Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:1 • 2008, s:24-27 24
Girifl
K›r›m Kongo kanamal› atefli (KKKA) Bunyaviridae ge-nusundan Nairovirus ailesine ait bir virusun neden oldu¤u hastal›kt›r. Etkenin bulaflmas›nda Hyalomma cinsine ait ke-neler önemli rol oynamakta, ana bulaflma yolu kene ›s›rma-s› ile olmaktad›r (1,2). Ülkemizdeki ilk olgularla 2002 y›l›n-da Karadeniz Bölgesi’nin iç k›s›mlar›ny›l›n-da, ‹ç ve Do¤u Ana-dolu Bölgeleri’nin kuzey kesimlerinde karfl›lafl›lm›flt›r. 2005 y›l›na kadar toplam 500 olgu Sa¤l›k Bakanl›¤›’na bildirilmifl ve bu olgular›n 26 tanesi ölümle sonuçlanm›flt›r (1,3,4).
Klinik tablo hafif, orta ve a¤›r seyirli olabilir. Semptom-lar atefl, bafl a¤r›s›, halsizlik, bulant› ve kusma, yayg›n vücut a¤r›s›, cilt ve mukozalarda farkl› derecelerde kanama odak-lar› ve duygu-durum de¤ifliklikleri fleklindedir (5,6). Tan›da ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) gibi serolo-jik yöntemlerden ve PCR (polymerase chain reaction) gibi moleküler biyolojik yöntemlerden yararlan›lmaktad›r (1).
Hastal›¤›n tedavisinde antiviral ilaçlardan ribavirinin kullan›labilece¤i Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) baflta olmak üzere de¤iflik kaynaklarca bildirilmektedir (7,8). Bölgemiz-de 2006 y›l›na kadar KKKA olgusu görülmedi¤inBölgemiz-den, ilk ol-gular›m›z›n klinik ve laboratuvar özellikleri afla¤›da sunul-muflur.
Olgular
Olgu 1: Isparta’ya ba¤l› bir köyde ikamet eden 22 ya-fl›ndaki erkek hasta üç gün önce bafllayan a¤›z kurulu¤u, dudak ve yanak mukozalar›nda kanama, ifltahs›zl›k,
bulan-Bölgemizde Görülen ‹lk K›r›m-Kongo Kanamal› Atefli
Olgular›
Onur Kaya, Füsun Zeynep Akçam, Esra Nurlu-Temel, Güler Yayl›
Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çünür-Isparta
t›, kusma, halsizlik, kar›n a¤r›s›, hematüri, melena, yayg›n vücut a¤r›s› ve bacaklarda güçsüzlük flikayetleriyle 16 Ha-ziran 2006 tarihinde hastanemizin Dahiliye Poliklini¤i’ne baflvurmufltur. Atefl, nötropeni ve karaci¤er fonksiyonla-r›nda bozulma nedeni ile Dahiliye Klini¤i’ne yat›r›lan has-ta has-taraf›m›zca de¤erlendirilmifltir. Al›nan anamnezinde 14 gün önce kene taraf›ndan ›s›r›ld›¤› ö¤renilmifltir. Bu ne-denle olgu KKKA ön tan›s›yla klini¤imize devir al›nm›fl-t›r.
Fizik incelemede atefl 38.2°C, nab›z 80/dakika, kan ba-s›nc› 90/50 mmHg olarak bulundu. Hastan›n genel durumu orta, bilinci aç›k, koopere ve oryanteydi. Alt dudak, üst du-dak mukozalar›nda ve damakta kanama odu-daklar› mevcuttu. Gö¤üs ön duvar›nda daha belirgin olmak üzere tüm vücutta petefliyal lezyonlar saptand›. Dinlemekle sa¤ bazalde solu-num seslerinde azalma oldu¤u tespit edildi. Karaci¤eri kot alt›nda 3-4 cm ele geliyordu, dalak normal boyutlardayd›. Hastan›n baflvurusundaki laboratuvar de¤erleri fiekil 1’de gösterilmifltir.
