TC.
DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES
SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ
TOTAL D Z ARTROPLAST S
UYGULAMALARINDA KEM K VE MPLANT
ARASINDAK UYUMUN ARTIRILMASINA
YÖNEL K D Z EKLEM N OLU TURAN KEM K
YAPILARIN MORFOLOJ K VE MORFOMETR K
TANIMLANMASI
AH KA PINAR AKYER
ANATOM DOKTORA TEZ
TC.
DOKUZ EYLÜL ÜN VERS TES
SA LIK B L MLER ENST TÜSÜ
TOTAL D Z ARTROPLAST S
UYGULAMALARINDA KEM K VE MPLANT
ARASINDAK UYUMUN ARTIRILMASINA
YÖNEL K D Z EKLEM N OLU TURAN KEM K
YAPILARIN MORFOLOJ K VE MORFOMETR K
TANIMLANMASI
ANATOM DOKTORA TEZ
AH KA PINAR AKYER
DANI MAN Ö RET M ÜYES
DOÇ. DR. MUSTAFA GÜVENÇER
Ç NDEK LER Sayfa no TABLO L STES ……….……….…v EK L L STES ……….…………..v KISALTMALAR……….…...X 1. ÖZET……….……….. 1 2. NG L ZCE ÖZET……….. 3 3. G R VE AMAÇ……….………….. 5 4. GENEL B LG LER……….……6
4.1. D Z EKLEM N N EMBR YOLOJ S ... 6
4.2. D Z EKLEM N N ANATOM S ……... 6 4.2.1. Eklem Yüzleri………... 7 4.2.2. Menisküsler………...…….10 4.2.2.1. Meniscus lateralis...11 4.2.2.2.Meniscus medialis...11 4.2.3. Eklem Ba-lar ………...12 4.2.3.1.Ekstrinsik Ba-lar...…………...13 4.2.3.1.1. Lig. patellae ...14
4.2.3.1.2. Lig. collaterale tibiale...15
4.2.3.1.3. Lig. collaterale fibulare...15
4.2.3.1.4. Lig. popliteum obliquum...15
4.2.3.1.5. Lig. popliteum arcuatum...15
4.2.3.2. ntrinsik Ba-lar...15
4.2.3.2.1. Lig. cruciatum anterius...16
4.2.3.2.2. Lig. cruciatum posterius...16
4.2.3.2.3. Lig. transversum genus...16
4.2.3.2.4. Lig. meniscofemorale posterius...17
4.2.3.2.5. Lig. meniscofemorale anterius...17
Sayfa no
4.2.4.1. Membrana fibrosa...18
4.2.4.2. Membrana Synovialis...18
4.2.5. Bursalar...20
4.2.5.1. Eklemin ön taraf nda bulunan bursalar...20
4.2.5.2. Eklemin lateralinde bulunan bursalar...21
4.2.5.3. Eklemin medialinde bulunan bursalar...21
4.2.6. Diz ekleminin kanlanmas ...21
4.2.6.1. A. descendens genus...22
4.2.6.2. A. poplitea ve dallar ...23
4.2.6.2.1. A. superior lateralis genus...23
4.2.6.2.2. A. superior medialis genus...23
4.2.6.2.3. A. media genus...23
4.2.6.2.4. A. inferior lateralis genus... 23
4.2.6.2.5. A. inferior medialis genus...23
4.2.6.2.6. Aa. surales……….24
4.2.6.3. A. recurrens tibialis anterior………..………..24
4.2.6.4. A. circumflexa femoris lateralis r. descendens…………..……..25
4.2.6.5. Rete patellare………..………..25
4.2.6.6. Rete articulare genus………..……….25
4.2.6.7. Vena Poplitea………..……..25
4.2.7. Diz ekleminin innervasyonu……….…………...…25
4.2.7.1. N. femoralis’den gelen dallar……….………….25
4.2.7.2. N. obturatorius’dan gelen dallar……….………26
4.2.7.3. N. tibialis’den gelen dallar……….……...26
4.2.7.4. N. fibularis communis ve dallar ……….………26
4.2.8. Fossa Poplitea………....26
4.2.8.1. Fossa Poplitea içinde bulunan yap lar……….……….27
4.2.9. Diz eklemini hareket ettiren kaslar……….………..….27
4.2.9.1. Diz ekleminde baca*a ekstansiyon yapt ran kaslar………..…..28
Sayfa no 4.2.9.3. Diz eklemi fleksiyondayken baca*a rotasyon yapt ran
kaslar………29
4.3. D Z EKLEM N N B YOMEKAN ……….29
4.4. TOTAL D Z PROTEZLER ……….………….32
4.4.1. Unikompartmantal Diz Protezleri...32
4.4.2. Bikompartmantal Diz Protezleri………..………..32
4.4.3. Trikompartmantal Diz Protezleri……….………..32
4.4.3.1. K s tlay c (constrained) Protezler……….………...33
4.4.3.2. Yar K s tlay c (semiconstrained) Protezler……..……...33
4.4.3.3. K s tlay c Olmayan (unconstrained) Protezler….……...33
4.5. PROTEZ KOMPL KASYONLARI………..34
4.5.1. Genel komplikasyonlar………34
4.5.2. Lokal komplikasyonlar………34
4.5.2.1. Yara yerine ba*l komplikasyonlar………...34
4.5.2.2. Vaskuler komplikasyonlar………...34
4.5.2.3. Sinir lezyonlar ………35
4.5.2.4. Protez çevresinde görülen k r klar………...35
4.5.2.5. Heterotopik ossifikasyon………...35
4.5.2.6. Ekstensör mekanizma komplikasyonlar ………35
4.5.2.7. 2nfeksiyon………...36
4.5.2.8. Gev4eme……….36
4.5.2.9. Eklem instabilitesi ve dislokasyon………..36
4.5.2.10. Hareket k s tl l * ve nedeni aç klanamayan a*r …………...37
4.5.2.11. Osteonekroz……….37
5. GEREÇ VE YÖNTEM...38
6. BULGULAR ...57
6.1. Femur’un distal ucunda ölçülen parametrelerin sonuçlar ………57
6.1.1. Femur’un medial kondilinin AP mesafesi………...57
6.1.2. Femur’un lateral kondilinin AP mesafesi……….57
Sayfa no
6.1.4. Femur’un distal ucunun total ML geni4li*i………57
6.1.5. Femur çentik geni4li*i………...57
6.2. Tibia’n n proksimal ucunda ölçülen parametrelerin sonuçlar …………..57
6.2.1. Tibia platosunun AP mesafesi………57
6.2.2. Tibia platosunun ML geni4li*i……….57
6.2.3. Tibia’n n medial kondilinin AP mesafesi………...57
6.2.4. Tibia’n n medial kondilinin ML geni4li*i………57
6.2.5. Tibia’n n lateral kondilinin AP mesafesi………...58
6.2.6. Tibia’n n lateral kondilinin ML geni4li*i………58
6.2.7. Rezeksiyon sonras Tibia platosunun AP mesafesi…………...58
6.2.8. Rezeksiyon sonras Tibia platosunun ML geni4li*i………58
6.2.9. Rezeksiyon sonras medial kondil AP mesafesi………...58
6.2.10. Rezeksiyon sonras lateral kondil AP mesafesi………58
6.3. Patella’n n arka yüzünde ölçülen parametrelerin sonuçlar ………58
6.3.1. Patella’n n superior-inferior yüksekli*i………...58
6.3.2. Patella’n n ML geni4li*i………58
6.3.3. Rezeksiyon sonras Patella’n n superior-inferior yüksekli*i…...58
6.3.4. Rezeksiyon sonras Patella’n n ML geni4li*i………...58
7. TARTI MA ...63
7.1. Femur’un medial kondilinin AP mesafesi………64
7.2. Femur’un lateral kondilinin AP mesafesi………65
7.3. Femur’un interkondiler alan n n AP mesafesi………67
7.4. Femur’un distal ucunun total ML geniBli-i………...67
7.5. Femur çentik geniBli-i………..70
7.6. Tibia platosunun AP mesafesi………72
7.7. Tibia platosunun ML geniBli-i………72
7.8. Tibia’n n medial kondilinin AP mesafesi……….73
7.9. Tibia’n n medial kondilinin ML geniBli-i...74
7.10. Tibia’n n lateral kondilinin AP mesafesi...74
Sayfa no
7.12. Rezeksiyon sonras tibia platosunun AP mesafesi……….76
7.13. Rezeksiyon sonras tibia platosunun ML geniBli-i………..77
7.14. Rezeksiyon sonras tibia’n n medial kondilinin AP mesafesi………78
7.15. Rezeksiyon sonras tibia’n n lateral kondilinin AP mesafesi………78
7.16. Patella’n n superior-inferior yüksekli-i...79
7.17. Patella’n n ML geniBli-i………80
7.18. Patella’n n rezeksiyon sonras superior-inferior yüksekli-i...81
7.19. Patella’n n rezeksiyon sonras ML geniBli-i...81
8. SONUÇ VE ÖNER LER...83
9. KAYNAKLAR...84
EK 1: Hasta Onam Formu.………..95
TABLO L STES
Sayfa no
Tablo 1: Femur’un distal ucunda ölçülen parametreler ve tan5mlar5……….…..38
Tablo 2: Tibia’n5n proksimal ucunda ölçülen parametreler ve tan5mlar5…………...43
Tablo 3: Patella’n5n arka yüzünde ölçülen parametreler ve tan5mlar5……….…51
Tablo 4: Ölçümlerin yap5ld5<5 kad5n olgular5n özellikleri………....56
Tablo 5: Ölçümlerin yap5ld5<5 erkek olgular5n özellikleri……….…56
Tablo 6: Ölçülen parametrelerin tüm kad5n olgulardaki de<erleri………....59
Tablo 7: Ölçülen parametrelerin tüm erkek olgulardaki de<erleri………60
Tablo 8: Bilateral olarak ölçüm yap5lan kad5n olgularda parametrelerin de<erleri…61 Tablo 9: Bilateral olarak ölçüm yap5lan erkek olgularda parametrelerin de<erleri…62 Tablo 10: Femur’un medial kondilinin AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar…………64
Tablo 11: Femur’un lateral kondilinin AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar………….65
Tablo 12: Femur’un interkondiler alan5n5n AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar…….67
Tablo 13: Femur’un distal ucunun total ML geni?li<ini ara?t5ran çal5?malar………...68
Tablo 14: Femur’un çentik geni?li<ini ara?t5ran çal5?malar………70
Tablo 15: Tibia Platosunun AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar………..72
Tablo 16: Tibia Platosunun ML geni?li<ini ara?t5ran çal5?malar………73
Tablo 17: Tibia ’n5n medial kondilinin AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar………….73
Tablo 18: Tibia ’n5n lateral kondilinin AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar…………..75
Tablo 19: Tibia ’n5n rezeksiyondan sonraki AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar……76
Tablo 20: Tibia ’n5n rezeksiyondan sonraki ML geni?li<ini ara?t5ran çal5?malar…….77
