Kan Örneklerinden ‹zole Edilen Mikroorganizmalar(*)
Fatma KÖKSAL(**), Mustafa SAMASTI(**)ÖZET
1997-2000 tarihleri aras›nda 3200 hastadan al›nan 5231 kan kültürü Laboratuvar›m›zda Bactec 9120 otomasyon sistemi ile de¤erlendirilmifltir. Bunlar›n 1372’sinde kültür pozitif, 21’inde yalanc› pozitif bulunmufltur. Yalanc› nega-tiflik tespit edilmemifltir. 33 üreme kirlenme olarak kabul edilmifltir. Üreme olan kan kültürlerinden 722 (%55) Gram pozitif (407 plazma koagulaz negatif stafilokok, 192 Staphylococcus aureus, 72 Streptococcus sp, 27 Entero-coccus sp, 2 Corynebacterium jeikeium, 1’er tane Coryne-bacterium aquaticum, CoryneCoryne-bacterium genitalium, Liste-ria sp. ve 18 di¤er Gram pozitif çomak) 539 (%41) Gram negatif (112 Pseudomonas sp., 105 Acinetobacter sp., 83 Enterobacter sp., 73 Esherichia coli, 54 Klebsiella pne-umonia, 38 Brucella sp., 24 Stenotrophomonas maltophili-a, 20 koliform bakteri, 12 Salmonella sp., 8 Citrobacter sp., 3 Proteus sp., 1 Morganella sp., 1 Serratia biogrup 1, 1 Actinobacillus suis, 1 Hafnia alvei, 1 Pasteurella haemo-litica, 1 Haemophilus influenzae tip b ve 1 Agrobacterium radiobacter) 14 (%1) anaerob bakteri (4 Propionibacte-rum acnes, 4 Clostridium sp., 2 Actinomyces sp, 2 Peptos-treptococcus anaerobius, 1 Bacteroides fragilis, 1 Prevo-tella rumnicola), 40 (%3) mantar (17 Candida albicans, 21 Candida sp., 1 Torulopsis sp. ve 1 Acromonium sp.) ve 3 (%0,2) Mycobacterium tuberculosis izole edilmifltir. ‹zole edilen bakterilerin NCCLS standartlar›na göre disk diffuzyon yöntemi ile antibiyotiklere direnç durumlar› be-lirlenmifltir. Stafilokok kökenleri için vankomisin, teykop-lanin ve fusidik asid’in; Pseudomonas sp. için sefepim, amikasin ve siprofloksasin’nin; Acinetobacter sp. için imi-penem, meropenem ve netilmisin’in; Enterobacter- Kleb-siella kökenleri için sefepim, imipenem ve meropenem’in; E. coli için imipenem, meropenem, amikasin ve sefepim’in en etkili ajan oldu¤u bulunmufltur.
