Klinik Bulgular

Uluslararası Pediatrik Sepsis Konsensüs Konferansı'nın kılavuzlarına göre, yenidoğan sepsisi, hem enfeksiyon hem de sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIYS) varlığı ile karakterize klinik bir sendrom olarak tanımlanmaktadır. SIYS vücut ısısında instabilite,

20 taşikardi veya bradikardi, takipne veya açıklanamayan mekanik ventilasyon ihtiyacı ve postkonsepsiyonel yaş için artmış veya azalmış lökosit sayısını içermektedir (59).

Yenidoğanlarda sepsis belirtileri genellikle nonspesifiktir. Erken tanı koymak için olası enfeksiyon belirtilerini ve semptomlarını tanımak önemlidir. İnvaziv araç ilişkili enfeksiyon periyodunda yenidoğanlarda, zayıf ağlama, hipoglisemi (61), termoregülasyonda bozulma, hipotansiyon, ciltte solgunluk ve kutis marmoratus görünümü oluşturan dolaşım bozukluğu, metabolik asidoz, taşikardi veya bradikardi, apne, solunum sıkıntısı, inleme, siyanoz, ajitasyon, hipotonisite, nöbet, beslenme intoleransı, karın şişliği, sarılık, peteşi, purpura ve kanama gözlenebilir. Başlangıçta belirtiler silik olabilir ve klinikte tek başına apne veya solunum sıkıntısı, inleme veya taşikardi olabilir. Enfeksiyonun ilerlemesi ile birlikte tablo daha da ağırlaşarak komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar arasında solunum yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği, şok, böbrek yetmezliği, karaciğer disfonksiyonu, serebral ödem veya tromboz, adrenal kanama veya yetmezlik, kemik iliği disfonksiyonu (nötropeni, trombositopeni, anemi) ve yaygın intravasküler pıhtılaşma sayılabilir (7).

Enfeksiyöz nedenli olmayan organ yetmezliği klinikleri, yenidoğanda enfeksiyon kliniğini taklit edebilir. Hastada enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz nedenler aynı anda bir arada bulunabilir. Örneğin, klinik gözlemler, sürfaktan eksikliğine sekonder gelişen RDS’ndaki kliniğin bakteriyel pnömonide de mevcut olabileceğini göstermiştir (7).

2.4.5. Tanı

Yenidoğanlarda, invaziv araç ilişkili enfeksiyon tanısında, klinik işaretlerin yanında kullanılabilecek birtakım biyobelirteçler, kültür örnekleri ve radyografik tetkikler bulunmaktadır. Seçilecek tanısal yöntemde belirteç, kısa yarı ömürlü, hassasiyeti, özgüllüğü, negatif ve pozitif prediktif değeri yüksek olmalıdır. İnvaziv araç ilişkili enfeksiyonlarda ayırt edici olmalı, diğer komorbiditelerle düzey artmamalıdır. Tedavi başlamada ve sonlandırmada yol gösterici olmalıdır. Yapılan tetkik sonucu ile hastalığın şiddeti arasında ilişki kurulabilmelidir. Prognozda yardımcı ve kolayca yapılabilir olmalıdır. Uygun maliyetli olmalı ve hızlı sonuç vermelidir. En önemlisi de, çalışılan hasta grubuna bakıldığında çok az numune ile sonuç verebilmelidir (9).

Yenidoğan sepsisine saatler içinde kesin tanı koyduracak sensitivite ve spesifitesi yüksek bir test henüz bulunmamaktadır. Bu nedenle erken tanı için birçok farklı testin beraber kullanılması önerilmiştir. Kullanılacak testler özgün ve özgün olmayan testler olarak sınıflandırılabilir. Özgün testler içinde kültür testleri (kan kültürü, idrar kültürü, trakeal

21 aspirast kültürü, BOS kültürü vb.) yer almaktadır. Bunlardan genellikle 24 saatten önce sonuç alınamaması nedeniyle, erken tanıda, beyaz küre, trombosit sayımı, CRP, prokalsitonin, interlökinler, tümör nekrozan faktör, immunoglobulinler, hücre yüzey antijenleri gibi çeşitli ek laboratuvar incelemeleri yardımcı olmaktadır (62).

