i T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
SPOR HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
DÜZENLİ FİZİKSEL AKTİVİTENİN DİKKAT
EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
OLAN ÇOCUKLARDAKİ ETKİSİNİN
ARAŞTIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Hazırlayan
Dr. Abdülaziz TÜRKSOYLU
Danışman
Prof. Dr. Metin ERGÜN
ii T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
SPOR HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI
DÜZENLİ FİZİKSEL AKTİVİTENİN DİKKAT
EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU
OLAN ÇOCUKLARDAKİ ETKİSİNİN
ARAŞTIRILMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Hazırlayan
Dr. Abdülaziz TÜRKSOYLU
Danışman
Prof. Dr. Metin ERGÜN
iii
ÖNSÖZ
Spor Hekimliği uzmanlık eğitimim boyunca her zaman örnek aldığım, bilgisini ve deneyimlerini istek ve özveriyle paylaşan, desteğini hep yanımda hissettiğim değerli hocalarım Prof. Dr. Çetin İşlegen’e ve Yrd. Doç. Dr. Seçkin Şenışık’a teşekkür ederim.
Bölümde ilk tanıştığım hoca, eğitim danışmanım, bana her zaman örnek ve destek olan, tez çalışma sürecimde de hep yanımda olan tez danışmanım Prof. Dr. Metin Ergün’e teşekkür ederim.
Bu tez çalışmamda olguların bulunması sağlayan, psikiyatrik değerlendirmeleri ve değerlendirme ölçeklerini yapan Uzm. Dr. Yusuf Öztürk ve Uzm. Dr. Mehmet Oytun Hastürk’e teşekkür ederim. Tez çalışmamda, istatistiksel değerlendirme sırasındaki yardımları için Araş. Gör. Hatice Uluer’e teşekkür ederim.
Uzmanlık eğitimime katkıda bulunan değerli hocalarım Prof. Dr. Oğuz Karamızrak, Prof. Dr. Cengizhan Özgürbüz ve Prof. Dr. Ahmet Ertat’a çok teşekkür ederim. Asistanlığım boyunca beraber çalışıp her zaman desteklerini aldığım değerli meslektaşlarım Dr. Sevgi Arslan Çiftçi, Dr. Devrim Şükrü Ayral, Dr. Fatma Ebru Koku, Dr. Yavuz Lima, Dr. Mehmet Açık, Dr. Ogün Köyağasıoğlu ve diğer asistan arkadaşlarıma en içten sevgilerimi sunarım.
Rotasyonlarım sırasında destekleri ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım Doç. Dr. Mehmet Argın, Prof. Dr. Semih Aydoğdu, Prof. Dr. Emin Taşkıran, Prof. Dr. Cahide Çınar ve Prof. Dr. Cihat Öztürk’e teşekkür ederim.
Aralık 2016 Abdülaziz TÜRKSOYLU İZMİR
i ÖZET
Araştırma Adı: Düzenli Fiziksel Aktivitenin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuklardaki Etkisinin Araştırılması
Amaç: Bu çalışmanın amacı, düzenli fiziksel aktivitenin 8-12 yaş arası Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanısı alan ve en az 6 ay stimülan tedavi kullanan erkek çocuklar üzerindeki etkisinin araştırılmasıdır.
Yöntem: Çalışma randomize kontrollü olarak planlanmıştır. Çalışmaya 8-12 yaş arası 46 erkek DEHB dahil edildi. 23 olgu kontrol grubu, diğer 23 olgu düzenli fiziksel aktivite (DFA) grubu olmak üzere randomize bir şekilde dağıtıldı. Randomizasyon sonrasında her iki grupta bulunan tüm olgulara DuPaul DEHB Değerlendirme Ölçeği, Çocuk için Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) 8-12 yaş grubu Ebeveyn ve Çocuk Formu ve Güçler Güçlükler Anketi (GGA) uygulandı. Kontrol grubu 10 hafta boyunca mevcut stimülan tedavisini almaya devam etti, ek müdahale yapılmadı. DFA grubuna ise 10 hafta boyunca haftada en az 60 dakika süren 3 futbol antrenmanı yaptırıldı. 10 hafta sonunda tüm olgulara DuPaul DEHB Değerlendirme Ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu Ebeveyn ve Çocuk Formu ve GGA tekrar uygulandı.
Bulgular: Çalışmamızda DFA grubu ve kontrol grubu yaş ortalamaları, DEHB alt tipleri ve Komorbidite dağlımları birbirine benzerdi. DFA grubunun fiziksel aktivite öncesi ve sonrası testleri karşılaştırıldığında; GGA alt ölçeklerinde duygusal, davranış, dikkat eksikliği ve aşırı hareketlilik, akran ilişkileri ve toplam güçlük puanlarında anlamlı azalma (p<0,05), DuPaul DEHB dikkat eksikliği, hiperaktivite alt testlerinde ve toplam puanda istatistiksel olarak anlamlı azalma (p<0,001), ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu Ebeveyn ve Çocuk Formu alt ölçeklerinde fiziksel sağlık, psikososyal sağlık ve toplam skorda anlamlı artış saptandı (p<0,05). Kontrol grubunda ise ilk ve son testler arasında anlamlı bir değişiklik saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: Çalışma sonuçları, düzenli fiziksel aktivitenin stimülan tedavi alan DEHB tanısı olan çocukların DEHB belirtilerini, hastalığın şiddetini ve davranışsal sorunlarını azalttığını, çocukların yaşam kalitesi üzerine olumlu
ii etkileri olduğunu göstermektedir. DEHB olan çocuklarda, stimülan tedaviye ek olarak düzenli fiziksel aktivitenin yapılması iyileşmeye katkıda bulunabilir.
iii ABSTRACT
Research Title: Investigation of the effects of regular physical activity on children with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder.
Purpose: The purpose of this study is to investigate the effects of regular physical activity on 8-12 years old boys diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (ADHD) and have been receiving stimulant for 6 months.
Method: A total of 46 boys aged 8-12 years old with ADHD have been enrolled in this randomized-controlled study. 23 cases randomized to be the control group and the other 23 randomized to be the regular physical activity group. All cases in both groups have completed DuPaul ADHD Rating Scale, Quality of Life Scale for Children (QoL-C) 8-12 years Group Parent and Child Form, and Strength and Difficulties Questionnaire. The control group continued to receive the stimulant for 10 weeks with no additional intervention. The regular physical activity group have completed 3 sessions of football training per week, each lasted 60 minutes, for 10 weeks. After 10 weeks all cases completed DuPaul ADHD Rating Scale, QoL-C 8-12 years Group Parent and Child Form, and Strength and Difficulties Questionnaire, again.
Result: Age groups, ADHD sub groups and comorbidity distributions of regular physical activity group and control group were similar in this study. In the regular physical activity group, significant decrease in emotional, behavioral, attention deficit and hyperactivity, peer relations and overall difficulties scores on subscales of strength and difficulties questionnaire (p<0,05) were observed. In addition, statistically significant decrease in attention deficit, hyperactivity subtests and on overall score of DuPaul ADHD (p<0,001), and significant increase in physical health, psychosocial health and overall score on subscales of QoL-C 8-12 years group Parent and Child Form (p<0,05). No significant change have been determined between first and last tests of the control group (p>0,05).
iv Conclusion: This study demonstrates that physical activity is benefical to decrease the signs of ADHD, the severity of disease and behavioral problems. In addition physical activity seems to have affirmative effect on quality of life of children diagnosed with ADHD receiving stimulant treatment. Together with the stimulant treatment, regular physical activity can contribute to treatment of the children with ADHD.
