HEMODİYALİZ HASTALARINDA MORBİDİTE VE MORTALİTE AÇISINDAN NÜTRİSYONEL DURUMUN DE/ERLENDİRİLMESİ*

Tam metin

(1)Türk Aile Hek Derg 2000; 4(1-4): 16-18. HEMOD‹YAL‹Z HASTALARINDA MORB‹D‹TE VE MORTAL‹TE AÇISINDAN NÜTR‹SYONEL DURUMUN DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹* ASSESSMENT OF NUTRITIONAL STATUS AND IT’S EFFECTS ON MORBIDITY AND MORTALITY IN HEMODIALYSIS PATIENTS 1. 2. 3. 4. Selçuk M›st›k , Baflol Canbakan , H. Veli Atalay , Süreyya Adanal›. Özet. Summary. Malnütrisyon hemodiyaliz hastalar›nda s›k görülen bir durumdur. Bu da hemodiyaliz hastalar›nda morbidite ve mortalitenin artmas›na neden olmaktad›r. Malnütrisyonu tek bir parametre ile de¤erlendirmek mümkün de¤ildir. Biz çal›flmam›zda rutin ve kolay ölçümü yap›lan parametrelerle malnütrisyonun de¤erlendirilmesini ve bu sayede hastalar›n diyetlerinde erken dönemde düzenlemelerin yap›lmas›n› sa¤lamay› amaçlad›k.. Malnutrition is common in hemodialysis patients. This causes increased risk of morbidity and mortality. Malnutrition can not be assessed by a single parameter. The aim of this study is to assess the nutritional status of hemodialysis patients by using routine and easily performed measurements and parameters and to make adjustments in the diets of the patients at an early stage.. Anahtar sözcükler: Hemodiyaliz, malnütrisyon, morbidite ve mortalite. Key words: Hemodialysis, malnutrition, morbidity and mortality. Girifl ve Amaç iyaliz uygulanan kronik böbrek yetersizli¤i hastalar›nda protein enerji malnütrisyonu s›k görülür.1,2 Hastalar›n yaklafl›k %33’ünde hafiften orta dereceye kadar malnütrisyon görülürken, yaklafl›k %6-%8 oran›nda fliddetli malnütrisyon mevcuttur.1 Diyalize ba¤›ml› hastalarda beslenme durumunun morbidite ve mortaliteyi artt›rd›¤›na dair kan›tlar artmaktad›r.2 60’l› y›llardan önce son dönem böbrek yetmezli¤i geliflen hastalar›n birkaç gün veya hafta içinde, baz› istisnalar hariç, ölümle karfl› karfl›ya gelmesi kaç›n›lmaz idi.3 Kronik böbrek yetersizli¤i olan hastalar diyaliz uygulamalar›nda elde edilen etkin ilerlemelerden fayda görmüfller ve mortalite azalm›flt›r. Öte yandan hemodiyaliz s›ras›nda mortalite, halen göreceli olarak yüksektir. Bu yüksek mortalite; malnütrisyona ve onun immün yan›t, yara iyileflme-. D. si, tromboz üzerindeki etkilerine atfedilmifltir.4,5 Bu çal›flman›n amac›, malnütrisyonun tek bir parametre ile belirlenmesi mümkün olmad›¤›ndan, rutin olarak bak›lan ve bak›lmas› maliyet ve zaman yükü getirmeyen çeflitli antropometrik, biyokimyasal ve hematolojik parametreler kullan›larak hemodiyaliz hastalar›nda nütrisyonel durumun de¤erlendirilmesi ve morbidite ve mortaliteyi azaltma aç›s›ndan hastalar›n nütrisyonel durumunun düzeltilmesi için önerilerde bulunmakt›r.. Gereç ve Yöntem Çal›flmaya özel bir hemodiyaliz merkezinde diyaliz program›nda olan 38’i erkek, 44’ü kad›n olmak üzere toplam 82 hasta al›nd›. Hastalar›n yafl ortalamas› 49±3’tü. En düflük yafl 24, en yüksek yafl ise 83’tü. Has-. *. 26-30 May›s 1999’da Antalya’da yap›lan 1. Ulusal Hipertansiyon ve Böbrek Hastal›klar› Kongresi’nde poster olarak sunulmufltur. Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Aile Hekimli¤i Uzman› Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹ç Hastal›klar› Uzman›, Baflasistan 3) Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹ç Hastal›klar› Uzman› 4) Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i fiefi, ‹ç Hastal›klar› Uzman› 1) 2). 2000 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Medya taraf›ndan yay›mlanmaktad›r. Copyright © 2005 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, a division of Deomed Medical Media, Istanbul..

