Patogenez ve Risk Faktörleri

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde çoğunlukla geç neonatal sepsis nedeni olarak görülen invaziv araç ilişkili enfeksiyonlar için pek çok risk faktörü belirlenmiştir. Bazı çalışmalarda küçük gestasyonel hafta ve düşük doğum kilosu temel risk faktörü olarak bulunmuştur. ÇDDA ve preterm bebekler, immatür bağışıklık sistemleri, santral girişim gereksinimleri, tipik olarak daha uzun hastanede kalış ve hastane kaynaklı enfeksiyon kaynaklarına maruz kalmaları nedeniyle, miad bebeklere kıyasla önemli ölçüde daha yüksek bir geç başlangıçlı sepsis riskine sahiptir. Yine yapılan bir çalışmada, geç başlangıçlı sepsis olasılığı, 19 yaşın altındaki annelerden doğan geç prematür bebeklerde 20-29 yaş arası annelerden doğanlara göre daha yüksek saptanmıştır (56).

Uzayan YDYBÜ yatışı, santral kateter kullanım süresi ve mekanik ventilasyon, koruyucu bariyer fonksiyonlarının bozulması ve patojenik kaynaklara maruziyet ile tüm gestasyonel haftalarda enfeksiyon için risk faktörleri olarak gösterilmektedir. Bunun yanında enteral beslenmedeki gecikme diğer bir risk faktörüdür. Erken dönemde beslenme ile sağlanan sağlıklı bağırsak florasının özellikle gram negatif patojenlere karşı koruyucu olduğu gösterilmiştir. Beslenmedeki gecikme ile hastane yatışı da uzadığından, patojenler ile karşılaşma riski de artmaktadır. Enteral beslenmeyen veya beslenemeyen yenidoğanlar için parenteral beslenme endikasyonu doğmaktadır. Parenteral beslenme için de santral bir yola ihtiyaç vardır. Sonuçta bu durum da ek bir enfeksiyon kaynağı olarak risk oluşturmaktadır (56). Lipidlerin uzun süreli kullanımı erken doğmuş bebeklerde geç başlangıçlı sepsis için suçlanan diğer bir risk faktörüdür. Patogenezde, kullanılan in vitro lipid solüsyonlarının doza

18 bağımlı interlökin-2 (IL-2) inhibisyonuna neden olduğu, bunun aktive edilmiş lenfositler üzerindeki IL-2 reseptörlerine bağlanmasından kaynaklandığı düşünülmektedir (57).

Enfeksiyona karşı bir diğer önemli mekanik engel gastrointestinal (GI) yoldur. Midenin normal koruyucu gastrik asiditesi zaman zaman histamin 2 reseptör blokerlerinin kullanımı ile ters yönde değişmektedir. GI mukoza, prematürlerde görülebilen nekrotizan enterokolit atakları sonrası yapılan cerrahiden de zarar görebilmektedir. Bunun sonucu olarak invaziv bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar için kolaylaştırıcı bir durum doğmaktadır (57). Yenidoğan populasyonunda yapılan birkaç çalışma, gastrointestinal sistem patolojilerinin (yani nekrotizan enterokolit, bağırsak atrezisi gibi konjenital hastalıklar veya Hirschsprung hastalığı gibi fonksiyonel anormallikler) ve histamin 2 reseptör blokerlerinin/proton pompa inhibitörlerinin kullanımının geç başlangıçlı sepsise yatkınlık oluşturduğunu göstermektedir (58).

Miad bebeklerde yapılan bir çalışmada, küçük gestasyonel yaş, sezaryen ile doğum ve antenatal antibiyotik kullanımı geç başlangıçlı sepsis riski ile ilişkili bulunmuştur (56).

