Tekrarlayan Polikondrit: Bir Olgu Sunumu
Relapsing Polychondritis: A Case Report
Meltem Türkmen
1, Bengü Gerçeker Türk
1,Nezih Karaca
1,
Gülşen Kandiloğlu
2, Tuğrul Dereli
11
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Özet
Altmış yaşında erkek hasta, yedi aydır her iki kulak kepçesinde tekrar eden, ağrılı sertlik ve kızarıklık; dört aydır devam eden öksürük, sternal ve kostal alanlarda ağrı şikayeti ile başvurdu. Dermatolojik muayenesinde her iki aurikula ile dış kulak yolunda eritem, ödem ve hassasiyet saptandı. Aurikuladan kıkırdak dokuyu da içerecek şekilde yapılan biyopsinin histopatolojik incelemesinde, perikondrial lenfosit ve nötrofil infiltrasyonu ile yer yer fibrozis alanları izlendi. Klinik, histopatolojik ve radyolo-jik bulgular doğrultusunda “tekrarlayan polikondrit” tanısı konuldu. Tekrarlayan polikondrit, patogenezinde tip II kollajene karşı gelişen antikorların rol oynadığı, artiküler veya non artiküler kıkırdak dokusunun tekrarlayıcı inflamasyonuyla karakterize nadir görülen otoimmün bir hastalıktır. Burada, “tekrarlayan polikondrit” olgusu nadir görülen bu hastalığa dikkati çekmek ve tipik klinik özelliklerini vurgulamak amacıyla sunulmaktadır. (Türk Der ma to lo ji Der gi si 2009; 3: 73-76)
Anah tar ke li me ler: Auriküla, kondrit, tekrarlayan polikondrit
Geliş Tarihi: 28. 09. 2008 Kabul Tarihi: 13. 04. 2009
Abstract
A 60-year-old man presented with a seven-month history of recurrent swelling, pain and warmth of bilateral ears and a four month history of coughing, tenderness over trachea. Dermatological examination revealed redness, swelling and tenderness of the cartilaginous portion of the ears. A biopsy showed perichondrial lymphocytes and neutrophilic infiltration and fibrosis. According to clinical, histological and radyologic findings, he was diagnosed as “relapsing polychondritis”. Relapsing polychondritis is a rare autoimmune disorder characterized by recurrent inflamation of articular and non-articular cartilaginous tissue. Antibodies to type II collagen in cartilage are found. Here, a case of relapsing polychondritis (Tur kish Jour nal of Der matology 2009; 3: 73-76)
Key words: Auricula, chondritis, relapsing polychondritis
Received: 28. 09. 2008 Accepted: 13. 04. 2009
Giriù
Tekrarlayan polikondrit (TP), artiküler ve non-artiküler kÕkÕrdak dokuda epizodik inflamatuar ataklarla seyreden ve nadir görülen otoimmün bir hastalÕktÕr. HastalarÕn yarÕ-sÕnÕn serumunda tip-2 kollagene karùÕ geliùen IgG tipi antikorlar gösterilmiùtir (1). OlgularÕn %30’undan fazlasÕ-na lökositoklastik vaskülit, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, hemolitik anemi, Hashimato tiroiditi, timo-ma, vitiligo, psoriazis gibi otoimmün hastalÕklar eùlik
edebilmektedir (2). TP, ilk defa 1923 yÕlÕnda Jacksch-Wartenhorst tarafÕndan ‘polikondropati’ adÕ ile bir olguda bildirilmiùtir (3). Pearson ve ark. (4), 1960 yÕlÕnda TP'nin klinik özelliklerini gösteren 12 olguluk bir seri yayÕnlamÕù-lar ve TP terimini ilk defa kullanmÕùyayÕnlamÕù-lardÕr.
TP, her yaùta görülebilmekle birlikte sÕklÕkla beùinci dekatta ve her iki cinste eùit olarak görülmektedir (5). Beyaz Õrkta daha sÕk görülmektedir (6). TP’nin etyolojisin-de genetik ya da coürafik faktörlerin rol oynadÕüÕna dair yeterli delil yoktur (5). KÕkÕrdak doku primer hedef olmak-Yaz›şma Adresi / Corresponding Author: Dr. Meltem Türkmen, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Tel: +90 232 390 38 31 e-mail: meltemturkmen@hotmail.com
la birlikte, böbrek, kan damarÕ gibi kÕkÕrdak olmayan dokular-da dokular-da immün hasar gözlenebilmektedir (5).
