Servikal trakeal kesiler nadir görülür. Künt ve kesi-ci boyun yaralanmalar› ile ilgili bir çal›flmada, kesikesi-ci trakeal yaralanmalar›n s›kl›¤› %7.6 olarak bildirilmifl-tir.[1]
Künt toraks travmas› sonras› trakea ve bronfl y›rt›lmas› s›kl›¤› %3-6’d›r. Trakeobronfliyal yaralanma-lar yaflam› tehdit edici bir durum oluflturur.[2]
Hastalar›n 2/3’ünde solunum s›k›nt›s› görülür. Bu hastalarda acil hava yolu kontrolü ve uygun cerrahi onar›ma ihtiyaç duyulur.[3]
OLGU SUNUMU
Daha önce psikiyatrik sorunlar› olan 75 yafl›nda kad›n hasta, intihar giriflimine ba¤l› b›çakla boynun ön yüzünde kesi ile acil servise getirildi. Fizik muaye-nede genel durum kötü, fluuru bulan›k olan hastayla kooperasyon kurulam›yordu. Arteryel kan bas›nc› 110/60 mmHg, nab›z 90/dakika idi. Boynun ön yü-zünde tiroid lojunda 12 cm uzunlu¤unda cilt-ciltalt›n› tam kat, tiroid her iki lobunu ve istmusu tam kat ve trakeay› birinci k›k›rdak düzeyinde ön duvar ve her iki lateral duvar› membranöz trakeaya kadar kesen horizontal düzgün kesi vard›. Kesi yerinden hava gi-rifl ç›k›fl›na ba¤l› h›r›lt›l› solunum, takipne ve kanl› sekresyon vard›. Tiroid bezinden ve kesik trakeadan yer yer kanamalar gözlendi (fiekil 1).
Hastaya acil olarak 6.5 nolu endotrakeal tüp ile, ke-si yerinden kontrol edilerek, entübasyon uyguland›. Acil olarak ameliyata al›nan hastan›n kanama odaklar› koagüle edildi. Tiroid bezi ve trakea kesisi d›fl›nda da-mar ve sinir yaralanmas› olmad›¤› görüldü. Kesi dista-lindeki endotrakeal kaf söndürülerek, kesi yerinden so-kulan ince bir kanül ile tüpün d›fl›ndan her iki bronfl sis-temi aspire edildi, akci¤erler sis-temizlendi. Trakea 3-0 prolen separe dikifllerle uç uca anastomoz ile tamir edil-di. Tiroid dokusu 2-0 Vikril kullan›larak karfl›l›kl› dikil-di. Cilt ve ciltalt› kapat›larak ameliyat tamamland›. Çe-ne ile sternum kal›n bir ipek dikifl ile birbiriÇe-ne yaklaflt›-r›larak boynun afl›r› ekstansiyonu ve trakeal dikifl hat-t›nda ortaya ç›kacak gerilim önlendi.
Hasta ekstübe edilerek servise al›nd›. Oksijen mas-kesi ile spontan solunum deste¤i sa¤lanan hastaya pul-se oksimetri ile oksijen satürasyon takibi yap›ld›. Ame-liyat sonras› birinci gün nazal oksijene geçilen hastan›n oksijenasyonu normal seyretti. Hastan›n psikiyatri kon-sültasyonu sa¤land›. Ameliyat sonras› dönemde hiçbir hipoksik belirti göstermeyen, komplikasyon geliflme-yen hasta yedinci günde taburcu edildi. Ameliyattan 1.5 ay sonra kontrol amaçl› üçboyutlu trakeal tomografi çe-kildi. Trakeal lümenin normal kalibrasyonda oldu¤u, dikifl hatt›nda önemli bir darl›k olmad›¤› görüldü.
