i
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
EGE ÜNİVERSİTESİ YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE
2013-2018 YILLARI ARASINDA YATAN HASTALARDA İNVAZİV
ARAÇ İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARIN RETROSPEKTİF OLARAK
ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Zeynep Büşra ALBAYRAM
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Mehmet YALAZ
ii
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile eğitimime katkıda bulunan, başta kliniğimiz Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. R.Kaan KAVAKLI başta olmak üzere tüm Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğretim Üyelerine,
Kendisinden çok şey öğrendiğim, bilgisi ve deneyimi ile her zaman beni aydınlatan ve yönlendiren, tezimin her aşamasında bana yardım ve desteğini esirgemeyen bilgisinden ve deneyimlerinden faydalandığım tez danışmanım sevgili hocam Sayın Prof. Dr. Mehmet YALAZ’a,
Yenidoğan eğitimimdeki katkısı ve asistanlık sürecimde her konuda yardımı ve desteği olan çok değerli hocam Sayın Doç. Dr. Özge ALTUN KÖROĞLU’na,
Tezimle ilgili her konuda sonsuz yardım ve destekleri olan, sevgili ablam Sayın Doç. Dr. Demet TEREK’e ve sevgili arkadaşım Sayın Biyolog Elif EROL’a,
Tez çalışmamın istatistiksel analizlerini gerçekleştiren ve tüm tez sürecinde her daim sabırla desteğini sunan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Mehmet ORMAN’a ve biyoistatistik uzmanı Sayın Gülden HAKVERDİ’ye,
Asistanlık hayatım boyunca bilgileri ve tecrübelerinden her zaman faydalandığım sayın uzman abi ve ablalarıma,
Birlikte çalışmaktan zevk aldığım ve zorlu eğitim sürecini daha yaşanılabilir kılan tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelerimize, sekreterlerimize ve personellerimize,
Her konuda fikirleri ve desteği ile hep yanımda olan, meslektaşım, can yarım, sevgili eşim Uzm. Dr. Ender ALBAYRAM’a,
Sabrı ve anlayışıyla yaşından daha büyük olgunluk gösteren neşe kaynağım ve en kıymetli varlığım biricik yavrum Mert ALBAYRAM’a,
Sevgileri ve fedakârlıklarıyla beni büyüten, yetiştiren her zaman yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen, sevgili annem ve babama, en yakın dostlarım kardeşlerime,
Sonsuz teşekkürlerimi sunarım…
Dr. Zeynep Büşra ALBAYRAM İzmir - 2020
iii
İÇİNDEKİLER
KISALTMALAR DİZİNİ ... vi
TABLOLAR LİSTESİ ... vii
ŞEKİLLER LİSTESİ ... x ÖZET ... xi ABSTRACT ... xiii 1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. Yenidoğan ... 2 2.2. Yenidoğan Sepsisi ... 2 2.2.1. Tanım ... 2
2.2.2. Erken başlangıçlı sepsis ... 3
2.2.3. Geç başlangıçlı sepsis ... 4
2.2.4. Çok geç başlangıçlı sepsis ... 6
2.2.5. Nozokomiyal sepsis ... 6
2.3. İnvaziv Araç Kullanımı ... 7
2.4. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyonlar ... 11
2.4.1. Epidemiyoloji ... 14
2.4.2. Etiyoloji ... 15
2.4.3. Patogenez ve Risk Faktörleri ... 17
2.4.4. Klinik Bulgular ... 19 2.4.5. Tanı ... 20 2.4.6. Tedavi ... 26 2.4.7. Korunma ... 27 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 35 3.1. Hasta Seçimi ... 35
iv
3.2. Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri ... 35
3.3. Hastaların Değerlendirilmesi ... 36
3.4. İstatistiksel Yöntem ... 37
4. BULGULAR ... 38
4.1. Demografik Özellikler ... 38
4.2. İAİE Olgularında Anneye Ait Perinatal Sorunlar ... 41
4.3. İAİE Olgularında Yatış Tanıları ve Eşlik Eden Komorbiditeler ... 42
4.4. İAİE Olgularının Beslenme Durumu ... 43
4.5. İnvaziv Araç Kullanım Durumu ve İlişkili Enfeksiyonlar ... 44
4.5.1. İnvaziv Araç Kullanımı ... 44
4.5.2 İAİE Sıklık- İnsidans ve Hızı (Olgu/Atak Bazında) ... 44
4.5.3. Ventilatör İlişkili Pnömoni Hızı ve MV Kullanımı ... 46
4.5.4. SVKİ-KDE Hızı ve SVK Kullanımı ... 46
4.5.5. UKİ-KDE Hızı ve UK Kullanımı ... 47
4.5.6. SVK/UKİ-KDE Hızı ve Araç Kullanımı (2018 Değerlendirmesi) ... 48
4.5.7 VİP/ SVKİ-KDE/ UKİ-KDE Hızlarının Yıllar Göre Değişimi ... 48
4.6. İAİE’larda Etkenlerin Dağılımı ve Antibiyotik Direnç Durumları ... 49
4.7. İAİE Olgularında Sekonder Kan Dolaşım Enfeksiyon ve Mortalite Durumu ... 52
4.8. İAİE Olgularında Cinsiyet ile İAİE İlişkisi ... 52
4.9. İAİE Olgularında Doğum Şekli ile İAİE İlişkisi ... 53
4.10. İAİE Olgularında Vücut Ağırlığı ile İAİE İlişkisi ... 54
4.11. İAİE Olgularının Gestasyonel Haftaları ile İAİE İlişkisi ... 55
4.12. İAİE Olgularında Anneye Ait Perinatal Sorunlar ile İAİE İlişkisi ... 56
4.13. İAİE Olgularında Eşlik Eden Komorbiditeler ile İAİE İlişkisi ... 58
4.14. İAİE Olgularının Gestasyonel Haftaları ile Mortalite ve Sağkalım İlişkisi 4.15. İAİE Olgularının Vücut Ağırlığı Grupları ile Mortalite ve Sağkalım İlişkisi ... 61
v 4.16. İAİE Olgularında Anneye Ait Perinatal Sorunlar ile Mortalite ve Sağkalım
İlişkisi ... 62
4.17. İAİE Olgularında Konjenital Kalp Hastalığının Mortalite ve Sağkalım İlişkisi ... 62
4.18. YDYBÜ’de Yapılan Fiziki İyileştirmenin İAİE Olgularına Etkisi ... 64
4.19. Multivaryans Analiz ile Değişkenlerin İAİE Olgularına Etkisi ... 65
5. TARTIŞMA ... 67
5.1. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon Durumu ... 67
5.2. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon Etken Profili ... 70
5.3. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon Etkenlerinde Direnç Profili ... 71
5.4. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon Olgularında Mortalite ... 72
5.5. Gestasyonel Yaş ve Doğum Ağırlığının İAİE’a Etkisi ... 73
5.6. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyona Etki Eden Diğer Faktörler ... 73
5.7. Konjenital Kalp Hastalığı’nın İAİE Olgularına Etkisi ... 74
5.8. Fiziki İyileştirmenin Etkileri ... 75
6. SONUÇLAR ... 76
EKLER EK 1. Etik Kurul Onayı... 87
EK 2. Bilgilendirilmiş Olur Formu ... 90
EK 3. Olgu Rapor Formu ... 92
vi
KISALTMALAR DİZİNİ
NE : Nozokomiyal Enfeksiyon
BOS : Beyin Omurilik Sıvısı
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EMR : Erken membran rüptürü
Ark. : Arkadaşları
SIRS : Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu
ÇDDA : Çok Düşük Doğum Ağırlıklı
E.coli : Eshericia Coli
GBS : Grup B Streptokok
L. monocytogenes : Listeria monocytogenes S. epidermidis : Staphylococcus epidermidis S. aureus : Staphylococcus aureus K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa S.marcescens : Serratia marcescens
S.maltophilia : Stenotrophomonas maltophilia S.pneumoniae : Streptococcus pneumoniae
KNS : Koagülaz Negatif Stafilokok
PCR : Polimer Zincir Reaksiyonu
CRP : C Reaktif Protein
MV : Mekanik Ventilasyon
PN : Parenteral Nütrisyon
TPN : Total Parenteral Nütrisyon
UVK : Umblikal Ven Kateteri
vii
VP : Ventriküloperitoneal
PYSK : Periferik Yerleşimli Santral Kateter
DDA : Düşük Doğum Ağırlığı
EKG : Elektrokardiyogram
YDYBÜ : Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
İAİE : İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyon
VİP : Ventilatör İlişkili Pnömoni
NHSN : Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı
CDC : Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi
ETT : Endotrakeal Tüp
SVK : Santral Venöz Kateter
KDE : Kan Dolaşımı Enfeksiyonları
Gr : Gram
ÜKİ-ÜSE : Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu
USHİESA : Ulusal Sağlık Hizmetleri İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Ağı SKİ-KDE : Santrak Kateter İlişkili- Kan Dolaşım Enfeksiyonu
SVKİ-KDE : Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşım Enfeksiyonu
SIYS : Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromunun
YBÜ : Yoğun Bakım Ünitesi
UKİ-KDE : Umblikal Kateter İlişkili Kan Dolaşım Enfeksiyonu
PPD : Pozitif Prediktif Değer
NPD : Negatif Prediktif Değer
IL-2 : İnterlökin-2
GI : Gastrointestinal
IgG : İmmünoglobulin G
EMA : Avrupa İlaç Ajansı
viii
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Rodwell’in Hematolojik Sepsis Skorlaması ... 21
Tablo 2. Töllner sepsis skorlaması ... 22
Tablo 3. EMA Sepsis Skorlaması ... 23
Tablo 4. NOSEP skorlama sistemi ve değerlendirilmesi ... 24
Tablo 5. Çalışma populasyonunun demografik özellikleri ... 38
Tablo 6. İAİE olgularında anneye ait prenatal sorunlar ... 42
