TC
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ÇOCUKLUK ÇAĞI ŞİZOFRENİ VE BİPOLAR
BOZUKLUK HASTALARINDA
İSTİSMAR-ÇOCUKLUK ÇAĞI TRAVMALARI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Harun ERDEM
TEZ DANIŞMANI Prof.Dr.N. Burcu ÖZBARAN
II ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'ndaki uzmanlık eğitimim süresince tezimin her aşamasında ilgi, sevgi, sabır ve anlayış ile hiçbir zaman yardımını, desteğini ve bilgisini esirgemeyen tez danışmanım Prof. Dr. Burcu Özbaran'a
Kliniğimizde mesleki yönden gelişimimde emeği olan hocalarım Prof. Dr. Tezan Bildik'e, Prof Dr. Serpil Erermiş'e, Prof. Dr. Eyüp Sabri Ercan'a, , Prof. Dr. Zeki Yüncü'ye, Prof. Dr. Cahide Aydın'a, Doç. Dr. Sezen Köse'ye, Doç. Dr. Saniye Korkmaz Çetin'e,
Tez çalışmama zaman ayırarak gönüllü olarak katılan bütün çocuklara ve ailelerine,
Asistanlık dönemim boyunca birlikte çalışmaktan keyif aldığım tüm asistan arkadaşlarıma ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı çalışanlarına,
Yaşamım boyunca hiçbir zaman desteğini, ilgisini ve sevgisini esirgemeyen aileme,
Tanıdığım ilk günden beri sevgi, ilgi ve sabırla yanımda olan sevgili eşim Elif’e TEŞEKKÜR EDERİM...
Dr. Harun ERDEM İzmir, 2017
III İÇİNDEKİLER TABLOLAR DİZİNİ ... X KISALTMALAR ... XIII 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2
2.1. Erken Başlangıçlı Şizofreni... 2
2.1.1. Tanım ... 2 2.1.2. Tarihçe ve DSM 5 değişiklikleri ... 2 2.1.3. Tanı Kriterleri ... 4 2.1.4. Epidemiyoloji ... 6 2.1.5. Etiyoloji ... 7 2.1.6. Komorbidite ... 8 2.1.7. Ayırıcı Tanı ... 8 2.1.8. Tedavi... 9 2.1.9. Gidiş ve Sonlanım ... 10
2.1.10. Erişkin başlangıçlı Şizofrenide Çocukluk Çağı Travmaları ... 10
2.2.Çocukluk Çağı Bipolar Bozukluğu ... 11
2.2.1. Tanım ... 11
2.2.2. Tarihçe ve DSM 5 değişiklikleri ... 11
2.2.3. Epidemiyoloji ... 13
2.2.4. Tanı Kriterleri ... 13
2.2.5. Etiyoloji ... 18
2.2.6. Komorbidite ve Ayırıcı Tanı ... 20
2.2.7. Tedavi... 20
IV
2.2.9.Erişkin Başlangıçlı Bipolar Bozuklukta Çocukluk Çağı
Travmaları ... 22
2.3.Çocukluk Çağı Travmaları, İstismar ve İhmaller ... 23
2.3.1.Tanım ve Tarihçe ... 23 2.3.2. Tanı Kriterleri ... 24 2.3.3. Epidemiyoloji ... 25 2.3.4.Tedavi... 26 2.3.5.Gidiş ve Sonlanım ... 27 3. AMAÇ ... 28 4. HİPOTEZLER ... 30 5. YÖNTEM ve ARAÇLAR ... 31 5.1. Araştırmanın Tipi ... 31
5.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı... 31
5.3. Araştırmanın Evreni ... 31
5.4. Araştırmanın Örneklemi... 31
5.5. Değerlendirmede Kullanılan Araçlar ... 33
5.6. Uygulama ... 37
5.7. Verilerin İstatistiksel Analizi ... 38
5.8. Çalışmamızın Etik Kurul ve Sağlık Bakanlığı Onayı ... 39
6.BULGULAR ... 40
6.1. Örneklemin Değerlendirilmesi ... 40
6.1.1.Tanı Gruplarına İlişkin Dağılım ... 40
6.1.2. Yaş ... 40
6.1.3.Cinsiyet ... 41
6.1.4. Eğitim Durumu ... 42
V
6.2 Ailenin Demografik Özellikleri ... 44
6.2.1.Anne Yaşı ... 44
6.2.2.Anne Eğitim Düzeyi... 45
6.2.3. Anne İş Durumu ... 46
6.2.4.Baba Yaş ... 47
6.2.5.Baba Eğitim Düzeyi ... 48
6.2.6.Baba İş Durumu ... 49
6.3.Hasta Gruplarının (EBŞ, BB) Psikiyatrik Muayene Durumları ... 50
6.3.1.EBŞ Grubunda ... 50
6.3.2.BB Grubunda ... 50
6.4.Ailede Psikiyatrik Hastalık ... 51
6.4.1.Olgularda Ailede Psikiyatrik Hastalık Varlığı ... 51
6.4.2.Olgularda Ailede Psikiyatrik Hastalık Sıklıkları ... 52
6.5.Hasta Gruplarında (EBŞ, BB) Psikiyatrik Ek Hastalık ... 53
6.5.1.Hasta Gruplarında Psikiyatrik Ek Hastalık Varlığı ... 53
6.5.2.Hasta Gruplarında Psikiyatrik Ek Hastalık Sıklığı ... 54
6.6.Hasta Gruplarının (EBŞ, BB) Aldığı Tedaviler ... 55
6.6.1. Hasta Gruplarında Antipsikotik (AP) Tedavisi ... 55
6.6.2.Hasta Gruplarının Aldıkları AP Oranları ... 56
6.6.3.BB Grubunda Duygudurum Düzenleyici Tedavi... 57
6.6.4.Hasta Gruplarında Antidepresan Tedavisi ... 58
6.6.5.Hasta Gruplarında Benzodiazepin Tedavisi ... 59
6.6.6.Hasta Gruplarında (EBŞ.BB) Diğer Ek Diğer Tedaviler ... 60
6.7.Hasta Gruplarında (EBŞ.BB) Suisidal Girişim ... 61
6.8.Hasta Gruplarında (EBŞ, BB) Hastaneye Yatış ... 62
VI
6.9.1.Olguların ÇİYKÖ-Ergen Formlarına Göre Yaşam Kalitesi ... 63
6.9.2. Olguların ÇİYKÖ-Anne Baba Formlarına Göre Yaşam Kalitesi ... 64
6.10.Olgulardaki ÇİYKÖ-Ergen ve ÇİYKÖ-Anne Baba Puanların Karşılaştırılması ... 65
6.10.1.EBŞ Grubunda ÇİYKÖ-Ergen ve ÇİYKÖ-Anne Baba Puanların Karşılaştırılması ... 65
6.10.2.BB Grubunda ÇİYKÖ-Ergen ve ÇİYKÖ-Anne Baba Puanların Karşılaştırılması ... 65
6.11.Olguların STAI-Tx1 ve STAI-Tx2 Kaygı Ölçeklerine Göre Değerlendirilmesi ... 66
6.12.Olguların Beck Depresyon Ölçeğine Göre Değerlendirilmesi ... 67
6.13.EBŞ Olgularında Pozitif ve Negatif Belirtiler ... 67
6.13.1.EBŞ Grubunda Pozitif Belirtiler ... 67
6.13.2.EBŞ Grubunda Negatif Belirtiler ... 68
6.14.BB Olgularında Young Mani Ölçeği Değerlendirilmesi ... 68
6.15.EBŞ Grubunda Çocukluk Çağı Travmaları... 68
6.15.1.EBŞ Grubunda Çocukluk Çağı Travmalarının Değerlendirilmesi ... 68
6.15.2.EBŞ Grubunda CTQ Değerleri ile Suisidal Girişimin (SG) Değerlendirilmesi ... 70
6.15.3. EBŞ Grubunda CTQ Değerleri ile Hastanede Yatışın (HY) Değerlendirilmesi ... 71
6.15.4.EBŞ Grubunda CTQ Puanları ile STAI Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 72
6.15.5.EBŞ Grubunda CTQ Puanları ile CİYKÖ-Anne Baba Formunun Değerlendirilmesi ... 72
6.15.6.EBŞ Grubunda CTQ Puanları ile Beck Depresyon Ölçeği Değerlendirilmesi ... 73
VII
6.15.7.EBŞ Grubunda CTQ Değerleri ile Pozitif Belirtiler Ölçeği
Değerlendirilmesi ... 74
6.15.8.EBŞ Grubunda CTQ Puanları ile Negatif Belirtiler Ölçeği Değerlendirilmesi ... 75
6.15.9.EBŞ Grubunda CTQ Puanlarının CGI Ölçeği ile Değerlendirilmesi ... 76
6.16.BB Grubunda Çocukluk Çağı Travmaları... 76
6.16.1.BB Grubunda Çocukluk Çağı Travmalarının Değerlendirilmesi ... 76
6.16.2.BB Grubunda CTQ Değerleri ile Suisidal Girişimin (SG) Değerlendirilmesi ... 78
6.16.3.BB Grubunda CTQ Değerleri ile Hastanede Yatışın (HY) Değerlendirilmesi ... 79
6.16.4.BB Grubunda CTQ ve STAI Puanlarının Değerlendirilmesi ... 80
6.16.5.BB Grubunda CTQ Puanları ile CİYKÖ-Anne Baba Formunun Değerlendirilmesi ... 81
6.16.6.BB Grubunda CTQ Puanları ile Beck Depresyon Ölçeği Değerlendirilmesi ... 82
6.16.7.BB Grubunda CTQ Puanları ile Psikotik Bulgu (PB) Varlığının Değerlendirilmesi ... 83
6.16.8.BB Grubunda CTQ Değerleri ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 84
6.16.9.BB Grubunda CTQ Değerleri ile CGI Ölçeği Değerlendirilmesi ... 87
6.17. EBŞ ve BB Gruplarının CTQ Puanları ile Karşılaştırılması ... 88
7.TARTIŞMA ... 89
7.1.Sosyodemografik Veriler ... 90
7.2.Olguların Psikiyatrik Muayene ve Değerlendirilmeleri ... 91
VIII
7.2.2.Psikiyatrik Ek Hastalıkların Değerlendirilmesi ... 91