v
İçindekiler Tablosu
1 GİRİŞ ve AMAÇ ... 1
2 GENEL BİLGİLER ... 2
2.1 Dikkat Eksikliği Ve Hiperaktivite Bozukluğu ... 2
2.1.1 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğunun Tanımı ve Klinik Özellikleri ... 2
2.1.2 Epidemiyoloji ... 2
2.1.3 DEHB Tarihçe ve Tanı Ölçütleri ... 3
2.1.4 DSM V’e Göre DEHB tanı kriterleri ... 5
2.1.5 Etiyoloji... 8
2.1.6 Komorbidite ... 10
2.1.7 Tedavi ... 11
2.2 Fiziksel Aktivite ... 12
2.2.1 Fiziksel Aktivitenin Tanımı ... 12
2.2.2 Fiziksel aktivitenin yararları ... 13
2.2.3 Fiziksel Aktivite Şiddeti... 15
2.2.4 Fiziksel Aktivitenın Türleri ... 15
2.2.5 Egzersiz Süresi ve Sıklığı ... 17
2.2.6 Çocuklarda Fiziksel Aktivite ... 18
2.2.7 Düzenli Fiziksel Aktivite ve Nöropsikiyatrik bozukluklar .. 19
2.3 Araştırma Hipotezleri ... 22
vi
3.1 Araştırma Yeri ve Zamanı ... 23
3.2 Araştırmanın Tipi ... 23
3.3 Araştırmanın Örneklemi ... 23
3.3.1 Düzenli Fiziksel Aktivite (FA) Grubu ... 24
3.3.2 Kontrol Grubu ... 24
3.4 Çalışmaya Alınma Kriterleri ... 24
3.4.1 DFA Grubu için Alınma Kriterleri ... 24
3.4.2 Kontrol Grubu için Alınma kriterleri ... 25
3.5 Çalışmanın Çıkarılma Kriterleri ... 26
3.5.1 DFA Grubu İçin Çıkarılma kriterleri ... 26
3.5.2 Kontrol Grubu İçin Dışlama kriterleri ... 26
3.6 Uygulama ... 26
3.7 Fiziksel Aktivitenin Eğitim Programı ve İzlemi ... 27
3.8 Araştırmada Kullanınlan Veri Toplama Araçları ... 28
3.8.1 Sosyodemografik Veri Formu ... 28
3.8.2 Okul çağı çocukları için duygulanım bozuklukları ve şizofreni görüşme çizelgesi- Şimdi ve yaşam boyu versiyonu-Türkçe Uyarlaması (ÇDGŞG-ŞY-T) (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children Present and Life-time KIDDIE-SADS-PL) 28 3.8.3 Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) (Strenghts and Difficulties Questionarie-SDQ) ... 29
vii 3.8.4 DuPaul Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu değerlendirme ölçeği (DuPaul ADHD-RS-IV Inventory) ( DuPaul DEHB ölçeği) 30
3.8.5 Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) (Pediatric
Quality of Life Inventory) ... 30
3.9 İstatistiksel Değerlendirme ... 31 4 BULGULAR ... 31 4.1 Sosyodemografik Özellikler ... 31 4.1.1 Yaş ... 32 4.1.2 Ailede Spor ... 32 4.1.3 Psikiyatrik Tanı ... 32 4.1.1 Psikiyatrik Komorbidite ... 33
4.1 DuPaul Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Değerlendirme Ölçeği (Du Paul DEHB ölçeği) ... 34
4.1.1 DuPaul Dikkat Eksikliği (DE) alt testi: ... 34
4.1.1 DuPaul Hiperaktivite Bozukluğu alt testi: ... 35
4.1.1 DuPaul Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Toplam 35 4.2 Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) ... 36
4.2.1 Güçler ve Güçlükler Anketi Duygusal Sorunlar Alt Testi . 37 4.2.1 Güçler ve Güçlükler Anketi Davranış Sorunları Alt Testi . 37 4.2.2 Güçler ve Güçlükler Anketi Dikkat Eksikliği ve Aşırı Hareketlilik (DEAH) Alt Testi ... 38
viii 4.2.1 Güçler ve Güçlükler Anketi Sosyal Davranışlar Alt Testi . 39
4.1 Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) ... 40
4.1.1 Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği Çocuk Formu ... 40
4.1.1 Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği Ebeveyn Formu ... 42
5 TARTIŞMA ... 44
5.1 Güçler ve Güçlükler Anketi ... 45
5.2 Dupaul Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Değerlendirme Ölçeği 46 5.1 Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) Tartışılması .... 47
6 SONUÇ VE ÖNERİLER... 49
ix
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: GGA alt ölçeklerinin puan aralıklarına göre normal, sınır, normal dışı değerlendirmeleri.
Tablo 2: Olguların Ailede Spor öyküsü. Tablo 3: Ailede Ek Tıbbi Hastalık Öyküsü. Tablo 4: DFA ve kontrol grubun tanı tipleri.
Tablo 5: DFA ve kontrol grubunda yer alan çocukların psikiyatrik komorbidite Tablo 6: DuPaul DEHB Ölçeği Dikkat Eksikliği, Hiperaktivite Alt Skorları ve Toplam Skorlarının Karşılaştırılması.
Tablo 7: Güçler ve Güçlükler Anketi Alt Testleri Skorlarının, Toplam Güçlük Puanlarının Değerlerinin Karşılaştırılması
Tablo 8: Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği Çocuk Formun fiziksel sağlık, Psikososyal sağlık ve toplam Skorları Değerlerinin Karşılaştırılması
Tablo 9: Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği Ebeveyn Formun fiziksel sağlık, Psikososyal sağlık ve toplam Skorları Değerlerinin Karşılaştırılması
x
KISALTMALAR
DEHB: Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu DE: Dikkat Eksikliği
HA: Hiperaktivite
GGA: Güçler Gülükler Anketi
DSM: Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorder
KOKGB: Karşıt Olma Karşıt Gelme Bozukluğu DA: Dopamin
EKG: Elektokardiografi
EÜTF: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ÇİYKÖ: Çocuk için Yaşam Kalitesi Ölçeği
ÇDGŞG-ŞY-T: Okul Çağı çocuklar için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi – Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu- Türkçe Uyarlaması.
DB: Davranım Bozukluğu
SSRI: Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri
K-SADS-PL: Kiddie and Young Adult Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia Present And Lifetime Version DFA: Düzenli Fiziksel Aktivite
1
1
GİRİŞ ve AMAÇ
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocukluk çağında başlayan, kişinin yaşına uygun olmayan dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik semptomları ile karakterize psikiyatrik bir bozukluktur. Çocukluk çağının en sık görülen bozukluklarından olan DEHB, tedavi edilmediğinde son derece önemli psikiyatrik, akademik ve sosyal sorunlara yol açabilmektedir. DEHB okul çağı çocuklarının % 3-7’sinde görülmektedir.
DEHB tedavisinde en doğru yol her olguya kendi gereksinimine uygun ve bütüncül bir tedavi uygulanmasıdır. DEHB biyolojik nedenli bir hastalık olduğu için tedavisinde ilaç tedavisi en temel rol oynar. Aynı zamanda etkin bir ilaç tedavisi ile birlikte anne-baba eğitimi, sosyal beceri eğitimleri, bireysel psikoterapi, bilişsel davranışçı terapi ve egzersiz gibi ilaç dışı tedavilerin uygulanması da tedavinin etkinliğini arttırabilir.
Fiziksel aktivite, günlük yaşam içinde kas ve eklemlerin kullanılarak istirahat düzeyinin üzerinde enerji harcanması ile sonuçlanan, kalp ve solunum hızını arttıran ve farklı şiddetlerde yorgunluklara neden olan, vücudun herhangi bir hareketi olarak tanımlanırken, egzersiz ise fiziksel uygunluğu, sağlığı geliştirmek ve korumak amaçlı yapılan planlı, yapılandırılmış, tekrarlanan fiziksel aktiviteler olarak tanımlanmaktadır.
Düzenli fiziksel aktivite, çocukların ve gençlerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesinde, istenmeyen kötü alışkanlıklardan kurtulmada, sosyalleşmede, yetişkinlerin çeşitli kronik hastalıklardan korunmasında, bu hastalıkların tedavisinde veya tedavinin desteklenmesinde, yaşlıların aktif bir yaşlılık dönemi geçirmelerinin sağlanmasında, bir başka deyişle tüm hayat boyunca yaşam kalitesinin arttırılmasında önemli farklar yaratabilmektedir.
Egzersizin psikiyatrik hastalıklarda olumlu etkileri olduğu gösterilmiş, ancak egzersizin bu etkiyi nasıl sağladığı henüz tam olarak açıklanamamıştır. Düzenli fiziksel aktivitenin DEHB üzerinde etkilerini araştıran çalışma sayısı kısıtlıdır. Egzersizin DEHB üzerindeki etkilerinin araştırıldığı çoğu çalışma akut egzersizin etkisi araştırmaktadır. Çalışmamızda düzenli fiziksel
2 aktivitenin, 8-12 yaş erkek DEHB olan çocuklar üzerindeki etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
2.1 Dikkat Eksikliği Ve Hiperaktivite Bozukluğu
2.1.1 Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğunun Tanımı ve Klinik Özellikleri
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) çocukluk çağında başlayan, çocuğun yaşına ve gelişim düzeyine uygun olmayan dikkatsizlik, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri ile karakterize, sık görülen bir psikiyatrik bozukluktur. Tedavi edilmediği takdirde akademik, psikiyatrik ve sosyal sorunlara yol açabilmektedir (1, 2). DEHB olan çocuklarda, normal yaşıtlarına göre daha fazla sınıfta kalma ve düşük okul başarısı görülmektedir. DEHB tanısı almış bireylerde yaş dönemine bağlı klinik bulgular değişebilmektedir. Sıklıkla çocukluk çağı bozukluğu olarak bilinen DEHB’nin gelişimsel bir nitelik taşıdığı; bozukluğun, çocukluk ve ergenlik döneminden sonra yetişkinlikte de devam ettiği gözlenmektedir ( 3,4,5 ).
DEHB olan çocukların ileri yaşlarda Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu (KOKGB) ve davranım bozukluğu; erişkinlikte ise Anti-sosyal kişilik bozukluğu, alkol ve madde kullanım bozukluklarına yatkınlık riski taşıdıkları bilinmektedir (6).
DEHB klinik bir tanıdır, tanıyı kesinleştirmeye yönelik herhangi bir laboratuvar ya da özgün bir tanı testi yoktur. Klinisyenin tanı araçları; aile ve çocuk görüşmeleri, klinik gözlem, fizik ve nörolojik inceleme, davranış değerlendirme ölçekleri ile bilişsel testlerdir (7). DEHB tanısı almış bireylerde yaş dönemine bağlı klinik bulgular değişebilmektedir.
2.1.2 Epidemiyoloji
Amerikan Psikiyatri Birliği verilerine göre DEHB, okul çağı çocuklarının %3-7’sinde görülmektedir (1). Polancyzk ve ark. 2007 yılında yaptıkları meta analiz çalışmasında DEHB’nin tüm dünyadaki ortalama prevalansını (pooled
3 prevalence) % 5.29 olarak saptamışlardır (5). Ayrıca yapılan çalışmalar DEHB’nin erkeklerde kızlara göre daha sık görüldüğünü göstermiştir. Toplum tabanlı çalışmalar erkek:kız oranının 1:1 ile 3:1 aralığında değiştiğini, klinik tabanlı çalışmalar ise bu oranın 9:1’e kadar yükseldiğini göstermiştir (8).