Tablo 21: Rezeksiyon sonras5 tibia ’n5n medial kondilinin AP mesafesini ara?t5ran çal5?malar……….78
Tablo 22: Patella ’n5n superior-inferior yüksekli<ini ara?t5ran çal5?malar……….79
Tablo 23: Patella ’n5n ML geni?li<ini ara?t5ran çal5?malar………..80
Tablo 24: Patella ’n5n rezeksiyon sonras5 superior-inferior yüksekli<ini ara?t5ran çal5?malar……….81
EK L L STES
Sayfa no
ekil 1: Sa< tarafta diz ekleminde femur’un kondilleri ve tibia…………..……..7
ekil 2: Anatomik pozisyonda sa< tarafta femur ve tibia ………..…..8
ekil 3: Sa< tarafta diz ekleminde tibia’n5n üst yüzeyi………..…...9
ekil 4: Sol tarafta diz eklemine ait patella’n5n yüzleri……….…...10
ekil 5: Koronal kesitten menisküs görüntüsü ……….……11
ekil 6: Sol tarafta dizdeki menisküsler ………12
ekil 7: Sa< tarafta dizin ön ve yan taraflar5ndaki ekstrinsik ba<lar ……….…13
ekil 8: Sa< tarafta dizin arka ve yan taraflar5ndaki ekstrinsik ba<lar …….…14
ekil 9: Sa< tarafta dizin anteriorundan intrinsik ba<lar5n görünümü …….….16
ekil 10: Sa< tarafta dizin posteriorundan intrinsik ba<lar5n görünümü….…..17
ekil 11: Eklem kapsülünün dizin ön taraf5ndaki yap5?ma yerleri ………19
ekil 12: Membrana synovialis’in tibia’n5n üst yüzündeki yap5?ma yerleri ….20 ekil 13: Sa< tarafta diz ekleminin çevresinde bulunan baz5 bursalar……….22
ekil 14: A. poplitea ve dallar5……….24
ekil 15: Fossa poplitea ve içindeki yap5lar………..27
ekil 16: Sol femur’un distal ucunda belirlenen referans noktalar ve bunlar aras5nda ölçülen parametreler……….39
ekil 17: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait femur’un medial kondilinin AP mesafesinin kumpasla ölçülmesi………40
ekil 18: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait femur’un lateral kondilinin AP mesafesinin kumpasla ölçülmesi………40
ekil 19: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait femur’un interkondiler bölgesinin AP mesafesinin kumpasla ölçülmesi……….41
ekil 20: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait femur’un distal ucunun ML geni?li<inin kumpasla ölçülmesi………41
ekil 21: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait femur’un çentik geni?li<inin kumpasla ölçülmesi………42
ekil 22: Sa< tibia’n5n proksimal ucunda belirlenen referans noktalar ve bunlar aras5nda ölçülen parametreler……….44
Sayfa no ekil 23: Rezeke edilmi? tibia’n5n proksimal ucunda belirlenen
referans noktalar ve bunlar aras5nda ölçülen parametreler………….45
ekil 24: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait
tibia’n5n ön kenar5 ile arka kenar5 aras5ndaki mesafenin
kumpasla ölçülmesi………....46
ekil 25: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
medial kenar5n5n en uç noktas5 ile lateral kenar5n5n en uç
noktas5 aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi………..….46
ekil 26: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
medial kondilinin ön ve arka kenarlar5n5n en uç noktalar5
aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi……….…47
ekil 27: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
medial kenar5n5n en uç noktas5 ile tuberculum intercondylare
mediale aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi……….….47
ekil 28: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
lateral kondilinin ön ve arka kenarlar5n5n en uç noktalar5
aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi……….48
ekil 29: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
lateral kenar5n5n en uç noktas5 ile tuberculum intercondylare
laterale aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi………48
ekil 30: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
üst ucu kesildikten sonra kalan kemik yüzeyinin ön kenar5 ile
arka kenar5 aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi……….49
ekil 31: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
üst ucu kesildikten sonra kalan kemik yüzeyinin medial kenar5
ile lateral kenar5 aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi………….49
ekil 32: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
üst ucu kesildikten sonra kalan medial kondilin ön ve arka kenarlar5n5n en uç noktalar5 aras5ndaki mesafenin kumpasla
Sayfa no ekil 33: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait tibia’n5n
üst ucu kesildikten sonra kalan lateral kondilin ön ve arka kenarlar5n5n en uç noktalar5 aras5ndaki mesafenin kumpasla
ölçülmesi……….…50
ekil 34: Patella’n5n arka yüzünde ölçülen parametreler ………..…..51 ekil 35: Patella’n5n arka yüzünde rezeksiyondan sonra ölçülen
Parametreler………...52
ekil 36: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait patella’n5n
üst ve alt kenarlar5n5n en uç noktalar5 aras5ndaki mesafenin
kumpasla ölçülmesi ………..……52
ekil 37: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait
patella’n5n medial ve lateral kenarlar5n5n en uç noktalar5
aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi ………...53
ekil 38: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait patella’n5n
arka yüzü kesildikten sonra kalan k5sm5n5n üst ve alt kenarlar5n5n en uç noktalar5 aras5ndaki mesafenin kumpasla ölçülmesi …………53
ekil 39: Total artroplasti ameliyat5 s5ras5nda sa< taraf dize ait patella’n5n
arka yüzü kesildikten sonra kalan k5sm5n5n medial ve lateral kenarlar5n5n en uç noktalar5 aras5ndaki mesafenin
kumpasla ölçülmesi ……….…54
ekil 40: Total diz artroplastisi ameliyatlar5nda tak5lan diz protezi örnekleri…55 ekil 41: Protez komponentlerinin kemiklere tak5ld5ktan sonraki durumlar5….55
K saltmalar:
a.: arteria
AP: antero-posterior ark.: arkada?lar5
CT: computerize tomografi yöntemi lig.: ligamentum
m.: musculus ML: medio-lateral
MR: manyetik rezonans görüntüleme yöntemi n.: nervus r.: ramus v.: vena cm: condylus medialis cl: condylus lateralis c: condylus m: meniscus mm: meniscus medialis ml: meniscus lateralis
1. ÖZET
Total Diz Artroplastisi Uygulamalar nda Kemik ve mplant Aras ndaki Uyumun Art r lmas na Yönelik, Diz Eklemini Olu$turan Kemik Yap lar n
Morfolojik ve Morfometrik Tan mlanmas
(ahika P nar Akyer
Dokuz Eylül T p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal , zmir
Total diz artroplastisi, günümüzde pek çok diz eklemi hastal nda temel bir tedavi seçene i olarak kullan lmaktad r. Yerle tirilen protez komponentlerinin boyutlar n n belirlenmesinde cinsiyet, rk ve co rafi farkl l klar önemlidir. Bu çal man n amac , diz eklemini olu turan kemik yap lar n morfolojik ve morfometrik özelliklerini tan mlayarak protezle eklem aras ndaki uyumun geli tirilmesine, üretim ve uygulama alanlar nda katk sa lamakt r.
Çal mada total diz protezi artroplastisi yap lacak olan 28 kad n hastaya ait 52, 4 erkek hastaya ait 7 olmak üzere toplam 59 dizde morfometrik ölçümler yap ld . Belirlenen parametreler, ameliyat s ras nda femur distal uç, tibia proksimal uç ve patella arka yüzde, manuel metal kumpasla ölçüldü.
Parametrelerin ortalama de erleri, femur’da, medial kondil antero-posterior (AP) mesafesi 59.2±5.1 mm, lateral kondil AP mesafesi 60.9±4.7mm, interkondiler AP mesafesi 36.0±5.9 mm, total medio-lateral (ML) geni lik 71.4±5.1 mm ve çentik geni li i 13.3±2.7 mm; tibia’da, plato AP mesafesi 42.8±4.4 mm, plato ML geni li i 74.5±4.1 mm, medial kondil AP mesafesi 47.6±4.8 mm, medial kondil ML geni li i 39.2±3.4 mm, lateral kondil AP mesafesi 37.6±4.4 mm, lateral kondil ML geni li i 35.7±3.1 mm ve rezeksiyondan sonra ölçülen de erler, AP mesafesinde 45.2±3.7 mm, ML geni li inde 72.8±3.4 mm, medial kondil AP geni li inde 46.6±4.5 mm, lateral kondil AP mesafesinde 40.7±3.9 mm; patella’da, superior-inferior yüksekli i 35.6±4.1 mm, ML geni li i 43.0±3.8 mm, rezeksiyon sonras superior-inferior yüksekli i 36.2±3.0 mm ve ML geni li i 41.8±3.7 mm olarak bulundu.
Bu sonuçlarla di er toplumlarda yap lan benzer çal malar n sonuçlar kar la t r ld nda, çal ma grubuna ait morfometrik de erlerin bat ülkelerindeki
de erlerden daha küçük ama uzak do u ülkelerindeki de erlerden daha büyük olduklar görüldü.
