Preeklampsi olgularının retrospektif analizi ve trombosit parametrelerinin preeklampside prediktif değeri

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI

PREEKLAMPSİ OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ

VE TROMBOSİT PARAMETRELERİNİN PREEKLAMPSİDE

PREDİKTİF DEĞERİ

Dr. ÇAĞLAR ALTUNDAL (UZMANLIK TEZİ)

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. AHMET YALINKAYA

İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ

Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimleri ile yetişmemi sağlayan ve tezimi hazırlamamda benden yardımlarını esirgemeyen başta değerli hocam Doç. Dr. Ahmet YALINKAYA ve değerli hocalarım Prof. Dr. Talip GÜL, Yrd. Doç. Dr. Abdulkadir TURGUT, Yrd. Doç. Dr. M. Sıddık EVSEN, Yrd. Doç. Dr. Hatice Ender SOYDİNÇ, Yrd. Doç. Dr. M. Erdal SAK, Yrd. Doç. Dr. Ali ÖZLER, Yrd. Doç. Dr. Neval YAMAN GÖRÜK, Yrd. Doç. Dr. Senem YAMAN TUNÇ ve tezimin istatistik analizinde bana yardımcı olan Yrd. Doç. Dr. İsmail YILDIZ’a teşekkürlerimi bir borç bilirim.

Eğitimim süresince özel anılarımı paylaştığım, hayat boyu sevgiyle hatırlayacağım tüm doktor arkadaşlarıma, her zaman saygı ve sevgi duyduğum hemşire hizmetli ve diğer tüm personellere teşekkür ederim.

annem, babam ve kardeşlerime çok teşekkür ederim. Beni dünyanın en şanslı insanı yapan, eğitimim süresince benden desteğini esirgemeyen her şeyim canım eşim ve biricik kızım Arya Elça’ya teşekkür ederim.

Dr. Çağlar Altundal Diyarbakır 2012

SİMGELER VE KISALTMALAR

PDW: Trombosit dağılım aralığı MPV: Ortalama trombosit hacmi

HELLP: Hemoliz, artmış karaciğer enzimleri, düşük trombosit sayısı

APGAR: Activity of muscle tone, Pulse, Grimace, Appearance and Respiration ALT: Alanin aminotransferaz

AST: Aspartat aminotrasferaz LDH: Laktat dehidrogenaz SLE: Sistemik lupus eritematozus pH: Power of Hydrogen

IUGR: İntra uterin gelişme geriliği

aPTT: Aktive parsiyel tromboplastin zamanı INR: Uluslararası düzeltme oranı

VEGF: Vasküler endotelyal büyüme faktörü TNF-α: Tümör nekrozis faktör-alfa

LMWH: Düşük molekül ağırlıklı heparin ANP: Atrial natriüretik peptit

PAPP-A: Gebelikle ilişkili plazma protein-a HPL: Human Plasental laktojen

SP1: Pregnancy spesifik beta 1 glikoprotein NADPH: Nikotinamid adenin dinukleotit fosfat USG: Ultrasonografi

NST: Non stres test

MgSO4: Magnezyum sülfat ABD: Amerika Birleşik Devletleri IM: İntra müsküler

IV: İntra venöz

MR: Manyetik rezonans BT: Bilgisayarlı tomografi Hct: Hematokrit

Hb: Hemoglobin DM: Diabetes mellitus

SGOT: Serum glutamat-oksalasetat transaminaz SGPT: Serum glutamat-pirüvat transaminaz SKB: Sistlik kan basıncı

TABLOLAR

Tablo-3. Hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo-4. Hastaların klinik parametrelerinin karşılaştırılması Tablo-5. Hastaların laboratuar parametreleri arasındaki ilişki Tablo-6. Grupların doğum şekillerinin karşılaştırılması

Tablo-7. Perinatal morbidite ve mortalite oranlarının karşılaştırılması Tablo-8. Trombosit parametrelerinin karşılaştırılması

Şekil-1. Preeklampsi oluşum mekanizması

Şekil-2. Preeklampsi patofizyolojisinde endotel hasarının önemi

Şekil-3. Hastaların sistolik ve diyastolik kan basınçları ortalaması (mmHg) Şekil-4. Hastaların tanı anındaki gebelik haftası ortalaması

Şekil-5. Hastaların yenidoğan ağırlıkları ortalaması (gram) Şekil-6. Hastaların 5. dakika APGAR skoru ortalaması Şekil-7. Hastaların platelet değeri ortalaması (1000/mm3) Şekil-8. Hastaların MPV değeri ortalaması

Şekil-9. Hastaların PDW değeri ortalaması Şekil-10. Hastaların PCT değeri ortalaması

ÖZET

Bu çalışmanın amacı, hafif ve ağır preeklampsi olgularının kan biyokimyasal paremetrelerini ve klinik bulgularını kendi aralarında ve normotansif olgularla (kontrol grubu) karşılaştırılarak, preeklampsinin trombosit parametreleri [trombosit sayısı, trombosit krit (PCT), ortalama trombosit hacmi (MPV) ve trombosit dağılım aralığı (PDW) ] üzerindeki etkilerini ve preeklampsi şiddetini öngürmedeki yerini araştırmaktır.

Bu çalışmada, Ocak 2010 ile Ekim 2012 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Obstetrik kliniğinde takip edilen 405 gebe retrospektif olarak incelendi. Olguların fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçlarına göre 135 hafif preeklampsi, 135 ağır preeklampsi ve 135 de sağlıklı gebelerden oluşan üç grup oluşturuldu. Eklampsi ve HELLP sendromu tanısı alan olgular ağır preeklampsi grubuna dahil edildi.

Grupların yaş, gravida ve pariteleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmedi. Sistolik ve diyastolik kan basıncı ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek izlendi. Hastaların tanı anındaki gebelik haftaları, yenidoğan ağırlıkları ve 5. dakika APGAR skorları ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak daha düşük izlendi. Platelet değerleri özellikle ağır preeklampsi grubunda düşük iken hafif preeklampsi grubunda da kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü. ALT (alanin aminotransferaz), AST (aspartat aminotrasferaz), LDH (laktat dehidrogenaz), üre, kreatinin ve total bilirubin değerlerinin gruplar arası karşılaştırılmasında ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre yüksek izlendi. Albumin ve total protein değerleri ağır preeklampsi ve hafif preeklampsi grubunda kontrol grubuna göre düşük izlendi. Ağır preeklampsi grubunda sezaryen oranı %68.1, hafif preeklampsi grubunda %58.5, kontrol grubunda %71.9 olarak izlendi. Prematürite oranı ağır preeklampsi grubunda %67.9, hafif preeklampsi grubunda %44.8 olarak bulundu. Erken neonatal mortalite ağır preeklampsi grubunda %15.7, hafif preeklampsi grubunda %2.2 idi. İntrauterin ölüm ağır preeklampsi grubunda %10.4, hafif preeklampsi grubunda %2.2 olarak izlendi. Kontrol grubu komplikasyonsuz gebeliklerden seçildiğinden erken neonatal mortalite, prematürite ve intrauterin ölüm izlenmedi.

MPV ve PDW değerleri ağır preeklampsi grubunda hafif preeklampsi ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak yüksek izlendi. Hafif preeklampsi grubunda da kontrol grubuna göre yüksek izlendi. PCT değeri ise ağır preeklampsi ve kontrol grubunda hafif preeklampsi grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük izlendi ancak ağır preeklampsi ve kontrol grubu arasında anlamlı fark izlenmedi.

Sonuç olarak preeklampsinin trombosit parametreleri üzerinde yaptığı değişikliklerin önemli olduğu ancak bu parametrenin preeklampsinin takip sürecinde tam olarak yer edinebilmesi için daha fazla sayıda hasta içeren serilerle daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

SUMMARY

The aim of this study, blood biochemical parameters and clinical signs of the patients with mild and severe preeclampsia among themselves comparing with normotensive patients (control group), platelet parameters [platelet count, platelet crit (PCT), mean platelet volume (MPV) and platelet distribution width (PDW) ] to investigate the effects and predict severity of preeclampsia.

In this study, 405 pregnant women were analyzed retrospectively between January 2010 and October 2012 at Dicle University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology. According to the results of physical examination and laboratory findings were occured 135 with mild preeclampsia, 135 with severe preeclampsia and 135 healthy pregnant women in three groups. Eclampsia and HELLP syndrome patients were included in the severe preeclampsia group.

Age, gravidity and parity statistically significant difference were not observed between the groups. Systolic and diastolic blood pressure in severe preeclampsia were found

significantly higher than mild preeclampsia and the control groups. At diagnosis; in the severe preeclampsia group, gestational week, newborn weight and 5. minute APGAR scores were found statistically significantly lower mild preeclampsia and control groups. Especially in severe preeclampsia platelet counts were found lower, mild preeclampsia group was

significantly lower as compared with the control group. İn severe preeclampsia, ALT (alanine transaminase), AST (aspartate transaminase), LDH (lactate dehydrogenase), urea, creatinine and total bilirubin values were found higher than the control group and mild preeclampsia. Severe preeclampsia and mild preeclampsia serum albumin and total protein values were significantly lower than the control group. The rates of cesarean delivery were observed 68.1% in severe preeclampsia group, 58.5% in mild preeclampsia group, 71.9% in the control group. Prematurity rates were found 67.9% in severe preeclampsia group and 44.8% in mild preeclampsia group. The rates of early neonatal mortality was 15.7% in severe preeclampsia group, 2.2% in mild preeclampsia group. İntra uterine mortality was seen 10.4% in severe preeclampsia group, 2.2% in mild preeclampsia group. Uncomplicated pregnancies were selected as a control group. Therefore, early neonatal mortality, prematurity and intrauterine death was not observed.