Yapılan araştırmaların çoğunda DEHB Dikkat eksikliği baskın tipin diğer alt tiplere oranla daha sık görüldüğü; onu, sırasıyla DEHB kombine tip ve hiperaktivite-dürtüsellik baskın tipin izlediği saptanmıştır. Erkeklerde her 3 alt tipin kızlara oranla daha sık görüldüğü belirlenmiştir. Kızlarda DEHB dikkat eksikliği baskın tip diğer alt tiplere oranla daha sık görülmektedir (9).
Çocuklukta DEHB tanısı alanlarda bu bozukluğun belirtileri %50-80 oranında ergenlikte, %30-50 oranında da erişkinlikte devam etmektedir (10).
2.1.3 DEHB Tarihçe ve Tanı Ölçütleri
DEHB ilk olarak 1902 yılında, George Still adındaki bir İngiliz doktor tarafından tanımlanmıştır. Bu çocukların kıpır kıpır, dürtüsel, dikkat sorunlarının ve duygu-durum belirtilerinin olduğunu, bazı fiziksel kusurlarının ve özel öğrenme güçlüklerinin bulunduğu bildirilmiştir. Bu konuyla ilgili yazılmış olan bu ilk yazıda klinik durum; beyin hasarı ya da zeka geriliğine bağlı olmayan dikkatsizlik ve dürtü kontrol bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Bu yazıda olgular “Moral Kontrol Defekti” olarak adlandırılmıştır (10).
Tanı ile ilgili geçerli ve güvenilir sınıflandırma çalışmaları ise Dünya Sağlık Örgütü’ nün (International Statistical Classification of Diseases) ICD–9 (1965) ve Amerikan Psikiyatri Birliği’ nin Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) sistemi ile başlamıştır. İlk olarak DSM-II’de (1968) çocukluk ve ergenlikte görülen davranışsal bozukluklar başlığı altında “Çocukluk Çağı Hiperkinetik Sendromu” olarak isimlendirilmiş ve özelikle küçük çocuklarda aşırı hareketlilik, söz dinlememe, dikkat dağınıklığı ve kısa süreli dikkatini odaklamada sorun olarak tanımlanmıştır (11). DSM-III’de (1980) alt gruplara ayrılarak, "Hiperaktivitenin Eşlik Ettiği Dikkat Eksikliği" ve "Hiperaktivitenin Eşlik Etmediği Dikkat Eksikliği" olarak adlandırılmıştır (10). DSM-III’de tanı ölçütlerinde değişiklik yapılarak, hastalığın ana belirtileri "Dikkat Eksikliği", "Dürtüsellik" ve "Hiperaktivite" olarak belirlenmiştir.
4 Öğretmen ve ailelerle yapılan çalışmalarda dürtüselliğin, hiperaktivite ile yüksek birliktelik gösterdiği görülmüş ve DSM-IV’de tek başına tanımlanması sonlandırılmıştır. DSM-III-R’da “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu” olarak adlandırılmış, DSM-IV'de bozukluk, Yıkıcı Davranım Bozuklukları başlığı altına alınmıştır (12). DSM-IV’de DSM-III-R ek önemli tanısal açıklamalar yer almıştır. DEHB’nin de dahil edildiği yıkıcı davranış bozuklukları içinde, Davranım Bozukluğu (DB) ve Karşıt Olma Karşıt Gelme (KOKGB) bozukluğuna da yer verilmiş. Bulguların en az 6 aydır devam ediyor olması gerektiği vurgulanmış ve bulguların anlamlı olabilmesi için yaşa uygun normların dışında olması gerekliliğinin üzerinde durulmuştur (12).
Mayıs 2013’de yayınlanan DSM-V’de ise DEHB tanısına birtakım değişiklikler getirilmiştir (13). Öncelikle DEHB tanısı “Nörogelişimsel Bozukluk” altında yer almıştır. Belirti sayısı 18 ile kalmış ancak her belirti örneklerle açıklanmıştır. Başlangıç yaş kriteri (B kriteri) 12 yaştan önce olacak şekilde düzenlenmiştir. C kriteri; “2 ya da daha fazla ortamda birkaç Dikkat Eksikliği (DE) ya da Hiperaktivite (HA)/İmpulsivite semptomları vardır (ev, okul veya işte; arkadaşlar veya akrabalar ile; diğer aktivitelerde)” şeklinde değiştirilmiştir. Yine E kriterlerinden Otistik Spektrum Bozukluğu dışlama kriteri olarak sayılmamaktadır. DSM-IV’ye göre“Geçmişte tanı kriterlerini tam karşılarken, son 6 aydır tanı kriterleri tam karşılanmıyor ve var olan belirtiler halen sosyal, akademik ve mesleki işlevselliği olumsuz etkiliyor” şeklinde kodlanan ‘Kısmi Remisyon’ yerine hafif, orta, ağır şeklinde “Şimdiki Şiddet” tanımı gelmiştir (13).
Son olarak DEHB tanısı Amerika Birleşik Devletleri’nde DSM V ve Avrupa’da ise, ICD 10 tanı kriterlerine göre konulur. ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases; Word Helath Organization: WHO, 1993) (14). Ülkemizde DEHB tanıının konulması DSM V Ölçütleri kullanılmaktadır. DSM V’e göre DEHB’nın üç alt tipi vardır DEHB-Dikkat Eksikliği Baskın Alt tip, DEHB-Hiperaktivite/İmpulsivite Baskın Alt Tip ve DEHB-Birleşik Alt tip (15) .
5
2.1.4 DSM V’e Göre DEHB tanı kriterleri
A. Aşağıdakilerden (1) ve/ya da (2) bulunmaktadır.
(1) Aşağdaki dikkatsizlik belirtilerinden altısı ya da daha fazlası en az altı ay uyumsuzluk doğurucu ve/veya gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:
a) Çoğu zamanda dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar (ör: detayları kaçırabilir veya atlayabilir, yaptığı görev hatalıdır).
b) Çoğu zaman üzerinde aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır (ör: derslerde, ikili konuşmalar sırasında veya uzun paragraflar okurken odağını korumada zorluk) .
c) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür (ör: apaçık bir dikkat dağıtıcı unsur olmadığı halde bile aklı başka yerdeymiş gibi görünür).
d) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (ör: bir göreve başlar ama odağını çabuk kaybeder ve kolaylıkla dikkati kayar).
e) Çoğu zaman üzerine aldığı görevi ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker (ör: sırayla yapılması gereken görevleri yönetmekte zorlanma; materyalleri ve eşyaları belli bir düzende tutmakta zorlanır; işleri dağınık ve organize değildir; zaman yönetimi zayıftır; ödevleri teslim tarihini kaçırır).
f) Çoğu zaman sürekli mental aktivite gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir (ör: okulda verilen ödevler veya ev ödevleri; yaşça daha büyük ergen ve yetişkinler için: rapor hazırlama, form doldurma veya uzun rapor veya makaleleri gözden geçirmek) g) Çoğu zaman üzerinde aldığı görev ya da etkinlikler için gerekli
olan şeyleri kaybeder (ör: okul gereçleri, kalem, kitap, ödev cüzdan, anahtar, gözlük veya cep telefonu).
6 h) Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır (ör: yaşça daha büyük ergen ve yetişkinler için, akla gelen ilgisiz düşünceleri içerir).
i) Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır (ör: gündelik işler; yaşça büyük ergen ve yetişkinler için: telefon çağrılarına geri dönmek, fatura ödemek, randevuları unutmak).
(2) Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite belirtilerinden altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve/veya gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür:
a) Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.
b) Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar (ör: sınıfta, iş yerinde veya oturulması gereken diğer durumlarda yerinden kalkar).
c) Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (not: ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir).
d) Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.
e) Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır (ör: uzun bir zaman boyunca lokanta veya toplantılarda yerinde rahat bir şekilde duramaz; başkaları tarafından huzursuz ve ayak uydurulması zor olarak algılanabilir).
f) Çoğu zaman çok konuşur.
g) Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan cevabını yapıştırır (ör: başkalarının cümleleri tamamlar veya konuşmalarda başkasının sözünü keser, konuşma sırasını bekleyemez).
h) Çoğu zaman sırasını beklemeden güçlüğü vardır (ör: kuyrukta). i) Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da başkalarının
arasına girer (ör: başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar; sormada veya izin almada başkalarının eşyalarını kullanır, ergen veya yetişkinler başkalarının yaptıklarına karışır veya üstlenirler).
7 B. Bozulmaya yol açmış olan dikkatsizlik ve hiperaktif-impulsif belirtilerin
çoğu 12 yaşından önce de vardır.
C. İki ya da daha fazla ortamda belirtilerden kaynaklanan bir bozulma vardır (ev, okul ya da işyeri; arkadaşları ya da akrabalarıyla; diğer etkinlikler sırasında).
D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulma olduğunun açık kanıtları olmalıdır.
E. Bu belirtiler yalnızca şizofreni ya da psikozla giden başka bir bozukluğu gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
Bileşik baskın alt tip; son altı ay içinde hem A1 (dikkatsizlik), hem A2 (hiperaktivite/impulsivite) tanı ölçütleri karşılanmamıştır.