Patogenezde yenidoğanların immünolojik durumları gözden geçirilmiş ve bağışıklık sisteminin pek çok basamağında eksiklikler saptanmıştır. Yenidoğanlarda dolaşımda daha az nötrofil bulunmaktadır. Yenidoğanda nötrofil, endotele karşı azalmış kemotaksi ve azalmış aderans göstermektedir. Bunun sonucunda opsonizasyon ve fagositoz olaylarında bozukluk gözlenmektedir. İmmünoglobulin G (IgG)’nin çoğu, üçüncü trimesterde plasenta boyunca aktif olarak taşınmakta ve bebekte IgG seviyeleri, maternal IgG seviyelerinden daha yüksek bulunmaktadır. Matüritesini tamamlayamadan dünyaya gelen olgularda bu seviye daha düşük saptanmaktadır. Ayrıca pretermlerin antikorları, KNS’lar gibi potansiyel patojenler için azalmış opsonizasyon gösterebilmektedir. Özellikle polisakarit antijenlere yanıt olarak antikor sentezleme becerileri yetersizdir (57). Sepsis sırasında immun sisteminin aktivasyonu, erişkinler ve yenidoğanlar arasında kısmen farklılık göstermektedir. Ancak hem erişkinler hem de yenidoğanlarda karmaşık bir redoks olayları zinciri ile gerçekleşmektedir. İmmun sistem aktivasyonu ile başlatılan redoks kaskadı, bir miktar reaktif oksijen türü ve reaktif azot türünün üretilmesini, DNA transkripsiyon aktivasyonunu ve mitokondriyal fonksiyon bozukluğunu doğurmakta ve sonunda çoklu organ işlev bozukluğu ve ölüme yol açabilmektedir (59).

Erken doğmuş bebeklerde enfeksiyonlara karşı olan doğal bariyerler yetersizdir. Preterm bebeklerin cildi incedir. Stratum corneumdaki keratin eksikliği, 26. gebelik haftasından sonra gelişmeye başlamaktadır. Hastaneye yatırılan yenidoğanların cilt bütünlüğü,

19 yapışkan bantlar, kardiyak monitörler, intravenöz kateterler, flebotomi ve/veya cerrahi yaralar ile bozulabilmektedir. Böylece, bakteriyel ve fungal patojenler için ciltteki bu küçük sıyrıklar potansiyel bir giriş yolu oluşturmaktadır. Yenidoğanlarda umblikus da patojenler için potansiyel bir giriş yolu olabilmektedir (57).

İnvaziv araç ilişkili enfeksiyonlarda bahsedilen intrinsik (doğum ağırlığı, doğum haftası vb.) risk faktörlerinin yanında asıl problem ekstrinsik risk faktörleridir. Bunlar intravenöz kateterler, endotrakeal entübasyon, üriner kateterler, parenteral beslenme ve lipid kullanımı, antibiyotikler olarak sayılabilir. Santral venöz kateterler, YDYBÜ’nde hastaların beslenmesini ve sıvı tedavisini sağlamak, kan ürünlerinin ve ilaçların uygulanmasını kolaylaştırmak için çok sık kullanılır. Santral venöz kateterlere bağlı enfeksiyon çalışmaları, göbek venöz/arter kateterleri, perkütan santral venöz kateterleri ve kalıcı kateterler değerlendirilmiş, her bir kateter tipinin kendine özgü risk faktörleri saptanmıştır. Santral venöz kateterler ve kullanım süreleri, YDYBÜ hastalarında, özellikle ÇDDA bebeklerde geç başlangıçlı sepsis için çok önemli risk faktörleridir. Kateterle ilişkili enfeksiyonların çoğu, KNS veya kateter çıkış bölgesi çevresindeki cildi kolonize eden diğer organizmalardan kaynaklanmaktadır. Göbeği veya çıkış bölgesini kolonize eden organizmalar, kateterin dış veya iç yüzeyi boyunca göç edebilir ve kan dolaşımına girebilmektedir. Doğum ağırlığı <1000 gram olması, kateter lümeninin kolonizasyonu, yetersiz kateter bakımı ve kateterden sık kan örneği alınması, kateterle ilişkili enfeksiyonlar için risk faktörleri olarak saptanmıştır. Buna karşılık, heparin ve antiseptik bir çözelti ile, düzenli aralıklarla yapılan kateter bakımının koruyucu olduğu kanıtlanmıştır (57). Bir çalışmada, TPN verilen kateterdeki infüzyon setinin 72 saatte bir değiştirilmesi ile 24 saatte bir değiştirilmesi karşılaştırılmış ve 72 saat aralıklı değişiklik yapılan olgularda, özellikle Malasezzia furfur ve KNS ile daha yüksek mikrobiyal kontaminasyon oranları ve mortalite saptanmıştır (60). Kateterlerin takılması sırasında cilt klorheksidin veya iyot tentürü veya %70’lik alkol ile temizlenmeli ve kendiliğinden kuruması beklenmeli, steril alan korunarak işlem tamamlanmalı, kateter çıkış bölgesi yeniden klorheksidin veya iyot tentürü veya %70’lik alkol ile dezenfekte edilmeli ve uygulama setlerinin manipülasyonunu en aza indirilmelidir.