7.2.3.Tedavi Değerlendirilmesi ... 92
7.2.4.Hastaneye Yatış ve Suisidal Girişim Değerlendirmesi ... 93
7.2.5. ÇİYKÖ (Yaşam Kalitesinin) Ölçeği Değerlendirilmesi ... 93
7.2.6. STAI-Tx1 ve STAI-Tx2 (Durumluk ve Sürekli Kaygı) Ölçekleri Değerlendirilmesi ... 94
7.2.7. Beck Depresyon Ölçeği Değerlendirilmesi ... 95
7.2.8. EBŞ Grubunda Pozitif ve Negatif Belirtilerin Değerlendirilmesi ... 95
7.3.EBŞ Grubunda Çocukluk Çağı Travmaları... 96
7.3.1.EBŞ Grubunda Çocukluk Çağı Travmalarının Değerlendirilmesi ... 96
7.3.2.EBŞ Grubunda CTQ Değerleri ile Hastalığa Dair Prognostik Fakörlerin Değerlendirmesi ... 96
7.4.BB Grubunda Çocukluk Çağı Travmaları... 98
7.4.1.BB Grubunda Çocukluk Çağı Travmalarının Değerlendirilmesi ... 98
7.4.2.BB Grubunda CTQ Değerleri ile Suisidal Girişimin ve Hastaneye Yatışın Değerlendirilmesi ... 98
7.4.3.BB Grubunda CTQ Puanları ile STAI Ölçeğinin Değerlendirilmesi ... 98
7.4.4. BB Grubunda CTQ Puanları ile CİYKÖ-Anne Baba Formunun Değerlendirilmesi ... 99
7.4.5.BB Grubunda CTQ Puanları ile Beck Depresyon Ölçeği Değerlendirilmesi ... 99
7.4.6.BB Grubunda CTQ Puanları ile Psikotik Bulgu (PB) Varlığının Değerlendirilmesi ... 99
7.4.7.BB Grubunda CTQ Değerleri ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 100
IX
7.4.8.BB Grubunda CTQ Değerleri ile CGI Ölçeği
Değerlendirilmesi ... 100
7.5.EBŞ ve BB Gruplarının CTQ Puanları ile Karşılaştırılması ... 100
8.SONUÇLAR ... 101 9.KISITLILIKLAR VE ÖNERİLER ... 103 10. ÖZET ... 104 11. ABSTRACT ... 106 12. KAYNAKLAR ... 108 13.EKLER ... 123
X TABLOLAR
Tablo 1. Tanı Gruplarına İlişkin Dağılım ... 40
Tablo 2. Olguların Yaş Açısından Karşılaştırılması ... 40
Tablo 3. Grupların Cinsiyete Göre Karşılaştırması ... 41
Tablo 4. Grupların Eğitim Durumlarına Göre Karşılaştırılması ... 42
Tablo 5. Olguların Kardeş Sayısına Göre Karşılaştırılması ... 43
Tablo 6. Olguların Anne Yaşı Açısından Karşılaştırılması ... 44
Tablo 7. Olguların Anne Eğitim Düzeyi Açısından Karşılaştırılması ... 45
Tablo 8. Olguların Anne İş Durumu Açısından Karşılaştırılması ... 46
Tablo 9. Olguların Baba Yaş Durumu Açısından Karşılaştırılması... ... 47
Tablo 10. Olguların Baba Eğitim Düzeyi Açısından Karşılaştırılması ... 48
Tablo 11. Olguların Baba İş Durumu Açısından Karşılaştırılması ... 49
Tablo 12. EBŞ Grubunda Psikiyatrik Muayene ... 50
Tablo 13. BB Grubunda Psikiyatrik Muayene ... 50
Tablo 14. Olguların Ailede Psikiyatrik Hastalık Varlığı Açısından Karşılaştırılması ... 51
Tablo 15. Olgularda Bulunan Ailede Psikiyatrik Hastalıklar ve Sıklıkları ... 52
Tablo 16. Olguların Psikiyatrik Ek Hastalık Varlığı Açısından Değerlendirilmesi ... 53
Tablo 17. Olgularda Bulunan Psikiyatrik Ek Hastalıklar ve Sıklıkları ... 54
Tablo 18. Hasta Gruplarının Aldıkları AP Sayıları ... 55
Tablo 19. Hasta Gruplarının Aldıkları AP Oranları ... 56
Tablo 20. BB Duygu Durum Düzenleyici Tedavi ... 57
Tablo 21. Hasta Gruplarının Aldıkları Antidepresan Tedavi ... 58
Tablo 22. Hasta Gruplarının Aldıkları Benzodiazepin Tedavisi ... 59
Tablo 23. Hasta Gruplarının Aldıkları Ek Diğer Tedaviler ... 60
XI
Tablo 25. Hasta Gruplarında Hastaneye Yatış Sıklığı ... 62
Tablo 26. Olguların ÇİYKÖ-Ergen Formlarına Göre Yaşam Kalitelerinin Karşılaştırılması ... 63
Tablo 27. Olguların ÇİYKÖ-Anne Baba Formlarına Göre Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi ... 64
Tablo 28. EBŞ Grubunda ÇİYKÖ-Ergen ve CİYKÖ-Anne Baba Formlarının Karşılaştırılması ... 65
Tablo 29. BB Grubunda ÇİYKÖ-Ergen ve CİYKÖ-Anne Baba Formlarının Karşılaştırılması ... 66
Tablo 30. Olguların STAI Ölçeğine Göre Karşılaştırılması ... 66
Tablo 31. Olguların Beck Depresyon Ölçeğine Göre Karşılaştırılması ... 67
Tablo 32. EBŞ Grubunda Pozitif Belirtilerin Değerlendirilmesi ... 67
Tablo 33. EBŞ Grubunda Negatif Belirtilerin Değerlendirilmesi ... 68
Tablo 34. EBŞ Grubunda Young Mani Puanlarının Değerlendirilmesi... 68
Tablo 35. EBŞ Grubunun Çocukluk Çağı Travmaları Yönünden SK Grubu ile Karşılaştırılması ... 69
Tablo 36. EBŞ Grubunda Çocukluk Çağı Travmalarının Sıklıkları ... 69
Tablo 37. EBŞ Grubunda SG ile CTQ Puanlarının Karşılaştırılması ... 70
Tablo 38. EBŞ Grubunda HY ile CTQ Puanlarının Karşılaştırılması ... 71
Tablo 39. EBŞ Grubunda CTQ ve STAI Değerlerinin Korelasyonu ... 72
Tablo 40. EBŞ Grubunda CTQ Puanları ile ÇİYKÖ-Anne Baba Değerlerinin Korelasyonu ... 73
Tablo 41. EBŞ Grubunda CTQ Değerleri ile Beck Depresyon Ölçeğinin Korelasyonu ... 74
Tablo 42. EBŞ Grubunda CTQ puanları ile Pozitif Belirtiler Ölçeği Değerlerinin Korelasyonu ... 74
Tablo 43. EBŞ Grubunda CTQ Puanları ile Negatif Belirtiler Ölçeği Değerlerinin Korelasyonu ... 75
XII
Tablo 44. EBŞ Grubunda CTQ Puanlarının CGI Ölçeği Değerleri ile
Korelasyonu ... 76
Tablo 45.1. BB Grubunun Çocukluk Çağı Travmaları Yönünden SK Grubu ile Karşılaştırılması ... 77
Tablo 45.2. BB Grubunda Çocukluk Çağı Travmalarının Sıklıkları ... 77
Tablo 46. BB Grubunda CTQ Değerleri ile SG Karşılaştırılması ... 78
Tablo 47. BB Grubunda CTQ Değerleri ile HY Karşılaştırılması ... 79
Tablo 48. BB Grubunda CTQ Değerleri ile STAI Değerlerinin Korelasyonu ... 80
Tablo 49. BB Grubunda CTQ Değerleri ile ÇİYKÖ-Anne Baba Değerlerinin Korelasyonu ... 81
Tablo 50. BB Grubunda CTQ Değerleri ile Beck Depresyon Ölçeğinin Korelasyonu ... 82
Tablo 51. BB Grubunda CTQ Puanları ile PB Varlığının Karşılaştırılması ... 83
Tablo 52. BB Grubunda CTQ Puanları İle Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 84
Tablo 53. BB Grubunda CTQ Toplam Puanı ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 85
Tablo 54. BB Grubunda CTQ Cinsel İstismar Puanı ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 85
Tablo 55. BB Grubunda CTQ Duygusal İstismar Puanı ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 86
Tablo 56. BB Grubunda CTQ Fiziksel İstismar Puanı ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 86
Tablo 57. BB Grubunda CTQ Duygusal İhmal Puanı ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi ... 87
Tablo 58. BB Grubunda CTQ Değerlerinin CGI Ölçeği ile Korelasyonu ... 87
XIII
KISALTMALAR BB : Bipolar Bozukluk
EBŞ : Erken Başlangıçlı Şizofreni ÇEBŞ : Çok Erken Başlangıçlı Şizofreni PTSB : Postravmatik Stres Bozukluğu Cİ : Cinsel İstismar
F.İ : Fiziksel İstismar D.İ : Duygusal İstismar F.ih : Fiziksel İhmal D.ih : Duygusal İhmal
ÇİYKÖ : Çocuklar için Yaşam Kalitesi Ölçeği CTQ : Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği CGI : Klinik Global İzlem Ölçeği
1 1.GİRİŞ
