Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)
2019-20 Bahar Dönemi Farmakoterapi Dersi Prof.Dr.A.Tanju ÖZÇELİKAY
Tanımı:
• KOAH, solunum yolu hava akımının tam olarak geri dönüşümü olmaksızın ilerleyici kısıtlanması olarak tanımlanmaktadır.
• Kronik bronşit ve amfizem KOAH gelişimine yol açan iki önemli faktördür.
Kronik bronşit: En az arka arkaya iki yıl olmak üzere yılın en az 3 ayı öksürükle birlikte kronik ya da
tekrarlayan aşırı mukus sekresyonu.
Anfizem: Bronşiyol duvarlarında fibrozis olmaksızın gözlenen hasar.
Patofizyolojisi
• Özellikle sigara dumanına maruz kalınması sonucu solunum yolunda oluşan kronik inflamasyon hava yolunda yıkıcı
değişikliklere ve kısıtlamaya yol açar.
• Zararlı gazların ve partiküllerin inhalasyonu nötrofiller,
makrofajlar ve CD8+ lenfositleri aktive ederek onlardan tümör nekroz faktör-α, interlökin-8 ve lökotrien B4 gibi kimyasal
mediatörlerin salgılanmasına neden olur. Bu durum havayollarında çok geniş çaplı hasara yol açar.
• Aynı zamanda akciğerlerde agresif ve koruyucu savunma sistemi (proteazlar ve antiproteazlar) arasında dengesizlik ve oksidatif stres ortaya çıkabilir. Sigara dumanından oluşan
oksidanlar proteinler ve lipitlerle reaksiyona girerek doku hasarı oluşturur.
KLİNİK GÖRÜNÜM
Başlangıç semptomları kronik öksürük ve balgam üretimi içerir; hastalar solunum güçlüğü ortaya çıkmadan önce
yıllarca öksürük yaşayabilirler .
Hastalığın ileri düzeyinde solunum güçlüğü, balgam
hacmide artış, göğüste sıkışma, bronkodilatörlere artan ihtiyaç, halsizlik ve yorgunluk görülmektedir
.
TANI
- Tanı kısmen hasta semptomları ile sigara dumanı ve mesleki maddeler gibi risk faktörlerine maruz kalma geçmişine
bağlıdır .
- Hastalığın sınıflandırması spirometri testi ve alevlenme
sıklığının değerlendirilmesiyle yapılmaktadır .
- Şiddetli KOAH görülen hastalarda, düşük arteriyel oksijen basıncı (O2 [Pao2] parsiyel basıncı 45–60 mm Hg) ve artmış arteriyel karbondioksit basıncı (CO2 [Paco2] parsiyel basıncı
50–60 mm Hg) görülebilir .
TEDAVİ Tedavi hedefleri
:
- Hastalığın ilerlemesini engellemek ya da yavaşlatmak ,
- Belirtileri iyileştirmek
- Egzersiz toleransını iyileştirmek ,
- Alevlenmelerin önlenmesi ve tedavi edilmesi ,
- Komplikasyonların önlenmesi ve tedavi edilmesi
- Morbidite ve mortalitenin azalması
FARMAKOLOJİK OLMAYAN TERAPİ
• Tedavi planları ve stratejiler hakkında hasta eğitimi
• Sigara kullanımının bırakılması,
• Mesleki toz ve duman çevresel toksinlere maruziyetin azaltılması
• Nefes egzersizleri, psikososyal destek
• İnfluenza sezonunda yıllık olarak influenza aşısı uygulanmalıdır.
FARMAKOLOJİK TERAPİ
SEMPATOMİMETİKLER (β2- SELEKTİF AGONİSLER )
β2 selektif agonisler bronş düz kasının gevşemesine ve bronkodilatasyona neden olurlar
.
Ölçülü-doz inhaler (MDI) ya da kuru-toz inhaler (DPI) ile uygulama en az nebulizasyon tedavisi kadar etkindir
.
Kısa-etkili β2 agonisler (SABA) : Etki süreleri 4-6 saat
Albuterol (salbutamol) inhalasyon aerosol,inhalasyon tozu Levalbuterol inhalasyon aerosol
Terbutalin oral tablet
Uzun-etkili β2 agonisler (LABA )
- Planlı olarak her 12 ila 24 saatte dozlanırlar. Bu ajanlar
belirtilerin akut iyileşmesi için önerilmemektedir .
- Salmeterol inhalasyon tozu
- Formoterol inhalasyon tozu
- Arformoterol inhalasyon çözeltisi
- Indakaterol inhalasyon tozu
- Olodaterol inhalasyon spreyi
- Vilanterol inhalasyon tozu
Antikolinerjikler (Muskarinik Antagonistler )
İnhalasyon şeklinde verildiklerinde, bronş düz kasındaki kolinerjik reseptörleri kompetitif olarak inhibe ederek bronkodilatasyon
oluştururlar .
