kabilir (1,2). 1997 y›l›nda Türkiye’de tbc insidensi yüzbinde 33 olarak bildirilmifltir (3). Ekstrapulmo-ner tbc oran› % 10-37 aras›nda olup GÜ tbc genel populasyondaki tüm ekstrapulmoner tbc olgular›n›n % 20-73’ünü oluflturarak birinci veya bazen ikinci s›rada yer almaktad›r (4,5,6). Geliflmifl ülkelerde ak-ci¤er tbc’lu hastalar›n sadece %8-10’u böbrek tbc gelifltirirken az geliflmifl ülkelerde bu oran %15-20’dir (1). Bat› dünyas›nda akci¤er tbc insidensi son y›llarda azalmakla birlikte GÜ tbc insidensi yüksek tbc insidensli bölgelerde do¤mufl insanlar›n gelmesi ve HIV pozitif kiflilerin say›s›n›n artmas› yüzünden art›k düflme göstermemektedir (7). Bir otopsi çal›fl-mas›nda erkeklerde %0.6, kad›nlarda %0.9 oran›nda böbrek tbc saptanm›flt›r (8).
Ürogenital Mikobakteri ‹nfeksiyonlar›(*)
Atila TATLIfiEN(**)ÖZET
Bu bafll›k alt›nda esas olarak genitoüriner tüberküloz üze-rinde durulacak, yaz›n›n sonunda intravezikal BCG teda-visinin yan etkileri ve tedavisinden k›saca bahsedilecektir. Kemoterapideki ilerlemelere ra¤men yavafl ilerleyen ve tahripkar bir hastal›k olan genitoüriner tüberkülozun insi-densinde belirgin bir azalma görülmemifltir. Kendini en çok sistist yak›nmalar› ve hematüri ile gösteren bu hastal›-¤›n tan›s›nda intravenöz piyelografi bulgular› yard›mc› ol-makla birlikte kesin tan›s› pozitif idrar veya pü kültürleriy-le veya histopatolojik tbc kan›t›yla veya herikisiykültürleriy-le konabi-lir. Genitoüriner tbc’un esas tedavisi t›bbi tedavidir. Cer-rahi tedavi bunun alternatifi olmay›p gerekti¤inde yard›m-c› olarak uygulan›r.
‹ntravezikal BCG tedavisinin yüzeyel mesane tümörlerinin tedavisi ve profilaksisinde birçok kemoterapötik ajandan etkili oldu¤u kan›tlanm›flt›r. Intravezikal kemoterapiyle k›-yasland›¤›nda BCG instilasyonlar› daha fazla lokal ve sis-temik reaksiyonlara yol açarsa da bunlar›n ço¤unda teda-vi gerekmez.
Anahtar kelimeler:Genitoüriner tüberküloz, yüzeyel me-sane kanseri, intravezikal BCG tedavisi
SUMMARY Genitourinory Mycobacterium Infections
This paper will primaryly cover genitourinary tuberculo-sis, meanwhile the side effect and management of intrave-zical BCG treatment will be also discussed briefly at the end of the paper.
Despite advences in chemotherapy the incidence of genito-urinary tuberculosis which is a slowly progressive and destructive disease, has not changed considerably. Frequ-ency, dysuria and hematuria are most common presenting features. Although the finding on intravenous pyelography a re helpful in diagnosis, a definitive diagnosis can be es-tablished by positive urine or pus cultures for pathogenic mycobacteria or histopathological evidence of tuberculo-sis or both. The primary treatment of genitourinary tuber-culosis is medical and surgical treatment is not an alterna-tive. It can be used as an adjuvant therapy in nesassary ca-ses.
Intravesical therapy with BCG has proved to be more ef-fective than most chemotherapeutic agents in the treatment and prophlaxis of superficial bladder tumours. Compared to intravesical chemotherapy, instillations with BCG seem to provoke more local and systemic reaction, nevertheless in most cases treatment is not needed.
Key words:Genitourinary tuberculosis, superficial blad-der tumours, intravesical BCG treatment
Bu bafll›k alt›nda esas olarak genitoüriner tüberküloz (GÜ tbc) üzerinde durulacak intravezikal BCG teda-visinin yan etkileri ve tedavisinden de k›saca bahse-dilecektir.