Sepsis tanısına gidişte tek başına yeterli ve güvenilir bir testin olmaması çeşitli skorlama sistemlerinin oluşturulmasına neden olmuştur. Bunlardan biri Rodwell ve ark. tarafından geliştirilen ve hematolojik tetkiklere dayanan bir skorlama sistemidir (Tablo 5). Toplam 7 hematolojik parametre 1 ve 2 puan olarak skorlanmaktadır. Yapılan çalışmada skor ~ 3 olan yenidoğanlarda sepsis olasılığı %31 olarak bulunmuştur. Skor arttıkça sepsis olasılığı artmaktadır. Skor <2 olan vakalarda ise %99 oranında sepsis yokluğundan bahsedilmektedir (63).

Tablo 1. RODWELL’in HEMATOLOJİK SEPSİS SKORLAMASI*

PARAMETRE BULGU SKOR

Total lökosit sayısı

≤5000 1

>25.000 doğumda >30.000 12-24. saatte >21.000 2.günden sonra

1

Total nötrofil sayısı

Hiç matür nötrofil yok 2

Nötrofil sayısı artmış veya azalmış 1

İmmatür nötrofil Artmış 1

İmmatür/total nötrofil Artmış 1

İmmatür/matür

nötrofil ≥ 0.3 1

Nötrofillerde dejeneratif değişiklikler

≥3 + vakuolizasyon, toksik granülasyon,

döhle cisimcikleri 1

Trombosit sayısı ≤150.000 1

22 Şüpheli sepsis olgularında tanısal yaklaşım sağlayan diğer bir skorlama sistemi de Töllner Sepsis Skorlama’sıdır. Bu sistemde klinik bulgular ile hematolojik tetkikler harmanlanmıştır. Yapılan çalışmada, yenidoğan bebeklerde septiseminin erken teşhisi ve ayırıcı tanısı için faydalı bulunmuştur. Bu skorlama sistemine (Tablo 6) göre; 5 puan altı sepsis şüphesi olmayan yenidoğanları, 5-10 puan sepsis şüphesini, 10 puan üzeri ise olası sepsise işaret etmektedir (64).

Tablo 2. Töllner sepsis skorlaması*

Bulgu 0 puan 1 puan 2 puan 3 puan

Deri renginde değişiklik Yok Orta Belirgin **

Periferik dolaşım bozukluğu Yok Bozuk Belirgin

Hipotoni Yok Orta Belirgin

Bradikardi Yok Var

Apne Yok Var

Respiratuvar distres Yok Var

Hepatomegali Yok >4 cm

GIS bulgusu Yok Var

Lökosit sayısı Normal Lökositoz Lökopeni

Sola kayma Yok Orta Belirgin

Trombositopeni Yok Var

Metabolik asidoz Yok >7.2 <7.2

* Toplam puan 5-10 arası: Sepsis olasılığı, >10: Sepsis **4 puan verilir

Avrupa İlaç Ajansı (EMA) Pediatrik Komitesi, yenidoğan sepsisi tanımının standardizasyonunu sağlamak için EMA sepsis skorlama sistemini geliştirmiştir (Tablo 7). Kanıtlanmış yenidoğan sepsisinde; bu skorlama sisteminin tanısal etkinliğini araştırmak üzere Tüzün ve ark., bir çalışma yapmıştır Sonuç olarak; EMA sepsis kriterlerinin, kanıtlanmış yenidoğan sepsisi için tanısal performansının düşük olduğu bulunmuştur (65). Bu sonuca rağmen EMA ve diğer sepsis skorlamaları tanıda yarar sağlamaktadır (6).

23

Tablo 3. EMA Sepsis Skorlaması EMA SEPSİS SKORLAMASI* Vücut ısısı: >38,5ºC veya <36°C’den az

olması veya ısı düzensizliği

Solunumsal: Apne, takipne, artmış oksijen

ve ventilasyon ihtiyacı

Kardiyovasküler: Bradikardi, taşikardi

veya ritim düzensizliği İdrar <1ml/kg/saat Hipotansiyon

Bozulmuş periferik perfüzyon

Gastrointestinal: Beslenme intoleransı

Emmede azalma Abdominal distansiyon

Cilt ve ciltaltı lezyonlar: Peteşi

Sklerem

Non-spesifik: İrritabilite

Letarji Hipotonisite

Labaratuvar Bulguları

Lökosit sayısı: <40.000/mm3 veya >20.000/mm3 İmmatür/total nötrofil oranı: ≥0,2

Trombosit sayısı: <100.000/mm3

CRP >15mg/L (1,5 mg/dL) veya prokalsitonin ≥2 ng/mL

Kan şekeri izlemi (en az 2 kez): Hiperglisemi (>180 mg/dL veya 10 mMol/L) veya Hipoglisemi (<45 mg/dL veya 2.5 mMol/L)