Kesici alet yaralanmas›na ba¤l› trakeal kesi: Olgu sunumu
A case of tracheal disruption due to a cut injuryKöro¤lu Devlet Hastanesi Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, Bolu
253 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(3):253-255
Türk Gö¤üs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery
Gelifl tarihi: 20 Temmuz 2006 Kabul tarihi: 10 A¤ustos 2006
Yaz›flma adresi: Dr. Erdo¤an Dadafl. Malatya Beyda¤› Devlet Hastanesi, Gö¤üs Cerrahisi Klini¤i, 44100 Malatya. Tel: 0422 - 212 10 10 e-posta: erdogandadas@yahoo.com
Erdo¤an Dadafl
A 75-year-old woman was admitted to the emergency unit with anterior neck disruption as a result of a suicide attempt. Immediately, the patient was intubated and respi-ratory control was restored. At emergency operation, cer-vical tracheal disruption was repaired using separate pro-lene sutures. Postoperatively, positive pressure ventilation and activities that would cause tension on the suture line were avoided. After an uneventful postoperative care, the patient was discharged on the seventh day.
Key words: Trachea/injuries/surgery; wounds, penetrating. Yetmifl befl yafl›nda kad›n hasta, intihar giriflimi sonras›
boynun ön yüzünde kesi ile acil servise getirildi. Hasta aci-len entübe edilerek solunum kontrolü sa¤land› ve hemen ameliyata al›nd›. Ameliyatta servikal trakeal kesi separe prolen dikifl ile tamir edildi. Ameliyat sonras› pozitif ba-s›nçl› ventilasyon uygulamas›ndan ve dikifl hatt›nda ger-ginlik oluflturacak hareketlerden kaç›n›ld›. Ameliyat son-ras› dönemde komplikasyon geliflmeyen hasta yedinci günde taburcu edildi.
TARTIfiMA
Olgumuzun hastaneye h›zl› nakli ve acil orotrake-al entübasyonla hava yolu kontrolünün sa¤lanmas› hasta için hayat kurtar›c› oldu. Hastada trakeal hasar› art›rmamak için 6.5 numaral› endotrakeal tüp kulla-n›ld›. Boynun ön yüzündeki kollar insizyonu fleklin-deki kesi ile ek bir tan›sal giriflime gerek kalmam›flt›. Trakeal kesinin düzgün olmas›, inkomplet olmas› ve doku kayb›n›n olmamas› nedeniyle doku flebine ge-reksinim duyulmad›. Absorbe olmamas› ve düzgün yüzeye sahip olmas› nedeniyle, separe dikifllerin ke-sik uçlar aras›nda daha iyi bir kapatma sa¤layaca¤› düflünülerek, prolen dikifl materyali tercih edildi. Ameliyat bitiminde hastan›n ekstübe edilerek spontan solunuma geçilmesinin, yüksek bas›nçl› ventilasyo-nun sak›ncalar› aç›s›ndan do¤ru oldu¤unu düflünmek-teyiz. Zira hastan›n ameliyat sonras› dönemde oksije-nasyon aç›s›ndan sorunu olmam›flt›r.
Servikal trakean›n travmatik hasar› anatomik özel-li¤inden dolay› göreceli olarak nadirdir.[4]
Trakeob-ronfliyal yaralanma ile iliflkili travmalara ba¤l› olarak kaybedilen hastalar›n otopsi raporlar›, bu oran›n %2.5-3.2 oldu¤unu göstermektedir.[3]
Servikal trake-an›n tam kesileri tamamen nadirdir.[4]
Künt ve kesici boyun yaralanmalar› ile ilgili bir çal›flmada trakeal yaralanmalar›n, delici-kesici aletlerle yaralanmalarda (%7.6), künt yaralanmalardan daha çok meydana gel-di¤i belirtilmifltir.[1]
Trakeobronfliyal yaralanmalar›n gerçek s›kl›¤›n› tespit etmek zordur. Çünkü hastalar›n ço¤u hastaneye ulaflamadan kaybedilir.[5]
Baz› yazar-lar, trakeal yaralanmalar›n solunum s›k›nt›s›, hava yo-lu devaml›l›¤›n›n sa¤lanmas›n›n zoryo-lu¤u ve s›kl›kla kafa travmas›, vasküler yaralanma, spinal yaralanma gibi di¤er organ yaralanmalar›yla birlikte oldu¤u için öldürücü oldu¤unu bildirmifllerdir.[4]
