New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 112 May›s 2012 | Cilt 50 | Say› 2
Paroksetin’e Ba¤l› Trombosit ‹fllev Bozuklu¤u:
Vak’a Sunumu
Gülfizar Sözeri-Varma* , Figen Çulha-Ateflci**, Ali Keskin***,
Deniz fiimflek****
* Yrd. Doç. Dr. ** Doç. Dr.
**** Arafl. Gör. Dr., Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri AD, Denizli *** Prof. Dr. Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Hematoloji BD, Denizli Yaz›flma adresi:
Yrd. Doç. Dr. Gülfizar Sözeri-Varma PAÜTF Psikiyatri AD
Doktorlar Cad. 20100-Denizli Tel: +902584440728 / 1106 E adres: gvarma@pau.edu.tr
ÖZET
Paroksetin seçici serotonin gerial›m inhibitorü (SSG‹) bir antidepresan olup birçok psikiyatrik bo-zuklukta yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Paroksetin serotonin geri al›m›n› inhibe ederek trombo-sitlerdeki serotonin miktar›nda azalmaya yol açmaktad›r. Serotonin trombosit agregasyonunda rol almakta, dolay›s›yla trombositlerdeki serotonin miktar›n›n azalmas› kanama riskini artt›rabilmek-tedir. Ayr›ca deri ve müköz membranlarda serotonin miktar›n›n art›fl› kapiller dilatasyon ve telen-jektazi gibi lezyonlara yol açabilmekte, hoemostatik bir defekt olmaks›z›n kanama meydana ge-lebilmektedir. Bu çal›flmada, paroksetin ve lamotrijin kullan›m› s›ras›nda epistaksis, konjonktivada hemoraji ve menoraji görülen bir vak’an›n sunulmas› amaçlanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: paroksetin, trombosit ifllev bozuklu¤u (trombositopati), kanama
ABSTRACT
Paroxetine Induced Platelet Dysfunction: A Case Report
Paroxetine is a selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) a widely prescribed for the treatment of many psychiatric disorders. Paroxetine inhibits uptake of blood serotonin by platelets and le-ads to depletion of intraplatelet serotonin. Since serotonin is involved in platelet aggregation, this depletion of serotonin can potentially lead to a higher risk of bleeding. Moreover, hyperseroto-nemia can cause skin and mucous membrane lesions, such as dilated capillaries or telangiectasia that may cause bleeding without any hemostatic defect. In the present, we report a patient with epistaxis, hyposphagma (hemorrhage into the conjunctiva), and massive vaginal hemorrhage in-takes paroxetine.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 113 May›s 2012 | Cilt 50 | Say› 2 G‹R‹fi
Paroksetin, antidepresan ve anksiyolitik özellikle-ri olan seçici serotonin geözellikle-ri-al›m inhibitörü (SSG‹) grubundan bir antidepresand›r. Sinaptik aral›ktan se-rotonin geri al›m›n› güçlü flekilde inhibe etmekte, ma-jör depresif bozukluk, obsesif-kompulsif bozukluk, panik bozukluk, post-travmatik stres bozuklu¤u gibi bir çok psikiyatrik bozuklu¤un tedavisinde kullan›l-maktad›r. Ayr›ca uzun süreli kullan›mda tekrarlay›c› depresyonun relaps ve rekürrenslerinin önlenmesin-de etkili oldu¤u bilinmektedir (Pae ve Patkar 2007).
SSG‹ler aktif membran transport mekanizmas›n› inhibe ederek serotonin geri al›m›n› önlemekte, sonuç olarak sinaptik aral›ktaki serotonin miktar› artmakta-d›r. SSG‹ler bu mekanizma ile santral sinir sisteminde serotonin miktar›n› artt›r›rken trombositlerdeki sero-tonin miktar› azalmaktad›r. Tüm vücuttaki serotoni-nin %99’undan fazlas› trombositlerde bulunmaktad›r. Serotonin, trombosit agregasyonunu sa¤lamakta, vasküler tonusun regülasyonunda ve p›ht›laflma sü-reçlerinde rol oynamaktad›r. SSRI kullan›m› ile sero-tonin geri al›m›n›n inhibe olmas› trombositlerde de-polanan serotonini azaltmakta, dolay›s›yla trombosit agregasyonu azalmakta ve kanama riski artabilmek-tedir (Skop ve Brown 1996, Oyesanmi ve ark.1999).
Bu çal›flmada, paroksetin kullan›m› s›ras›nda epis-taksis, konjunktivada hemoraji ve fliddetli vajinal ka-namas› olan bir vak’an›n sunulmas› amaçlanm›flt›r.
