Kistik Fibroz (CF), epitel hücrelerinde klorür kanallarının şeklini veren ve bu kanallardan klorür iyonlarının akışını regüle eden bir membran glikoproteini olan CFTR proteinini kodlayan gendeki mutasyon sonucunda ortaya çıkmaktadır (6).
Kistik Fibroz yaklaşık 1/25 taşıyıcı sıklığı ve 1/2000-3500 canlı doğum insidansı ile beyaz ırktaki en yaygın otozomal resesif geçiş gösteren bozukluktur. Karakteristik özelliği, solunum ve sindirim kanallarını kaplayan hücreler dahil birçok epitel hücre çeşidinin anormal derecede yoğun ve yapışkan bir mukus üretmeleridir. İlk klinik belirtisi, akciğer hava yollarının kalın bir mukus tıkacı ile tıkanmasıdır. Bunun eşliğinde tekrarlayan bakteri enfeksiyonları sonucunda ortaya çıkan bir solunum hastalığıdır (7). Salgı yapan epitel hücrelerinin etkilendiği bu hastalıkta en fazla solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve
üreme sistemi tutulur. Tuzlu deri, süreğen öksürük, ‘wheezing’ veya akciğer enfeksiyonları ve kilo alımında geri kalma CF’de görülen en yaygın semptomlardır. Kistik fibroz hastalığında yaşam kalitesini ve süresini belirleyen en önemli organ tutulumu akciğerlerdir. Kistik fibrozisli bebeklerin akciğerlerinin intrauterin dönemde etkilenmediği, ancak doğumdan hemen sonra değişikliklerin başladığı kabul edilir. Akciğerlerdeki ilk bulgu, solunum yollarındaki kronik enflamasyondur. Zamanla gelişen ve özellikle üst lobları tutan, yaygın bronşektazi hastalığın klasik akciğer bulgusudur. Hastalığın erken dönemlerinde akciğer tutulumuna dair klinik bulgular çok azdır. Solunum yollarındaki patolojik belirtilerin ilerlemesiyle birlikte hastalarda parmaklarda clubbing, bronşektazi, göğüs hiperventilasyonu, hemoptizi ve pnömotoraks komplikasyonları gelişmektedir. Hastalarda sıklıkla nazal poliplere ve kronik sinüzite de rastlanmaktadır (8). Akciğer hasarı büyük oranda konakçının mikroorganizmalara karşı geliştirdiği enflamatuvar cevaba sekonderdir. Yaşamlarının ilk aylarında hastalar daha çok Staphylococcus aureus ve Haemophilus influenzae ile kolonize olurken daha ileriki yaşlarda Pseudomonas aeruginosa bu bakterilerin yerini almaktadır. Kistik fibrozisli hastaların akciğerlerinde dominant hale gelen Pseudomonas aeruginosa’nın neden olduğu kronik enfeksiyonlar, hastaların % 80’inden fazlasının akciğerlerinde ilerleyici nitelikte fonksiyon kaybına ve erken ölüme neden olmaktadır (8, 61).
Kistik fibrozun tanısı klinik bulgularla beraber, üç ayrı dönemde terde klor konsantrasyonunun 60mEq/lt üzerinde ölçülmesi ile konulur (8).
2.2.2. Kistik Fibroz Dışı Bronşektazi
Bronşektazi, bronşlarda geri-dönüşümsüz dilatasyonu ve sıklıkla eşlik eden duvar kalınlaşmasını tanımlamak üzere kullanılan bir terimdir (9). Hastalık patogenezinde sık geçirilen bakteriyel enfeksiyonları takiben bronşiyal ve peribronşiyal dokularda enflamatuar hasar rol oynamaktadır (10).