Burada, klinik ve patolojik bulgularÕ ile TP tanÕsÕ alan bir olgu, nadir görülen bu dermatoza dikkat çekmek amacÕyla sunulmuùtur.
Olgu
AltmÕù yaùÕnda erkek hasta yaklaùÕk yedi ay önce ilk defa sol kulaüÕnda, bir hafta sonra da saü kulaüÕnda beliren kÕza-rÕklÕk, ùiùlik, palpasyonla artan aürÕ ve zonklama ùikâyeti ile polikliniüimize baùvurdu. Bu nedenle daha önce baùvurdu-üu saülÕk merkezlerince steroid içeren topikal ilaçlar veril-miù, ancak bu tedavilerden fayda görmemiùti. YaklaùÕk dört aydÕr öksürük, öksürükle sternum ve kostalarda hassasiyet ve palpasyonla aürÕ tarifliyordu. Bu ùikayetleri nedeniyle bir saülÕk merkezinde yapÕlan akciüer grafisi, sinüs bilgisayarlÕ tomografisi normal olarak deüerlendirilmiùti. Özgeçmiùinde hipertansiyon nedeniyle beù yÕldÕr karvedilol (Dilatrend®) 12,5 mg/gün tablet kullanÕmÕ, spinal kanal darlÕüÕ (S4-5) nedeniyle ve iki yÕl önce de burun deviasyonu nedeniyle geçirilmiù operasyon öyküsü mevcuttu. Soy geçmiùinde herhangi bir özellik yoktu. Dermatolojik bakÕsÕnda her iki aurikula ve dÕù kulak yolunda yaygÕn eritem ve ödem saptan-dÕ (úekil 1). Kulak memelerinde lezyon saptanmasaptan-dÕ. Aurikuladan kÕkÕrdak dokuyu da içerecek ùekilde yapÕlan biyopsinin histopatolojik incelemesinde, perikondrial lenfosit ve nötrofil infiltrasyonuna baülÕ kÕkÕrdaüÕn normal bazofilisi-nin kaybolup soluklaùtÕüÕ ve yer yer fibrozis alanlarÕnÕn oluù-tuüu izlendi (úekil 2). ûmmunfloresan incelemede (IF) birikim saptanmadÕ
Hemogramda trombositoz izlendi (479000/mm3) ve rutin biyokimya deüerleri, rutin idrar analizi, idrarda mukopolisak-karit düzeyleri normal sÕnÕrlardaydÕ. Sedimentasyon (95 mm/s) ve C-reaktif protein (CRP) (12.1mg/dl) düzeyleri nor-malden yüksekti. Romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA), anti-DNA ve VDRL negatif idi. Tiroid fonksiyon
testle-ri normal sÕnÕrlardaydÕ ancak tiroid oto antikorlarÕnda yük-seklik (anti-TG: 46 IU/ml, anti-TPO: 475 IU/ml) saptandÕ. Endokrinoloji konsültasyonu ile deüerlendirilen hastaya “Hashimato tiroiditi” tanÕsÕ koyuldu ve takip önerildi. Dinamik ekspiratuar tomografide, trakeada ve her iki ana bronùta saptanan mukozal kalÕnlaùmalar ve kÕkÕrdak kalsifikasyonla-rÕ polikondritis ile uyumlu bulundu (úekil 3). Solunum fonksi-yon testlerinde restriktif bulgular mevcuttu. Renal Doppler ultrasonografisinde ana renal arterler normal idi. Ekokardiyografik incelemede mitral, aort kapaklarÕnda birin-ci derecede yetmezlik ve diyastolik disfonksiyon görüldü. Kulak-burun-boüaz muayenesinde larinks bakÕsÕ ve otosko-pi normaldi. AyrÕntÕlÕ odyolojik incelemede, iùitme normal sÕnÕrlarda olup iç kulak tutulumuna ait bulgu saptanmadÕ. Göz bakÕsÕnda birinci derece hipertansif retinopati dÕùÕnda patoloji saptanmadÕ.