Anahtar kelimeler: Kan kültürü, mikroorganizmalar, anti-biyotik direnci
SUMMARY
Microorganisms Isolated from Blood Cultures
Between 1997 and 2000, 5231 blood cultures from 3200 patients were evaluated by the Bactec 9120 automotic blo-od culture system (Becton Dickinson) In our laboratory. 1372 of them were culture positive, 21 of them were false positive, 33 of them were contaminants and none of them were false negative. 722 (55%) of the positive cultures inc-luded Gram positive bacteria. (407 plazma coagulase ne-gatif staphylococci, 192 Staphylococcus aureus, 72 Strep-tococcus spp, 27 Enterococcus spp, 2 Corynebacterium je-ikeium, 1 Corynebacterium aquaticum, 1 Corynebacteri-um genitaliCorynebacteri-um,1 Listeria spp. ve 18 Gram positive bacilli), 539 (41%) of the positive cultures included Gram negative bacteria (112 Pseudomonas spp., 105 Acinetobacter spp., 83 Enterobacter spp., 73 Esherichia coli, 54 Klebsiella pneumonia, 38 Brucella spp., 24 Stenotrophomonas mal-tophilia, 20 coliform bacteria, 12 Salmonella spp., 8 Cit-robacter spp., 3 Proteus spp., 1 Morganella spp., 1 Serra-tia biogrup 1, 1 Actinobacillus suis, 1 Hafnia alvei, 1 Pas-teurella haemolitica, 1 Haemophilus influenzae tip b and 1 Agrobacterium radiobacter) 14 (%1) of the positive cultu-res were anaerob bacteria (4 Propionibacterum acnes, 4 Clostridium spp., 2 Actinomyces spp, 2 Peptostreptococ-cus anaerobius, 1 Bacteroides fragilis, 1 Prevotella rumni-cola), 40 (3%) of the positive cultures included fungi (17 Candida albicans, 21 Candida spp., 1 Torulopsis spp. and 1 Acromonium spp.) and 3 (0.2%) %) of the positive cultu-res included Mycobacterium tuberculosis. Antimicrobial resistance patterns of these microorganisms included tes-ted by using disk diffusion method with regard to the re-commendation of the NCCLS. According to the results of this tests; vancomicin, teicoplanin and fusidic acid for Staphylococcus strains, cefepim, amicacin and ciprofloxa-cin for Pseudomonas spp., imipenem, meropenem and ne-tilmicin for Acinetobacter spp., cefepim, imipenem and meropenem for Enterobacter-Klebsiella strains, imipenem, meropenem amicacin, cefepim for E.coli. were found to be the most effective antimicrobial agents,
Key words: Blood Cultures, microorganisms, antibotic re-sistant
(*) XXIX . Türk Mikrobiyoloji Kongresi’inde sunulmufltur (8-13 Ekim 2000 Antalya)
(**) ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Mikrobiyolo-ji ve Klinik MikrobiyoloMikrobiyolo-ji Anabilim Dal›, ‹stanbul.
örnekleri de çikolatams› agara ekilmifl ve gram boya-ma yap›lm›flt›r. ‹dentifiye edilen bakterilerin imipe-nem, meropeimipe-nem, amikasin, gentamisin, tobramisin, netilmisin, seftazidim, sefotaksim, sefepim, piperasi-lin, amoksisilin-klavulanik, ampisipiperasi-lin, sefalotin, az-treonam, trimetoprim-sulfametoksazol ve siproflok-sasine direnç durumlar› NCCLS standartlar›na göre disk diffuzyon yöntemiyle saptanm›flt›r (2).
BULGULAR
Toplam 3200 hastadan al›nan 5231 kan örne¤inin 1372’sinde üreme saptanm›flt›r. Bunlar›n kliniklere göre da¤›l›m› Tablo 1 ve 2’de verilmifltir. Hastalar›n klinikleri ile uyum göstermeyen 33 üreme kirlenme olarak de¤erlendirilmifltir. Hiç bir yalanc› negatiflik görülmedi¤i halde 21 flifle yalanc› pozitif olarak ka-bul edilmifltir (Tablo 3).
Etken saptanan 1318 kan kültüründen 722 (%55) Gram pozitif, 539 (%41) Gram negatif, 14 (%1) anaerob bakteri, 40 (%3) mantar ve 3 (%0,2) Myco-bacterium tuberculosis izole edilmifltir (Tablo 4,5,6,7).
En s›k izole edilen bakterilerin NCCLS standartlar›-na göre disk diffuzyon yöntemi ile antibiyotiklere di-renç profilleri belirlenmifltir (Tablo 8,9).