Metabolik asidoz: Baz açığı >10 mEq/L veya serum laktat >2 mMol/L

*6 klinik kategoriden en az ikisinde ve 6 laboratuvar kategorisinden en az ikisinde pozitiflik klinik sepsis olarak değerlendirilir. Postnatal 44 haftaya kadar kullanılabilir.

NE’ların tanısında kullanılmak üzere “NOSEP skorlaması’’ olarak adlandırılan bir skorlama mevcuttur. Bu skorlama sistemi ilk defa 2000 yılında Belçika’da nozokomiyal sepsisin erken tanısında yenidoğanlar için geliştirilmiştir. Nozokomiyal sepsise tanısal yaklaşımda bir standart oluşturmak için NOSEP Avrupa’da 5 farklı bölgede kullanılmaktadır (Tablo 8) (66). Toplam 0-24 puan üzerinden yapılan bu skorlamada ≥11 puan alan olgularda sepsis tanısı ihtimali belirgin olarak artmaktadır. NOSEP skorlamasında skor puanı ≥14 ise pozitif prediktif değer (PPD)’in %100 olduğu gösterilmiştir. Negatif prediktif değer (NPD) ise skorlamada puanı ≥8 olanlarda %93 olarak saptanmıştır (67).

24

Tablo 4. NOSEP skorlama sistemi ve değerlendirilmesi

Tanısal bulgular Puan Sensitivite

% Spesifite % PPD % NPD % CRP >14mg/L 5 puan 79 54 55 79

Nötrofil sayısı>%50 3 puan 74 46 49 72

Trombosit sayısı <150000 /mm3 5 puan 44 70 51 64

TPN süre ≥ 14 gün 6 puan 47 85 69 69

Vücut ısısı (aksiller) > 38.2 C 5 puan 40 84 63 66

NOSEP skoru değerlendirmesi (0-24)

≥ 8 hafif riskli 95 43 54 93

≥ 11 riskli 60 84 72 75

≥ 14 ciddi riskli 26 100 100 66

Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonların tanısında alınacak kan kültürlerinde etkenin gösterilmesi altın standarttır. Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği, eş zamanlı olarak numunelerin kateterden ve periferik bir damardan alınmasını önermektedir (kanıt düzeyi: A-II). Bu yaklaşım tüm yenidoğanlarda mümkün olmasada, mümkün olduğunda eş zamanlı numuneler alınmalıdır. Santral kateter ile ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonundan şüphelenilen yenidoğanlar hem gram pozitif hem de gram negatif patojenleri kapsayacak şekilde geniş spektrumlu antibiyotikler ile tedavi edilmelidir (51).

Yenidoğanlarda sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni tanısı için en uygun yöntem henüz oluşturulmamıştır. Altta yatan akciğer hastalığı olan yenidoğanlarda, önceden var olan akciğer hastalığı ile sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni veya trakeit arasında ayrım yapmak zor olabilmektedir. Genel olarak, sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni tanısı, solunumsal dekompanzasyon ile göğüs radyografisinde yeni ve kalıcı infiltrasyonların varlığı ile açıklanır. Hasta, MV ile izlemdeyken, MV parametrelerindeki ani değişiklikler, akciğer sekresyonlarında ve kıvamında artış sağlık bakımı ile ilişkili pnömoniyi düşündürmektedir. Bununla birlikte, ateş, lökositoz ve trakeobronşiyal sekresyonların kıvamı ve miktarındaki değişiklikler, sağlık bakımı ile ilişkili bir alt solunum yolu enfeksiyonu gelişimi dışındaki nedenlerle de ortaya çıkabilir. Atelektazi, konjenital kalp hastalığı, bronkopulmoner displazi, pulmoner kanama, pulmoner ödem ve göğsü etkileyen cerrahi prosedürleri olan bebeklerde