Çocuk ve ergenlerin istismar ve ihmali kısa ve uzun dönemde olumsuz sonuçlara neden olduğu için; toplumun en küçük yapıtaşı olan aileden başlayarak sosyal kuruluşları, yasal sistemleri, eğitim sistemini ve iş alanları da dahil tüm toplumu derinden etkileyen bir halk sağlığı sorunudur (1,2). International Society for Prevention Child Abuse and Neglect (ISPCAN)‘e göre; çocuk cinsel istismar çocuğun tam olarak kavrayamadığı, onay vermeye muktedir olmadığı veya gelişimsel olarak hazır olmadığı ve onay veremeyeceği veya toplumun sosyal tabularını veya yasalarını ihlal eden cinsel aktiviteye dahil edilmesidir. Cinsel istismar aralarında gelişimsel olarak sorumluluk, güven veya güç ilişkisi bulunan çocukla erişkin arasında veya diğer bir çocuk arasında gerçekleşen bir aktivitedir (3) Cinsel istismar çocukluk çağının en ağır travması olmasına karşılık, fiziksel istismar, duygusal istismar, fiziksel ve duygusal ihmal de diğer travma başlıkları olarak değerlendirilmektedir. (3). DSÖ‘nün değerlendirmesine göre, 1980 yılından bu yana yapılan çalışmaların sonuçları bir araya getirildiğinde, çocuklukta yaşanan istismarın kadınlar arasında yaşanma sıklığı %20, erkekler arasında yaşanma sıklığı ise %5–10 olarak belirlenmiştir (4). Çocukluk çağı bipolar bozukluk ve erken başlangıçlı şizofreni (EBŞ)’de ise bu hasta gruplarının istismara açık olduğu ruh sağlığı hekimleri arasında bilinmekle birlikte, bu konuda literatürde bu konu ile yapılmış bir çalışma yoktur. Yaptığımız bu çalışma ile bu hasta gruplarında travmanın varlığını, sıklığını ve şiddetini araştırmak; bu çocukluk çağı travmalarının türleri ve şiddetleri ile psikiyatrik tablodaki semptomların çeşitliliği ve şiddeti arasındaki ilişkiyi incelemek, travmanın işlevsellik ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini araştırmak amaçlanmıştır.
2 2.GENEL BİLGİLER
2.1. Erken Başlangıçlı Şizofreni 2.1.1.Tanım
EBŞ sık görülmemekle birlikte ağır yıkım ve kötü prognoz ile giden çocukluk çağı psikiyatrik hastalıklarından biridir (5). Çocuk ve ergenlerde prevalansı %0.5-1 olarak kabul edilen erişkin tip şizofreniye göre 5 kat daha azdır (6). Genel olarak toplumdaki her on bin çocuktan birinin şizofrenik bozukluk geliştirme olasılığı olduğu tahmin edilmektedir (7). Okul başarısında düşme, sosyal içe çekilme, dezorganize davranış, kişisel hijyende azalma en sık görülen prodromal belirtilerdir. EBŞ’de bilişsel, akademik, ailesel ve mesleki işlevler gibi günlük yaşamın çeşitli alanlarının yanı sıra sosyal işlevsellikte de bozulma yaşanmaktadır. Özellikle dil gelişimi, motor gelişim, sosyal becerilerin gelişimindeki yetersizlikler (pan-dismaturasyon) erişkin başlangıçlı olgulara göre beyin gelişiminde daha ciddi ve erken aksamalara işaret etmektedir (8). Şizofrenide klinik belirtiler pozitif ve negatif belirtiler olarak iki grupta ele alınır. Pozitif belirtiler; varsanılar, sanrılar, dezorganize konuşma, dezorganize ve katatonik davranışlardır. Negatif belirtiler; duygulanımda sığlık veya azalma, sosyal içe çekilme, enerji ve ilgi azalması ya da kaybı, günlük aktivitelerden uzaklaşma, genel bir zevk alamama hali (anhedoni) olarak sıralanabilir. Belirtiler 13 yaşında önce ortaya çıktığında, çok erken başlangıçlı şizofreni (ÇEBŞ); 18 yaş öncesinde ortaya çıktığında ise EBŞ olarak adlandırılır (9).
2.1.2. Tarihçe ve DSM 5 Değişiklikleri
Şizofreninin geç ergenlik veya erken erişkin hastalığı olarak bilinmesine karşın çocuklarda da psikotik belirtilerin gözlenmesi araştırmacıları bu konu ile ilgili tanımlamalar yapmaya yönlendirmiştir. 1930'lara kadar tüm çocuklar için erişkin hastalar ile aynı tanı ölçütlerinin kullanıldığı ve bu olguların “şizofrenili demantia praecox” tanı başlığı altında toplandığı görülmektedir (10). Şizofreninin çocukluk tipinin yetişkin tipinden ayrı olup olmadığı, ayrıca sınıflandırılıp sınıflandırılmaması gerektiği uzun süre tartışılmış ve sonuçta tanısal şemalar çocukluk şizofrenisini ayrı bir kategori olmaktan çıkarmıştır. DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV ve ICD-10 ile 1930'lar öncesi uygulamaya geri dönülerek çocuklarda şizofreni tanısında erişkinler için kullanılan ölçütler kullanılmaya başlanmıştır.
3
DSM-4-TR’deki “Şizofreni ve Diğer Psikotik Bozukluklar (Schizophrenia and Other Psychotic Disorders)” bölümünün ismi DSM-5’te “Şizofreni Spektrumu ve Diğer Psikotik Bozukluklar (Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders)” biçiminde değiştirilmiştir (11). Şizofreniye benzer çeşitli bozuklukların aynı bozukluğun çeşitli düzeydeki görünümleri olduğu yönünde bir görüş birliği oluşmaya başlamıştır. Böylece artık DSM-5’te şizofreninin bazı tanı ölçütlerinin karşılandığı fakat tüm tanı ölçütlerinin karşılanmadığı durumlar “Belirlenmemiş Şizofreni Spektrumu ya da Diğer Psikotik Bozukluk” tanısı almaktadır. Halbuki DSM-4’te böylesi durumlar “Başka Türlü Adlandırılmayan Psikotik Bozukluk” tanısı bağlığı altında toplanıyordu (12).
DSM-5’te şizofreni’nin A grubu tanı ölçütlerinde değişiklik yapılmıştır. DSM-4-TR’de şizofreninin A grubu tanı ölçütlerinde belirtilen 5 maddenin en az ikisinin bulunması gerektiği yanında şöyle bir not mevcut iken: “Hezeyanlar bizar ise ya da halüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa A tanı ölçütlerinden yalnızca bir tanesinin karşılanması yeterlidir”; DSM-5’te bu dip not kaldırılmıştır. DSM-5’te artık bu dip notta belirtilen durum karşılansa bile yine de A grubu tanı ölçütlerinden en az iki tanesinin karşılanması gerekmektedir. DSM-5’e ayrıca şizofreninin A grubu tanı ölçütlerindeki karşılanması gereken iki maddenin en az birinin “hezeyan, halüsinasyon ya da dezorganize konuşma” olması şartı da eklenmiştir (12).
DSM-4-TR’de şizofreninin “Paranoid Tip”, “Dezorganize (Hebefrenik) Tip”, “Katatonik Tip”, “Farklılaşmamış Tip”, “Artakalan (Rezidüel) Tip” olmak üzere beş alt tipi tanımlanmış idi. DSM-5’te artık bu alt tiplere itibar edilmemektedir (12).
DSM-5 de çocukluk çağı şizofrenisi için aynı DSM-IV gibi erişkinler için kullanılan ölçütler kullanılmaya devam edilmektedir. Yine de farklı yaşam dönemleri boyunca aynı tanı ölçütlerinin kullanılmasının gelişimsel farklılıkları maskeleyebileceği ve bir grup olgunun atlanmasına yol açabileceği konusunda yoğun kaygılar olması; bu yüzden bu bir grup olgunun atlanmaması amacıyla günümüzde 17- 18 yaş öncesi başlayan şizofreni için EBŞ, 13 yaş öncesi başlayanlar için ise de çok ÇEBŞ tanımları kullanılmaktadır (13). Şizofreninin çocukluk ve ergen tipinin hastalığın yetişkin tipinden ayırımı konusundaki güncel yaklaşımlar; niteliksel farklılıklardan ziyade gelişimsel farklılıklar ve psikopatolojinin daha şiddetli seyretmesinin önemi üzerinde durmuşlardır (14).