‹NS‹DENS
Dünya Sa¤l›k Örgütü y›lda on milyon klinik tüber-küloz (tbc) olgusu görüldü¤ünü ve hastal›¤›n üç mil-yon kifliyi öldürdü¤ünü tahmin ediyor. Tüberküloz insidensi ABD ve ‹ngiltere’de yüzbinde 13’ten baz› geliflmekte olan ülkelerde yüzbinde 400’e kadar
ç›-(*) 3. Ulusal Mikobakteri Sempozyumu’nda (22-23 Haziran 2000, Kayseri) sunulmufltur.
(**) Erciyes Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji Anabilim Dal›, Kayseri
C‹NS‹YET VE YAfi
Genitoüriner tbc için Erkek/Kad›n oran› 1.5-3 ara-s›nda olup en s›k 20-50 yafllar araara-s›nda görülür (2,9,10). Yirmibefl yafl›n alt›ndaki hastalar 1956’da toplam GÜ tbc hastalar›n›n %40’› iken 1970-1979 aras›nda bu oran %12.6’ya düflmüfltür (11). Ke-moterapi öncesi y›llarda böbrek tbc çocuklarda s›k olup 1928-1949 aras›nda böbrek tbc’ndan ölen hastalar›n %28.6’s› çocuklard›. Halen pediyatrik yafl grubunda çok nadirdir ve tüm tbc olgular›n›n %3’ten az›n› oluflturur (5,8).
ET‹YOLOJ‹ VE PATOGENEZ
En s›k görülen etken Mycobacterium tuberculo-sis’dir. Özellikle az geliflmifl ülkelerde M.bovis’e ba¤l› olgular ortaya ç›kabilir. Genitoüriner tbc he-men daima sekonderdir ve kan yoluyla gelen orga-nizmalarla oluflur. Primer odak s›kl›kla akci¤erdir. Nadir sepsis olgular› d›fl›nda GÜ tbc akci¤er tbc’ndan ortalama 7-10 y›l sonra ortaya ç›kar; bu süre 2-40 y›l aras›nda de¤iflebilir. Hastal›¤›n pato-lojik seyri organizman›n virulans›na ve hastan›n direncine ba¤l› olarak kazeasyon ve kavitasyon ile fibrozisle iyileflmenin bir kombinasyonu fleklinde-dir (1,12,13).
KL‹N‹K BULGULAR
Genitoüriner tbc’u düflündüren klinik bulgular (12):
-Tedaviye cevap vermeyen kronik sistit hali (%60-95). Antibiyoti¤e cevap veren fakat s›k tekrarla-yan sistitlerde de GÜ tbc düflünülmelidir (1). -Gros veya mikroskobik hematüri
- ‹drar sedimentinin incelenmesinde abakteriyel piyüri varl›¤›
-A¤r›s›z veya a¤r›l› büyük sert bir epididim ve ka-l›nlaflm›fl veya tesbih dizisi gibi ele gelen vaz de-ferens
-Hemen hemen patogonomik bir bulgu olan kro-nik ak›nt›l› skrotal sinüs
-Sert veya nodüllü bir prostat ile bir veya her iki seminal vezikülün kal›nlaflm›fl olarak rektal tuflede ele gelmesi.
-Bö¤ür a¤r›s› %10-64 aras›nda de¤iflen oranlarda
görülebilir. Genitoüriner tbc’a efllik eden hipertan-siyon oran› %0-23.2 aras›nda de¤iflebilir. Halsiz-lik, kilo kayb› ve ifltahs›zl›k fleklindeki klasik tri-yad hastal›¤›n erken evrelerinde hiç görülmez (9,14,15,16).
TETK‹KLER
Tüberkülin testi: Olgular›n %85-95’inde pozitiftir. Önceden negatif olan bir testin pozitif olmas› daha de¤erlidir (9,16).
‹drar tetkiki: Abakteriyel piyüri %24-84 oran›nda görülür (9,16). Olgular›n %15-25’inde nonspesifik organizmalar›n yol açt›¤› sekonder enfeksiyonlar birlikte bulunabilirler. Mikroskopik hematüri %28-73 oran›nda görülür. ‹drar pH’s› hemen daima asi-diktir (1,9,11).
‹drarda tbc basilinin gösterilmesi ve üretilmesi kesin tan› koymada çok önemlidir. Bunun için üç gün üst üste sabah idrarlar› toplan›r. Yirmidört saatlik idrar toplanmas› gereksizdir.