Tablo 7. Olgularda eşlik eden komorbiditelerin sıklığı ... 43
Tablo 8. İAİE olgularında beslenme durumu ... 43
Tablo 9. İAİE olgularında araç kullanım süreleri ... 44
Tablo 10. İAİE olguları içinde atak ve olgu bazında enfeksiyon sıklığı ... 44
Tablo 11. İAİE ve alt gruplarının hız-insidans-araç kullanım oranları (Atak bazında) ... 45
Tablo 12. İAİE ve alt gruplarının hız-insidans- araç kullanım oranları (Olgu bazında) ... 45
Tablo 13. 2013-2018 yılları VİP hızı ve MV kullanım oranının kilo gruplarına göre dağılımı ... 46
Tablo 14. 2013-2017 yılları SVKİ-KDE hızı ve SVK kullanım oranının kilo gruplarına göre dağılımı ... 47
Tablo 15. 2013-2017 yılları UKİ-KDE hızı ve UK kullanım oranının kilo gruplarına göre dağılımı ... 47
Tablo 16. 2018 yılı SVK+UKİ-KDE hızı ve araç kullanım oranının kilo gruplarına göre dağılımı ... 48
Tablo 17. İAİE ataklarında etken gruplarına göre dağılım ... 51
Tablo 18. İAİE olgularında antibiyotik direnç durumunun sayısal dağılımı ... 52
Tablo 19. İAİE olgularının cinsiyet gruplarına göre dağılımı ... 53
ix
Tablo 21. İAİE olgularının vücut ağırlığı alt kategorilerine göre dağılımı ... 55
Tablo 22. İAİE olgularının gestasyonel hafta alt kategorilerine göre dağılımı ... 56
Tablo 23. VİP olgularında eşlik eden anneye ait sorunlar ve VİP ile ilişkisi ... 57
Tablo 24. SVKİ-KDE olgularında eşlik eden anneye ait sorunlar ve SVKİ-KDE ile ilişkisi ... 57
Tablo 25. UKİ-KDE olgularında eşlik eden anneye ait sorunlar ve UKİ-KDE ile ilişkisi ... 58
Tablo 26. KDE olgularında eşlik eden anneye ait sorunlar ve VİP+SKİ-KDE ile ilişkisi ... 58
Tablo 27. VİP olgularında eşlik eden komorbiditeler ve VİP ile ilişkisi ... 59
Tablo 28. SVKİ-KDE olgularında eşlik eden komorbiditeler ve SVKİ-KDE ile ilişkisi ... 59
Tablo 29. UKİ-KDE olgularında eşlik eden komorbiditeler ve UKİ-KDE ile ilişkisi ... 60
Tablo 30. VİP+SKİ-KDE olgularında eşlik eden komorbiditeler ve VİP+SKİ-KDE ile ilişkisi ... 60
Tablo 31. İAİE olgularında gestasyonel yaş grupları içinde mortalite durumu ... 61
Tablo 32. İAİE olgularında kilo grupları içinde mortalite durumu ... 61
Tablo 33. Anneye ait perinatal sorunlarda exitus durumu ve sağkalım ile ilişkisi ... 62
Tablo 34. İAİE olgularında KKH’nın mortalite ile ilişkisi ... 62
Tablo 35. KKH olan İAİE olgularında hafta gruplarına göre mortalite durumu ... 63
Tablo 36. KKH olan İAİE olgularında kilo gruplarına göre mortalite durumu ... 64
Tablo 37. İAİE olgularının Dönem 1-Dönem 2 içinde dağılımı ve ilişkisi ... 64
Tablo 38. KKH eşlik eden olguların Dönem 1-Dönem 2 içinde dağılımı ve ilişkisi ... 65
Tablo 39. Son durumu exitus ile sonuçlanan olguların Dönem 1-Dönem 2 içinde dağılımı ve ilişkisi ... 65
x
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Belirtisi olmayan, erken sepsis risk etmeni bulunan bebeğe yaklaşım ... 4
Şekil 2. UVK ve UAK üst ve alt düzey uygun yerleşimi ... 8
Şekil 3. Yenidoğanda omuz-göbek mesafesine göre umblikal ven ve üst düzey umblikal arter uzunluğu ... 8
Şekil 4. PYSK’in radyografik görüntüsü... 9
Şekil 5. Türkiye’de, yıllara göre yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki invaziv araç ilişkili enfeksiyon hızları ... 15
Şekil 6. Cinsiyete göre dağılım ... 38
Şekil 7. Doğum şekline göre dağılım ... 39
Şekil 8. Üniteye yatan olguların doğum yerine göre dağılımı ... 39
Şekil 9. Doğum salonu canlandırma gereksinimine göre dağılım ... 40
Şekil 10. Doğum ağırlığına göre dağılım ... 40
Şekil 11. Gestasyonel haftaya göre dağılım ... 41
Şekil 12. Üniteye yatıştaki tanıların dağılımı ... 42
Şekil 13. Yıllar içinde VİP, SKİ-KDE, UKİ-KDE hızları değişimi ... 49
Şekil 14. VİP olgularında etkenlerinin yüzde cinsinden dağılımı ... 49
Şekil 15. SVKİ-KDE olgularında etkenlerin yüzde cinsinden dağılımı ... 50
xi
ÖZET
Ege Üniversitesi Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde 2013-2018 Yılları Arasında Yatan Hastalarda İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyonların Retrospektif Olarak Araştırılması
Amaç: Yenidoğan bakımındaki gelişmeler, daha küçük ve hasta bebeklerin hayatta kalma
oranının artmasını sağlarken, sağlık hizmetleriyle ilişkili veya hastane kaynaklı enfeksiyonlar olarak da bilinen nozokomiyal enfeksiyon (NE)’ları da arttırmaktadır. Bu enfeksiyonlar artmış mortalite ve morbidite oranları, uzun süre hastane yatışı ve artan bakım maliyeti ile sonuçlanmaktadır. Bu çalışmada; yenidoğan yoğun bakım ünitemizdeki invaziv araç ilişkili enfeksiyon (İAİE) oranlarımızı görmek, verilerimizi Dünya ve Türkiye verileri ile karşılaştırmak ve buna yönelik ünitemizde gerekli düzenlemeleri yaparak lüzum halinde yeni tedbirler almak amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi 2.-3. düzey Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Ocak
2013- Aralık 2018 tarihleri arasında yatarak tedavi alan 1795 hastanın verileri retrospektif olarak incelenerek, invaziv araç ilişkili enfeksiyon saptanan olgular çalışmaya dahil edildi. Karşılaştırma için invaziv araç kullanımı olan ancak invaziv araç ilişkili enfeksiyonu olmayan olgulardan kontrol grubu oluşturuldu. Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), santral venöz kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu (SVKİ-KDE) ve umblikal kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu (UKİ-KDE) hızları ile invaziv araçların kullanım oranları araştırıldı. Olgular kilolarına ve gestasyonel haftalarına göre gruplandırıldı. Hasta olgularda ana yatış tanısı, eşlik eden komorbiditeler, prenatal anneye ait risk faktörleri, beslenme durumları ve mortalite durumları ile, herbir faktörün VİP, SVKİ-KDE ve UKİ-KDE’una etkisi incelendi.
Bulgular: Hastaların elektronik ve arşiv dosyaları tarandığında invaziv araç ilişkili
enfeksiyon geçiren 86 olgu ve bu olgular içinde toplam 169 atak saptandı. Çalışma grubunda olguların %55,8’i (n=48) erkek, %44,2’si kızdı (n=38). Ortalama gestasyonel hafta 33,65±5,23 hafta ve ortalama doğum ağırlığı 2158,29±1064,19 gram idi. Ortalama yatış süresi 101,49±69,73 gün olarak saptandı. Ana yatış tanıları prematürite %40,7 (n=35), konjenital kalp hastalığı (KKH) %39,5 (n=34) ve diğer tanılar %17,8 (n=17) olarak dağılım göstermekteydi. Olgu bazında İAİE insidansı 4,79/100, İAİE insidans yoğunluğu (dansitesi) 4,68/1000 olarak saptandı. VİP hızı 9/1000, VİP insidansı 3,7/100, SVKİ-KDE hızı 7,6/1000,
xii SVKİ-KDE insidansı 2,2/100, UKİ-KDE hızı 1,25/1000, UKİ-KDE insidansı ise 0,38/100 olarak saptandı. İnvaziv mekanik ventilasyon kullanım oranı 0,25, SVK kullanım oranı 0,18 ve UK kullanım oranı 0.19 olarak bulundu. VİP ve vücut ağırlığı grupları arasında düşük doğum ağırlıklı gruplar lehine (p=0.025), gestasyonel ve VİP arasında preterm grup lehine (p=0.001) ve SVKİ-KDE arasında preterm grup lehine (p=0.039) istatistiksel anlamlılık saptandı. Eşlik eden komorbiditelerden respiratuar distres sendromu (RDS) ile VİP arasında anlamlı ilişki saptandı (p=0,002). VİP+santral kateter ilişki kan dolaşım enfeksiyonu (SKİ-KDE) birlikteliği olan olgular ile siyanotik konjenital kalp hastalığı olan olgular arasında da anlamlı ilişki saptandı (p=0,016). Mortalite ile kilo grupları ve gestasyonel hafta grupları arasında anlamlılık saptanmazken, KKH birlikteliği olan İAİE’lu olgularda, >2500 gr olan grup (p=0,008) ile ≥37 hafta olan grupta (p=0,007) mortalite ile anlamlı ilişki saptandı. Univariate lojistik regresyon analizi ve Multiple lojistik regresyon analizi için 59 hastadan oluşan kontrol grubu oluşturuldu. Kontrol grubunda, hasta gruptaki ile benzer olarak olguların %52,5 (n=31) erkek ve %47,5’i (n=28) kızdı. Ortalama gestasyonel hafta 31,492±5,07 hafta ve ortalama doğum ağırlığı 1769,05±940,68 gram idi. Ortalama yatış süresi 53,91±43,64 gün olarak saptandı. KKH’nın İAİE’a etkisine bakıldığında İAİE’nu 2.3 kat arttırdığı (OR:2.359 95%CI:1,18-4.07 P=0,015) saptandı. Total parenteral nütrisyon (TPN) süresinin uzun olmasının İAİE’nu %4,3 arttırdığı (OR:1,043 95%CI:1,023-1,064 P=,000) ve total enteral (T/E) beslenmeye geçişteki gecikmenin %2,9 arttırdığı (OR:1,029 95%CI:1,010-1,049 P=0,002) bulundu.
