BB Grubunda CTQ Puanları ile Psikotik Bulgu (PB) Varlığının

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirildiğinde, travma yükü total olarak fazla olan ve cinsel istismara uğrayan BB grubunun, travmaya uğramayan BB grubuna göre, yaşam kalitesinin emosyonel, sosyal, psikososyal ve toplam işlevsellik alanlarında daha kötü bildirimlerde bulunduğu görülmüştür. Yaşam kalitesini nasıl etkilediğini daha önce gösterdiğimiz bu hastalık için, travmaya uğrayan BB grubunda, travmaya uğramayan BB grubuna göre, yaşam kalitesi daha da düşüktür. Literatürde bu konuda bir çalışmaya rastlanmamıştır.

7.4.5.BB Grubunda CTQ Puanları ile Beck Depresyon Ölçeği Değerlendirilmesi BB grubunda çocukluk çağı travmalarının depresif etkilere olan etkisini saptamak amacı ile Beck Depresyon Ölçeği puanlarının, CTQ Toplam ve alt puanları ile korelasyonu değerlendirilmiştir. Travma yükü total olarak daha fazla olan, cinsel, duygusal veya fiziksel istismara daha fazla uğrayan, duygusal ihmal daha fazla bildiren BB gruplarında depresif belirtilerin, uğramayan BB gruplarına göre daha şiddetli görüldüğü bulunmuştur. Bu bulgular erişkin BB popülasyonları ile yapılan çalışmalar ile uyumludur (97,93).

7.4.6.BB Grubunda CTQ Puanları ile Psikotik Bulgu (PB) Varlığının Değerlendirilmesi

BB grubunda çocukluk çağı travmalarının psikotik bulgulara etkisini saptamak amacı ile CTQ toplam ve alt puanları, PB varlığı veya yokluğu ile karşılaştırılmıştır. Travma yükü total olarak fazla olan, daha fazla duygusal ve fiziksel istismara uğradığı belirlenen BB grubunda psikotik bulguların, travmaya uğramayan BB olgularına göre daha fazla görüldüğü bulunmuştur. Duygusal istismarın psikotik bulgularla ve prognozla ilişkisine özellikle atıfta bulunan erişkin BB popülasyonunda yapılan bir çalışma ve travma ile psikotik belirtiler arasında ilişki kuran diğer erişkin BB hasta çalışmaları ile bulgular, uyumludur (96, 97, 168).

100

7.4.7.BB Grubunda CTQ Değerleri ile Bipolar Belirteçlerinin Değerlendirilmesi Çocukluk çağı başlangıçlı BB’da hızlı döngülü olma ve karma özellikler gösterme belirteçlerinin sık görüldüğü literatürde bildirilen bir durumdur (61). Yapmış olduğumuz çalışmada travma yükünün total olarak fazla olduğu, cinsel ve duygusal istismara, duygusal ihmale uğrayan BB gruplarında, uğramayan BB gruplarına göre karma özellik gösterme belirtecinin daha sık görüldüğü bulunmuştur. Bu yaş grubundaki BB hastalarında karma döngülü olma belirtecini hali hazırda sık buluyor olmamız, analiz sonuçlarını etkilemiş olabilir. Bu bilgiler erişkin BB popülasyonları ile yapılan çalışmalar ile uyumlu iken, hızlı döngülü belirtecini daha fazla bulan çalışmalardaki bu bulgu, çalışmamızda gösterilememiştir (94,97).

7.4.8.BB Grubunda CTQ Değerleri ile CGI Ölçeği Değerlendirilmesi

BB grubunda çocukluk çağı travmalarının hastalık şiddetine olan etkisini saptamak amacı ile CGI ölçeği puanlarının CTQ toplam ve alt puanları ile korelasyonu değerlendirilmiştir. Travma yükün total olarak fazla olduğu, cinsel ve fiziksel istismara, duygusal ihmale uğrayan BB gruplarında hastalık şiddeti değerlendirmesinin, uğramayan BB gruplarına göre daha şiddetli olduğu görülmüştür. Bu bulgular erişkin BB hasta popülasyonları ile yapılan çalışmalarla paralellik göstermektedir (97).