25 pnömonide görülen değişikliklere benzer radyografik değişiklikler olabilir. Ulusal Sağlık Güvenliği Ağı ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin tanımına göre; en az 48 saatlik mekanik ventilasyon ve mekanik ventilasyonun başlamasından sonra yeni ve kalıcı radyografik infiltrasyonların birlikte bulunması gerekmektedir. Bu kriterlere ek olarak, 1 yaşından küçük bebekler de ventilasyon/perfüzyon oranında bozulma ve aşağıdakilerden en az 3 tanesi bulunmalıdır; 1- bilinen başka bir neden olmaksızın termoregülasyonda bozulma; 2- lökopeni (beyaz kan hücresi sayısı <4000 / mm3); 3- balgamın karakterinde değişiklik veya solunum salgılarının artması veya sık aspirasyon ihtiyacı; 4- apne, taşipne veya inleme; 5- hırıltı, raller, ronküs veya öksürük; 6- bradikardi (<100 atım / dk) veya taşikardi (> 170 atım / dk) (51).

Alt solunum yolu sekresyonlarında inflamasyon ve patojenik mikroorganizmaların varlığını belgeleyen gram boyası veya bakteri kültürü gibi laboratuvar testleri, sağlık bakımı ile ilişkili bir alt solunum yolu enfeksiyonunun varlığının belirlenmesinde yardımcı olabilir. Bununla birlikte, çoğu durumda, endotrakeal tüpten aspirasyon ile elde edilen örneklerde bakteri varlığı, entübasyondan hemen sonra kültür alınmış olsa bile, invaziv bir enfeksiyondan ziyade kolonizasyonu göstermektedir. Ek olarak, endotrakeal aspiratlardan elde edilen kültür sonuçları ile doğrudan akciğerlerden, plevral boşluktan veya kandan alınan örneklerden elde edilen sonuçlar arasındaki korelasyon zayıftır. Üst solunum yolu kontaminasyonundan koruyarak sağlık bakımı ile ilişkili pnömoniden sorumlu bakterileri tanımlayabilen alt solunum yolundan numune elde etmek için çok sayıda yeni teknikler araştırılmıştır. Transtrakeal aspirasyon, transtorasik iğne aspirasyonu ve biyopsisi ve bronkoskopi, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde doğrudan alt solunum yolundan numune almak için kullanılmıştır. Ancak bu prosedürler genellikle yenidoğanlarda kontrendikedir. Ayrıca, pnömoni ile karışabilecek altta yatan akciğer rahatsızlıkları olan çocuklarda yüksek oranda yanlış pozitif sonuçlar saptanır. Bununla birlikte, hızla ilerleyen alt solunum yolu hastalığı olan veya rutin trakeal aspirat ile tanı konamayan yenidoğanlarda, bronkoalveoler lavaj örneklemi alınabilir. Bu örneklem hızla santrifüj edilmeli ve mikroskobik olarak bakteriyel ve fungal etkenler açısından incelenmelidir. Ek olarak santrifüj materyalinde granülositik hücre fazlalığı da enfeksiyon açısından anlamlı bir bulgudur (51).

Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu tanısında idrar kültürü ve tam idrar analizi yapılmalıdır. İdrar örneği steril olarak alınmalıdır. İdeal koşullarda toplanan idrar örneği bekletilmeden çalışılmalıdır. Bu mümkün değilse, numune 4 °C'de soğutulmalı ve 24 saat içinde işleme alınmalıdır. Düzgün toplanan bir idrar örneğinin kantitatif aerobik kültürü, enfeksiyonun belgelenmesi için en güvenilir yöntemi oluşturmaktadır (55).

26

2.4.6. Tedavi

Yenidoğanlarda, hastane kaynaklı invaziv araç ilişkili enfeksiyon tedavisi, ön tanıya yönelik uygun spesifik ve non-spesifik testlerin ardından hızla başlanacak antibiyoterapi ve destekleyici bakımı içerir.