Sonuç: Hastane kaynaklı İAİE’lar, yenidoğan bakımındaki ilerlemelere ve yenidoğanların
sağkalımını iyileştirmeye yönelik yoğun çabalara rağmen halen en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Ünitemizin VİP hızı, gelişmiş ülkelerin verilerine göre daha yüksek seyretmektedir. Buna karşılık gelişmekte olan ülkeler ile VİP hızımız benzer SVK/UKİ-KDE hızımız düşük bulundu. Türkiye verileri ile karşılaştırmada, üniversite hastaneleri baz alındığında VİP hızımız hafif yüksek SVKİ-KDE hızımız benzer UKİ-KDE hızımız oldukça düşük idi. Her yıl kendi içinde değerlendirildiğinde, bir önceki yıla göre enfeksiyon hızlarımız düşük bulundu. İAİE hızındaki yükseklik, kardiyopatili hasta oranımızdaki yükseklik ile ilişkilendirildi.
Anahtar Kelimeler: invaziv araç ilişkili enfeksiyon; neonatoloji; prematürite; konjenital kalp
xiii
ABSTRACT
A Retrospective Research Between 2013 and 2018 Device-Assosiated Infections in Hospitalized Neonates at Ege University Neonatal Intensive Care Unit
Aim: Advances in neonatal care increase the survival rate of smaller and sick babies, while
increasing nosocomial infection (NI), also known as health care associated or hospital acquired infections. These infections result in increased mortality and morbidity rates, prolonged hospital stay and increased cost of care. This study was aimed; to analyze device assosiated infection (DAI) rates in our neonatal intensive care unit (NICU), compare our datas with the data of other countries and our country, and to take new measures by making the necessary arrangements for our unit when needed.
Material and Methods: Our study was designed retrospectively. The data of 1795 patients
who received inpatient treatment in 2nd and 3rd level treatment at NICU between January 2013 and December 2018 at Ege University were retrospectively analyzed and cases with DAI included in the study. For comparison, a control group was formed with patients who used invasive devices but did not have an infection. The rates of ventilator-associated pneumonia (VAP), central venous catheter-associated bloodstream infection (CVCA-BSI), and umbilical catheter-associated bloodstream infection (UCA-BSI) and the utilization ratio of invasive devices were investigated. The cases were grouped according to their weight and gestational weeks. The diagnoses of main hospitalization of sick cases, accompanying comorbidities, prenatal risk factors, nutritional status and mortality status, and the effects of each factor on VAP, CVCA-BSI and UCA-BSI were examined in all patients.
Results: There is 86 patients with invasive device-assosiated infections and 169 attacks in
total were detected. The gender distribution of our cases was %55,8 (n=48) male and %44,2 (n=38) female. The mean gestational age and mean birthweight of the patients were 33.65 ± 5.23 weeks and 2158.29 ± 1064.19 grams, respectively. The average length of hospital stay was 101.49 ± 69.73 days. The main hospitalization diagnoses were of premature 40.7% (n=35), congenital heart disease (CHD) 39.5% (n=34), and other diagnoses were 17.8% (n=17). On a case-by-case basis, the incidence of DAI was 4.79/100 and the incidence density of DAI was 4.68/1000. VAP rate 9/1000, VAP incidence 3.7/100, CVCA-BSI rate 7.6/1000,
xiv CVCA-BSI incidence 2.2/100, UCA-BSI rate 1.25/1000 and incidence of UCA-BSI 0,38/100 was found as. Ventilator utilization ratio was 0,25, CVC utilization ratio was 0,18 and UC utilization ratio was 0.19. A statistical significance was found between VAP and body weight groups in favor of low birth weight groups (p=0.025), gestational age in favor of the preterm group (p=0.001), and between CVCA-BSI and gestational age in favor of the preterm group (p=0.039). A significant correlation was found between respiratory distress syndrome (RDS) and VAP (p=0.002). A significant correlation was also found between cases with VAP + central line assosiated bloodstream infection (CLABSI) and cases with cyanotic congenital heart disease (p=0.016). While there was no significance between mortality and weight groups and gestational week groups, a significant relationship was found between the group with >2500 g (p=0.008) and the group with ≥37 weeks (p=0.007) in patients with DAI with CHD. A control group of 59 patients was formed for univariate logistic regression analysis and Multiple logistic regression analysis. In the control group distrubition was similar to the patient group of 52.5% (n=31) were male and 47.5% (n=28) were female. The mean gestational age and mean birthweight of the patients were 31,492±5,07 weeks and 1769,05±940,68 grams, respectively. The average length of hospital stay was 53,91±43,64 days. Considering the effect of CHD on DAI, it was found that it increased the DAI 2.3 times (OR:2.359 95%CI:1,18-4.07 P=0,015). It was found that a long total parenteral nutrition (TPN) duration increased the DAI by 4.3% (OR:1,043 95%CI:1,023-1,064 P=,000) and the delay in transition to total enteral (T/E) feeding increased 2.9% (OR:1,029 95%CI:1,010-1,049 P=0,002).
Conclusion: Hospital-acquired DAIs are still one of the most important causes of morbidity
and mortality, despite the advances in neonatal care and intensive efforts to improve neonatal survival. The VAP rate of our unit is still higher than the data of developed countries. On the other hand, our VAP rate was similar with developing countries and our CVC/UCA-BSI rate was low. According to the University Hospital in Turkey’s data base, our VAP rate was slightly high, CVCA-BSI rate was similar, and UCA-BSI rate was quite low. When looked by years, our infection rates were decreasing compared to previous years. Higher rates of DAI have been associated with our higher rate of cardiopathy patients.
Key words: device assosiated infection; neonatology; prematurity; congenital heart disease;
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Yenidoğan sepsisi, enfeksiyonun sistemik belirti ve semptomları ile karakterize ve yaşamın ilk ayında bakteriyeminin eşlik ettiği klinik bir sendromdur. Dünya Sağlık Örgütü'ne (DSÖ) göre, neonatal sepsis, neonatal mortalitenin en sık üçüncü nedenidir (1). Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC)’nin tanımına göre, enfeksiyon, hastane yatışından 48 saat sonra ortaya çıkarsa ve enfeksiyonu düşündüren klinik belirti veya semptomlar mevcut ise, nozokomiyal olarak kabul edilir. Hastanede yatan olgularda sepsisin büyük bir kısmı nozokomiyal enfeksiyonlardan kaynaklanmaktadır (2).
Nozokomiyal enfeksiyonlar (NE), hastane ortamında karşılaşılan en sık komplikasyondur. Bu tür komplikasyonlara bağlı morbidite ve mortalite, diğer tıbbi komplikasyonlarla karşılaştırıldığında, daha yüksektir. Yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki (YYBÜ) bebekler, daha ince ve geçirgen cilt yapıları, gelişmemiş bağışıklık sistemleri, olgunlaşmamış mukozal yapıları, altta yatan kritik hastalıkları ve sık invaziv prosedürlere ihtiyaç duymaları gibi çeşitli nedenlerden dolayı sağlıkla ilişkili enfeksiyonlar açısından yüksek risk altındadır (3). YYBÜ’nde izlenen yenidoğanlar, NE’lar yönünden, pediatrik grup arasındaki en savunmasız popülasyonlardan birini temsil etmektedir (2).
Payne ve arkadaşları (ark.) çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerde, sağlık hizmetleri ile ilişkili enfeksiyonlardan en yaygın olanının, santral kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları (SKİ-KDE) olduğunu saptadı (4). Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı (NHSN) tarafından toplanan 2011 verilerine göre, 3.düzey YDYBÜ’ndeki hastaları etkileyen en yaygın ikinci NE türünün, sağlık hizmetiyle ilişkili pnömoni olduğu görüldü (5).
Yenidoğan sepsisine neden olan etkenlere bakıldığında, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkeler arasında, etken mikroorganizmalar açısından farklılıklar bulunmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde gram negatif mikroorganizmalar ilk sırada gelmekteyken, gelişmiş ülkelerden gelen veriler, gram pozitif mikroorganizmaların sepsis ve NE’larda ilk sırada olduğunu göstermektedir (1).