VAK’A SUNUMU
DA, 34 yafl›nda kad›n hasta olup tekrarlay›c› dep-resif bozukluk tan›s›yla psikiyatri polikli¤inden takip edilmekte, paroksetin 20mg/g, lamotrijin 200mg/g kullanmaktayd›. Hasta yaklafl›k 1 y›ld›r bu tedaviyi almaktayd› ve remisyondayd›. Hastan›n ek olarak Hashimato Tiroiditi nedeniyle tiroksin sodyum kulla-n›yordu ve ötiroid durumdayd›. Hasta, kontrol mu-ayenesinde bir kaç süren burun kanamas› ve gözle-rinde kanlanma, 3 haftad›r devam eden vajinal kana-ma yak›nkana-malar›n›n oldu¤unu ifade etti. Sa¤l›k perso-neli olan hasta, mevcut yak›nmalar› nedeniyle hema-toloji poliklini¤ine baflvurdu¤unu, gerekli tetkik ve incelemelerin yap›ld›¤›n›, kanamalar›n kulland›¤› ilâçlara ba¤land›¤›n›, tüm ilâçlar›n kesilmesinin öne-rildi¤ini ifâde etti. Hastan›n paroksetin’i kesti¤i, la-motrijin ve tiroksini depresyon ve hipotiroidinin tek-rarlamas› endiflesiyle kullanmaya devam etti¤ini be-lirtti. Hastan›n yak›nmalar›n›n paroksetin kesilmesi ve traneksamik asid (antifibrinolitik) tedavisi bafllan-mas›n› takiben geçti¤i ö¤renildi. Hastâne kay›tlar›n-dan hematoloji poliklini¤inde yap›lan muayene ve tetkikler incelendi. Hematoloji konsültasyonu ile
has-tan›n durumu yeniden de¤erlendirildi.
Hastan›n karaci¤er fonksiyon testleri, protrombin zaman›, parsiyel tromboplastin zaman›, kanama za-man› ve trombosit say›lar› normâldi. Epinefrinle p›h-t›laflma oran› %19 olup azald›¤› (normal aral›k: %78-88), ristosetin’le p›ht›laflma amplitüdünün %75 olup minimal azalma oldu¤u (normâl aral›k: %87-102) tes-bit edildi. Kollajen ve ADP-ba¤l› trombosit p›ht›lafl-mas›n›n normal oldu¤u belirlendi. Von Willebrand hastal›¤› ve faktör eksikliklerini belirlemeye yönelik tetkikler, Von Willebrand Faktör ve Faktör 8 seviyele-ri normaldi. Hastan›n oftalmolojik ve jinekolojik mu-ayeneleri normaldi. Hastan›n kanamas› oldu¤u dö-nemde antikoagülan veya aspirin gibi hemorajik sü-reçleri etkileyebilecek bir ilâç kullanmad›¤› ö¤renildi.
TARTIfiMA
Bu çal›flmada, paroksetin kullan›m› s›ras›nda trombosit ifllev bozuklu¤u meydana gelen bir vaka-n›n sunulmas› ve antidepresanlar›n kanama süreçleri üzerindeki etkilerinin tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r. Bu vak’ada, yaklafl›k 3 hafta devam eden epistaksis, kon-jonktivada hemoraji ve menoraji öyküsü mevcuttu. P›ht›laflma testlerinde trombosit ifllev bozuklu¤unu destekler nitelikte bozulma tespit edildi. Hastan›n di-¤er muayene ve tetkiklerinin normâl olmas›, kanama ile iliflkili olabilecek von Willebrand hastal›¤› gibi fi-ziksel bir hastal›¤›n saptanmamas›, paroksetin kesil-mesini takiben semptomlar›n kaybolmas›, meydana gelen kanamalar›n ilâç kullan›m›na ba¤l› oldu¤unu düflündürmektedir.
SSG‹ kullan›m› nadiren de olsa kanamaya yol aça-bilmektedir. Ottervanger ve arkadafllar› (1994) parok-setin kullan›m›na ba¤l› kanamas› olan 2 vak’ay› bil-dirmifltir. Bu makalede, SSG‹ kullan›m› ile oluflan hi-perserotoneminin deri ve müköz membranlarda ka-piller dilatasyon ve telenjektaziye yol açt›¤›, hemosta-tik bir defekt olmaks›z›n kanama meydana geldi¤i öne sürülmüfltür. Sugiyama ve arkadafllar› (2007), pa-roksetin ve limaprost alfadeks (sperifik vazodilata-tör) kullan›m› s›ras›nda kanama meydana gelen bir vak’ay› sunmufltur. Bu hastada psikotik bulgulu ma-jör depresif bozukluk ve periferik kan ak›m›nda dü-zensizlik oldu¤u, paroksetin ve limaprost alfadeks kullan›rken fliddetli epistaksis ve konjonktiva kana-mas› ortaya ç›kt›¤› bildirilmifltir. Bu hastan›n tüm kan say›m› ve koagülasyon faktörleri normal s›n›rlar için-de bulunmufl ve paroksetin ile limaprost alfaiçin-deks bir-likte kullan›lmas›n›n kanamay› kolaylaflt›rd›¤› yoru-mu yap›lm›flt›r.