7.5.EBŞ ve BB Gruplarının CTQ Puanları ile Karşılaştırılması

Her iki grupta da çocukluk çağı travmalarının SK grubundan anlamlı düzeyde fazla olduğu görülmüşken, EBŞ ve BB grupları karşılaştırıldığında ise çocukluk çağı travmasına uğrama açısından, aralarında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Tüm bu çalışmanın bize verdiği klinik sonuçlar değerlendirildiğinde, travmaya uğrama kontrollere oldukça fazla olan, fakat kendi aralarında fark olmayan EBŞ ve BB grupları için; EBŞ grubunun daha yıkımla ve negatif semptomlarla giden, çevresel stresörlerden daha az etkilenen bir hastalık olabileceği, BB grubunun ise daha gürültülü ve renkli semptomlarda gittiği, daha çok polifarmasiye ihtiyaç duyduğu, daha yüksek suisidal girişim ve yatış oranlarına sahip olduğu, daha sık ek hastalık binişikliği gösterdiği bulunmuştur.

101 8.SONUÇLAR

Yapmış olduğumuz çalışmada çocuk psikiyatrisinin iki kronik gidişli hastalığı olan erken başlangıçlı şizofreni ve çocukluk çağı bipolar bozukluğu hastalarında, çocukluk çağı travmalarının varlığını sıklığını göstermek, psikiyatrik semptomlar ve semptom çeşitliliği, hastalık prognostik faktörleri ve yaşam kalitesi ile travmanın ilişkisini değerlendirmek amaçlanmıştır.

EBŞ ve BB, iki hastalığa ait yüksek ek hastalık binişikliği, ailede bulunan psikiyatrik hastalıklar, tedaviler, yüksek suisidal girişim ve hastaneye yatış oranları, çalışmamızda tanımlanmıştır. Depresif belirtilerin ve anksiyete bulgularının fazlalığı, SK grubu ile karşılaştırılarak gösterilmiştir. Gene SK grubu ile karşılaştırılarak, yaşam kalitesinin düşüklüğü hem hastaların kendi öz bildirimleri hem de ailelerinin bildirimleri ile ortaya konmuştur. Sağlıklı kontrollerde yaşam kalitesi algısının ergen değerlendirmesi ile anne-baba değerlendirmelerinin örtüştüğü görülürken, EBŞ ve BB gruplarında, iki bildirim arasındaki farklar gösterilmiştir. EBŞ grubu için ergenlerin kendilerini emosyonel işlevsellik alanında ailelere göre daha iyi algıladıkları, BB grubu için ise ergenlerin fiziksel işlevsellik alanında kendilerini daha kötü algılarken, sosyal işlevsellik alanında ise daha iyi algıladıkları görülmüştür.

EBŞ grubunda SK grubuna göre travmaya uğrama oranları belirgin bir şekilde yüksek bulunmuştur. Travmaya uğrayan ve uğramayan EBŞ grupları kendi aralarında; suisidal girişim, hastaneye yatış, durumluk ve sürekli kaygı değerleri, beck depresyon ölçeği değerleri, yaşam kalitesi, pozitif ve negatif belirtilerin şiddetleri, klinik global izlem ölçeği değerleri parametreleri ile değerlendirilmiş, travma ile bu parametreler arasında ilişki bulunamamıştır.

BB grubunda SK grubuna göre travmaya uğrama belirgin bir şekilde yüksek bulunmuştur. Travmaya uğrayan ve uğramayan BB grupları kendi aralarında değerlendirilmiştir. Travmaya uğrayan grupta:

Travma yükü total olarak fazla olan, özellikle cinsel istismara uğrayanlarda, suisidal girişimin daha fazla olduğu, daha yüksek STAI durumluk kaygı düzeylerine sahip oldukları saptanmıştır.

Yaşam kalitesi açısından ÇİYKÖ ile değerlendirildiğinde, travma yükü total olarak fazla olan ve cinsel istismara uğrayan BB grubunun, travmaya uğramayan BB

102

grubuna göre, yaşam kalitesinin emosyonel, sosyal, psikososyal ve toplam işlevsellik alanlarında daha kötü bildirimlerde bulunduğu görülmüştür.

Beck depresyon ölçeği puanlarının, cinsel, duygusal veya fiziksel istismara daha fazla uğrayan, duygusal ihmal daha fazla bildiren grupta daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Travma yükü total olarak fazla olan, daha fazla duygusal ve fiziksel istismara uğradığı belirlenen BB grubunda psikotik bulguların, travmaya uğramayan BB olgularına göre daha fazla görüldüğü bulunmuştur.