İlk seçilecek antibiyotik tedavisi ampirik olarak başlanır. Bu tedavide hastanın klinik tablosu, toplum ve tedavi gördüğü yenidoğan yoğun bakım ünitesinin patojen profili seçilecek antibiyotiği belirlemektedir. Antibiyotik tedavisi, kültür ve antibiyogram sonuçları elde edilir edilmez sadeleştirilmeli ve/veya değiştirilmelidir. Şu anda, önerilen ilk basamak tedavi gentamisin ile kombine edilen fluoksasilindir (veya ampisilin). Yapılan bir çalışmada, kan örneklerinden izole edilen organizmaların, (%95-97) gentamisin + fluoksasilin ve gentamisin + amoksisilin / penisilin duyarlı olduğu, ve çoğu vakanın dar spektrum antibiyotiklerle uygun şekilde tedavi edilebileceği gösterilmektedir (14). Bununla birlikte, dünyanın birçok ülkesinde ve bölgesinde, birinci basamak antibiyotik rejiminin yerel patojenik epidemiyolojiye göre uyarlanması gerekmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde, çoklu dirençli suşların sayısı, ciddi bir endişe konusudur. Gelişmiş ülkelerdeki rejime ek olarak bu ülkelerde tedaviye 3.seçenek olarak 3. kuşak sefalosporin eklenmesi düşünülebilir (14).

SKİ-KDE olduğundan şüphelenilen bebeklerde, çoğu YDYBÜ, KNS veya gram negatif enfeksiyon olasılığını göz önünde bulundurarak ilk tedavi olarak genellikle vankomisin ve gentamisin rejimi kullanır. Bununla birlikte, YDYBÜ’lerinde hastalarda şüpheli geç başlangıçlı sepsis için ilk tedavi seçeneğinin sıklıkla vankomisin olması, vankomisine dirençli enterokokların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Vankomisin tedavisindeki gecikmenin, KNS sepsisli bebeklerde mortaliteyi arttırdığına dair bir kanıt yoktur (35). Öte yandan, metisilin rezistan stafilokoklara bağlı kan dolaşımı enfeksiyonu için yetersiz ampirik tedavi artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle başlangıçta yapılan antibiyotik seçimi klinik seyirde kritik bir rol oynamaktadır. Ancak klinik bulguların başlangıçta spesifik olmaması uygun ampirik tedavi seçimini zorlaştırmaktadır(35).

Gram-negatif septisemi ve kandidemi, klinikte sıklıkla hipotansiyon, trombositopeni ve asidoz ile seyretmektedir. Gram negatif sepsisden güçlü bir şekilde şüphelenildiğinde veya kanıtlandığında veya gram negatif menenjit varlığında, 3. Kuşak bir sefalosporinin tedaviye eklenmesi gerekir. Diğer bir seçenek olan pipersilin-tazobaktamın da dirençli gram-negatif organizmalara karşı etkin olduğu düşünülebilir. Geniş spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) üreten organizmalarda karbapenem grubu bir antibiyotik tedaviye eklenebilir. Antibiyotiklerin

27 kombinasyonu, genellikle aerobik ve anaerobik mikroorganizmalarla polimikrobiyal bir enfeksiyon düşünülen kritik hasta bebeklerde kullanılmaktadır (35).

2.4.7. Korunma

İnvaziv araç ilişkili enfeksiyon tedavisinin, uzun süreli izlemde bebekleri nörogelişimsel bozukluk riskinden korumadığı görülmüş olup, en iyi stratejinin tedavi yerine korunma olduğu iyi bilinmektedir. Enfeksiyon kontrol protokollerine uyma, önlemlerin temel taşı olmaya devam etmektedir. El hijyeni, tam bariyer önlemleri, %2 klorheksidin cilt antiseptikleri, femoral yolların kullanımından kaçınma ve gereksiz kateterlerin derhal çıkarılması gibi kanıta dayalı stratejiler uygulanarak enfeksiyon oranlarında belirgin bir azalma sağlanabilmektedir. Doğum öncesi endikasyon dahilinde steroid kullanımı, sürekli pozitif hava yolu basıncının erken uygulanması, erken sürfaktan uygulama gibi tedbirler ile de doğum sonrası mekanik ventilasyon gereksiniminin azaltılması ile korunma sağlanmış olacaktır (14).

