DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GÜNEY DOĞU ANADOLU BÖLGESİ’NDE
KRONİK AKCİĞER HASTALIKLI ÇOCUKLARIN
MALNÜTRİSYON
DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. MERVE EMECEN ŞANLI (UZMANLIK TEZİ)
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GÜNEY DOĞU ANADOLU BÖLGESİ’NDE
KRONİK AKCİĞER HASTALIKLI ÇOCUKLARIN
MALNÜTRİSYON
DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. MERVE EMECEN ŞANLI (UZMANLIK TEZİ)
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. SELVİ KELEKÇİ
DİYARBAKIR –2014
TABLOLAR I ŞEKİLLER II ÖNSÖZ III KISALTMALAR IV ÖZET V ABSTARCT VII 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. Malnütrisyon 5 2.1.1 Sıklığı 5 2.1.2 Patogenez 6 2.1.3 Etyoloji 7
2.1.3.1. Enerji ve besin öğelerinin yeterince tüketilememesi 7
2.1.3.1.1. Birincil faktörler (asıl nedenler) 7
2.1.3.1.2 İkincil nedenler 8
2.1.4. Türkiye’de malnütrisyon 8
2.1.5. Klinik Malnütrisyon Sendromları 11
2.1.5.1. Kwashiorker 11 2.1.5.2. Marasmus 12 2.1.5.3. Marasmik-Kwashiorkor 13 2.1.6. Sınıflandırma ve Tanı 13 2.1.6.1. Gomez Sınıflaması 14 2.1.6.2. Wellcome Sınıflaması 15 2.1.6.3. McLaren Sınıflaması 15 2.1.6.4. Jelliffe Sınıflaması 16 2.1.6.5. Waterlow Sınıflaması 17 2.1.7. PEM’in Komplikasyonları 18 2.1.8. Tedavi 18 2.1.9. Önleme 18
2.1.10. Malnütrisyonlu Çocuğun Değerlendirilmesi 19
2.1.10.1. Antropometri 20
2.1.10.2. Antropometrinin Tıp Alanında Kullanımı ve Yorumlanması 20
2.1.10.4. En Sık Kullanılan Antropometrik Göstergeler 21
2.2. Kistik Fibroz ve Kistik Fibroz Dışı Bronşektazi 22
2.2.1. Kistik Fibroz 22
2.2.2. Kistik Fibroz Dışı Bronşektazi 23
2.2.3. Kistik Fibroz ve Non-CF Bronşektazi’de Malnütrisyon 25
2.3. Tüberküloz 26 2.3.1. Tüberküloz ve Malnütrisyon 29 2.4. Astım 29 2.4.1. Astım ve Malnütrisyon 31 3. MATERYAL – METOD 33 4. BULGULAR 36 5.TARTIŞMA 46 6. KAYNAKLAR 57
TABLOLAR SAYFA NO:
Tablo 1: Türkiye’de Malnütrisyon Sıklığı ile Yapılmış İlgili Araştırmalar 9
Tablo 2: Afrika, Asya ve Gelişmekte Olan Ülkelerdeki Malnütrisyon Sıklığındaki Değişim 10 Tablo 3: Marasmus ve Kwashiorkor’lu Çocukların Genel Özellikleri 13
Tablo 4: Gomez Sınıflaması 14-34 Tablo 5: Welcome Sınıflaması 15
Tablo 6: Mclaren Sınıflaması 16
Tablo 7: Waterlow Sınıflaması 17-35 Tablo 8 : VKİ-Tanıya göre cinsiyet dağılımı 36
Tablo 9 : VKİ -Tanı’ya göre malnütrisyon oranları 37
Tablo 10 : Yaş Grubuna göre VKI 38
Tablo 11 :Cinsiyet- VKI ilişkisi 38
Tablo 12: Tanıya göre Gomez sınıflaması 39
Tablo 13: Yaş gruplarına göre Gomez sınıflaması 40
Tablo 14: Cinsiyete göre Gomez sınıflaması 41
Tablo 15 :Tanı ve Boya göre Ağırlık oranları 42
Tablo 16 : Tanı ve Yaşa göre Boy oranları 43
Tablo 17 : Yaş gruplarına ve Boya göre Ağırlık dağılımı 43
Tablo 18 : Cinsiyet- Boya göre Ağırlık oranları 44
Tablo 19 :Yaş grubu- Yaşa göre Boy değerlendirmesi 45
Tablo 20: Cinsiyet- Yaşa göre Boy oranları 45
ŞEKİLLER SAYFA NO: Şekil 1: Beş Yaş Altı Çocuklarda Ölüm Nedenleri ve Malnütrisyonla ilişkisi 6
ÖNSÖZ
Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden sürekli yararlanma fırsatı bulduğum, desteğini her zaman hissettiğim, tezimin hazırlanmasında büyük emeği geçen tez danışmanım Doç. Dr. Selvi Kelekçi’ye;
Zorlu asistanlık eğitimim boyunca, klinik tecrübelerini her fırsatta bizlerle paylaşan ve bu meslekte şekillenmemizde çok büyük emeği olan hocalarım; Prof. Dr. Fuat Gürkan, Prof. Dr. Yusuf Kenan Haspolat, Prof.Dr. Aydın Ece, Prof. Dr. Mehmet Ali Taş, Prof. Dr. Murat Söker, Doç. Dr. Meki Bilici, Yrd. Doç. Dr. Müsemma Karabel, Yrd. Doç. Dr. Ünal Uluca, Yrd. Doç. Dr. Servet Yel’e;
Tezimin hazırlanmasında vaka toplama konusunda yardımını esirgemeyen Asistan Dr: Akın Çakmak, Cahit Şahin, Sedat Bağlı, Sibel Dallı ve Göğüs Hastalıkları poliklnik sekreteri Mehmet Can’a;
Eğitimim boyunca aralarında olmaktan, birlikte çalışmaktan büyük zevk ve onur duyduğum tüm uzmanlarım ve asistan arkadaşlarıma;
Destek ve güvenlerini her zaman hissettiğim, benim için her türlü fedakarlığa katlanan,
bugünlere gelmemde en büyük emeğe sahip olan sevgili annem, babam ve kardeşim ve eşime teşekkür ederim.
KISALTMALAR :
ABD : Amerika Birleşik Devletleri ASYE : Alt solunum yolu enfeksiyonları BGA : Boya göre ağırlık
BE: Bronşektazi
CDC : Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerii (Centers of Disease Control and Prevention)
CF: Kistik fibrosis (cystic fibrosis) DKK : Deri kıvrım kalınlığı DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü INH: İzoniazid
Kw : Kwashiorkor
MKw : Marasmik-Kwashiorkor
NCHS : Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi (National Center for Healthy Statistic)
NHANES : Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması (National Health and Nutrition Examination Survey)
Non CF BE: Kistik fibroz dışı bronşektazi PEM : Protein enerji malnütrisyonu SD : Standart deviasyon (sapma) SFT: Solunum fonksiyon testleri TB: Tüberküloz
TDKK : Triseps deri kıvrım kalınlığı
TDT: Tüberkülin deri testi
TNSA : Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
UNİCEF : Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu (United Nations Children's Fund) VKİ : Vücut kitle indeksi
VAD : A vitamini eksikliği (Vitamin A Deficiency) WFP: The World Food Programme
YGA : Yaşa göre ağırlık YGB : Yaşa göre boy
Ö
ZET
Bir çocuğun büyümesinin normal olması, onun sağlıklı olduğunun bir göstergesidir. Büyüme, genetik faktörlerce belirlenen, ancak beslenme ve enfeksiyonlar gibi çevresel etmenlerden etkilenen bir süreçtir. Bir çocuğun büyümesinin izlenmesi, normalden sapmaların erken belirlenmesi, nedenlerinin ortaya konulması ve gerekli önlemlerin alınması açısından önemlidir.
Bu çalışmada Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde yaşayan kronik akciğer hastalığı olan çocukların malnütrisyon prevalansı ve malnütrisyonun bazı değişkenlerle ilişkisi incelendi. Kesitsel olarak yapılan bu çalışmaya 0-18 yaş arası 166 çocuk dahil edildi. Çocuklar
tanılarına gore 4 gruba ayrıldı. Bunlar; kistik fibroz, kistik fibroz dışı bronşektezi, tüberküloz ve astım idi. Ayrıca yaş grupları ve cinsiyetlerine gore de değerlendirildiler.
Vücut kitle indekis kullanılarak yapılan çalışmada, kronik akciğer hastalığı olan 2 yaş üstü 126 çocukta malnütrisyon oranı %24,6 olarak saptandı. Bu durum kontrol grubu %25,9 (n=7) ile karşılaştırıldığında anlamlı fark oluşturmaktaydı (p=0,012). Tanı gruplarına gore ayırdığımızda ise astım %10 (n=6) ve tüberkülozda %22,2 (n=6) malnütrisyon oranı kontrol grubuna yakın bulunurken, kistik fibroz %38,1 (n=8)ve kistik fibroz dışı bronşektezide %52,4 (n=11) malnütrisyon oranı kontrol grubundan oldukça yüksek bulundu.
Gomez sınıflamasına göre kronik akciğer hastalığı tanısı olan 136 çocuğun
değerlendirmesinde ise %53’ünde (n=69) düşük kiloluluk tespit edildi. Bu durum istatiksel olarak anlamlı fark oluşturmaktaydı (p=0,002).
Çalışmaya katılan çocuklar ayrıca Waterlow sınıflamasına göre de değerlendirildiler. Buna göre çocuklar boya göre ağırlık (wasting-zayıflık) ve yaşa göre boy (stunding-bodurluk) hesaplamaları yapılarak sınıflandırıldılar. 136 hastanın boya göre ağırlık değerlendirilmesinde %31’inde (n=44) zayıflık saptandı. İstatiksel olarak p<0,05 olarak bulundu. Yaşa göre boy (bodurluk) değerlendirilmesinde 136 hastanın %27’sinde (n=39) bodurluk saptandı.