Diz eklem yap lar ndaki morfometrik farkl l klar n bilinmesi, protez üretimi ve cerrahi uygulamas aç s ndan vücuda uyumu art r c önemli bir faktördür. Bu nedenle daha geni populasyonlarda yap lacak morfometrik çal malar n, protez üretimi ve cerrahi uygulamalar na önemli katk sa layaca kan s nday z.
2. NG L ZCE ÖZET
Morphologic and Morphometric Description of the Bony Structures that Compose the Knee Joint with Prospective Effect to Increase Consistency
between Implants and Bones in Total Knee Arthroplasty
(ahika P nar Akyer
Dokuz Eylul Medicine Faculty, Department of Anatomy, Izmir
Total knee arthroplasty is used recently as basic treatment method of many knee joint diseases. The gender, the race and the geographic differences are important for determination of the dimensions of prosthesis components. The purpose of this study was to gain addition in fields of production and application of prosthesis as defining morphometric and morphologic characteristics of bony structures of knee joint.
In this study, the parameters were measured in the distal end of femur, proximal end of tibia and posterior face of patellae at the time of total knee arthroplasty. Intraoperative measurements were obtained by a manuel metal caliper at 59 knee belonging to 28 women (52 knee) and 4 men (7 knee).
The mean values of parameters in femur were 59.2±5.1 mm for anteroposterior (AP) distance of condylus medialis, 60.9±4.7mm for AP distance of condylus lateralis, 36.0±5.9 mm AP distance of intercondylar area, 71.4±5.1 mm for total mediolateral (ML) width, 13.3±2.7 mm for notch width.
The mean values of parameters in tibia were 42.8±4.4 mm for AP distance of tibial plateau, 74.5±4.1 mm for ML width of tibial plateau, 47.6±4.8 mm for AP distance of condylus medialis, 39.2±3.4 mm for ML width of condylus medialis, 37.6±4.4 mm for AP distance of condylus lateralis, 35.7±3.1 mm for ML width of condylus lateralis. The mean values that measured after resection were 45.2±3.7 mm for AP distance, 72.8±3.4 mm for ML width, 46.6±4.5 mm for AP distance of condylus medialis and 40.7±3.9 mm for AP distance of condylus lateralis.
The mean values of parameters in patella were 35.6±4.1 mm for superior- inferior hight, 43.0±3.8 mm for ML width. The mean values that measured after resection were 36.2±3.0 mm for superior- inferior hight, 41.8±3.7 mm for ML width.
The dimensions of knee joint in our society have smaller values and stature as compared with the Western population and have bigger values as compared with the far Eastern population. To be known the morphometric differences in the structures of knee joint is an important factor to increase the consistency between the prosthesis and the body. So we are in the opinion of the morphometric studies that made in bigger populations have important addition to productions and surgical applications of prosthesis.
3. G R ( VE AMAÇ:
Diz eklemi vücudun en büyük eklemidir. Ayakta durma, yürüme, merdiven ç kma gibi günlük aktivitelerde fonksiyonel olarak en aktif olan eklemdir. Ayr ca ko ma, z plama, tekme atma gibi hareketlerde primer rolü üstlenerek birçok spor dal nda aktif olarak çal maktad r. Ayr ca vücut a rl n ta yor olmas diz ekleminin önemini daha da art rmaktad r.
Ya l l k, kronik eklem hastal klar veya herhangi bir travmaya ba l olarak eklemin fonksiyonlar n yapamamas ve bu bölgede ortaya ç kan a r , i lik gibi semptomlar hastalar n ya am kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Hastan n zay flat lmas , antienflamatuar ajanlar n kullan lmas , intraartiküler injeksiyonlar, fizik tedaviye yönelik egzersizler ve yürümeye yard mc cihazlar n kullan lmas gibi konservatif tedavi seçeneklerinin sonuç vermedi i durumlarda veya ileri dejeneratif bozukluklarda total diz artroplastisi önemli bir tedavi seçene i olarak uygulanmaktad r. Total diz artroplastisinde amaç, dengeli ve fonksiyonel bir hareket aç kl sa lamak, mevcut deformasyonu düzeltmek ve buna ba l olarak a r y gidermektir. Bu nedenle dünyada ve ülkemizde total diz artroplastisi uygulamalar gün geçtikçe artmaktad r. Ortopedi uzmanlar n n deneyimleri fazlala t kça, toplumsal ya am kalitesi ve ya am süresi artt kça, bu uygulamalar n say s n n daha da artaca ortadad r.
Total diz artroplastilerinin ba ar s , cerrah n tecrübesi ve bölge anatomisinde yeterli bilgiye sahip olmas n n yan s ra artroplastilerde kullan lan protez materyallerinin vücuda uyum sa layacak uygun boyut ve özellikte olmas na da ba l d r.
Bu çal mada, total diz artroplastisi uygulamalar nda eklemin kalan k sm yla protez aras ndaki uyumun sa lanmas na yönelik olarak diz eklemini olu turan kemik yap lar n morfolojik ve morfometrik özelliklerini tan mlamay , ayr ca elde etti imiz verileri yap lm di er çal malarla kar la t rmay amaçlad k.
4. GENEL B LG LER:
4.1. D Z EKLEM N N EMBR YOLOJ S :
Bnsan embriyosunda alt ekstremite tomurcuklar embriyolojik dönemin dördüncü haftas nda 3. ve 5. bel omurlar seviyesinde geli meye ba lar. Bu tomurcuklar içte mezenkim hücreleri, d ta bu hücreleri saran ektodermal k l ftan olu maktad r. Bu mezenkim hücrelerine interzonal mezenkim ad verilir. Bu hücrelerin farkl la mas önce periferde kapsül ve ligamentleri ekillendirerek, sonra merkezde yok olup eklem bo lu unu olu turarak ve daha sonra da bo lu un etraf nda eklem yüzlerine tutunan fibröz kapsülü ve sinovyal membran yaparak olur (1). D taki ektoderm, deri ve ili kili yap lar olu turur. Geli im sürecinde, ektoderm kaynakl sinir yap lar ve mesoderm kaynakl vasküler yap lar, gövdeden büyüyerek ekstremite tasla n n içine yerle ir. Alt nc haftan n sonunda ekstremite tasla içinde kemiklerin hyalin k k rdak modelleri olu maya ba lar. Sekizinci haftada diz eklemi, eklem bo lu u d nda eri kindeki biçim ve yap s na benzer görünüm kazan r. Sekizinci ve onuncu haftalar aras nda ekstremite tomurcu u içinde tüm yap lar taslak olarak olu umunu tamamlar. Onikinci haftada primer ossifikasyon merkezleri (diafiz) olu maya ba lar. Onuncu ve onikinci haftalar aras nda sinoviyal villus katlant lar , üçüncü ve dördüncü aylarda bursalar, dördüncü ve be inci aylarda ise ekleme ait ya yast kç klar farkl la r. Otuzdördüncü ve otuzsekizinci haftalar aras nda sekonder ossifikasyon merkezleri (epifiz) tibia proksimali ve femur distalinde görülmeye ba lar (2).
4.2. D Z EKLEM N N ANATOM S :
Articulatio genus, vücuttaki en büyük eklemdir. Eklemin yüzlerini, femur kondilleri, tibia’n n facies articularis superior’u, önde kondillerin aras ndaki facies patellaris ve patella’n n posteriorunda yer alan facies articularis olu turur. Femur’un kondilleri ile tibia’n n platosu aras nda tibiofemoral eklem, femur’un facies patellaris’i ile patella’n n facies articularis’i aras nda femoropatellar eklem bulunur. Tibia ile femur kondilleri aras ndaki uyumsuzluklar k k rdak yap daki menisküsler ile dengelenir. Konveks eklem yüzü iki kondilli oldu u için bikondiler tip eklem grubuna benzemektedir. Ancak gerçek bikondiler eklemlerde iki ayr eklem kapsülü vard r. Diz ekleminde ise tek eklem kapsülü vard r. Eklemin hareketi ginglimus türü eklemlerin
hareketine benzer. Ayr ca diz eklemi en az 30°lik bir fleksiyondan sonra 40°lik d a rotasyon ve 10°lik içe rotasyon yapabilmektedir. Bu yüzden eklemin tipi için rotasyona da olanak veren ginglimus türünden bir eklemdir denilebilir (3, 4, 5).
4.2.1. Eklem Yüzleri:
Diz ekleminin konveks eklem yüzünü olu turan condylus femorisler hem sagittal hem de transvers yönde konvekstir ($ekil 1). Kondillerin yan taraftan profillerine bak ld nda arka taraf n daha konveks oldu u görülür. Femur’a distalden bak ld nda arka tarafta fossa intercondylaris ile birbirinden ayr lm olan iki kondil görünür. Bu kondillerin ön taraf nda üst ve ortas nda facies patellaris yer al r. Facies patellaris’te yukar dan a a ya do ru uzanan bir oluk, eklem yüzünü ikiye ay r r. Bunlardan d taraftaki eklem yüzü daha geni tir ve buraya patella’n n geni olan eklem yüzü oturur. Femur’un iç kondili d kondiline oranla daha distale do ru uzam t r. Bu durum normal pozisyonda femur’un distal ucu ile tibia’n n proksimal ucunun birbirine temas etmelerini sa lar ($ekil 2).
(ekil 1: Sa tarafta diz ekleminde femur ve tibia’n n kondilleri (cm: condylus
(ekil 2: Anatomik pozisyonda sa tarafta femur ve tibia
Diz ekleminin konkav eklem yüzünü, tibia kondilleri üzerindeki eklem yüzleri olan facies articularis superior olu turur. Lateraldeki eklem yüzü daha küçük ve yuvarlakt r. Medialdeki eklem yüzü ise daha geni ve uzun ekseni sagittal yönde olmak üzere ovaldir. Bu eklem yüzleri hafif çukurdur ($ekil 3). Birbirlerine kom u olan k s mlarda biraz yükselerek tuberculum intercondylare mediale ve tuberculum intercondylare laterale’yi olu tururlar.