İn severe preeclampsia group; MPV and PDW values were significantly higher than the mild preeclampsia and control groups. Mild preeclampsia group were significantly higher than the control group. İn severe preeclampsia; the value of PCT were statistically

significantly lower than mild preeclampsia and the control groups however there was no significant difference between severe preeclampsia and control groups.

As a result, we concluded that preeclampsia caused that significant changes in platelet parameters predictive value for in preeclampsia but we think these parameters to take part in the process of preeclampsia are needed to many studies.

1. GİRİŞ

Preeklampsi insidansı ırklara, coğrafik bölgelere ve ülkelere göre değişmekle beraber, gebeliklerin yaklaşık %7-10’unu oluşturmaktadır. Preeklampsi, ülkemizde ve dünyanın birçok yerinde perinatal ve maternal morbidite ve mortalitenin en sık nedenidir. Yakın takip ve agresif tedaviden yararlanabilecek populasyonu belirlemek için, hangi hastaların preeklampsi gelişimi için risk altında olduğunu tahmin etmek önemlidir. Preeklampsinin öngörülebilmesi hatta erken teşhisi için yeni tanı yöntemleri geliştirilmesi, patofizyolojik bozuklukların düzeltilmesi için yeni tedavi metodları bulunması gerekmektedir.

Preeklampsinin fizyopatogenezi halen tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte, fizyopatogenezi açıklamak için birçok teori öne sürülmüştür. Patofizyolojisiyle ilgili olarak Williams, hastalığın kanda dolaşan zehirli bir maddeye bağlı olduğunu ve bu maddenin çeşitli organların küçük damarlarında tromboza yol açarak, organlarda dejeneratif nekrozla sonuçlanan bir patolojiye öncülük ettiğini ileri sürmüştür (1). Halen gündemde olan bazı teoriler; anormal trofoblastik invazyon, koagulasyon anormallikleri, vasküler endotel hasarı, kardiovasküler maladaptasyon, immünolojik olaylar ve genetik yatkınlıktır.

Gebelik doğal bir kronik trombotik mikroanjiopati nedenidir ve buna bağlı trombosit parametreleri değişebilir. Normal gebelerde trombosit agregasyonunda hafif bir artış izlenmektedir. Bu durum trombosit sentezi ile kompanse edilmekte ve sonuçta MPV artmaktadır. Gebelerde, hipertansiyona bağlı ciddi vazospazmın ve endotelyal hasarın trombositopeni gelişimine katkıda bulunabileceği düşünülmektedir. Hipertansiyonlu gebelerin daha düşük sayıda, fakat çapı daha büyük trombositlere sahip olma eğiliminde olduğu bildirilmektedir (2).

Biz çalışmamızda hafif preeklampsi ve ağır preeklampsi (eklampsi ve HELLP sendromu dahil) tanısı alan olgular retrospektif olarak inceledik. Ayrıca benzer sayıda normotansif olgular seçilerek elde edilen bulguları karşılaştırdık. Bu çalışmada hafif preeklampsi, ağır preeklampsi ve normotansif olguların biyokimyasal paremetreleri ve klinik bulguları kendi aralarında karşılaştırılarak, preeklampsinin trombosit parametreleri [trombosit sayısı, trombosit krit (PCT), ortalama trombosit hacmi (MPV) ve trombosit dağılım aralığı (PDW) ] üzerine olan etkileri ve preeklampsinin şiddetinin prediktif değeri araştırıldı.

2. GENEL BİLGİLER

National High Blood Pressure Education Program Working Group 2000 gebelerde görülen hipertansiyonu 5 gruba ayırmıştır (3):

1. Gestasyonel Hipertansiyon 2. Kronik Hipertansiyon

3. Kronik Hipertansiyon Zemininde Gelişen Preeklampsi 4. Preeklampsi

5. Eklampsi

2.1.1. Gestasyonel Hipertansiyon

Önceden gebeliğin indüklediği hipertansiyon veya geçici hipertansiyon olarak adlandırılıyordu. Gestasyonel hipertansiyon, gebelikte görülen hipertansiyonun en sık nedenidir. İnsidansı nulliparlarda %6-17, multiparlarda %2-4’tür (4). Bazı gestasyonel hipertansiyonlu gebelerde preeklampsi gelişebilir. Preeklampsi gelişme riski gestasyonel hipertansiyonun geliştiği haftaya bağlıdır. Eğer gestasyonel hipertansiyon otuzuncu gebelik haftasından önce gelişmiş ise, %50 preeklampsi gelişebilir. Gestasyonel hipertansiyon tanısı için;

1. Kan basıncı 140/90 mmHg ya da daha fazla değere ilk defa gebeliğin ikinci yarısından sonra yükselmiş olmalı.

2. Proteinüri eşlik etmemeli.

3. Postpartum 12. haftaya kadar kan basıncı değeri normal değerine dönmelidir.

Bu yüzden gestasyonel hipertansiyon tanısı ancak postpartum konur. Preeklampsinin diğer belirti veya bulguları, örneğin epigastrik hassasiyet veya trombositopeni eşlik edebilir (1).

2.1.2. Kronik Hipertansiyon Kronik hipertansiyon tanısı için;

1. Gebelik öncesi veya gestasyonel trofoblastik hastalık olmaksızın 20. gebelik haftası öncesi kan basıncının 140/90 mmHg veya üzerinde olması.

2. 20. Gebelik haftasından sonra tanısı konulan ve postpartum 12. haftadan sonra devam eden hipertansiyon olması (1).

Kronik hipertansiyonun etyolojisi multifaktöriyeldir ancak hastaların büyük bir kısmında hipertansiyonun sebebi bilinmemektedir. Hipertansiyonun ailesel olma potansiyeli yüksektir.

Kronik hipertansiyon genellikle multigravid, obez, 30 yaş üstü, diğer organ patolojileri (diabet, renal hastalık, SLE, v.b.) olan hastalarda sıktır. Gebelik olsun veya olmasın kronik hipertansiyon ventriküler hipertrofi ve buna bağlı kardiovasküler yetersizlik, serebrovasküler olay ve böbrek hasarına neden olur ve önemli bir morbidite nedenidir (1). Gebelikte kronik hipertansiyonu olan kadınlarda süperempoze preeklampsi, dekolman plasenta, fetal gelişme geriliği ve prematürite riski artmıştır.

2.1.3. Kronik Hipertansiyon Zemininde Gelişen Preeklampsi

National High Blood Pressure Education Program Working Group 2000, kronik hipertansiyon zemininde gelişen preeklampsi (Süperempoze Preeklampsi) tanısı için;

1. 20. gebelik haftasından önce proteinürisi olmayan bir hipertansif gebede yeni başlayan proteinüri (24 saatlik idrarda 300 mg veya daha fazla protein izlenmesi) olması.

2. 20. gebelik haftasından önce hipertansiyonu veya proteinürisi olan gebelerde kan basıncı veya proteinüride ani artış olması veya trombosit sayısının 100.000/μL’ nin altına düşmesi olarak tanımlamaktadır (3).

Kronik hipertansif gebelerin %25 ve daha fazlasında süperempoze preeklampsi gelişir. Ayrıca bu hastalarda plasenta dekolmanı riski de belirgin olarak artmıştır. Kronik hipertansiyonu olan gebeler tipik olarak 24. gebelik haftasından sonra daha da kötüleşir ve kronik hipertansiyon olmadan preeklampsi gelişen gebelere göre daha ağır seyreder. Ayrıca kronik hipertansiyon zemininde preeklampsi gelişen hastalarda fetal gelişme geriliği insidansı daha fazladır (1).

2.1.4. Preeklampsi

Preeklampsi tanı kriterleri (5);

1. 20. gebelik haftasından sonra daha önce normal tansiyon değerlerine sahip gebede tansiyon değerlerinin 140/90 mmHg veya daha fazla olması.

2. 24 saatlik idrarda 300mg veya daha fazla proteinüri olması.

Preeklampsi neredeyse her organ sistemini etkileyebilen gebeliğe özgü bir sendrom olarak tanımlanmaktadır ve gebeliğin bitimiyle ortadan kalkmaktadır. Preeklampsi, endotel disfonksiyonu ve vazospazma sekonder azalmış organ perfüzyonu ile seyreden bir durumdur.

Preeklampsi insidansı ırk, bölge ve ülkelere göre değişmekle beraber, gebelerin yaklaşık %7-10’u civarındadır. Preeklampsi, ülkemizde ve dünyanın bir çok yerinde perinatal ve maternal morbidite ve mortalitenin en sık nedenidir. Fetal komplikasyonlar arasında

intrauterin gelişme geriliği, prematür doğum, perinatal asfiksi sayılabilir. Maternal komplikasyonlar plasenta dekolmanı, intrakraniyal kanama, karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliğinden ölüme kadar değişebilir.

Preeklampsi genel olarak genç ve nullipar kadınların hastalığı olarak bilinir. Gerçekten preeklamptik kadınların 2/3’ü nullipardır. Bununla birlikte bimodal yaş dağılımı gösterir ve ikinci pikini 35 yaş üzeri multipar kadınlarda yapar. Bazı risk faktörlerine sahip kadınlarda preeklampsi daha sık görülür. Bir gebeliğinde preeklampsi geçiren kadının sonraki gebeliklerinde tekrarlama riski artar. İlk gebelikte görülen preeklampsi ikinci trimester gibi erken dönemlerde görülmüş ise daha sonraki gebelikte görülme riskinin önemli oranda arttığı bildirilmiştir.