Hastalara yaş grupları ve cinsiyetlerine gore de değerlendirildiler. VKİ’ne gore malnütrisyon oranı en yüksek olan grup 13-18 yaş grubu ve erkeklerde saptandı. Gomez sınıflamasına gore hafif malnütrisyonun en yüksek görüldüğü yaş grubu 7-12 yaş, orta malnütrisyonun en fazla görüldüğü yaş grubu ise 13-18 yaş ve kız cinsiyette bulundu. Yaş grubu-boya gore ağırlık değerlendirmesinde ise malnütrisyonun en fazla görüldüğü yaş grubu 13-18 yaş grubu idi. Cinsiyet –boya göre ağırlık değerlendirmesinde ise malnütrisyonun erkek/kız oranı neredeyse eşitti. Yaş grubu- yaşa göre boy değerlendirmesinde malnütrisyonun en yüksek görüldüğü yaş
grubu 13-18 yaş grubu idi. Cinsiyet-yaşa göre boy değerlendirmesinde ise malnütrisyon oranı kızlarda daha yüksek bulundu.
Çocukların büyümesinin izlenmesinde ve beslenme durumlarının değerlendirilmesinde düzenli antropometrik ölçümler önemli yer tutmaktadır. Erken tanı, uygun tedavi ve yakın izlem malnütrisyondan korunma ve tedavide önemli unsurlardır.
Biz bu çalışmada çocuğun primer hastalığına odaklanıp beslenme sorunlarının gözden kaçabileceğini vurgulanmak istedik.
ABSTRACT
Growth in normal ranges of a child shows that he/she is healthy. Although growth is indicated by genetic factors, it is also affected by environmental factors such as feding and infections. Following up the growth of a child is important to detect anormal growing earlier, reveal the causes and prevent to deteriorate.
In this study, malnutrition prevalence and association with malnutrition and some variables of children with chronic pulmonary disease in Southeast Anatolia Region were investigated. This research is a sectional study and 166 children with aged 0-18 years were included. Children were divided in to 4 groups. These were; Cystic fibrosis (CF), non cystsic fibrosis bronchiectasis (non CF- BE), tuberculosis and asthma. Furthermore children were evaluated according to age groups and genders.
The evaluation of malnutrition according to body mass index (BMI), malnutrion ratio was determined %24,6 in children aged 2-18 years with chronic pulmonary disease. There was a statistical difference between control group and patient group (p=0,012). In disease groups, malnutrition ratio of asthma and tuberculosis groups was close to control group, however it was markedly higher in CF and non CF-BE groups.
According to Gomez classification, the mild malnutrition ratio in 136 children with chronic pulmonary disease was determined %28,6 (n=39), moderate was %16,6 (n=22) and severe was %5,8 (n=8). There was statistically significant difference (p=0,002).
Children were evaluated via Waterlow classification. Children were classified as weight for height (wasting) and height for age (stunding). Of 136 children, 20% (n=28) had mild, 11% (n=16) had moderate and severe malnutrition to weight for height. Statistically p was <0,05. To height for age evaluation, 22% (n=31) had mild, 5% (n=8) had moderate and severe malnutrition.
Children were examined according to age groups and genders. Malnutrition ratio was highest in 13-18 ages and the boys to BMI. Mild malnutrition was highest in 7-12 age group and moderate was seen in 13-18 ages, total malnutrition was higher in the girls to Gomez . According to age groups-weight for age classification malnutrition ratio was highest in 13-18 ages and malnutrition ratio of boys and girls almost equal. Malnutrition to age-height for age evaluation, the highest ratio was in 13-18 ages and in the girls.
Performing of routine antropomethric measurements is very important for growth following up and evaluation of feeding conditions. Early diagnosis, aproppriate treatment and close following are prominent facts.
In this study we aimed to emphasize that, to be focused on the primary disease could lead to be overlooked of feeding problems.
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Bir çocuğun büyümesinin normal olması, onun sağlıklı olduğunun bir göstergesidir. Büyüme, genetik faktörlerce belirlenen, ancak beslenme ve enfeksiyonlar gibi çevresel etmenlerden etkilenen bir süreçtir. Bir çocuğun büyümesinin izlenmesi, normalden sapmaların erken belirlenmesi, nedenlerinin ortaya konulması ve gerekli önlemlerin alınması açısından önemlidir (1).
Çocukların büyümesinin izlenmesinde ve beslenme durumlarının değerlendirilmesinde oldukça yaygın kabul gören yöntem, antropometrik ölçümlerin referans popülasyonun ortanca değerinden, standart sapma cinsinden ne kadar uzakta olduğunu gösteren Z skor değerlerinin hesaplanmasıdır. Standardizasyonu sağlamak ve ülkeler arası karşılaştırmaları yapabilmek için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen referans değerler; Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi (NCHS) tarafından tanımlanan ve Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) tarafından onaylanan uluslararası referans değerlerdir (2, 3).
Gomez tarafından yapılan sınıflamada, yaşa ve ağırlığa göre malnütrisyon, hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılmıştır. Waterlow sınıflandırması günümüzde boyu da içine aldığı ve kronik malnütrisyonu gösterdiği için daha çok kullanılmaktadır. Waterlow sınıflamasında malnütrisyon; yaşa göre boy, boya göre ağırlık oranları kullanılarak stunted, wasted, wasted-stunted olarak üç gruba ayrılmıştır. Wasting, yaşa göre boy oranı normalken kilo kaybını ve akut beslenme yetersizliğini gösterir. Stunting, boya göre ağırlık oranı normale yakınken boy kaybını ve kronik beslenme yetersizliğini göstermektedir (3,4).
Ekonomik, psikososyal, kültürel ve coğrafi faktörlerin malnütrisyon etiyolojisinde önemli rol oynadığı bildirilmektedir. Malnütrisyonun öncelikli nedenleri; gelir azlığı, bilgi eksikliği, pişirme hataları, kalori ve besin öğelerinin yetersiz alınması, sık geçirilen enfeksiyonlar, beslenme alışkanlıkları, doğuştan veya sonradan gelişen kronik hastalıklar olarak sayılabilir (5).
Yaşa göre boy, sosyo-ekonomik durum, çevresel faktörler, kötü yaşam koşulları ve sık geçirilen enfeksiyonlardan etkilenebilmektedir. Yaşa göre boyun kısa olması kronik malnütrisyonun önemli bir habercisidir. Boya göre ağırlık, vücut ağırlığının boya göre durumunu yansıtan bir ölçüt olmakla birlikte boya göre ağırlığın düşük olması akut malnütrisyonun bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Yaşa göre ağırlığın düşük olması “düşük kiloluluk” olarak tanımlanmaktadır. Bu gösterge çocuğun hem boyundan hem de ağırlığından etkilenmektedir ki, bu özelliği nedeniyle akut ve kronik malnütrisyon hakkında yorum yapılmasına olanak sağlar (5).
Malnütrisyonla mücadelede altta yatan nedenleri ortaya koymak ve düzeltmek temel bir yaklaşım olmalıdır. Malnütrisyona hazırlayıcı faktörler; genetik, etnik ve kültürel özellikler, düşük doğum ağırlığı, doğum sırası, çoğul doğumlar gibi doğumla ilgili nedenler, cinsiyet, çocuğun ve annenin beslenme özellikleri, doğumsal anomaliler; endokrin bozukluklar, enfeksiyon hastalıkları, kronik hastalık ve psikolojik bozukluklar, alkol, sigara ve uyarıcı haplar gibi çeşitli madde ve ilaç alışkanlıkları; çevresel özellikler gibi pek çok durum sayılabilir.
Çocukluk çağında kistik fibroz, bronşektazi, tüberküloz ve astım gibi kronik akciğer hastalıklarına oldukça sık rastlanmaktadır. Kısaca genel özelliklerinden bahsedeceğimiz bu kronik hastalıkların önemli bir kısmına malnütrisyon veya büyüme gelişme gerliliği eşlik edebilir.
Kistik Fibroz (CF), epitel hücrelerinde klorür kanallarının şeklini veren ve bu kanallardan klorür iyonlarının akışını regüle eden bir membran glikoproteini olan CFTR proteinini kodlayan gendeki mutasyon sonucunda ortaya çıkmaktadır (6). Karakteristik özelliği, solunum ve sindirim kanallarını kaplayan hücreler dahil birçok epitel hücre çeşidinin anormal derecede yoğun ve yapışkan bir mukus üretmeleridir. Akciğerlere ait klinik belirtiler hava yollarının kalın bir mukus tıkacı ile tıkanması ve enflamasyonu ile başlar. Kronik tekrarlayıcı bakteri ve fırsatçı akciğer enfeksiyonları yanında aslında sistemik bir hastalıktır (7). Zamanla gelişen ve özellikle üst lobları tutan, yaygın bronşektazi hastalığın klasik akciğer bulgusudur. Kistik fibrozun tanısı klinik bulgularla beraber, iki veya daha fazla terde klor konsantrasyonunun 60mEq/lt üzerinde ölçülmesi ile konulur (8).
Bronşektazi (BE), bronşlarda geri-dönüşümsüz dilatasyonu ve sıklıkla eşlik eden duvar kalınlaşmasını tanımlamak üzere kullanılan bir terimdir (9). Hastalık patogenezinde genellikle sık geçirilen bakteriyel enfeksiyonları takiben bronşiyal ve peribronşiyal dokularda enflamatuar hasar rol oynamaktadır (10). Bronşektazinin etyolojisinde kızamık, su çiçeği, tüberküloz gibi enfeksiyoz nedenlerin dışında, immun yetmezlikler, primer silier diskinezi ve CF gibi konjenital nedenler, gastrozefagial reflü ve bronşiolitis obliterans gibi akkiz hastalıklar da rol oynar (11-14).