Bir di¤er vak’a sunumunda, depresyon nedeniyle paroksetin kullanan bir kad›nda
pankreato-duede-New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 114 May›s 2012 | Cilt 50 | Say› 2
nektomi esnas›nda fliddetli kanama ortaya ç›km›fl ve yaflanan tabloya paroksetin’e ba¤l› trombositopati (trombosit ifllev bozuklu¤u) ad› verilmifltir. Serotonin miktar›ndaki azalman›n trombosit ifllev bozuklu¤una yol açt›¤› vurgulanm›flt›r. Yazarlar, ameliyat öncesi dönemde hemorajik diyatez öyküsünün dikkatli sor-gulanmas›n›, kanama zaman›n› uzatabildi¤i için ame-liyat öncesi dönemde paroksetin’in kesilmesi gerekti-¤ini belirtmifltir (Sewnath ve ark. 2002). Dalton ve ar-kadafllar› (2003) SSG‹lerin üst gatrointestinal kanama riskini artt›rd›¤›n›, bu etkinin nonsteroid antienflama-tuar veya düflük doz aspirin kullan›m› ile potansiya-lize oldu¤unu bildirmifltir. SSG‹ ile birlikte asid sup-rese eden ilâç kullan›m› halinde SSG‹lere ba¤l› kana-ma riskinin azalabilece¤i ileri sürülmektedir (De Aba-jo ve ark. 2008, Targownik ve ark. 2009).
Serotonin gastrointestinal ve santral sinir sistemin-de bulunan bir nörotransmitterdir. Duygudurum, ifl-tah, uyku, ö¤renme ve bellek gibi biliflsel ifllevlerde rol oynad›¤› bilinmektedir. Trombositlerde depolanan se-rotonin gerekti¤inde salg›lanarak kan p›ht›laflma sü-reçlerine katk›da bulunmaktad›r. Serotoninin sinaptik aral›ktaki miktar› antidepresan ajanlar taraf›ndan re-güle edilmektedir. Serotonin, enterokromafin hücre-lerden doku d›fl›na sal›nmakta, aktif transport sistemi ile trombositlerde depolanmaktad›r. Herhangi bir ka-nama gerçekleflti¤inde serotoninler sal›nmakta, vazo-kontrüksiyonla birlikte trombosit agregasyonu mey-dana gelmekte, hemostaz oluflmaktad›r (Schins ve ark. 2003, Cifariello ve ark. 2008). SSG‹ler trombositlere se-rotonin geri al›m›n› önlemekte, trombsitlerdeki seroto-nin miktar› azalmaktad›r. Paroksetin gibi bir SSG‹ kul-lan›m› s›ras›nda 6 hafta içinde intrasellüler serotonin miktar› azalmakta, belli koflullar alt›nda trombosit ifl-lev bozuklu¤u meydana gelebilmektedir (Nair ve ark. 1999, Maurer-Spurej 2005, Halperin ve Reber 2007).
Bizim vak’am›zda, hasta paroksetin’e ek olarak la-motirijin kullanmaktayd›. Lamotrijin, presinaptik glutamat sal›m›n› inhibe ederek etki gösteren bir anti-konvülsan olup depresyonun tedavisinde ve rekür-renslerin önlenmesinde etkili oldu¤u bilinmektedir (Rocha ve Hara 2003). Lamotrijinin anemi, pansitope-ni, pür k›rm›z› hücre aplazisi ve trombositopeni yapa-bilece¤i bildirilmektedir (Oyesanmi ve ark. 1999). Bi-zim vak’am›zda trombositopeni bulunmamakla bir-likte, lamotrijin hemostatik süreçleri etkilemifl olabi-lir. Ancak hastam›z›n lamotrijin kullan›m›n› sürdür-mesi ve bu ilâc› kullan›rken yak›nmalar›n›n ortadan kalkm›fl olmas› bizi bu vak’a ba¤lam›nda kanamala-r›n lamotrijin’e ba¤l› olmad›¤›n› düflündürmektedir.