2.4.7.1. Sürveyans

Hastane enfeksiyonlarının takibi amacıyla verilerin sistematik olarak toplanması, analizi ve yorumu hastane enfeksiyonları sürveyansı olarak tanımlanır. Hastane enfeksiyonlarıyla ilgili veri toplamadaki asıl amaç; bu enfeksiyonların ortaya çıkışını artıran faktörleri saptamak ve bu faktörleri kontrol altına alarak enfeksiyonları azaltmaktır. Bu nedenle hastanelerde üniteler sürveyans verilerini takip etmeli, kendi enfeksiyon etken profillerini ve direnç oranlarını belirleyerek etkenlere özgü enfeksiyon kontrol politikaları ve tedavi rejimlerini oluşturmalıdır (69).

Aktif sürveyans, sorunları tanımak, analiz etmek, enfeksiyon kontrol önlemlerini ve geri bildirimleri etkili bir şekilde değerlendirmek için ilk adımdır. Herhangi bir salgın şüphesinde, patojenlerin çabuk yayılmasını önlemek için genel enfeksiyon kontrol prosedürlerini hızla gözden geçirmeyi sağlamaktadır. Aktif sürveyans ile izolasyon önlemlerine uzun süreli ve katı bir şekilde uyum, potansiyel enfeksiyon kaynaklarını tespit etmek, hasta bakım ekibinin her üyesini eğitmek ve YDYBÜ protokollerini gözden geçirmek için bir eylem planı geliştirmek gibi multidisipliner bir yaklaşım sağlanabilir (70).

Yoğun bakım ve diğer kliniklerde yapılan son çalışmalar, çoklu ilaç direncine sahip mikroorganizmaların ilaç dirençleri hakkında önemli bilgilerin aktif sürveyans ile

28 saptanabileceğini ve daha sonra bakteriyemi ve sepsis kliniğindeki hastalar için ampirik antibiyotik tedavisine yardımcı olabileceğini göstermiştir (71).

2.4.7.2. El Hijyeni

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde nozokomiyal enfeksiyonlardan sorumlu organizmalar genellikle hemşirelerin, doktorların ve diğer hastane personelinin elleriyle bulaştığından, hastane ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde el hijyeninin en önemli korunma yöntemi olduğu açıktır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, eller kan veya diğer vücut sıvılarıyla görünür şekilde kirlenmişse ve her yenidoğan bebekle temastan önce ve sonra el yıkamayı önermektedir. Acil durumlarda önceden yıkanmış, ancak potansiyel olarak dekontamine olmuş eller için alkol içerikli el dezenfektanlarının bir yardımcı olarak kullanılmasını önerilmektedir. Bununla birlikte, sağlık çalışanları arasında el hijyeni uyumluluğu düşüktür. Eldiven giymek, el yıkamanın yerini tutmamakta ve yenidoğana temas ettikten sonra çıkarılmaması, mikroorganizmaların çevreye ve bir yenidoğundan diğerine bulaşmasına neden olabilmektedir. Birçok çalışma, yüzük, bileklik, saat gibi halkaların altındaki cildin, diğer cilt alanlarına göre mikroorganizmalarla daha fazla kolonize olduğunu göstermiştir. Bu nedenle yüzükleri, saatleri ve bilezikleri çıkarmak, tırnakları kısa ve temiz tutmak gerekir. Sürekli eğitim stratejileri ile sağlık çalışanlarının el hijyeni sağlaması iyileştirilebilir ve yenidoğan hastane kaynaklı enfeksiyonlarının insidansını azaltmaya katkıda bulunabilir (71).

Etkili el dezenfeksiyonu geçici florayı ellerden uzaklaştırır ve sadece el yıkama genellikle yetersiz kalmaktadır. CDC’nin Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Kurulu alkol bazlı el dezenfektanlarının kullanılmasını tavsiye etmiştir. Bu ajanlar gram- pozitif, gram-negatif ve mantarlara karşı aktiviteye sahiptir, daha az maliyetlidir ve kullanımı kolaydır. Bununla birlikte, şimdiye kadar, YDYBÜ'nde geleneksel sabunla alkol bazlı el hijyeni ürünlerinin etkinliğini değerlendiren karşılaştırmalı çalışmalar yeterli değildir (72). Larson ve arkadaşları, iki farklı YDYBÜ’nde, alkol bazlı el dezenfektanları ile %2 klorheksidin kullanımını karşılaştırmış, hastane enfeksiyonu oranlarına etkisini değerlendiren bir çalışma gerçekleştirmiştir. Katılan hemşirelerin cilt yüzeylerinden izole edilen organizma sayısında alkollü dezenfektan veya klorheksidin kullanımı ile anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ek olarak, el dezenfektan ürünlerinin farklılığı, doğum kilosu, çalışma yeri, operasyon durumu ve hastane kalış süreleri de göz önüne alındığında nozokomiyal sepsis oranlarını