Tüberküloz (TB), Mycobacterium. tuberculosis, M. bovis ve nadir olarak da M. africanum’un yol açtığı kronik seyirli bir hastalıktır (15). Tüberkülozun en sık klinik bulgusu %60-80 akciğer TB’dur (16). Kilo kaybı, ateş, prodüktif iki haftadan uzun süren öksürük, hemoptizi ve gece terlemesi en sık görülen semptomlardır (16). Tüberküloz tanısı, etkenin üretilmesi veya serolojik yöntemlerle gösterilmesinin yanı sıra enfekte bireyle temas öyküsü,
tüberkülin deri testi (TDT) pozitifliği ve anormal radyolojik bulgularla konulmaktadır (17-19).
Astım solunum yollarının kronik inflamatuvar hastalığıdır. Reverzibl solunum yolu obstrüksiyonu, inflamasyonu ve aşırı duyarlılığı astımın en karakteristik özellikleridir. Klinikte ise tekrarlayan hışıltı ve/veya öksürük atakları, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi olarak ifade edilir (20). Astımın tanısı genellikle klinik, muayene ve öyküye dayanarak konur. Yaşı uygun hastalarda yapılacak spirometrik ölçümlerle de tanı desteklenerek tedaviye yanıt takip edilir. Astım tanısında tekrarlayıcı kronik solunum yakınmaları anahtar rol oynar. Tekrarlayan inatçı kuru öksürük ve/veya hışıltı atakları, gögüste sıkışma hissi ve nefes darlıgı başlıca yakınmalardır. Bu yakınmaların gece artması ve uykudan uyandırması, soğuk algınlığı olmadan da başlayabilmesi, fizik aktivite, soğuk, kuru hava, iritanlar (sigara dumanı, kokular, hava kirliliği), inhaler alerjenler (polen, ev tozu akarları, küf, kedi) ile tetiklenmesi astım için tipiktir. Bununla birlikte anne, baba ve kardeşte astım ve atopi öyküsü önemli bir risk faktörüdür. Daha önce bronkodilatör ve kortikosteroid tedavisine iyi yanıt vermesi tanıyı destekler (20). Laboratuvar testleri uygun hastalarda tanıyı desteklemek ve hastalıgın izlemi için kullanılır. Solunum fonksiyon testleri (SFT) bu amaçlarla en sık kullanılan tetkiktir. Solunum yolu obstrüksiyonunun geri dönebilir olması ve bronş hiperreaktivitesi SFT ile gösterilebilir.
Kistik fibroz, CF dışı bronşektazi (Non-CF BE), TB gibi çocukluk çağı kronik akciğer hastalıklarının da malnütrisyonla birlikteliğini gösteren çalışmalar yapılmıştır. Bilindiği gibi CF ve non-CF BE hastalarında malnütrisyon ve büyüme geriliği önemli bir sorundur. Malnütrisyon enerji ihtiyacının artmasına, alım azlığına, kronik enfeksiyon ve enflamasyona, pankreas yetmezliğinden dolayı görülen malabsorbsiyonla oluşan kayıplara bağlıdır (21). Beslenme yetersizliğinin immun sistemi ileri derecede etkilediği ve TB gelişiminde etkili bir risk faktörü olduğu bilinmektedir. Malnütrisyonun tüberkülozun bir nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu ise hala tartışılan bir sorudur. Yertersiz beslenme TB hastalığı ve hastalıktan korunmayı bir çok yol aracılığıyla etkileyebilmektedir. Kötü beslenme TB enfeksiyonunun kısa vadede primer hastalığa dönüşmesini ya da uzun vadede reaktivasyonuna neden olabilir. Beslenme durumu, TB enfeksiyonunu esansiyel besinlerin kişinin ve patojenin metabolik ihtiyaçlarını karşılama yeteneğini değiştirerek hastalığa dönüşümüne sebep olur (22).
Astım da bir kronik akciğer hastalığı olmasına rağmen yapılançalışmalarda astımlı çocukların hastalık esnasında malnütrisyona girdiğini gösteren çalışmaların yanı sıra obezite ile birlikteliğini gösteren çalışmalar da olmuştur.
Bu çalışmada, Güney Doğu Anadolu Bölgesi’nde yaşayan 0-18 yaş grubu kronik akciğer hastalığı olan çocuklarda malnütrisyon durumunun belirlenmesi ve malnütrisyonun bazı değişkenlerle olan ilişkisinin incelenmesi amaçlandı.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Malnütrisyon
Malnütrisyon, vücut doku ve organ işlevlerinin devamlılığı için gerekli makro ve mikro besinlerin dengesiz, yetersiz ya da aşırı alımı sonucu, dokularda yapısal eksikliklerin ve organlarda işlev bozukluklarının ortaya çıktığı kompleks bir durumdur (24). Dünya Sağlık Örgütü malnütrisyonu “insanın büyümesi, yaşamını sürdürebilmesi ve özel bazı fonksiyonlarını yerine getirebilmesi için gereksinim duyduğu besin ve enerji desteğindeki dengesizlik’’ şeklinde tanımlamaktadır (25).
Protein ile enerji eksikliği genellikle birlikte olmaktadır. Ancak bazen birinin eksikliği diğerine göre daha belirgin olmakta, klinikte kwashiorkor, marasmus veya marasmikkwashiorkor olarak adlandırılan klinik sendromlar olarak gözükmektedir (26). Protein enerji malnütrisyonu (PEM), dünya çapında çok yaygın bir problemdir ve hem gelişmekte olan hem de gelişmiş ülkelerde görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde, sosyo-ekonomik, politik veya çevresel faktörler sonucu görülür. Öte yandan endüstürileşmiş ülkelerde ise genellikle kronik hastalıklara eşlik etmektedir (27). Her birinin çeşitli avantaj ve dezavantajlarının bulunduğu birçok farklı malnütrisyon tanımı kullanılmaktadır. Erken tanı, uygun tedavi ve yakın izlem malnütrisyondan korunma ve tedavide önemli unsurlardır (27).
2.1.2. Sıklık
DSÖ’nün raporlarına göre günümüzde hala gelişmekte olan ülkelerde 300-500 milyon kişi yeterli besin alamamakta, birbuçuk milyar insan da dengeli beslenmeden yoksun bulunmaktadır (28). Her yıl dünyada yaklaşık üçyüz bin çocuğun ölüm nedeni malnütrisyon olup, dolaylı olarak da tüm ölümlerin yaklaşık yarısından sorumlu tutulmaktadır. Şekil 1’de beş yaş altı çocuklarda ölüm nedenleri ve malnütrisyonla ilişkisi gösterilmektedir (26).
Şekil 1: Beş Yaş Altı Çocuklarda Ölüm Nedenleri ve Malnütrisyonla ilişkisi ASYE: Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
2.1.3. Patogenez
Protein enerji malnütrisyonunun birçok belirtisi yetersiz enerji ve/veya protein alımına uyum sağlayıcı cevapları göstermektedir. Yetersiz enerji ve/veya protein alımı nedeniyle, aktivite ve enerji sarfiyatı düşer. Yağ depoları, düşük enerji gereksinimini karşılamak için harekete geçirilir. Yağ depoları tükenince bazal metabolizmanın sürdürülmesi için vücudun yapıtaşları olan proteinler kullanılır (29).
Bazı çocuklarda neden ödemli, diğer bir kısım hastada ise neden ödemsiz PEM geliştiği bilinmemektedir. Her ne kadar herhangi bir özgün neden tanımlanmadıysa da birkaç sorumlu faktör önerilmiştir: Bu önerilerden biri, diyet yetersizliği durumunda, çocukların besin gereksinimlerindeki ve vücut kompozisyonlarının uyumundaki çeşitlilikle ilgilidir. Klinik marasmuslu çocuklara aşırı karbonhidrat verildiğinde, düşük protein alımının neden olduğu uyum sağlayıcı cevapların geri dönebileceği ve bunun da vücut protein depolarının harekete geçmesine yol açacağı savunulmuştur. Sonunda, albümin sentezi azalmakta ve bu durum hipoalbüminemiye ve ödeme yol açmaktadır. Yağlanmış karaciğer de, aşırı karbonhidrat alımı nedeniyle belki de lipojeneze sekonder gelişebilmektedir. Ödematöz PEM’in bir nedeni olarak da, aflatoksin zehirlenmesi öne sürülmüştür (29). Klinik kwashiorkor veya ödematöz PEM’in gelişmesinde önemli bir faktör olarak, serbest radikal hasarı da öne sürülmüştür. Bu kavram, sisteinin bir öncüsü olan ve başlıca antioksidan faktör olan glutatyon sentezi için gerekli aminoasitlerden biri olan metiyonin düşük konsantrasyonu ile de desteklenmektedir. Bu ihtimal, ödemli ve ödemsiz PEM’li çocuklarda düşük glutatyon senteziyle de desteklenmektedir (29).
2.1.4. Etyoloji
PEM, en sık 6 ay-5 yaş arası çocuklarda, sıklıkla enerji ve besin öğelerinin yeterince tüketilememesi, enfeksiyonlar ve maligniteler gibi katabolik durumun arttığı durumlarda görülmektedir (30,31). Etiyolojisinde değişik faktörler rol oynamaktadır. Bunlar birincil, ikincil faktörler ve hazırlayıcı etmenler şeklinde sınıflandırılabilir (32). Birincil beslenme yetersizliği gelişmekte olan ülkelerde en yüksek oranda görülür iken; ikincil beslenme yetersizliği ise, gelişmiş ülkelerde daha sık görülmektedir (29) .