Trakea yaralanmalar›na s›kl›kla özofagus yaralan-mas›, pnömotoraks ve santral sinir sistemi hasarlar› efl-lik eder.[4]
Nadiren trakeal travmaya ba¤l› olarak pnö-moperikardiyum geliflti¤i bildirilmifltir.[6]
Trakeo-bronfliyal yaralanmalarda erken tan›, bafla-r›l› hava yolu kontrolü ve h›zl› cerrahi onar›ma ihti-yaç duyulur. Hastalar›n hemen hemen 2/3’sinde solu-num s›k›nt›s› görülür. Bu hastalar acil hava yolu kont-rolüne ihtiyaç duyarlar. Orotrakeal entübasyon en çok kullan›lan yöntemdir.[3]
Ciddi trakeal hasar›n varl›¤›n-da körlemesine trakeal entübasyon giriflimi solunum yolundaki hasar› art›rabilir. Ayn› durum pozitif ba-s›nçl› ventilasyon kullan›m› için de söz konusudur.[7] Yüksek bas›nçl› ventilasyon yeni dikifl hatt›nda geril-meye yol açar.[5]
Servikal trakeal yaralanmalara ço¤unlukla kollar insizyonu ile yaklafl›l›r.[3]
Trakea kesilerinde, e¤er mümkünse, uç uca anastomoz ile tamir yap›lmal›d›r.[4] Kesici trakeal yaralanmalar ço¤unlukla çevre doku-nun küçük debridman› ile primer olarak tamir edilebi-lir. Çünkü çevre doku hasar› minimaldir. Basit b›çak kesileri hiç debridmana ihtiyaç duymayabilir.[1]Erken dönem çal›flmalarda, kontamine kesici alet yaralan-mas› olan hastalara, eksplorasyon, debridman ve tra-keostomi tüpü uygulanm›flt›r. Günümüzde bu uygula-ma terk edilmifl olup debriduygula-man ve pirimer kapatuygula-ma uygulanmaktad›r.[3]
Trakeal ve özofageal dikifl hatlar›-n›n desteklenmesi için omental flep, perikardiyal flep ve plevral flep gibi yöntemler vard›r.[4]
Çevre dokular-da minimal hasar ve kontaminasyon gösteren trakeal kesilerde kas flebine gereksinim olmamaktad›r. Daha komplike servikal yaralanmalarda ise çevre dokularda rezeksiyon ve rekonsrüksiyona ihtiyaç duyulur.[1]
Bar›fl zamanlar›nda çok nadir olan servikal trakeal yaralanmalar konusunda gö¤üs cerrahlar›n›n klinik deneyimlerinin s›n›rl› oldu¤unu ve bu deneyimimizi meslektafllar›m›z ile paylaflmam›z gerekti¤ini düflün-dük.
KAYNAKLAR
1. Shrager JB. Tracheal trauma. Chest Surg Clin N [Am] 2003; 13:291-304.
2. Perelman MI, Y›ld›zeli B. Trakeobronfliyal travma ve komp-likasyonlar›. In: Yüksel M, Kalayc› NG, editörler. Gö¤üs cer-rahisi. ‹stanbul: Bilmedya Grup; 2001. s. 481-4.
3. Rossbach MM, Johnson SB, Gomez MA, Sako EY, Miller OL, Calhoon JH. Management of major tracheobronchial injuries: a 28-year experience. Ann Thorac Surg 1998;65: 182-6.
4. Hasegawa T, Endo S, Sohara Y, Kamisawa O, Murayama F, Yamaguchi T, et al. Successful surgical treatment of a com-plete traumatic tracheal disruption. Ann Thorac Surg 1997; 63:1479-80.
5. Dreyfuss D, Jackson RS, Coffin LH, Deane RS, Shinozaki T.
254 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007;15(3):253-255
Dadafl. A case of tracheal disruption due to a cut injury
High-frequency ventilation in the management of tracheal trauma. J Trauma 1986;26:287-9.
6. Chitre VV, Prinsley PR, Hashmi SM. Pneumopericardium: an unusual manifestation of blunt tracheal trauma. J Laryngol
Otol 1997;111:387-8.
7. Brierley JK, Oates J, Bogod DG. Diagnostic and management dilemmas in a patient with tracheal trauma. Br J Anaesth 1991;66:724-7.
255 Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer Derg 2007;15(3):253-255