Serolojik inceleme için serum ve plazma örneklerinin al›nmas›n› takiben olguya DSÖ taraf›ndan önerilen flekilde (2000 mg yükleme dozunu takiben alt› saat arayla 1000 mg dört gün, daha sonra da alt› gün boyunca alt› saat arayla 500 mg olmak üzere) ribavirin baflland›. Al›nan örnekler Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›s›hha Merkezi Viro-loji Laboratuvar›na gönderildi (protokol numaras› 32/279/ 2006). Ribavirin tedavisinin ilk gününde hastan›n iki defa taze kanl› kusmas› ile birlikte melenas› oldu. Hemoglobin ve trombosit de¤erleri düfltü. Bunun üzerine iki ünite erit-rosit ve bir ünite trombosit süspansiyonu verildi. Ribavirin tedavisinin dördüncü gününde atefli düflen hastan›n KKKA Özet: K›r›m-Kongo kanamal› atefli (KKKA) Bunyaviridae ailesindeki Nairovirus cinsine ait bir virusun neden oldu¤u, ciddi seyirli bir hastal›kt›r. Son zamanlarda KKKA ülkemizin Orta, Kuzey ve Do¤u Anadolu Bölgeleri’nde endemik olarak görülmeye bafllam›flt›r. Bölgemizde ise 2006 y›l›na kadar KKKA olgusu ile karfl›lafl›lmam›flt›r. Bu nedenle yöremizde görü-len iki olguya ait klinik ve laboratuvar özellikler sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: K›r›m-Kongo kanamal› atefli, kene, Nairovirus.
Summary: The first Crimean–Congo hemorrhagic fever cases in our region. Crimean–Congo hemorrhagic fever (CCHF) is a severe disease caused by a virus that belongs to the genus Nairovirus in the Bunyaviridae family. Recently, CCHF has become endemic in the Middle, Northern and Eastern Anatolia regions of Turkey. No cases of CCHF have been encoun-tered in our area until year of 2006. Hence, we presented clinical and laboratory finding of first two CCHF cases seen in our region.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›: 1 25 WBC (x 100/mm3) Hb (gr/dl) Trombosit (x 10 000/mm3) ALT (x 10 U/lt) AST (x 10 U/lt) LDH (x 100 U/lt) CPK (x 100 U/lt) aPTT (saniye) PT (saniye) 1. gün 3. gün 4. gün 8. gün 13. gün 17. gün 70 60 50 40 30 20 10 0 De¤erler Günler fiekil 1. Birinci olgunun laboratuvar verileri.
70 50 60 40 30 20 10 0 1. gün 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 7. gün Günler De¤erler WBC (x 100/mm3) Hb (gr/dl) Trombosit (x 10 000/mm3) ALT (x 10 U/lt) AST (x 10 U/lt) LDH (x 100 U/lt) CPK (x 100 U/lt) aPTT (saniye) PT (saniye)
virus RNA’s› pozitif olarak sonuçland›. Klinik ve laboratu-var bulgular› düzelen hastan›n ribavirin tedavisi planland›-¤› gibi tamamlanarak taburcu edildi.
Olgu 2: Isparta iline ba¤l› bir köyde ikamet eden 40 ya-fl›ndaki erkek hasta, 30 Temmuz 2006 tarihinde yüksek atefl, terleme, halsizlik, ifltahs›zl›k, bulant›, kusma ve kar›n a¤r›s› flikayetleri ile acil servisimize baflvurmufltur. Acil serviste taraf›m›zca de¤erlendirilen hastan›n anamnezinde sol üst koldan 12 gün önce kene ›s›rma öyküsü saptanm›fl-t›r.
Fizik incelemede atefl 37.6°C, nab›z 76/dakika, kan ba-s›nc› ise 120/60 mmHg olarak bulundu. Hastan›n genel du-rumu orta, bilinç aç›k, koopere, oryante ve huzursuz görü-nümdeydi. Orofarinks hafif hiperemik, sol üst kol iç k›s›m-da kene ›s›r›¤› ile uyumlu alank›s›m-da hiperemik 1x1 cm boyu-tunda bir adet lezyonu vard› ve di¤er sistemlerin muayene-lerinde özellik saptanmad›. Hastan›n baflvuru s›ras›ndaki laboratuvar de¤erleri fiekil 2’de gösterilmifltir.