2.1.4.1. Enerji ve besin öğelerinin yeterince tüketilememesi 2.1.4.1.1. Birincil faktörler (asıl nedenler)
-Besin maddelerinin azlığı
-Ailenin satın alma gücünün düşüklüğü, gelir azlığı, işsizlik
-Okul öncesi yaştaki çocuk sayısının fazlalığı (sık doğumlar, aile planlamasının olmaması) -Annenin eğitim durumunun düşüklüğü
-Anne yaşı
-Annenin dışarıda çalışması
-Gebelikte bakımın yetersiz olması -Annede malnütrisyon
-Ailede hastalık (tüberküloz, barsak parazitleri)
-Beslenme konusundaki bilgisizlikler, batıl inançlar, hatalar -Ailede birlikteliğin bozulması (psikososyal etmenler) -İştahsızlık
-Besin öğelerine gereksinimin arttığı dönemlerde gereken miktarların karşılanamaması -Diyet alışkanlıkları, batıl inançlar
2.1.4.1.2 İkincil nedenler
-Prematürite, düşük doğum ağırlığı, doğum travması
-Barsak yolundan aşırı kayıplara neden olan malabsorbsiyon sendromları: Kusma ve ishaller, çölyak hastalığı, kistik fibrozis, intestinal fistüller
-Sistemik hastalıklar: Böbrek, karaciğer, kardiyovasküler, üriner, endokrin, metabolizma (diyabetes mellitus, hipotiroidi, vb) ve santral sinir sisteminin uzun süreli hastalıkları -Maligniteler
-Sindirim sisteminin anatomik ve fizyolojik anormallikleri: Damak-dudak yarığı, gastroözefagial reflü, pilor stenozu, Pierre-Robin sendromu
-Nörolojik bozukluklar: Serebral palsi, zekâ geriliği
-Metabolizmanın hızlandığı ve harcamaların fazla olduğu haller: Kronik enfeksiyonlar, malignensiler
-Psikosomatik hastalıklar: Anoreksia nervoza, bulumia
-İlaçlar: Digoksin, diüretikler gibi kusma ve iştahsızlığa neden olan preparatlar olarak sıralanabilir (30-32).
UNİCEF 2008 raporunda Türkiye’deki beş yaş altı çocukların %12’sinin kısa (yaşa göre boy), %1’inin zayıf (boya göre ağırlık), %4’ünün orta-ağır ve %1’inin de ağır derecede düşük kilolu (yaşa göre ağırlık) olduğu bildirmiştir (33). Sosyo-ekonomik olarak geri olan Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgesindeki malnütriyon oranları ise, genel populasyondan daha yüksek seyretmektedir. Aslan ve ark Van’da yaptıkları bir çalışmada, beş yaş altı çocukların %23,4’ünü kısa boylu, %4,8’ini zayıf ve %9,4’ünü düşük kilolu olarak tespit etmişlerdir (34). 2010 yılında Güneydoğu Anadolu bölgesinde Diayarbakır ve Mardin il merkezlerinde, 7-16 yaş arası 1912 okul çağı çocuğu arasında VKİ’ne dayalı olarak yapılan bir çalışmada erkeklerin %7,2’si ve kızların %8,4’ü düşük kilolu olarak saptanmıştır.(35) Ülkemizde malnütrisyon sıklığı ile ilgili başka araştırmalar da yapılmıştır. Yapılan araştırmaların özeti tablo 1’ de verilmiştir (36).
Tablo 1: Türkiye’de Malnütrisyon Sıklığı ile Yapılmış İlgili Araştırmalar
Yıl Yer Çalışma
Grubu
Kişi Sayısı Kullanılan Standart Malnütrisyon Prevalansı 1975 Ankara- Etimesgut 0-6 yaş 469 Köksal % 27.7 (YGA*) % 25.5 YGB**) 1983 Ankara-Etimesgut, Çubuk 0-24 ay 2024 Jelliffe %46.2 1988 Ankara-Çubuk 0-48 ay 912 Jelliffe % 11 1991 Erzurum 0-24 ay 1605 ÜOKÇ / BǺ %69.5 1992 İzmit 0-36 ay 366 NCHSºº % 14.8 (YGB) % 16.0 (YGA) 1998 Türkiye 0-59 ay 2677 NCHS % 16 (YGB) %1.9BGA***) % 8.3 (YGA 2008 Türkiye 0-59 ay 3627 NCHS % 13.5 (YGB) % 0.9 (BGA) % 2.9 (YGA) *YGA (Yaşa Göre Ağırlık), **YGB (Yaşa Göre Ağırlık), *** BGA (Boya Göre Ağırlık), ºÜOKÇ / BÇ (Üst Orta Kol Çevresi/Baş Çevresi), ººNCHS (Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi)
Yine UNİCEF 2008 raporunda 1990 ile 2008 tarihleri arasında malnütrisyon prevalansındaki değişim Tablo 2’de gösterilmiştir (33).
Tablo 2: Afrika, Asya ve Gelişmekte Olan Ülkelerdeki Malnütrisyon Sıklığındaki Değişim ÜLKELER Düşük kiloluluk prevalansı 1990 2008 Bodurluk prevalansı 1990 2008 Asya %28 %25 %38 %34 Afrika %37 %31 %44 %30 Gelişmekte olan ülkeler %31 %26 %40 %29
Protein enerji malnütrisyonu ülkemizin en önemli çocuk sağlığı sorunlarından biridir. Eğitim düzeyi düşük ve ekonomik şartları kötü olan bölgelerde PEM görülme sıklığı, morbidite ve mortalitesi daha yüksektir. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Eğitim Müdürlüğü’nün 2011 yılında yayımladığı verilere göre tüm bölgelerde 6-10 yaş arası toplam 11387 çocuğun katıldığı çalışmada bodurluk oranı %5 olarak bulunmuştur (37). Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması’nın 2008 verilerine göre tüm bölgelerden 5 yaş altı 2474 çocuk üzerinde yapılan çalışma sonucunda bodurluk ve ciddi oranda kısa boyluluk %13,5 olarak saptanmış olup en sık görülen malnütrisyon tipi olarak bulunmuştur. Kırsal alanlarda bodurluk (%17,4), kentsel alanlara göre (% 7,6) daha yaygındır. Bodurluğun en yüksek seviyede olduğu bölgeler Kuzeydoğu Anadolu (%22,2) ve Güneydoğu Anadolu (%22,1) bölgesi iken, Batı Anadolu ve Batı Karadeniz bölgelerinde bu yüzde en düşüktür (sırasıyla % 3,9-4,9). Boya göre ağırlık ve yaşa göre ağırlık için de benzer bulgular gözlemlenmiştir. Ayrıca malnütrisyon görülme sıklığının doğum sayısı ile orantılı olarak arttığı ve doğum sıklığı ile ters orantılı olarak değiştiği saptanmıştır (36).
Türkiye Nüfus ve Sağlık araştırması 1998 raporundan çıkarılan antropometrik göstergeler, Türkiye'de yaşayan pek çok çocukta beslenme bozukluğunun doğumdan sonraki
ilk altı ayda oluştuğunu göstermekteyken 2008 verilerine göre bu durumun daha çok 12-36 ay arasında olduğu görülmektedir. On yıllık süreçte meydana gelen bu değişim anne sütü ile beslenmenin öneminin anlatılması ve halkı biliçlendirme çalışmalarının sonuçları olarak yorumlanabilir. 1998 sonuçları ile 2008 sonuçları karşılaştırıldığında, araştırmalar arasındaki 10 yılda Türkiye'de yaşayan çocukların beslenme durumlarında çok küçük değişiklikler olduğu saptanmıştır. 2008 yılında bodurların yüzdesi 1998 yılı için verilen seviyeden (%16) çok az düşük bulunmuştur (38,39).
2.1.6. Klinik Malnütrisyon Sendromları
Protein enerji malnütrisyonu, protein ve/veya kalori eksikliği sonucu ortaya çıkan, ancak yetersizlik devam ettikçe yalnız protein ve kalori değil, tüm besin öğelerinin eksikliğinin kaçınılmaz olduğu, doku ve organlarda önce yapısal, daha sonra fonksiyonel bozuklukların görüldüğü, enfeksiyonlara duyarlılığın arttığı, büyüme ve gelişmenin geri kaldığı karmaşık, ağır ve çoğu kez geri dönüşümsüz beslenme bozukluğudur. En çok 6-24 aylar arasında görülmekle birlikte, intrauterin dönemde de başlayabilir (40). Protein ve enerji eksikliklerinden birinin daha ön planda olmasına göre üç klinik tipi vardır: Marasmus (enerji eksikliği), kwashiorkor (protein eksikliği) ve marasmik-kwashiorkor (hem protein, hem enerji eksikliği) (32).
2.1.6.1. Kwashiorkor
Alt ekstremitelerde başlayan, tablo ağırlaştıkça yukarı doğu yayılan ve basmakla çöken ödemle ortaya çıkan kwashiorkor, kalori alımının iyi olmasına karşın biyolojik değeri yüksek proteinlerin alımındaki yetersizliğe bağlıdır. En belirgin klinik bulgu, ödemdir. Ödem en fazla el ve ayaklarda, bazen de yüzde görülür. Aileler yüzde, yanaklarda şişme ifade eder. Gelişmekte olan ülkelerde genellikle anne sütünden kesilen çocuklarda düşük proteinli besinlere geçilmesi sonucu görülür. Aynı zamanda kronik diyarelerde protein emiliminin bozulması, anormal düzeyde protein kaybı, enfeksiyon, kanamalar veya yanıklar, malignensi, anoreksiya nevroza, inflamatuar bağırsak hastalıkları, postoperatif kronik karaciğer hastalığı gibi protein sentezinde yetersizlik durumlarında da görülebilir (28,41-43)
Kwashiorkorun en önemli klinik belirtisi ise çocuğun vücut ağırlığının, yaşa göre beklenen ağırlığının %60-80’i kadar olmasıdır. Kilo kaybı, ödemle maskelenmiş olabilir ve yaşa göre boy genellikle normaldir. Bu çocuklarda apati ve huzursuzluk gibi bilişsel fonksiyonlarda gerilik daima vardır (43,44)
2.1.6.2. Marasmus
Marasmus, PEM'in en sık görülen şeklidir ve ileri derecede enerji azlığına bağlı gelişir. Belirli bir besin öğesinin eksikliği olmayıp, besin maddelerinin tümünün azlığı sonucu oluşan ve proteindeki yetersiz alıma göre, enerjideki yetersiz alımın ön planda olduğu kronik açlık durumudur. Organizma, ilk önce yağ dokularını mobilize ederek enerji sağlamaya çalışır ancak enerji eksikliği arttıkça ve yağ dokuları tükendikçe kas proteinlerinin mobilizasyonu hızlanır. Bu durum ağırlaştıkça kaslar erir ve deri altı yağ dokusu ileri derecede azalır. Marasmus genellikle anne sütü alamayan, erken dönemde anne sütünün kesildiği ve yapay beslenmenin yetersiz uygulandığı çocuklarda görülür. İlk belirti, büyümenin yavaşlamasıdır ve ağır vakalarda büyüme tamamen durur. Tartı kaybı, daima boy kısalığından daha belirgindir. Ağır malnütrisyonlu bir çocukta en önemli klinik belirti, yaşa göre vücut ağırlığının %60’ın altında, boya göre ideal ağırlığın %70’in altında olacak ve yağ depolarının azaltacak şekilde zayıflamasıdır. Kardinal bulgu, ödem yokluğunda şiddetli gelişme geriliğidir. Fiziksel aktivite ve psikomotor gelişme geriliği sıktır (28,41-44). Marasmus ve kwashiorkorlu çocukların genel özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 3’de görülmektedir.