Femur kondillerinin konvekslik derecelerinin, tibia kondillerinin konkavl k derecelerine uymamas nedeniyle her iki kemi in eklem yüzleri birbirlerine her yerde temas etmez. Temas alan medial yüzde 3.5- 4.5 cm², lateral yüzde ise 2- 3 cm² dir. Temas yüzeyleri d nda kalan bo lu u meniskuslar doldurur (3, 6).
(ekil 3: Sa taraf diz ekleminde tibia’n n üst yüzeyi (cm: condylus medialis, cl:
condylus lateralis )
Patella, insan vücudunda bulunan en büyük sesamoid kemiktir. Diz ekleminin ön k sm nda, musculus (m.) quadriceps femoris’in tendonunun arkas nda tendona gömülü olarak durmaktad r. Arka yüzünün üst k sm düz ve oval yap da, artikuler k sm ise ortada bulunan vertikal düz bir hat taraf ndan olu turulmu iki faset eklem yüzünden ibarettir. Vertikal hat femur’un patellar yüzeyindeki olu a oturur. Faset yüzler de femur’un patellar yüzeyindeki ç k nt larla e le ir. Lateraldeki faset yüz daha geni ve daha derindir ($ekil 4) (7).
(ekil 4: Sol tarafta diz eklemine ait patella’n n yüzleri
4.2.2. Menisküsler:
Menisküsler, yar m ay eklinde, fibröz k k rdaktan yap lm , iki adet olu umdur. D kenarlar kal n ve konvekstir ve eklem kapsülüne yap m t r. Kapsülden gelen k lcal damarlar içerirler. Bçe do ru incelirler ve iç k s mlar nda damar yoktur ($ekil 5). Bç kenarlar serbest ve konkavd r. Üst yüzleri konkav olup buralara femur’un kondilleri oturur. Alt yüzleri ise düzdür ve tibia kondillerinin eklem yüzlerine otururlar. Tibia kondillerindeki eklem yüzlerinin 2/3’lük k sm n kaplarlar. Medial menisküs, medial kollateral ligamente ba l d r. Lateral menisküs’e de popliteal kasa ait bir grup lif tutunmu tur. Birbirine uymayan eklem yüzlerinin uyumunu ve dolay s yla eklem hareketinin daha düzgün bir ekilde yap lmas n sa larlar. Femur’dan tibia’ya iletilen bas nc absorbe ederler. Eklem kapsülünün iki kemik aras nda s k p ezilmesini önlerler. Özellikle rotasyon hareketleri s ras nda zorlanan eklem kapsülünü ve kemik yap y korurlar (3, 6, 8).
(ekil 5: Koronal kesitten menisküs görüntüsü (c: condylus, m: menisküs)
4.2.2.1. Meniscus lateralis:
Halka denebilecek kadar aç kl daralm bir C harfi eklindedir. Bç menisküse göre daha geni bir eklem yüzü alan n kaplar. D ve iç kenarlar aras ndaki geni lik hemen her yerinde ayn d r. Ön ucu area intercondylaris anterior’a tutunur. D menisküsün arka kenar nda iki kuvvetli ba dokusu demeti vard r ($ekil 6). Bunlardan birisi ligamentum (lig.) cruciatum posterius’un arkas nda içe ve yukar ya do ru ilerler ve femur’da condylus medialis’e yap r. Bu demet, lig. meniscofemorale posterius ya da Wrisberg ba ad n al r. Di eri lig. cruciatum posterius’un önünde olmak üzere yine condylus medialis’e tutunur. Bu ba , lig. meniscofemorale anterius’tur. Ayr ca meniscus lateralis’in arka d k sm ndaki olukta musculus popliteus’un kiri i bulunur. Bu kiri ve meniscofemoral ba lar d menisküsün arka ucunu desteklerler (3, 6, 8).
4.2.2.2. Meniscus medialis:
Meniscus lateralis’e göre aç kl daha geni tir. Yar m ay eklindedir. Arka k sm ön k sm ndan daha geni tir. Ön ucu area intercondylaris anterior’a tutunur. Ön
ucundan meniscus lateralis’in ön ucuna uzanan bir grup lif, lig. transversum genus’u olu turur. Bu ligament iki menisküsü ön tarafta birbirine tutturur. Arka ucu area intercondylaris posterior’a tutunur ($ekil 6). D kenar capsula fibrosa’ya ve lig. collaterale tibia’n n iç yüzüne s k ca yap m t r. Bu yüzden meniscus lateralis’e göre daha az hareketlidir (3, 6, 8).
(ekil 6: Sa tarafta tibia’n n superiorundan menisküslerin görünümü (mm: meniscus medialis, ml: meniscus lateralis)
4.2.3. Eklem baClar :
Diz eklemini olu turan kemik yüzeyler, geni bir alanda s k ca birbirlerine de mezler. Bu nedenle diz ekleminde, eklemin sa laml n ve bütünlü ünü sa layan güçlü ba lar vard r.
Diz ekleminin ba lar ekstrinsik ve intrinsik ba lar olmak üzere iki gruba ayr l rlar (6).
4.2.3.1.Ekstrinsik BaClar ($ekil 7,8):
• Lig. patellae
• Retinaculum patellae mediale
• Retinaculum patellae laterale
• Lig. collaterale tibiale (mediale)
• Lig. collaterale fibulare (laterale)
• Lig. popliteum obliquum
• Lig. popliteum arcuatum
(ekil 7: Sa tarafta dizin anteriorundan görünen ekstrinsik ba lar (lcf: lig. collaterale fibulare, lct: lig. collaterale tibiale, rpl: retinaculum patellae laterale, rpm: retinaculum patellae mediale, lp: lig. patellae)
(ekil 8: Sa tarafta dizin posteriorundan görünen ekstrinsik ba lar (lpo: lig.
popliteum obliquum, lcf: lig. collaterale fibulare, lpa: lig. popliteum arcuatum, lct: lig. collaterale tibiale)
Dizin hareketlerinde bu ba lar n gerginlikleri azal r veya artar. Dizde valgus zorlanmalar nda bu ba lardan lig. collaterale tibiale, varus zorlanmalar nda ise lig. collaterale fibulare direnç sa lar. Lig. cruciatum anterius ve posterius femur kondillerinin tibia düzlükleri üzerinde öne arkaya kaymalar n engeller ve rotasyon hareketlerini k s tlarlar. Her iki menisküs önde lig. transversum genus ile ba lanm lard r. Arka tarafta, lig. popliteum obliquum ve lig. popliteum arcuatum stabiliteyi sa larlar. Lig. patellae hareketleri yönlendiren bir özellik gösterir, m.quadriceps femoris’in kas lmas yla yap t tuberositas tibia’y öne çekerek dizin ekstensiyonunda dinamik olarak çal r (4).
4.2.3.1.1. Ligamentum patellae:
M. quadriceps femoris’in kal n tendonudur. Eklem kapsülüne yap arak eklemin önünden geçer. Tibia’n n margo anteriorunun proksimalindeki tuberositas tibia’ya yap r. M. quadriceps femoris tendonunun medial ve lateral parçalar patella’n n her
iki yan ndan a a ya inerek tuberositas tibia’n n iki yan nda ve eklem kapsülünde sonlan rlar. Böylece m. vastus medialis’ten gelen kiri uzant lar na retinaculum patellae mediale, m. vastus lateralis’ten gelen kiri liflerine retinaculum patellae laterale denir ($ekil 7). Lig. patellae, membrana synovialis’ten corpus adiposum infrapatellare, alt bölümde tibia’dan bursa infrapatellaris profunda, yüzeydeki deriden ise bursa subcutanea prepatellaris ile ayr lm t r (3, 5).
4.2.3.1.2. Ligamentum collaterale tibiale:
Eklemin arka yüzüne yak n konumdad r. Yukar da epicondylus medialis’e ve a a da tibia’n n iç kondilinin 2- 2.5 cm kadar alt nda tibia gövdesine tutunur. Meniscus medialis’e ve eklem kapsülüne de s k ca yap m t r ($ekil 7, 8, 9, 10).
4.2.3.1.3. Ligamentum collaterale fibulare:
Yukar da epicondylus lateralis’e, a a da caput fibulae’ye tutunur. Büyük ölçüde m. biceps femoris’in tendonuyla örtülmü tür. Alt ndan m. popliteus’un tendonu geçer ($ekil 7, 8, 9, 10).
4.2.3.1.4. Ligamentum popliteum obliquum:
M. semimembranosus’un tendonunun uzant s d r. Tibia’n n iç kondilinin arka taraf ndan yukar ve d a do ru uzanarak linea intercondylaris ile femur’un condylus lateralis’ine tutunur. Derin lifleri fibröz kapsülle kayna m t r. Bu ba n arka yüzünden arteria poplitea geçer ($ekil 8).
4.2.3.1.5. Ligamentum popliteum arcuatum:
Eklem kapsülünden gelen ve caput fibulae’ye tutunan liflerdir ($ekil 8).
4.2.3.2. ntrinsik BaClar ($ekil 9):
• Lig. cruciatum anterius
• Lig. cruciatum posterius
• Lig. transversum genus
• Lig. meniscofemorale posterius
(ekil 9: Sa tarafta dizin anteriorundan intrinsik ba lar n görünümü (lca: lig.
cruciatum anterior, ltg: lig. transversum genus, lcf: lig. collaterale fibulare, lcp: lig. cruciatum posterior, lct: lig. collaterale tibiale)
4.2.3.2.1. Ligamentum cruciatum anterius:
D femur kondilinin iç yüzünün arka bölümünden ba lar. Yukar dan a a ya, d tan içe ve arkadan öne do ru uzan r. Area intecondylaris anterior’a yap r. Alt ucu menicus lateralis’e k smen yap m t r. Diz bükülmü iken gev ek, tam ekstensiyonda ise gergindir ($ekil 9).