TARTIfiMA
Bakteriyemi ve sepsisler morbidite ve mortalite riski G‹R‹fi
Bakteriyemi ve sepsisler yaflam› tehdit eden infeksi-yonlar›n bafl›nda gelmektedir. Kandaki infeksiyon etkenlerinin saptanmas› ve duyarl›l›k profillerinin belirlenmesi hasta prognozu aç›s›ndan büyük önem tafl›maktad›r. Bu nedenle, bir çok ülkede oldu¤u gibi Türkiye’de de son y›llarda gittikçe artan say›da oto-matize kan kültür sistemleri kullan›ma girmifltir. Ön-celeri kullan›lan monofazik ve difazik manual kan kültür fliflelerine göre kontaminasyon riskini azaltma, inkübasyon süresini k›saltma, pozitiflik oran›n› art›r-ma ve kullan›m kolayl›¤› gibi avantajlara sahip olan bu sistemlerin çal›flma ilkeleri fliflelerdeki CO2, pH ve redoks potansiyeli de¤iflikliklerinin floresan veya kolorimetrik yöntemlerle saptanmas› temeline da-yanmaktad›r (1).
Bu çal›flmada BACTEC 9120 kan kültür sistemi ile kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar›n identifikasyonu ve antibiyotiklere direnç profilleri-nin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
1.7.1997-1.7.2000 tarihleri aras›nda Cerrahpafla T›p Fakültesi Kliniklerinde yatan hastalar›n laboratuva-r›m›za gönderilen 5231 kan kültürü Bactec 9120 oto-masyon sistemi (Becton Dickinson) ile de¤erlendiril-di. Aerob bakteriler için Bactec plus aerobik/F, anae-rob bakteriler için plus anaeanae-robik/F, çocuklar için pédi plus/F, mantarlar için Mycosis-IC/F ve tüber-kuloz için Myco/F LYTIC kan kültür flifleleri kulla-n›lm›flt›r. Aerobik, anaerobik ve pediatrik kan kültür flifleleri yedi gün, Brucella flüpheli olanlar bir ay, mantar flifleleri 14 gün ve Mycobacterium flifleleri 45 gün olarak inkübasyon süreleri programland›. Oto-masyon sistemi ile üreme tespit edilen kan örnekleri %5 koyun kanl› agara, çikolatams› agara ve Mc Con-key agara ekilmifltir. 350C’de 24 saatlik inkübasyon-dan sonra koloni morfolojisi, Gram boyama, oksi-daz, katalaz aktivitesi ve di¤er biyokimyasal özellik-leri incelenmifltir. Bakteriözellik-lerin identifikasyonu için gerekti¤inde API 20 E, API 20 NE, API Coryne, API Staf, API 20 Strep (Bio Meriéux), Sceptor (Becton Dickinson) kitleri kullan›lm›flt›r. Yalanc› negatifli¤i bertaraf etmek amac›yla üreme sinyali vermeyen kan
SAYI 370 312 203 189 98 43 26 23 20 18 16 1318
Tablo 1. Etken üreyen kan kültürlerinin kliniklere göre da¤›l›m› KL‹N‹KLER
Yo¤un bak›m ünitesi Hematoloji Cerrahi ‹ç Hastal›klar ‹nfeksiyon Onkoloji Gö¤üs hastal›klar› Ortopedi Kad›n Do¤um Nöroloji Transplantasyon Toplam
SAYI 1372 3859 33 21 0
Tablo 3. Bactec 9120 kan kültür sisteminde izlenen kan kültürlerinin sonuçlar›
KAN KÜLTÜR fi‹fiELER‹ Pozitif sinyal (üreme var) Negatif sinyal (üreme yok) Kirlenme
Yalanc› pozitif sinyal (üreme yok) Yalanc› negatif sinyal (üreme var)
% 26.0 74.0 00.6 00.4 0 SAYI 407 192 72 27 2 1 1 1 19 722
Tablo 4. Kan kültüründen izole edilen Gram pozitif bakterilerin da¤›l›m›
BAKTER‹LER
Plazma koagulaz negatif stafilokok Staphylococcus aureus Streptococcus sp Enterococcus sp Corynebacterium jeikeium Corynebacterium aquaticum Corynebacterium genitalium Listeria sp