Dikkat eksikliği baskın tipi; son altı ay içinde A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütleri karşılanmış, A2 (hiperaktivite/impulsivite) tanı ölçütleri karşılanmamıştır.
Hiperaktivite/impulsivitenin baskın tipi; son altı ay içinde A1 (dikkatsizlik) tanı ölçütleri karşılanmamış, A2 (hiperaktivite/impulsivite) tanı ölçütleri karşılanmıştır.
Varsa belirtiniz:
Tam olmayan yatışma gösteren: daha önceden tüm tanı ölçütleri karşılanmış olmakla birlikte, son altı ay içinde tüm tanı ölçütlerinden daha az karşılanmaktadır.
Belirtileri bugün içinde toplumsal, okul ya da işle ilgili işlevsellikte bozulmaya neden olmaktadır.
8
2.1.5 Etiyoloji
DEHB etiyolojisinde genetik yatkınlık, ailesel geçiş, beyin görüntüleme, nörokimyasal değişiklikler, çevresel ve psikososyal etkenler sorumlu
tutulmaktadır.
2.1.5.1 Genetik
DEHB açısından yapılan aile, evlat edinme, ikiz ve moleküler genetik alanındaki çalışmalar DEHB’nin temel nedeninin genetik olduğunu göstermiştir. Aile çalışmaları, DEHB tanısı alan çocukların ailelerinde bozukluk görülme sıklığını kontrol gruplarıyla karşılaştırmışlardır. İlk yapılan çalışmalarda; DEHB tanısı alan çocukların hem ebeveynlerinde hem de kardeşlerinde DEHB riskini kontrol gruplarıyla karşılaştırdıklarında, riskin 2-8 kat arttığı (%20-25) gösterilmiştir (16). İkiz çalışmalarında, tek yumurta ikizlerindeki dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik belirtilerindeki konkordansın çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Tek yumurta ikizlerinde bu belirtiler için %59-92 iken, çift yumurta ikizlerinde ise %29-42’dir (17). DEHB tanısı alan çocukların kardeşlerinde DEHB görülme sıklığı, normal populasyona göre 2-3 kat artmıştır (17). Kardeşlerde DEHB’nin görülme sıklığıyla tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığının karşılaştırılmasıyla bozukluğun kalıtımsal yönü ve toplumdaki DEHB’ye ait varyasyon oranının yüzde kaçının genetik faktörlere dayandığı hesaplanabilir. Bu bağlamda yapılmış olan 20 ikiz çalışmasında çıkan sonuçların ortalamalarına göre, DEHB’nin kalıtılabilirliği %76 olarak belirlenmiştir. Bu bulgu DEHB’yi en yüksek kalıtılabilirlik gösteren psikiyatrik bozukluklardan biri olduğunu göstermektedir (17). DEHB ile ilişkili olan genlerin incelendiği çalışmalarda ortak olarak bulunan tek bölge 17p11 olmakla beraber bütün bu çalışmaların etkileri küçük olan gen bölgelerini tespit etmek için yeterli olmadığı belirtilmiştir (17). DEHB’nın etiyolojisine yönelik yapılan genetik çalışmalar daha çok Dopamin reseptör 4 geni ve Dopamin taşıyıcı protein 1 genleridir. Ancak bu genlerin etkisi konusunda kesin bir yargıya varmak mümkün değildir (18). Bu alanda yapılan moleküler genetik incelemelerde elde edilen verilere dayanılarak daha önce çalışılmış 8 gen tanımlanmıştır. Bunlardan 7 tanesi DEHB ile istatistiksel olarak ilişkili
9 bulunmuştur (dopamin 4 ve 5 reseptör geni, dopamin transporter gen, dopamin beta hidroksilaz gen, serotonin transporter gen, serotonin 1B reseptor ve sinaptozomal protein 25 gen) (19). DEHB’nin tek gen hastalığından çok poligenik bir kalıtımla aktarıldığı düşünülmektedir (19).
2.1.5.2 Beyin Görüntüleme Çalışmaları
Nörogörüntüleme yöntemleri, psikiyatrik bozuklarla ilgili değerli bilgiler vermektedir, fakat tanı koydurma özellikleri yoktur. Yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında şimdiye kadar elde edilen en geçerli bulgular, total beyin volümünde azalma, nucleus kaudatus, prefrontal korteks ve özellikle vermiş bölgesi olmak üzere serebellum volümlerinde küçülmedir (6). Nöropsikolojik testler ile birlikte yapılan fonksiyonel çalışmalarında, prefrontal ve striatal bölgelerde aktivasyon azalması saptanmıştır (20, 21). Ayrıca, Casey ve ark.’nın çalışmalarında, hem DEHB’li çocuklarda hem de bu çocukların ebeveynlerinde fronto-striatal aktivasyon azalması ve bu bölgedeki beyaz cevher integrasyonunda azalma olduğu bulunmuştur. Bu bulgular, DEHB’nin fronto-striatal yolaklar ve bilişsel kontrolle ilgili bir bozukluk olduğunu desteklemektedir (22).
2.1.5.3 Nörokimyasal Değişiklikler
DEHB nörobiyolojisi tamamen anlaşılamamakla beraber, bu alanda yapılan çalışmaların sonuçları; dopaminerjik ve noradrenerjik sistemdeki anormalliklerin hastalığın oluşumunda rolü olduğuna işaret etmektedir (18). DEHB ile en fazla ilişki kurulan nörotransmiterler arasında dopamin (DA) birinci sırada yer almaktadır. Kortiko-striato-talamik bölgeler olarak adlandırılan ve DEHB ile ilişkilendirilen bu bölgeler DA konsantrasyonunun yüksek olduğu bölgelerdir. Prefrontal korteks işlevleri için DA düzeylerinin yeterli bir seviyede olması gerekmektedir (23).
Dopamin ve dopaminden sentezlenen noradrenalinin; dikkat, odaklanma ve bunlarla ilgili motivasyon, uyanıklık gibi bilişsel işlevlerdeki önemi bilinmektedir (24). Mezo-limbo-kortikal dopamin sistemindeki bozukluk; davranış, dikkat ve dürtüsellikle ilişkilendirilirken, Nigro-striatal dopamin sistemindeki bozukluk ise yürütücü işlevler ve motor kontrol
10 alanlarındaki belirtiler ile ilişkilidir (25). DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların ortak özellikleri dopamin salınımı artırma ve indirekt olarak artmış locus coeruleus noradrenerjik inhibisyonu yaparak etkilerini göstermeleridir (26). Norepinefrinin görevi postsinaptik α2A reseptörleri üzerinden etki ederek prefrontal korteks işlevlerini iyileştirmektir. DEHB tedavisinde kullanılan α2A agonistleri, olası tedavi edici etkilerini davranışın prefrontal korteks kontrolünü güçlendirerek göstermektedirler (23).
2.1.5.4 Çevresel Faktörler
DEHB gelişiminde, bazı çevresel etkenlerin de sorumlu olabileceği öne sürülmüştür. Bunlar, toksinler (kurşun ve çeşitli besin katkı maddeleri), yüksek düzeyde şeker tüketimi ve DEHB’li çocuklarda artmış vitamin ve besin gereksinimi gibi bilimsel verilerle doğruluğu desteklenmemiş etkenleri de içermektedir (27). DEHB etiyolojisinde rol oynayan diğer faktörler; perinatal stres ve düşük doğum ağırlığı, travmatik beyin hasarı, hamilelikte sigara içimi, ciddi erken deprivasyondur (28).
2.1.6 Komorbidite
Çalışmalar göstermektedir ki DEHB tanısı alan çocuklarda Karşıt Olma Karşıt Gelme Bozukluğu, öğrenme güçlüğü ve anksiyete bozukluğu gibi ek sorunlar görülebilmektedir (28). Obsesif-Kompulsif bozukluk tanılı çocukların %30’u komorbid DEHB tanısı almaktadır, DEHB’li çocuklarda ise Obsesif-Kompulsif bozukluk görülme oranı %16’dir (29). Öğrenme güçlüğü olan çocukların sınıf içerisinde ve belli durumlarda gösterdikleri dikkat dağınıklığı ve huzursuzluk, DEHB ile ayırt edilmelidir, ayrıca DEHB tanısı alan çocukların da okul başarısının düşük olması tanıyı güçleştirmektedir (18). DEHB tanısı alan adolesanlar arasında sigaraya erken yaşta başlama ve madde kullanım oranı DEHB tanısı almayanlara göre anlamlı oranda fazladır (30). DEHB tanısı alan çocuklarda depresif bozukluk eşlik etme oranı %29‘dur (18). Cinsiyete göre bakıldığında erkeklerde, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu, davranım bozukluğu ve madde bağımlılığı eş tanıları daha sık görülürken, kızlarda ise anksiyete bozukluğu ve duygu durum bozukluklarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir (31).
11
2.1.7 Tedavi
DEHB tedavisinde en doğru yol her olguya kendi gereksinimine uygun ve bütüncül bir tedavi uygulanmasıdır. DEHB biyolojik nedenli bir hastalık olduğu için tedavisinde ilaç tedavisi en temel rol oynar. Aynı zamanda etkin bir ilaç tedavisi ile birlikte anne-baba eğitimi, sosyal beceri eğitimleri, bireysel psikoterapi, bilişsel davranışçı terapi ve egzersiz gibi ilaç dışı tedavilerin uygulanması da tedavinin etkinliğini arttırabilir (10, 32, 34) .