Tablo 3: Marasmus ve Kwashiorkor’lu Çocukların Genel Özellikleri
Ödem Yoktur Alt ekstremite,yüz, yaygın
Deri altı doku kaybı Ağır Bazen
Ağırlık kaybı Ağır Daha az
Mental değişiklikler Genellikle yok Letarji, apati, irritabilite
İştah Genellikle iyi Genellikle kötü
Diyare Sık Sık
Deri değişiklikleri Genellikle yok Dermatoz
Saç değişiklikleri Zayıf, seyrek Zayıf, seyrek, depigmente
Yüz görünümü İhtiyaradam yüz görünümü
veya maymun yüzü Aydede yüzü
Karaciğer büyüklüğü Yok Sık
Serum albümini Normal veya hafif düşük Düşük
2.1.6.3. Marasmik-Kwashiorkor
Marasmik-kwashiorkor, marasmus ve kwashiorkorun klinik bulgularının beraber bulunduğu ödemli ağır PEM’dur. Deri bulguları ile beraber veya tek başına ödem, kaslarda zayıflık, deri altı yağ dokusunda azalma olur. Uzun süre yetersiz beslenme ile alt ekstremitede ödem belirginleşir (40).
2.1.7. Sınıflandırma ve Tanı
Tanı için genellikle çocuğun diyet öyküsü, antropometrik ölçümleri ve laboratuar incelemeleri yeterli olmaktadır (32).
Beslenme bozukluğunun primer mi yoksa sekonder mi olduğunu anlayabilmek için etraflı bir diyet hikâyesi alınmalıdır. Çocuğun besin alımı yeterli iken, yukarıda belirtilen bulgu ve belirtileri gösteriyorsa malabsorbsiyon sendromu düşünülebilir. Klinik bulguları ve diyet hikâyesi ile değerlendirilen bir hastada mevcut malnütrisyonun derecesi, tipi, süresi ve halihazırdaki beslenme durumuna karar verebilmek için antropometrik ölçümlerden yararlanılır (45). Protein enerji malnütrisyonunda hastalığın derecesini gösteren çeşitli sınıflandırmalar yapılmıştır. Genellikle kabul edilen ağırlık kaybına göre yapılan ayırımdır.
Burada hastanın ideal kilosundan gösterdiği sapma derecelendirilir, karşılaştırma için standart büyüme ve gelişme eğrisinden yararlanılır (42).
2.1.7.1. Gomez Sınıflaması
Gomez 1956 yılında yaşa göre ağırlığa göre ilk sınıflamayı yayınlamıştır (46). Ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi sağlıklı bir çocuğunki ile karşılaştırma yapılarak (yaşa göre ağırlık) değerlendirilir (Tablo 4). Malnütrisyonun derecesini belirlemede oldukça yaygın olarak kullanılan bir sınıflamadır (42).
Çocuğun ağırlığı
Yaşa göre ağırlık (%) = --- x 100 Aynı yaşta sağlıklı çocuğun ağırlığı
Tablo 4: Gomez Sınıflaması Yaşa
göre ağırlık
(standardın yüzdesi olarak)
Yorum
%90 ve üzeri Beslenme durumu normal
%75-%89 arası I. malnütrisyon veya hafif malnütrisyon
%60-%74 arası II. malnütrisyon veya orta malnütrisyon
%60'dan az III. malnütrisyon veya ağır malnütrisyon
2.1.7.2. Wellcome Sınıflaması
Çocuğunun yaşına göre beklenen ağırlığı ile birlikte ödemin olup olmamasına göre malnütrisyon tipi belirlemeye olanak sağlayan bir sınıflamadır (Tablo 5) (32,44).
Tablo 5: Welcome Sınıflaması Yaşa göre ağırlık
Standart % olarak
Ödem Var
Ödem Yok
% 60-80 arası Kwashiorkor Beslenmesi yetersiz
% 60'dan az Marasmik-kwashiorkor Marasmus
2.1.7.3. McLaren Sınıflaması
McLaren; deri ve saç değişiklikleri, hepatomegali, ödem ve biyokimyasal ölçümleri göz önüne alarak sınıflandırma yapmıştır (Tablo 6) (44,45,47).
Tablo 6: Mclaren Sınıflaması
Klinik Bulgular Puan
Ödem 3 Dermatoz 2 Ödem + Dermatoz 6 Saç Değişiklikleri 1 Serum Albümini (gr/dl) 7
1.00'den az 1.0-1.5 6 1.5-2.0 5 2.0-2.5 4 2.5-3.0 3 3.0-3.5 2 3.5-4.0 1 4.0’den fazla 0 Skorlama: 0-3 arası Marasmus 4-8 arası Marasmik-Kwashiorkor 9 ve üzeri Kwashiorkor 2.1.7.4. Jelliffe Sınıflaması
1966'da Jelliffe tarafından üst-orta kol çevresi ölçümüne dayanılarak yapılan bir
sınıflandırmadır (48). Beş yaş altı çocuklarda; üst-orta kol çevresinin 13,5-12,5 cm olması hafif derecede malnütrisyonu, 12,5 cm küçük olması ise orta- ağır malnütrisyonu gösterebilir (32).
2.1.7.5. Waterlow Sınıflaması
Gomez tarafından yapılan sınıflamada malnütrisyon, yaşa göre ağırlığa göre hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılmıştır. Ancak günümüzde boyu da içine aldığı ve kronik malnütrisyonu da gösterdiğinden Waterlow sınıflaması daha çok kullanılmaktadır (39). Bu sınıflamada yaşa göre boy ve boya göre ağırlık ölçütleri esas alınmıştır (Tablo 7) (36, 49).
Tablo 7: Protein Enerji Malnütrisyonunda Waterlow Sınıflaması Malnütrisyon Yaşa Göre Ağırlık
(Wasting) (%)
Yaşa Göre Boy (Stunting) (%)
Boya Göre Ağırlık (%)
0 >90 95 90
2 60-74 85-89 70-80
3 <60 <85 <70
Yaşa göre boy (%) = (Çocuğun boyu / Aynı yaşdaki sağlıklı bir çocuğun boyu) x 100
Boya göre ağırlık (%) = (Çocuğun ağırlığı / Aynı boydaki sağlıklı bir çocuğun ağırlığı) x 100
Bu sınıflamada malnütrisyon; yaşa göre boy ve boya göre ağırlık oranları kullanılarak wasted, stunted, wasted-stunted olarak üç gruba ayrılmıştır. Wasting’de yaşa göre boy oranı normal olup kilo kaybını ve akut beslenme yetersizliğini, stunting boya göre ağırlık oranı normale yakın olup boy kaybını ve kronik beslenme yetersizliğini, wasting-stunting ise her ikisinde de kayıp olmasını, yani kronik zeminde akut beslenme yetersizliğini göstermektedir. Stunting terimi ‘bodurluk’ olarak da tercüme edilmektedir (39).
2.1.8. Protein Enerji Malnütrüsyonunun Komplikasyonları
· Enfeksiyonlar (solunum sistemi, idrar yolları, sepsis) · Anemi
· Hipotermi · Hipoglisemi
· Devamlı ya da tekrarlayan ishal · Dehidratasyon (hafif, orta ya da ağır) · Deri ve mukoza lezyonları
· Vitamin yetersizlikleri · Anoksi · Kalp yetersizliği · Anoreksi · Dermatit · Karaciğerde yağlanma · Timus atrofi · Kas atrofisi
· Vitamin, mineral eksiklikleri
· Gastrointestinal mukoza zedelenmesi olarak sıralanabilir (32-40,44).
2.1.9. Tedavi
tedavisidir.
2. Hastane tedavisi: Resüsitasyon ve komplikasyonların tedavisini içeren gruptur.
2.1.10. Önleme
Çocukların sağlığına en fazla katkı yapacak hizmetler olarak çocuk sağlığının iyileştirilmesi için DSÖ tarafından geliştirilen ve 1980'li yıllarda uygulamaya giren “Çocuk Sağkalım Programları” kabul edilmiştir. Program ingilizce baş harflerinin birleştirilmesi ile GOBİ-FFF olarak anılır ve aşağıdaki bölümlerden oluşur (28,50).
GOBI-FFF kriterleri;
G:Büyümenin izlenmesi (growth monitoring): Çocuğun ağırlığı düzenli aralıklarla
ölçülmeli ve bu ölçümler büyüme izlem grafiklerine aktarılmalıdır. Normal büyüme eğrisinden sapmalar uyarıcı olmalı, zamanında tedbirler alınarak çocuğun ağır PEM'lu duruma düşmesi kolay ve ekonomik bir şekilde önlenmeli.
O:Oral rehidratasyon (oral rehydration therapy): İshallerde evde oral rehidratasyon
sıvıların kullanılması yaygınlaştırılmalı.
B:Anne sütü ile emzirme (breast-feeding): İlk altı ay sadece anne sütü ile beslenme
önerilmeli.
I: Bağışıklama (immunisation): Aşılamaya önem verilmeli.