YYBÜ'de sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve yönetimi için etkili stratejiler mevcuttur. Ancak bunların başarılı bir şekilde uygulanması iyi bir ekip yaklaşımı gerektirir (3)
Çalışmamızda, aktif sürveyans yapılan ünitemizin, enfeksiyon oranlarının 6 yıllık derlenmiş halini görmek, önceki yıllar ve literatürdeki veriler ile karşılaştırma yapmak amaçlandı.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Yenidoğan
Yenidoğan dönemi doğumu izleyen 4 haftalık süreyi içerir. Yenidoğan bebekler gestasyonel yaşa göre değerlendirilir. 37 0/7 ile 42 0/7 gebelik haftası arasında doğanlar term yenidoğan olarak, 37. gebelik haftasından önce doğanlar preterm yenidoğan olarak adlandırılır. Preterm yenidoğanlar ise geç preterm (34 0/7–36 6/7) ve erken preterm (<34) olmak üzere iki gruba ayrılır.
2.2. Yenidoğan Sepsisi 2.2.1 Tanım
Sepsis, steril bir vücut sıvısından (kan, idrar, peritoneal sıvı, plevral sıvı, beyin omurilik sıvısı (BOS)) patojenin izolasyonu olarak tanımlanır. Yenidoğan sepsisi, yaşamın ilk ayında enfeksiyona ait hemodinamik değişiklikler ve bulguların olduğu, kan kültüründe özgül bir etkenin üretildiği, bakteriyel, viral veya fungal (maya) kaynaklı sistemik bir durumu belirtmek için kullanılır (6)(7). Sepsisin klinik özellikleri, güçlü pro-inflamatuar sitokinlerle indüklenebildiğinden, yenidoğan sepsisi için sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS) terimi de kullanılmıştır. Klinik bulgular, fokal subklinik enfeksiyondan, sistemik hastalığın ciddi belirtilerine kadar geniş bir çerçevede görülebilir. Patojenin kaynağı, intrauterin enfeksiyon, maternal flora, doğum sonrası hastane veya toplum kaynaklı olabilir (7).
Yenidoğan sepsisi, özellikle çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) erken doğmuş bebeklerde ciddi bir mortalite ve morbidite nedenidir (8). Bildirilen neonatal sepsis insidansı 1000 canlı doğumda bir ile beş vaka arasında değişmekteyken, term yenidoğanlarda bu 1000 canlı doğumda bir ile iki vaka olarak rapor edilmektedir (9).
Yenidoğan sepsisi, enfeksiyonun zamanlamasına ve bulaş kaynağına bağlı olarak erken başlangıçlı, geç başlangıçlı, çok geç başlangıçlı ve nozokomiyal sepsis olarak sınıflandırılabilir (8).
3
2.2.2. Erken başlangıçlı sepsis
Erken başlangıçlı sepsis; yaşamın ilk 3 günü içinde (<72 saat) saptanan sepsise denir (6). Erken başlangıçlı yenidoğan sepsisi, membran rüptürünün ardından vajenden asendan yol ile uterusa taşınan mikroorgnizmaların transplasental geçişi ile meydana gelir. Ek olarak, bebek doğum kanalından geçişi sırasında potansiyel olarak patojenik bakterilere, virüslere veya mantarlara maruz kaldığında enfekte olabilir.
Erken başlangıçlı sepsisde, etken olarak sıklıkla Eshericia coli (E.coli.) ve grup B streptokok (GBS) gözlenir. Daha nadir görülen etkenler ise Listeria monocytogenes (L. monocytogenes), diğer gram negatif basiller ve stafilokoklar’dır.
Erken başlangıçlı sepsisde, maternal risk faktörleri özellikle GBS enfeksiyonu ile ilişkilidir. Bunlar, annede koryoamniyonit, ≥38ºC ateş, gebelik haftasının <37 hafta olması, maternal GBS kolonizasyonu ve ≥18 saat membran rüptürü olarak sıralanabilir. Erken membran rüptüründe (EMR) (≥18 saat) kanıtlanmış sepsis riski 10 kat artar (10)(11).
Klinik bulgular nonspesifiktir. Hipotermi, hipertermi, ajitasyon, hipotonisite, solunum semptomları (örn. takipne, hırıltı, hipoksi), beslenme güçlüğü, taşikardi, dolaşım bozukluğu ve hipotansiyon gözlenebilir. Sepsis belirtileri genellikle nonspesifik olduğundan, sepsis için risk faktörleri bulunan yenidoğanları tanımlamak tanıya giderken önemlidir (12).
Tanıda, sepsis semptomları olan bir yenidoğanda, kan, BOS ve idrar kültürü (sadece yaşamın 3. gününden sonra faydalıdır) alınmalıdır. Solunum semptomları olan hastalara göğüs röntgeni çekilmelidir. Annede herpetik cilt lezyonları, bebekte yüksek transaminaz düzeyleri ve maternal peripartum herpes enfeksiyonu öyküsü varlığında, konjonktiva, ağız, cilt ve anüsten yüzey sürüntü kültürleri ile BOS ve kandan herpes DNA polimer zincir reaksiyonu (PCR) bakılmalıdır. Tam kan sayımı ve C reaktif protein (CRP) gibi yardımcı testlerdeki anormal değerler tanıyı desteklemede ve tedavinin uzunluğunu belirlemede yararlı olabilir (8).
Tedavi, ampirik olarak başlanır. Seçilen antibiyotik, GBS ve yenidoğan sepsisine neden olan diğer organizmalara (örn. E. coli ve diğer gram negatif patojenler) etkili olmalıdır. Ampisilin ve gentamisin veya ampisilin ve üçüncü kuşak sefalosporin kombinasyonu, kültür sonuçları elde edilene kadar olası etken mikroorganizmalar için ampirik uygun rejimlerdir. Erken başlangıçlı sepsisin ampirik tedavisine üçüncü kuşak sefalosporin eklenmesi, menenjit şüphesi olan yenidoğanlarda endikedir (13). Türk neonatoloji derneği, yenidoğan enfeksiyonları tanı ve tedavi rehberi 2018’e göre koryoamnionitli ve EMR’li anne bebeğine yaklaşım Şekil 1’de görülmektedir.
4
Şekil 1. Belirtisi olmayan, erken sepsis risk etmeni bulunan bebeğe yaklaşım(6)
2.2.3. Geç başlangıçlı sepsis
Geç başlangıçlı sepsis; yaşamın 4-30. günlerinde tanı alan sepsise denir. Geç başlangıçlı sepsis, postnatal nozokomiyal veya toplum kaynaklıdır. Sıklıkla yaşamın 10. ve 22. günleri arasında gözlenmektedir (14).
Yenidoğan döneminde sepsis gelişimine neden olan en önemli risk faktörü erken doğum ve düşük doğum ağırlığıdır. Düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde normal doğum ağırlıklı tam term bebeklerden üç ile on kat daha fazla sepsis gelişme riski vardır. Ayrıca erken doğmuş bebeklerde düşük transplasental maternal IgG seviyeleri risk faktörleri arasındadır. Toplum kaynaklı geç başlangıçlı sepsis için yetersiz emzirme de risk oluşturmaktadır (15). Gelişmekte olan ülkelerde anne veya bebekte enfeksiyon riski oluşturan durumların geç tanınması da risk faktörleri arasında yer almaktadır (16).
Hastane kaynaklı geç başlangıçlı sepsis için risk faktörleri arasında, mekanik ventilasyon (MV) ve intravasküler kateterizasyon gibi uzun süreli invaziv tıbbi araçların
5 kullanımı, anne sütü ile erken enteral beslenmede başarısızlık, uzun süreli parenteral nütrisyon (PN), cerrahi ve altta yatan solunum ve kardiyovasküler hastalıklar sayılabilir. İnsidansı doğum ağırlığı ile ters orantılıdır (6).
Geç başlangıçlı sepsiste, koagülaz negatif stafilokoklar (KNS) gelişmiş ülkelerde vakaların % 53.7-% 77.9'undan ve gelişmekte olan ülkelerde vakaların % 35.5-47.4'ünden sorumludur (12). Amerika Birleşik Devletleri'nde Staphylococcus aureus (S. Aureus), Candida türleri, E. coli, Klebsiella türleri, Enterobacter türleri. KNS’den sonra en sık görülen etkenler olarak bilinmektedir (17) (18). Avustralya'da en sık tespit edilen mikroorganizmalar sırasıyla KNS, S. aureus, Klebsiella türleri, Pseudomonas türleri, Candida türleri, E. coli ve Enterobacter türleri olarak saptanamıştır. Türkiye'den Aksoy ve arkadaşları (ark.) tarafından 2016’da yayınlanan çalışmada Klebsiella pneumoniae (K. Pneumoniae) ve S. aureus'un geç başlangıçlı yenidoğan sepsisinde en sık görülen etkenler olduğu bulunmuştur. Türkmen ve arkadaşlarının çalışmasında en sık S. epidermidis, ikinci sırada Candida yer almaktaymış. Özkan ve ark. preterm bebeklerde KNS’yi, geç başlangıçlı neonatal sepsiste en sık görülen etken olarak bulmuştur (15).
Yenidoğan geç sepsisinin klinik bulguları, genellikle nonspesifik olarak kabul edilir. İzlemde, yenidoğanlarda sürekli monitorizasyon ile kaydedilen verilerin değişimi, kanıtlanmış veya klinik sepsisi tahmin etmek için kullanılabilir. Enflamatuar sitokinlerin kalp atış hızında değişkenliğe ve geçici yavaşlamalara neden olduğu düşünülmektedir. Bununla ilgili yapılan çalışmada, kalp atış hızı izlemi ile öngörülen ve kanıtlanmış sepsis arasında anlamlı ilişki saptanmıştır (19). Erken başlangıçlı sepsiste, genellikle birden çok organ ya da sistem tutulurken, geç sepsiste tutulum multisistemik ya da pnömoni, artrit, osteomiyelit gibi tek odaklıdır (20). Klinikte de ilgili sistem tutulumuna ait sepsis bulguları beklenmektedir.