Olguya klinik, histopatolojik ve radyolojik bulgular doü-rultusunda “tekrarlayan polikondrit” tanÕsÕ koyuldu. Tedavide 48mg/gün metilprednisolon oral olarak baùlandÕ. Birinci
haf-úekil 1. Aurikula ve dÕù kulak yolunda yaygÕn eritem, endürasyon
ve ödem
úekil 2. (a) YaygÕn kÕkÕrdak doku destrüksiyonu (H&E, x2,5)
(b) kondrositlerde nekrotik ve nekrobiyotik deüiùiklikler (H&E, x40)
úekil 3. Toraks bilgisayarlÕ tomografide trakeada ve her iki ana
bronùta mukozal kalÕnlaùmalar ile kÕkÕrdak kalsifikasyonlarÕ Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 73-76 Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 73-76 Türkmen ve ark.
Tekrarlayan Polikondrit
tanÕn sonunda kulaklardaki eritem ve ödemde belirgin geri-leme izlendi ve steroid dozu aùamalÕ olarak azaltÕldÕ. YaklaùÕk iki yÕldÕr metilprednisolon (8mg/gün) almakta olan olgu klinik olarak remisyondadÕr.
TartÕùma
Tekrarlayan polikondritte en sÕk auriküler kondrit (%90), ikinci sÕklÕkta ise nasal kondrit (%54-70) geliùir (6). Auriküler kondritin tipik özellikleri; kulak memesinin tutulmamasÕ, dÕù kulak kÕkÕrdaüÕnda unilateral ya da bilateral olarak ani geliùen kÕzarÕklÕk, hassasiyet ve ödemdir. Akut inflamasyon sÕklÕkla 1-2 haftada içerisinde spontan geriler, ancak haftalar veya aylar sonra tekrarlayabilir. Kondritin tekrarlayan bu epizodla-rÕ, normal kÕkÕrdak dokuda dekstruksiyona ve fibrozise neden olarak kulakta yumuùamaya ya da karnÕbahar benze-ri görünüme ve burunda çökmeye ya da semer burun defor-mitesine yol açabilir. Bu hastada erken tanÕ ve uygulanan tedaviye baülÕ olarak belirgin bir kulak deformitesi geliùme-miùtir.
Polikondrit kulak ve burun dÕùÕnda eklemleri de etkiler. OlgularÕn %80’ninde artralji veya artrit geliùir. Artrit serone-gatif, non-dekstrüktif ve gezici karakterde bir veya daha fazla, büyük ya da küçük eklemde geliùebilir (7). Tek eklem tutulumu geliùen olgularda gut veya septik artritten ayrÕmÕ zor olabilmektedir Periferik artrit varlÕüÕ hastalÕüÕn yaygÕnlÕüÕ ve kötü prognozla iliùkili bulunmuùtur (8). Olgumuzda artalji veya artrit gibi eklem tutulumuna ait semptomlar bulunma-maktaydÕ.
ûç kulak hasarÕna baülÕ bulantÕ, kusma, tinnitus, ataksi, duyma kaybÕ ve larinks, trakea, bronù tutulumuna baülÕ hor-lama, non-produktif öksürük, afoni, dispne, wheezing gözle-nebilir. Trakeostomi endikasyonuna neden olabilecek hava yolu kollapsÕ geliùen olgular da bildirilmiùtir (5). Olgumuzda da respiratuar sistem tutulumuna baülÕ olarak öksürük ve dispne semptomlarÕ mevcuttu. AyrÕca tomografik inceleme-de trakeada ve her iki ana bronùta polikondritis ile uyumlu mukozal kalÕnlaùmalar ve kÕkÕrdak kalsifikasyonlarÕ saptandÕ. Göz ve adneksiyal yapÕlarda konjuktivit, episklerit, keratit gibi inflamatuvar semptomlar izlenebilir. Assenden aorta veya aort kapaüÕndaki ani dilatasyona baülÕ olarak aort yet-mezliüi veya aort anevrizmasÕ ve renal arter tutulumuna baülÕ renal komplikasyonlar geliùebilir. Renal arter tutulumu kötü prognoz göstergesidir (9). HastamÕzda renal arter tutulumu saptanmazken, aort kapaüÕnda birinci derecede yetmezlik tesbit edildi.