4.2.3.2.2. Ligamentum cruciatum posterius:
Lig. cruciatum anterius’dan daha k sa, daha dik ve kal nd r. Bç femur kondilinin d yüzünün ön bölümünden ba lar. Yukar dan a a ya, içten d a ve önden arkaya uzan r. Area intercondylaris posterior’a yap r. Ba n ön lifleri dizin ekstensiyonunda gev ek, fleksiyonda gergindir. Arka lifleri ise ekstensiyonda gerilir ($ekil 9, 10).
4.2.3.2.3. Ligamentum transversum genus:
Önde her iki meniskusun ön uçlar aras nda ve lig. cruciatum anterius’un önünde bulunur ($ekil 9).
4.2.3.2.4. Ligamentum meniscofemorale posterius:
Wrisberg ba ad da verilir. Menisküs lateralis’in arka kenar nda bulunan kuvvetli bir ba dokusu demetidir. Lig. cruciatum posterius’un arkas nda içe ve yukar do ru ilerler. Femur’da condylus medialis’e yap r ($ekil 10).
4.2.3.2.5. Ligamentum meniscofemorale anterius:
Menisküs lateralis’in arka kenar nda bulunan kuvvetli bir ba dokusu demetidir. Lig. cruciatum posterius’un önünde olmak üzere femur’da condylus medialis’e yap r (3, 5, 8).
(ekil 10: Sa tarafta dizin posteriorundan intrinsik ba lar n görünümü (lcp: lig.
cruciatum posterius, lct: lig. collaterale tibiale, lca: lig. cruciatum anterius, lmp: lig. meniscofemorale posterius, lcf: lig. collaterale fibulare)
4.2.4. Capsula Articularis:
Eklem kapsülü önde femur’a eklem k k rda n n ortalama 2 cm. üzerinden yap r ($ekil 11). Arkada ise k k rdak kenar na daha yak n bir çizgi üzerinde yap r. Yanlarda iç ve d epikondiller eklem kapsülünün d nda kal rlar. Eklem kapsülü,
membrana fibrosa ve membrana synovialis olarak iki tabakadan olu maktad r (3, 9).
4.2.4.1. Membrana fibrosa:
Bu tabaka ince fakat kuvvetli liflerden olu ur. Baz kiri ve ba lar bu tabakan n yap s na kat larak onu kuvvetlendirirler, bu yüzden kompleks bir yap ya sahiptir. Etraftan gelen bu lifler kapsülün her taraf na e it olarak da lmad klar ndan kapsülün her taraf e it kal nl kta ve sa laml kta de ildir. Arka taraftaki lifleri vertikal seyreder, yukar da femur kondillerinin ve fossa intercondylaris’in kenarlar na; a a da ise tibia kondillerinin ve fossa intercondylaris’in arka kenarlar na tutunurlar. M. gastrocnemius’un her iki ba n n tendonlar yukar k s mda eklem kapsülünü desteklerler. Orta k s mda lig. popliteum obliquum yukar dan a a ya ve d tan içe do ru uzanarak eklem kapsülünü kuvvetlendirir. Eklem kapsülü arka iç tarafta lig. collaterale tibiale’nin arka kenar yla kayna r. Arka d tarafta ise m. popliteus’un tendonuna tutunarak eklemin ön taraf na geçer. Eklemin ön taraf nda patella’n n bulundu u yer ile yukar k sm nda fibröz kapsül bulunmaz. Patella’n n yan taraflar nda bulunan retinaculum patellae mediale ve retinaculum patellae laterale eklem kapsülü ile kayna m durumdad rlar ve bir uçlar yla lig. patellae’ye yap rlar. Retinaculum patellae laterale, tractus iliotibialis taraf ndan kuvvetlendirilmi tir. Medialde m. sartorius ve m. semimembranosus’un tendonlar ndan ayr lan bir k s m lifler, yukar ya do ru uzanarak lig. collaterale tibiale’nin liflerine kat l rlar ve kapsülü kuvvetlendirirler. Burada lig. collaterale tibiale ve dolay s yla fibröz kapsül meniscus medialis’e ve hemen a a s nda da tibia’n n üst kenar na tutunarak meniscus medialis’in hareketini s n rlarlar (3, 9).
4.2.4.2. Membrana Synovialis:
Vücuttaki en geni ve kar k yap l sinovyal kese diz ekleminde bulunur. Membrana synovialis ön tarafta patella’n n üst kenar ndan ba lar. Burada m. quadriceps femoris’in tendonu ile femur aras nda kalan bir bursa olu turur. Buna bursa suprapatellaris’i olu turur. Membrana synovialis, patella’n n yan taraflar nda m. vastus lateralis ve m. vastus medialis’in alt na girer. Patella’n n a a s nda membrana synovialis ile lig. patellae aras nda corpus adiposum infrapatellare denilen bir ya kitlesi bulunur. Bu ya kitlesini örten membrana synovialis, patella’n n alt k sm nda iç ve d kenarlardan kendi üzerinde katlanarak eklem içine do ru iki taraftan kanat eklinde uzant lar gönderir. Plicae alares denilen bu yap lar birbirleriyle
birle irler ve fossa intercondylaris’e do ru uzanan tek bir yap olu tururlar. Bu yap ya plica synovialis infrapatellaris denir. Diz ekleminde eklem yüzleri her yerde birbirleriyle temas halinde de ildir, bu nedenle baz yerlerde bo luklar bulunur. Bu bo luklar n doldurulmas diz ekleminin hareketlerinin daha düzgün yap lmas için gereklidir. B te bu bo luklar dolduran yap lar, plicae alares, plica synovialis infrapatellaris ve menisküslerdir. Her zaman görülen bu büyük plikalardan ba ka, diz ekleminde eklem aral na sokulan çe itli ekillerde birçok küçük sinoviyal uzant lar vard r. Ya dokusundan yap lm ve sinoviyal zarla örtülü olan bu yumu ak ve kaygan uzant lar duruma göre ekil ve yerlerini de i tirir ve hareket s ras nda meydana gelen bo luklar doldururlar. Eklemin yan taraflar nda fibröz kapsülün iç yüzünü dö eyen membrana synovialis, a a ya do ru fibröz kapsülün menisküslere tutundu u yere kadar uzan r ($ekil 12). Menisküslerin üst ve alt yüzlerinde membrana synovialis bulunmaz (3, 9).
(ekil 11: Eklem kapsülünün kemiklere yap ma yerlerinin dizin anteriorundan
(ekil 12: Membrana synovialis’in sol tibia’n n üst yüzündeki yap ma yerleri
(tim: tuberculum intercondylare mediale, til: tuberculum intercondylare laterale)
4.2.5. Bursalar:
Diz eklemi çarpmalara kar korunmas zd r. Eklem çevresinden çok kal n ve kuvvetli kas tendonlar geçmektedir. Eklemin çevresinde ve eklemle etraf ndaki kas tendonlar aras nda bursa synovialisler bulunur. Bursalar n görevi eklemi darbe ve bas nca kar korumak ve eklem hareketleri s ras nda çevresindeki kas tendonlar yla sürtünmeyi azaltmakt r (3).
4.2.5.1. Eklemin ön taraf nda bulunan bursalar:
• Bursa subcutanea prepatellaris: Patella’n n alt yar s ile deri aras nda bulunur ($ekil 13).
• Bursa subcutanea infrapatellaris: Tuberositas tibia’n n alt k sm ile deri aras nda bulunur ($ekil 13).
• Bursa infrapatellaris profunda: Tibia’n n üst k sm ile lig. patella aras nda bulunur ($ekil 13).
• Bursa suprapatellaris: Femur’un distal k sm ile m. quadriceps femoris’in alt ucu ve tendonu aras nda bulunur ($ekil 13).
4.2.5.2. Eklemin lateralinde bulunan bursalar:
• Bursa subtendinea musculi gastrocnemii lateralis: Eklem kapsülü ile m. gastrocnemius’un lateral ba aras nda bulunur.
• Bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior: Lig. collaterale fibulare ile m. biceps femoris’in tendonu aras nda bulunur.
• Bursa subpopliteus: M. popliteus’un tendonu ile femur’un d kondili aras nda bulunur.
4.2.5.3. Eklemin medialinde bulunan bursalar:
• Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis: Eklem kapsülü ile m. gastrocnemius’un medial ba aras nda bulunur.
• Bursa anserina: Pes anserinus’u olu turan üç kas n tendonlar ile lig. collaterale tibiale aras nda bulunur.
• Bursa musculi semimembranosi: M. semimembranosus’un tendonu ile tibia’n n üst kenar aras nda bulunur ($ekil 13).
• Lig. collaterale tibiale ve femur aras nda say ve pozisyonlar de i iklik gösteren küçük bursalar da vard r ($ekil 13) (3).
4.2.6. Diz ekleminin kanlanmas :
Diz eklemini ve eklem etraf nda bulunan yap lar besleyen arterler, arteria (a.) femoralis’in dal olan a. descendens genus, a. poplitea’dan ayr lan dallar, a. tibialis anterior’un a. recurrens tibialis anterior dal ve a. circumflexa femoris lateralis’in ramus (r.) descendens’idir (3).
Ayr ca bu damarlar n birbirleriyle yapt klar anastomozlar, patella’n n, femur kondillerinin ve tibia kondillerinin etraf nda derin ve yüzeyel olmak üzere iki damar a olu tururlar. Bunlardan yüzeyel olan a a rete patellare ve derin olan a a da rete articulare genus ad verilir (10).
Diz eklemi ve etraf ndaki yap lar n venöz dola m ise vena poplitea ve dallar taraf ndan sa lanmaktad r (10).