Kısa etkili muskarinik antagonisler (SAMA )
İpratropiyum bromid aeresol yada nebulizasyon çözeltisi
En sık hasta şikayetleri ağız kuruluğu, bulantı ve genellikle metalik tattır
.
Uzun-etkili muskarinik antagonisler (LAMA )
Tiotropiyum bromid inhalasyon spreyi veya inhalasyon tozu Umeklidiniyum inhalasyon tozu
Aklidiniyum bromid inhalasyon tozu Glikopirolat inhalasyon tozu
Kombine Antikolinerjikler ve Sempatomimetikler
Eğer belirtiler tek başına yeterince kontrol altına alınamazsa kısa ve uzun etkili bronkodilatör ilaçlar inhalasyon yoluyla kombine
olarak kullanılabilirler .
Albuterol+İpratropiyum Vilanterol/Umeklidiyum
Olodaterol/tiotropiyum bromid İndikaterol/glikopirolat
Metilksantinler
- Teofilin ve aminofilin fosfodiesteraz ve diğer mekanizmaları
inhibe ederek bronkodilatasyon oluşturur .
- İnhale bronkodilatörlere optimal yanıtın alınamadığı hastaların
rejimine eklenebilir .
- Gecikmeli-salım yapan teofilin preparatları uyuncu iyileştirir ve
hızlı-salım yapan ürünlerle karşılaştırıldığında daha kararlı serum konsantrasyonu sağlanır
.
- Gecikmeli-salım özelliklerindeki farklılıklar nedeniyle bir
gecikmeli-salım yapan preparattan diğerine geçerken dikkatli olunmalıdır
.
Serum konsantrasyonuna dayanarak doz ayarlamaları yapılır.
Toksisite riskini en aza indirmek için sıklıkla 8 ile 15mcg/mL lik terapötik aralık hedeflenir
.
Teofilinin sık gözlenen yan etkileri :
- Dispepsi ,
- Bulantı, kusma, diyare ,
- Başağrısı ,
- Yorgunluk ve taşikardi
- Toksik konsantrasyonlarda aritmiler
Teofilin klerensini azaltan ve doz azaltılmasına neden olan faktörler
- İleri yaş ,
- Bakteriyel ya da viral pnömoni ,
- Kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği ,
- Akut dekompensasyon kaynaklı hipoksemi
- Simetidin, makrolidler ve florokinolon antibiyotikleri
Teofilin klerensini artıran ve doz yükseltilmesine neden olan faktörler
- Sigara ve marihuana kullanımı ,
- Hipertiroidizm
- Fenitoin, fenobarbital ve rifambin gibi ilaçlar
Kortikosteroidler :
- Kortikosteroidler mukus salgısını azaltarak kapiller
geçirgenliği azaltırlar, lökositlerden proteolitik enzimlerin salgılanmasını ve prostaglandinleri inhibe ederler
.
- KOAH’da kortikosteroidler için uygun durumlar
( 1 ) akut alevlenmeler için kısa-süreli sistemik kullanım
( 2 ) seçilmiş hastalarda uzun-süreli stabil KOAH için
inhalasyon terapisi
İnhale kortikosteroidlerin yan etkileri
- Ses kısıklığı, boğaz ağrısı, oral kandiyazis ve ciltte morarma
- Adrenal supresyon, osteoporoz ve katarakt gibi
şiddetli yan etkiler sistemik kortikosteroidlerle karşılaştırıldığında daha az sıklıkla gözlenir
İnhale kortikosteroidler ile uzun-etkili bronkodilatörlerin kombinasyonu
- Budesonid+formoterol inhalasyon aerosolü
- Flutikazon+salmeterol inhalasyon tozu
- Flutikazon+vilanterol inhalasyon tozu
- Yüksek alevlenme riski taşıyan hastalar için üçlü
tedavi (LABA+LAMA+inhale kortikosteroid) ilk ya da ikinci tercih olarak değerlendirilebilir
.
Fosfodiesteraz İnhibitörleri :
- Roflumilast şiddetli KOAH hastalarında alevlenme riskini
azaltmak için kullanılan bir fosfodiesteraz 4 (PDE4) inhibitörüdür .
- Önemli yan etkileri: kilo kaybı ile intihar etme düşüncesi,
uykusuzluk, anksiyete ve yeni gelişen ya da kötüleşen depresyon -
Roflumilast CYP3A4 ve 1A2 ile metabolize edilir; güçlü CYP P450 indükleyicileri ile birlikte kullanılmaları önerilmez
.
- Roflumilastın güçlü CYP P450 inhibitörleri ile birlikte kullanımı
sırasında potansiyel yan etkiler nedeniyle dikkatli olunmalıdır .
- Roflumilastın teofilinle birlikte kullanımı önerilmez çünkü her iki
ilaç da benzer mekanizmaları paylaşır .