Cinsel ve duygusal istismara, duygusal ihmale uğrayan BB grubunda, uğramayan BB grubuna göre karma özellik gösterme belirtecinin daha sık görüldüğü bulunmuştur.

Travma yükün total olarak fazla olduğu, cinsel ve fiziksel istismara, duygusal ihmale uğrayan BB grubunda CGI ölçeği ile hastalık şiddeti değerlendirmesinin, uğramayan BB grubuna göre daha şiddetli olduğu görülmüştür.

Her iki grupta da çocukluk çağı travmalarının SK grubundan anlamlı düzeyde fazla olduğu görülmüşken, EBŞ ve BB grupları karşılaştırıldığında ise çocukluk çağı travmasına uğrama açısından, aralarında anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Tüm bu çalışmanın bize verdiği klinik sonuçlar değerlendirildiğinde, travmaya uğrama kontrollere oldukça fazla olan, fakat kendi aralarında fark olmayan EBŞ ve BB grupları için; EBŞ grubunun daha yıkımla ve negatif semptomlarla giden, çevresel stresörlerden daha az etkilenen bir hastalık olabileceği, BB grubunun ise daha gürültülü ve renkli semptomlarda gittiği, daha çok polifarmasiye ihtiyaç duyduğu, daha yüksek suisidal girişim ve yatış oranlarına sahip olduğu, daha sık ek hastalık binişikliği gösterdiği, daha kötü yaşam kalitesi bildirimlerinde bulunduğu gösterilmiştir.

103 9.KISITLILIKLAR VE ÖNERİLER

Çalışmamız tipi kesitsel ve tanımlayıcı özelliktedir. Bu tür vaka kontrol araştırmalarında seçilen vaka ve kontrol grupları tüm evreni temsil etmedikleri için sonuçları topluma genellemek mümkün değildir ve araştırılan konu hakkında kabaca bir fikir vermektedirler. Çalışmamızdaki bulguların izlem çalışmalarıyla desteklenmesi bu alandaki verileri güçlendirecektir.

Erken başlangıçlı şizofrenin toplumda nadir görülen bir hastalık olması örneklem büyüklüğünü de kısıtlamıştır. Hem hasta hem kontrol grubundaki vakaların sayısının arttırılarak çalışmanın tekrarlanması, daha sağlıklı ve güvenilir sonuçlar elde edilmesine olanak sağlayacaktır.

Çalışmamız tek merkezde yapılmıştır. Bu durum farklı sosyodemografik ve kültürel özelliklerin yaşam kalitesi ve psikopatoloji üzerine etkilerini gözlemlememize engel olmuş olabilir. Çok merkezli yapılacak bir çalışmayla elde edilecek sonuçların farklı olabileceği düşünülebilir. Bu nedenle benzer metodoloji ile çok merkezli yapılacak çalışmalara, bu alanda ihtiyaç vardır.

Hasta gruplarının literatür ile uyumsuz bir şekilde kız cinsiyet lehine fazla olması cinsiyet ile ilgili kontrol grubu ile eşleşme yapmayı zorlaştırmıştır. Aynı nedenle de travma ile cinsiyet ilişkisi incelenememiştir.

Çalışmamızda olguların mental kapasitesi klinik olarak değerlendirilmiştir. WISC-R ile mental kapasitenin değerlendirilmemiş olması kısıtlılık olarak kabul edilebilir.

Olguların 3. Basamak bir üniversite hastanesinden seçilmiş olması, çalışma grubunun bu hastalıklara dair evrenin nispeten daha kötü bir örneklemini temsil ediyor olabileceğini düşündürmektedir.