F:Besin yardımı (food suplementation): Ek gıdalara geçiş döneminde yeterli ve uygun
besinlerle beslenmeli.
F:Doğum aralıklarının düzenlenmesi (family planning): Aile planlaması çalışmaları
yaygınlaştırılmalı.
F:Kadının eğitimi (female education): Annenin eğitimi düzeyi yükseltilmeli. 2.1.11. Malnütrisyonlu Çocuğun Değerlendirilmesi
Çocuk organizmasını erişkinden ayıran en önemli özellik, sürekli büyüme, gelişme ve değişme süreci içinde olmasıdır. Çocukta sağlık durumunu bozan durumlar, büyüme ve gelişme sürecini yavaşlatır, durdurur ya da normalden saptırır (51). Yaşa göre büyüme gelişme durumunun değerlendirilmesi, klinik muayenenin en önemli
bölümünü oluşturur.
Malnütrisyonlu bir çocukta öncelikle beslenme durumu öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile değerlendirilmelidir. Sonrasında tam bir fizik muayene yapılmalı ve antropometrik ölçümleri (ağırlık, boy, deri kıvrım kalınlığı, üst orta kol çevresi)
alınmalıdır. Bir çocuğun büyüme durumu, en güzel devamlı yapılan ölçümlerle değerlendirilebilirse de, tek bir ölçümle elde edilen değerlerin standartlarla karşılaştırılması ve bazı hesaplamaların kullanılmasıyla da beslenme durumu hakkında bilgi edinilebilir (52). Malnütrisyonun saptanması için, çoğunlukla antropometrik ve biyokimyasal değerlendirmeler kullanılmaktadır. Bu konuda, özellikle toplum taramalarında, antropometrik ölçümler oldukça önemli bir yere sahiptir. Ağırlık, boy, üst orta kol çevresi, orta kol çevresi/baş çevresi oranı ve deri kıvrım kalınlığı ölçümleri (özellikle triseps ve subskapular deri kıvrım kalınlıkları) en sık kullanılan antropometrik ölçümler arasındadır (53).
2.1.11.1. Antropometri
Antropometri insan vücudunun boyutunun, oranlarının ve kompozisyonun
değerlendirilmesinde kullanılan taşınabilir, evrensel, ucuz ve invazif olmayan bir tekniktir (54).
Büyümenin izlenmesi, sağlıklı yaşam için çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla standart büyüme eğrilerinde değerlendirilmesi, normalden sapmaların erken tanımlanıp çocukta kalıcı etkiler yapmadan daha ekonomik olarak izlenmesi programıdır (55). Toplum taramalarında erken tanı amacıyla kullanılacak bir yöntemin, geçerliliği kanıtlanmış, duyarlılığı yüksek, kısa zamanda sonuç veren ve maliyeti düşük bir yöntem olması istenir (55). Antropometrik ölçümler, bu özellikleri taşıyan ve uzunca bir süredir bu amaçla kullanılan yöntemlerdir. Bu ölçümler ile büyüme ve gelişme izlenmekte, dolaylı olarak beslenme durumu değerlendirilebilmektedir (56).
Antropometrik ölçümler ile çocuk ve ergenlerde beslenme durumu, dolayısıyla da, büyüme ve gelişme izlenebilir. Antropometri, her yaşta insan vücudunun fiziksel boyutlarının, oranlarının ve kaba bileşiminin ölçülmesidir. Antropometrik yöntemler, nesneldir, özgüldür, duyarlıdır ve sayılarla ifade edilir (47,57).
Düşük doğum ağırlığı, gelişme geriliği, zayıflık, düşük kiloluluk, kısa boyluluk ve obezite, boy ve kilo ölçümleri ile saptanabilir. Antropometrik ölçümler, vücut tipi ve kompozisyonunun değer olarak ifadesini sağlar. Eksik veya aşırı gıda alımı, yetersiz egzersizi ve hastalığı yansıtır (54,58).
Antropometri, çocuğun gelişimi ve boyutları yanında tüm yaşlarda bireylerin ve toplumun tümüyle sağlık ve refahını yansıtır ve performans, sağlık ve hayatta kalmayı önceden ortaya koyabilir (54,58). Antropometri, özellikle çocuklarda sağlık ve beslenme riskinin değerlendirilmesinde geniş ve başarılı olarak uygulanmıştır (54,58).
Antropometri hem bireysel hem de toplumsal değerlendirmeler için de kullanılabilir. Toplum taramalarında şunlar amaçlanabilir;
-Obezite ve malnütrisyonun ortadan kaldırılması ya da önlenmesi amacı ile müdahalenin hedeflenmesi. Bu amaçlarla yapılan müdahalelerin ne derecede etkili olduğunun izlenmesi ve sonucun değerlendirilmesi
-Malnütrisyona ve obeziteye neden olan belirleyicilerin araştırılması -Toplumsal düzeyde beslenmenin izlenmesi
2.1.11.4. En Sık Kullanılan Antropometrik Göstergeler
Çocukluk yaş grubunda en çok kullanılan antropometrik göstergeler, yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy ve boya göre ağırlıktır. Bu göstergelerden bir ya da daha fazlasında yetersizlik olması durumunda malnütrisyondan söz edilmektedir (54).
Yaşa göre boy: Sosyo-ekonomik durum, çevresel faktörler, kötü yaşam koşulları ve sık
geçirilen enfeksiyonların bir göstergesidir. Yaşa göre boyun düşük olması “bodurluk” olarak tanımlanmaktadır. Bodurluk prevalansı yaşamın üçüncü ayından itibaren artarak üç yaş civarında yavaşça düşmeye başlamaktadır. Yaşa göre boyun düşük olmasını tanımlamada sıklıkla kronik beslenme yetersizliği terimi kullanılmaktadır (54).
Boya göre ağırlık: Boya göre ağırlığın düşük olması zayıflık olarak tanımlanmaktadır.
Önemli düzeyde ağırlık kaybı yakın zamanda açlık veya ağır hastalık nedeniyle meydana gelmektedir. Ayrıca kronik beslenme yetersizliği veya kronik hastalık nedeniyle de zayıflık olabilir (54).
Yaşa göre ağırlık: Yaşa göre ağırlığın düşük olması düşük kiloluluk olarak
tanımlanmaktadır. Bu gösterge hem çocuğun boyundan hem de ağırlığından etkilenmektedir ve bu özelliği nedeniyle her iki gösterge konusunda da yorum yapılmasına olanak sağlar (54).
Buna karşın kısa çocukları zayıf olanlardan ayırt edemediği için bir dezavantaj olarak değerlendirilir (59).
Baş çevresi: Baş çevresi özellikle 0-4 yaş arası çocuklarda intrauterin gelişmenin ve
beslenme durumunun değerlendirilmesinde basit, ancak önemli bir testtir (51). Baş çevresi değerlendirilmesi beyin büyümesini yansıtır. Beslenme durumundan en az etkilenen antropometrik ölçümdür (56).
Vücut kitle indeksi: Beslenme yetersizliği döneminde ilk etkilenen kilo alımıdır; bunu
zamanla boy kısalığı takip eder. Boya göre ideal vücut ağırlığı yüzdesi de (rölatif vücut ağırlığı (RVA)) uygulamada sık kullanılır. İkinci yaştan sonra, vücut kitle indeksi “body mass index” (VKİ) de çocuğun beslenme durumunu gösteren iyi bir parametredir. Ancak çocuklarda yaşla birlikte VKİ değişeceği için yaşa göre persentil eğrilerine göre değerlendirilmelidir. RVA ve VKİ, birbirleriyle tam korelasyon gösteren iki parametre olup tanı anında ve tedavi sırasında sıkça kullanılmaktadırlar (60).
Deri kıvrım kalınlığı: Deri altı yağ dokusunun değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Kaliper
adı verilen aletle sol kol triseps bölgesinden ölçülür. Deri altı yağ dokusunun vücuttaki total yağ dokusu ile doğru orantılı olduğu kanıtlanmıştır. Yaş ve cinsiyete göre normal değerlerle kıyaslanır (39). Triseps deri kıvrım kalınlığı kullanılmasına karşın, bu ölçüm boya göre ağırlıkla karşılaştırıldığında çok değerli olmadığı gösterilmiştir (32).
Üst orta kol çevresi: Genelde sol üst kol orta kesiminden standart mezür ile ölçülür. Yaş ve
cinsiyete göre normal değerlerle kıyaslanır. Kas kitlesi hakkında bilgi verir (39).
2.2. Kistik Fibroz ve Kistik Fibroz Dışı Bronşektazi 2.2.1. Kistik fibroz
Kistik Fibroz (CF), epitel hücrelerinde klorür kanallarının şeklini veren ve bu kanallardan klorür iyonlarının akışını regüle eden bir membran glikoproteini olan CFTR proteinini kodlayan gendeki mutasyon sonucunda ortaya çıkmaktadır (6).