(2) talar›n diyalize girme süreleri ortalama 6.6 y›l olup en düflük süre 9 ay, en uzun süre ise 15 y›ld›. Hastalar›n nütrisyonel durumlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan antropometrik parametreler, a¤›rl›k ve boy kullan›larak elde edilen beden kitle indeksi, üst orta kol çevresi, triceps deri k›vr›m kal›nl›¤›, üst orta kol çevresi ve triceps deri k›vr›m kal›nl›¤› kullan›larak elde edilen üst orta kol kas alan› ve üst orta kol kas çevresidir. Biyokimyasal parametrelerden serum albümin, total kolesterol ve trigliserid düzeyleri kullan›lm›flt›r. Hematolojik parametrelerden de hemoglobin ve total lenfosit say›s› kullan›lm›flt›r.. Üst orta kol kas alanlar›na göre erkeklerin %28.9’unun (11) malnütrisyona yatk›n oldu¤u saptan›rken, kad›nlar›n hiçbirisi malnütrisyona yatk›n bulunmam›flt›r. Üst orta kol kas çevresinin persentillere göre de¤erlendirilmesinde düflük ve çok düflük düzeyde olan grup 48 kifli olup %58.5’lik bir oran teflkil etmektedir. Hastalar›n ortalama serum albümin de¤erleri 3.9±0.1 g/dl’dir. En düflük serum albümin de¤eri 2.9 g/dl, en yüksek albümin de¤eri ise 4.9 g/dl’dir (Tablo 4). Tablo 4 Hastalar›n serum albümin de¤erlerine göre de¤erlendirilmesi. Bulgular Hastalar›n beden kitle indeksi ortalama 23.9±0.8’dir. En düflük BK‹ de¤eri 17.2 kg/m2, en yükse¤i ise 37 kg/m2’dir (Tablo 1). Tablo 1 BK‹’nin persentillere göre de¤erlendirilmesi Persentil. Kad›n. Erkek. Toplam. (%). Hasta Say›s›. Hasta Say›s›. Hasta Say›s› ve Oran›. 5’in alt›. 3. 3. 6 (%7.3). 5-25. 10. 18. 28 (%34.2). 26-74. 21. 17. 38 (%46.3). 79-95. 9. –. 9 (%11). 96 ve üzeri. 1. –. 1 (%1.2). Hastalar› üst orta kol çevreleri ortalamas› 25.7±0.3 cm’dir. En düflük de¤er 19 cm, en yüksek de¤er ise 37 cm’dir (Tablo 2). Tablo 2 Üst orta kol çevresinin persentillere göre ge¤erlendirilmesi Persentil. Kad›n. Erkek. Toplam. (%). Hasta Say›s›. Hasta Say›s›. Hasta Say›s› ve Oran›. 5’in alt›. 13. 31. 44 (%53.7). 5-25. 14. 7. 21 (%25.6). 26-74. 15. –. 15 (%18.3). 79-95. 2. –. 2 (%2.4). 96 ve üzeri. –. –. –. Albümin De¤erleri. 