2.1.7.1 Farmakoterapi
DEHB tedavisinde günümüze kadar Merkezi sinir sistemi stimulanları (metilfenidat, dekstroamfetamin, pemolin), atomoksetin, trisiklik antidepresanlar, Monoamin Oksidaz inhibitörleri, klonidin gibi ilaçlar kullanılmıştır. Günümüzde DEHB’nin tedavisinde psikostimülanlar ilk farmakolojik seçenektir. DEHB tedavisi için ilaç alan çocukların büyük bir kısmı stimulan ve atomoksetin kullanmaktadır (32).
DEHB’nin tedavisinde sık olarak kullanılan metilfenidat, sempatomimetik ve psikostimülan etki gösteren bir ilaçtır. Etkisini katekolaminlerin geri alımını bloke ederek gösterir (32). Multimodal Treatment Study of Children with ADHD çalışmasında; ilaç tedavisi, davranışsal terapi ve ikisinin bir arada uygulanması karşılaştırılmıştır. Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (1999) çalışmasında; yaşları 7–9 arası 579 çocukla stimulan kullanımından on dört ay sonraki sonuçlar elde edilmiş, ilaç tedavisinin ve kombine tedavinin tek başına davranışçı terapiye göre daha etkin olduğunu gösterilmiştir (33).
2.1.7.2 Non-farmakolojik Tedaviler
Psikososyal eğitim, DEHB tedavisinde önemli bir rol oynamaktadır. DEHB tanısının sadece çocuklar üzerinde değil aileleri üzerinde de etkisi vardır. Bu etkiler hem olumlu hem de olumsuz olabilirler. Hastalığın tedavisi ve gidişatı aileler tarafından merak edilen konulardandır. Bu nedenle tedavinin planlanması aile ve çocuk ile birlikte yapılmalıdır ve tedavi esnasında da aktif bir bilgilendirme yapılmalıdır (34).
12 DEHB tanısı konulmuş çocuklarda aile ilişkileri genel olarak olumsuz ve engelleyicidir. DEHB tanısı alan çocuklar diğer çocuklara göre aileleri tarafından daha fazla uyarılırlar. Bu nedenle ilaç dışı tedaviler içerisine aile tedavisini eklemek gerekmektedir (34). Genellikle ortalama 1–2 saatlik 10–20 seans süren, DEHB hakkında bilgi veren, çocuğun yanlış davranışlarına daha dikkatli yaklaşmayı öğreten, ailelere yönelik eğitim programı uygulanmaktadır (28). Bilişsel davranışçı tedavinin yardımıyla DEHB tanısı almış çocukların kendilerini ve davranışlarını kontrol etmeleri sağlanır. Verilen ödevler ve yapılan araştırmalar sayesinde öfke dışa vurum davranışları ve sosyal durumlarla ilgili problem çözme yöntemleri öğretilir (10).
DEHB’de etkilenmiş alanlardan biride sosyal becerilerdir ve bu alan tedaviye karşı oldukça dirençlidir. Soysal eğitim çocuğun iletişim kurma becerilerini kendi sosyal çerçevesinde arttırmayı hedefler. Genellikle çocuğun kendi yaş ve okul grubundan oluşan küçük gruplarda bilişsel davranışçı teknikler kullanılarak sosyal eğitim gerçekleştirilir (10, 34).
2.2 Fiziksel Aktivite
2.2.1 Fiziksel Aktivitenin Tanımı
Fiziksel aktivite enerji gerektiren, iskelet kaslarının kasılması ile oluşan bedensel bir harekettir. Egzersiz is fiziksel sağlık veya zindeliğin kazanılması ya da sürdürülmesi amaçlı yapılan planlı, yapılandırılmış, tekrarlı vücut hareketlerini içeren fiziksel aktivitelerinin alt kümesidir (35). Amerika Spor Hekimliği Koleji’ne göre fiziksel aktivite iskelet kas sisteminin kontraksiyonu ile oluşan ve enerji harcanmasına neden olan beden hareketi olarak tanımlanır. Egzersiz ise fiziksel sağlığı korumak için veya iyileştirmek üzere yapılandırılmış, planlı ve yineleyici hareket olarak tanımlanmaktadır (36). Fiziksel aktivite yaşlı bireylerde yaşam kalitesi ve sağlıkla ilgili değiştirilebilir davranışsal bir risk faktörü olarak da tanımlanmaktadır. Fiziksel aktivite aynı zamanda, kronik hastalıkların rehabilitasyonunda, tedavisinde ve önlenmesinde etkili olan sağlıkla ilgili bir davranış şeklidir.
13 Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması’na göre 6-11 yaş grubu çocukların %58.4’ü düzenli (günde 30 dakika veya daha fazla süre ile) olarak egzersiz yapmamaktadır. Bu yaş grubunda televizyon, bilgisayar, internet, ev ödevi, ders çalışma için hareketsiz geçirilen ortalama süre 6 saattir (37).
2.2.2 Fiziksel aktivitenin yararları
Sağlık; bireyin bedensel, sosyal ve ruhsal anlamda tam bir iyilik halinde olmasıdır. Fiziksel aktivitenin sağlık üzerinde etkileri, temelde üç başlık altında incelenebilir (38):
A. Bedensel sağlık üzerine etkileri
B. Sosyal ve ruhsal sağlık üzerine etkileri C. Gelecekteki yaşantı üzerine etkileri
2.2.2.1 Bedensel sağlık üzerine etkileri
İki ana başlık altında incelenebilir
a) Kas iskelet sistemi üzerindeki etkileri
- Kas kuvveti ve miktarının korunması ve arttırılması,
- Zıt yönde çalışan kaslar arasındaki dengenin sağlanması, - Kas-eklem kontrolünü arttırarak dengenin sağlanması, - Eklem hareketliliğinin korunması ve arttırılması,
- Kas ve eklemlerin esnekliğinin korunması ve arttırılması, - Dayanıklılığın arttırılması,
- Reflekslerin ve reaksiyon zamanının gelişmesi, - Vücut düzgünlüğü ve postürün korunması, - Vücut farkındalığının gelişmesi,
- Denge ve düzeltme reaksiyonlarının gelişmesi, - Yorgunluğun azaltılması,
- Kas kasılması ve aktivitenin etkisiyle kemik mineral yoğunluğunun arttırılması ve korunması, osteoporozun önlenmesi,
- Olası yaralanma ve kazalara karşı bedensel korunma geliştirilmesi. b) Diğer Vücut Sistemleri Üzerine Etkileri
14 - Kalbin boşluklarında genişleme sonucu bir atımda pompalanan kan
miktarında artış,
- Kalp ritminin düzenlenmesi,
- Damar direncini azaltarak kan basıncının düzenlenmesi,
- Yüksek kan kolesterol ve trigliserit düzeylerini etkileyerek damar hastalıkları riskini azaltması,
- Akciğerlerin havalanması ve solunum kapasitesinde artış,
- Düzenli fiziksel aktivite ile insülin aktivitesinin kontrolü ve kan şekerinin düzenlenmesi,
- Vücudun su, tuz, mineral kullanımının dengelenmesi,
- Enerji gereksinimini yağları yakarak karşılama özelliğinin geliştirilmesi,
- Metapolizmanın hızlanması ve kilo alımının önlenmesi
2.2.2.2 Ruh Sağlığı ve Sosyal Gelişim Üzerine Etkileri
- Bireyin kendini iyi hissetmesini sağlaması ve mutluluk oluşturması, - Depresyon ve kaygı bozukluğu riskini azaltması,
- Sağlıklı kas, kemik ve eklem yapısı üzerine olumlu etkileri nedeniyle vücut düzgünlüğü ve farkındalığını geliştirerek bedeni ile barışık, özgüvenli bireyler yaratması,
- İletişim becerilerini geliştirmesi,
- Olumlu düşünebilme ve stresle başa çıkabilme yeteneğini geliştirmesi,
- Benlik saygısı ve özgüvende artma, - Zihinsel yetilerde düzelme,
- Sosyal ilişkilerde gelişme, - Yorgunluk hissinde azalma.
2.2.2.3 Gelecekteki yaşantı üzerine etkileri
- Olası ani ve sistemik hastalık nedeniyle ölüm riskini azaltması, - Kanser gelişim riskini azaltması,
- Vücut direncinin artması ve enfeksiyonlara karşı koruma geliştirilmesi,
15 - Kas-iskelet sistemini güçlü tutarak yaşlılıkta sık görülen düşmeler
ve düşmelere bağlı kırık riskini azaltması,
- Denge ve düzeltme reaksiyonlarının gelişmesi ile yaşlılıkta sık görülen düşmelerin önlenmesi,
- Depresyon, anksiyete ile başa çıkma gücünü arttırması, bireylerin yaşamdan keyif almasını sağlaması,
- Sağlıklı yaşlanmayı sağlaması, - Daha aktif yaşlı bireyler yaratması.
2.2.3 Fiziksel Aktivite Şiddeti
Fiziksel aktiviteler yorgunlullarına göre üç ayrı şekilde değerlendirilir Düşük şiddetli fiziksel aktivite: Nefes almanın ve kalp atım sayısının dinlenme değerinin biraz üzerinde olduğu çok az çaba gerektiren günlük aktiviteleri niteleler yavaş yürüyüş, ev işleri gibi.