Di¤er Gram pozitif çomaklar TOPLAM % 56.0 27.0 10.0 4.0 00.2 00.1 00.1 00.1 3.0 SAYI 112 105 83 73 54 38 24 20 12 8 3 1 1 1 1 1 1 1 539
Tablo-5.Kan kültüründen izole edilen Gram negatif bakterilerin da¤›l›m› BAKTER‹LER Pseudomonas sp Acinetobacter sp Enterobacter sp E.coli Klebsiella pneumonia Brucella sp Stenotrophomonas maltophilia Koliform bakteri Salmonella sp Citrobacter sp Proteus sp Morganella sp Serratia biogrup 1 Actinobacillus suis Hafnia alvei Pasteurella haemolitica Haemophilus influenzae tip b Agrobacterium radiobacter TOPLAM % 21.0 19.0 15.0 14.0 10.0 7.0 4.0 4.0 2.0 2.0 1.0 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 SAYI 4 4 2 2 1 1 14
Tablo 6.Kan kültüründen izole edilen anaerob bakterilerin da¤›l›m› BAKTER‹LER 4 Propionibacterum acnes 4 Clostridium sp 2 Actinomyces sp 2 Peptostreptococcus anaerobius Bacteroides fragilis Prevotella rumnicola TOPLAM % 29 29 14 14 7 7 SAYI 21 17 1 1 40
Tablo 7. Kan kültüründen izole edilen mantarlar›n da¤›l›m›
Candida sp Candida albicans Torulopsis sp Acromonium sp TOPLAM % 53 43 3 3 Pseudomonas (112) 30 24 15 26 11 3 2 1 -Acinetobacter (105) 30 19 19 32 -5 -Tablo.2: Üreyen bakterilerin kliniklere göre da¤›l›m›
KL‹N‹KLER Yo¤un bak›m ünitesi Hematoloji Cerrahi ‹ç Hastal›klar ‹nfeksiyon Onkoloji Gö¤üs hastal›klar› Ortopedi Kad›n Do¤um Nöroloji Transplantasyon Enterob-Klebs* (256) 51 50 44 30 28 18 -20 15 -Stafilokoklar (599) 133 152 72 123 40 27 21 7 -14 10
bak›m›ndan gittikçe artan bir öneme sahiptir ve ço-¤unlukla hastane kaynakl›d›r. ‹mmunsüpresif ajanla-r›n, antimetobolik ilaçlar›n ve genifl spektrumlu anti-mikrobiklerin kullan›m› yan›nda cerrahi giriflimler gibi daha bir çok faktör bakteriyemi geliflmesinde önemli rol oynamaktad›r (3,4,5).
Bakteriyemilerden sorumlu etkenlerin kandan h›zl› bir flekilde ve do¤ru olarak saptanmas› kritik öneme sahiptir. Bunun için h›zl› kan kültür sistemleri gelifl-tirilmifltir. Laboratuvar›m›zda 1997 y›l›ndan beri BACTEC 9120 kullan›lmaktad›r. Bu sistem ile
ger-çeklefltirdi¤imiz çal›flmada 722 (%55) Gram pozitif, 539 (%41) Gram negatif, 14 (%1) anaerob bakteri, 40 (%3) mantar ve 3 (%0,2) Mycobacterium tuber-culosis olmak üzere toplam 1318 etken izole edil-mifltir. Ayr›ca 33 (%0,6) üreme kirlenme olarak de-¤erlendirilmifltir. Üreme sinyali veren fliflelerden 21 (%0,4) tanesi yalanc› pozitif olarak kabul edildi. Ya-lanc› negatiflik görülmemifltir. Bu çal›flmada BAC-TEC 9120 sisteminde etken izolasyon oran›n›n (%25) yüksek oluflu, nadir üreyen mikro-organizma-lar›n (Actinobacillus suis, Agrobacterium radiobac-ter, Haemophilus influenzae tip b, Pasteurella hae-molytica, Corynebacterium jeikeium, Corynebacte-rium genitalium, CorynebacteCorynebacte-rium aquaticum, Acti-nomyces sp., Bacteroides fragilis, Prevotella rumni-cola, Acromonium sp, Torulopsis sp.,...) izole edile-bilmesi sistemin baflar›s› olarak görünmektedir (tab-lo.3,4,5,6,7).