(ekil 13: Sa tarafta diz ekleminin çevresinde bulunan bursalar (bsp: bursa
subcutanea prepatellaris, bsi: bursa subcutanea infrapatellaris, P: patella, bs: bursa suprapatellaris, bip: bursa infrapatellaris profunda, bms: bursa musculi semimembranosi)
4.2.6.1. Arteria descendens genus:
A. femoralis’in canalis adductorius’tan ç kmadan hemen önce verdi i bir dald r. Bu dal kanal içinde hemen iki dal na ayr l r. R. saphenus ad n alan dal canalis adductorius’un ön-iç duvar n olu turan lamina vastoadductoria’y delerek kanaldan ç kar. Diz ekleminin medial taraf nda a a ya do ru uzan r. A. inferior medialis genus ile anastomoz yapar. R. articularis ad n alan dal ise m. vastus medialis’in içinde diz eklemine do ru uzan r. Burada a. superior medialis genus ve a. recurrens tibialis anterior ile anastomoz yapar. Ayr ca bu damardan ayr lan bir dal femur’un facies patellaris’inin üst bölümünden laterale geçerek a. superior lateralis genus ile anastomoz yapar (10).
4.2.6.2. Arteria poplitea ve dallar :
A. poplitea, a. femoralis’in devam d r. A. femoralis, canalis adductorius’tan fossa poplitea’ya ç kt yerde a. poplitea ad n al r. A. poplitea, hiatus adductorius’tan a a ya ve d a, femur üzerinde fossa intercondylaris’e do ru, m. popliteus’un alt kenar na kadar uzan r. M. popliteus’un alt kenar nda a. tibialis anterior ve a. tibialis posterior’a ayr l r (8, 10, 11).
A. poplitea’n n dallar : ($ekil 14)
• A. superior lateralis genus
• A. superior medialis genus
• A. media genus
• A. inferior lateralis genus
• A. inferior medialis genus
• Aa. surales
4.2.6.2.1. Arteria superior lateralis genus:
A. poplitea’n n üst k sm ndan ayr l r. M. biceps femoris’in tendonunun derininden geçerken yüzeyel ve derin dallar na ayr l r. Yüzeyel dal a.circumflexa femoris lateralis’in r. descendens’i ve a. inferior lateralis genus ile anastomoz yapar.
4.2.6.2.2. Arteria superior medialis genus:
M. semimembranosus’un derininde iki dal na ayr l r. Dallardan biri a. descendens genu ve a. inferior medialis genus ile anastomoz yapar. Di er dal ise diz eklemi ile femur’u besler, ayr ca a. superior lateralis genus ile anastomoz yapar.
4.2.6.2.3. Arteria media genus:
Diz eklemi aral seviyesinde a. poplitea’dan ayr l r. Lig. popliteum obliquum’u delerek eklem kapsülüne girer. Bu ligamenti ve sinoviyal zar besler.
4.2.6.2.4. Arteria inferior lateralis genus:
Fibula ba n n yukar s nda a. poplitea’dan ayr l r. Buraya tutunan kaslar n kiri lerinin derininden geçerek diz ekleminin ön taraf na geçer. Burada verdi i dallarla a. inferior medialis genus, a. superior lateralis genus ve a. recurrens tibialis anterior ile anastomoz yapar.
4.2.6.2.5. Arteria inferior medialis genus:
A. poplitea’dan ayr ld ktan sonra m. popliteus’un üst kenar boyunca oblik olarak a a ve içe do ru ilerler ve bu kasa dallar verir. Sonra lig. collaterale tibiale’nin
derininde tibian n medial kondilinin alt k sm ndan geçer. Diz ekleminin ön-iç k sm nda yukar ya do ru döner. A. superior medialis genus ve a. inferior lateralis genus ile anastomoz yapar.
4.2.6.2.6. Arteriae surales:
Diz eklemi aral seviyesinde a. poplitea’dan ayr l rlar. Bu iki dal biri mediale di eri laterale do ru ilerleyerek buradaki kaslar n beslenmesini sa larlar (10).
4.2.6.3. Arteria recurrens tibialis anterior:
A. tibialis anterior’dan membrana interossea cruris’i geçtikten hemen sonra ayr l r. M. tibialis anterior’un ön yüzünde bu kasa dallar vererek yukar ç kar. A. inferior lateralis genus, a. inferior medialis genus ve a. descendens genicularis ile anastomozlar yapar (10).
(ekil 14: A. poplitea ve dallar (adg: a. descendens genus, ap: a. poplitea, asmg: a. superior medialis genus, aslg: a. superior lateralis genus, amg: a. media
4.2.6.4. Arteria circumflexa femoris lateralis ramus descendens:
M. rectus femoris’in derininde ve m. vastus medialis’in üzerinde a a ya do ru ilerler. Bu kaslara dallar vererek diz eklemine gider. Burada a. superior lateralis genus ile anastomoz yapar (10).
4.2.6.5. Rete patellare:
Bu damar a$ patella çevresinde, deri ile derin fasya aras nda olu ur. A
olu turan üç belirgin damar kemeri vard r. Bunlardan birisi patella’n n üstünde, lig. patella’n n önündeki gev ek ba dokusu içinde; di er ikisi de patella’n n a a s nda lig. patella’n n derinindeki ya dokusu içinde bulunur.
4.2.6.6. Rete articulare genus:
Di erine göre daha derin yerle imli olan bu damar a , femur ve tibia’n n eklem yüzlerine yak n bölümlerinde bulunur. Bu pleksustan ayr lan dallar, üzerinde bulunduklar kemik doku ile diz ekleminin fibröz ve sinoviyal zarlar n n beslenmesini sa larlar (10).
4.2.6.7. Vena Poplitea:
Vena (v.) tibialis anterior ve v. tibialis posterior’un m. popliteus’un alt kenar yak n nda birle mesiyle olu ur. Fossa poplitea’da a. poplitea’y arka taraf nda, içten d a do ru çaprazlayan bir konumdad r. Hiatus adductorius’a girdikten sonra v. femoralis ad n alarak canalis adductorius içinde yukar ya do ru ilerler. V. poplitea, a. poplitea’n n dallar na uyan venöz dallar ile v. saphena parva’y al r (10, 11).
4.2.7. Diz ekleminin innervasyonu:
Nervus (n.) femoralis, n. obturatorius, n. tibialis ve n. fibularis communis’ten gelen dallar taraf ndan innerve edilir (3, 10).
4.2.7.1. Nervus femoralis’den gelen dallar:
N. femoralis’in muskuler dallar ndan ayr lan üç adet sinir diz eklemine gider. Bunlardan birincisi, m. vastus lateralis’e giden somatomotor liflerden ayr l r ve eklem kapsülünü ön taraf ndan delerek girer. Bkincisi, m. vastus medialis’e giden liflerden ayr l r, eklem kapsülünü medial taraf ndan delerek membrana synovialis’de da l r. Üçüncüsü, m. vastus intermedius’a giden sinirden ayr l r, m. articularis genus’u da inerve ettikten sonra diz ekleminde da l r. Rami cutanei anteriores’den ayr lan birkaç deri dal dizin medial ve patella’n n lateral taraf na da larak bu k s mlar n n derisini
sinirlendirir. N. saphenus’dan ayr lan ramus infrapatellaris dal patella’n n ön taraf ndaki deriden duyu al r (10, 11).
4.2.7.2. Nervus obturatorius’dan gelen dallar:
N. obturatorius’un r. posterior’undan ayr lan bir grup lif, a. femoralis ve a. poplitea’y takip ederek diz eklemine arka taraftan girer ve membrana synovialis’de da l r.
4.2.7.3. Nervus tibialis’den gelen dallar:
N. tibialis, diz ekleminin arka taraf ndaki fleksör kaslara yani, m. gastrocnemius’un lateral ve medial ba na, m. popliteus, m. plantaris ve m. soleus’a somatomotor dallar verir.
4.2.7.4. Nervus fibularis communis ve dallar :
N. fibularis communis, n. ischiadicus’un iki terminal dal ndan d taraftaki ve daha ince olan dal d r. Fossa poplitea’n n yukar k sm nda n. ischiadicus’dan ayr l r. M. biceps femoris’in medial kenar n takip ederek a a da m. gastrocnemius ile bu kas aras ndaki olukta laterale do ru ilerleyerek fibula ba na gelir. Fibula boynunu dolanarak baca n ön d k sm nda m. peroneus longus’un ba lang ç k sm na girer. Burada n. fibularis superficialis ve n. fibularis profundus olmak üzere iki dala ayr l r. N. fibularis communis derin ve yüzeyel dallar na ayr lmadan önce diz eklemine üç adet sensitif dal gönderir (3, 10, 11).
4.2.8. Fossa Poplitea:
Fossa poplitea diz ekleminin arkas nda e kenar dörtgen eklindeki topografik bir bölgedir. Bu e kenar n yüksekli i 15 cm, geni li i 7.5 cm, derinli i 5 cm’dir.
S n rlar n , üst lateralde m. biceps femoris’in medial kenar , üst medialde m. semitendinosus ve m.semimembranosus’un lateral kenar , alt lateralde m. gastrocnemius’un caput lateralis’i ve m.plantaris, alt medialde m. gastrocnemius’un caput medialis’i olu turur ($ekil 15). Taban nda, femur’un facies poplitea’s , tibia’n n proximal ucunun arka yüzü, eklem kapsülü ve buna yap k duran lig.popliteum obliguum ve m.popliteus bulunur. Tavan yani arka yüzü, fascia poplitea ve deri taraf ndan olu turulur.
Fossa poplitea’n n derisi ince, mobil ve az k ll d r. Bölgenin derin fasyas yani fascia poplitea, yukar da fascia femoris, a a da fascia cruris ile devam eder.
Subfasyal planda fossay s n rlayan yap lar ile corpus adiposum popliteale içinde gömülü olan popliteal damar sinir paketi yer al r (3, 10, 11).
4.2.8.1. Fossa Poplitea içinde bulunan yap lar:
Fossa poplitea’da a. poplitea, v. poplitea, n. ischiadicus ve dallar olan n. tibialis ve n. peroneus communis, v. saphena parva’n n üst k sm , n. cutaneus femoris posterior’un alt k sm , n. obturatorius’un ekleme giden dal , lenf nodülleri ve bol miktarda ya dokusu bulunur (3, 10, 11).