Kutanöz bulgular hastalarÕn %50’sinde gözlenir. En sÕk vaskülit, eritema nodozum benzeri lezyonlar görülür (10). HastalÕüÕn erken döneminde gezici yüzeyel tromboflebit geliùebilmektedir (11). Diüer deri bulgularÕ arasÕnda oral aft, anjioödem, ürtiker, livedo retikülaris, liken planus yer alÕrken, literatürde bazal hücreli karsinoma ile birliktelik gösteren TP’li olgular da bildirilmiùtir (5, 10, 12). TP, myelodisplastik sendromlarla (MDS) da birliktelik gösterebilir. MDS’nin eùlik ettiüi TP daha çok kadÕnlarÕ etkilemekte ve bu olgularda
vas-külit gibi kutanöz bulgular daha sÕk geliùmektedir (11). Bu nedenle kutanöz bulgularÕn varlÕüÕnda bu hastalar MDS yönünden araùtÕrÕlmalÕdÕr. Bizim olgumuzda auriküler kondrit dÕùÕnda ek bir deri bulgusu izlenmedi. Eùlik edebilecek ek hastalÕklar açÕsÕndan yapÕlan incelemelerde “Hashimoto tro-iditi” saptandÕ.
TP için özgün laboratuvar testi bulunmamakla birlikte en sÕk sedimentasyon ve CRP yüksekliüi gözlenir. Trombositoz, lökositoz ve normokrom normositer anemi %50 olguda sap-tanmaktadÕr. ûdrarda asit mukopolisakkarit artÕùÕ ve kanda tip 2 kollajene karùÕ geliùen antikorlar tesbit edilebilir. Bizim olgumuzun tetkiklerinde tipik olarak sedimentasyon ve CRP yüksekliüi ile trombositoz saptandÕ. Histopatolojik inceleme-de perikondrial lenfosit ve nötrofil infiltrasyonuna baülÕ kÕkÕr-daüÕn normal bazofilisinde kaybolma ve soluklaùma sapta-nÕr. ûlerlemiù vakalarda kÕkÕrdak dokunun yerini fibrotik materyal alÕr. HastalarÕn yarÕsÕnda immünfloresan inceleme-de immünoglobülin veya kompleman birikimi saptanÕr ancak olgumuzda IF incelemede herhangi bir birikim saptanmadÕ.
TanÕsal algoritim 1976 yÕlÕnda McAdam ve ark. (13) tara-fÕndan belirlenmiùtir. TanÕ için aranan kriterler ùunlardÕr:
(1) bilateral aurikuler kondrit
(2) non-eroziv seronegatif inflamatuar poliartrit (3) nazal kondrit
(4) okuler inflamasyon (5) respiratuar sistem kondriti (6) audiovestibuler hasar Buna göre:
a) En az üç kriter pozitifliüi veya;
b) Histopatolojik tanÕ ve en az bir kriter pozitifliüi veya; c) Steroidlere ve/veya dapsona yanÕt ile birlikte iki ya da daha fazla farklÕ anatomik bölgede kondrit bulunmasÕ TP tanÕsÕ için yeterli kabul edilmiùtir.
Bizim hastamÕzda histopatolojik tanÕnÕn yanÕ sÕra, Mc Adam kriterlerinden, bilateral auriküler kondrit ve respiratuar sistem kondriti olmak üzere iki kriterin pozitifliüi saptandÕ ve bu bulgularla olguya TP tanÕsÕ koyuldu.
HastalÕüÕn prognozu oldukça deüiùken olup %30 oranÕn-da mortalite bildirilmiùtir. En sÕk ölüm nedeni hava yolu kol-lapsÕ ve alt solunum yolu infeksiyonudur. Kardiyovasküler komplikasyonlar ikinci sÕrada yer alÕrken üçüncü sÕrada ste-roid tedavisine ikincil geliùen infeksiyonlar bulunur (14). Özellikle respiratuar sistem tutulumunu erken evrede sapta-mak mortaliteyi önemli ölçüde azaltÕr. Son zamanlarda özel-likle dinamik ekspiratuar tomografinin erken tanÕdaki rolünün üstünlüüüne dikkat çekilmektedir. YapÕlan çalÕùmalarda pul-moner semptomlarÕ olan TP hastalarÕnÕn büyük bir kÕsmÕnda dinamik ekspiratuar tomografide tutulum saptanÕrken rutin inspiratuar tomografide bu hastalarÕn ancak yarÕsÕnda pato-loji saptanabildiüi belirtilmektedir (15). Bu nedenle respiratu-ar sistem tutulumu düùünülen olgulrespiratu-arda rutin görüntüleme yöntemi olarak dinamik ekspiratuar tomografi kullanÕlmasÕ-nÕn gerekliliüi vurgulanmaktadÕr.