Preeklampsi için bilinen risk faktörleri, nulliparite, 20 yaşından küçük veya 35 yaşından büyük olması, çoğul gebelik, preeklampsi öyküsü, gestasyonel trofoblastik hastalık, hidrops fetalis, daha önceki eşi preeklampsi geçirmiş erkek eş, daha önce preeklampsi geçirmiş olmak, birinci derecede akrabalarda preeklampsi öyküsünün varlığı, kronik hipertansiyon, diabetes mellitus, renal hastalık, vasküler ve bağ doku hastalıkları, antifosfolipid antikor sendromu, obezite ve afrika ırkı kökenli olmaktır (6). Bunun yanında genetik ve çevresel etkenler de araştırılmaktadır. Genetik etkenler arasında ailesel trombofililer ön plana çıkmaktadır.

Preeklampside hipertansiyon, olguların erken ve kesin bulgusudur. Daha önceleri sistolik kan basıncının 30 mmHg, diastolik kan basıncının 15 mmHg ve üzerinde artışı preeklampsi tanısında kullanılan bir kriterdi. Bunun üzerine Working Grup bu değerleri preeklampsi tanı kriterlerinden çıkarmış, ancak bu kadınların daha yakın takibini önermiştir (3). Kan basıncındaki günlük değişimler ve ikinci trimesterde kan basıncının düşüp sonradan yükselmesi, kronik hipertansif gebelerin yanlışlıkla preeklamptik olarak değerlendirilmesine yol açabilir (1).

Working Group’a göre diastolik kan basıncı sesin kaybolduğu değerdir (Korotkof faz 5). Yanlış ölçümleri önlemek için uygun kaf kullanılmalıdır (üst kol çevresinin 1.5 katı). Kan basıncı hastanın 10 dakika veya daha fazla dinlenmesini takiben oturur pozisyonda alınmalıdır. Kan basıncı ölçümünden 30 dakika öncesine kadar, hasta sigara veya kahve içmemiş olmalıdır (3).

Chesley, proteinürinin preeklampsinin önemli bir bulgusu olduğunu tanımlamıştır (1). Proteinüri glomerüler hasarın göstergesidir. 24 saatlik idrarda 300 mg ve üstü protein saptanması, 6 saatlik veya daha fazla ara ile alınan en az iki idrar örneğinde 1+’den fazla proteinüri olması patolojik proteinüri tanısı için yeterlidir. 24 saatlik idrarda protein miktarı

proteinüri için ana belirleyici test olmalıdır (3). Preeklampsi zaman zaman renal damarlardaki spazm ile karakterize bir durum olduğu için farklı idrar örneklerinde değişen miktarlarda protein bulunur. İdrardaki protein miktarı kan, bakteri, vaginal sekresyon ve amnion sıvısı kontaminasyonuyla değişebilir. Dansitenin 1010 altında ya da 1030 üstünde olması, pH’nın 8 üzerinde olması, egzersiz ve postür proteinüri miktarını değiştirebilir.

Ödem, serum kolloid onkotik basıncının düşmesi ve kapiller permeabilitenin artmasıyla oluşur. Preeklamptik hastalarda, hem proteinüri hem de vasküler endotel hasarı ile permeabilite artışı ve ödem oluşur. Ödem yaygındır; özellikle el sırtında ve yüzde belirgindir. Bazı çalışmalarda hafif ve orta derecede ödemin tüm gebelerde sıklıkla görüldüğünün gösterilmesi, ödemin tanıdaki yerinin sorgulanmasına neden olmuştur. Ödem, birçok normal gebe kadında görüldüğü için günümüzde tanısal kriter olmaktan çıkmıştır (1).

2.1.4.1. Preeklampsinin Sınıflaması

Preeklampsi hafif ve ağır preeklampsi olarak ikiye ayrılır.

a) Ağır Preeklampsi

American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) Ocak 2002 de yayınladığı bülteninde, ağır preeklampsi tanısı için aşağıdaki kriterlerden herhangi birinin varlığını kabul etmektedir (5) :

 Hasta yatakta istirahat halinde iken, en az 6 saat aralıklarla 2 kere ölçülen kan basıncının 160/110 mmHg ve daha yüksek olması

 24 saatlik idrar örneğinde 5 gr veya daha fazla proteinüri  24 saatte 500ml’den az oligüri

 Serebral ya da görsel rahatsızlıklar  Pulmoner ödem veya siyanoz

 Epigastrik ya da sağ üst kadran ağrısı  Karaciğer fonksiyonlarının bozulması  Trombositopeni

 Fetusta gelişme geriliği

b) Hafif Preeklampsi

Bu bulguların dışında kalan hastalar, hafif preeklamptik olarak değerlendirilir. 2.1.5. Eklampsi

Preeklamptik kadında yeni başlamış grand mal konvulsiyonların varlığı eklampsi olarak tanımlanır (5). Pek çok klinik semptom eklampsi tanısını koymada yardımcıdır. Persistan oksipital ya da frontal başağrısı, bulanık görme, fotofobi, epigastrik ve/veya sağ üst

kadran ağrısı, mental durum değişikliği konvülsiyondan önce ya da sonra olabilir. Başağrısı %50-70, görsel bulgular %19-32 görülmektedir (7). Eklampside konvulsiyonlar tonik- klonik tiptedir ve doğumdan önce, doğum sırasında ve doğumdan sonra görülebilir. Doğumdan 48-72 saat sonra hastada ilk defa görülen grand mal konvulsiyonda tanı büyük olasılıkla eklampsidir. Konvulsiyonlar postpartum 10.güne kadar görülebilir (1). Eklampsi %38-53 antepartum, %11-44 postpartum, %18-36 intrapartum görülebilir (8). Konvulsiyon ve komanın başka nedenleri dışlanmalıdır.

Gelişmiş ülkelerde eklampsi mortalitesi %0-1,8 iken gelişmekte olan ülkelerde eklampsi mortalitesi %14’dür (7). Bunun nedeni yeterince antenatal bakımın verilememesinden kaynaklanmaktadır. Peeklampsi ve eklampside mortalite 30 yaşın üstündeki gebeliklerde, prenatal bakımın yapılamadığı gebeliklerde, siyah kadınlarda ve 28. haftadan küçük gebeliklerde artmıştır. Eklampside maternal morbiditeyi arttıran ablasyo plasenta (%7-10), DIC (%7-11), pulmoner ödem (%3-5), akut renal yetmezlik (%5-9), aspirasyon pünomonisi (%2-3) ve kardiopulmoner arrest (%2-5) riski artmıştır (7). Gelişmiş ülkelerde adult respiratuar distres sendromuna ve intrakranial hemorajiye nadiren rastlanır. Eklampside DIC (%8), %10-15 HELLP ( %10-15 ) sendromu, karaciğer hematomu oluşma riski ağır preeklamptiklerle benzerdir. Perinatal mortalite %5,6-%11,8’dir. Bu yüksek mortalitenin nedeni prematürite, ablasyo plasenta ve ağır IUGR’dir.

Eklampsi gelişmesi için hipertansiyon şart değildir. Eklamptik hastalarda %20-54 ağır hipertansiyon (sistolik kan basıncı ≥160mmHg ve/veya diastolik kan basıncı≥110 mmHg), %30-60 hafif hipertansiyon (sistolik kan basıncı 140-160 mmHg ya da diastolik kan basıncı 90-110mm Hg ) vardır ve %16 hastada ise hipertansiyon yoktur (7). 32. gebelik haftasından küçük eklampside ağır hipertansiyona daha sık rastlanmaktadır (%71). 32. gebelik haftasından sonra eklampsi gelişen hastalarda %10 hipertansiyon yoktur (9).

Eklampsiye genelde proteinüri eşlik etmektedir. 389 eklamptik gebede yapılan çalışmada %48 proteinüri (≥3+ dipstik) tesbit edilmiştir. Üçüncü trimesterde ani kilo alımı eklampsinin ilk işareti olabilir (7).

Preeklamptik hastalarda eklampsi gelişiminin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Eklampside serebral kan akımında değişiklik olmaktadır. Patofizyolojik olayın serebral vazospazm olduğu düşünülmektedir.

Geç postpartum eklampsi, postpartum 48 saat sonra ile 4 hafta arasında olan eklampsidir (7). Bu hasta grubunun %56’sında preeklampsi kliniği doğum sırasında ya da pospartum dönemde ortaya çıkmaktadır. Ancak %44’ünde ise ilk klinik semptomlar

pospartum 48. saatte ortaya çıkmaktadır. MgSO4 kullanılmasına rağmen geç dönemde eklampsi gelişebilir.7

2.1.6. HELLP Sendromu

HELLP sendromu insidansı %0.1-0.6 arasında değişmektedir. Maternal mortalite ve morbidite artmıştır. Hemoliz, karaciğer enzimlerinde yükselme ve trombositopeni ile karakterize preeklampsinin ağır bir formudur. Hepatik hücre hasarını trombosit aktivasyonu ve agregasyonu takip etmektedir. Bunun sonucunda distal iskemi ve hepatositlerde nekroz olmaktadır. HELLP sendromunda genelde küçük terminal arterioller etkilenmektedir. Karaciğerde periportal ya da fokal parankimal nekroz görülmekte daha az sıklıkla büyük damarlarda etkilenmektedir. HELLP sendromunda hipertansiyon şart değildir. Sibai ve ark (10) HELLP sendromluların %15’inde diastolik kan basıncını 90mm Hg’nın altında bulmuştur. HELLP sendromu için tanı kriterleri aşağıda belirtilmiştir.