4 2.1.3. Tanı Kriterleri
Şizofren için DSM-5 Tanı Ölçütleri:
A. Aşağıdaki belirtilerden ikisinden (ya da daha çoğundan) her biri, bir aylık (ya da başarıyla tedavi edilmişse daha kısa süre) sürenin önemli bir kesiminde bulunur. Bunlardan en az birinin “1”, “2” ya da “3” olması gerekir.
1. Sanrılar 2. Varsanılar
3. Darmadağın konuşma (sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma)
4. İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı
5. Silik (negatif) belirtiler (duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama)
B. Bu bozukluğun başlangıcından beri geçen zamanın önemli bir kesiminde; iş, kişiler arası ilişkiler ya da kendine bakım gibi bir ya da birden çok alanda işlevsellik düzeyi bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak altındadır (ya da çocukluk ya da ergenlikte başlamışsa; kişilerarası, okulda ya da işle ilgili işlevsellik erişilmesi beklenen düzeye erişemez).
C. Bu bozukluğun süregiden bulguları en az altı ay sürer. Bu altı aylık evre, A tanı ölçütünü karşılayan en az bir aylık (ya da başarı ile tedavi edilmişse daha kısa süreli) belirtileri (açık evre belirtilerini) kapsamalıdır ve ön (prodromal) ve artakalan (rezidüel) belirti evrelerini kapsayabilir. Bu bozukluk, ön ya da artakalan evreleri sırasında, yalnızca silik (negatif) belirtilerle ya da bu hastalığın A tanı ölçütünde sıralanan iki ya da daha çok belirtinin eşik altı biçimleriyle (örneğin yadırganacak denli olağana aykırı inançlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendini gösterebilir.
D. Şizoduygulanımsal (şizoaffektif) bozukluk ya da psikotik özellikleri gösteren depresyon bozukluğu ya da iki uçlu (bipolar) bozukluk dışlanır. Çünkü ya açık evre belirtileriyle eş zamanlı olarak yeğin (major) depresyon ya da mani dönemleri ortaya çıkmamıştır; ya da açık evre belirtilerinin olduğu sırada duygudurum dönemleri ortaya çıkmışsa bile, bunlar hastalığın açık ve artakalan dönemlerinin toplam süresinin en az bir kesiminde bulunmuştur.
5
E. Bu bozukluk bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz.
F. Otizm açılımı kapsamında bir bozukluk ya da çocukluk çağında başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü olan durumda şizofreni tanısı konulabilmesi için; gerekli diğer belirtilerin yanı sıra belirgin sanrılar ya da varsanılar da en az bir aylık (başarı ile tedavi edilmişse daha kısa süre) bir süre ile bulunmalıdır (15).
Varsa Belirtiniz;
Aşağıdaki gidiş belirleyicileri, bu bozukluk anca bir yıl sürdükten sonra ve tanısal gidiş ölçütleri ile çelişmemeleri halinde kullanılmak üzere tasarlanmıştır:
İlk dönem, o sırada akut dönemde
İlk dönem, o sırada tam olmayan yatışma gösteren İlk dönem, o sırada tam yatışma gösteren
Çoğul dönemler, o sırada akut dönemde
Çoğul dönemler, o sırada tam olmayan yatışma gösteren Çoğul dönemler, o sırada tam yatışma gösteren
Sürekli
Belirlenmemiş
Katatoni ile giden (şizofreniye eşlik eden katatoni, başka ruhsal hastalığa eşlik eden katatoni için tanı ölçütlerine başvurun)
Organik Olmayan Psikotik Bozukluklar, Diğer: (Bu tanı katagorisi “Tanımlanmamış Diğer Bir Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluk” olarak DSM 5’te yer almaktadır ve tanı netliği açısından ICD-10’da yer alan “F28” “Organik Olmayan Psikotik Bozukluklar, Diğer” tanı kategorisi ile aynı tanı grubu olduğu belirtilmiştir ): Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozuklukların belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer
6
bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış diğer bir şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklar kategorisi, şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce tartışılmak istendiğinde kullanılır. Yazarken “tanımlanmamış diğer bir şizofreni açılımı kapsamında ve psikozla giden diğer bozukluk “diye yazmanın ardından özel neden yazılır (örneğin; “süregiden duyma varsanıları”)
“Tanımlanmamış diğer” adı kullanılarak belirlenebilecek görünümler için örnekler şunlardır:
1. Süregiden duyma varsanılar: Herhangi bir başka özellik olmadan ortaya çıkar. 2. Duygu durum dönemlerinin belirgin olarak örtüştüğü sanrılar: Sanrılı sürecin
büyük bir kesiminde, süregiden sanrılarla belirgin olarak örtüşen duygudurum dönemlerinin olmasını kapsar (sanrılı bozuklukta yalnızca kısa süreli bir duygudurum bozukluğu olabilir tanı koşulu karşılanmamaktadır).
3. Eşik altı psikoz sendromu: Bu sendrom, tam bir psikoz için eşik altında kalan psikoz benzeri belirtilerle belirgindir (örneğin; belirtiler yeterince ağır değildir, daha gelip geçicidir ve iç görü yeterince korunmuştur).
4. Sanrılı bozukluğu olan kişinin eşinde sanrısal belirtiler: Bu ilişki bağlamında, baskın eşten kaynaklanan sanrısal örgü, sanrılı bozukluk için tanı ölçütlerini başka türlü tam olarak karşılamayacak kişide, sanrısal inançlar oluşması için bir içerik sağlar (15).
2.1.4. Epidemiyoloji
Çocuk ve ergenlerde prevalansı, %0.5-1 olarak kabul edilen erişkin tip şizofreniye göre 5 kat daha azdır (6). Genel olarak toplumdaki her on bin çocuktan birinin şizofrenik bozukluk geliştirme olasılığı olduğu tahmin edilmektedir (7). Erişkin tip şizofrenide cinsler arasında farklılık olmadığı bilinmesine karşı yapılan çalışmalarda EBŞ’nin erkeklerde 2 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (16). EBŞ’ler de yapılan birçok çalışma bu kişilerin düşük sosyokültürel düzeyde olduklarını göstermiştir (17).
7 2.1.5. Etiyoloji
EBŞ etiyolojisinde üzerinde en çok durulan konu nörogelişimsel kuramdır. Nörogelişimsel kurama göre şizofreninin erken gelişen merkezi sinir sistemi lezyonlarının, normal olgunlaşma süreçlerini etkilediği gelişimsel bir bozukluk olabileceği belirtilmektedir
(18). Nörogelişimsel kuram, şizofreninin yaşamın erken dönemlerine ait gelişim basamakları ile ilgili sabit ve yapısal bir noksanlıktan kaynaklandığını öne sürmektedir. Bu gelişim basamakları; nöronal öncülleri, glial proliferasyonu ve migrasyonu, aksonal ve dentritik proliferasyonu, aksonların miyelinizasyonu, programlı hücre ölümünü ve sinaptik budanmayı kapsamaktadır (19). Bununla birlikte ergenlik ve erken erişkinlik dönemlerinde bu nörogelişimsel kusurun stres gibi çevresel tetikçilerle birlikte belirgin semptomlara yol açtığı düşünülmektedir. Bozukluğu kompanse eden sinaptik bağlantıların budanma sonucu yok olmalarının belirtilerden sorumlu olduğu düşünülmektedir (20).
Şizofreni tanısı alan bir bireyi çocukluk, ergenlik döneminde duyarlı hale getiren beyin bölgesinin dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) olduğu öngörülmektedir. Tüm kortikal alanın üçte birini oluşturan DLPFC, neo korteks (temporal, parietal, oksipital) alanlarıyla olduğu kadar hipokampus, singulat girus gibi limbik bölgelerle, anteriorventral ve medial talamik çekirdeklerle de olan bağlantısı sebebiyle, talamus ve ona ulaşan temporal lob ve beyin sapının çeşitli bölgeleriyle ilişkilidir (21). Prefrontal korteksin afferent bağlantılarını oluşturan mezokortikal yol stresle baş etmede önemlidir. Ağrı ve şok gibi fiziksel streslerin mezokortikal dopaminerjik yolda etkinlik artışına yol açtığı bildirilmiştir. Eğer mezokortikal yol stres karşısında yeterince etkinleşerek prefrontal kortekste dopaminerjik rezerv sağlayamazsa strese uygun cevapları geliştirmekte yetersiz kalınır. Bu değişikliklerin sebebi olarak bugüne kadar pek çok faktör sorumlu tutulmuştur (22). Tezimize konu olan çocukluk çağı travmaların da bu faktörlerden biri, hatta en önemlisi olabileceği, erişkin şizofreni grubunda yapılmış çalışmalarla gösterilmiştir. (23).
Etyolojik faktörler arasında genetik etkenler incelendiğinde, genel popülasyonla kıyaslandığında şizofreni tanılı olguların birinci derece akrabalarında yaşam boyu şizofreni gelişme riski 5-20 kat artar. İkiz çalışmalarında monozigot ikizlerde %40-60, dizigot ikizler ve diğer kardeşlerde ise %5-15 şizofreni riski vardır. (24). Bütün bu
8
etkenler ile birlikte; erken başlangıçlı şizofrenik bozukluğun etyolojisini açıklayan en güncel yaklaşımın multifaktöriyel nöregelişimsel model ile açıklanabildiğini literatürce kabul görmektedir (24,25).