Hastalık gelişmekte olan ülkelerde hala belirgin morbidite ve mortaliteye neden olmaya devam etmektedir. Gelişmiş ülkelerde etkili antibiyotik tedavisinin verilmeye başlanması, tüberkülozda azalma görülmesi ve kızamık ve boğmacaya karşı yaygın aşılama programları çocukluk çağı bronşektazisi insidansında azalmaya neden olmuştur (62). Hastaneye başvuru, yeni vaka ve hastanede kalış sürelerinde de azalma saptanmıştır (63). Gelişmekte olan ülkelerdeki çocuklarda BE prevalansının 1/3000 olduğu düşünülmektedir. Bu çocukların önemli bir kısmı, yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) gibi imkanların olmamasından dolayı, tanı alamamakta ve kronik öksürük tanısıyla izlenmektedir
(64). Non-CF BE‘li çocuklarda etiyolojinin bilinmesi tedavi ve prognoz açısından önem taşımaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde en önemli sebep enfeksiyonlar iken gelişmiş ülkelerde immün yetmezlikler önde gelmektedir (11). İmmün yetmezlikler gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere oranla daha az bildirilmiştir. Bir başka önemli farklılık da gelişmiş ülkelerde bronşektazi etiyolojisinde primer silier diskinezinin daha sık olarak bildirilmiş olmasıdır. Bu etiyolojik farklılıklar, silier elektron mikroskopisi ve immün sisteme yönelik tetkiklerin gelişmekte olan ülkelerde yapılamamasıyla ilişkili olabilir (65,66). Gelişmiş ülkelerde etkili antibiyotik tedavisinin verilmeye başlanması, tüberküloz sıklığında azalma görülmesi, kızamık ve boğmacaya karşı yaygın aşılama programları çocukluk çağı bronşektazisi insidansında azalmaya neden olmuştur. Bronşektazinin en sık genetik nedeni CF‘dir. İmmün yetmezliklerden ise en sık agamaglobulinemi veya selektif immünglobulin eksikliklerinde BE görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde enfeksiyonlardaki azalma ile birlikte silier yapı ve fonksiyon anomalileri BE'nin önemli nedenleri arasına girmiştir. Silia malfonksiyonunda (immotil veya diskinetik) sinüzit, BE, sağırlık ve infertilite meydana gelebilmektedir. Primer silier diskinezi nadirdir, otozomal resesif geçişli kalıtsal bir hastalıktır. Tahmini insidansı 1/15 000-35 000 dir. Kartagener sendromu (situs inversus, BE, kronik sinüzit) sıklıkla siliadaki dynein kollarının yokluğuyla birliktedir. Tanısı solunum yolu biyopsi materyalinin elektron mikroskopik incelemesi ile konulmaktadır (12,13). Bronşektazi, hava yolunu tıkayan yabancı cisim, lenf nodu veya tümör ile de gelişebilmektedir. Yabancı cisim aspirasyonları özellikle ülkemizde sorun teşkil etmektedir. Bazı çalışmalarda BE‘li hastaların %1,6‘sında altta yatan nedenin uzun süre kalan yabancı cisim olduğu saptanmıştır (11). Gastroözefageal reflü hastalığı klinik olarak sessiz seyredebilmektedir. Gastrik asidin tetiklediği erozyon ile kronik havayolu inflamasyonu ve BE gelişebilmektedir. Gastroözefageal reflüyü saptamak için altın standart 24 saatlik pH monitörizasyonudur. İnvaziv bir yöntem olması nedeniyle pratik bir yöntem değildir ancak reflü teşhis edildiğinde tedavisi basit ve etkilidir (14). Transplantasyon sonrası graft versus host hastalığı gelişimine bağlı bronşiolitis obliterans ve BE gelişebilmektedir. Hastalığın kontrol altına alınmasıyla birlikte bronşektazide de gerileme görülebilmektedir (67,68).
Türkiye‘de Karadağ ve ark, kohort çalışmalarında, bronşektazi etiyolojisinin %29,7 post-enfeksiyöz nedenlere bağlı olduğunu, bunların %8,1‘inin kızamık, %2,7‘sinin suçiçeği ve %1,8‘inin tüberküloz sonucu ortaya çıktığını saptamışlar ve %15 hastada ise immün yetmezlik bulunmuştur (69). Karakoç ve ark çalışmalarında etiyolojide %17 hastada immün yetmezlik, %17 hastada post enfeksiyöz nedenler ve %13 hastada primer silier diskinezi saptamışlardır (70). Doğru ve ark çalışmasında immün yetmezlik %5, İnal ve ark
çalışmasında %20 oranında bulunmuştur. Her iki çalışmada postenfeksiyöz nedenler %16 oranında saptanmıştır (71,72).