1. Hemoliz: Periferik yaymada şistozitlerin görülmesi, serum biluribinin artması (>1.2 mg /dl) ya da artmış LDH konsantrasyonu (>600 U/L) hemoliz bulgularıdır. 2. Karaciğer enzimlerinin yükselmesi: ALT ve AST >70 U/L, LDH’nın artması

(>600 IU/L).

3. Trombositopeni: Platelet sayısı <100.000/mm3

HELLP sendromu için laboratuvar değerlendirmesinde tam kan sayımı, periferik yayma, aPTT, INR, serum AST ve ALT, kreatinin, glikoz, LDH düzeyi istenmelidir.

Ayırıcı tanıda laboratuvar bulguları ve klinik yardımcıdır. Eşlik eden hipoglisemi, koagulopati, amonyak yükselmesi, renal bozukluk olduğunda ayırıcı tanıda gebeliğin akut karaciğer yağlanması düşünülmelidir. Klinik olarak serebral disfonksiyon, ateş, döküntü var ise ayırıcı tanıda trombotik trombositopenik purpura düşünülmelidir. Hemolitik üremik sendrom primer olarak çocuklarda E. Coli enfeksiyonuna bağlı görülür. Erişkinlerde ise genelde postpartum görülür. Nefritin eşlik ettiği lupus alevlenmesi de HELLP sendromunu taklit edebilir.

HELLP sendromu ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar: 1. Gebeliğin akut karaciğer yağlanması

2. Gebelikte apandisit ve safra kesesi hastalıkları 3. Diabetes insipidus

4. Gastroenterit 5. Glomerülonefrit

6. Hemolitik üremik sendrom 7. Hepatik ensefalopati 8. Hiperemezis gravidarum 9. İdiopatik trombositopeni 10. Böbrek hastalıkları 11. Peptik ülser 12. Pyelonefrit

13. Sistemik lupus eritematozus

14. Trombotik trombositopenik purpura 15. Viral hepatitler

2.2. PREEKLAMPSİ PATOFİZYOLOJİSİ

Gebelikte birçok fizyolojik değişiklik meydana gelir. Özellikle kardiovasküler değişikliklerle gebe kadında kan hacmi ve kalp debisi artar. Arteriollerde dilatasyon oluşarak periferik direnç gebelik başlangıcından itibaren azalmaya başlar. Bu yüzden gebelikte arteriyel basınçta hafif bir düşme olur.

Preeklampsi patofizyolojisine dair her türlü teori, gebeliğe bağlı hipertansif bozukluklara karşı aşağıdaki özellikleri taşıyan kadınların daha hassas olduklarını gösteren gözlemleri dikkate almak zorundadır.

1. Koryon villusa ilk kez maruz kalanlar

2. Koron villusa ikiz gebelik veya mol hidatiformda olduğu gibi aşırı maruz kalanlar 3. Daha önce varolan bir vasküler hastalığı olanlar

4. Gebelikte hipertansiyon gelişmesi açısından genetik predispozisyonu olanlar (1).

Patofizyolojisiyle ilgili olarak Williams, hastalığın kanda dolaşan zehirli bir maddeye bağlı olduğunu ve bu maddenin çeşitli organların küçük damarlarında tromboza yol açarak, organlarda dejeneratif nekrozla sonuçlanan bir patolojiye öncülük ettiğini ileri sürmüştür (1). Preeklampsi-eklampsi patofizyolojisinin temeli vazospazmdır. Bu görüş ilk olarak Volhard tarafından; tırnak yataklarında, oküler fundi’de ve bulbar konjunktivada direk gözlemlere dayanılarak geliştirilmiştir ve çeşitli etkilenmiş organlardaki histolojik değişikliklerden yola çıkılarak geçerliliği öne sürülmüştür. Vasküler daralma kan akımına karşı dirence yol açar ve arteriyel hipertansiyon gelişmesine olanak sağlar. Vazospazmın kendisinin de damar üzerine zarar verici bir etkisinin olduğu muhtemeldir. Bunun da ötesinde anjiotensin II, endotel hücrelerinde büzülmeye neden olur. Bu değişikliklerin endotel hücre hasarına yol açması olasıdır ve interendotelyal hücre trombosit ve fibrinde dahil olmak üzere kan bileşenlerini sızdırmaya başlar ve subendotelyal depolanma gerçekleşir. Tüm bu vasküler

değişiklikler, çevre dokulardaki lokal hipoksi ile birlikte olası bir hemoraji, nekroz ve ağır preeklampside bazen görüldüğü gibi fibrin depolanmasının önemi ortaya çıkmaktadır (1). Preeklampside glomerüler kapiller endotelyal hücrelerde oluşan ve glomerüloendotelyozis adını alan değişiklikler, hipertansiyonun diğer şekillerinde veya renal hastalıklarda görülmez ve gebelikten sonra gözden kaybolur. Bu nedenle; her ne kadar önceden mevcut olan esansiyel hipertansiyon, mikrovasküler hastalıklar, endokrinolojik ve koagülatif bozukluklar preeklampsinin gelişmesine bir zemin hazırlasa da, preeklampsi farklı bir hastalık olarak değerlendirilmektedir. Gebeliğin neden olduğu hipertansiyonun etyolojisi hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu konuda birçok teori ortaya atılmıştır.

Şekil 1. Preeklampsi oluşum mekanizması 2.2.1. Artmış Pressör Cevaplar

Normal gebe kadın, infüze edilen vazopressörlerden etkilenmeyen bir yapı geliştirir. Norepinefrin, anjiotensin II ve vazopressin kullanılarak erken preeklampsili kadınlarda pressörlere karşı artmış vasküler reaktiviteyi tanımlamışlardır. Anjiotensin II’ye karşı artmış vasküler duyarlılığın gebeliğin indüklediği hipertansiyonun başlangıcından önce varolduğu açıkça gösterilmiştir (1).

2.2.2. Prostoglandinler

Prostaglandin ve benzeri maddelerin hangi mekanizma ile gebelikte vasküler reaktiviteyi yönlendirdikleri tam olarak bilinmemektedir. Normal gebelikle karşılaştırıldığında preeklampside, prostasiklin ürünlerinin anlamlı düzeyde düştüğü ve tromboksan A2’nin anlamlı düzeyde arttığına dair kanıtlara rastlanmıştır. O halde preeklamptik kadınlarda tromboksan yükselmekte ve prostasiklin ve prostaglandin E2 düşmekte, sonuçta vazokonstriksiyon ve infüze edilen anjiyotensin II’ye duyarlılık gelişmektedir. Preeklampsi, bir prostaglandinin uygunsuz şekilde artan yıkımı ve üretimini,

azalan sentezini veya salınımını ya da her iki durumun birlikteliğini takiben ortaya çıkabilir (1).

2.2.3. Nitrik Oksit

Endotel hücreleri tarafından L-arginin’den sentezlenmektedir. Gebeliğe bağlı hipretansif bozuklukların etyolojisinde yokluğunun veya azalmış konsantrasyonunun rol oynayabileceği güçlü bir vazodilatatördür. Nitrik oksitin geri çekilmesi bazı gebe hayvanlarda preeklampsiye benzer bir klinik tablonun gelişmesine neden olmaktadır. Nitrik oksit inhibisyonuyla ortalama arter basıncında artma, kalp hızında azalma olduğu ve bazı hayvanlarda gebeliğin indüklediği vazopressör duyarsızlığın geri döndüğü gösterilmiştir. Nitrikoksit insanda fetoplasental perfüzyonun karekteristiği olan düşük basınçlı vazodilate durumu koruyor gibi gözükmesidir. Gebeliğe bağlı hipertansif bozukluğu olan kadınlarda nitrikoksit konsantrasyonu değişiklikleri kışkırtan bir olaydan çok hipertansiyonun sonucu gibi gözükmektedir (1).

2.2.4. Endotelinler

Endotelinler güçlü vazokontriktördürler ve endotelin-1 insan endoteli tarafınadan sentez edilen tek türleridir. Plazma endotelin-1 doğum eyleminde olan veya olamayan normotansif kadınlarda artar ve hatta preeklamptik kadınlarda bile yüksek seviyeler bildirilmiştir (1).

2.2.5. Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF)

VEGF glikozillenmiş glikoproteindir ve endotelyal hücreler için seçici mitojeniktir. Vaskülogenezde ve mikrovasküler permeabilite kontrolünde önemlidir. VEGF insan plasentasında bulunmaktadır. VEGF’nin serum seviyeleri gebeliğin ilk yarısında gebeliğin karekteristik özellikleri olan trofoblast ve uterin vasküler olaylarla eş zamanlı olarak yükselir. Preeklampsili kadınların serumlarında yüksek olduğu bildirilmiştir. Preeklampsili olan kadınlarda artmış uteroplasental damar direncine paralel olarak VEGF’de artış tespit edilmiştir. Uteroplasental kan akımını normale çevirmeye çalışan bir kompensatuar mekanizma olduğu düşünülmektedir (1).