2.1.6. Komorbidite
EBŞ olgularının %10-20’si sınır düzey veya daha daha düşük zeka düzeyine sahiptir (26). Bu bozukluk ile birlikte veya promorbid dönemde görülen psikiyatrik hastalıklar arasında dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, yıkıcı davranım bozuklukları, anksiyete veya duygudurum bozuklukları ile madde kullanım bozuklukları yer alır (27).
2.1.7. Ayırıcı Tanı
Psikiyatrik Tablolar:
1. Genel sağlık durumuna bağlı psikotik bozukluk 2. Bipolar bozukluk
3. Psikotik özellikli majör depresif bozukluk 4. Şizoaffektif bozukluk
5. Posttravmatik stres bozukluğu 6. Obsesif kompilsif bozukluk 7. Otizm spektrum bozukluğu 8. Davranım bozukluğu
Psikososyal Tablolar:
1. İstismar 2. Travmatik stres 3. Kaotik aile çevresi
9 Medikal Tablolar: 1. Madde entoksikasyonu 2. Deliryum 3. Beyin tümör 4. Kafa travması 5. Epilepsi 6. Menenjit 7. Porfiri 8. Wilson 9. Serebrovasküler olaylar 10. AIDS 11. Elektrolit imbalansı 12. Kan şekeri imbalansı 13. Endokrin inbalansı
Not: Bu Tablo Dulcan 2010 Early Onset Schizoprenia Chapter 24 den alınmıştır.
2.1.8. Tedavi
Erişkin Psikiyatrisi ile karşılaştırıldığında çocuk ve ergen yaş grubunda yapılan kontrollü çalışmaların sayısının az olduğu dikkat çekmektedir. Çocuk ve ergenlerde yapılan ilk çalışmada haloperidolün plasebodan üstün olduğu gösterilmiştir (28). Şizofreni tedavisinin temelini antipsikotikler oluşturur. Atipik antipsikotiklerden risperidon, aripipirazol, ketiapin, palliperidon ve olanzapinin, tipik antipsikotiklerden ise haloperidolün 13 yaş ve üzeri ergenlerde FDA onayı bulunmaktadır. Tedavi uyumlarının daha iyi olması ve yan etki profillerinin daha ılımlı olması atipik antipsikotiklerin daha sıklıkla kullanılmasına neden olmuştur (29). Her ne kadar çoklu ilaç kullanımından kaçınılmak istense de zaman zaman ek tedavi zorunluluğu doğmaktadır. Çoklu antipsikotik kullanımları, benzodiazepinler, ektraprimidal yan etkilere yönelik santral etkili antikolinerjikler ve b-blokerler, duygudurum stabilizasyonu ve agresyon kontörlü için duygudurum düzenleyicileri, depresif belirtiler için SSRI’lar tedavide kullanılan diğer ajanlardır (30).
10 2.1.9. Gidiş ve Sonlanım
EBŞ’de erişkin tanı ölçütleri kullanıldığı halde, bazı tanısal güçlüklerle karşılaşılmaktadır. Çocuklarda gerçek psikotik fenomenleri, zengin bir hayal gücü nedeniyle ortaya çıkan, psikotik olmayan düşünce ve algılardan ayırt edebilmek zor olabilir (31). EBŞ’de en sık görülen belirti işitsel varsanılardır ve %80 oranında görülmektedir. İşitme varsanıları büyük çoğunlukla emir varsanıları şeklinde, genellikle olumsuz bazen olumlu içeriklidir ve yorum yapan, kendi aralarında konuşan seslere ise daha az sıklıkta rastlanmaktadır. Varsanılar basit yapılıdır, genellikle bir hafta sürer, bir yıldan dört yıla kadar süren olgular bildirilmişti (32).
Görsel varsanılar %63 oranında saptanmıştır. Dokunsal, somatik, koku varsanıları daha az sıklıkla görülmektedir. İşitme varsanıları genellikle diğer varsanılara eşlik etmektedir (32).
Sanrıların %63 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Bunlar en çok persekütuar ve somatik niteliklidir. Daha küçük çocuklarda basit, canavar, hayvan gibi çocukluk temalarını işlemektedir. Sanrıların süresi bir hafta ile bir yıl arasında değişmektedir (31).
%40 olguda enkoherans, belirgin çağrışım gevşekliği, belirgin mantıksız düşünceler, konuşma içeriğinde fakirlik saptanmıştır (33).
2.1.10. Erişkin başlangıçlı Şizofrenide Çocukluk Çağı Travmaları
Her dört çocuktan biri 18 yaşında önce travmatik bir deneyim yaşamaktadır. Bu travmatik yaşantılar cinsel, fiziksel, duygusal istismar veya fiziksel ve duygusal ihmal şeklinde olabilmektedir (34,35). Yakın zamanda yapılan çalışmalarda, çocukluk çağı travmalarının, erişkinlikte görülen psikotik bozukluklar ve şizofrenide anlamlı bir şekilde yüksek olduğu bulunmuştur (36,37,38,39,40). Yapılan çalışmalarda şizofreni tanısı alan hastaların %33’ünde cinsel istismarın saptandığı (41), şizofreni hastalarında agresif belirtilerin istismar ile ilişkili olduğu gibi sonuçlara ulaşılmıştır (42). Varsanılar ve sanrılar gibi psikotik bulguların çocukluk çağı travmaları ile ilişkisi gösterilmiştir (43). Kontrollü prospektif çalışmaları ve kesitsel kohort araştırmalarını içeren bir meta analiz çalışmasında çocukluk çağı travmalarının psikoz riskini arttırdığı gösterilmiştir (44). Etiyolojisinde çevre ve gen etkileşimi olan şizofrenide, çocukluk çağı
11
travmalarının olasılıkla en önemli çevresel etmen olduğu, prognozu ve hastalığın ortaya çıkış yaşını etkileyebileceği kabul edilmektedir (45).
Bu çalışmalar erişkin şizofreni hasta popülasyonlarında yapılmışken, çocukluk başlangıçlı şizofreni ile çocukluk çağı travmalarının incelendiği bir çalışmaya ise literatürde rastlanmamıştır.
2.2. Çocukluk Çağı Bipolar Bozukluğu 2.2.1. Tanım
BB; öfori, grandiyozite, irritabilite, düşünce uçuşmaları, psikomotor hiperaktivite veya duygudurumda labilite ile giden mod değişiklikleri ile karakterizedir (46). BB DSM 4 tanı sisteminde ‘Duygudurum Bozuklukları’ başlığı altında ele alınır ve Bipolar I Bozukluğu, Bipolar II Bozukluğu, Siklotimik Bozukluk ve Başka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluğu başlıklarını kapsar. DSM 5 tanı sisteminde ise “Bipolar ve İlişkili Bozukluklar” kategorisinde değerlendirilmiştir. Bipolar bozukluklarda manik epizotlar, mikst epizotlar ya da hipomanik epizotlar vardır ya da daha önce geçirilmiş olduklarına ilişkin bir öykü alınır; bunların yanı sıra sıklıkla major depresif epizotlar vardır ya da daha önce geçirilmiş olduğuna dair öykü alınır (47).
2.2.2. Tarihçe
BB antik Yunan ve Roma döneminden itibaren bilinmesine rağmen bir asır önce diğer psikiyatrik hastalıklardan ayrılmıştır. Alman psikiyatrist Emil Kraepelin, ilk olarak şizofreni ve manik depresif hastalık arasındaki farka dikkat çekmiş ve hastalığın görünümünün mizaç özelliklerinden başlayarak depresif, karma, manik ve psikotik durumlara varan bir yelpazede yer aldığını öne sürerek manik-depresif denilen kavramı öne sürmüştür (48). Tarih öncesi dönemlere ait din kitaplarında, Yunan ve Latin yapıtlarında ağır depresyon ve taşkınlık nöbetleri geçiren kişiler tanımlanmıştır. Homeros ünlü İlyada destanının giriş bölümünde mani (Yunanca mani öfke ve gazap anlamındadır) sözcüğünü kullanmıştır (49). Bleuler 1924’te ilk kez “affektif hastalık” deyimini kullanmıştır. Hastalığın yineleyici olan tipleri 1962’de “monopolar ve bipolar” olarak ayrılırken, 1966’da monopolar yerine “unipolar” sözcüğü kullanılmaya başlanmıştır. 1976’da Dunner ve arkadaşları manik dönemler olmadan hipomanik ve
12
depresif dönemlerle giden Bipolar II Bozukluğu (BB II) tanımlamışlardır. 1987’de Akiskal ve Malya “ılımlı bipolar spektrum” kavramını ortaya atmışlardır (49). DSM-III sınıflandırmasının 1980’de kullanıma girmesiyle birlikte, “affektif bozukluklar” tanımı kabul edilmiş ve affektif bozukluklar içinde temel ayrım, BB ile major depresyon arasında yapılmıştır. DSM-III-R (1987) ile birlikte affektif bozukluklar tanımı yerini “duygudurum bozuklukları”na bırakmıştır (50).
DSM-IV (1994) sınıflandırmasında ise BB’lar ; bipolar I bozukluk, bipolar II bozukluk, siklotimi ve başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk şeklinde dörde ayrılmıştır. DSM-V ile birlikte duygudurum bozuklukları yerine “depresyon ve ilişkili bozukluklar”, “bipolar ve ilişkili bozukluklar” bölümleri eklenmiştir. Karma dönem, karma özellikler gösteren belirteci ile yer değiştirmiş, depresif bozukluklar başlığı altına “yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu’’ adı altında yeni bir tanı kategorisi eklenmiştir (47).