Orta şiddetli fiziksel aktivite: Nefes almanın ve kalp atım sayısının normalden daha fazla olduğu, kasların zorlanmaya başladığı, orta dereceli çaba gerektiren aktiviteleri ifade eder. Aktivite sırasında kişi konuşabilir fakat, şarkı söyleyemez. Hızlı yürümek, düşük tempolu koşular, dans etmek, ip atlamak, yüzmek, masa tenisi oynamak, yavaş tempoda bisiklet sürmek gibi.
Yüksek şiddetli fiziksel aktivite: Nefes almanın ve kalp atım sayısının normalden çok daha fazla olduğu veya kasların daha fazla zorlandığı, çok fazla çaba gerektiren aktiviteleri tanımlar. Kişi, aktivite sırasında nefesi kesilmeden birkaç kelimeden fazlasını konuşamaz. Tempolu koşu, basketbol, futbol, voleybol, hentbol ve tenis oynamak, step-aerobik derslerine katılmak, tempolu dans etmek gibi (38).
2.2.4 Fiziksel Aktivitenın Türleri
Fiziksel aktiviteleri, fiziksel uygunluğu geliştirme özelliğine göre dört ana başlıkta toplanabilir
16
2.2.4.1 Dayanıklılık (Aerobik) Egzersizleri
Dayanıklılık, herhangi bir fiziksel aktivitenin daha uzun süre, yorulmadan yapılabilmesini ifade eder. Dayanıklılık (aerobik) egzersizleri vücudun oksijeni kullanma kapasitesini arttıran, büyük kas gruplarının dinamik ve ritmik olarak çalıştığı egzersizlerdir. Bu egzersizlerin belirli bir şiddette, sıklıkta ve sürede yapılması gereklidir. Dayanıklık geliştikçe, tüm fiziksel aktiviteleri daha uzun süre sürdürebilir, yorulmadan gerçekleştirebilir. Dayanıklılığı geliştirecek aktivitelere örnek olarak; düzenli ve sık adımlarla yürüme, bisiklete binme, uzun süreli yüzme, bahçe veya tarlada çalışma, tenis gibi aşırı yüklenme olmayan aktiviteler verilebilir.
2.2.4.2 Kuvvet Egzersizleri
Kuvvet, kasın dirence karşı koyabilme yeteneğidir. Yerden bir eşya kaldırmak, yük taşımak, ağır bir cismi çekmek veya itmek kuvvetli kaslar gerektirir. Örneğin, yetişkin bir bireyin belirli bir ağırlıktaki bavulu taşıyabilmesi için kol kaslarının yeterli kuvvete sahip olması gerekir. Kuvvet arttıkça bir ağırlığı daha kolay kaldırabilir, daha yükseğe sıçrayabilir. Kuvvet aktiviteleri, kasın güçlü bir şekilde kasılmasını gerektiren aktivitelerdir. Kuvvet arttırıcı aktivitelere örnek olarak; bir ağırlık taşımak, merdiven çıkmak, sırtında çanta taşımak, kol kasları için şınav çekmek, karın kasları için mekik çekmek, ağırlıklarla kuvvet antrenmanı yapmak gibi aktiviteler verilebilir. Günlük yaşantımız içerisinde zaman zaman zorunlu olarak yaptığımız bu tip aktiviteleri, daha rahat gerçekleştirebilmek ve sağlıklı bir yaşam sürdürebilmek için yetişkin bir bireyin kas kitle ve kuvvetini artırması ve/veya koruması son derecede önemlidir. Kuvvet aktiviteleri; kasları ve kemikleri güçlendirir, vücut yağ oranını azaltır, kas ve kemik kitlelerini arttırır, kaybını da önler. Kuvvet aktiviteleri; karın, sırt-bel, omuz-kol ve kalça bacak kasları gibi vücudumuzun önemli ve büyük kaslarını kuvvetlendirmeyi hedeflemelidir. Bu nedenle kuvvet aktiviteleri yaparken yalnızca bir bölgeye yüklenmemeli, bedenin üst ve alt kısmı, sağı ve solu, ön ve arka gövde kasları dengeli bir şekilde kuvvetlendirilmelidir.
17
2.2.4.3 Esneklik Egzersizler
Esneklik, eklemlerin geniş açıda hareket edebilmesidir. Diğer bir deyişle, bir fiziksel aktivite yaparken gövde, kol veya bacakların rahat hareket edebilme becerisidir. Yetişkin bir bireyin esnek bir vücuda sahip olması, günlük yaşam etkinlikleri sırasında rahat hareket etmesini sağlar. Yoga, pilates ve Tai Chi gibi düzenli fiziksel aktiviteler esnekliği arttırır. Her eklem için ayrı ayrı esneklik egzersizleri yapılabilir. Bireylerin esneklik özellikleri beden yapılarındaki farklılıklardan dolayı çeşitlilik gösterir ancak düzenli germe (esneklik) egzersizleri ile geliştirilebilir. Esnek bir bedene sahip olunması, günlük hareketlerin daha kolay yaplmasını sağlayarak yaşam kalitesini arttırır.
2.2.4.4 Denge Egzersizleri:
Denge, bedenimizin düşmeden durabilme ve düzgün hareket edebilme yeteneğidir. Bunun için görme duyusu, iç kulaktaki denge ve derin duyunun sağlam olmasının yanında, kasların da yeteri kadar kuvvetli olması gerekir. İyi bir dengeye sahip olan birey, parmak uçlarında rahatlıkla durabilir, gözleri kapalı iken veya düz çizgide yalpalanmadan yürüyebilir. Tek ayak üzerinde durmak, parmak uçlarında yürümek, sabit olmayan zeminde durmak, kaygan bir zeminde düşmeden yürüyebilmek için iyi bir denge gerekir. Dengenin gelişebilmesi için düzenli denge egzersizleri yapılabilir. Kas kuvvetini, esnekliğini ve dayanaklığını geliştiren egzersizler dengeyi de olumlu etkiler (38).
2.2.5 Egzersiz Süresi ve Sıklığı
Dünya Sağlık Örgütünün 5-17 Yaş Grubu 2010 Fiziksel Aktivite Önerileri; orta şiddetli aerobik egzersizler için 60 dk/gün, haftada 7gün’dür. Şiddetli kas-kemik kuvvetlendirici egzersizler için en az haftada 3 gün şeklindedir (39). Amerika Birleşik Devletleri sağlık hizmetleri ve sağlık bakanlığının 6-17 yaş grubu için önerileri; aerobik egzersiz için haftada 7 gün, günde en az 60 dakikadır, kas-kemik kuvvetlendirici egzersizler için en az 60dk, haftada 3 gün olarak belirtilmiştir (40). Amerikan Spor Hekimliği Birliğine göre egzersiz ise haftada 150 dakika olarak önerilmiştir.
18 2007 Amerikan Spor Hekimliği Koleji kılavuzuna göre orta şiddette bir aktivitenin haftada 150 dakika ( 5 gün/hafta, 30 dakika) veya yüksek şiddette bir egzersizin haftada 60 dakika ( 3 gün/hafta, 20 dakika) uygulanması gerektiği de ifade edilmektedir (41).
T.C. Sağlık Bakanlığı, sağlığın korunması ve geliştirilmesi için her gün en az 60 dakika orta şiddetli aktiviteler yapılmasını önermektedir. Haftada en az 3 defa yüksek şiddetli aktivite yapılması öneriliyor. Çocuklar; jimnastik, atletizm, futbol, yüzme, judo, tenis, doğa sporları, kayak-buz pateni ve halk dansları gibi sporları yapabilirler (38).
2.2.6 Çocuklarda Fiziksel Aktivite
Spor alışkanlığının temeli çocukluk çağında atılır. Spor gelişmekte olan çocuklar için yalnız organik sağlık ve gelişme için değil iyi bir şahsiyetin gelişimi, mental sağlığı için de gereklidir. Bugün genellikle sporun çocukların her yönden gelişiminde büyük bir rol oynadığına inanılmaktadır. Büyüme ve gelişme ise yalnız çocukluk çağında görüldüğünden, egzersiz çocuklar için özellikle bu yönden önemlidir. Büyüme çağındaki çocuklarda iskelete ve kaslara yük bindiren hareketler kemiğin büyüklüğünü ve yoğunluğunu artırır. Çocuk yetişkinlik çağına daha büyük bir kemik kalitesiyle girer. Bu durum ise yaşlılıkta osteoporoza karşı bir güven faktörüdür. Yetişkinlerde görülen şişmanlığın temeli genellikle çocuklukta atılır. Şişmanlık ise koroner kalp hastalıklarında bir risk faktörüdür. Bazı incelemelerde şişman çocukların en az aktif olan çocuklar olduğu saptanmıştır. Şu halde çocukluk çağında başlanılan ve düzenli bir şekilde devam ettirilen egzersizlerin yalnız çocukluk döneminde değil ileri yaşlarda çeşitli fizyolojik faydaları vardır. Sportif oyunlara bir ekip üyesi olarak katılma zamanla o çocuklarda karşılıklı yardımlaşma, beraber çalışma, ekibin diğer elemanlarına saygı duyma hislerini geliştirir. Ekip halinde çalışma zamanla çocuğa böyle bir ortamda nasıl hareket edeceğini, gerek kendi hareketlerini gerek heyecanını nasıl kontrol edeceğini öğretir. Ekip halinde yapılan sporlar sayesinde insanlar ve gruplar arasındaki sosyal ilişki ve bağların kuvvetlendiğine inanılır. Yapılan incelemeler sportif oyunlara düzenli katılan çocukların derslerinde daha başarılı olduklarını da saptanmıştır.