KKKA ön tan›s›yla servisimize yat›r›lan hastadan ELI-SA ve PCR tetkikleri için uygun kan örnekleri al›nd›ktan sonra yine DSÖ’nün önerdi¤i flekilde ribavirin tedavisine baflland›. Al›nan örnekler Sa¤l›k Bakanl›¤› Refik Saydam H›fz›s›hha Merkezi Viroloji Laboratuvar›na gönderildi (protokol numaras› 32/1210/2006). Ribavirin tedavisinin üçüncü gününde hastan›n atefli düfltü. Tedavinin yedinci günü PCR sonucunun pozitif oldu¤u taraf›m›za bildirildi. Klinik ve laboratuvar bulgular› düzelen hasta tedavisi 10 güne tamamlanarak taburcu edildi
‹rdeleme
Ülkemizin co¤rafi ve iklim yap›s› kenelerin yaflamlar› için oldukça elveriflli olup ilk defa Kuzey ve Do¤u Anado-lu Bölgeleri’nde 2002 y›l›nda KKKA olgular› ortaya ç›k-m›flt›r (4,9). Bunun ard›ndan üç y›ll›k bir süreç içerisinde ülkemizde toplam 500 olgu ile karfl›lafl›lm›flt›r (1). Bölge-mizde ise 2006 y›l›na kadar KKKA olgular› ile karfl›lafl›l-mam›fl olup, bahsedilen olgular ilk olgulard›r.
Her iki olgumuzda k›rsal kesimde yaflayan tar›m ve hayvanc›l›kla u¤raflan kiflilerdir. KKKA’de kesin verilerin elde edilmesinin zor olmas› ile beraber inkübasyon süresi 2-12 gün olarak bildirilmifltir (2). Bizim ilk olgumuzda inkü-basyon süresi 14, ikincisinde ise 12 gün olarak tespit edil-mifltir. Özellikle atefl, halsizlik, yayg›n vücut a¤r›s›, bulant› ve kusma gibi semptomlar ile beraber lökosit ve trombosit say›s›nda azalma, AST, ALT, CPK ve LDH düzeylerinde art›fl ortak klinik ve laboratuvar bulgulard›r.
Baz› çal›flmalarda mortalite ile olgular›n klinik ve labo-ratuvar bulgular› aras›nda bir iliflki olup olmad›¤› araflt›r›l-m›flt›r (1,10). Bu çal›flmalarda mortal seyreden olgularla di-¤er olgular›n laboratuvar parametreleri karfl›laflt›r›lm›fl, se-rum ALT düzeyleri ortalama de¤er olarak s›ras›yla 1125/331 U/lt, aktive parsiyel tromboplastin zamanlar› ise 73/44 saniye bulunmufl ve bu farkl›l›klar istatistiksel aç›dan anlaml› bulunmufltur (p<0.001).
KKKA’de ribavirinin etkinli¤i DSÖ’nün de refere etti-¤i çeflitli çal›flmalarla gösterilmifltir. Bunlardan ‹ran’da
ya-p›lan bir kohort çal›flmas›nda olas› ve kesin tan›l› 187 KKKA olgusunun 139’unda oral ribavirin tedavisi bafllan-m›fl, bu hastalardan 42’si (%30.2) kaybedilmifl, tedavisiz iz-lenen 48 hastan›n ise 22’si (%45.8) kaybedilmifltir. Çal›fl-mada rölatif risk oran› 0.20 bulunmufl olup ribavirinin mor-taliteyi azaltt›¤› söylenebilir (8). Tignor ve arkadafllar› (11)’n›n yapt›klar› deneysel hayvan modeli çal›flmas›nda KKKA virusu farelere intraperitoneal olarak verilmifl ve ri-bavirinin etkinli¤i de¤erlendirilmifl; riri-bavirinin mortaliteyi azaltt›¤› ancak viremiyi önlemedi¤i saptanm›flt›r. Watts ve arkadafllar› (12)’n›n yapt›klar› çal›flmada ribavirinin in vitro etkinli¤i araflt›r›lm›fl ve 5 µg/ml gibi düflük bir konsantras-yonda ilac›n KKKA virusuna karfl› etkili oldu¤u gösteril-mifltir.