Ayr›ca hastada Hashimato Tiroiditi nedeniyle ti-roksin kullan›m› mevcuttu. Tiroid hastal›klar›nda
ko-agülasyon-fibrinolitik dengesinde de¤ifliklikler oldu-¤u, hipertiroidide hiperkoagülasyon, hipotiroidide kanama ve trombozis riskinde art›fl olabildi¤i bilin-mektedir (Franchini 2006 Squizzato ve ark. 2007). Hastam›zda tiroid fonksiyon testleri normâldi. An-cak, mevcut tiroid hastal›¤›n›n muhtemel etkileri göz ard› edilmemelidir. Tiroid hastal›¤› bulunmas› ilâç kullan›m› ile birlikte kanama ortaya ç›kmas›n› kolay-laflt›rm›fl olabilir.
SONUÇ
Sonuç olarak, fizik muayene ve laboratuvar sonuç-lar›ndan elde edilen veriler, kanaman›n paroksetin kesilmesini takiben düzelmesi, bu vak’ada paroksetin kullan›m›na ba¤l› trombosit ifllev bozuklu¤u oldu¤u-na iflaret etmektedir. Paroksetin gibi SSG‹ler nâdiren hemorajiye yol açabilmektedir. Bizim vak’am›zda bu etki doz ve kullan›m süresi ile iliflkili de¤ildi. Hastada ek olarak lamotrijin kullan›m› ve tiroid hastal›¤› mev-cuttu. Kanamaya yatk›n olan ya da antikoagülan ilâç kullanan hastalarda SSG‹ kullan›m›nda kanama riski aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r.
KAYNAKLAR
Cifariello A, Pompili A, Gasbarri A (2008) 5-HT (7) receptors in the modulation of cognitive processes. Behav Brain Res; 195(1):171-9.
Dalton SO, Johansen C, Mellemkjaer L, Norgard B, Sorensen HT, Olsen JH (2003) Use of selective serotonin reuptake in-hibitors and risk of upper gastrointestinal tract bleeding, a population-based cohort study. Arch Intern Med; 163: 59-64.
De Abajo FJ, García-Rodríguez LA (2008) Risk of upper gast-rointestinal tract bleeding associated with selective sero-tonin reuptake inhibitors and venlafaxine therapy: interac-tion with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and effect of acid-suppressing agents. Arch Gen Psychiatry; 65(7):795-803.
Franchini M (2006) Hemostatic changes in thyroid diseases: haemostasis and thrombosis. Hematology; 11(3):203-8. Halperin D, Reber G (2007) Influence of antidepressants on
hemostasis. Dialogues Clin Neurosci; 9(1):47-59.
Maurer-Spurej E (2005) Serotonin reuptake inhibitors and car-diovascular disease: a platelet connection. Cell Mol Life Sci; 62:159-70.
Nair GV, Gurbel PA, O’Connor CM, Gattis WA, Murugesan SR, Serebruany VL (1999) Depression, coronary events, platelet inhibition, and serotonin reuptake inhibitors. Am J Cardiol; 84:321-3.
Ottervanger JP, Str›cker BH, Huls J, Weeda JN (1994) Bleeding attributed to the intake of paroxetine. Am J Psychiatry; 151: 781-2.
Oyesanmi O, Kunkel EJ, Monti DA, Field HL (1999) Hematologic side effects of psychotropics. Psychosomatics; 40(5): 414-21.
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net 115 May›s 2012 | Cilt 50 | Say› 2 Pae CU, Patkar AA (2007) Paroxetine: current status in
psychi-atry. Expert Review of Neurotherapeutics; 7: 107-20. Rocha FL, Hara C (2003) Lamotrigine augmentation in
unipo-lar depression. Int Clin Psychopharmacol; 18:97–9. Schins A, Honig A, Crijns H, Baur L, Hamulyák K (2003)
Inc-reased coronary events in depressed cardiovascular patients: 5-HT 2A receptor as missing link? Psychosom Med; 65: 729-37.
Sewnath ME, Hillegersberg R, Koopman MM, Levi MM, Gouma DJ (2002) Increased perioperative blood loss dur-ing treatment with paroxetine. Ned Tijdschr Geneeskd; 146:1800-2.
Skop BP, Brown TM (1996) Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin
reup-take inhibitors. Psychosomatics; 37(1): 12-6.
Squizzato A, Romualdi E, Büller HR, Gerdes VE (2007) Clinical review: Thyroid dysfunction and effects on coagulation and fibrinolysis: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab; 92: 2415-20.
Sugiyama N, Sasayama D, Amano N (2007) Massive epistaxis and subconjunctival hemorrhage due to combination of paroxetine and limaprost alfadex: a case report. Prim Care Companion J Clin Psychiatry; 9(3):240-1.
Targownik LE, Bolton JM, Metge CJ, Leung S, Sareen J (2009) Selective serotonin reuptake inhibitors are associated with a modest increase in the risk of upper gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol; 104: 1475-82.