2.2.6. Genetik Predispozisyon

Preeklampsi ile genetik faktörler arasında ilişki olabileceği düşüncesi, preeklampsi olan olguların, annesi, kızı, kız kardeşi ve torunlarında preeklampsi riskinin arttığı gözlemine dayanır. Monozigotik dişi ikizlerde, ikiz eşlerinin her ikisinde birden preeklampsi gelişme oranı dizigotiklere kıyasla daha yüksektir. Anneye ait genler dışında, fetusa ait genlerin de

etkili olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur. Preeklampsi riski fetal kromozom anomalileri, mol hidatiform durumlarında da artmaktadır. Preeklampsi oluşumunda genetik faktörlerin etkili olduğu genel anlamda kabul görmekle birlikte, genetik geçiş paterni tartışmalıdır. Preeklampsi oluşumunda etkili olabilecek genlerin geçiş paterninin, inkomplet penetranslı otozomal dominant veya resesif geçiş gösterdiğini öne süren çalışmacılar mevcuttur (11). Bunun yanısıra preeklampsi oluşumunu kolaylaştıran genetik alt yapının 2 veya daha fazla maternal gen, çevresel faktörler ve fetal genotip arasındaki karmaşık ilişki sonucu ortaya çıktığını savunan araştırmacılar da mevcuttur. Gerçekten de preeklampsi ile ilişkili belirgin tek bir genetik mekanizma ortaya konamamıştır. Kan basıncının düzenlenmesi, plasentasyon, spiral damarların yeniden yapılanması, oksidatif stres ve endotel hücre fonksiyonlarında rol alan pek çok gen aynı zamanda preeklampsi oluşumundan sorumlu genler olarakta yorumlanabilir. Sonuç olarak, birden fazla maternal ve fetal gen, çevresel faktörler ve bunlar arasındaki karmaşık ilişki preeklampsiye eğilimin ortaya çıkmasında etkili gibi gözükmektedir.

2.2.7. İmmunolojik Faktörler

Gebeliğin yabancı semi allojenik fetal grefte uyum sağlayabilmek için hümoral ve hücresel aracılı bazı immünolojik fonksiyonların supresyonuyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Gebelerde görülen bu fizyolojik değişiklikler, allograftın maternal dokuyla karşılaşmasından hemen sonra başlar. İmmünolojik bir tolerans gelişerek hem sistemik dolaşımda, hem de uteroplasental kan akımında değişiklikler oluşur (1).

Preeklampside görülen nötrofil aktivasyonu, immünolojik mekanizmalara sekonder başlayabilir. Desidua, farklı etkileri olan mediyatör salgılayacak çok sayıda hücre içermektedir. Plasenta dinamik bir organdır. Apoptozis ve mitoz aynı anda olmaktadır. Yapılan çalışmalarda normotansif gebelerin kanında sitotrofoblast hücrelerine rastlanmıştır. Redman ve ark (12) yaptığı çalışmada preeklamptik gebelerde sitotrofoblast hücrelerinin daha fazla olduğunu göstermiştir. İnvitro yapılan çalışmalarda bu moleküllerin nötrofilleri aktive ederek sistemik inflamatuvar yanıta ve endotel hücre hasarına neden olduğu gösterilmiştir. Gebeliğe bağlı hipertansif bozukluklar açısından risk, plasentadaki antijenik bölgeleri bloke eden antikorların oluşumunda bir bozukluk söz konusu olursa, fark edilecek düzeyde artar. Bu durum, ilk gebelikte olduğu gibi bir önceki gebeliğin elektif bir immunizasyon gerçekleştirmede yetersiz kaldığı koşulda ortaya çıkabilir veya çoğul gebeliklerde olduğu gibi plasenta tarafından sunulan antijenik alanların antikor miktarı ile karşılaştırıldığında, bazen oldukça fazla olabildiği koşulda kendini gösterebilir. İmmunizasyon konusu yeni bir eş tarafından gebe bırakılan multipar kadınlarda preeklampsinin daha sık geliştiği gözlemiyle

desteklenmiştir. İkinci trimesterin erken dönemlerinden başlayarak preeklampsiye doğru gitmekte olan kadınlar, normotansif seyredenlerle karşılaştırıldığında, anlamlı düzeyde daha düşük T-helper hücrelerine sahiptir (1).

2.2.8. İnflamatuar Faktörler

Preeklampsi ile ilişkili endotelyal hücre disfonksiyonunun ‘’normalin generalize düzensizlik durumu, gebeliğin generalize maternal intravasküler adaptasyonu’’ sonucunda meydana gelebileceğini öne sürmüşlerdir. Bu hipotezde preeklampsi, maternal dolaşımdaki aktif lökositlerin ekstrem durumuna bağlı bir hastalık olarak değerlendirilmektedir. Desidua’da aktive olduğunda zararlı maddeler salgılayabilecek bol miktarda hücre mevcuttur. Bunlar daha sonra endotelyal hücre yaralanmasını kışkırtan mediatörler olarak işlev görürler. Özetle, tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α) ve interlökinler içeren sitokinler preeklampsi ile ilişkili oksidatif strese katkıda bulunabilirler. Serbest oksijen radikallleri kendiliğinden çoğalan lipid peroksitlerin oluşumuna yol açarlar ki, bu durum sırasıyla endotel hasarına sebep olan oldukça toksik radikallerin üretimine zemin hazırlarlar. Bu tip bir hasar nitrik oksitin endotel hücrelerce üretimini azaltır ve prostaglandin dengesini bozar. Oksidatif stresin preeklampsi üzerindeki etkisini gösteren bu tip gözlemler, gebeliğe bağlı hipertansif bozuklukların önlenmesinde, antioksidan tedavinin potansiyel yararlarına yönelik ilgiliyi artırmıştır. Antioksidan örnekleri arasında E vitamini (α-tokoferol), C vitamini (askorbik asit) ve β -karoten sayılabilir (1).

2.2.9. Endotel Hücre Aktivasyonu

Uterus kan akımı, asıl olarak uterin arter ile sağlanır. Uterin arter dalları, uterus etrafını sararak uterus çevresinde dairesel olarak dolaşan arkuat arterlere dönüşür. Arkuat arterler de radial arterlere dönüşerek myometriumun 1/3 dış kısmına dik açı ile girerler. Bu damarlar, bazal ve spiral arterlere dönüşerek myometrium ile gebelik süresince plasentanın desidua tabakasını ve intervillöz mesafesini beslerler (13). Gebelikte, fetus ve plasentanın oksijen ve besin ihtiyacının karşılanması için uterin kan akımı 10 kat artar. Bunun oluşabilmesi için spiral arterlerin fizyolojik değişimi gereklidir. Spiral arterlerin uteroplasental arterlere dönüşümü, fizyolojik değişiklik olarak adlandırılmaktadır. Bu değişim iki aşamada meydana gelir. Birinci trofoblastik dalga invazyonu; 1.trimesterde spiral arterlerin desidual segmentlerini, ikinci trofoblastik dalga invazyonu ise 2. trimesterde spiral arterlerin myometrial segmentlerini değiştirmektedir . Bunun sonucunda spiral arterlerin çapı 15-20 mikrondan 300-500 mikrona çıkmakta, intervillöz mesafede akım direnci azaltılarak yüksek akımlı hale gelmekte ve feto-maternal alışveriş arttırılmaktadır. Mikroskopik olarak

plasental yatak biyopsisi ile yapılan bir çalışmada, spiral arterlerin sitotrofoblastik hücrelerce istila edildiğini ve bu arterlerde lümenin dilate olarak müsküler dokunun tamamen kaybolduğu endotelyal tabakada mural trombüs ve fibrinoid depolanmanın olmadığını göstermişlerdir (13). Preeklampside, meydana gelen bu fizyolojik olaylar sadece arterin desiduada seyreden kısmında oluşur. Yani myometrium içindeki damarların invazyonu ve dilatasyonu oluşamaz. Bu yüzden gebeliğin ilerleyen dönemlerinde fetoplasental kan akımında artış olmaz ve preeklamptik gebelerde görülen fetal gelişme geriliği oluşur.

Kanıtlar ışığında, preeklampsi patogenezini derinlemesine anlayabilmek için, endotel hücre aktivasyonu temel nokta olarak gözükmektedir. Preeklampsi, fetoplasental hipoperfüzyonla sonuçlanan spiral arterlerin trofoblastik invazyonunun, immünolojik olarak yönlendirilen bir yetersizliğidir. Bunların sonucunda maternal dolaşıma faktör veya faktörlerin salınımı gerçekleşir. Endotel hücre fonksiyonunda yaygın değişiklikler sonucu, preeklampsi klinik sendromu ortaya çıkar. İntakt endotelin, antikoagulan özellikleri vardır ve vasküler düz kasların agonistlere yanıtını yumuşatır. Diğer yandan hasarlı bir endotel, koagulasyonu destekleyici yönde endotel hücrelerini aktive eder ve vazopressör ajanlara karşı duyarlılığı artırır. Preeklampside, endotelyal aktivasyonun sonraki kanıtları arasında, glomerüler kapiller endotel morfolojisindeki karekteristik değişiklikler, artmış kapiller permeabilite ve böylesi bir aktivite ile ilişkili maddelerin artmış kan düzeyleri sayılabilir (1). Preeklampsi, uteroplasental iskemi, endotelyal disfonksiyon ve aktive olmuş koagulasyon ile karakterize multifaktöryel bir patolojidir. Preeklampside temel problem, patofizyolojinin tam olarak anlaşılamamasıdır. Üzerinde durulan nokta, plasentada tamamlanmamış trofoblastik invazyondur. Normal gebeliklerde plasental yataktaki spiral arterlerin elastik lamina ve orta düz kas tabakaları, trofoblastlar tarafından doldurulur. Bu değişim 20.gebelik haftasına kadar tamamlanır. Böylece uterin spiral arter çapları artar ve vazokonstriktif yetenekleri azalır. Bu plasental yatağın perfüzyonunu artırmak için gerçekleşir (6).