Hastal›¤›n tedavisi s›ras›nda antiviral tedavinin yan›nda genel destek tedavisi de gereklidir (13). Olgular›m›z›n her ikisine de ribavirin tedavisi bafllanm›fl ve destek tedavileri (s›v›-elektrolit deste¤i, kan ürünlerinin replasman›) uygu-lanm›flt›r. Virusun tespit edilmesi ise PCR ile yap›lm›flt›r. Hastalar›m›z›n klinik takipleri ve laboratuvar bulgular› göz önüne al›nd›¤›nda ribavirin tedavisine klinik yan›t geliflti¤i görülmüfltür.
Sonuç olarak k›rsal alanda yerleflim yerlerinin çok ol-du¤u bölgemizde KKKA olgular›n›n ilerleyen dönemlerde de görülmesi beklenmektedir. Kenelerin ülke genelinde tür tayinlerinin yap›lmas›, kenenin ›s›rd›¤› kiflide hastal›k ge-liflmesi aç›s›ndan risk de¤erlendirilmesine imkan sa¤laya-bilir.
Kaynaklar
1. Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6(4): 203-14
2. Elald› N. K›r›m Kongo hemorajik atefli epidemiyolojisi. Klimik Derg 2004; 17(3): 151-6
3. Ergonul O, Celikbas A, Dokuzoguz B, Eren S, Baykam N, Ese-ner H. Characteristics of Crimean-Congo hemorrahagic fever in a recent outbreak in Turkey and the impact of oral ribavirin the-rapy. Clin Infect Dis 2004; 39(2): 284-7
4. Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic fe-ver in Eastern Turkey:clinical features, risk factors and efficacy of ribavirin therapy.J Infect 2006; 52: 207-15
5. Swanepoel R, Gill DE, Shepherd AJ, et al. The clinical patho-logy of Crimean-Congo hemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989; 11: 794-800
6. Centers for disease control and prevention. Management of pati-ents with suspected viral hemorrhagic fever. MMWR Morb Mor-tal W kly Rep 1998; 37(Suppl 3): 1-16
7. World Health Organization. Communicable Disease Profile: Iraq. Geneva: WHO, 2003: 20-3
8. Mardani M, Jahromi MK, Naieni KH, Zeinali M. The efficacy of oral ribavirin in the treatment of Crimean-Congo hemorrahagic fever in Iran. Clin Infect Dis 2003; 36(12): 1683-8
9. Karaer Z, Yukar› BA, Ayd›n L. Türkiye keneleri ve vektörlük-leri. In: Özcel M, Daldal N, eds. Artropod Hastal›klar› Vektör-ler. ‹zmir: Türkiye Parazitoloji Derne¤i, 1997: 363-4
10. Ergonul O, Celikbas A, Baykam N, Dokuzoguz B, Eren S. Analysis of risk-factors among patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity criteria revisited.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›: 1 26
Clin Microbiol Infect 2006; 12(6): 551-4
11. Tignor GH, Hanham CA. Ribavirin efficacy in an in vivo model of Crimean-Congo hemorrhagic fever virus (CCHF) infection. Antiviral Res 1993; 22(4): 309-25
12. Watts DM, Ussery MA, Nash D, Peters CJ. Inhibition of
Crimean-Congo hemorrhagic fever viral infectivity yields in vit-ro by ribavirin. Am J Tvit-rop Med Hyg 1989; 41(5): 581-5 13. Ozkurt Z, Kiki I, Erol S, et al. Crimean-Congo hemorrhagic
fever in Eastern Turkey: clinical features, risk factors and ef-ficacy of ribavirin therapy. J Infect 2006; 52(3): 207-15