TP tedavisinde kullanÕlan temel ajanlar arasÕnda sistemik steroidler, kolùisin, mikofenolat mofetil ve dapson
bulunmak-Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 73-76
tadÕr (16). Azatiyopirin / siklofosfamid / siklosporin, metotrek-sat gibi immünsupresif ajanlar ve TNF (tümör nekroze edici faktör) inhibitörleri (infliksimab/ etanersept) de tedavide baùarÕyla kullanÕlan ajanlardÕr (17, 18). Olgumuza düùük doz steroid tedavisi baùlanmÕù ve kÕsa sürede dramatik yanÕt alÕnmÕùtÕr.
TP henüz etiyolojisi bilinmeyen bir hastalÕktÕr. Bu olguda dikkati çeken bir bulgu hastalÕk baùlamadan iki yÕl önce burun kÕkÕrdaklarÕna yönelik deviasyon ameliyatÕ yapÕlmÕù olmasÕdÕr. Bu esnada kÕkÕrdaüÕn immunolojik olarak tanÕn-masÕ ile TP’nin tetiklenmiù olabilir. Ancak literatürdeki olgu bildirimlerinde daha önceden kÕkÕrdaüa yönelik bir operas-yon olup olmadÕüÕ belirtilmemiùtir. Bundan sonraki olgularda etiyolojiye yönelik araùtÕrmalarda kÕkÕrdak içeren bölgelerde bir operasyon yapÕlÕp yapÕlmadÕüÕnÕn sorgulanmasÕnÕn da yararlÕ olacaüÕ kanÕsÕndayÕz.
Kaynaklar
1. Rapini RP, Warner NB. Relapsing polychondritis. Clin Dermatol 2006;24:482-5.
2. Asadi AK. Relapsing polychondritis. Dermatol Online J 2003; 9: 3. Available at: http://dermatology.cdlib.org 3. Willis J, Atack EA, Kraag G. Relapsing polychondritis with
multifocal neurological abnormalities. Can J Neurol Sci 1984;11:402-4.
4. Pearson CM, Kline HM, Newcomer VD. Relapsing poly-chondritis. N Engl J Med 1960 14; 263: 51-8.
5. Trentham DE, Le CH. Relapsing polychondritis. Ann Intern Med. 1998 15;129:114-22.
6. Kent PD, Michet CJ Jr, Luthra HS. Relapsing polychondri-tis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:56-61.
7. Kozanoülu ME, Göncü MK, Çetik F. Tekrarlayan Polikondrit: Bir Olgu Sunumu. Türk Fiz TÕp Rehab Derg 2002;48:148-51.
8. Balsa A, Expinosa A, Cuesta M, et al. Joint symptoms in relapsing polychondritis. Clin Exp Rheumatol 1995;13:425-30.
9. Chang-Miller A, Okamura M, Torres VE, et al. Renal invol-vement in relapsing polychondritis. Medicine Baltimore 1987;66:202-17.
10. Ananthakrishna R, Goel R, Padhan P, et al. Relapsing polychondritis-case series from South India. Clin Rheumatol 2009;28 Suppl 1:S7-10.
11. Letko E, Zafirakis P, Baltatzis S, et al. Relapsing poly-chondritis: a clinical review. Semin Arthritis Rheum 2002;31:384-95.
12. Bhattacharjee A, Chakraborty A, Purkaystha P. Prevalence of head and neck cancers in the north east-an institutional study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2006;58:15-9. 13. McAdam LP, O'Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM.
Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1976;55:193-215.
14. Güler M. Relapsing polychondritis (tekrarlayan polikondrit). Turkiye Klinikleri J Med Sci 1987;7:327-33.
15. Lee KS, Ernst A, Trentham DE, et al. Relapsing polychond-ritis: Prevalence of expiratory CT airway abnormalities. Radiology 2006;240:565-73.
16. Bibas R, Gaspar NK, Ramos-e-Silva M. Colchicine for der-matologic diseases. J Drugs Dermatol 2005;4:196-204. 17. Richez C, Dumoulin C, Coutouly X, Schaeverbeke T.
Successful treatment of relapsing polychondritis with infli-ximab. Clin Exp Rheumatol 2004;22:629-31.
18. Ratzinger G, Kuen-Spiegl M, Sepp N. Successful treatment of recalcitrant relapsing polychondritis with monoclonal antibodies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:474-5.
Türk Dermatoloji Dergisi 2009; 3: 73-76 Turkish Journal of Dermatology 2009; 3: 73-76 Türkmen ve ark.
Tekrarlayan Polikondrit