Sigara ve preeklampsi ilişkisi birçok kez araştırılmıştır . Sigara içmenin ağır ve hafif preeklampsi riskini azalttığı; ancak preeklamptik kadınlarda, günde 10 tane ve daha fazla sigara içmenin perinatal mortalite, dekolman plasenta ve fetal gelişme geriliğini artırdığı gösterilmiştir (14).

Trombofilik faktörlerle preeklampsi ilişkisi birçok çalışmada gösterilmeye çalışılmıştır. İlk kez Dekker ve ark tarafından incelenmiştir. Dekker ve ark (15) erken başlangıçlı ağır preeklamptik hastalarda tromboza yol açabilecek hemostatik veya metabolik anormallikleri araştırmış, hastalarda protein S eksikliği, aktive protein C

rezistansı, hiperhomosisteinemi, antikardiolipin antikorları varlığı ile ilişkisini bulmuş ve hastaların bu yönden taranması gerektiğini belirtmiştir. Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) kullanımının trombofilili gebelerde preeklampsiyi ve kötü sonuçlarını azalttığı gösterilmiştir (16).

Şekil 2. Preeklampsi patofizyolojisinde endotel hasarının önemi

2.3. PREEKLAMPSİDE PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER 2.3.1. Karaciğer

Eklampsi nedeniyle ölen hastaların otopsi çalışmalarında %60 karaciğerde gözle görülebilen lezyonlar tesbit edilmiştir. Hastaların 1/3’ünde mikroskobik patolojiler tesbit edilmiştir. Karaciğerdeki ilk değişiklik arteriollerdeki vazodilatasyona bağlı sinüzoidlere kanama olmakta ve hepatositlerde dilatasyon ve deformasyon oluşmaktadır. Daha sonra, oluşan vazospazma bağlı olarak hepatik

infarkt alanları olmaktadır. Eklamptik hastalarda %66 hemorajik, %40 nekrotik değişiklikler tesbit edilmiştir (17).

2.3.2. Böbrek

Preeklamptik ve eklamptik hastalarda böbreklerde oluşan değişiklikler diğer hipertansif ve böbrek hastalıklarından farklıdır. Preeklampside glomerüler, tübüler, arterioler değişiklikler olmaktadır. Bazı yazarlar tarafından glomerüler lezyonlar patognomonik olarak kabul edilmektedir (1).

Glomerüllerde pek çok karakteristik lezyon oluşmaktadır. Glomerül hacmi hafif azalmıştır. Glomerüler proksimal tubul içine protrude olmuş ve glomerül kapillerin lümeni daralmıştır. Mikroskop altında sitoplazmik hacimleri arttığı ve lipid damlacıkları içerdikleri için endotel ve mezengial hücreler ayırt edilememektedir. Patolojik primer değişiklik endotel hücrelerinde olmaktadır. Bu hücreler glomerül kapiller duvarını döşemektedir. Preeklampside endotel hücreleri hacim olarak artarak kapiller lümeni oklüze ederler. Sitoplazmalarında elektrodens moleküller vardır. Bazal membran incelmiştir ve elektrodens moleküller içermektedir. Epitel hücre podositleri değişmemiştir. Buna “glomerüler kapiller endoteliozis” denmektedir. Glomerüler lezyonlar preeklampsi için patognomonik değil ancak karakteristiktir. Klinik glomerüler hasarla orantılıdır. Doğumdan sonra glomerüler lezyonlar düzelmeye başlar ve 5-10 hafta sonra tamamen düzelir. Glomerüler lezyonlar hipertansiyondan çok proteinüri ile ilişkilidir.

Renal tübüler değişikliklere glomerüler değişikliklerden daha az rastlanır. Proksimal tübül genişler ve epitelyum incelir. Tübüler nekroz olur. Jukstaglomerüler aparatus genişler. Renal tübüllerde hyalin depozitleri birikir. Uzamış ağır proteinüride yağ depozitleri görülebilir.

2.3.3. Plasenta

Preeklampside sinsityotrofoblastlarda hücre ölümü ve dejenerasyon olmaktadır. Mikrovillusların dansitesinde azalma, endoplazmik retikulumlarda dilatasyon, pinositoz ve sekretuar aktivitede azalma olmaktadır. Villöz sitotrofoblastlarda mitotik aktivite artmış, trofoblastların bazal membranı irregüler incelmiştir. Bu anatomik değişikliklerin etiyolojisi kesin olarak belli değildir. İnvitro olarak hipoksik ortamda sitotrofoblastlarda benzer değişiklikler olmaktadır. Sitotrofoblastlar stem cell hücrelere dönüşmekte ve proliferasyona uğrayarak hasara cevap vermektedirler.

Pek çok çalışma plasental değişikliklerin hipoperfüzyonun oluşturduğu hipoksiye bağlı olduğunu göstermektedir. Ancak son çalışmalarda, plasental değişikliklere başka faktörlerin de neden olabileceği düşünülmektedir. Sitotrofoblastlar proliferasyondan sorumlu ve hipoksiye dirençlidirler. Ancak preeklampside sitotrofoblastlarda dejenerasyon olmaktadır. Bu durum hipoksi dışında başka faktörlerinde patolojide rol oynadığını düşündürmektedir.

2.3.4. Beyin

Serebral patoloji iki teori ile açıklanabilir. Bu teoriler dilatasyon ve vazospazmdır. Kan basıncı artmasına bağlı ilk olarak vazokonstrüksiyon olmaktadır. Sonrasında, otoregülasyon üst sınırına ulaşınca serebral vazodilatasyon olmakta ve bunu lokal hipoperfüzyona bağlı interstisyel ya da vazojenik ödem takip etmektedir (7).

Ağır preeklampsinin neden olduğu iskemi, sitotoksik ödem ve infarkt serebral overregülasyona neden olmaktadır. Bütün bu bulgular eklamptik konvulsiyonlarda hipertansif ensefalopatinin ana rol oynadığını göstermektedir (7).

2.3.5. Diğer Organlardaki Değişiklikler

Eklampsi nedeniyle ölen hastaların otopsilerinde yapılan çalışmalarda %50 subendokardial hemoraji tesbit edilmiştir. Hemoraji özellikle intraventriküler septumun sol tarafında yer almaktadır. Hemoraji nadiren myokardial dokuda da olmaktadır. Bu bulgular hipovolemik şoktan ölen hastalara benzerdir.

Adrenal dokudan yapılan perkutan biopside nekroz ve hemoraji gözlenmiştir.

2.4. PREEKLAMPSİNİN KOMPLİKASYONLARI

Aşağıdaki tablo 1’de preeklampsinin komplikasyonları belirtilmiştir (18).

Tablo 1. Preeklampsinin komplikasyonları

Maternal komplikasyonlar Fetal komplikasyonlar

Konvülsiyonlar Fetal gelişme geriliği

Akut böbrek yetmezliği Perinatal ölüm

Kalp yetmezliği Prematüre doğum

Pulmoner ödem Oligohidroamnios

İntrakraniyal kanama Fetal asfiksi

Serebral ödem Körlük

Karaciğer subkapsüler hematomu ve rüptürü Akut karaciğer yetmezliği

Abruptio plasenta-DIC HELLP sendromu

2.5. PREEKLAMPSİ HASTALARINI ÖNCEDEN TAHMİN ETME

Bu hastaların önceden tahmin edilmesi ve gerekli önlemlerin alınması maternal-fetal mortaliteyi ve morbiditeyi azaltacağı için öngörüde kullanılabilecek yöntemler yoğun olarak araştırılmıştır.

2.5.1. Kan Basıncı Ölçümü

Yapılan çalışmalarda ikinci trimester başında tesbit edilen diastolik kan basıncı yüksekliğinin preeklampsiyi öngörebileceği tesbit edilmiştir. Yalnız bu yöntemin pozitif prediktif değeri oldukça düşüktür ve tek başına kullanılması anlamlı değildir.

2.5.2. Anjiotensin İnfüzyon Testi

Bu testte diastolik kan basıncında 20 mmHg artış oluşana kadar anjiotensin 2 infüzyonu yapılır. 8 ng/kg/dk’dan az infüzyona gerek duyan kadınlar preeklampsi için risk altındadır. %20-40 arasında pozitif prediktif değeri vardır. Yanlış negatiflik oranı yüksektir. Klinik pratikte kullanımının yeri günümüzde yoktur (1).

2.5.3. Roll-Over Testi

Sol yan olarak yatırılan 28-32 haftalık gebeler sırt üstü yatırıp diastolik kan basınçları ölçülür, bu manevra ile 20 mmHg ve daha fazla yükselme pozitif kabul edilir. Pozitif test bulgusu olan kadınların çoğu sonradan gebeliğe bağlı hipertansiyon geliştirmişlerdir. Sensitivite %0-90, spesifite %24-91, negatif prediktif değer %85-90 bulunmuştur. Preeklampsi gelişen kadınlarda ise pozitif prediktif değer %33’tür. Roll-over testi basit olmakla beraber prediktivitesi düşük bir testtir (1).

2.5.4. Serum Ürik Asit Düzeyi

Preeklampside renal damarlarda vazospazm ve glomerüler fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak maternal kanda ürik asit artar. Sibai ve ark (19) ürik asit yüksekliğinin hastalığın şiddeti ile korele olduğunu ve bu değerlerin perinatal sonuçlarla ilişkili olmadığını göstermiştir.