Ziehl-Neelsen boyama (direkt ARB) olgular›n %48-60’›nda pozitif sonuç verir. Non-patojen, non-tüber-küloz mikobakteriler yüzünden yalanc› pozitif sonuç verebilir(10,12). Löwenstein-Jensen besi-yerine ya-p›lan ekimlerde %49-90 üreme saptanabilir. Ortala-ma 3-4 haftada en geç iki ayda sonuç al›nabilir. BACTEC TB radyometrik kültür yöntemi ile 1-2 haftada sonuç al›nabilir ve duyarl›l›¤› klasik yöntem-lerden daha yüksektir. Gen prob amplifiye M. tuber-culosis direkt testi (MDT) dört saatte “var” veya “yok” fleklinde sonuç vermektedir. Duyarl›l›k ve öz-güllü¤ü %100’e yak›nd›r (6,17).
RADYOGRAF‹
Böbrek tbc’lu hastalar›n %30-80’sinde hikaye veya röntgenle önceki akci¤er tbc tespit edilebilir (9,10,15).
Direkt kar›n grafisinde böbrek gölgesinde büyüme ve genitoüriner organlarla ilgili kalsifikasyonlar (%20-60) görülebilir (1).
‹ntravenöz piyelografi ile olgular›n %58-95’inde anormal bulgular saptanabilir; ülsere kalikslerde gü-ve yeni¤i görünümü; kaliks boyunlar›nda daralma, t›kanma ve bazen kalikslerin hiç görünmemesi (oto-ampute kaliks); üreter darl›¤›na ba¤l› kalikslerde
ge-niflleme (hidronefroz); tek veya çok say›da üreter darl›klar› ve üreterde buna ba¤l› geniflleme, fibrosiz-le k›salma ve düzfibrosiz-leflme; tek veya çok say›da izofibrosiz-le veya kaliksiyel sistemle ba¤lant›s› olan kavernler (apse kaviteleri); üreterin tamamen t›kanmas›na ba¤-l› böbrek harabiyeti ve hiç süzme görülmemesi (oto-nefrektomi); ileri dönemlerde kontrakte, küçük ve düzensiz mesane. Üst ve alt üriner sistemde birçok anormalli¤in efl zamanl› olarak ortaya ç›kmas› böb-rek tbc için çok de¤erli bir radyolojik bulgudur (6,10,12,15).
Patojenik mikobakteriler için pozitif idrar veya pü kültürleriyle veya histopatolojik tbc kan›t›yla veya her ikisiyle belirlenmifl hastalar “kesin tbc” tan›s› al-m›fl say›l›r. Mikobakteriler için pozitif idrar kültürü sa¤lanamazsa ürolojik görüntüleme veya endoskopi-de afla¤›dakilerendoskopi-den üç veya daha fazlas›n›n saptand›-¤› hastalar “olas› tbc” tan›s› alm›fl say›labilir; üreter darl›klar›, renal kalsifikasyon, renal infundibular darl›klar veya kapal› kaliksler, “golf çukuru” üreter orifisleri, küçük kapasiteli mesane, nodüler veya ka-l›nlaflm›fl epididim ve psoas so¤uk apsesi. Hindis-tan’dan bir araflt›rmada hastalar›n %30’una olas› tbc tan›s› konabilmifl ve ampirik olarak tedavi edilmifl bu hastalar›n tümü tedaviye olumlu yan›t vermifllerdir (18).
GEN‹TOÜR‹NER TBC’DA AYIRICI TANI Kronik nonspesifik üriner infeksiyon, akut veya kro-nik nonspesifik epididimit, abakteriyel (amikrobik) sistit, interstisyel sistit, çok say›da küçük böbrek tafl-lar› ve nefrokalsinosiz, nekrotizan papillit, medüller sünger böbrek, disemine koksidiyoidomikosiz, üri-ner flistozomiyasiz, invaziv tranzisyonel hücreli kan-ser (12).