Tanıda, uygun mikrobiyolojik testler, yenidoğan bakteriyel sepsisi, bakteriyel olmayan sistemik enfeksiyonlardan ayırır. Klinik, öykü, hastalık seyri, göğüs radyografisi, elektrokardiyogram (EKG), nöro-görüntüleme, biyokimyasal analizler ve ilgili sisteme ait semptomları olan olgularda buna yönelik ileri incelemeler, geç neonatal sepsis tanısında kullanılabilir (12).
Toplum kökenli geç başlangıçlı sepsis tedavisinde ampisilin ve gentamisin veya 3. kuşak sefalosporin (sefotaksim vs.) ile 7-10 gün tedavi uygundur. Önerilen birinci basamak tedavi, gentamisin ile kombine edilen flukloksasilindir (veya ampisilindir) (14). Menenjit varsa ampisilin ve gentamisine sefotaksim eklenmesi önerilmektedir (6). İngilteredeki son ulusal verilerde, sepsisli hastaların kan örneklerinden izole edilen organizmaların büyük
6 çoğunluğunun (%95-97) gentamisin + flukloksasilin ve gentamisin + amoksisilin / penisiline duyarlı olduğu ve ampirik tedavi için mevcut kılavuzun yeterli olduğu gösterilmiştir (21).
Hastane kaynaklı geç başlangıçlı sepsis için en iyi strateji, geç neonatal sepsisi tedavi etmekten ziyade önlemektir. Enfeksiyon kontrol protokollerine uyma, önlemenin temel taşı olmaya devam etmektedir (22). Sepsis şüphesi olan olgulara ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Antimikrobiyal ajanların ideal seçimi, antibiyotik direnci de göz önüne alınarak, en yaygın patojenleri kapsayacak şekilde ve mutlaka ünite özellikleri dikkate alınarak yapılmalıdır. Vankomisin eşliğinde gentamisin (ya da amikasin)/3. kuşak sefalosporin (sefotaksim, seftazidim vs.) birlikte başlanmalıdır. Tedavi süresi 10-14 gündür. Çoğul dirençli Gram negatif sepsis tedavisinde antibiyograma göre bir aminoglikozit (genellikle amikasin) eşliğinde seftazidim, piperasilin-tazobaktam ya da karbapenem kullanılmalıdır. Mantar enfeksiyonlarının tedavisinde amfoterisin B ilk seçenektir. Son yıllarda daha sık görülen vankomisin direnci olan Gram pozitif mikroorganizmaların tedavisinde linezolid, karbapenem dirençli Acinetobacter baumanni, enterobakter türleri gibi Gram negatiflerin tedavisinde ise kolistin kullanılabilir (23).
2.2.4. Çok geç başlangıçlı sepsis
Yaşamın 30. gününden sonra görülen sepsise denir. Genellikle bulaş çevreseldir. Kliniği sinsi seyirlidir. Mortalitesi erken- geç neonatal sepsise oranla düşüktür. Etkenler geç sepsis etkenleri ile benzer olmasına karşın farklı olarak GBS, L.monocytogenes ve enterokoklar etken olarak görülmez (6).
2.2.5. Nozokomiyal sepsis
Nozokomiyal sepsis, hastanın hastaneye yatışını takiben 48-72 saat sonra kanından klinik olarak anlamlı, patojenik bir mikroorganizmanın izolasyonu şeklinde tarif edilmektedir (24). Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki tıbbi ve fiziki gelişmeler, yenidoğan sağkalımını arttırmaktayken, sepsis oranlarının da artmasına neden olmaktadır. Özellikle preterm ve ÇDDA’lı yenidoğanların nozokomiyal enfeksiyonlara karşı yatkınlıkları, immünolojik immatüriteleri ile açıklanabilir. Bunlar nozokomiyal sepsis için intrinsik risk faktörleri olarak tanımlanabilir. Diğer risk faktörleri arasında, uzun süreli invaziv müdahaleler, MV, PN, hastanede yatış süresinin uzaması, ameliyatlar gibi ekstrinsik risk faktörleri ile altta yatan solunum ve kardiyovasküler hastalıklar sayılabilir (25).
7
2.3. İnvaziv Araç Kullanımı
Yenidoğanlar, özellikle de erken doğmuş bebeklerde, genellikle uzun süreli intravenöz kateter, endotrakeal entübasyon veya komorbiditeleri ile ilişkili invaziv girişimlere gereksinim olmaktadır. Göbek ven ve arter kateteri, periferik yol ile yerleştirilen santral venöz kateterler, endotrakeal tüplerin kullanımı sıktır. Nadiren kullanılanlar arasında, üriner sistem kateteri, göğüs tüpleri, ventriküloperitoneal şantlar sayılabilir. Endikasyonlar dahilinde kullanılan invaziv araçlar da, hastane kaynaklı enfeksiyonlar için yüksek risk oluşturmaktadır (7).
Göbek ven kateterizasyonu, resüsitasyon sırasında ilaçların ve sıvıların intravenöz yoldan verilmesi için güvenli ve etkili bir yol sağlayabilir. Doğum odasında sıklıkla resüsitasyon için kullanılırken, sonrasında kan tetkikleri, kan değişimi, intravenöz sıvı veya total parenteral nütrisyon (TPN) için kolaylık sağlamaktadır. Ek hastalığı bulunan ve çeşitli intravenöz tedavi gereksinimi olan hastalar ile diğer girişimlerin risk oluşturabileceği <1000 gr bebeklerde sık kullanılmaktadır. Umblikal ven kateteri (UVK), yenidoğanda 14 güne kadar santral venöz giriş yeri olarak işlev görebilir. (26). Ancak ideal süre enfeksiyon riski nedeniyle 7-10 gündür. Göbek ven kateteri uygulaması, gastroşizis, omfalit, omfalosel, peritonit, nekrotizan enterokolit tanılı yenidoğanlarda kontrendikedir.
Kateter takılması öncesi, kateterde hava olmadığından emin olmak ve sonrasında pıhtılaşmayı önlemek için kateteri heparinize salinle yıkamak gerekmektedir. Kateter takımında steriliteye dikkat edilmesi gerekmektedir. Acil resüsitasyon için kullanılacaksa kateteri, kateterdeki ilk kan geri dönüş noktasının 1 ile 2 cm ötesine ilerletmek genellikle yeterlidir. Kateter daha uzun süreli kullanım için ise, sağ atriyumun hemen altındaki inferior vena kavaya ilerletilmelidir (Şekil 2). Bu, genellikle miad bir yenidoğanda 10 ile 12 cm'dir (Şekil 3). Kateterizasyon sonrasında hemşire tüm infüzyonların aseptik koşularda gerçekleşmesini sağlamalıdır. Kateter bölgesi pansumanlarının düzenli olarak değiştirilmesi ve kanama için gözlem yapılması gerekmektedir. Hattın işleyişinde herhangi bir değişiklik oluşur ise, hemşire bunu hekime rapor etmelidir (26).
Umblikal arter kateterizasyonu özellikle prematür bebekler için yaygın kullanılan bir uygulamadır. Umblikal arter kateteri (UAK), doğumdan hemen sonraki dönemde, özellikle genel durumu kritik bebekler için gerekli olan, sürekli hemodinamik izlem, sık laboratuvar testi, oksijenizasyon ve ventilasyonun kontrolüne olanak sağlar. Yapılan bir çalışmada, UAK’nin başarılı bir şekilde yerleştirilmesi, daha iyi sağkalım ile ilişkili bulunmuş olsada, istatistiksel olarak anlamlı sonuç elde edilememiştir (27). Göbek arter kateteri radyolojik
8 olarak alt düzey için L3-L4 aralığında, üst düzey için T6-T9 vertebralar hizasında olmalıdır (Şekil 2) (Şekil 3) (15). UAK kullanım süresi 5-7 gündür.
Şekil 2. UVK ve UAK üst ve alt düzey uygun yerleşimi(15)
Şekil 3. Yenidoğanda omuz-göbek mesafesine göre umblikal ven ve üst düzey umblikal arter
9 Yenidoğan yoğun bakım ünitesi’nde (YDYBÜ) vasküler yol, özellikle de prematür bebeklerde 14 günden daha uzun süre gerekli olabilir. Yenidoğanlarda, damarların ince ve aşırı derecede kırılgan olması nedeniyle vasküler erişimin sağlanması zordur. Umblikal kateterlerden sonra sıkça kullanılan diğer araç periferik yerleştirilen santral kateterdir (PYSK). Bir PYSK, periferik olarak yerleştirilen, merkezi venöz dolaşıma ulaşan, silikon, poliüretan veya polietilenden yapılmış intravenöz bir kateterdir. Merkezi olabilmesi için, PYSK'in ucu üst veya alt vena kavada olmalıdır. Uzun süreli beslenme ve ilaç tedavileri için tasarlanmıştır .PYSK süresi 21 gündür. Ancak enfeksiyon veya komplikasyon gelişmemişse, bebeğin damar yolu ihtiyacı devam ediyorsa, daha uzun süre kalabilir. Uygun yerleşimi doğrulamak için göğüs radyografisi kullanılır (Şekil 4). Komplikasyon olarak aritmi, perikardiyal efüzyon ve kalp tamponadı gözlenebilir (15).