2.5.5. Fibronektin Düzeyi

Fibronektin endotelin bazal tabakasında bulunan ve endotel hasarı ile miktarı artan bir maddedir. Preeklampsi patogenezinde endotel hasarına bağlı olarak yükseldiği düşünülmektedir. Yapılan bir çalışmada 347 sağlıklı nullipar kadında 2. trimester fibronektin seviyelerini ölçülmüş ve testin duyarlılığını %69 ve pozitif prediktif değerini %12 bulunmuştur (1). Xiong ve ark (20) plazma fibronektin düzeyinin preeklampside özellikle fetal büyüme geriliği gelişmiş ise anlamlı olarak

yükseldiğini göstermiştir. Ayrıca fibronektinin gebelik kan basıncıyla ilgili olduğu, preeklampsi gelişen kadınlarda 16. gebelik haftasında bile daha yüksek olduğu ve organ tutulumu olan vakalarda daha da yüksek düzeyde olduğu gösterilmiştir.

2.5.6. Plasma Antitrombin 3 Düzeyi

Antitrombin 3 karaciğerde sentezlenir. Trombine bağlanarak trombinin fibrinojen üzerine etki etmesini engeller. Ayrıca faktör 10 ve 12’yi inhibe ederek antikoagülan etki oluşturur. Yapılan çalışmalarda preeklamptik gebelerde antitrombin 3 düzeyinin belirgin olarak düşük olduğu gösterilmiştir. Ancak bu düşüş hastalığın ağırlığının belirlenmesinde önemlidir ve geç bir bulgudur. Bu yüzden erken tanı testi olarak kullanımı uygun değildir (1).

2.5.7. İdrar Kalsiyum Ölçümü

Preeklampsi ile hipokalsiüri birlikteliği birçok çalışmada gösterilmiştir. Ayrıca kalsiyumun diyetle alımındaki yetersizlik preeklampsi patogenezinde suçlanmıştır. Preeklamptik gebelerde idrar kalsiyumu anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Ancak günümüzde daha geniş randomize kontrollü araştırmalara ihtiyaç vardır.

2.5.8. Üriner Kallikrein Atılımı

Kallikrein vazospazma yol açan ve kan basıncını düzenleyen bir peptiddir. Kallikrein azalmış atılımının preeklampsi oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir. Testin prediktif değerini yüksek bulan çalışmalar yanında bu bulguları desteklemeyen çalışmalar da vardır (1).

2.5.9. Atriyal Natriüretik Peptit (ANP)

Atrial natriüretik peptid atriumların myokardial hücrelerinden salgılanır. İdrarla sodyum atılımını artırır ve vazodilatatör etkilidir. Preeklamptik gebelerde atrial natriüretik peptid artışını gösteren çalışmalar vardır. ANP’nin preeklamptik gebelerde hipertansiyonu engellemek için artığı düşünülmektedir.

2.5.10. Oksidatif Stres Belirteçlerinin Aktivitesi ve Düzeyi

Gebelik, plasental mitokondrial aktivitenin arttığı, özellikle süperoksit anyonları olmak üzere reaktif oksijen türlerinin artışının izlendiği, oksidatif stresin arttığı bir durumdur. Preeklampsi ise bu reaktif oksijen ürünlerinde aşırı artışın olduğu bir patolojidir. Oksidatif stress markerları arasında malonilaldehid, demir, trigliseridler, serbest yağ asitleri, lipoproteinler vardır (1).

2.5.11. İmmünolojik Faktörler

İmmün hücrelerden çeşitli mediatörler salgılanarak allograftın reddi önlenmeye çalışılır. Preeklamptik kadınlarda bu mediatörlerin çoğu yükselmiştir (interferon,

interlökinler, TNF). Preeklamptik hastalarda TNF-alfa, İnterlökin 1 ve İnterlökin 10 değerlerinin yüksekliği tesbit edilmiştir. Bu yüksekliğin de, preeklampside genel endotel disfonksiyonu ile ilişkili olduğu ve plasental hipoksiye yol açtığı düşünülmüştür (21). Yine interlökin 4 düzeyinin ilk trimesterde normotensif kadınlarda yüksek olduğu, ancak gebeliğin 2. yarısından itibaren yüksekliğinin preeklampsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (22).

2.5.12. Plesental Peptitler

Plasenta kaynaklı çok sayıda peptid bulunmaktadır. PAP-A, HPL ve Pregnancy spesifik beta 1 glikoprotein (SP1) düzeylerinin 17. hafta gibi erken 2. trimesterde azalmış düzeyi preeklampsi ile ilişkili bulunmuştur (23). İnhibin A ve Aktivin A, plasentadan salgılanan dimerik glikoproteinlerdir ve preeklamptik ve gebelik hipertansiyonu olan kadınlarda serum seviyeleri anlamlı olarak artmıştır. Bir çalışmada da serum İnhibin A düzeyinin preeklamptik ve gebelik hipertansiyonu olan grupta kontrol grubuyla anlamlı bir fark göstermediği ancak fetal büyüme geriliği olan olgularda kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek olduğu izlenmiştir (24). Leptin adiposit kökenli bir hormondur. Plasental trofoblastlarca da salgılandığı gösterilmiştir. Ağır preeklampside leptin gen ekspresyonu artar. Maternal leptin seviyesinin ortalama kan basıncı ile iyi korele olduğu, ayrıca fetal gelişme geriliği olan preeklamptik gebelerde gelişme geriliği olmayan preeklamptik gebelere göre daha yüksek düzeyde olduğu gösterilmiştir. Ancak Tomaselli ve ark (25) leptin düzeyi ile preeklampsi gelişmesi arasında hiçbir ilişki gösterememiştir.

2.5.13. Doppler Ultrosonografi Kullanımı

Günümüzde prenatal olarak fetustaki patolojilerin saptanması perinatal morbidite ve mortaliteyi azaltmıştır. Renkli Doppler Ultrasonografi noninvaziv tekrarlanabilir bir inceleme yöntemidir. Gebelik sırasında uteroplasental ve fetal dolaşımdaki fizyolojik ve patolojik değişikliklerin gösterilmesinde yardımcıdır. Uterin arter impedansının 2. trimesterde ölçümü, preeklampsinin erken taranması amacıyla kullanılmıştır. Doppler kullanılma sebepleri ise preeklamptik hastalarda yetersiz trofoblastik invazyon ve uteroplasental kan akımda azalma olduğunun düşünülmesidir (1). Doppler Ultrasonografi preeklamptik gebelerde ve fetal gelişme geriliğinde yaygın olarak kullanılır. Schwarze ve ark (26) 23-26. haftalar arası uterin arter Doppler bulgularının preeklampsi, fetal gelişme geriliği, plasenta dekolmanı gibi gebeliğin kötü sonuçlarını önceden belirlemede prediktif olduğunu göstermiştir. Ancak 2. trimester Doppler ultrasonografinin düşük risk grubunda olan gebelerde

gebelik komplikasyonlarını ve dolayısıyla preeklampsiyi saptaması düşük pozitif prediktif değere sahiptir. Bu yüzden yüksek risk grubunda olan gebelerde kullanımı önerilmektedir.

2.5.14. Homosistein

Yapılan birçok çalışmada plasma homosistein düzeyinin preeklamptik kadınlarda yüksek olduğu gösterilmiştir (27-29). Artmış homosistein düzeyi ile spontan düşük, fetal büyüme geriliği ve nöral tüp defekti riski artar. Son çalışmalarda preeklampsi hiperhomosisteineminin bir komplikasyonu olarak görülmektedir. Erken tarama testi olarak henüz protokolde yer almamaktadır ve geniş araştırmalara gereksinim vardır.

2.5.15. Mean Platelet Volüm (MPV) Değerleri

Ağır preeklampside trombosit sayısının önemli bir oranda düşebileceği bilinmektedir. Erişkinlerin %95 ‘inde trombosit sayısının 150000-400000 ve MPV değerlerinin ise 7-10,5 fl arasında değiştiği gösterilmiştir. Endotel hasarının trombositlerin aktivasyonunu arttırdığı ve mikrotrombüsler oluşturarak trombosit tüketimini arttırdığı bilinmektedir. Bu süreçte, trombosit tüketimini karşılamak için kemik iliğinde bulunan megakaryositlerden, perifere daha büyük hacimde ve daha aktif trombositler salınmaktadır. Preeklampsinin erken dönemlerinde trombosit yıkımı başlamasına rağmen üretim de arttığı için sayımlarda patolojik değerler tesbit edilmeyebilir. Sağlıklı insanlarda trombosit sayısı ile ortalama trombosit volumünün ters orantılı olduğu gösterilmiştir (30). Bunun yanısıra yapılan çalışmalarda, iri trombositlerin daha aktif olduğu ve vasküler hastalık ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (31).

MPV'nin preeklampsinin şiddeti ile pozitif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (32). Çalışmaların çoğu retrospektif olduğu için MPV değişikliğinin klinik problemlerden önce mi sonra mı olduğu tam olarak ortaya konulmamıştır. Ama bu değişimin haftalarla ifade edilebilecek bir süreçte geliştiği ve klinik problemden 2-5 hafta önce geliştiği bildirilmiştir (33).

2.6. PREEKLAMPSİNİN ÖNLENMESİ

Preeklampsi gelişmesini önlemek ve insidansını azaltmak için birçok klinik çalışma yapılmıştır. Ancak hastalığın etyolojisinin multifaktöriyel olması ve tam olarak bilinememesi nedeniyle yapılan tedavilerin hiçbiri hastalığı önlemede tam olarak etkili değildir. Diyetin düzenlenmesi, düşük doz aspirin tedavisi ve antioksidanlar preeklampsiyi önlemeye yönelik güncel girişimlerdir.