104 10. ÖZET

Giriş: Her dört çocuktan biri 18 yaşında önce travmatik bir deneyim yaşamaktadır. Bu travmatik yaşantılar cinsel, fiziksel, duygusal istismar veya fiziksel ve duygusal ihmal şeklinde olabilmektedir. Çocuk istismarı ve ihmali dünyanın her yerinde rastlanan, konunun üzerine gidildikçe sıklığının oldukça fazla olduğu anlaşılan bir durumdur. Psikiyatrik hastalıkların da istismar ve ihmallerin ilişkisi klinisyenler tarafından iyi bilinmektedir. Bipolar bozukluk oldukça yüksek kalıtım oranlarına sahip olmakla birlikte psikososyal stresörlerin ilk ve takip eden atakların ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir. Erişkin başlangıçlı şizofrenide de varsanılar ve sanrılar gibi psikotik bulguların çocukluk çağı travmaları ile ilişkisi, bu hasta gruplarında çocukluk çağı travmalarının yüksek oranlarda olduğu, gösterilmiştir. Bu hastalıkların erişkin görünümlerinde çocukluk çağı travmaları araştırılmış bir konu iken, çocukluk çağı başlangıçlı formlarında travmaların varlığı ve travmanın hastalık ile ilişkisi, üzerinde henüz çalışılmamış bir konudur.

Amaç: Erken başlangıçlı şizofreni ve Bipolar Bozukluk hastalarında çocukluk çağı travmalarının varlığını, sıklığını ve şiddetini araştırmak; bu çocukluk çağı travmalarının türleri ve şiddetleri ile psikiyatrik tablodaki semptomların çeşitliliği ve şiddeti arasındaki ilişkiyi incelemek, travmanın yaşam kalitesi üzerindeki etkisini araştırmak amaçlanmıştır.

Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulundan 9.9.2016 tarih ve 16-6/2 karar numarası ile etik kurul araştırma onayı alınarak incelenen, 24 EBŞ, 50 BB ve 30 SK olgusu çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan tüm olgular için sosyodemografik bilgi forumu uygulanmış, zeka düzeyleri, öncelikle kıdemli çocuk psikiyatrisi asistanı tarafından, sonrasında da çocuk psikiyatrisi öğretim üyesi tarafından değerlendirilmiş, eşlik eden belirtiler için K-SADS, hastalığın şiddetini değerlendirmeye yönelik Genel Klinik İzlenim Ölçeği-Şiddet (CGI-Severity) kullanılmıştır. Tüm olguların çocukluk çağı travmaları, Çocukluk Çağı Travmaları Ölçeği (CTQ -28) ile belirlenmiş ve travma alt türleri ve şiddetleri değerlendirilmiş, aynı zamanda ÇİYKÖ ergen ve anne-baba formları, Durumluk Sürekli Kaygı Ölçeği (STAI), Beck Depresyon Ölçeği uygulanmıştır. Şizofreni grubundaki hastalar Pozitif Belirtiler Değerlendirme Ölçeği

105

(SAPS) ve Negatif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği (SANS) ölçekleri ile, Bipolar hasta grubu ise Young Mani Derecelendirme ölçeği ile ayrı olarak değerlendirmeye alınmıştır.

Bulgular: EBŞ ve BB gruplarının SK grubuna göre çocukluk çağı travmalarına maruziyeti gösterilmiştir. EBŞ grubunda; travmaya uğrayan EBŞ grubu ile uğramayan grup arasında hastalığa dair incelenen prognostik faktörlerde bir farklılık bulunamamıştır. BB grubunda ise travmaya uğrayan BB grubunda, daha fazla psikotik bulgu, daha kötü yaşam kalitesi, daha fazla karma özellik gösterme belirteci, daha kötü Beck depresyon ölçeği ve STAI durumluk testi puanları, CGI puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Sonuç: EBŞ ve BB kronik gidişli yaşam kalitesini etkileyen iki çocukluk çağı ruhsal hastalığıdır. Her iki grupta da çocukluk çağı travmaları, istismar ve ihmaller, yüksek oranlarda saptanmıştır. EBŞ grubunda travma hastalık ilişkileri gösterilememişken, BB grubunda travma ile birçok prognostik faktör ilişkilendirilmiştir.

106 11.ABSTRACT

Introduction: One of four children is experiencing a traumatic experience before the age of 18. These traumatic experiences can be sexual, physical, emotional abuse or physical and emotional neglect. Child abuse and neglect is a phenomenon that is found everywhere in the world and it is understood that the frequency is very high as it goes on the subject. The relationship between abuse and neglect of psychiatric diseases is well known by clinicians. It is thought that bipolar disorder has a high rate of inheritance and that psychosocial stressors are effective for the first and subsequent attacks. The association of adult onset schizophrenia with childhood traumas such as hallucinations and delusions has been shown to have high rates of childhood trauma in these patient groups. While childhood traumas have been explored in adult appearance of these diseases, the presence of traumas in childhood-onset forms and the relationship of traumatism to disease have not been studied yet.