Kistik Fibroz yaklaşık 1/25 taşıyıcı sıklığı ve 1/2000-3500 canlı doğum insidansı ile beyaz ırktaki en yaygın otozomal resesif geçiş gösteren bozukluktur. Karakteristik özelliği, solunum ve sindirim kanallarını kaplayan hücreler dahil birçok epitel hücre çeşidinin anormal derecede yoğun ve yapışkan bir mukus üretmeleridir. İlk klinik belirtisi, akciğer hava yollarının kalın bir mukus tıkacı ile tıkanmasıdır. Bunun eşliğinde tekrarlayan bakteri enfeksiyonları sonucunda ortaya çıkan bir solunum hastalığıdır (7). Salgı yapan epitel hücrelerinin etkilendiği bu hastalıkta en fazla solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve
üreme sistemi tutulur. Tuzlu deri, süreğen öksürük, ‘wheezing’ veya akciğer enfeksiyonları ve kilo alımında geri kalma CF’de görülen en yaygın semptomlardır. Kistik fibroz hastalığında yaşam kalitesini ve süresini belirleyen en önemli organ tutulumu akciğerlerdir. Kistik fibrozisli bebeklerin akciğerlerinin intrauterin dönemde etkilenmediği, ancak doğumdan hemen sonra değişikliklerin başladığı kabul edilir. Akciğerlerdeki ilk bulgu, solunum yollarındaki kronik enflamasyondur. Zamanla gelişen ve özellikle üst lobları tutan, yaygın bronşektazi hastalığın klasik akciğer bulgusudur. Hastalığın erken dönemlerinde akciğer tutulumuna dair klinik bulgular çok azdır. Solunum yollarındaki patolojik belirtilerin ilerlemesiyle birlikte hastalarda parmaklarda clubbing, bronşektazi, göğüs hiperventilasyonu, hemoptizi ve pnömotoraks komplikasyonları gelişmektedir. Hastalarda sıklıkla nazal poliplere ve kronik sinüzite de rastlanmaktadır (8). Akciğer hasarı büyük oranda konakçının mikroorganizmalara karşı geliştirdiği enflamatuvar cevaba sekonderdir. Yaşamlarının ilk aylarında hastalar daha çok Staphylococcus aureus ve Haemophilus influenzae ile kolonize olurken daha ileriki yaşlarda Pseudomonas aeruginosa bu bakterilerin yerini almaktadır. Kistik fibrozisli hastaların akciğerlerinde dominant hale gelen Pseudomonas aeruginosa’nın neden olduğu kronik enfeksiyonlar, hastaların % 80’inden fazlasının akciğerlerinde ilerleyici nitelikte fonksiyon kaybına ve erken ölüme neden olmaktadır (8, 61).
Kistik fibrozun tanısı klinik bulgularla beraber, üç ayrı dönemde terde klor konsantrasyonunun 60mEq/lt üzerinde ölçülmesi ile konulur (8).
2.2.2. Kistik Fibroz Dışı Bronşektazi
Bronşektazi, bronşlarda geri-dönüşümsüz dilatasyonu ve sıklıkla eşlik eden duvar kalınlaşmasını tanımlamak üzere kullanılan bir terimdir (9). Hastalık patogenezinde sık geçirilen bakteriyel enfeksiyonları takiben bronşiyal ve peribronşiyal dokularda enflamatuar hasar rol oynamaktadır (10).
Hastalık gelişmekte olan ülkelerde hala belirgin morbidite ve mortaliteye neden olmaya devam etmektedir. Gelişmiş ülkelerde etkili antibiyotik tedavisinin verilmeye başlanması, tüberkülozda azalma görülmesi ve kızamık ve boğmacaya karşı yaygın aşılama programları çocukluk çağı bronşektazisi insidansında azalmaya neden olmuştur (62). Hastaneye başvuru, yeni vaka ve hastanede kalış sürelerinde de azalma saptanmıştır (63). Gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda BE prevalansının 1/3000 olduğu düşünülmektedir. Bu çocukların önemli bir kısmı, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) gibi imkanların olmamasından dolayı, tanı alamamakta ve kronik öksürük tanısıyla izlenmektedir
(64). Non-CF BE‘li çocuklarda etiyolojinin bilinmesi tedavi ve prognoz açısından önem taşımaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde en önemli sebep enfeksiyonlar iken gelişmiş ülkelerde immün yetmezlikler önde gelmektedir (11). İmmün yetmezlikler gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere oranla daha az bildirilmiştir. Bir başka önemli farklılık da gelişmiş ülkelerde bronşektazi etiyolojisinde primer silier diskinezinin daha sık olarak bildirilmiş olmasıdır. Bu etiyolojik farklılıklar, silier elektron mikroskopisi ve immün sisteme yönelik tetkiklerin gelişmekte olan ülkelerde yapılamamasıyla ilişkili olabilir (65,66). Gelişmiş ülkelerde etkili antibiyotik tedavisinin verilmeye başlanması, tüberküloz sıklığında azalma görülmesi, kızamık ve boğmacaya karşı yaygın aşılama programları çocukluk çağı bronşektazisi insidansında azalmaya neden olmuştur. Bronşektazinin en sık genetik nedeni CF‘dir. İmmün yetmezliklerden ise en sık agamaglobulinemi veya selektif immünglobulin eksikliklerinde BE görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde enfeksiyonlardaki azalma ile birlikte silier yapı ve fonksiyon anomalileri BE'nin önemli nedenleri arasına girmiştir. Silia malfonksiyonunda (immotil veya diskinetik) sinüzit, BE, sağırlık ve infertilite meydana gelebilmektedir. Primer silier diskinezi nadirdir, otozomal resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Tahmini insidansı 1/15 000-35 000 dir. Kartagener sendromu (situs inversus, BE, kronik sinüzit) sıklıkla siliadaki dynein kollarının yokluğuyla birliktedir. Tanısı solunum yolu biyopsi materyalinin elektron mikroskopik incelemesi ile konulmaktadır (12,13). Bronşektazi, hava yolunu tıkayan yabancı cisim, lenf nodu veya tümör ile de gelişebilmektedir. Yabancı cisim aspirasyonları özellikle ülkemizde sorun teşkil etmektedir. Bazı çalışmalarda BE‘li hastaların %1,6‘sında altta yatan nedenin uzun süre kalan yabancı cisim olduğu saptanmıştır (11). Gastroözefageal reflü hastalığı klinik olarak sessiz seyredebilmektedir. Gastrik asidin tetiklediği erozyon ile kronik havayolu inflamasyonu ve BE gelişebilmektedir. Gastroözefageal reflüyü saptamak için altın standart 24 saatlik pH monitörizasyonudur. İnvaziv bir yöntem olması nedeniyle pratik bir yöntem değildir ancak reflü teşhis edildiğinde tedavisi basit ve etkilidir (14). Transplantasyon sonrası graft versus host hastalığı gelişimine bağlı bronşiolitis obliterans ve BE gelişebilmektedir. Hastalığın kontrol altına alınmasıyla birlikte bronşektazide de gerileme görülebilmektedir (67,68).
Türkiye‘de Karadağ ve ark, kohort çalışmalarında, bronşektazi etiyolojisinin %29,7 post-enfeksiyöz nedenlere bağlı olduğunu, bunların %8,1‘inin kızamık, %2,7‘sinin suçiçeği ve %1,8‘inin tüberküloz sonucu ortaya çıktığını saptamışlar ve %15 hastada ise immün yetmezlik bulunmuştur (69). Karakoç ve ark çalışmalarında etiyolojide %17 hastada immün yetmezlik, %17 hastada post enfeksiyöz nedenler ve %13 hastada primer silier diskinezi saptamışlardır (70). Doğru ve ark çalışmasında immün yetmezlik %5, İnal ve ark
çalışmasında %20 oranında bulunmuştur. Her iki çalışmada postenfeksiyöz nedenler %16 oranında saptanmıştır (71,72).
Çocuklarda bronşektaziyle ilgili son zamanlardaki çalışmalarda ilk 10 yılda remodelingin mümkün olduğu gösterilmiştir. Bu durum hastalığın erken dönemlerinde hava yollarındaki inflamasyonu azaltmaya yönelik yeni stratejilerin geliştirilmesinde teşvik edici rol oynamaktadır (73).
Bronşektazi hikaye ve fizik muayene ile teşhis edilebilir. Bronşektazili çocuklarda en sık görülen semptomlar öksürük, balgam, nefes darlığı ve wheezingdir. Türkiye‘den bir çalışmada hastaların başvuru semptomları arasında öksürük %80,6, dispne %49 ve wheezing %46,9 olarak bildirilmiştir. Hastaların semptomları hastalık ilerledikçe değişmektedir (69). Akciğer radyolojisinde bronşlarda genişleme, volüm kaybı, bronş duvarında kalınlaşma, taşlı yüzük belirtisi (bronşun komşuluk eden artere göre daha kalın olması) kompansatuar fazla havalanma ve kist oluşumu görülebilir. Tamamen normal bir akciğer grafisi ise hemen her zaman ileri derecedeki bronşektazi
olasılığını dışlamada yardımcıdır (74). Kesin tanı ise YRBT ile konulur (75).
CF ve non-CF BE’de tedavinin amaçları, semptomların kontrol altına alınması, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesidir. Bu da bronşiyal enfeksiyonun ve enflamasyonun azaltılması, mukosilier klirensin arttırılması ile mümkün olmaktadır. Altta yatan hastalığın tanı ve tedavisi BE‘nin ilerlemesinin önlenmesinde çok önemlidir. Non-CF BE‘nin tedavisinde henüz kanıta dayalı bir yaklaşım ve fikir birliği yoktur (76). Tedavinin esasını antibiyotikler ve fizyoterapi oluşturmaktadır. BE‘li hastaların balgamında sıklıkla H.influenzae, S.pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S.aureus saptanmaktadır. Pseudomonas aeruginosa ise kistik fibroziste ve erişkin bronşektazisinde daha sıktır (63). Tedavinin alt basamakları ise mukolitikler, anti-inflamatuar ajanlar, bronkodilatorler ve cerrahi tedaviden oluşmaktadır (63).
2.2.3. Kistik Fibroz ve Non-CF Bronşektazi’de Malnütrisyon
Kistik fibroz ve non-CF BE’li hastalarda malnütrisyon ve büyüme geriliği önemli bir sorundur. Malnütrisyon enerji ihtiyacının artmasına, alım azlığına, kronik enfeksiyon ve enflamasyona, pankreas yetmezliğinden dolayı görülen malabsorbsiyonla oluşan kayıplara bağlıdır. Önerilen günlük kalori (recommended dietary allowance, RDA) sağlıklı çocukların % 120-140’ı kadarıdır. Nütrisyonel durum hastalığın prognozunu ve bilişsel fonksiyonları etkilemektedir. Erken yaşta beslenme desteği yapılmaya başlanmalıdır. Yağda eriyen
vitaminler, esansiyel yağ asitleri, prealbümin, albümin, trigliseritler, kolesterol ve bazı eser elementler malnütrisyondan etkilenir. CF’li hastalarda malnütrisyon en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Kronik öksürük, kusma ve takipne kalori kaybına ve anoreksiyaya katkıda bulunur. Bu hastalarda bazen ciddi beslenme desteği verildiği halde gereken yüksek enerji ihtiyacı karşılanamayabilmektedir (21).