Bizim çal›flmam›zda oldu¤u gibi otomatize kan kül-tür sistemleriyle yap›lan di¤er çal›flmalarda da BAC-TEC sisteminin daha az yalanc› pozitiflik verdi¤i, yalanc› negatifli¤in görülmedi¤i yahut pek az tespit edildi¤i ve kontaminasyon oranlar›n›n oldukça dü-flük oldu¤u belirtilmektedir (6,7).
Çal›flmam›zda s›kl›k s›ras›na göre plazma koagülaz negatif stafikok (%31), Staphylococcus aureus (%15), Pseudomonas sp (%8), Acinetobacter sp (%8), Enterobacter sp (%6), E.coli (%6), Strepto-coccus sp (%5), Klebsiella pneumonia (%5), Brucel-la sp(%3), Candida sp (%3), Enterococcus sp (%2) ve Stenotrophomonas maltophilia (%2) izole edil-mifltir. (tablo.4,5,6,7). Stafilokoklar›n en fazla hema-toloji, Pseudomonas, Acinetobacter ve enterik bak-terilerin ise yo¤un bak›m kliniklerinden gelen örnek-lerde üredi¤i tespit edilmifltir (Tablo 2). Son y›llarda ülkemizde yap›lan benzer çal›flmalarda da kan kül-türlerinden en fazla Gram pozitif bakterilerin (özel-likle plazma koagülaz negatif stafikoklar›n) izole edildi¤i ve bunu enterik bakterilerin takip etti¤i bil-dirilmektedir (8,9,10,11,12,13,14,15).
Çal›flmam›zda s›k izole edilen mikroorganizmalar›n antibiyotiklere direnç profilleri tablo. 8 ve 9’da veril-mifltir.
‹mipenem ve meropeneme Pseudomonas’larda %43
Tablo 8. Gram negatif bakteriler içinde antibiyotiklere dirençli sufllar›n oranlar› ‹MP MEM C‹P AM KF CAZ CTX FEP AMC ATM PRL AK GN NET TOB SXT Pseudomonas (n:112) 43 46 34 -54 87 29 -59 53 34 52 40 41 84 Acinetobacter (n:105) 8 12 63 100 100 87 82 60 75 76 75 58 80 12 37 83 Enterob-Klebs* (n:83-54) 6 9 18 95 83 53 52 6 72 58 65 21 36 33 50 62 E.coli (n:73) 0 0 15 74 66 21 11 4 32 22 56 3 11 10 12 52
* Enterobacter-Klebsiella grubu bakteriler
‹MP:Imipenem, MEM:Meropenem, C‹P:Siprofloksasin, AM: Ampisilin, KF: Sefalotin, CAZ: Seftazidim, CTX: Sefotaksim,FEP: Sefepim, AMC: Amoksisilin-klavulanik, ATM:Aztreonam, PRL:Piperasilin, AK:Amikasin, GN:Gentamisin, NET:Netilmisin, TOB: Tobramisin, SXT: Trimetoprim-Sulfametoksazol
Tablo 9. Stafilokok türleri içinde antibiyotiklere dirençli sufllar›n oranlar› (%) P OX VA TEC FD C‹P E TE GN DA Koagülaz negatif stafilokoklar (n:407) 91 56 0 0 10 44 58 56 51 45 Staphylococcus aureus (n:192) 89 51 0 0 2 45 45 59 54 40
P:Penisilin, OX:Oksasilin, VA:Vankomisin, TEC:Teykoplanin, FD:Fusidik asid, C‹P:Siprofloksasin, E:Eritromisin, TE:Tetrasiklin, GN:Gentamisin, DA:Klindamisin
ve %46 Acinetobacter’lerde %8 ve %12, Enterobac-ter-Klebsiellagrubu bakterilerde %6 ve %9 oran›nda direnç tespit edilmesine karfl›n E.coli kökenlerinde direnç saptanmam›flt›r. Alternatif olarak kullan›lan bu antibiyotiklere bakteriler son y›llarda direnç ge-lifltirmeye bafllam›fllard›r. Di¤er çal›flmalarda da ben-zer sonuçlar elde edilmifltir (16,17,18,19). Gram ne-gatif bakterilerde ampisilin (%74-100), amoksisilin-kalavulanik asid (%32-75) ve sefalotin (%66- %100) direnci oldukça yüksek bulunmufltur. Bu antibiyotik-lerin ampirik amaçla kullan›labilir olmaktan ç›kt›¤› görülmektedir. Sefalosporinlerden seftazidim ve se-fotaksime direnç oranlar› s›ras›yla Pseudomo-nas’larda%54 ve %87, Acinetobacter’lerde %87 ve %82, Enterobacter-Klebsiella grubu bakterilerde %53 ve %52, E.coli kökenlerinde ise %21 ve %11 bulunmufltur. 