Objective: To investigate the presence, frequency and severity of childhood trauma in early-onset schizophrenia and bipolar disorder patients. To investigate the relationship between the types and severity of these childhood traumas and severity of the symptoms on the psychiatric table and to investigate the effect of trauma on the quality of life.

Method: 24 Early-onset schizophrenia, 50 bipolar disorder and 30 control group were included in the study, which were reviewed by the ethics committee of the Ege University Medical Faculty with the decision number 16-6 / 2 dated 9.9.2016 and ethics committee approval. The sociodemographic information forum was applied for all the cases studied and the intelligence levels were evaluated by the assistant of the senior child psychiatrist first and then by the child psychiatry lecturer and the K-SADS for the accompanying symptoms, the General Clinical Impression Scale-Violence (CGI- Severity) has been used. Childhood traumas of all cases were determined with Childhood Trauma Scale (CTQ -28), trauma subtypes and severity were evaluated, Pediatric Adolescent and Parental forms, State Trait Anxiety Inventory (STAI) and Beck Depression Scale were applied. Patients in the schizophrenia group were assessed

107

separately by Positive Symptom Assessment Scale (SAPS) and Negative Symptom Assessment Scale (SANS) and Bipolar patients group by Young Mania Rating Scale.

Results: Early-onset schizophrenia and bipolar disorder groups were exposed to childhood trauma according to the control group group. In the Early-onset schizophrenia group; There was no difference in the prognostic factors examined for the disease between the group that was traumatized and the group who did not receive trauma. In the bipolar disorder group, more psychotic symptoms, worse quality of life, more aggressive symptomatologist, worse Beck depression scale and STAI status test scores and CGI scores were found to be higher in bipolar disorder group who were traumatized.

Conclusion: : Early-onset schizophrenia and bipolar disorder are two childhood psychiatric disorders affecting the chronic quality of life. In both groups, childhood traumas, abuse and neglect were found at high rates. In the Early-onset schizophrenia group, trauma disease associations could not be shown, and in the bipolar disorder group many trauma and prognostic factors were associated.

108 12.KAYNAKLAR

1. Oral R, Can D, Kaplan S, et al. Child abuse in Turkey: An experience in overcoming denial and a description of 50 cases. Child Abuse Negl 2001; 25:279– 90.

2. Hedin LW. Physical and sexual abuse against women and children. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12:349–55.

3. International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN). http://www.ispcan.org/CAN-facts/definition.html. Erişim tarihi: 01.08.2010

4. Runyan D, Corrine W, Ikeda R, Hassan F, Ramiro L. Child abuse and neglect by parents and other caregivers. In: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R (eds). World Report on Violence and Health. Geneva: World Health Organization, 2002:57–86.

5. Fish B, Marcus J, Hans SL ve ark. (1992) Infant at risk for schizophrenia: sequelae of a genetic neurointegrative defect. Arch Gen Psychiatry, 49: 221-235.

6. Beitchman JH (1985) Childhood schizophrenia: A review and comparison with adult- onset schizophrenia. Psychiatry Clin. North Am, 8: 793-814.

7. Bleuler E (1971) Dementia Praecox or the group of schizo-phrenia. New York, International Universities Press.

8. Russell AT, Bott L, Sammons C ve ark. (1989) The phenomenology of schizophrenia occurring in childhood. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 3: 399-407.

9. Cassidy F, Carroll BJ (2001), Frequencies of signs and symptoms in mixed and pure episodes of mania: implications for the study of manic episodes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatr 25:659 Y 665.

10. Fish B, Ritvo ER (1979) Psychoses of childhood. BasicHanbook of Child Psychiatry: Disturbances in Development Vol. 2. JD Noshpitz (Ed), New York, NY, Basic Books, s.294-304.

11. 6. Amerikan Psikiyatri Birliği: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı (DSM V). Beşinci Baskı, Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 2014;49-61.

12. American Psychiatric Association. (2014). Highlights of Changes From DSM-4-TR to DSM-5. American Psychiatric Publication.