TEDAV‹
Genitoüriner tbc’un esas tedavisi t›bbi tedavidir. Cerrahi tedavi bunun alternatifi olmay›p gerekti¤in-de yard›mc› olarak uygulan›r. Genitoüriner tbc teda-visi 1970’lere kadar iki y›l süreyle uygulan›rken, sonraki y›llarda k›sa süreli tedaviler yayg›nl›k kazan-m›flt›r. Genitoüriner tbc’un k›sa süreli kemoterapiye iyi cevap vermesinin nedenleri: Böbrek tbc’nda akci-¤er tbc’na göre ortamda daha az basil mevcuttur ve bunlar aral›kl› olarak idrardan at›l›rlar: isoniazid,
ri-fampisin, pirazinamid ve streptomisinin idrar yo¤un-luklar› yüksektir; ‹soniazid ve rifampisin renal kavi-teler içine yüksek yo¤unlukta kolayca geçer; bu ilaç-lar›n tümü böbrek, üreter, mesane ve prostata yeterli yo¤unlukta ulafl›rlar. Genitoüriner tbc tedavisinde steroidin yeri s›n›rl›d›r: 1- Akut tbc sistitinde antitü-berküloz ilaçlarla birlikte prednizolon 3x20 mgr do-zunda dört hafta kullan›labilir. 2-Kemoterapiye ce-vap vermeyen üreter darl›klar›n›n tedavisinde pred-nizolon ayn› dozda üç hafta verilebilir (1,2,7). Genitoüriner tbc yavafl ilerleyen tahripkar bir hasta-l›kt›r. Doku hasar› t›bbi tedavinin bafllamas›ndan sonra geliflen obstrüktif darl›klarla daha da h›zlana-bilir (6). Böbre¤in tbc ile harabiyeti öngörülemeye-cek flekilde ortaya ç›kabilir ve kemoterapideki ilerle-melere ra¤men baz› böbrekler kaç›n›lmaz olarak yi-tirilir. GFR < 15 ml/dk, kortikal kal›nl›¤› < 5 mm ve proksimal obstrüktif lezyonlar› olan hastalarda komplike ameliyatlar yarars›zd›r (18).
Takip: Hastalar kemoterapileri bittikten sonra 3.,6. ve 12. aylarda görülmelidir. Her kontrolde ard›fl›k üç günlük sabah idrar› ve ‹VP istenir. Radyografi so-nuçlar› stabil ve idrar sterilse, üreter darl›¤› ve renal kalsifikasyon yoksa hasta, eski üriner yak›nmalar› tekrarlarsa gelmek üzere takipten ç›kart›labilir (1,14).
CERRAH‹ TEDAV‹
‹laç tedavisinden en erken 15 gün sonra, ideal olarak 4-6 hafta sonra yap›lmal›d›r. Hasta dokunun ç›kart›l-mas› (nefrektomi, üreterektomi, parsiyel nefrektomi, epididimektomi ± orfliektomi) veya rekonstrüktif cerrahi (üreter darl›klar›, ogmentasyon sistoplastisi, üriner diversiyonlar) fleklinde yap›labilir (1). Gow ve ark. (2) göre nefrektomi endikasyonlar›; süzmeyen böbrek (kalsifikasyonlu veya kalsifikas-yonsuz), hipertansiyon ve pelviüreterik obstrüksi-yonla birlikteki tüm böbre¤i tutan yayg›n hastal›k, birlikte böbrek kanseri bulunmas›.
Lattimer ve ark. (19) göre nefrektomi endikasyonla-r›; fliddetli a¤r›, ciddi üriner kanama, üriner bakteri-yel sepsis, böbrek malignensi flüphesi, kemoterapiye dirençli veya tahammülsüz hastalar. Bu araflt›c›lar sadece süzmeyen böbrek nedeniyle nefrektomiye karfl› ç›k›yor. Böbrek tbc olgular›nda nefrektomi
ora-n› %60’lara kadar ç›kabilmektedir (18).
Parsiyel nefrektomi alt› haftal›k tedaviye cevap ver-meyen ve büyüklü¤ü giderek artan kalsifiye lokal lezyonlarda endikedir. Kalsifikasyon yoksa parsiyel nefrektomi endikasyonu da yoktur (2).
Üreter darl›klar› hastalar›n %20-40,7 kadar›nda geli-flebilen böbrek kayb›n› h›zland›ran bir komplikayson olup en fazla üreterovezikal birleflim yerinde görülür (9,10,15). Üreter darl›klar›n›n tedavisi; medikal te-davi (kemoterapi ± steroid), üreter dilatasyonu (dila-tasyon balonlar›yla), cerrahi tedavi (üreteroneosis-tostomi, Boari flep, psoasa ilifltirme) gibi yöntemle-rin basitten zora do¤ru s›rayla uygulanmas›yla ger-çeklefltirilir (1,7).