DSM-5’te “İkiuçlu Bozukluklar İçin” atak tanımlamaları her bir bozukluk için yeniden belirtilmiştir. DSM-4-TR’de “Duygurudum Bozuklukları” bölümünün başında “Majör Depresif Atak (Major Depressive Episode)”, “Manik Atak (Manic Episode)”, “Mikst Atak (Mixed Episode)“ ve “Hipomanik Atak (Hypomanic Episode)” ayrı ayrı açıklanmış sonra bozukluklar bunlara referans verilerek ele alınmıştı. Halbuki DSM-5’te bu anlatım biçiminden vazgeçilmiş, ataklar bozuklukların içerisinde belirtilmiştir. Böylece atak tanımlamaları sanki bozukluk tanımlamalarıymış gibi yanlış bir izlenim uyandırmanın önüne geçmek istenmiştir (12).
DSM-4-TR’de manik ve hipomanik atakların A grubu tanı ölçütlerinde yalnızca kabarmış bir duygudurumdan söz edilmekteydi. Halbuki DSM-5’te bunların A tanı ölçütlerinin karşılanması için kabarmış duygu durumun yanı sıra etkinlik ve enerjide de artışın bulunması gerekmektedir (12).
DSM-5’te “Mikst” atak kaldırılmış bunun yerine “İkiuçlu 1 (Bipolar 1)” ve “İkiuçlu 2 (Bipolar 2)” bozuklukları için “Karma Özellik Gösteren Belirleyicisi (Mixed Feature)” getirilmiştir. Ancak buradaki karma özellik gösteren belirleyicisi için DSM-4-TR’deki gibi tam bir “Majör Depresif Atağın” özelliklerinin sağlanması gerekmemektedir. “Karma Özellik Gösteren” belirleyicisi için bazı majör depresif belirtilerin yer aldığı ayrı bir tanı ölçüt kümesi oluşturulmuştur (12).
13 2.2.3. Epidemiyoloji
Bipolar spektrum bozukluklarının yaşam boyu prevalansı %1.2 ve %6.4 arasında, 12 aylık prevalansı ise %0.6 ve %1.5 arasında bildirilmektedir (51). BB herhangi bir yaşta başlayabilir. Baldessarini ve ark. nın Bipolar I Bozukluk tanısı almış 1665 olgu içeren çok merkezli çalışmasında, hastalık başlangıcının zirve yaptığı dönem 15-25 yaş arası olarak belirlenmiştir. Çocukluk döneminde (12 yaş altı) başlangıç olguların %5' inde, ergenlikte (12- 18 yaş) başlangıç %28' inde saptanmıştır (52). 2011 yılına kadar yapılmış epidemiyolojik araştırmaların verilerinin değerlendirildiği bir metaanalizde bipolar bozukluğun pediatrik yaş grubundaki prevalansı dünya çapında %1,8 olarak belirtilmektedir (53) Yaşam boyu BB I ve eşikaltı BB oranı ise erkeklerde daha yüksek saptanmıştır (54).
2.2.4. Tanı Kriterleri
Bipolar Bozukluk 1 için DSM-5 Tanı Ölçütleri: Bipolar 1 bozukluğu tanısı koyabilmek için, bir mani dönemi karşılanmalıdır. Mani dönemi öncesinde ya da sonrasında hipomani ya da major depresyon dönemleri bulunabilir.
Bipolar Bozukluk 2 için DSM-5 Tanı Ölçütleri: Bipolar 2 bozukluğu tanısı koyabilmek için; o sırada ya da geçmişte ortaya çıkmış olan hipomani dönemi için ve o sırada ya da geçmişte ortaya çıkmış olan major depresyon dönemi için hipomani ve major depresyon tanı ölçütlerini karşılamış olması gerekir.
Bipolar Bozukluk, Başka Türlü Adlandırılamayan (BTA) için DSM-5 Tanı ölçütleri: Klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olan, İkiuçlu ve İlişkili Bozukluğun belirti özelliklerinin baskın olduğu, ancak bunların İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklar tanı kümesindeki herhangi birinin tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı durumlarda bu kategori kullanılır. Tanımlanmamış Diğer İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk kategorisi, İkiuçlu ve İlişkili Bozukluklardan herhangi özgül biri için tanı ölçütlerini karşılamamanın özel nedeni klinisyenlerce belirtilmek istenmediğinde ve daha özgül bir tanı koymak için yeterli veri olmadığı durumlarda (örneğin acil servis koşullarında) kullanılır.
14 Bipolar Bozukluk Belirleyicileri:
Bunaltılı-sıkıntı: O sıradaki ya da en son mani, hipomani ya da depresyon döneminin çoğu günü boyunca aşağıdaki belirtilerden an az ikisinin bulunması:
1. Bunalma ya da gerginlik duyma
2. Hiçbir biçimde dinginlik sağlayamama
3. Kaygılarından ötürü odaklanmakta güçlük çekme
4. Kötü bir şey olacağından korkma
5. Özdenetimi yitirecekmiş gibi olma Ağır olmayan: İki belirti
Orta derecede: Üç belirti
Orta derecede-ağır: Dört ya da beş belirti
Ağır: Devinimsel kışkırtma (motor ajitasyon) ile birlikte dört ya da beş belirti
Karma Özellikler Gösteren: Karma özellikler gösteren belirleyicisi, bipolar 1 ya da bipolar 2 bozukluğunda, o sıradaki mani, hipomani ya da depresyon dönemine uygulanabilir. Hastada mani ya da hipomani dönemi tanı ölçütlerinin tam olarak karşılandığı sırada mani ya da hipomani döneminin çoğu gününde depresif en az üç belirti vardır ya da depresyon döneminin tanı ölçütlerinin tam karşılandığı sırada depresyon döneminin çoğu gününde mani/hipomani belirtilerinden en az üçü vardır. Hızlı Döngülü: (bipolar 1 veya bipolar 2 bozukluğuna uygulanabilir) Son 12 ay içinde mani, hipomani ya da majör depresyon dönemi için tanı ölçütlerini karşılayan, en az dört duygudurumu döneminin varlığı.
Melankoli Özellikleri Gösteren Atipik Özellikler Gösteren Psikoz Özellikleri Gösteren Katatoni ile Giden
Doğum Zamanı Başlayan Mevsimsel Örüntü Gösteren
15 Mani Dönemi:
A. Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurum ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az bir hafta (ya da hastaneye yatırılmayı gerekmişse herhangi bir süre) süreyle, neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde bulunması.
B. Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu), (çabuk kızan duygudurum varsa dördü) belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde değişiktir:
1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri
2. Uyku gereksiniminde azalma (örneğin yalnızca üç saatlik bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar).
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma
4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerin sanki birbirleriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı
5. Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyaranla kolayca dağılır) olduğu bildirilir ya da öyle olduğu gözlenir.
6. Amaca yönelik etkinliklerde artma (toplumsal olarak ya da işte, okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinimsel kışkırtma (ajitasyon) (bir amaca yönelik olmayan anlamsız etkinlik).
7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örneğin aşırı para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma). C. Duygudurum bozukluğu, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye
neden olacak denli ya da; kişinin kendisine ya da başkalarına kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağırdır ya da psikoz özellikleri vardır.
D. Bu dönem bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz
16 Hipomani Dönemi:
A. Kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurum ve amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte, olağandışı ve sürekli bir artışın olduğu ayrı bir dönemin, en az dört ardışık gün süreyle, neredeyse her gün günün büyük bir bölümünde bulunması.
B. Duygudurum bozukluğunun olduğu ve içsel güçte ya da etkinlikte artma olduğu dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden üçü (ya da daha çoğu) (çabuk kızan duygudurum varsa dördü) belirgin derecede vardır ve bunlar olağan davranışlardan önemli ölçüde değişiktir:
1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri
2. Uyku gereksiniminde azalma (örneğin yalnızca üç saatlik bir uykuyla kendini dinlenmiş olarak duyumsar).
3. Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma.
4. Düşünce uçuşması ya da düşüncelerin sanki birbirleriyle yarışıyor gibi birbiri ardı sıra geldiğine ilişkin öznel yaşantı.
5. Dikkat dağınıklığı (kişinin dikkati, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyaranla kolayca dağılır) olduğunun bildirilmesi ya da öyle olduğunun gözlenmesi.
6. Amaca yönelik etkinliklerde artma (toplumsal olarak, işte ya da okulda ya da cinsel bağlamda) ya da psikodevinimsel kışkırtma (ajitasyon) (bir amaca yönelik olmayan anlamsız etkinlik).
7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılma (örneğin aşırı para harcama, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da gereksiz iş yatırımları yapma) C. Bu dönem, kişinin belirtisiz olduğu zamanlarda olduğundan çok daha değişik,
işlevsellikte belirgin bir değişikliğin olduğu bir dönemdir.
D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikte olan değişiklik başkalarınca gözlemlenebilir. E. Bu dönem, toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte belirgin bir düşmeye neden olacak denli ya da kişinin kendisine ya da başkalarına bir kötülüğünün dokunmaması için hastaneye yatırılmasını gerektirecek denli ağır değildir. Psikoz dönemleri varsa, söz konusu dönem tanım olarak mani dönemidir.