Şekil 4. PYSK’in radyografik görüntüsü (15)
Santral venöz kateterler (SVK), doğrudan internal juguler, subklavyen ve femoral damarlar gibi santral damarlara yerleştirilen kateterlerdir. Yenidoğanlarda ilk seçenek UVK’leri ve PYSK'ler olmasına rağmen, prospektif çalışmalarda internal jugular SVK'in düşük doğum ağırlıklı (DDA), ÇDDA ve aşırı DDA yenidoğanlara ultrason rehberliğinde
10 %95 başarı ile yerleştirildiği bildirilmiştir. En sık kullanılan cihazlar Broviac ve Hickman kateterleridir (30). Kullanım süresi ile ilgili görüş birliği yoktur.
Üriner sistem kateterizasyonu, yoğun bakım ünitelerinde sık kullanılan invaziv bir yöntemdir. Ancak yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde nadiren uygulanmaktadır. Anatomik ya da fonksiyonel obstrüksiyona bağlı retansiyon, nörojenik mesane disfonksiyonları, idrar miktarının ölçümü, tanı ve tetkik amaçlı olarak kullanılabilinir. Steril koşullarda yerleştirilmesi gerekmektedir.
Mekanik ventilasyon, solunum yetmezliği olan bebekler için kullanılmakta olan invaziv prosedürlerden biridir. Antepartum kortikosteroidlerin uygulanması ve sürfaktan replasman tedavisi gibi diğer teknolojik ilerlemelerin yanı sıra, MV’daki ilerlemeler özellikle akciğer gelişimi yetersiz olan erken doğmuş bebekler için sağkalımı arttırmıştır. Respiratuar distres sendromu (RDS), prematürite veya perinatal depresyon nedeniyle görülen apne, enfeksiyon ve sepsis, ameliyat sonrası dönem, pulmoner hipertansiyon, mekonyum aspirasyon sendromu, konjenital diyafragma hernisi gibi konjenital pulmoner ve kardiyak anomaliler, hipoksik-iskemik ensefalopati, hipotermi tedavisi alan bebekler için entübasyon endikasyonu doğmaktadır (31). Entübasyon işlemi steril koşullarda gerçekleştirilmelidir. Entübe hasta bakımı ayrıcalıklı bir yaklaşım gerektirir.
Trakeostomi, 1900'lerin sonlarında, yenidoğan yoğun bakımlarda devrim yaratan bir uygulama olarak bilinmektedir. Uzun süreli solunum desteğine ihtiyaç duyan prematüre bebeklerde sağkalımı arttırmaktadır. Son on yılda, üst solunum yolu tıkanıklığı, uzun süreli ventilasyon gereksinimi, geri dönüşümsüz nöromüsküler durumların yönetimi için trakeostomi giderek daha fazla uygulanmaktadır (32). İleri derecede erken doğmuş bebeklerin hayatta kalma oranının artmasıyla birlikte, bebeklerde trakeostomi ihtiyacının daha da artması beklenmektedir (33).
Yenidoğanlarda ventriküloperitoneal (VP) şant kullanılan bir diğer invaziv araçtır. Hidrosefali, serebral ventriküllerde BOS’nın anormal birikimi ve ventriküllerin dilatasyonu olarak tanımlanır. Bu da bebeklik döneminde ortaya çıkan kafa çevresinde anormal bir artışa yol açabilen kafa içi basıncının yükselmesine neden olmaktadır. VP şant hidrosefali tedavisinde 50 yıldan uzun süredir kullanılan tek tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (34).
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde nispeten nadir kullanılan diğer invaziv araçlar periton ve hemodiyaliz kateteri, toraks tüpü, eksternal ventriküler kateter ve tüm damar yolları olarak sıralanabilir.
11
2.4. İnvaziv Araç İlişkili Enfeksiyonlar
İnvaziv araç ilişkili enfeksiyon (İAİE), uygulama sonrası 48-72 saat içinde enfeksiyon semptomları görülmesi olarak tanımlanmaktadır. Yenidoğan bakımındaki gelişmeler, daha küçük ve hasta bebeklerin hayatta kalma oranının artmasını sağlarken, sağlık hizmetleriyle ilişkili veya hastane kaynaklı enfeksiyonlar olarak bilinen nozokomiyal enfeksiyonlarıda (NE) arttırmaktadır. Bu enfeksiyonlar, artmış mortalite ve morbidite oranları, uzun süre hastane yatışı ve artan bakım maliyeti ile sonuçlanmaktadır. YDYBÜ’lerinde en sık görülen NE’lar, genellikle kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonları, ardından ventilatörle ilişkili pnömoniler (VİP), cerrahi alan enfeksiyonları ve daha az sıklıkla kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonları ve ventriküler şant enfeksiyonlarıdır (35). NE’lar içinde İAİE önemli bir çoğunluğu oluşturmaktadır. Cihazla ilişkili enfeksiyonlar tıbbi uygulamada yaygın ve korkulan komplikasyonlardan biridir. Tıbbi cihazlarla ilişkili enfeksiyonların tedavisi zordur ve nüks sıktır. Bunun ana nedeni, mikroorganizmaların tıbbi cihazların yüzeylerine yapışması, farklı yapısal özellikleri, büyüme oranları ve mikroçevre göstererek bir biyofilm durumuna dönüşmesidir. Antimikrobiyal ajanlara direnç durumu diğer organizmalara kıyasla, biyofilmlerdeki mikroorganizmalarda daha sık görülmektedir (36).
Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ile Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı (NHSN) tarafından; en az 48 saat havalandırılan bebeklerde, akciğerde yeni veya ilerleyici infiltrasyon ve gaz değişiminin bozulması ile beraber, belirlenen kriterlerden en az 3’ünün olması olarak tanımlanmıştır. Bunlar; bilinen başka bir neden olmaksızın hipo/hipertermi, lökopeni, solunum salgılarının karakterindeki değişiklik, solunum sıkıntısı, bradikardi veya taşikardidir (37). VİP, YDYBÜ’lerinde MV ile ilgili ciddi bir komplikasyondur. Çocuk yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen ikinci nozokomiyal enfeksiyon çeşidi olup, ventilatördeki hastalarda önde gelen ölüm nedenidir. YDYBÜ'lerindeki VİP yükü, gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre çok daha ciddidir (38). Entübasyon sırasında, endotrakeal tüp (ETT) patojenik bakterilerin steril olan alt solunum yoluna ve akciğer parankimine girmesi için doğrudan bir kanal sağlar. Bakteriler entübasyondan hemen sonra ETT'ün yüzeyine yapışabilir ve bir biyofilm oluşturabilir. Biyofilm oluşturan mikroorganizmalar ventilatör hava akışı ve aspirasyon yoluyla sürekli olarak alt hava yollarına erişebilir (38). Yenidoğanın yeterli olgunluğa ulaşmamış bağışıklık sistemi de bu süreçte olumsuz rol oynamaktadır.
Primer kan dolaşımı enfeksiyonu, 48 saat önce santral kateter (UAK, UVK, PYSK gibi) takılan hastalarda, enfeksiyon bulgularının ortaya çıkması ve bunu açıklayacak başka bir neden olmaması durumu olarak tanımlanmaktadır. Santral venöz kateterler (SVK), YDYBÜ
12 hasta yenidoğan bebekler için güvenli, sabit venöz erişim sağlamak için kullanılmaktadır. Bebekler enteral beslenmeyi tolere edemediğinde, parenteral beslenme ile büyüme için kritik olan kalori gereksiniminin sağlanması yanı sıra, periferik venöz damar yoluyla güvenli bir şekilde verilemeyecek intravenöz sıvılar ve ilaçlar için uygun bir yol sağlamaktadır. SVK’ler, çoklu damar yolu girişimi ile ilişkili tekrarlayan ağrılı uygulamalardan da korunmayı sağlar. Bununla birlikte, kullanımları ile de çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
SVK’ler, genellikle ekstraluminal veya intraluminal kontaminasyondan meydana gelen kolonizasyona eğilimlidir. Hastanın cilt florası giriş bölgesinden, SVK’in dışından doğrudan geçerek kateter ucunda kolonizasyona neden olabilir. İntralüminal kolonizasyon ise kateterin uzun süreli kullanımı sonrası meydana gelme eğilimindedir (39). Kan dolaşımı enfeksiyonları (KDE), YDYBÜ'de en sık görülen NE tipidir. Doğumdan 3 gün sonra ortaya çıkan geç başlangıçlı sepsis, ÇDDA bebeklerin %20-36'sında görülür. Geç başlangıçlı sepsis vakalarının çoğu santral venöz kateterlerden kaynaklanmaktadır. Kateterle ilişkili enfeksiyonlar, yaşayan prematür bebeklerde yüksek mortalite oranına, büyüme geriliği ve nörogelişimsel geriliğe, uzun hastane yatışı ile tıbbi maliyetlerin artmasına neden olmaktadır (40). Bilişsel veya duyusal bozulma ve serebral palsi dahil olmak üzere, nörogelişimsel komplikasyonların yanı sıra, kateter lümeni veya ucunda tromboz oluşumu, kalp odaları içinde konumlandırılmış bir merkezi kateter ucu tarafından tetiklenen aritmiler, kateter uçlarının malpozisyonu veya yer değiştirmesi ile assit, plevral efüzyon veya kardiyak tamponat, portal venöz sistem içinde ise hepatik nekroz ve uzun süreli karaciğer fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanabilmektedir (41). Bu nedenle, YDYBÜ hastalarında santral kateter ile ilişkili enfeksiyon insidansını azaltmak, sağkalımı arttırmak ve prognozları iyileştirmek için daha fazla çaba sarf edilmesi gerekmektedir (40).