Üreter darl›klar›n›n medikal tedavisi: Kemotera-piye baflland›¤›nda üreterde obstrüksiyon varsa has-ta üç hafhas-ta süreyle hafhas-tal›k 25. dakika ‹VP’leriyle iz-lenir. Bu sürenin sonunda bozulma olur veya düzel-me olmazsa antitüberküloz ilaçlara günde 3x20 mgr prednisolon eklenir. Ayn› flekilde haftal›k 25. dakika ‹VP’leriyle üç hafta daha izlenir. Alt› haftan›n so-nunda bozulma olur veya düzelme olmazsa üreter di-latasyonu uygulan›r, bu da baflar›l› olmazsa cerrahi reimplantasyon yap›l›r (2).
Ogmentasyon (büyütme) sistoplastisi: Gece gün-düz dayan›lmaz flekilde s›k idrara ç›kma a¤r›, s›k›fl-ma ve hes›k›fl-matüriyle birlikteyse kreatinin klerensi 15 ml/dk’n›n üzerindeki hastalarda mesane kapasitesini artt›rmak için bu ameliyat yap›labilir. Enüresiz, en-kontinans ve psikiyatrik bozukluklarda kontrendike-dir (1).
Tüberkülozda üriner diversiyon:Kal›c› üriner di-versiyonlar için üç endikasyon; psikiyatrik bozukluk
veya zeka gerili¤i, enüresiz, kemoterapi veya mesa-ne dilatasyonuna cevap vermeyen enkontinansla bir-likte dayan›lmaz diurnal semptomlar. ‹leal veya kolo-nik konduitler tercih edilir (1).
‹NTRAKAV‹TER BCG TEDAV‹S‹
Yüzeyel mesane tümörleri tedavisi ve profilaksisinde BCG ile intravezikal tedavinin birçok kemoterapötik ajandan etkili oldu¤u kan›tlanm›flt›r. ‹ntravezikal ke-moterapiyle k›yasland›¤›nda BCG instilasyonlar› da-ha fazla lokal ve sistemik reaksiyonlara yol açar. Lokal yan etkiler; bakteriyel sistit (BCG ile iliflkili de-¤il), ilaca ba¤l› sistit (BCG ile iliflkili), hematüri, me-sane kontraktürü, granülamatöz prostatit, epididimo-orflit, üreter obstrüksiyonu ve böbrek apsesi. ‹laca ba¤l› sistit BCG tedavisinin en s›k bildirilen lokal yan etkisidir (%30-60).
Sistemik yan etkiler; atefl, grip benzeri semptomlar, k›r›kl›k ve titreme, pnömoni, hepatit, artralji, myalji, döküntü, sitopeni ve sepsis. Tüm sistemik yan etkiler-den grip benzeri semptomlarla birlikte düflük dereceli (38.5°C den düflük) atefl en s›k görülenidir.
BCG immünoterapisinin kullan›lmayaca¤› durumlar; aktif tbc, konjenital immün yetmezlik sendromlar›, AIDS, lösemi veya Hodgkin hastal›¤›, transplant al›-c›lar›, HIV pozitif flah›slar, gebelik, emzirme, inatç› üriner infeksiyon,
Yan etkilerin tedavisi: ‹ntrakaviter BCG ile tedavi edilen hastalar›n ço¤unda (%95) ya çok hafif yan etki görülür veya hiç görülmez. Ço¤u durumda tedavi ge-rekmez. BCG sistiti semptomlar› genellikle instilas-yondan 2-4 saat sonra bafllar ve genellikle herhangi bir tedavi olmadan 6-48 saatte düzelir. Hastalar›n yak-lafl›k %5’inde orta veya fliddetli lokal veya sistemik
Komplikasyonlar
Atefl < 38.5°C, BCG sistiti, hafif k›r›kl›k Atefl > 38.5°C, 12-24 saat süreli
Alerjik reaksiyonlar (artralji, miyalji, döküntü) Akut a¤›r hastal›k, lokal
veya sistemik pnömoni, hepatit, prostatit, üreter obstrüksiyonu, böbrek apsesi, 39°C’den yüksek inatç› atefl
BCG sepsisi
Önerilen tedavi
Tedavi gereksiz, semptomlar düzelene kadar BCG kesilir Günde 300 mg isoniazid üç ay süreyle verilir, asemptomatik oldu¤unda BCG’ye yeniden bafllanabilir.
‹soniazid 300 mg, sadece faydas› riskinden fazlaysa BCG’ye devam edilir
Alt› ay süreyle günde 300 mg isoniazid 600 mg rifampin, 1200 mg ethambutol verilir, BCG kesilir.
‹soniazid 300 mg, rifampin 600 mg, etambutol 1200 mg,
cycloserine günde 2x500 mg oral, 40 mg iv prednisolon hemen verilir. Tablo 1. BCG’ye ba¤l› komplikasyonlar için tedavi önerileri (20)
yan etkiler görülebilir, bunlar›n tedavisi gerekir (21).