2.9 g/dl ve alt›. 3.0-3.4 g/dl. 3.5-3.9 g/dl. 4.0-4.5 g/dl. 4.6 g/dl ve üzeri. Kad›n hasta say›s›. 1. 5. 16. 16. 16. Erkek hasta say›s›. –. 3. 16. 15. 15. Toplam hasta say›s›. 1. 8. 32. 31. 31. Hastalar›n total serum kolesterol miktar› ortalamas› 179±9 mg/dl’dir. En düflük de¤er 110 mg/dl, en yüksek de¤er ise 359 mg/dl’dir. Çal›flmam›zda 8’i kad›n (%9.7), 15’i erkek (%18.2) olmak üzere toplam 23 hastan›n (%28) total serum kolesterol de¤eri 155 mg/dl’nin alt›ndad›r. Hastalar›n serum trigliserid düzeyi ortalamalar› 154±18.6 mg/dl’dir. En düflük de¤er 52 mg/dl, en yüksek de¤er ise 673 mg/dl’dir. Hastalar›n ortalama hemoglobin düzeyi 9.7±0.2 g/dl’dir. En düflük hemoglobin düzeyi 5.8 g/dl, en yüksek de¤er ise 12.3 g/dl’dir. Kad›nlarda 17 hastan›n (%38.6), erkeklerde 29 hastan›n (%76.3) olmak üzere toplam 46 hastan›n (%56.1) hemoglobin de¤eri 10 g/dl’nin alt›ndad›r. Ortalama total lenfosit say›s› 1561±126 mm3’tür. En düflük total lenfosit say›s› 152 mm3, en yükse¤i ise 2925 mm3’tür. Tablo 5 Hastalar›n Meakins’e göre5 total lenfosit say›s› s›n›fland›r›lmas› Total Lenfosit say›s›. Hastalar›n triceps deri k›vr›m kal›nl›¤› ortalamalar› 10.2±1.5 mm’dir. En düflük de¤er 3 mm, en yüksek de¤er ise 36 mm’dir (Tablo 3). Tablo 3 Triseps deri k›vr›m kal›nl›¤›n›n persentillere göre de¤erlendirilmesi Persentil. Kad›n. Erkek. Toplam. (%). Hasta Say›s›. Hasta Say›s›. Hasta Say›s› ve Oran›. Normal: 2000/mm3. Kad›n. Erkek. Toplam. Hasta Say›s›. Hasta Say›s›. Hasta Say›s›. 9. 6. 15. Hafif Düzeyde Azalma: 2000-1200/mm3. 28. 25. 53. Orta Düzeyde Azalma: 1200-800/mm3. 4. 5. 9. Ciddi Düzeyde Azalma: < 800/mm3. 3. 2. 5. 5’in alt›. 17. 11. 28 (%34.2). 5-25. 18. 21. 39 (%47.6). Tart›flma ve Sonuç. 26-74. 8. 6. 14 (%17.1). 79-95. 1. –. 1 (%1.2). 96 ve üzeri. –. –. –. Bergstrome ve ark. hemodializ hastalar›nda malnütrisyon oran›n› %23-76 aras› olarak bildirmifltir.6 Kopple hemodializ hastalar›nda hafif ve orta fliddetle malnütris-. Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 4 Say› 1-4 2000. 17.