4. Kuflak sefalosporinlerden sefepime Acinetobacter cinsi bakterilerde %60, di¤er Gram negatif bakterilerde ise %4-29 aras›nda direnç sap-tanm›flt›r. Ülkemizde yap›lan çeflitli çal›flmalarda da sefolosporinlere artan oranlarda direnç bildirilmek-tedir (17,20,21,22). Aztreonam ve piperasilin direnci s›ras›yla Pseudomonas’larda %59 ve %53, Acineto-bacter’lerde %76 ve %75, Enterobacter-Klebsiella kökenlerinde %58 ve %65, E.coli kökenlerinde ise % 22 ve %56 oran›nda bulunmufltur.
Aminoglikozitler içinde amikasin halen etkinli¤ini sürdürmekle birlikte Acinetobacter’lerde %58, Pse-udomonas’larda %34 ve Enterobacter-Klebsiella grubu bakterilerde %21 oran›nda direnç tespit edil-mifltir. E.coli kökenleri aminoglikozit grubu antibi-yotiklere (%3-12) en az dirençli bulunmufltur. Di¤er çal›flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifltir (17,20)
Kinolon grubu antibiyotiklerden siprofloksasin ente-rik bakterilere karfl› etkinli¤ini korurken nonferman-tatif bakterilere özellikle Acinetobacter’lere (%62) daha dirençli bulunmufltur. Tedavi s›ras›nda bu anti-biyoti¤e karfl› çabuk direnç olufltu¤u bildirilmektedir (4,17,19,21,22,23).
Trimetoprim-sulfametoksazol direnci Pseudomonas (%84), Acinetobacter (%83), Enterobacter-Klebsiel-la (%62) ve E.coli (%52) kökenlerimizde oldukça yüksek bulunmufltur.
Çal›flmam›zda koagülaz negatif stafilokoklarda ve
S.aureus’da metisilin direnci s›ras›yla %56 ve %51 oran›nda tespit edilmifltir. Metisilin dirençli stafilo-koklar yayg›n olarak kullan›lan di¤er bir çok antibi-yoti¤e karfl› da direnç kazanmaya bafllam›fllard›r. Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlar›n›n teda-visinde kullan›labilecek antibiyotikler oldukça s›n›r-l›d›r. Bunlar aras›nda ilk s›ray› glikopeptitler almak-tad›r. Ancak bu ilaçlar›n yan etkileri ve sadece paren-teral uygulanabilmeleri nedeniyle alternatif ilaçlara gereksinim vard›r. Çal›flmam›zda vankomisin ve tey-koplanine direnç saptanmam›flt›r. Buna karfl›l›k Ja-ponya’da vankomisin için M‹K de¤eri 8 mg/L olan metisiline dirençli S.aureus kökeni bildirilmifl olma-s› (24) gelecekte direnç probleminin bafllayaca¤› en-diflesini do¤urmaktad›r. Çal›flmam›zda Koagülaz ne-gatif stafilokoklarda ve S.aureus’da glikopeptitler d›-fl›nda en düflük direnç oranlar› fusidik asit (%10 ve %2) için bulunmufltur. Yurdumuzda yap›lm›fl di¤er çal›flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifltir (20,25,26).