F. Bu dönem bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç) ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz
17 Major Depresyon Dönemi:
A. Aynı iki haftalık dönem boyunca, aşağıdaki belirtilerden beşi (ya da daha çoğu) bulunmuştur ve önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olmuştur; bu belirtilerden en az biri ya “1” çökkün duygudurum ya da “2” ilgisini yitirme ya da zevk alamamadır.
1. Çökkün duygudurum, neredeyse her gün, günün büyük bölümünde bulunur ve bu durumu ya kişinin kendisi bildirir (örneğin üzüntülüdür, kendini boşlukta hisseder ya da umutsuzdur) ya da bu durum başkalarınca gözlenir ( örneğin ağlamaklı görünür) (Not: çocuklarda ve ergenlerde kolay kızan bir duygudurum olabilir). 2. Bütün ya da neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da
bunlardan zevk alamama durumu, neredeyse her gün, günün büyük bölümünde bulunur (öznel anlatıma göre ya da gözlemle belirlenir).
3. Kilo vermeye çalışmıyorken (diyet yapmıyorken) çok kilo verme ya da kilo alma (örneğin bir ay içinde %5’inden daha çok olan bir değişiklik) ya da neredeyse her gün, yeme isteğinde azalma ya da artma. (Not: Çocuklarda beklenen kilo alımını sağlayamama göz önünde bulundurulmalıdır).
4. Neredeyse her gün, uykusuzluk çekme ya da aşırı uyuma.
5. Neredeyse her gün, psikodevinimsel kışkırtma (ajitasyon) ya da yavaşlama (başkalarınca gözlemlenebilir; yalnızca, öznel, dinginlik sağlayamama ya da yavaşladığı duygusu taşıma olarak değil).
6. Neredeyse her gün, bitkinlik ya da içsel gücün kalmaması (enerji düşüklüğü). 7. Neredeyse her gün, değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları
(sanrısal olabilir) (yalnızca hasta olduğundan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil.)
8. Neredeyse her gün, düşünmekte ya da odaklanmakta güçlük çekme ya da kararsızlık yaşama (öznel anlatıma göre ya da başkalrınca gözlenir).
9. Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), öznel eylem tasarlamaksızın yineleyici kendini öldürme (intihar) düşünceleri ya da kendini öldürme girişimi ya da öldürmek üzerine özle bir eylem tasarlama
18
B. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da topumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarından işlevsellikte düşmeye neden olur.
C. Bu dönem, bir maddenin ya da başka bir sağlık durumunun fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanamaz (55).
2.2.5. Etiyoloji Genetik Etkenler:
Çok sayıda aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları bu bozukluğun kalıtımsal yönünü ortaya koymuştur ancak genetik geçiş şekli tam olarak ortaya konabilmiş değildir. Ancak birden fazla duyarlı genin yatkınlığıyla oluştuğu sanılmaktadır (56). BB olan kişilerin birinci derece akrabalarında BB riski %3-8 olup, %1‟lik genel popülasyondakine göre ortalama 6 kat artmış görünmektedir ve hastalığın ailesel geçişli olduğunu düşündürtmektedir (57). Gelişimsel döneme göre ailesel BB öyküsü değişkenlik göstermektedir. Ailesel geçiş oranı erken başlangıçlı, yüksek oranda komorbiditenin görüldüğü olgularda daha yüksektir (58). Ergenlik öncesi başlangıçlı BB‟lu çocukların aile bireylerinde BB görülme sıklığı, ergenlik sonrası başlayanlara göre 3 kat daha yüksektir. Strober, 1992‟de, BB başlangıç yaşı ile birinci derece akrabalarda duygudurum bozukluğu görülme riskini araştıran çalışmaları özetlemiş, erken başlangıçlı BB olanların akrabalarında aynı bozukluğa daha sık rastlandığını bildirmiştir (59).
Yapılan çalışmalarda BB’la ilişkili olduğu öne sürülen genlerden en çok üzerinde durulanlar 6p bölgesindeki disbindin, 8p bölgesindeki Neuregulin-1, 13q bölgesindeki G72/G30, 22q bölgesindeki katekol-O-Metiltransferaz ve G-protein reseptör kinaz3, 13q bölgesindeki 5-Hidroksitiriptamin 2A ve X kromozomu ile 7 ilişkili olarak saptanan 5-Hidroksitiriptamin 2C aday genleridir (60).
Yapılan ikiz çalışmaları genetik geçişi desteklemektedir. BB Tip I, monozigot ikizlerde eş hastalanım oranı %33-90 arasında iken dizigotik ikizlerde %5-25‟tir. Ayrıca, monozigotik ikizlerdeki konkordansın %100 olmaması, genetik faktörler yanında çevresel faktörlerin de BB gelişmesinde önemli bir rol oynadığını düşündürmektedir (61).
19
BB‟ da genetik geçişin biçimi henüz aydınlatılamamıştır, ancak bunun çok sayıda genle ilişkili olduğu, yani multigenetik risk ve çevresel faktörlerin sorumlu olduğu bir kompleks geçiş olduğu düşünülmektedir (62).
Biyolojik Etkenler
Postmortem çalışmalarda, bipolar hastaların kortikal ve talamik beyin bölgelerinde norepinefrin döngüsünde artış olduğu, in vivo çalışmalarda ise norepinefrin ve major metaboliti 3-metoksi-4-hidroksifenil glikolün plazma düzeylerinin bipolar depresif hastalarda unipolar depresif hastalara göre daha düşük, manik dönemde ise depresif döneme göre daha yüksek olduğu saptanmıştır. Dopamin metaboliti olan homovalinik asitin depresif hastaların beyin omurilik sıvısında azalmış olarak saptanması dopaminin depresyonun patofizyolojisindeki yerine dikkat çekmektedir. BB öyküsü olmayan kişilerde dopaminerjik ajanların kullanımı sonrası manik belirtilerin tetiklenebilmesi ise dopaminin manik dönemlerin patofizyolojisindeki yerini göstermektedir (63).
Manide NE aktivitesinde artış olduğu gösterilmiştir. Sağlıklı kontrollere kıyasla manik hastaların beyin omurilik sıvısında (BOS) MHPG (3-metoksi-4-hidroksifenilglikol) ve idrar NE, VMA (vanilmandelik asit) düzeylerinin daha yüksek bulunduğu ve lityum sağaltımıyla BOS MHPG ve idrar NE düzeylerinin anlamlı ölçüde azaldığı belirlenmiştir (64).
Psikososyal Etkenler
Psikososyal olumsuzluk yaratan etmenlerin duygudurum bozukluğunun ilk nöbetinde diğer dönemlere göre daha fazla görülmesi ve sonraki nöbetlerin kendiliğinden oluşabilmesi tutuşma fenomeni ile açıklanabilir (65). Tutuşma fenomeni klinik bağlantıları da bulunan bir laboratuar bulgusudur. Bu fenomen, nörolojik hastalıkların (epilepsi) yanı sıra, psikiyatrik hastalıkların etiyolojisiyle ilgili yeni kuramların doğmasını sağlamıştır. Şizofreni, psikomotor epilepsi, duygudurum bozuklukları, alkolizm tutuşma fenomeni ile bağlantısı bulunan hastalıklardandır (66). İlk atağı tetikleyen yaşam olaylarının çoğunun özgül olmadığı, ancak biyolojik ve ruhsal yatkınlık varlığında belirtilerin ortaya çıkmasında önemli etken oldukları bildirilmiştir (67). Düşük sosyoekonomik durum ve olumsuz yaşam olaylarına maruz
20
kalma ve yüksek duygu dışa vurumun kötü prognozla ilişkili olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (68).
2.2.6. Komorbidite ve Ayırıcı Tanı
BB’ta tanısal zorluğa yol açabilecek birçok faktör bulunmaktadır. Hastalığın çocuk ve ergenlerde ortaya çıkışındaki değişkenlik (hastalığı şiddeti, alt tipleri, seyir şekli), yüksek komorbidite oranları ve semptomların diğer psikiyatrik bozukluklarla çakışması, gelişimsel dönemin semptomların ortaya çıkışı üzerindeki etkileri, çocukların problemlerini ifade etmedeki zorlukları, olası BB’un geliştiği ortam (aile içi çatışmalar), ve eğer çocuk ilaç tedavisi altındaysa ilaçların çocuğun duygudurumu ve semptomların ortaya çıkış üzerindeki etkileri gibi nedenler sayılabilir (69)
Çocuk ve ergenlerde BB tanısı konulurken ayırıcı tanıda zorluk oluşturabilecek psikiyatrik bozuklukların başında DEHB, yıkıcı davranış bozuklukları (karşıt olma/karşı gelme ve davranım bozukluğu), unipolar depresyon, otizm açılımı kapsamındaki bozukluklar, şizofreni, madde kötüye kullanım bozuklukları ve borderline kişilik örgütlenmesi gelmektedir (69)
Pediatrik BB eşlik eden tanılar içinde yıkıcı davranış bozuklukları (%30-50), DEHB(%50-80) ve anksiyete bozuklukları (%30-70) en sık görülenlerdir. Eşlik eden bozuklukların prevalansı kullanılan metoda, örneklemin alındığı ortama (hastane veya toplum) ve çocuğun o anki yaşına bağlı olarak değişmektedir. Çocuklarda DEHB ve Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu (KOKGB) daha sık görülürken ergenlerde davranım bozukluğu ve madde kullanım bozukluğu daha sık görülür (70)
2.2.7. Tedavi
Lityum FDA tarafından 12-17 yaşta BB‟taki manik atak için ilk onay alan ilaçtır. BB‟lu gençlerde tedavi onayı almış olmasına rağmen, pediatrik BB‟taki tedavide özellikle lityumun etkinliğini değerlendiren az sayıda çalışma vardır (71). Açık uçlu çalışmalar çocukluk çağı manisinde 4-6 hafta sonunda, tedaviye %38-58 oranında yanıt olduğu, manik ve depresif belirtilerde anlamlı azalma sağladığı gösterilmiş (72).