(3) yon oran›n› %33, fliddetli malnütrisyon oran›n› %6-8 olarak bildirmifltir.1 Çal›flmam›zda BK‹ persentillerine göre elde edilen %7.3’lük çok düflük ve %34.1’lik düflük oranlar yukar›daki de¤erlerle uyumludur. Hastalar›n yaklafl›k yar›s› BK‹’ne göre beslenme yönünden düflük düzeydedir. Üst orta kol çevresinin persentillere göre de¤erlendirilmesinde toplam 65 hastada (%79.3) düflük ve çok düflük oranlarda malnütrisyon saptanm›flt›r. Bu de¤erler erkeklerin tamam›nda düflük ya da çok düflük düzeydedir. Bu da erkeklerin nütrisyonel aç›dan daha kötü durumda oldu¤unu göstermektedir. Triseps deri k›vr›m kal›nl›¤›n›n persentillere göre de¤erlendirilmesinde toplam 67 hasta (%81.7) düflük ve çok düflük düzeydedir. Üst orta kol kas alan›na göre erkeklerin 11’i (%29) malnütrisyona yatk›n ç›karken, kad›nlar›n hiçbirisi malnütrisyona yatk›n ç›kmam›flt›r. Üst orta kol kas çevresinin persentillere göre de¤erlendirilmesinde düflük ve çok düflük olan grup 48 kifli olup %58.5’lik bir oran teflkil etmektedir. Bu oran da bildirilen malnütrisyon oranlar› ile uyumludur. Lowrie ve ark. serum albümin düzeyinde hafif düflüfllerin bile ((3.5-4.0 g/dl aras›) mortalite riskinin iki kat› art›rd›¤›n› bildirmifllerdir.7 Bu çal›flmada kad›nlarda 22 hastan›n (%50) erkeklerde de 19 hastan›n (%50), toplam olarak 41 hastan›n (%50) serum albümin de¤eri 4.0 g/dl’nin alt›ndad›r. Hastalar›n hemoglobin düzeyi aç›s›ndan toplam 46 hasta (%56.1) hedeflenen 10 g/dl de¤erinin alt›ndad›r. Meakins ve ark. göre total lenfosit say›s› s›n›fland›r›lmas›nda 53 hastada (%64.6) hafif düzeyde azalma, 9 hastada (%11) orta dü-. zeyde azalma, 5 hastada (%6.1) ciddi düzeyde azalma mevcuttur. Lowrie ve ark. serum kelosterol düzeyinin 155 mg/dl’in alt›nda olmas›n›n yüksek mortalite ile iliflkili oldu¤unu bildirmifltir.7 Bu çal›flmada 8’i kad›n (%9.8), 15’i erkek (%18.3) olmak üzere toplam 23 hastan›n (%28.1) kolesterol düzeyi 155 mg/dl’nin alt›ndad›r. Sonuç olarak, hemodiyaliz tedavisi hayat kurtaran bir yöntem olmaktan ç›k›p, bir idame tedavisi haline geldi¤inden, hemodiyaliz hastalar›n›n mortalite ve morbiditesini azaltmak için en az›ndan kolay ve rutin ölçümü yap›labilen antropometrik, biyokimyasal ve hematolojik parametrelerle nütrisyonel durumun de¤erlendirilmeli ve gerekli önlemlerin al›nmal›d›r. Kaynaklar 1.. Koople JD. Effect of nutrition on morbidity and mortality in maintenance dialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 24: 1002-9.. 2.. Hakim RM, Levin N. Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 21: 125-37.. 3.. Erek E. Son dönem böbrek yetersizli¤inde hastalar›n demografisi. Diyaliz Tedavisi’nde. Türk Nefroloji Derne¤i Yay›nlar›, ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevi, 1995; 1-4.. 4.. Marckmann P. Nutritional status and mortality of patient in regular dialysis therapy. J Int Med 1989; 226: 429-32.. 5.. Meakins JL, Piersch JB, Bebernch O ve ark. Delayed hypersensitivity. Indication of acquired failure of host defences in sepsis and trauma. Ann Surg 1977; 186: 241-50.. 6.. Bergstrome J, Lindholm B. Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare? Kidney Int 1993; 43: 39-43.. 7.. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients; the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities, Am J Kidney Dis 1993; 21: 99-105.. Gelifl tarihi: 20. 06. 1999 Kabul tarihi: 28. 10. 1999 ‹letiflim adresi: Dr. Selçuk M›st›k Yeflilçiftlik Sa¤l›k Oca¤› Loj. Yeflilçiftlik-Sultanda¤› AFYON Tel: (0532) 343 84 50. 18. M›st›k S ve ark. Hemodiyaliz Hastalar›nda Morbidite ve Mortalite.

(4)