29 etkilememiştir (73). Özellikle, el hijyenine uyumun, çalışma alanlarında zayıf olduğu görülmüştür (74).

Yapay tırnaklar, bakteri ve mantarlar da dahil olmak üzere potansiyel patojenlerin elle taşınması için bir risk faktörüdür (74). YDYBÜ’ndeki yapay tırnak takan personel, P.aeruginosa'nın ve ESBL üreten Klebsiella pneumoniae'nin etken olarak saptandığı salgınların nedeni olmuştur (75). CDC’nin Hastane Enfeksiyon Kontrol Uygulamaları Danışma Komitesi, doğrudan hasta teması olan personelin yapay tırnaklar giymesine izin verilmemesini, kısa ve bakımlı doğal tırnaklara sahip olmasını tavsiye etmektedir (74).

2.4.7.3. Cilt Bakımı

Prematür ve özellikle <1000 gr altındaki yenidoğanların olgunlaşmamış ve kırılgan derisi fiziksel ve kimyasal yaralanmaya daha yatkındır. Term bebekler ile kıyaslandığında, preterm’lerde stratum corneumun yetersiz gelişimi nedeniyle, epidermal bariyer daha zayıftır. Preterm bebekler, normal cilt florasını oluşturacak gerekli asidik cilt pH'ına birkaç haftada ulaşmaktadır. Sağlanan nemli, sıcak ortam ve kullanılan antibiyotiklerle yerleşik floranın dengesinin bozulması, diğer patojenik organizmalar tarafından cilt kolonizasyonunu kolaylaştırabilmektedir. Çoğu prematüre yenidoğan da kaçınılmaz olarak cilt bütünlüğünü bozabilecek pek çok invaziv prosedüre maruz kalmaktadır (76)(74). Bu nedenle, topikal cilt yumuşatıcılar cildi korumak ve cilt florasından kaynaklanan nozokomiyal sepsis oranlarını azaltmak için önleyici bir strateji olarak önerilmiştir (74).

Patojenik organizmalar ile cilt kolonizasyonunu azaltmak için çeşitli stratejiler denenmiştir. Bunlar topikal yumuşatıcıların kullanımı, göbek kordonunun topikal dezenfeksiyonu ve tüm vücut temizliğini içermektedir. Göbek kordonunun doğumda klorheksidin glukonat ile rutin topikal dezenfeksiyonu, gelişmekte olan ülkelerde birinci basamakta neonatal mortaliteyi azaltmıştır (77). Bununla birlikte, bu uygulamayı gelişmiş ülkelerdeki hastane ortamlarında destekleyecek kanıtlar bulunmamaktadır (76).

Yenidoğanlarda kullanım için ideal bir antiseptik, bebeğe zarar vermemelidir. Uzun bir etki süresi ile ciltte mikroorganizmaların gelişimini ve çoğalmasını inhibe eden biyosidal özellikte olmalıdır. İzopropil alkol içeren veya içermeyen klorheksidin glukonat sık kullanılan preparatlardan biridir. İyot ve setrimid preparatları da kullanılabilmektedir (78).

Sonuç olarak yoğun bakımda hastane enfeksiyonunun önlenmesi hayati önem taşımaktadır. Yeterli topikal antisepsi ile invaziv araçların patojenik organizmalarla kolonizasyonu önlenebilmektedir. YDYBÜ’nde invaziv uygulamalardan önce kullanılacak en

30 uygun antiseptik ajan seçimi hakkında yeterli kanıt bulunmamaktadır. Preterm yenidoğanlarda çeşitli antiseptik formüllerin, konsantrasyonların ve kombinasyonların etkinliğini ve