19 Görüldüğü gibi gelecekte toplumda sorumluluk yüklenecek yetişkinlerin iyi alışkanlıklar edinmesinde, gerek bireyler arası, gerek toplumlar arası iyi ilişkilerin kurulmasında ve devam ettirilmesinde ve barış içinde mutlu yaşamda çocukluktan başlayan spor büyük bir önem taşımaktadır. Çocukların ilkokuldan itibaren sportif oyunlara alıştırılması hayat boyu bir alışkanlığın yerleşmesinde büyük önem taşır (42).
2.2.7 Düzenli Fiziksel Aktivite ve Nöropsikiyatrik bozukluklar
Günümüzde egzersizi artık bir ilaç olarak kabul etmekteyiz. Bu ilacın en değerli tarafı kronik hastalıklardan koruyucu etkinliğinin çok sayıda klinik araştırma ile kanıtlanmış olmasıdır. Egzersiz bu etkinliğini sadece hastalıkların gelişiminde önemli bir risk faktörü olan hareketsizliğin ortadan kaldırmasıyla değil aynı zamanda ilişkili diğer risk faktörleri üzerine doğrudan olumlu etkiler sağlayarak göstermektedir.
Sporun insanın kas ve sinir sistemini, zihinsel ve fiziksel reaksiyonlarını, vücudun fizyolojik ve metabolik gelişimini destekleyen bir araç olduğu bilinmektedir. Fiziksel aktivitelerin bir çeşit rehabilitasyon özelliği olduğu vurgulanmaktadır (43). Sportif aktivitelere katılım bireye kaslarının güçlenmesi, koordinasyon gelişimi, denge gelişimi, duruş kontrol gelişimi, esneklik gelişimi, solunum-dolaşım sisteminin gelişimi gibi geniş alanlarda büyük yararlar sağlayabilmektedir. Günümüzde zihinsel engelli bireylerin hareket etme gereksinimlerini karşılamak amacıyla yeteneklerine, sınırlılıklarına ve ilgilerine göre sportif becerilerine yönelik çalışma ve oyunlarla düzenlenen beden eğitimi programları hazırlanmaktadır (2, 44).
Düzenli egzersizin, özellikle de aerobik egzersizin nörolojik bozuklukları olan kişilerde de sağlıklı kişilerle benzer düzeyde fizyolojik ve psikolojik yararlar sağladıkları çalışmalarda gösterilmiştir. Nöbet sıklığını azaltır, depresyonu ve sosyal izolasyonu azaltır, kalp sağlığını ve genel sağlığı arttırır, kişinin kendine öz güvenini ve yaşam kalitesini arttırır (45). Ulusal Ruh Sağlığı Kuruluşu, egzersizi anksiyete ve depresyon için geçerli bir tedavi olarak kabul etmektedir. Daha önceki çalışmalardan elde edilen kanıtlar aynı zamanda bazı anksiyete bozukluklarında, vücut görünüm
20 bozukluğundan etkilenen bireylerde ve sakat insanların gelişimsel davranış probleminin azaltılmasında da düzenli egzersizin tedavi olarak düşünüldüğünü göstermektedir (46).
Düzenli fiziksel aktivite, çocukların ve gençlerin sağlıklı büyümesi ve gelişmesinde, istenmeyen kötü alışkanlıklardan kurtulmada, sosyalleşmede, yetişkinlerin çeşitli kronik hastalıklardan korunmasında veya bu hastalıkların tedavisinde veya tedavinin desteklenmesinde, yaşlıların aktif bir yaşlılık dönemi geçirmelerinin sağlanmasında, bir başka deyişle tüm hayat boyunca yaşam kalitesinin arttırılmasında önemli farklar yaratabilmektedir (47), özellikle depresyon, anksiyete, şizofreni ve alkol bağımlılığı gibi psikiyatrik hastalıkların tedavisi ve önlenmesinde de ilaç tedavisi ve psikoterapi kadar etkili bir yöntem olabilmektedir (48, 49).
Aerobik ve ağırlık egzersizlerinin özellikle yürütücü işlevler olmak üzere bilişsel işlevleri iyileştirdiği ve depresif belirtileri azalttığı bilinmektedir. Trivedi ve ark. SSRI tedavisine yanıtı yetersiz olan olgulara aerobik egzersizin eklenmesinin tedaviye etkisini araştırmışlardır, çalışmaya dahil edilme ölçütü olarak günlük enerji kullanımının 35 kcal/kg veya son 1 ayda haftada 3 gün 20 dakikadan daha uzun süren egzersizin olmaması olarak belirlenmiştir. Uygun olgular 12 haftalık 2 ayrı egzersiz programına alınmışlar, haftalık ortalama 4.0 mph’lik hızla 210 dakikalık yürüme programı veya haftalık 3.0 mph’lik hızla 75 dakikalık yürüme programına dahil edilmişlerdir. Her iki grupta depresyon belirtilerinde düzelme görmüşlerdir. Egzersiz düzeyi daha yüksek olan grupta remisyon oranları daha fazla saptanmıştır ancak aradaki fark istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (50).
Yarışmacı sporlara katılımın tipik olarak sekiz yaşında başladığı ve bu yaşta artık yarışmacılık kavramının bilişsel olarak anlamlandırıldığı ifade edilmektedir. Yarışmacılık; hız, dayanıklılık, esneklik ve kararlılık sağlar. Sporun; işbirliği, direnç, hazzın ertelenmesi, motivasyon kazanımı, iddialaşma, ve baş etme becerileri gibi haz veren psikososyal tutumlar için zemin oluşturduğu ifade edilmektedir (51).
Egzersiz, son yıllarda DEHB’de gerek semptomlarda gerek yürütücü işlev ve motor becerilerde, gerekse beyindeki etkisi üzerinde çalışılmaya başlanan ve gittikçe popülaritesi artan bir tamamlayıcı tedavi yöntemidir. Sağlıklı yaşamın bir gereği olan sporun DEHB üzerine özgün etkisinin de
21 olabileceği bilimsel olarak ispatlanmaya hatta hangi sportif faaliyetin, ne sıklıkta ve yoğunlukta yapılması gerektiği araştırılmaktadır. Doğa yürüyüşü, koşu bandı, bisiklet, toplu oyunlar, su egzersizleri, fitness, takım oyunları veya kombine edilen sportif faaliyetler gibi geniş yelpazede egzersiz türleri çalışılmış ve önerilmiştir. Uzun süreli egzersizin ise motor gelişim DEHB semptomatolojisi üzerinde anlamlı düzeyde olumlu etkileri saptamasına karşın objektif olarak kognitif fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi ile ilgili yeterli kanıt elde edilmemiştir. Bu güne kadar egzersizin ideal sıklığı, süresi, ve hangi egzersiz tür veya türlerinin etkin olabileceği konusunda bir kanaate de varılmamıştır (52).
Yapılan çalışmalarda akut egzersizin çocukların dikkat, bellek, hızlı karar verme ve planlamaya ilişkin test performansını hızlandırdığını gösterirken, daha az sayda çalışma sonuçları düzenli egzersiz uygulamalarından özellikle aerobik egzersizin çocukların belli başlı bilişsel yetilerini olumlu yönde etkilediğini ortaya koymuştur (53). DEHB tanısı alan çocuklar ile yapılan çalışmalarda, çocukların ebeveynleri sporun, çocuklarının davranışları, özellikle dikkatsizlik ve hiperaktivite belirtileri üzerinde olumlu değişiklikler yarattığını bildirmişlerdir (54). Benzer şekilde DEHB’li çocuklarla yapılan başka bir çalışmada, Conners değerlendirme ölçeklerinde 5 haftalık egzersiz programı sonrası belirgin iyileşme gösterilmiştir(55). Bileşik tip DEHB’li çocuklarla yapılmış bir çalışmada benzer yaştaki sağlıklı kontrollere kıyasla DEHB’li Çocularda kısa süreli egzersiz sonrası daha küçük bir katekolamin artışı gözlenmiştir. Bu azalmış reaktivite DEHB’nin muhtemel hipotalamus-hipofiz yolağında katekolamin disfonksiyonu ile ilişkili doğasına dolaylı bir kanıt oluşturmaktadır (56). Bir çalışmada, 6–14 yaş arasında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı olan 65 çocuk-ergen ile benzer yaşta öğrenme bozukluğu olan 32 çocuk-ergenin spora katılım ile anksiyete ilişkisi karşılaştırılmış ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan grupta spora katılımın depresyon ve anksiyete düzeylerini spora katılmayan gruba göre belirgin derecede azalttığı saptanmıştır (57).