13. Asarnow RF, Asarnow JR (1994) Childhood onset schizophrenia: editor introduction. Schizophr Bull, 4: 591-597.

109

14. Russell AT (1992) Schizophrenia. Assessment and Diagnosis of Child and Adolescent Psychiatric Disorders: Current Issues and Procedures, SR Hooper ve ark. (Ed), Hillsdale, NJ, Lawrence Ehrbaum, s.23-63.

15. 6. Amerikan Psikiyatri Birliği: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı (DSM V). Beşinci Baskı, Ankara, Hekimler Yayın Birliği, 2014;43-63.

16. Remschimidt H (1993) Chilhood and schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry, 6:470-479.

17. Werry JS, Taylor E (1994) Shizophrenic and allied disorders. Child and Adolescent Psychiatry, 3. Baskı, M Rutter, E Taylor (Ed), Hersov, s.594-615.

18. Akbarian S, Bunney JWE, Potkin SG ve ark. (1993) Altered distrubition of nicotinamide- adenine dinucleotide phosphate diaphorase cells in frontal lobe of schizophrenics implies disturbances of cortical development. Arch Gen Psychiatry, 50: 169-177.

19. Lieberman JA. Is schizophrenia a neurodegenerative disorder? A clinical and neurobiological perspective. Biol Psychiatry. 1999 Sep 15;46(6):729-39. Review.PubMed PMID: 10494440.

20. Cannon TD, Mednick SA, Parnas J. Genetic and perinatal determinants of structural brain deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 1989 Oct;46(10):883-9. PubMed PMID: 2802928.

21. Fuster JM (1989) The prefrontal cortex: anatomy, phsiology and neuropsychology of the frontal lobe, 2. Baskı, New York, Raven.

22. Werry JS, Taylor E (1994) Shizophrenic and allied disorders. Child and Adolescent Psychiatry, 3. Baskı, M Rutter, E Taylor (Ed), Hersov, s.594-615.

23. 23.Varese,F.,Smeets,F.,Drukker,M.,Lieverse,R.,Lataster,T.,Viechtbauer,W.,Read,J, vanOs,J.,Bentall,R.P.,2012.Childhood adversities increase the risk of psychosis: a meta-analysis of patient-control, prospective and cross-sectional cohort studies. SchizophreniaBulletin38,661–671.

24. Cardno AG, Gottesman II. Twin studies of schizophrenia: from bow-and-arrow concordances to star wars Mx and functional genomics. Am J Med Genet. 2000 Spring;97(1):12-7. Review. PubMed PMID: 10813800.

25. Kuniyoshi Jve McClellan J (2010) EarlyOnset Schizphrenia Dulcan Textbook of Child and Adolescent Pscyciatry 23:367-376

26. Mc Clellan J (1993) A follow up study of early onset psychosis. J Autism Dev Disord, 23: 243-262.

110

27. Westermeyer J. Comorbid schizophrenia and substance abuse: a review of epidemiology and course. Am J Addict. 2006 Sep-Oct;15(5):345-55. Review. PubMed PMID: 16966190.

28. Children With Schizophrenia: Diagnosis, Phenomenology, and Pharmacotherapy Elizabeth Kay Spencer, M.D. Magda Campbell, M.D.Schizophr Bull (1994) 20 (4): 713-725. DOI: https://doi.org/10.1093/schbul/20.4.713 Published:01 January 1994

29. Davis JM, Chen N, Glick ID. A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jun;60(6):553-64. PubMed PMID: 12796218.

30. Rey JM (editor). IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva. International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2015.

31. Russell AT (1994) The clinical presentation of childhood onset schizophrenia. Schizophr Bull, 4: 631-646.

32. Spencer KE, Campbell M (1994) Children with schizophrenia: diagnosis, phenomenology, and pharmacotherapy, Schizophr Bull, 20:713-726.

33. Kaplan HI, Sadock BJ (1989) Schizophrenia. Comprehensive Textbook of Psychiatry, 5. Baskı, Willams and Wilkins, s.699- 858.

34. Cohen JA, Bukstein O, Walter H, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49(4):414–30.

35. Pennebaker, J.W. & Susman, J.R. (1988). Disclosure of traumas and psychosomatic