Çocuklarda bronşektaziyle ilgili son zamanlardaki çalışmalarda ilk 10 yılda remodelingin mümkün olduğu gösterilmiştir. Bu durum hastalığın erken dönemlerinde hava yollarındaki inflamasyonu azaltmaya yönelik yeni stratejilerin geliştirilmesinde teşvik edici rol oynamaktadır (73).
Bronşektazi hikaye ve fizik muayene ile teşhis edilebilir. Bronşektazili çocuklarda en sık görülen semptomlar öksürük, balgam, nefes darlığı ve wheezingdir. Türkiye‘den bir çalışmada hastaların başvuru semptomları arasında öksürük %80,6, dispne %49 ve wheezing %46,9 olarak bildirilmiştir. Hastaların semptomları hastalık ilerledikçe değişmektedir (69). Akciğer radyolojisinde bronşlarda genişleme, volüm kaybı, bronş duvarında kalınlaşma, taşlı yüzük belirtisi (bronşun komşuluk eden artere göre daha kalın olması) kompansatuar fazla havalanma ve kist oluşumu görülebilir. Tamamen normal bir akciğer grafisi ise hemen her zaman ileri derecedeki bronşektazi
olasılığını dışlamada yardımcıdır (74). Kesin tanı ise YRBT ile konulur (75).
CF ve non-CF BE’de tedavinin amaçları, semptomların kontrol altına alınması, yaşam kalitesinin iyileştirilmesi ve hastalığın ilerlemesinin önlenmesidir. Bu da bronşiyal enfeksiyonun ve enflamasyonun azaltılması, mukosilier klirensin arttırılması ile mümkün olmaktadır. Altta yatan hastalığın tanı ve tedavisi BE‘nin ilerlemesinin önlenmesinde çok önemlidir. Non-CF BE‘nin tedavisinde henüz kanıta dayalı bir yaklaşım ve fikir birliği yoktur (76). Tedavinin esasını antibiyotikler ve fizyoterapi oluşturmaktadır. BE‘li hastaların balgamında sıklıkla H.influenzae, S.pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S.aureus saptanmaktadır. Pseudomonas aeruginosa ise kistik fibroziste ve erişkin bronşektazisinde daha sıktır (63). Tedavinin alt basamakları ise mukolitikler, anti-inflamatuar ajanlar, bronkodilatorler ve cerrahi tedaviden oluşmaktadır (63).
2.2.3. Kistik Fibroz ve Non-CF Bronşektazi’de Malnütrisyon
Kistik fibroz ve non-CF BE’li hastalarda malnütrisyon ve büyüme geriliği önemli bir sorundur. Malnütrisyon enerji ihtiyacının artmasına, alım azlığına, kronik enfeksiyon ve enflamasyona, pankreas yetmezliğinden dolayı görülen malabsorbsiyonla oluşan kayıplara bağlıdır. Önerilen günlük kalori (recommended dietary allowance, RDA) sağlıklı çocukların % 120-140’ı kadarıdır. Nütrisyonel durum hastalığın prognozunu ve bilişsel fonksiyonları etkilemektedir. Erken yaşta beslenme desteği yapılmaya başlanmalıdır. Yağda eriyen
vitaminler, esansiyel yağ asitleri, prealbümin, albümin, trigliseritler, kolesterol ve bazı eser elementler malnütrisyondan etkilenir. CF’li hastalarda malnütrisyon en önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Kronik öksürük, kusma ve takipne kalori kaybına ve anoreksiyaya katkıda bulunur. Bu hastalarda bazen ciddi beslenme desteği verildiği halde gereken yüksek enerji ihtiyacı karşılanamayabilmektedir (21).