Egzersizin DEHB'li çocuklardaki olumlu etkilerinin açıklanmasında 2 temel mekanizma üzerinde durulmaktadır. Bunlardan ilki egzersizin beyin kan akımını arttırarak etki ettiği yönündedir (58). Aerobik egzersizle doku kan
22 akımı ve O2 alımının (uptake) arttığı bilinmektedir (59). Uzun süreli orta şiddetteki aerobik egzersizlerin (tempolu yürüyüş, koşu vb) kardiyovasküler dayanıklılığı arttırmaya paralel olarak DEHB’li çocuklarda hiperaktif ve impulsif davranışları azalttığı iddia edilmektedir (60). Diğer bir görüşte ise egzersizin katekolaminerjik ve dopaminerjik sistem üzerinden etkili olduğu ileri sürülmektedir (61, 62). Kısa süreli yoğun egzersizlerin özellikle beyindeki katekolaminerjik ve dopaminerjik sistemi etkileyerek DEHB’li çocuklarda hiperaktif ve impulsif davranışları azalttığı ileri sürülmektedir (61). DEHB’li çocuklarda dopamin taşıyıcılarının sayısı ve yoğunluğu ile beraber dopamin taşıyıcılarının bağlandığı bölgelerin de % 70 oranında daha fazla bulunduğu bildirilmektedir. Dopamin agonisti olan metilfenidatın, dopamin taşıyıcılarını bloke ederek, özellikle hücre dışı dopamini arttırarak ve böylece hücre içinde dopamin eksikliği yaratarak etki ettiği bildirilmiştir (62). Egzersizin insan ve hayvanlarda dopaminerjik sistem üzerine etkisinin araştırıldığı çalışmalarda farklı sonuçlar rapor edilmiştir. Laboratuar fareleri üzerinde yapılan deneysel çalışmalarda (63, 64) koşu bandında yaptırılan koşu egzersizi sonrası dopamin seviyelerinin yükseldiği ve striatumda dopamin yapım-yıkımının (turnover) akut dönemde arttığı rapor edilmiştir. Yine laboratuar farelerinde şiddetli bir yüzme egzersizi sonrasında ventral striatumun nükleus akumbens bölgesinde hücre dışı dopaminin arttığı bildirilmiştir (65). Buna karşılık sağlıklı genç kadın ve erkekler üzerinde yapılan bir görüntüleme çalışmasında koşu bandı egzersizinin akut olarak putamendeki dopamin salınımına etkisi olmadığı gösterilmiştir (66 ).
Literatüre bakıldığında, düzenli fiziksel aktivitenin DEHB olan çocuklarda sosyal, psikososyal sağlık, fiziksel sağlık, davranış sorunları, duygusal sorunlar, dikkat eksikliği ve aşırı hareketlik üzerindeki etkilerini araştıran çalışmalar sınırlı sayıdadır.
2.3 Araştırma Hipotezleri
• Düzenli fiziksel aktivite, DEHB olan çocuklarda DE ve HA belirtilerinin azalmasına yardımcı olur
23 • Düzenli fiziksel aktivite, DEHB olan çocuklarda davranış sorunları, dikkat
eksikliği ve aşırı hareketlilik, duygusal sorunlar, akran sorunları ve sosyal davranışlarda anlamlı iyileşme sağlar.
• Düzenli fiziksel aktivite, DEHB olan çocuklarda Fiziksel Sağlık ve psikososyal sağlıkta anlamlı iyileşme sağlar.
3 GEREÇ VE YÖNTEM
3.1 Araştırma Yeri ve Zamanı
Çalışmaya dahil edilen olguların EÜTF Spor Hekimliği polikliniğinde, fizik muayeneleri yapıldı. Puberte evreleri, EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında değerlendirildi. DuPaul DEHB Değerlendirme Ölçeği, Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği (ÇİYKÖ) 8-12 yaş grubu Ebeveyn ve Çocuk Formu ve Güçler ve Güçlükler Anketi (GGA) İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde uygulandı. DFA grubundaki olgulara Altınordu Futbol Kulübü Spor Okullarında 10 hafta boyunca haftada 3 gün futbol antrenmanları yaptırıldı. Araştırma 27 Eylül 2016 – 09 Aralık 2016 arasında yapıldı.
3.2 Araştırmanın Tipi
Bu tez çalışması iki merkezli analitik olgu kontrol çalışmasıdır. Çalışmaya başlamadan önce Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ilaç dışı çalışmalar Klinik Araştırmalar etik kurulundan onay alınmıştır. Bütün ebeveynlerden ve çocuklardan çalışmaya katılmaya gönüllü olduğuna dair yazılı onam alınmıştır.
3.3 Araştırmanın Örneklemi
Çalışmamızda 10 haftalık izlem planlanmıştır. Bu çalışmaya, İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde DEHB tanısı alıp takip edilen 8-12 yaş erkek olgular dahil edilmiştir. Olguların Psikostimülan tedavilerini en az 6 aydır kullanıyor olması ve çalışma boyunca da aynı tedaviye devam etmesi gerekmektedir. Tüm olgulara EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında puberte
24 muayenesi yapılması sonrasında prepubertal olgular çalışmaya dahil edilmiştir. Toplam 46 olgu (23 kontrol grubu ve 23 DFA grubu) çalışmaya alınmıştır. Randomizasyon sonrasında her iki grupta bulunan tüm olgulara İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde DuPaul DEHB Değerlendirme Ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu Ebeveyn ve Çocuk Formu ve GGA uygulanmıştır.
3.3.1 Düzenli Fiziksel Aktivite (FA) Grubu
Randomizasyon sonrasında tüm FA grubu olgularına İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde DuPaul DEHB Değerlendirme Ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu Ebeveyn ve Çocuk Formu ve GGA uygulanmıştır. Daha sonra 10 hafta boyunca haftada 3 gün, günde en az 60 dakika futbol antrenmanı yaptırılmıştır. 10 hafta sonra tekrar DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve Güçler ve Güçlükler Anketi uygulanmıştır ve önceki DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve GGA ile karşılaştırılmıştır.
3.3.2 Kontrol Grubu
Randomizasyon sonrasında tüm kontrol grubu olgularına İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve GGA uygulanmıştır. 10 hafta sonra tekrar DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve GGA uygulanıp, önceki DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve GGA ile karşılaştırılmıştır.
3.4 Çalışmaya Alınma Kriterleri
3.4.1 DFA Grubu için Alınma Kriterleri
1) 8-12 yaş erkek DEHB olan çocuklar 2) Çalışmaya katılmakta gönüllü olmak
25 4) Son 3 ayda, haftada 2 günden az ve günde 60 dakika’dan kısa
egzersiz yapmış olmak
5) En az 6 ay psikostimülan tedavi almış olması
6) Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T) ve DSM-V tanı kriterlerine göre DEHB tanısı olma 7) Psikotik bozukluk ve Ağır Bipolar Duygudurum bozukluğu gibi ağır
psikopatolojinin bulunmaması
8) Endokrinolojik olarak prepubertal dönemde olmak ve kronik bir organik hastalığa sahip olmamak
9) Aile ve çocukları tarafından bilgilendirilmiş onam formunun imzalanması
10) Alkol ve madde kullanım bozukluğu olmaması
11) Çocuk persantil eğrilerine göre +2SD ve -2SD arasında olması
3.4.2 Kontrol Grubu için Alınma kriterleri 1) 8-12 yaş erkek DEHB olan çocuklar
2) Son 3 aydır haftada 2 günden az ve günde 60 dakika’dan kısa egzersiz yapanlar
3) Çalışmaya katılmakta gönüllü olmak
4) En az 6 ay psikostimülan tedavi almış olması
5) Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi- Şimdi ve yaşam Boyu Şekli-Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T) ve DSM-V tanı kriterlerine göre DEHB tanısı olma 6) Psikotik bozukluk ve Ağır Bipolar Duygudurum bozukluğu gibi ağır
psikopatolojinin bulunmaması
7) Endokrinolojik olarak prepubertal dönemde olmak ve kronik bir organik hastalığa sahip olmamak
8) Aile ve çocukları tarafından bilgilendirilmiş onam formunun imzalanması
9) Alkol ve madde kullanım bozukluğu olmaması
26
3.5 Çalışmanın Çıkarılma Kriterleri 3.5.1 DFA Grubu İçin Çıkarılma kriterleri
1) Bir haftadan uzun süren sportif aktiviteye katılamama ya da iki hafta ve üstü toplam antrenmanların %50’sinden fazlasına katılamama (sportif yaralanma, hastalık veya herhangi bir durumdan dolayı)
3.5.2 Kontrol Grubu İçin Dışlama kriterleri
1) Düzenli Fiziksel Aktiviteye başlaması
3.6 Uygulama
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde ÇDŞG-ŞY-T uygulanması ve DSM-V tanı kriterlerine göre DEHB tanısı alıp takip edilen ve en az 6 aydır Psikostimülan tedavi alan 46 erkek olgu belirlendi. Daha sonra EÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Pediatri Polikliniğinde Tanner Evrelemesine göre prepubertal olduğuna karar verildikten sonra EÜTF Spor Hekimliği Anabilim Dalında demografik özellikleri kayıt edildi, fizik muayeneleri yapılıp, EKG çekildikten sonra çalışmaya dahil edilmişlerdir. Çalışmaya dahil edilen 46 DEHB olgusu rastgele olarak 2 gruba ayrılmıştır, 23 olgu ile DFA grubunu, diğer 23 olgu ile kontrol grubu oluşturulmuştur.
Çalışma ölçütlerini karşılayan 46 olgu www.random.org sitesinden Random Sequence Generator uygulaması ile olgu ve kontrol grupları olarak randomize edilmiştir. Randomizasyon sonrasında her 2 grubun olgularına İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi polikliniğinde DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve GGA uygulanmıştır. DFA grubundaki olgular, DuPaul DEHB değerlendirme ölçeği, ÇİYKÖ 8-12 yaş grubu ebeveyn ve çocuk formu ve GGA yapıldıktan sonra, Türkiye’nin PTT 1. Lig profesyonel futbol takımlarından Altınordu Futbol Kulübü futbol okullarında 10 hafta boyunca haftada 3 gün, günde en az 60 dakika futbol antrenmanlarına katılmışlardır. 10 hafta sonunda son antrenmandan sonraki 1 hafta içerisinde tekrar İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