(ekil 15: Fossa poplitea (mst: m. semitendinosus, msm: m. semimembranosus, mgcm: m. gastrocnemius caput mediale, mbf: m. biceps femoris, mgcl: m. gastrocnemius caput laterale, a: a. poplitea, v: v. poplitea, n: n. tibialis)
4.2.9. Diz eklemini hareket ettiren kaslar:
Uyluk kaslar n n ço unun tutunma yerleri diz ekleminin etraf ndad r. Bu kaslar belli ba l diz hareketlerinden sorumlu olmasalar da diz ekleminin sa laml n n, bütünlü ünün ve dengesinin korunmas için çok önemlidirler. Diz etraf nda bulunan
kaslar n bir k sm da dize fleksiyon, ekstensiyon, iç ve d rotasyon hareketlerini yapt r rlar (5).
4.2.9.1. Diz ekleminde baca$a ekstensiyon yapt ran kaslar:
Dizin önünde bulunan kas grubunun fonksiyonu diz ekleminde baca a ekstensiyon yapt rmakt r. Dizin ekstensiyonundan birincil olarak sorumlu olan kas m. quadriceps femoris’tir. M. quadriceps femoris’in dört bölümü vard r. Bunlar m. rectus femoris, m. vastus medialis, m. vastus lateralis, and m. vastus intermedius’tur. M. quadriceps femoris’in bu dört bölümü dizin önünde bir araya gelerek patella’n n bazisine ve kenarlar na yap rlar. Patella’y sararlar ve lig. patellae ad n alan ortak bir tendonla tuberositas tibiae’ya tutunurlar. M. quadriceps femoris, n. femoralis taraf ndan innerve edilir (5).
4.2.9.2. Diz ekleminde baca$a fleksiyon yapt ran kaslar:
Kas ld klar nda dizde baca a fleksiyon yapt ran kaslar hamstring kaslard r. Bunlar diz ekleminin arkas nda bulunurlar. Hamstring grubu olu turan kaslar, m. biceps femoris, m. semitendinosus ve m. semimembranosus’tur.
M. biceps femoris’in birbiri ile birle en iki ba ortak bir tendonla caput fibulae ve condylus lateralis tibiae’ya tutunarak sonlan r. Caput longum n. tibialis, caput breve ise n. fibularis communis taraf ndan innerve edilir.
M. semitendinosus ise tibia’n n üst bölümünün medial yüzüne ve fascia cruris’e yap arak sonlan r. Bu kas n. tibialis taraf ndan innerve edilir.
M. semimembranosus, condylus medialis tibiae’n n arka bölümüne yap arak sonlan r ve n. tibialis taraf ndan innerve edilir (5).
Ayr ca m. gastrocnemius ve m. plantaris de dizde baca a fleksiyon yapt r r. M. gastrocnemius’un caput mediale ve caput laterale’si ise normalde aya a plantar fleksiyon yapt r rlar. Femur’un medial ve lateral kondiline tutunarak ba larlar. Diz ekleminin alt nda m. soleus kas ile birle erek ortak bir tendonla (tendo calcaneus) tuber calcanei’ye yap rlar. N. tibialis taraf ndan innerve edilirler (5).
M. plantaris linea supracondylaris lateralis, fossa poplitea ve diz ekleminin kapsülünden ba lar, tuber calcanei’ye yap arak sonlan r. Bnnervasyonu n. tibialis taraf ndan yap l r (5).
4.2.9.3. Diz eklemi fleksiyondayken baca$a rotasyon yapt ran kaslar:
Diz tam ekstensiyonda iken ba lar gergindir ve rotasyon yap lamaz. Diz 90º fleksiyondayken tibia 10°lik iç rotasyon ve 40°lik d rotasyon yapabilir (5).
Dizin fleksiyonuna ek olarak m. biceps femoris tibia’ya d rotasyon yapt r rken, m. semitendinosus ve m. semimembranosus iç rotasyon yapt r rlar. Diz ekleminde baca n fleksiyonuna ve iç rotasyonuna kat lan di er kaslar m. popliteus, m. sartorius ve m. gracilis’tir.
M. popliteus, condylus lateralis ossis femoris’in d yan yüzü, meniscus lateralis ve lig. collaterale fibulare’den kal n bir kiri ile ba lar. A a ya ve iç yana do ru oblik olarak ilerleyen kas linea m. solei’nin üst taraf nda tibia’n n arka yüzüne tutunarak sonlan r. Bnnervasyonu n. tibialis taraf ndan yap l r.
M. sartorius, tuberositas tibiae hizas nda tibia’n n medial yüzüne yap arak sonlan r. N. femoralis taraf ndan innerve edilir.
M. gracilis, condylus medialis tibiae’n n alt nda tuberositas tibiae’n n iç yan na ve fascia cruris’e yap arak sonlan r. N. obturatorius taraf ndan innerve edilir.
M. semitendinosus, m. sartorius ve m. gracilis’in tendonlar n n sonlan yerinde trianguler tendinöz bir yay lma meydana gelir. Olu an bu özel yap ya eklinden dolay pes anserinus ad verilmi tir (5, 6, 7).
4.3. D Z EKLEM N N B YOMEKAN H :
Diz eklemi mente e (ginglimus) tipi bir eklem olmas na ra men transvers eksendeki fleksiyon ve ekstensiyonun yan s ra, s n rl da olsa sagittal eksende abdüksiyon ve addüksiyon, fleksiyondayken vertikal eksende iç ve d rotasyon yapar.
Sa l kl bir dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon yapabilme kapasitesi vard r. Kalça eklemi ekstensiyondayken diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyondayken 140º dir. Ayak sabitken kalça fleksiyona getirildi inde diz fleksiyonu 160º kadard r. Diz ekleminde ekstensiyon 5- 10º hiperekstensiyon eklindedir (12, 13).
Normal yürüme hareketi için 0- 75º, ko ma hareketi için 0- 90º hareket aç kl yeterlidir. Dizin fleksiyonu ve ekstensiyonu s ras nda femur’un medial ve lateral kondillerin hareketleri kondillerin asimetrik yap s nedeniyle birbirlerinden farkl d r. Medial kondil fleksiyonun ilk 10- 15º sinde sadece yuvarlan rken, lateral kondilde bu
hareket 20º fleksiyona kadar devam eder. Böylece lateral kondil medial kondilden daha fazla yuvarlan r. Ekstensiyon ilerledikçe femur lateral kondilinin artiküler yüzeyi biter ve hareket ön çapraz ba ile s n rlan r. Bu s rada daha büyük ve daha az e ri olan medial kondil hareketine devam eder. Bu asimetri nedeniyle dizin lateral kompartman önce ekstensiyona gelir. Ekstensiyon sonunda femur mediale döner, tibia d rotasyon yapar ve lateraldeki ba lar n gerilmesine yol açar. Buna “vida- yuva” hareketi denir. Çapraz ba lar n yoklu unda vida-yuva hareketi gözlenmez.
Dizin ikinci önemli hareketi rotasyondur. Rotasyon ancak diz fleksiyondayken mümkün olabilmekte ve fleksiyon derecesine paralel olarak rotasyon yetene i de artmaktad r. 90º fleksiyonda rotasyon yetene i maksimuma ç kmakta, 90º den sonra yumu ak doku gerginli i nedeniyle tekrar azalmaktad r. Tam ekstensiyonda tibia tüberkülleri femur’un interkondiler olu una oturdu undan rotasyon yap lamaz (13, 14,
15, 16).
Dizin yapt di er hareketler abdüksiyon ve addüksiyondur. Tam ekstensiyonda abdüksiyon ve addüksiyon yap lamaz. Dizin bu hareketleri yapma yetene i 30º fleksiyonda maksimuma ula makta, 30º fleksiyondan sonra yumu ak doku gerginli i nedeniyle azalmaktad r. Normal yürüme s ras nda maksimum abdüksiyon ve addüksiyon miktar ortalama 11º kadard r (13, 14, 15, 16).
Fleksiyon ekstensiyon hareketi s ras nda, dizin stabilitesi ba lar n de i ik derecelerdeki gerginlikleri ile sa lan r. Diz ekstensiyondayken her iki kollateral ba , ön çapraz ba n posterolateral bant ve arka çapraz ba n posteromedial band gergindir. Menisküslerin ön k sm femur ve tibia kondilleri aras nda s k arak uyumu sa lar. Dizin fleksiyona gelmesi ile birlikte önce lateral kollateral ba gev er. M. popliteus kas l r ve tibia 9º- 20º lik iç rotasyon yapar. Medial kollateral ba n yüzeyel lifleri, ön çapraz ba n anteromedial ve arka çapraz ba n anterolateral band gerilir. Menisküslerin arka k sm femur ve tibia kondilleri aras nda s k r. Fleksiyon derecesi artt kça femur kondilleri tibia üzerinde yuvarlan rken posteriora do ru kayar. Fleksiyondan ekstensiyona gelirken medial femoral kondil daha büyük oldu undan önce lateral kompartman tam ekstensiyona gelir. Sonra tibian n d rotasyonu ile birlikte medial kompartman n ekstensiyonu tamamlan r. Dizin her pozisyonunda en az bir çapraz ba gergindir ve ön arka translasyona engel olur. Bütün hareket derecelerinde menisküsler, fizyolojik yüklenmelere göre ekil de i tirme özelli i
sayesinde eklem yüzeylerinin uyumunu sa layarak ekleme binen yüklerin da l m n sa lar. Yük ta ma alan n art rarak eklem stabilitesine katk da bulunur. Bki ayak üzerinde duran birinde, her iki diz eklemi vücut a rl n n %43’ünü ta r (15, 16).