Valproatın etkinliği erişkinlerde özellikle karma manide kanıtlanmıştır. Bu bilgiler ışığında çocuklarda da kullanılmaya başlanmış, monoterapi, kombinasyon,
21
güçlendirme tedavilerinde olumlu sonuçlar alınmıştır (73). Valproatın manik, hipomanik ve karma döngüde etkinliğini araştıran çocuk ve ergenlerdeki bir çalışmaya göre olguların Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ)‟ ne göre %61‟i mani puanlarında %50‟den fazla iyileşme göstermişlerdir (74).
Diğer taraftan son zamanlarda yapılan bir takım çalışmalar atipik antipsikotik ilaçların da duygudurum dengeleyiciler kadar etkili olabildiğini ve daha hızlı bir etki başlangıcına sahip olduklarını bildirmiştir (75). Ayrıca duygudurum dengeleyicilerin birbiriyle veya bir atipik antipsikotikle kombine edilmesinin, akut manik /karma epizod tedavisinde duygudurum dengeleyici monoterapisinden % 60-90 gibi cevap oranlarıyla daha etkili olduğu görülmektedir (76).
Bununla birlikte akut manik/karma epizod tedavisinde lityum, valproat veya bir atipik antipsikotik monoterapisiyle başlamak ilk tercih olarak önerilmektedir. Başlangıç monoterapisine yanıt vermeyen veya belirgin ilaç yan etkileri gelişen olgularda bir diğer duygudurum dengeleyici veya atipik antipsikotiğe geçilebilir. Şiddetli ajitasyon olan, kendisi ve çevre için tehlike oluşturan olgularda kombinasyon tedavileri düşünülmelidir (77).
Bipolar depresyonu olan çocuk ve gençlerde yapılan geriye dönük bir çalışma SSRI grubu ilaçların faydalı olabileceğini göstermiştir .Bununla birlikte SSRI veya diğer antidepresan ilaçlar özellikle duygudurum dengeleyici olmadan kullanıldıklarında mani, hipomani, karma ya da hızlı döngülü epizodları tetikleyebilirler (78).
Yüksek potensli benzodiazepinler akut ajitasyon ve insomniada nöroleptiklere alternatif olarak gösterilmiştir. Lorazepam‟ın çocuk ve ergenlerde güvenli olduğu bildirilmiştir (79).
BB tanılı çocuklarda yüksek psikososyal risk ve uzun dönemdeki kötü prognoz nedeniyle psikososyal müdahaleler bütüncül tedavi yaklaşımlarının zorunlu bir parçası haline gelmiştir (80).
2.2.8. Gidiş ve Sonlanım
Çocukluk çağı BB ciddi ve kronik gidişli bir bozukluktur. Erişkinler ile karşılaştırıldığında farklı klinik görünümleri vardır. Çocukluk çağı BB‟ da manik atak sırasında irritabilite, disfori gibi belirtiler öforiden daha sık görülür, karma ve hızlı
22
döngüler belirgindir. Bu nedenle atağın başlangıcını saptamak her zaman mümkün olamamaktadır (81). Ergenlik döneminde manik belirtiler genellikle karmaşıktır. Bu dönemde manik atak sırasında psikotik belirtiler, duyguduruma uygun olmayan varsanılar, paranoya, düşünce bozuklukları, duygudurumda dalgalanmalar daha sık gözlenir ve psikotik bozukluklarla ayrımı yapmak önemlidir (82). Yaş büyüdükçe belirtiler ve klinik görünüm, erişkin döneme benzer özellikler sergileyemeye başlamaktadır. Karışık ve hızlı döngülerin görülme sıklığı azalmakta, atak dönemleri daha net tanımlanabilir olmaktadır (83).
Çocuk ve ergenlerdeki BB‟ nin erişkinlikteki gidişi ile ilgili veriler için uzunlamasına yapılan çalışmalar gerekiyorsa bu konu üzerine yapılmış çalışmalardan elde edilen bulgular da vardır. Ergenlik öncesi BB olan çocuklardaki iki yıllık izlem çalışmasının sonuçlarına göre; bu olgularda ergenlik sonrası BB olgularına göre kronikleşme ve relaps oranlarının yüksekliği ,karma özellikler gösterme, hızlı döngü ve psikoz gidiş daha sık görülmüştür (84). Genç erişkinlik dönemini de içeren BB olan çocuk ve gençlerle yapılan 8 yıllık izlem çalışmasında, benzer sonuçlar elde edilmiş ve 18 yaşını geçen gençlerin %35’inde madde kullanım bozukluğu olduğu bildirilmiştir (85). BB olan 54 ergen hastayı beş yıl süreyle izlendiği bir çalışmada hastaların %4‟ ünde belirtilerin sürdüğünü, %44‟ ünde hastalığın major depresyon ya da mani atağı şeklinde yineleme gösterdiğini, %21‟ inde ise iki ya da daha fazla atak görüldüğünü belirtmişlerdir (84). Findling ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise; hastalığın ilk yıllarında ataklar arasındaki iyilik dönemlerinin daha uzun olduğu, yıllar geçtikçe bu sürenin kısaldığı, atakların birbiri için tetikleyici rol oynadığı ve tedavi edilmediği takdirde hastalığın şiddetinin artarak devam ettiği bulunmuştur (86).
2.2.9.Erişkin Başlangıçlı Bipolar Bozuklukta Çocukluk Çağı Travmaları
BB oldukça yüksek kalıtım oranlarına sahip olmakla birlikte psikososyal stresörlerin ilk ve takip eden atakların ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir (87,88,89). BB sahip hastaların çocukluk ve ergenlik dönemlerine bakıldığında zorlu yaşam olaylarına sağlıklı kontrollerden daha fazla maruz kaldıkları görülmüştür (90,91,92). Yakın zamanda yapılan araştırmalarda BB ile yaşam stresörleri arasındaki bağlantılar incelenmiş, bipolar bozukluğun bu yaşam stresörlerinden etkilendiği, hastalığın ortaya çıkmasında önemli işlevleri olduğu görüşleri ortaya atılmıştır (93,94).
23
Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (CTQ) kullanılarak yapılan araştırmalarda, çocukluk çağı travmalarının kontrollerden anlamlı miktarda fazla olduğu (95) özellikle duygusal istismarın diğer istismar türleri arasında öne çıktığı gösterilmiştir (96). Retrospektif olarak çocukluk çağı travmalarının değerlendirildiği çalışmalarda, travmaların şiddeti ile BB şiddeti arasında korelasyon gösterilmiş (97), çocukluk çağı travmalarına uğrayan hastaların daha fazla depresif epizod (97), daha şiddetli mani atakları geçirdiği (97), daha erken başlangıçlı olduğu (98), suisidal davranışlarının daha yüksek oranlarda görüldüğü (99), madde kullanım oranlarının daha fazla olduğu gösterilmiştir (93). Literatür incelendiğinde çocukluk çağı başlangıçlı BB ile çocukluk çağı travmalarını inceleyen bir çalışmaya rastlanmamıştır.
2.3.Çocukluk Çağı Travmaları, İstismar ve İhmaller 2.3.1.Tanım ve Tarihçe
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), bir yetişkin tarafından ortaya konan ve çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen -kasıtlı ya da kasıtsız- her türlü davranışı çocuk istismarı olarak tanımlamaktadır. Bir başka deyişle yetişkinin niyetine değil; söz konusu eylemin çocuk üzerinde yarattığı etkiye vurgu yapılmaktadır (100).
Babil dilindeki Hammurabi yazıtlarında babasından hamile kalan bir kız çocuğundan bahsedilmektedir. Ensest bazı istisnalar dışında binlerce yıllık bir tabudur. Sofokles‘in Kral Oedipus trajedisinde Oedipus‘un istemeden babasını öldürdüğü, annesiyle evlendiği ve gerçeği öğrenince gözlerini kör ederek kendini cezalandırdığı anlatılmaktadır (101). Birçok toplulukta bebek öldürmenin ekonomik nedenlerle ilişkisi bilinmektedir; Hindistan ve Çin’de özellikle de kız çocukları kurak geçen yaz aylarında veya zor ekonomik koşulların olduğu dönemlerde öldürülmüştür (102).
Ülkemizde; 1988 yılında Ankara‘da, Uluslararası Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği‘nin Türkiye temsilcisi olacak olan Türkiye Çocuk İstismar ve İhmalinin Önleme Derneği kurulmuştur. Bu alana yönelik düzenlenen ilk kongre 1989 yılında “Çocukların Kötü Muameleden Korunması” 1. Ulusal Kongresi‖ adıyla düzenlenmiştir (103).
Çocuk hakları ve istismarı açısından günümüze kadar ki sürece bakıldığında, Milletler Cemiyetin tarafından 26 Eylül 1924’de kabul edilen “Çocuk Hakları Cenevre