KAYNAKLAR
1.Gow JG:Genitourinary tuberculosis.”Walsh PC, Ratik AB, Stamey TA, Vaughan ED (eds): Campbell’s Urology” p 807 WB Saunders, Philadelphia (1998)
2.Gow JG, Barbosa S: Genitourinary tuberculosis. A study of 1117 cases over a period of 34 years. Brit J Urol 56 : 449 (1984).
3.Özkara fi. Aktafl Z, Özkan S, Ecevit H:Türkiye’de tü-berküloz kontrolu için k›lavuz-tart›flma için taslak, s9, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Daire Baflkanl›¤›. Ankara (1999).
4.Weir MR, Thornton GF :Extrapulmonary tuberculosis : experience of a community hospital and review of the li-terature. Am J Med 79 : 467 (1985).
5.Chattopadhyay A, Bhatnagar V, Agarwala S, Mitra DK: Genitourinary tuberculosis in pediatric surgical practice. J Pediatr Surg 32: 1283 (1997).
6.Psihramis KE, Donahoe PK:Primary genitourinary tuberculosis: rapid progression and tissue destruction during treatment. J Urol 135 : 1033 (1986).
7.Carl P, Stark L: Indications for surgical manage-ment of genitourinary tuberculosis. World J Surg 21 : 505 (1977).
8. Schubert GE, Haltaufderheide T, Golz R:Frequency of urogenital tuberculosis in an unselected autopsy series from 1928 to 1949 and 1976 to 1989. Eur Urol 21:216 (1992).
9.Teklu B, Ostrow JH:Urinary tuberculosis: a review of 44 cases treated since 1963.J Urol 115 : 507 (1976). 10.Garcia-Rodriguez JA, Garcia Sanchez JE, Munoz Bellido JL, Mortes Martinez I, Rodriguez Hernandez J, Fernandez Gorostarzu J and Urrutia Avisrror M: Genitourinary tuberculosis in Spain : review of 81 cases, Clin Infect Dis 18 : 557 (1994).
11.Ferrie BG, Rundle JSH:Genitourinary tuberculosis in patients under twenty-five years of age. Urology 25 : 576 (1985).
12.Tanagho EA:Specific infections of the genitourinary tract. “Tanagho EA, Mc Aninch JW (eds), Smith’s General Urology” pp 245, Prentice Hall Int (1995).
13.Stoller JK:Late recurrens of Mycobacterium bovis
ge-nitourinary tuberculosis: case report and review of lite-rature. J Urol 134:565 (1985).
14.Flechner SM, Gow JG:Role of nephrectomy in the treatment of non-functioning or very poorly functioning unilateral tuberculous kidney. Brit J Urol 123 : 822 (1980).
15.Tatl›flen A, Kenan B, Örsk›ran G, Gülmez ‹, Ka-racagil M: Genitoüriner sistem tüberkülozunda k›sa süreli tedavi. Mikrobiyol Bült 31:53 (1996).
16.Haas DW, Des Prez RM:Mycobacterium tubercu-losis. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Prencip-les and Practice of Infectious Diseases” p 2237, Churc-hill Livingstone, New York (1995).
17.Abe C, H›rano K, Wada M, Kazumi Y, Takahas-hi M, Fukasawa Y, YosTakahas-himura T, Miyagi C, Goto S: Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical spesimens by polymerase chain reaction and gen-probe amplified Mycobacterium tuberculosis direct test. J Clin Microbiol 31:3270 (1993).
18.Ramanathan R, Kumar A, Kapoor R, Bhandari M: Relief of urinary tract obstruction in tuberculosis to improve renal function. Analysis of predictive factors. Brit J Urol 81:199 (1998).
19. Bloom S, Wechsler H, Lattimer JK:Results of a long term study of non-functioning tuberculous kid-neys. J Urol 104:654 (1970).
20.Lamm DL, van der Meijden APM, Morales A, Brosman SA, Catalona WJ, Herr HW, Soloway MS, Steg A and Debruyne FMJ:Incidence and treatment of complications of Bacillius Calmette Guerin intrave-sical therapy in superficial bladder cancer. J Urol 147:596 (1992).
21.Van der Meijden APM:Practical approaches to the prevention and treatment of adverse reactions to BCG. Eur Urol 27 (suppl 1): 23 (1995).