Yürüme s ras nda tibiofemoral ekleme iki yük biner. Bunlar yürümenin basma faz nda yer reaksiyon kuvveti ve sal n m faz nda baca n kendi yüküdür. Yürümenin faz na göre de i mekle birlikte, normal yürüme s ras nda dize vücut a rl n n iki ile be kat yük biner. Bunlar ko ma s ras nda vücut a rl n n 24 kat na ç kabilir. Yürüme s ras nda dize gelen yükler 1300- 3500 Newton aras ndad r. Dize binen fonksiyonel yükün yön ve büyüklü ü, o anda dize etki eden kas kuvvetinin büyüklü ü ile beraber belirli bir yön ve büyüklükte eklem reaktif kuvveti olu turur. Bu olu an eklem reaktif kuvveti eklem temas noktalar n n eklem yüzeylerine dik oldu u durumda, çapraz ve kollateral ba larda bir gerilme yaratmadan dengeyi sa lar. Patellofemoral ekleme etki eden kuvvetler tibiofemoral ekleme etki eden kuvvetlerden farkl d r. Patella’n n ana mekanik fonksiyonu kuvvetin yönünü de i tirmektir. Patella, m. quadriceps’in kuvvet kolunu art r r ve ekstensör mekanizma içinde bu kas n kuvvetini tibia’ya aktar r. Patella’ya m. quadriceps’in çekme kuvveti, lig. patellae’n n çekme kuvveti ve patellofemoral yüzeydeki bask lay c kuvvetler etki etmektedir. Fleksiyonun artmas ile bu bask lay c kuvvetler de artar. 60º- 90º aras nda bask lay c kuvvetler maksimum iken, ekstensiyonda patella eklem yüzüne gelen kuvvet en azd r (15).
Diz ekleminde patellofemoral stabilite, eklem yüzey geometrisi ile yumu ak doku dengesinin kombinasyonu ile sa lanmaktad r. Eklem yüzey geometrisini de erlendirmek için kullan lan kuadriseps aç s (Q aç s ), spina iliaca anterior superior’dan patella merkezine çizilen hat ile patella merkezinden tuberositas tibia’ya uzanan hatt n aras nda kalan aç d r. Aç n n ortalama de eri valgusta 11º±6º ‘dir (14). Q aç s büyük olanlarda patella, laterale sublukse olmaya meyillidir. M. quadriceps’in bölümlerinden olan m. vastus medialis’in oblik lifleri patella’ya ortalama 55ºlik aç yla yap rken, m. vastus lateralis’in lifleri ortalama 14ºlik aç yla yap r. Patella, fleksiyonun ba lang c nda troklea ile temas etmedi inden, laterale sublukse olmas n engelleyecek tek kuvvet, m. vastus medialis’in oblik lifleri taraf ndan sa lanan çekme kuvvetidir. Fleksiyon artt kça troklea devreye girerek laterale subluksasyonu engeller (15).
4.4. TOTAL D Z PROTEZLER :
Bdeal bir protez, dizin normale yak n hareket aç kl na izin vermeli, eklem kinemati ini de i tirmemeli ve anatomik bütünlü ü sa lamal d r. Normal eklem fonksiyonu için diz kinemati inin sa lanmas yan nda eklem stabilitesinin sa lanmas
artt r.
Total diz protezleri için, protezin uyguland kompartmana, sa lad mekanik deste e ve fiksasyon tipine göre üç grup tan mlan r:
1. Unikompartmantal diz protezleri 2. Bikompartmantal diz protezleri
3. Trikompartmantal diz protezleri: Bu tip protezler sa lad mekanik deste e ba l olarak k s tlay c , yar k s tlay c , k s tlay c olmayan protezler olmak üzere üç çe ittir.
4.4.1. Unikompartmantal Diz Protezleri:
Femur ve tibia’n n sadece medial veya lateral kondillerinin kar l kl gelen yüzlerinin de i tirilmesi amac yla uygulan r. Minimal kemik rezeksiyonu yap lmas , patellofemoral eklemi, kar kompartman ve çapraz ba lar korumas avantajlar d r. Bu tip protezler k s tlay c olmayan tip protezlerdir. Tek kompartmanda lokalize dejeneratif artriti veya osteonekrozu olan 60 ya üstü hastalarda iyi sonuç al nm t r. Blk y llarda yayg n olarak kullan lan bu tip diz protezleri, sonuçlar n kötü olmas nedeniyle sonraki dönemlerde tercih edilmemi tir. Günümüzde cerrahi teknik ve implant tasar m ndaki geli meler unikompartmantal diz artroplastisini tekrar gündeme getirmi tir (17).
4.4.2. Bikompartmantal Diz Protezleri:
Bu tip diz protezleri, kondiler tip yüzey de i tirme protezlerinin öncüsüdür. Medial ve lateral kondil yüzleri de i tirilirken patellofemoral eklem de i tirilmez. 1967’de Gunston’ n geli tirdi i Polisentrik diz protezi bikompartmantal diz protezlerinin öncüsüdür. Bu tip protezlerde, s kl kla mekanik yetmezlik geli mesi nedeniyle yayg n kullan m alan bulamam t r (17, 18).
4.4.3. Trikompartmantal Diz Protezleri:
Bu tip protezler günümüzde kullan lmakta olan protezlerdir. Patella ve femur’un facies patellaris’i dahil diz eklemini olu turan kemik bölümlerin tamam de i tirilmektedir. Blk kez 1973’te Insall taraf ndan geli tirilen Total kondilar diz protezi
bu grubun öncüsüdür. Trikompartmantal diz protezleri sa lad mekanik deste e göre üçe ayr l r (17, 18, 19).
4.4.3.1. K s tlay c (constrained) Protezler:
K s tlay c tip protezler dizin fleksiyon ve ekstensiyonuna izin verip, abdüksiyon-adduksiyon veya rotasyon hareketlerini önler ya da k s tlar. Bu grup protezler a r kemik kayb olan veya belirgin ba laksitesi olan instabil dizlerde kullan lmaktad r. Gerçek (sabit aksl ) mente eli, rotasyona izin veren mente eli ve mente esiz tipleri mevcuttur. Gerçek mente eli tasar mlar transvers planda rotasyon hareketlerini tamamen engeller. Rotasyona izin veren mente eli protezler yar k s tlay c protezlerle düzeltilemeyecek derecedeki a r deformiteli ve instabil dizlerde tercih edilmektedir (17, 19).
K s tlay c tip protezler dizin hareketlerini bir veya daha fazla planda k s tlad klar için tüm yüklenmeler, implant-çimento ve çimento-kemik yüzey birle me noktas na aktar l r. Bu da erken dönemde gev eme hatta komponent k r lmalar ile sonuçlanmaktad r (17, 19).
4.4.3.2. Yar K s tlay c (semiconstrained) Protezler:
Günümüzde kullan lan protezlerin ço u bu gruba girmektedir. Dengeli yumu ak doku serbestle tirilmesi ve uygun protez seçimi ile birlikte ciddi fikse deformiteler düzeltilebilir. Stabil bir eklem ve anatomik bütünlük sa lanabilir. Bu grup kendi içerisinde lig. cruciatum posterior’u koruyan, kesen ve fonksiyonunu yerine koyan protez olmak üzere üçe ayr l r (17, 18, 19).
Lig. cruciatum posterior’un korundu u protezler yar k s tlay c protezler içinde en az s n rlay c olanlard r. Lig. cruciatum posterior’un kesildi i ve fonksiyonunun yerine kondu u posterior stabilizer tasar mlar yar s n rlay c protezler içerisinde en fazla s n rlay c özelli e sahip olanlard r. Bu tip protezlerde kesilen arka ba n fonksiyonu femoral komponent üzerindeki mil deste i ile eklemle en merkezi tibial ç k nt ile sa lanmaktad r (17, 18, 19).
4.4.3.3. K s tlay c Olmayan (unconstrained) Protezler:
Bu tip protezler k s tlay c olmayan diye adland r lmalar na ra men hareket eksenlerinden bir veya birkaç n az miktarda da olsa k s tlamaktad rlar. Bu protezler, diz ekleminin anatomisine ve fonksiyonlar na sad k kal narak tasarlanm t r. Uygulanabilmeleri için stabiliteden sorumlu eklem ba lar n n bütünlü ü artt r.
Asimetrik femoral ve tibial komponent, normal diz kinemati ine benzer vida-yuva hareketine ve aktif rotasyona izin verir. Böylece tespit yüzeylerindeki torsiyonel stresleri en aza indirir. Tibial komponenti mobil meniskus yüklenmeli protezler bu gruba girer. Bu protezlerde menisküs yerine geçen iki ayr tibial polietilen komponent, femoral kondillerle tam bir uyum gösterir. Dizin fleksiyonu s ras nda fizyolojik femoral arkaya kayma ve rotasyon gerçekle erek, tüm hareketlerde femoral ve tibial komponentler aras ndaki uyumun süreklili i sa lan r (17, 19).
4.5. PROTEZ KOMPL KASYONLARI:
Total diz artroplastisi sonras nda genel ve/veya lokal komplikasyonlar görülebilir.
4.5.1. Genel komplikasyonlar:
Total diz protezi uygulanan hastalar genellikle ya l grupta yer ald ndan aterosklerotik kalp hastal , hipertansiyon, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akci er hastal gibi sorunlara s k rastlanmaktad r. Hastaya ait bu medikal durumlar gerek perioperatif gerekse de postoperatif dönemde morbidite ve mortaliteye neden olabilmektedir. 70 ya n üstündeki, sementli tespit uygulanan, önceden kardiopulmoner hastal k öyküsü olanlar, primer artroplasti uygulananlar ve ayn anda bilateral artroplasti uygulanan vakalarda mortalite h z n n yüksek oldu u belirtilmi tir (20).
4.5.2. Lokal komplikasyonlar:
4.5.2.1. Yara yerine ba$l komplikasyonlar:
Total diz artroplasitisinde protezin üzerini örten yumu ak dokunun ince olmas , yara yeri iyile mesini etkileyen bir faktördür. Yara yerinde s kl kla seröz ak nt , yüzeyel ya da derin hematom olu umu, yara yeri iyile mesinin gecikmesi ve cilt nekrozu gibi sorunlar ya anabilir (20).
4.5.2.2. Vaskuler komplikasyonlar:
Total diz artroplastisi sonras görülen damar lezyonlar n n oran dü üktür. Damar lezyonlar arteriyel oklüzyon, arteriovenöz fistül ve arteriyel anevrizma
