanamalar. Dicle T›p Dergisi. 2011;39(2):375-380.
9. Zack JR, Ferral H, Postoak D, Wholey M. Coil embolization of rectus sheath hemorrhage. J Trauma 2001;51:793-5.
10. Luhmann A, Williams EV. Rectus sheath hematoma: a seri-es of unfortunate events. World J Surg 2006;30:2050-5. 11. Nozue M, Maruyama T, Enomoto T, Tomizawa T. A severe type of rectus sheath hematoma requiring surgery: report of a case. Int Surg 2001;86:135-7.