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde idrar analizi ve kültürü için örnek alma, riskli hasta gruplarında idrar çıkışını takip etme ve mesane rezidüsünü saptama, metabolik hastalık taramalarında idrar örneği biriktirme için üriner kateter kullanılmaktadır. Sondanın yanlış yere takılması ve sondanın düğümlenmesi üretral yırtık, yalancı yol, üretra ve mesane delinmesi, üretral darlık gelişimi gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bunun yanı sıra üreter, mesane, epididim ve böbrek enfeksiyonları, sepsis gibi komplikasyonlar yenidoğan hasta grubunda ciddi seyirlidir (15). İdrar yolu enfeksiyonu, her yıl ABD'de hastane enfeksiyonlarının %40'ından fazlasını içerir ve bu enfeksiyonların çoğu üriner kateterizasyon ile ilişkilidir (42). Yoğun bakımlarda, üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu (ÜKİ-ÜSE) riskini azaltmak için bir dizi önlem alınabilir. İdrar sondasının sterilizasyon kuralarına uygun şekilde yerleştirilmesi bu yöntemlerden biridir. Meatal veya
13 üretral alan çevresindeki bakteri kolonizasyonunun azaltılması, ÜKİ-ÜSE riskini azaltma potansiyeline sahiptir. Bununla birlikte, meatal temizlik için kullanılacak en uygun antiseptik hakkında bilgiler net değildir ve bu da uluslararası kılavuzlarda çelişkili önerilere yol açmaktadır. Antiseptik kullanımının maliyet etkinliğini değerlendiren sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Sağlık bütçeleri sınırlı olduğundan, klinik uygulamalarda maliyet etkin stratejiler kullanılması gerekmektedir (43).
Trakeostomi ile ilişkili morbidite ve mortalite infantlarda yetişkinlerden daha yüksektir. Prematüre bebeklerde artan hayatta kalma oranı daha uzun invaziv solunum desteği ihtiyacını doğurmaktadır. Trakeostomi operasyonu, postoperatif dönemde özenli yaklaşım ve bakım gerektirmektedir (44). Trakeostomili hastaların karşılaştıkları komplikasyonlar sıklıkla operasyona sekonder ve yara yeri ile ilgili olmasına karşın, tekrarlayan bakteriyel üremeler de küçümsenemeyecek düzeyde sıktır. Trakestomi, steril olan alt solunum yolunu enfeksiyona açık hale getiren bir risk faktörüdür. Sekresyonlarını atamayan olgulara yapılan aspirasyon işlemi bunu kolaylaştırmaktadır.
Prematüre bebeklerde, hidrosefali yönetimi farklı yaklaşımlar içerir. Bu yaş grubundaki etiyolojiler, germinal matris kanaması, enfeksiyonlar ve akuaduktus stenozu gibi sık nedenlerden daha az sıklıkta serebellar hematom ve tümörlere kadar değişmektedir. VP şant, hidrosefalinin kesin tedavisidir (45). VP şant, BOS'nı peritona yönlendirmek için kullanılır. VP şant hastanın sağkalımını arttırıp, nörolojik fonksiyonunda dramatik bir iyileşme ile sonuçlansa da, çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. En yaygın ve kritik komplikasyonlardan biri, vakaların %3 ile %20'sinde ortaya çıkan enfeksiyondur (46). Yapılan bir çalışma, 6 yıllık bir süre içinde VP şant takılan 333 vakanın 35'inde (%10,5) enfeksiyon oluştuğunu göstermiştir. Nöroşirurji ünitelerinde de VP şant enfeksiyonu oranı %3 ile %20 arasında değişmektedir. Şant enfeksiyonu için önemli bir risk faktörü, bir yaşın altında şant yerleştirilmesi olarak belirlenmiştir. Bu ilişkinin, zayıf gelişmiş humoral ve hücresel bağışıklık sistemlerinden, cildin olgunlaşmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ancak artan enfeksiyon riskine rağmen, yenidoğan yoğun bakımındaki gelişmeler, immünolojik olarak savunmasız olan ve intraventriküler kanama gelişme riski önemli ölçüde yüksek olan aşırı DDA’lı bebeklerde daha erken dönemde VP şant takılmasını sağlamakta ve ölüm oranlarını azaltmaktadır (46).
14
2.4.1. Epidemiyoloji
Literatürde, bebeklerin hastanede kalış sürelerinin yenidoğan yoğun bakımda diğer çocuk yoğun bakım ünitelerinden daha uzun olduğu görülmektedir. Bununla beraber, yenidoğan hastalarının bağışıklık sistemlerinin matürasyonunu tamamlamadığı, sık invaziv girişim gereksinimi olduğu bilinmektedir. Bu durum, diğer hasta popülasyonlarından daha yüksek hastane enfeksiyonu oranlarıyla sonuçlanmaktadır (47). İleri derecede prematüre ve ağır hastalıklı bebekleri hayatta tutmaya yönelik teknoloji geliştikçe, mekanik ventilasyon, intravasküler kateterler, total parenteral beslenme ve cerrahi drenler gibi invaziv yaşam destek önlemleri zorunlu hale gelmektedir. Geniş spektrumlu antimikrobiyal ajanların sık kullanımı ile de normal floranın gelişimi bozularak, mikroorganizmaların patojenite riskide artmaktadır (48).
NE’lar için insidans, Amerika Birleşik Devletleri’nde %1,8-15,3 arasında rapor edilmektedir. Doğum ağırlığı düşük olmak, görülme sıklığını arttıran bir faktördür. Doğum ağırlığı 750 gr’dan küçük bebeklerde bu oran en az %42’dir. Yenidoğanlardaki insidans, eğitim araştırma hastanelerinde ve YDYBÜ’lerinde daha yüksektir. Bu durum, komplike, komorbiditesi olan, genel durumu kötü hastaların daha sık olması ile açıklanmaktadır. Bilim ve teknolojideki gelişmeler ile ÇDDA yani 1500 gr’dan küçük bebeklerde son yıllarda yaşama oranlarında artış sağlanmasına rağmen, %25’e ulaşan hastane enfeksiyonları nedeniyle YDYBÜ’lerindeki mortaliteyi, morbiditeyi ve hastane masraflarını arttırmaktadır. Miadında doğan erkek bebeklerde sepsis insidansı kız bebeklere göre daha yüksek saptanmış, ancak bu ilişki erken doğan bebeklerde görülmemiştir (7).
Türkiyede yataklı tedavi kurumlarında sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlar sürveyansı enfeksiyon kontrol hekimleri ve hemşireleri tarafından “Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Standartları” kapsamında yürütülmektedir. Ülkemiz genelinde 2008 yılından 2017’ye yoğun bakım ünitelerinde, santral kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızı 5.68’den 3.77’ye (binde); üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı 5.22’den 1.79’a (binde) ve ventilatör ilişkili pnömoni hızı 17.26’dan 5.2’ye (binde) gerilemiştir. Enfeksiyon hızları için sıfır hedefe her gün yaklaşılsa da, 2016 ve 2017 yılında sürveyans kapsamında sırasıyla toplam 59.174 ve 61.745 enfeksiyon bildirilmiş olması, ülkemiz için, halen hastane kaynaklı enfeksiyonların önemini koruduğunun bir göstergesidir (49).
“Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Standartları” kapsamında bütün yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki hastalar beş doğum ağırlığına (≤750gr, 751-1000gr, 1001-1500gr, 1501-2500gr, >2500gr) göre kategorize edilerek tüm başlıklarda sağlık hizmeti
15 ilişkili enfeksiyonların hastaya dayalı sürveyansı yapılmaktadır. İkinci ve üçüncü düzey yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde doğum ağırlığına göre kategorize edilmiş invaziv araç ilişkili enfeksiyon sürveyansı, santral kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyonu (SKİ-KDE) ve ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) olacak şekilde yapılmaktadır. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans ağı 2019 özet raporuna göre, Üniversite hastanelerinde VİP hızı 2,2 ile 3,6 (binde), SKİ-KDE hızı 5,1 ile 7,7 (binde) olarak verilmiştir (50). Ulusal verilere göre yıllar içinde enfeksiyon hız değişimleri Şekil 5’de görülmektedir (49).
Şekil 5. Türkiye’de, yıllara göre yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki invaziv araç ilişkili
enfeksiyon hızları (49)
2.4.2. Etiyoloji
Hayatın ilk 3 ayında fagositler, doğal öldürücü hücreler, antijen sunan hücreler ve sistemi tamamlayıcı diğer hücreler dahil olmak üzere doğuştan gelen bağışıklık sistemi patojenlere karşı bir savunma sağlamaktadır. Nötrofil fonksiyonlarındaki yetersizlik ve immunglobulinlerin konsantrasyonundaki düşüklük, erken doğan bebeklerin invaziv enfeksiyona duyarlılığını arttırmaktadır. Bebekler büyüdükçe, bağışıklık sistemi immatür olanların patojenik olabilecek çevresel organizmalara maruziyeti artar. Hastane personeli, aile üyeleri, beslenme kaynakları ve kontamine malzemeler ile temas, bu maruziyeti temsil
16 etmektedir. Yapılan çalışmalarda kötü el hijyeni, hastaneye yatırılan bebeklerde en sık görülen doğum sonrası enfeksiyon kaynağıdır (7).
Enfeksiyon yaşamın ilk 30 gününde meydana geldiğinde, en sık tanımlanan mikroorganizmalar KNS, Staphylococcus aureus, Enterococcus ve gram negatif enterik basillerdir. 30 günün ardından KNS hala nozokomiyal bakteriyemiye neden olan en yaygın organizmadır. Bununla birlikte, mantarlar, özellikle Candida türleri ve Malassezia furfur daha sık hale gelmektedir. Doğum ağırlıkları <1000 gram olan bebekler, nozokomiyal bakteriyemi için en riskli gruptur. YDYBÜ’nde nozokomiyal bakteriyeminin önemi bilinmesine rağmen, Ulusal Hastane İnfeksiyonları Sürveyansı Sistemi tarafından tanımlanan YDYBÜ hastalarında bakteriyemi oranı son on yılda önemli ölçüde değişmemiştir (51)(52).