Sonuç olarak hastanemizde önemli problem olan metisiline dirençli stafilokoklar, Enterobacter-Kleb-siellagrubu bakteriler, Pseudomonas ve Acinetobac-ter cinsi bakterilerin çoklu ilaç direncine sahip ol-duklar› anlafl›lmaktad›r. Bu nedenle Özellikle yo¤un bak›m, hematoloji ve cerrahi kliniklerinde yatan has-talardan izole edilen etken mikroorganizmalar ve bunlar›n antibiyotik direnç paternlerinin periyodik olarak belirlenmesi tedavinin yönlendirilmesi aç›s›n-dan büyük önem tafl›maktad›r.
KAYNAKLAR
1.Wilson, ML:Blood Cultures. Clinics in Laboratory Me-dicine. 14(1):9-179 (1994)
2.National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards.Performance standards for antimicrobial suscepti-bility testing; Ninth Informational Supplement. NCCLS Document:M100-59, USA, 19-1 (1999).
3.Weinstein RA, Hayden MK: Mulyiply drug-resistant pathogens: epidemiology and control. Bennet JV, Brach-man PS (eds), Hospital ‹nfections 4 th ed. Lippincott-Ra-ven Philadelphia 15:215-236 (1998).
4.Koneman EW,Allen SD, Janda WM, Schreckenber-ger PC, Winn WC:Color Atlas and Textbook of Diagnos-tic Microbiology. p286, 5 th ed. Lippincott, New York (1997).
5.Çakar N, Tütüncü A: Yo¤un bak›m birimine yat›fl se-bepleri, invazif giriflimler ve infeksiyon sorunu. Klimik
Derg. 9 (2):3 (1996).
6.Hoflo¤lu S, Ayaz C, Geyik MF, Köko¤lu ÖF, Demirel M:Aerobik bakteriemi etkenlerinin izolasyonunda BAC-TEC 9240 sisteminin de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 13 (1):85-88 (1999).
7.Tekereko¤lu NS, Durmaz B, Tafltekin N, Otlu B: Oto-matize kan kültür sistemi ile üç y›ll›k dönemde al›nan so-nuçlar›n de¤erlendirilmesi. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab›, 202 (1999). 8.Çolak D, Günseren F, fiekercio¤lu AO ve ark.:Toplum ve hastane kaynakl› bakteriyemilerden s›kl›kla izole edilen bakteriler. Hastane ‹nfeksiyonlar› Derg. 2:50 (1998). 9.Tünger A, Özkan F, Ulusoy S, Özer Ö, Özinel MA, Tokbafl A: Kan kültürlerinden etken olarak soyutlanan bakteriler ve antibiyotik duyarl›l›klar›. Klimik Derg 8:71-4 (1995).
10.Öncül O, Çavufllu S, Özsoy MF, Altunay H, Koçak N, Yenen Ofi: 1993-1996 y›llar› aras›nda incelenen kan kültürlerinin retrospektif olarak de¤erlendirilmesi. 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab›, 504 (1997).
11.Aksaray S, Yaflar F, Kurflun fi, Okar Ö, Güvener E: Ankara Numune Hastanesinde bir y›ll›k kan kültür sonuç-lar›n›n retrospektif de¤erlendirilmesi. 9. Türk Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab›, 226 (1999).