2.3. Tüberküloz
Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis ve nadir olarak da Mycobacterium africanum’un yol açtığı kronik seyirli bir hastalıktır. Mikobakteri ailesinin bir üyesi olan M.tuberculosis asit ve alkole dirençli aerobik bir basildir (15). DSÖ’nün yaptığı çalışmalar sonucu ortya çıkardığı öngörüye göre 2012 yılında tüm dünyada TB insidansı 8,6 milyon vaka iken, bunların 530000’i ise 15 yaşın altındaki çocuk yaş grubuna aitti. Dahası 74000 çocuk yaş grubu TB vakasının ölmesi bekleniyordu (77). Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı tüberkülozu %5’den daha az, gelişmekte olan yada az gelişmiş ülkelerde bu oran %39’a kadar yükselmektedir (78). Hastalık genellikle insandan insana damlacık yoluyla, inhalasyonla bulaşmaktadır (17).
İnsan vücudu tüberküloza farklı immunolojik yanıt gösterir. Sadece TDT pozitifliği ile seyreden asemptomatik enfeksiyondan, hematojen yayılımla oluşan şiddetli ve fatal hastalığa kadar klinik bulgular değişkenlik göstermektedir. Bulaşmadan sonra çocuklarda klinik ve radyolojik hastalık ortaya çıkmadan TDT pozitifliği ile seyreden latent tüberküloz enfeksiyonu gelişebilir. Çocukların klinik hastalık ve patolojik değişikliklere neden olmayan dormant basillerle enfekte olduğu sanılmaktadır. Bazı çocuklarda ise basil patolojik değişikliklere ve klinik hastalığa neden olmaktadır (17). Primer enfeksiyon çocuğun enfekte olan damlacıkları inhale etmesi sonucu, basillerin terminal hava yoluna penetre olması ile oluşur (17-79). Lokalize pnömonik süreç primer parankimal (Ghon) odağa dönüşür (17,79,55). Hastalık genellikle Ghon odağında sınırlandırılır (18). Ancak bazen hastalık sınırlandırılamaz ve mikroorganizmanın aktifleşmesi parankimal hasarın ilerlemesine ve en sonunda Ghon odağının bozulmasına neden olur (78,80). Ghon odağında kontrol edilemeyen çoğalma sonucunda basil lenfatikler aracılığı ile bölgesel lenf nodlarına drene olur (17-19,81). Ghon kompleksi, Ghon odağı, lokal tüberküloz lenfanjit ile etkilenen lenf nodunu tanımlamaktadır, ancak radyolojik olarak açıkça görülmeyebilir (17-20,80). Lenf nodunda lokalize olan basil sistemik dolaşıma doğrudan veya lenfatik duktus aracılığıyla girebilir. Bu gizli lenfohematojen yayılımdan sonra basil hedef organda yıllarca kalabilir (17). TB’un en
sık klinik bulgusu %60-80 akciğer TB’dur (16). Ghon kompleks oluştuktan sonra 4 olası sonuç gelişir: 1-enfeksiyon sınırlandırılır (primer enfeksiyon), 2-primer parankimal hastalık, 3-progresif primer hastalık 4- reaktivasyon gerçekleşebilir (16). Primer enfeksiyondan sonra hastalığın ilerleme riskini tanımlamada yaş ve immun durum en önemli değişkenlerdir (17,18). Süt çocukları en yüksek riske sahipken, 5-10 yaş arasında enfekte olanlarda risk daha düşüktür. İmmun yetersizliği olmayan 3 yaşından büyük çocuklarda primer enfeksiyondan sonra hastalığın ilerleme riski düşüktür (18).
Primer parankimal hastalık en sık görülen tüberküloz şekli olup süt çocukları ve adolesanlarda semptomatiktir ve bulgu verir (16,19). Radyolojik olarak primer kompleksin bulunduğu tarafta segmental pnömoni, fissurlerin belirginleşmesi ve kalsifikasyon görülür (16,17). Primer odak %70 subplevraldir. Klinik olarak kilo kaybı, halsizlik, ateş ve kronik öksürük görülür (17). Kalsifikasyon primer enfeksiyondan 6-8 ay sonra gelişmektedir (16). Primer enfeksiyon sınırlandırılamazsa kazeöz nekroz ve kavitasyon oluşumu ile karakterize progresif primer hastalık gelişir (16,17,19). Genellikle süt çocukları ve immun yetersizliği olan hastalarda havayoluna açılan eroze lenf nodu içeriğinin aspire edilmesi veya kaviter hastalığı olan erişkinlerde endobronşial yayılım olabilir (16,17). Kilo kaybı ateş, prodüktif öksürük, hemoptizi ve gece terlemesi en sık görülen semptomlardır. Radyolojik olarak primer hastalığa benzer bulgular oluşmaktadır (16). İntratorasik adenopati çocuklarda akciğer TB’nun en önemli bulgusudur (16,18). Asemptomatik TB olgularının %50’sinde saptanır. Radyoloji, infeksiyon ve hastalığı ayırmada standart olarak kullanılırken adenopatinin saptanmasında düz grafiler yeterli olmayabilir (16). Plevral effüzyon akciğer TB’lu hastaların %2-38’inde saptanabilir (16). Plevral Miliyer TB tüm olguların %1-2’ini kapsar (16). Beş yaşın altındaki çocuklarda ve immun yetersizliği olanlarda sıktır (16, 18). Lenfohematojen yayılım sonucunda primer enfeksiyondan 2-6 ay son gelişir. Göğüs filminde bileteral multiple küçük noduller(<2mm) ile karakterize klasik miliyer patern olguların %50’sinde görülür (16). Akciğer dışı tutulum ise en sık %67 ile lenfadenopati olup, bunu %13 ile MSS, % 6 ile plevral ve % 4 ile iskelet tutulumu takip eder (16,17,19). Tüberküloz tanısı, etkenin üretilmesi veya serolojik yöntemlerle gösterilmesinin yanı sıra enfekte bireyle temas öyküsü, TDT pozitifliği ve anormal radyolojik bulgularla konulmaktadır (17-19,81). Malnütrisyon, HIV, sıtma ve immun yetersizliği olan hastalarda ise bulgular daha az spesifik olup daha ileri tetkikler gerekmektedir. Mikrobiyolojik tanımlama prosedürleri çocukların balgamlarında basil görülmemesi ve balgam örneği alınmasının zor olması nedeniyle dünyanın farklı bölgelerinde değişkenlik göstermektedir (17). Bakteriyolojik tanılandırma altın standart olmasına karşın, çocuklarda oldukça sınırlı oranda yardımcı olmaktadır (17,18). Balgamın direkt
mikroskopisinde pozitiflik, endemik bölgelerde bile çocuklarda %10-15’ten daha azdır (18). Mikroskopik olarak aside direçli basil aranması kolay, ucuz ve hızlı bir yöntemdir (17,19). Bakteriyolojik tanılandırmada örnek alınması için açlık mide suyu ve bronkoalveolar lavaj (BAL) örneklemesi yapılabilir (18). Akciğer tüberkülozu için önemli radyolojik bulguları olan hastalarda bile açlık mide suyunda basilin saptanması %40 oranındadır (17-19). Polimeraz zincir reaksiyonu ve DNA prob yöntemleri kullanılmaya başlayan diğer yöntemlerdir (17).
Akciğer TB klasik tedavisinde temel yaklaşım 2 ay izoniazid (INH), rifampisin, streotomisin ve etambutol tedavisinden sonra 4 ay da inoniazid ve rifampisin tedavisinin devam edilmesidir. Beş yaşından küçük çocuklarda kısa kuluçka dönemi ve şiddetli hastalık gelişme riski nedeniyle TDT negatif olsa bile temas öyküsü veya şüphesi varsa INH proflaksisi önerilmektedir. Üç ay sonra test tekrarlanır, TDT halen negatif ise tedavi kesilebilir. Latent TB enfeksiyonu olan çocukların aktif hastalığa ilerleme ve şiddetli hastalık gelişme risklerinin yaşla ters orantılı olması, ileri dönemde aktif hastalığa dönüşme riskinin olması ve erişkin yaşlarda hastalığın yayılmasında etkili olmaları nedeniyle INH ile tedavi edilmeleri önerilmektedir. Ancak bu tedavi immun faktörlere, ilaç etkinliği ve komplikasyonlarına göre değiştirilebilir. Tüberküloz tedavisi konağın komplikasyonlardan korunması ve ilaç direnci gelişiminin engellenmesine göre düzenlenir. İlaç direnci gelişiminin önlenmesi için 3 veya daha fazla ilaçla tedaviye başlanır (17). Kortikosteroidler doku hasarını önlemede ve menenjitli hastaların nörolojik sekellerinin mortalite ve morbiditesini azaltmada etkilidirler (17,19).
2.3.1. Tüberküloz ve Malnütrisyon
Beslenme yetersizliğinin immun sistemi ileri derecede etkilediği bilindiğinden beri TB gelişiminde etkili risk faktörlerinden olduğu biliniyor. Malnütrisyonun tüberkülozun bir neden mi yoksa sonucu mu olduğu ise hala tartışılan bir sorudur.
Tüberkülozun anemi, kilo kaybı, yağ kitlesinde kayıp gibi bazı işaret ve bulguları aynı zamanda malnütrisyonun da belirtileri olabilir. Tüberküloz kaşeksi, anoreksi ve yaygın halsizlik ile sonuçlanır. Beslenme yetersizliği mikobakterinin başarılı kontrolünü sağlayan immunolojik mekanizmaları etkileyerek tüberküloz riskini ve ciddiyetini artıran bir durumdur. Yertersiz beslenme TB tedavisi ve hastalıktan korunmayı bir çok yol aracılığıyla