Geç başlangıçlı kan dolaşımı enfeksiyonları, SVK’i olan yenidoğanlarda, doğum haftası daha büyük olup kateteri olmayan bebeklere göre daha sık görülmektedir. Bu enfeksiyonlarda, KNS ve streptokoklar daha sık olmak üzere sıklıkla gram pozitif organizmalar saptanmaktadır (7). Hem erken hem de geç sepsisin diğer nadir nedenleri Streptococcus pyogenes, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis ve toplumdaki yenidoğanlarda Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)'dır. Patojenlerin prevalansı ülkeler arası önemli ölçüde değişiklik gösterir ve gelişmemiş ülkelerde gram negatif organizmalar invaziv araç ilişkili hastane kaynaklı enfeksiyonlardan sıklıkla sorumludur (7).
Ventilatör ilişkili pnömoni için, nazo/orofarenks, mide sıvısı veya trakeal sekresyon kolonizasyonu, endojen mikroorganizma kaynaklarını oluşturmaktadır. Bu kontamine sıvıların akciğere aspirasyonu pnömoniye neden olmaktadır. Nadiren de olsa akciğer, hematojen yol ile de enfekte olabilmektedir. Ayrıca, patojenler akciğere sağlık çalışanlarının elleri, ventilatör devreleri ve endotrakeal tüplerin biyofilmi gibi eksojen kaynaklardan da ulaşabilmektedir (53). Kontamine olmamış numuneler elde etmedeki zorluk, VİP etiyolojisinin değerlendirilmesini zorlaştırmaktadır. VİP etyolojisinde izole edilen en yaygın patojenler Pseudomonas aeruginosa (P. Aeruginosa) ve Staphylococcus aureus (S. aureus)'dur. Ancak Klebsiella pneumoniae (K. Pneumoniae) ve E.coli gibi diğer mikroorganizmaların izole edildiği de bildirilmiştir (53).
YDYBÜ hastalarında kalıcı idrar sondası kullanımı diğer yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarına göre daha düşüktür. İdrar yolu enfeksiyonu, idrar sondası kullanımının en önemli olumsuz sonucudur. Yenidoğanlarda bakteriyemi ve şiddetli hastalık ile ürosepsis’e yol açabilmektedir. Kateter kullanımı ayrıca bakteriyel olmayan üretral inflamasyon, üretral darlıklar ve mekanik travma dahil olmak üzere enfeksiyon dışı farklı olumsuz sonuçlar da
17 doğurabilmektedir (54). ÜKİ-ÜSE’nda yaygınlığı etkileyen en önemli değişkenler yaş ve cinsiyettir. Yenidoğanlarda enfeksiyon sıklığına bakıldığında prematüre bebeklerin oranı (%2,9) miad bebeklerin (% 0.7) oranını aşmaktadır. Enterobacteriaceae, komplike olmayan üriner sistem enfeksiyonunda izole edilen en yaygın organizmalardır. Bunlardan E. coli enfeksiyonların %70 ile 90'ını oluşturur. P.aeruginosa, enterik olmayan gram negatif patojenlerden en yaygın olanıdır. Enterococcus spp. yenidoğanlarda en yaygın gram pozitif patojenlerdir. GBS’lar nadir idrar yolu patojenleridir, ancak bazen yenidoğanlarda enfekte idrardan izole edilmektedir. S. aureus, sıklıkla kalıcı üriner kateteri olan yenidoğanlarda piyelonefrit veya sistite neden olmaktadır. Proteus mirabilis, idrar yollarının enstrümantasyonunu takiben ortaya çıkan enfeksiyonlarla ilişkilidir. Ancak sıklıkla, >1 yaş erkek çocuklarda öne çıkmaktadır (55).
2.4.3. Patogenez ve Risk Faktörleri
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde çoğunlukla geç neonatal sepsis nedeni olarak görülen invaziv araç ilişkili enfeksiyonlar için pek çok risk faktörü belirlenmiştir. Bazı çalışmalarda küçük gestasyonel hafta ve düşük doğum kilosu temel risk faktörü olarak bulunmuştur. ÇDDA ve preterm bebekler, immatür bağışıklık sistemleri, santral girişim gereksinimleri, tipik olarak daha uzun hastanede kalış ve hastane kaynaklı enfeksiyon kaynaklarına maruz kalmaları nedeniyle, miad bebeklere kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bir geç başlangıçlı sepsis riskine sahiptir. Yine yapılan bir çalışmada, geç başlangıçlı sepsis olasılığı, 19 yaşın altındaki annelerden doğan geç prematür bebeklerde 20-29 yaş arası annelerden doğanlara göre daha yüksek saptanmıştır (56).
Uzayan YDYBÜ yatışı, santral kateter kullanım süresi ve mekanik ventilasyon, koruyucu bariyer fonksiyonlarının bozulması ve patojenik kaynaklara maruziyet ile tüm gestasyonel haftalarda enfeksiyon için risk faktörleri olarak gösterilmektedir. Bunun yanında enteral beslenmedeki gecikme diğer bir risk faktörüdür. Erken dönemde beslenme ile sağlanan sağlıklı bağırsak florasının özellikle gram negatif patojenlere karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir. Beslenmedeki gecikme ile hastane yatışı da uzadığından, patojenler ile karşılaşma riski de artmaktadır. Enteral beslenmeyen veya beslenemeyen yenidoğanlar için parenteral beslenme endikasyonu doğmaktadır. Parenteral beslenme için de santral bir yola ihtiyaç vardır. Sonuçta bu durum da ek bir enfeksiyon kaynağı olarak risk oluşturmaktadır (56). Lipidlerin uzun süreli kullanımı erken doğmuş bebeklerde geç başlangıçlı sepsis için suçlanan diğer bir risk faktörüdür. Patogenezde, kullanılan in vitro lipid solüsyonlarının doza
18 bağımlı interlökin-2 (IL-2) inhibisyonuna neden olduğu, bunun aktive edilmiş lenfositler üzerindeki IL-2 reseptörlerine bağlanmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (57).
Enfeksiyona karşı bir diğer önemli mekanik engel gastrointestinal (GI) yoldur. Midenin normal koruyucu gastrik asiditesi zaman zaman histamin 2 reseptör blokerlerinin kullanımı ile ters yönde değişmektedir. GI mukoza, prematürlerde görülebilen nekrotizan enterokolit atakları sonrası yapılan cerrahiden de zarar görebilmektedir. Bunun sonucu olarak invaziv bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar için kolaylaştırıcı bir durum doğmaktadır (57). Yenidoğan populasyonunda yapılan birkaç çalışma, gastrointestinal sistem patolojilerinin (yani nekrotizan enterokolit, bağırsak atrezisi gibi konjenital hastalıklar veya Hirschsprung hastalığı gibi fonksiyonel anormallikler) ve histamin 2 reseptör blokerlerinin/proton pompa inhibitörlerinin kullanımının geç başlangıçlı sepsise yatkınlık oluşturduğunu göstermektedir (58).
Miad bebeklerde yapılan bir çalışmada, küçük gestasyonel yaş, sezaryen ile doğum ve antenatal antibiyotik kullanımı geç başlangıçlı sepsis riski ile ilişkili bulunmuştur (56).
Patogenezde yenidoğanların immünolojik durumları gözden geçirilmiş ve bağışıklık sisteminin pek çok basamağında eksiklikler saptanmıştır. Yenidoğanlarda dolaşımda daha az nötrofil bulunmaktadır. Yenidoğanda nötrofil, endotele karşı azalmış kemotaksi ve azalmış aderans göstermektedir. Bunun sonucunda opsonizasyon ve fagositoz olaylarında bozukluk gözlenmektedir. İmmünoglobulin G (IgG)’nin çoğu, üçüncü trimesterde plasenta boyunca aktif olarak taşınmakta ve bebekte IgG seviyeleri, maternal IgG seviyelerinden daha yüksek bulunmaktadır. Matüritesini tamamlayamadan dünyaya gelen olgularda bu seviye daha düşük saptanmaktadır. Ayrıca pretermlerin antikorları, KNS’lar gibi potansiyel patojenler için azalmış opsonizasyon gösterebilmektedir. Özellikle polisakarit antijenlere yanıt olarak antikor sentezleme becerileri yetersizdir (57). Sepsis sırasında immun sisteminin aktivasyonu, erişkinler ve yenidoğanlar arasında kısmen farklılık göstermektedir. Ancak hem erişkinler hem de yenidoğanlarda karmaşık bir redoks olayları zinciri ile gerçekleşmektedir. İmmun sistem aktivasyonu ile başlatılan redoks kaskadı, bir miktar reaktif oksijen türü ve reaktif azot türünün üretilmesini, DNA transkripsiyon aktivasyonunu ve mitokondriyal fonksiyon bozukluğunu doğurmakta ve sonunda çoklu organ işlev bozukluğu ve ölüme yol açabilmektedir (59).
Erken doğmuş bebeklerde enfeksiyonlara karşı olan doğal bariyerler yetersizdir. Preterm bebeklerin cildi incedir. Stratum corneumdaki keratin eksikliği, 26. gebelik haftasından sonra gelişmeye başlamaktadır. Hastaneye yatırılan yenidoğanların cilt bütünlüğü,