2.6.1. Diyetin Düzenlenmesi

Preeklampsiyi önlemede bilinen en eski yöntem sodyum kısıtlamasıdır. Ancak yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalarda sodyum kısıtlayıcı diyetin, gebelikte görülen hipertansiyonu önlemede etkisiz olduğu gösterilmiştir.

İlk kez Belizan diyetle kalsiyum alımında azlığın gebeliğe bağlı hipertansif hastalık gelişiminde etkili olduğunu göstermiştir. Bucher preeklampsinin önlenmesinde kalsiyumun etkili olduğunu göstermiştir. Ancak Levin ve ark, 4589 sağlıklı nullipar hastayı kapsayan çalışmada diyetle günde 2 gr kalsiyum ve plasebo vermiş, verilen kalsiyumun gebelikte görülen hipertansif hastalıkların hiçbirini engellemediğini göstermişlerdir. Preeklampsinin önlenmesinde kalsiyum alınması önerilmemektedir (1).

Çinko ile yapılan iki randomize kontrollu çalışmada preeklampsi oranları çinko alan grupta ve kontrol grubunda benzer bulunmuştur (34).

Magnezyumun endotel hücreleri üzerinde koruyucu etkisi vardır. Bu etkisinin patogenezi bilinmemekle birlikte lipid peroksidasyonunu etkileyerek olduğu düşünülmektedir. Gebelere oral Mg verilmesinin preeklampsi gelişimini engellemediği gösterilmiştir. Ancak Mg ile ilgili daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

Diyetle balık yağı kapsülleri verilerek dışardan esansiyel yağ asidi verilmiş ve prostoglandinlerin dengesini prostosiklin yönüne çekmek amaçlanmış ancak etkili olduğu gösterilememiştir (35).

2.6.2. Antioksidan Tedavi

Preeklampside oksidatif strese maruz kalınmaktadır. Yapılan çalışmalarda E vitamini ve C vitamini verilmesinin endotel hücre aktivasyonunu azaltarak preeklampsi insidansında azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada preeklampsi öyküsü olan ve 24. haftada anormal doppler bulgusu nedeniyle preeklampsi riski artmış hastalarda çift kör çalışma yapmıştır. Bir grup hastaya vitamin C (1000u/gün) ve vitamin E (400 mIU /gün ) verilmiştir. Vitamin C ve vitamin E verilen grupta oksidatif stres kontrol grubuna göre daha az bulunmuştur (34). Ancak bunun tersini söyleyen çalışmalar da vardır. Beazley ve ark (36) 109 preeklampsi riski yüksek olan hastada yaptığı çalışmada vitamin C ve vitamin E verilen grup ile verilmeyen grup arasında anlamlı fark bulamamıştır. Bu çalışmalar yeterince güçlü çalışmalar değildir. Vitamin C ve vitamin E’nin etkinliğini ispatlamak için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

Likopen antioksidan bir moleküldür. Besinlerle betakaroten alınmasının maternal serumda likopen seviyesini arttırdığını gösterilmiştir. Vaka - kontrol çalışmalarda preeklampsi ile likopen arasında ilişki saptanmamıştır ancak 251 primigravid gebede yapılan bir çalışmada likopen alan grupta daha az sayıda preeklampsi geliştiğini tesbit edilmiştir (34).

Melatonin mitokondride NADPH bağımlı lipid peroksidasyonunu inhibe ederek ve oksijen radikallerini etkisiz hale getirerek mitokondrileri oksidatif strese karşı korumaktadır. Ağır preeklamptiklerde normotansif gebelere göre serum melatonin düzeyi düşük tesbit edilmiştir. İn vitro çalışmalarda melatoninin oksidatif mitokondrial hasarı önlediği gösterilmiştir. Ancak profilaktik melatonin uygulanmasının preeklampsiyi önleme ya da tedavi etmedeki yeri ile ilgili prospektif randomize çalışmalar yoktur.

Selenyum antioksidan bir moleküldür. Glutatyon peroksidaz yolunda çok önemli rolü vardır. Serum selenyum konsantrasyonu preeklamptiklerde normotansiflere göre düşük tesbit edilmiştir. Klinik semptomlar başlamadan önce selenyum seviyesinin düşerek patogenezde rol oynadığı düşünülmektedir. Ancak daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.

2.6.3. Düşük Doz Aspirin

Aspirin düşük dozlarda trombositlerde tromboksan A2 sentezini selektif olarak baskılamakta ve bu etkisini siklooksijenaz enzimini irreversibl olarak inhibe ederek yapmaktadır. Vainio ve ark (37) aspirin kullanımının preeklampsi ve gebelik hipertansiyonu insidansını anlamlı olarak azaltığını göstermişlerdir. Özellikle 37.gebelik haftası öncesi preeklampsi görülme insidansı belirgin olarak azalmıştır. Yapılan çalışmalarda düşük risk grubunda olan hastalarda düşük doz aspirin kullanımı preeklampsiyi önlemede etkisiz bulunmuş, ancak yüksek riskli hastalarda etkili olduğu ve bu hasta grubunda kullanılabileceği belirtilmiştir. Düşük doz aspirin kullanımına 14.-16. gebelik haftaları arasında başlanması önerilmektedir ve düşük doz aspirinin hem anne hem de fetusta güvenli olduğu düşünülmektedir.

2.7. KLİNİK YÖNETİM

1. Gebeliğin oluşturduğu hipertansiyonun kesin tedavisi doğumdur. Doğum dışındaki bütün tedavi ve yaklaşımlar semptomatiktir ve altta yatan patolojiye yönelik değildir. 2. Bu olayda iki hasta vardır, anne ve fetus. Doğum tek kesin tedavi yöntemi

olduğundan, her zaman anne açısından tercih edilecek tedavi yöntemidir. Ancak, fetus açısından değerlendirdiğimizde, gebeliğin erken sonlandırılması her zaman fetusun

yararına değildir. Dolayısıyla kesin tedavi olan doğumun zamanlamasına, anne ve fetusun çıkarlarını değerlendirerek karar verilmelidir. Gebeliğin uzatılmasının anne açısından bir faydası yoktur, tek faydası fetüse yöneliktir. Ana hatlarıyla annenin tehlikede olduğu ‘Ağır preeklamptik’ gebeliklerde, fetusu düşünmeden maternal endikasyonla gebelik sonlandırılmalıdır. ‘Hafif preeklamptik‘ gebelerde ise, fetusu düşünerek, yakın takiple, gebeliğin miadına kadar devamına olanak sağlanabilir. 3. Gebeliğin oluşturduğu hipertansiyon sistemik bir hastalıktır. Vücudun tüm organ ve

sistemleri etkilenmiştir. Ağır gruptaki gebelerde anne hayatı ciddi tehlike altındadır. Bu durum, obstetrik acil bir durumdur ve gebeler yoğun bakım gerektiren, ciddi olarak hasta kişilerdir. Kesin tedavi doğum olmakla birlikte, doğumun kendisi hastanın genel sağlık durumunu düzeltmez. Dolayısıyla hastanın klinik ve laboratuvar durumunun tüm detayları ile ortaya konulması ve hemodinamik dengenin sağlanması gerekir (38).

Erken tanı, yakın medikal takip, doğumun zamanlamasının iyi yapılması ve nihai küratif tedavi hastalığın klinik yönetiminde önemlidir. Hastalığın tedavisinde doğum en önemli konudur. Vajinal doğum tercih edilen doğum şeklidir. Tedavide amaç önce annenin sağlığını korumak, sonra yoğun ve uzun neonatal bakımı gerektirmeyen canlı matür bir bebeğin doğmasını sağlamak olmalıdır. Doğum ile bekleme arasında seçim yapmak için maternal ve fetal durum, gestasyonel yaş, doğum eyleminin başlamış olması, hastalığın şiddeti, Bishop skoru ve annenin isteği gibi durumlar göz önüne alınır. Orta derecede hipertansiyonda, antihipertansif tedavinin, şiddetli hipertansiyonu önlemedeki faydası tartışmalı olduğundan, antihipertansif tedavinin diyastolik kan basıncı 110 mmHg veya daha yüksek olan olgularda serebral hemoraji ve ensefalopatiyi önlemek için uygulanması önerilmektedir.

2.7.1. HAFİF PREEKLAMPSİNİN TEDAVİSİ

Termden uzak hafif preeklampsinin optimal değerlendirilmesi tartışmalıdır. Genellikle hospitalizasyon ve ayaktan tedavi arasında bir ikilem söz konusudur.

2.7.1.1. Geleneksel Tedavi Yönetimi

Tarihte hospitalizasyon, dünya genelinde eklampsiyi azaltan ve perinatal sonucu düzelten bir tedavi olduğu şeklinde kabul görmüştür. Bu yaklaşım ağır forma dönüş sıklığını azaltmak ve fetal sağ kalımı arttırmak için önerilmiştir. Gilstrap ve ark (39) gebeliğe bağlı hafif preeklempsili 576 kadını incelemişlerdir. Bu hastalar 25-38. gestasyonel haftalar arası hospitalize edilmiştir ve çoğu (% 81’i) hospitalizasyondan sonra 5 gün içine normotansif olmuştur. Sadece % 6’sı zayıf yanıt vermiştir ve 1 hafta içinde doğurtulmuşlardır. Gebeliğin uzatılması 2-120 gün arasında (ortalama 24 gün)