12.Esen fi, Pekbay A, Uyar Y, K›l›nç M, Günayd›n M, Leblebicio¤lu H:900 yatakl› bir üniversite hastanesinde yatan hastalardan kan kültürü alma s›kl›¤›. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab›, 201 (1999).
13.Dafldemir S, O¤uz F, Eker S, fiirin F, Uysal G, Osko-vi H, Vidinlisan S:1989-1999 y›llar› aras›nda incelenen kan kültür sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi. 9.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongre Kitab›, 180 (1999).
14.Durmaz G, Us T, Ayd›nl› A, Kiraz N, Akgün Y:Bac-tec 9120 otomatik kan kültür sistemi sonuçlar›n›n 3 y›ll›k analizi. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› Kongre Kitab›, 203 (1999).
15.Köksal F, Samast› M:Kan kültürlerinden izole edilen stafilokoklar›n antimikrobik maddelere direnç durumlar›. 15. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab›, Ankem Derg. 14:163 (2000).
16.Köksal F, Samast› M:Kan kültürlerinden izole edilen
Pseudomonas cinsi bakterilerin antimikrobik maddelere di-renç durumlar›. 15. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Ki-tab›, Ankem Derg. 14:155 (2000).
17.Birengel S, Cesur S, Meço O, Tekeli E:BACTEC 9120 kan kültür sisteminde 1997-1999 aras›nda izole edilen Gram negatif bakterilerin antibiyotiklere direnç durumlar›. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kon-gre Kitab›, 222 (1999).
18.Günayd›n M, Uyar Y, Pekbay A, Esen fi, Ero¤lu C, Leblebicio¤lu H: Yatan hastalardan izole edilen E. coli, Klebsiella, Pseudomonas türlerinde antibiyotik direnç oran-lar›. 9. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›kla-r› Kongre Kitab›, 149 (1999).
19.Öztürk R, Köksal F, Ero¤lu C, Samast› M: Acineto-bacter cinsi bakterilerin antimikrobik maddelere duyarl›l›¤›. 10. Türkiye Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab›, An-kem Derg. 9 (2):121 (1995).
20.Akgün Y, Dündar ‹H:Bactec 9240 hemokültür siste-minde üreyen mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarl›l›k sonuçlar›. 15. Antibiyotik ve Kemoterapi Kongre Kitab›, Ankem Derg. 14(2):163 (2000).
21.Köksal F, Öztürk R, Ayar E , Köksal S, Baflaran G, Samast› M:Antimicrobial susceptibility of Gram positive bacteria isolated from blood cultures. 10th Mediterranean Congress of Chemotherapy 20-25 October Antalya-Türkey (1996).
22.Köksal F, Köksal S, Ayar E , Baflaran G, Mert A, Öz-türk R:Hastane infeksiyon etkeni Pseudomonas aeruginosa ve di¤er nonfermantatif bakterilerde antimikrobik maddeler-de direnç. Ankem Derg. 10: 2 (1996).
23.Gold HS, Eisestein BI: Bacterial diseases. “Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds), Mandell, Dauglas and,” Ben-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. p2065, 5 th ed. Vol 2. Churchill Livingstone Inc. Philadelphia (2000).
24.Chambers HF. Methicillin resistance in staphylococ-ci: Moleculer and biochemical basis and clinical implicati-ons. Clin. Microbiol. Rev 10:781(1997).
25.Çavuflo¤lu C, Hilmio¤lu S, Dibek MA, Afflar ‹, Tüm-bay E:Kan kültürlerinden soyutlanan Staphylococcus aure-us kökenlerinin in vitro antibiyotik duyarl›l›klar›. ‹nfeks Derg. 13:497 (1999).
26.Öngen B, Ota¤ F, Gürler N, Töreci K.:Klinik örnekle-rinden izole edilen stafilokok sufllar›n›n fusidik asit ve di¤er antimikrobik maddelere direnç. ANKEM Derg. 13: 2 (1999).
